Trastornos AlimentariosDr. Asef Antonio I

Anorexia Nerviosa

I. Definicin: Trastorno caracterizado por la preocupacin excesiva por el peso corporal y la comida, una conducta dirigida hacia la prdida de peso, patrones de manipulacin de la comida peculiares, prdida de peso, miedo intenso a la ganancia de peso, distorsin de la imagen corporal y amenorrea.

II. Manifestaciones clnicasTemor irracional a subir de peso, incluso estando en estado de caquexia.

Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mnimo normal considerando la edad y la talla (peso inferior al 85% del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el perodo de crecimiento, con un peso corporal inferior al 85% del peso esperable).

Bsqueda incesante de la delgadez.

Alteracin de la percepcin corporal: se consideran con sobrepeso a pesar de presentar extrema delgadez .

Idea de conseguir la belleza por medio de la delgadez alcanza caractersticas de delirio (delirio de belleza , A. Roa)

Ausencia de conciencia de enfermedad, manteniendo conducta a pesar del peligro de la desnutricin. Peden quejarse por consecuencias de la desnutricin pero no juzgan como patolgica su conducta.

Pueden aparecer alucinaciones auditivas, catatmicas, con contenidos referentes a la figura corporal y alimentacin

Elevada importancia del peso y silueta corporal en la autoevaluacin.

Elevada preocupacin por la comida (preparan platos para la familia, coleccionan recetas)

Reduccin extrema de la ingesta de alimentos, disean dietas especiales de bajo contenido calrico.

Ocultamiento de alimentos calricos, los eliminan, intentan comer a solas, pican alimentos en trozos pequeos.

Amenorrea: falta de menstruaciones por 3 meses o mas. Se asocia a desarrollo psicosexual retardado y bajo inters sexual en adultos.

Se mantienen activas continuamente o se someten a programas de ejercicios para bajar de peso.

Pueden recurrir a vmitos repetidos o uso de laxantes como mtodos de purga.

Se subdividen en 2 subtipos: restrictivo y purgativo (bulmico).Restrictivo sin purga. Purgativo pueden presentar atracones y purga. Mayor impulsividad.

III. ComplicacionesA.- Debidas a la desnutricin:Anemia, leucopenia.Degeneracin lipdica del hgado.Dficit de vitamina A.

B.- Debidas a vmitos y laxantes:Deshidratacin.Hipocalcemia.Alcalosis metablica.Debilidad y letargia.Arritmias cardacas y paro cardiorespiratorio.

IV.- EpidemiologaPrevalencia en aumento en los 70 y 80.

Actualmente: 8 por 100000 habs por ao.

Slo 4-6 % de los casos en hombres

Adolescencia prevalencia de 0,5%

Riesgo mximo entre 12-18 aos, rango habitual 12-25 aos

V. Curso y Pronstico: Curso variable, desde episdico con recuperacin nutricional hasta crnico, no remitente pudiendo llegar a la muerte.6,6% muertes a los 10 aos.Estudio de seguimiento a 30 aos: 75% normalidad psicopatolgica al terminar el estudioFactores de mal pronstico: larga duracin de la enfermedad, edad de inicio ms avanzada, admisiones previas en hospitales psiquitricos, pobre adaptacin social en la infancia, problemas de personalidad premrbidos, y dificultades de relacin entre los pacientes y otros miembros de la familia.

-El modelo etiolgico para el cuadro de anorexia y bulimia tiene escasas diferenciaciones.

-Los factores etiolgicos se establecen en una circularidad de interrelaciones multicausales.

-Los factores etiopatognicos son difciles de diferenciar de los factores mantenedores del cuadro.VI. Etiologa:

Los trastornos alimentarios de anorexia y bulimia coinciden en: Presentarse frecuentemente en mujeres.

Tener estrecha relacin con la oralidad.

Dificultad en asumir la adultez.

Asociarse a rasgos de personalidad semejantes y a configuraciones familiares particulares, etc.

Hallazgos neurobiolgicos:

Alteracin hipotalmica: reduccin hormona del crecimiento y amenorrea (alteracin por desnutricin y estrs)

Reduccin de serotonina en subtipo purgativo

Reduccin de noradrenalina en evolucin crnica

Neuropptido y y dopamina vinculado con ingesta de alimento y refuerzo

VI. Aspectos Psicolgicos

a.- Etiologa:

- No es casual que en general, la anorexia se produce en el momento en que por una crisis familiar, algo le sucede al padre (accidente, enfermedad) que lo devuelve a la familia.

