1

AULA DE LA SALUD COLEGIO OFICIAL DE FARMACÉUTICOS DE CIUDAD REAL

Número 2 Noviembre 2007

AUTORES:

• Menchén Fernández, Lucila. Farmacéutica Comunitaria. Membrilla. • Palomo Coleto, Juan Francisco. Farmacéutico Comunitario. Puertollano. • Pérez de Ágreda Galiano, Sagrario. Farmacéutica CIM COF de Ciudad Real. Ciudad

Real. DISEÑO:

• Naranjo Ávila, Gaspar. Farmacéutico Comunitario Valdepeñas. INDICE:

1- INTRODUCCIÓN

• Introducción y Justificación • Necesidades del niño

2- LA LACTANCIA 2.1 LACTANCIA MATERNA • Composición de la leche materna • Diferencias entre la leche humana y

la de vaca • Ventajas de la lactancia materna

2.2 LACTANCIA ARTIFICIAL • Fórmulas de inicio • Fórmulas de continuación • Fórmulas especiales

3- LA ALIMENTACIÓN SÓLIDA

• Orden de introducción de los

alimentos • Principales alimentos en la dieta del

bebé

4- ALERGIAS E INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS

4.1 ALERGIAS ALIMENTARIAS • Definición, tipos. • Síntomas • Diagnóstico y tratamiento • Factores de riesgo

4.2 INTOLERANCIAS

ALIMENTARIAS • Diagnóstico y tratamiento • Intolerancias mas frecuentes

ALIMENTACIÓN DEL LACTANTE ALERGIAS E INTOLERANCIAS

2

1.- INTRODUCCIÓN 1.1- INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN El primer año de un niño constituye una de las etapas mas vulnerables de su vida desde el punto de vista alimenticio por la gran cantidad de cambios físicos y morfológicos que va a tener que afrontar. Además, durante gran parte de ese periodo, aproximadamente 6 meses, el niño va a cubrir sus necesidades de forma exclusiva con un alimento, la leche. Por eso es conveniente conocer las pautas adecuadas de alimentación en este periodo de la vida, saber lo que se debe y no se debe hacer para conseguir un desarrollo óptimo del lactante. Se llama lactante al niño que se alimenta fundamentalmente de leche, y abarca el periodo desde que nace hasta los 12 meses. En la alimentación infantil hay tres etapas que no tienen límites muy precisos y se superponen en parte: Periodo de lactancia

Comprende los 4-6 primeros meses de vida durante los cuales la única fuente alimenticia es la leche materna o las fórmulas adaptadas. Periodo de transición

En él se inicia la diversificación alimentaria introduciendo alimentos distintos a la leche, pero sin abandonarla. Abarcaría el segundo semestre de vida. Periodo de adulto modificado

A partir del año el niño va adoptando progresivamente una alimentación parecida a los adultos. En este trabajo se van a abordar los dos primeros periodos de la alimentación del niño. 1.2- NECESIDADES DEL NIÑO Las indicaciones de alimentación durante el primer año deben considerar no sólo los requerimientos nutritivos de esa edad sino también las características de maduración y desarrollo de los sistemas neuromuscular, gastrointestinal, renal e inmunológico. El sistema digestivo La capacidad gástrica del lactante aumenta de 10 a 20 mililitros en el nacimiento hasta 200 al primer año, lo que le permite consumir comidas más abundantes y menos frecuentes. La velocidad de vaciamiento es relativamente lenta, dependiendo del volumen y la composición de la comida.

3

El esófago del recién nacido tiene escasa tonicidad y el cardiax funciona insuficientemente siendo esto la causa de la fácil regurgitación de los niños durante los primeros meses. La digestión de hidratos de carbono ocurre principalmente en el intestino delgado. El recién nacido tiene enzimas que le permiten digerir adecuadamente azúcares sencillos como la lactosa (azúcar de la leche), sacarosa (azúcar común) y algunos oligosacáridos; sin embargo posee bajos niveles de amilasa salival y sólo un 10% de la actividad de amilasa pancreática lo que limita la capacidad para digerir hidratos de carbono complejos (harinas, cereales) antes de los tres ó cuatro meses de edad. La digestión y absorción de proteínas funcionan eficientemente en recién nacidos y en prematuros, sin embargo, debe evitarse una ingesta excesiva porque esto implica un sobreesfuerzo renal de consecuencias negativas. La capacidad para absorber proteínas en los primeros meses permite el paso de inmunoglobulinas (anticuerpos que pasan de la madre al bebé) de la leche materna, pero si se incorporan proteínas extrañas (leche de vaca, pan…), con capacidad antigénica se aumenta el riesgo de desarrollo de alergias alimenticias. La digestión y absorción de grasas es deficiente en el recién nacido y en el prematuro debido a que la actividad de ciertas enzimas pancreáticas y la cantidad de sales biliares son insuficientes. Esta baja actividad se compensa especialmente por una lipasa específica contenida en la leche materna que se activa al llegar al duodeno, lo que no ocurre cuando la leche materna es reemplazada por fórmulas lácteas.