- Eso que le sucede al padre le permite a la paciente ubicarse ahora en el lugar de su inters, ser su objeto de amor y de paso purificarse o sea, limpiar sus culpas mediante este acto de sacrificio.

La purificacin tiene sentido al pensar que la anorexia ocupa un lugar que est prohibido, el lugar de la madre.

Entonces, la nica prohibicin que resta ante tan incestuosa unin, es mantenerse nia o no desearlo como mujer, por lo que no puede parecerlo en sus formas corporales aparicin de la enfermedad

b.- Sintomatologa: Sntoma Principal: Negativa a ingerir alimentos = Deseo de incorporar nada.

c.- Curso: 1. Inicio precoz: ante una crisis familiar conducta de privacin, autocastigo o sacrificio, que aparece en asumir una misin redentora ante un miembro de la familia.

2. Comienzo tardo: la paciente posea una oralidad previa excesiva (real o fantaseada), vanidad por la figura, proximidad afectiva hacia un miembro de la familia (padre).

d. Situacin Premrbida: 1.- Elementos de la Personalidad:

Desde la edad escolar son descritas como pasivas y cercanas a la madre, con muy buen rendimiento acadmico, buena conducta y sumisa obediencia a normas del hogar.

En la pubertad surge la preocupacin por la comida, aislamiento social y ausencia de amistades masculinas, donde lo ms llamativo es la ausencia de preocupacin por la sexualidad.

- En la adolescencia se configura una personalidad con rasgos obsesivos, donde destacan, rigidez, amor al orden, tendencia a rituales o afn desmesurado por la perfeccin, siendo la primera aparicin de oposicin hacia la familia, principalmente al deseo de la madre, la negativa a comer.

- Otro rasgo de personalidad es el retraimiento, que no se acompaa de debilidad del yo: son voluntariosas, empecinadas, capaces de importantes sacrificios por un ideal. Esto es expresin de ambivalencia: obedientes e independientes, vanidosas con la reduccin del cuerpo a una superficie, desean alimentos (sueos) y ayunan, etc.

2. - Aspectos de la Familia:

Hogares bien constituidos donde existen las figuras centrales de familia nuclear: Padre Madre- Hermanos, que poseen un perfil de la personalidad particular.

Padre ausente fsica o afectivamente lo que se expresa en poca comunicacin o en que mantiene un mundo propio y paralelo al hogar. Tiene una actitud moralizadora en la casa y afn de ascender socio - econmica y culturalmente, para lo que est dispuesto a sacrificarse. En general mantiene una relacin estrecha con una hija con personalidad opuesta a la paciente.

Madre centrada en el cuidado de los hijos (sobreprotectora) y en la exigencia como cumplimiento de normas, adems es moralista. Adopta una posicin sacrificial respecto a sus propias necesidades, para satisfacer a los dems, en particular a un hijo varn. Se ha descrito que la madre considera el alimento como una expresin de afecto o de rechazo hacia los hijos. Hermanos siempre destaca una hermana opuesta a la paciente, en cuya personalidad destacan la espontaneidad, rebelda y sin problemas para establecerse en pareja.

- Se ha descrito que estas familias tienen una disociacin entre el ser y el aparecer = los conflictos ocultos se manifiestan mediante la enfermedad de la paciente.

e.- Factores mantenedores:

1. Alteracin en la Percepcin de la imagen corporal: Toda la imagen del cuerpo se encuentra alterada. La paciente se ve realmente gorda, aunque para eso considere detalles de su cuerpo. As el cuerpo se va reduciendo destruyendo, hasta aparecer como una superficie sin forma.

2. Elementos de la personalidad: Asociado tambin a los trastornos de personalidad de tipo evitativo dependiente y al trastorno de personalidad obsesivo compulsivo.

3.- Factores asociados a la situacin familiar y social: Las relaciones familiares son un factor de cronificacin y mantenimiento al sentirse sobrepasados por las conductas de la paciente, negar su enfermedad o idealizar la delgadez, el autocontrol y la disciplina requeridas para conseguirla.

f. Interpretacin Psicolgica:

- Dejar de comer puede entenderse como un acto de sacrificio = ofrenda perentoria (en honor a alguien o algo) o un acto de expiacin (que vale para redimir una culpa).

- Estas dos dimensiones se relacionan con la dinmica familiar. La pregunta es en la anorexia por qu desea nada?.

- En la dinmica familiar, la paciente ocupa un lugar marginal, su madre est prxima afectivamente a un hijo de la familia y el padre en otro lugar (con una mujer o ocupado en otros asuntos).

VII. Tratamiento: MultidiciplinarioObtener colaboracin del pacientePrimer objetivo: restablecer el estado nutricionalInternacin: perdida de peso de mas del 30%, imposibilidad de aumentar, confirmacin diagnstica, crisis metablicas o riesgo suicidaSe debe acordar el peso objetivo: considerar peso previo a la dieto o amenorrea o el 90% del peso esperable normal

Incremento gradual del peso, aprox. 1 kg por semanaComidas supervisadasPsicoterapiaContacto con la familia precozFarmacoterapia:Valor limitadoAntipsicticos (por grave alteracin de percepcin corporal)Benzodiazepinas (ansiedad)Antidepresivos: slo si se presentan sntomas depresivos

VIII. Diagnstico Diferencial:Depresin: coinciden en la prdida de peso y retraimiento. Se diferencian en que en la depresin la prdida de peso los desconcierta y no acepta con placidez y oscilan entre sentirse enfermos e irresponsables. El retraimiento en los depresivos es por el temor a ser visto en ese estado.

Esquizofrenia: se asemejan en el retraimiento social. Se diferencian en que en la anorexia est conservado la propositividad, preocupacin por el aspecto.

Bulimia NerviosaI. Definicin Bulimia = apetito vorazLa conducta bulmica puede observarse en anorexia nerviosaCuando la conducta bulmica no se asocia con prdida de peso se considera un trastorno independiente: de Bulimia nerviosaLos atracones de comida son la manifestacin central = ingestin episdica, de gran cantidad de comida incontrolada y rpida en un corto perodo de tiempo.

II. Manifestaciones ClnicasPrecedidos de perodos de rgimen.Atracones recurrentes, duran +- 1 hora, a escondidas, no son planificados, los alimentos son calricos de rpida ingesta.En los atracones presentan sensacin de prdida del control sobre la ingesta de alimentosConductas compensatorias para evitar aumento de peso: vmitos, laxantes, diurticos, ejercicio.Patrn de alimentacin irregular, alternando ayunas y atracones.El peso es fluctuante, sin llegar a la desnutricin de la anorexia.

Los pacientes bulmicos pueden tener antecedentes de anorexia nerviosaAsociada con frecuencia con s trastornos de descontrol de impulsos (por ej. cleptomana)Tienen problemas con las relaciones interpersonales, con el autoconcepto y con conductas impulsivas, mostrando niveles elevados de ansiedad y compulsin. La dependencia qumica no es inusualDan elevada importancia al peso corporal en su autoevaluacin. Temen engordar.

III.Complicaciones MdicasAlcalosis hipoclormicaAlteraciones hidroelecelectrolticasErosiones dentales Erosiones esofgicas, desgarro esofgico arritmias cardacas y paro cardiorrespiratorio

III. Epidemiologa, curso y pronsticoPrevalencia 1-3,8% mujeres. 10% bulmicos hombres.Edad de inicio media 18 aos (12-35)Enfermedad recientemente individualizada por lo no existen estudios a largo plazo

IV. EtiologaAlteraciones en el sistema del apetito y saciedad mediado posiblemente por neuropptidosElevada asociacin con trastornos del nimo (48%) y adicciones ( 18%)En el 77% existe en la base un trastorno de personalidad.

V. TratamientoPsicoterapia

Farmacoterapia:Antidepresivos: ISRS y ATC

VI. Aspectos Psicolgicos

a. Sntoma Principal: - Acto de dos caras que se repite indefinidamente: deseo imperioso de comer ante una situacin de displacer, bsqueda de placer con el alimento, como ante una tentacin, y que al lograr la plenitud desata el terror ante lo incorporado, para surgir el vmito como descarga. - Un acto secreto, generalmente es a deshoras y donde el semejante no importa, sino slo el objeto.- Produce una sensacin doblemente displacentera: la extenuacin del vmito y el vaco de tener que renunciar a lo deseado.

b. Curso:- Inicio tardo, que coincide con la adolescencia Socializacin y sexualidad. - La socializacin se evita y la vida sexual es superficial, escasa y se acompaa de temor.

c. Situacin Premrbida:1. Elementos de la Personalidad:

- Mujeres altamente exigentes con importante compulsin al logro, donde existe el constante temor de no cumplir las expectativas de los dems, principalmente de los padres. Al frustrarse es inconstante.