Funcionamiento renal

La capacidad del riñón para excretar los metabolitos es muy baja, sobre todo está muy limitada la capacidad de eliminar sodio.

Desarrollo neuromuscular

La escasa madurez del cerebro sólo le permite succionar líquidos y tragarlos, e incluso tiene que aprender a coordinar la succión, deglución y respiración.

Hacia el cuarto mes se perfeccionan las funciones digestivas y el desarrollo neuromuscular. A esta edad puede coordinar la insalivación y la deglución, no teniendo sentido iniciar la alimentación con cuchara antes de esta edad.

Ingesta recomendada de Energía y Nutrientes (para los niños y las niñas de hasta 4 años), por le Instituto de Nutrición (CSIC).

4

2- LA LACTANCIA 2.1- LACTANCIA MATERNA

5

La leche materna es el único alimento capaz de proporcionar al recién nacido sano a término todas las sustancias nutritivas indispensables en las proporciones y equilibrio adecuado al ritmo de crecimiento y maduración de nuestra especie. Son tales los beneficios físicos, afectivos y económicos de la lactancia materna que la OMS recomienda la alimentación exclusiva al pecho durante los 6 primeros meses de vida, y continuar el amamantamiento junto con las comidas complementarias adecuadas hasta los dos años de edad o mas si fuera posible.

2.1.1 COMPOSICIÓN DE LA LECHE MATERNA La leche materna es un fluido dinámico cuya composición y volumen se va adaptando a las necesidades del lactante a lo largo de su desarrollo, además incorpora anticuerpos que inmunizan al lactante frente a posibles enfermedades. Los principales elementos que podemos encontrar en la leche humana son las siguientes: Proteínas La leche materna se caracteriza por tener un contenido muy bajo en proteínas (0,9-1%) en comparación con otras especies. Las principales proteínas que podemos encontrar son la lactoalbumina y la caseína, cuya proporción en la leche va variando a lo largo del tiempo, siendo 90/10 en el calostro y 60/40 en la leche madura pudiendo ser incluso del 50/50. La principal función de la caseína es proporcionar aminoácidos, calcio y fósforo al recién nacido. El principal componente de la lactoalbúmina es la alfa lactoalbúmina, seguida de la lactoferrina y la lisozima. Es destacable en la leche humana la ausencia de beta lactoglobulina, que se encuentra en alta concentración en la leche de vaca y es la responsable de procesos alérgicos. Entre los componentes de tipo proteico se encuentran aminoácidos, hormonas, péptidos y nucleótidos que ejercen un importante papel de defensa inmunológica en el recién nacido. Grasas El contenido en grasas de la leche materna es de 4 a 4,5 gr/dl, en su mayoría triglicéridos, que aportan hasta el 50% de su valor energético. De los ácidos grasos (AG) conviene saber que:

• los AG de cadena corta aportan pocas calorías y son irritantes para el tubo digestivo, siendo responsables en algunos casos de eccema infantil.

• los AG de cadena media (10-12 átomos de carbono) son fácilmente absorbidos y para su absorción no se requiere lipasa ni sales biliares.

6

• los AG de cadena larga (14-20 átomos de carbono) son los que aportan mas

calorías.

• los AG insaturados se absorben bien y tienen efecto hipolipemiante.

Los ácidos grasos de la leche de mujer:

• Cubren las necesidades de AG esenciales

• Hay ausencia de AG de cadena corta, escasa cantidad de cadena media y abundante cantidad de AG de cadena larga con predominio de insaturados.