- Predomina una sensacin de vaco existencial, donde pierde inters el mundo que rodea.

- En su relato destaca la Ambivalencia: en la percepcin del cuerpo (nia- mujer), a lo masculino (conquistar a todos y a ninguno), al alimento (incorporacin y expulsin), etc.

2.- Aspectos de la Familia:

- Hogares bien constituidos donde existen las figuras centrales de familia nuclear: Padre Madre - Hermanos, con un perfil de la personalidad particular.

Padre ocupa un lugar central en la familia siendo descrito como fiel representante de lo masculino, es activo y propositivo, tiende a erotizar los vnculos con mujeres, muy exigente y se centra en la paciente para cumplir mltiples metas.

Madre descrita como pasiva, con baja autoridad, muy susceptible emocionalmente, que tiende rivalizar con la paciente. Considera el alimento como una de sus principales distracciones.

Hermanos siempre destaca un ideal femenino en belleza y perfeccin fsica que generalmente es una mujer y que desata envidia y rivalidad en la paciente.

d.- Factores mantenedores

Conductas Adictivas: Hay un deseo de consumir una sustancia, una lucha con crtica contra ese deseo, la paciente cede al impulso y consume la sustancia, lo que al comienzo le provoca placer y luego arrepentimiento, que desata el imperioso deseo de eliminar lo consumido, lo que nuevamente provocar deseo de consumir.

2. Alteracin en la Percepcin de la imagen corporal: La imagen del cuerpo es fragmentada = se ven partes del cuerpo desproporcionadas en relacin a otras. No importa la armona corporal, sin cmo sectores del cuerpo interfieren en ella.

3. Elementos de la personalidad: El cuadro de bulimia se ha asociado a los trastornos de personalidad de limtrofe o histrinico, principalmente por el descontrol, la apata, e inconstancia. 4. Factores asociados a la situacin familiar y social: Las pacientes van restringiendo su mundo por estas conductas secretas y poseen conflictos en su entorno familiar o social por la prdida de control de impulsos, lo que promueve un mayor aislamiento.

d. Interpretacin Psicolgica

- Es un tipo de perversin oral, donde se altera la relacin al objeto, en este caso el alimento.

- Lo que se encuentra interferido es la dinmica de entrega o posesin hacia un objeto, tal como lo es en el comer, donde el sujeto posee al alimento, se entrega a l y obtiene placer con l y sus efectos, como la saciedad. - No importa el objeto, sino el acto de masticar o deglutir = destruccin del objeto, que se debera apetecer. Incorporacin destructiva, masiva y masoquista, donde el placer se localiza adems del masticar en eliminar, esto es el vmito autodestructor que derrota y aniquila al sujeto.

- Bulimia como una serie metafrica, donde: existe un vaco sin lmites que llenar, un cuerpo que devora cualquier objeto. El comer es una metfora de alimentar la imagen, ocupar un lugar o ser visible ante los ojos de otros. El tragar representa la destruccin del objeto o tragar (se) todo o a s misma, para luego vomitar, esto es eliminar aunque sea una parte de su cuerpo- Esta es una metfora de una identificacin oral narcisista, donde hay una pregunta patolgica que sera cmo ocupar un lugar ante la sensacin de un vaco tan intenso.

- Este vaco se ha relacionado con la dinmica familiar, especialmente con la madre de la bulmica quien todo lo devora, atrapando tambin a su hija, ante lo cual su lugar esta metafricamente vacante o vaco. Es decir, se trata de producirse como sujeto, ser visible.

- El problema es que este vaco se localiza en el cuerpo y la nica manera de ocupar un lugar es eliminar una parte del cuerpo, o producir un resto que le permita al sujeto existir. Como este vaco es cada vez mayor, este acto, se deber repetir indefinidamente y as producirse como sujeto en esta patolgica identificacin al objeto.