La grasa de la leche materna se encuentra en una fina emulsión envuelta por una membrana lipoproteica que asegura su absorción. Carbohidratos El contenido en carbohidratos de la leche materna madura es de 7gr/dl, siendo la lactosa el componente mayoritario (90%). Además de su función energética, la lactosa favorece la absorción de calcio y fomenta el desarrollo de la flora intestinal tipo bifidogénico del lactante. El resto de los carbohidratos se encuentra en forma de oligosacáridos que actúan facilitando la proliferación de bacterias acidolácticas (lactobacilos y bifidobacterias) a nivel intestinal. Todo ello tiene como consecuencia efectos tan beneficiosos para el lactante como la prevención de trastornos gastrointestinales, estimulación inespecífica del sistema inmune y aumento de la absorción de minerales como el calcio. Vitaminas La leche humana tiene cantidad suficiente de vitaminas excepto la D y la K que se encuentra en bajas concentraciones, por lo que normalmente se recomienda administrar suplementos. Minerales La leche materna posee una baja concentración de Fe, si bien dado que su biodisponibilidad es mayor que en la leche de vaca por la presencia de lactoferrina, resulta suficiente para el niño hasta los 6 meses de edad. Aunque el contenido de calcio es bajo, la proporción de Ca/P, favorece su absorción. Factores Inmunológicos y Defensivos

7

El hecho de que los niños alimentados con leche materna sufran menos infecciones, sobre todo entéricas, no se puede explicar solo por un mejor estado nutritivo, sino por la presencia en la leche de una serie de elementos que contribuyen a la defensa microbiana del recién nacido y son estos factores los que hacen que la leche humana sea especial. Dentro de estos componentes encontramos:

Inmunoglobulinas

Destaca la presencia de IgA secretora principalmente en el calostro, llegando a su pico máximo al segundo día postparto. La presencia de anticuerpos IgA protege al niño contra numerosos microorganismos causantes de enfermedades respiratorias e intestinales.

Enzimas Lactoferrina Es una proteina quelante del hierro, que está presente en grandes cantidades en la leche humana, sobre todo en el calostro. Parte de la lactoferrina no digerida llega al intestino donde inhibe el crecimiento de microorganismos patógenos por un mecanismo de competición de éstos por el hierro. Lisozima Está presente en la leche materna en concentraciones 5000 veces superiores a la leche de vaca. Es un potente antiinfeccioso que ejerce su actividad gracias a su capacidad de destruir los peptidoglicano de la pared bacteriana. Lactoperoxidasa

Oligosacaridos

Su concentración en el calostro es muy alta (20,9 mas menos 4,8 g/l) y va disminuyendo, estabilizándose a los 3 meses con concentraciones de 12,4 mas menos 2,8 g/l. Son hidratos de carbono complejos responsables entre otros del establecimiento de una flora bifidus en el intestino con efecto protector de las infecciones gastrointestinales.

Factor de crecimiento epidémico

Se encuentra en el calostro en cantidades de 300 ng/ml para descender a los 30 ng/ml en la leche madura. Estimula la proliferación y diferenciación del tubo digestivo y específicamente de las vellosidades intestinales que son atróficas en el neonato.

8

Leucocitos

Además de los anticuerpos y factores solubles, la leche humana y especialmente el calostro, tienen una gran cantidad de leucocitos viables. Los fagocitos representan el 80-100 % de las células del calostro, son células capaces de ingerir ávidamente bacterias y virus. Además la presencia de inmunoglobulina A soluble, estimulan la actividad fagocítica de estas células.

2.1.2 DIFERENCIAS ENTRE LA LECHE MATERNA Y DE VACA

• El contenido en proteínas y sales minerales es mucho mas elevado en la leche

de vaca que en la humana.

Además el tipo de proteínas es distinto, mientras que la leche de vaca contiene beta-lactoglobulina, la leche materna no la tiene. Esta proteína es un alergeno potente para los bebés, además presenta una gran resistencia a la digestión ácida del estómago, de manera que es probable que atraviese el intestino sin ser digerida. La leche materna contiene menos caseína, por lo que precipita en finos grumos en el estómago, además, contiene otras proteínas que favorecen la digestión y absorción de las grasas y tienen acción bactericida.

• La fracción de oligosacáridos es mucho mas importante en la leche de la mujer

(1-1,2 versus 0,1 gr/100 ml). Estos azucares favorecen el crecimiento de bacterias que generan un medio intestinal ácido que inhiben el crecimiento de determinados microorganismos patógenos.

• Dentro de la fracción grasa, el contenido en ácidos grasos esenciales y ácidos grasos poliinsaturados de cadena muy larga como el araquidónico y el docosahexanoico es inferior en la leche de vaca.

El ácido palmítico de la leche materna suele estar esterificado en 2, lo que permite que la grasa y el calcio tengan mayor biodisponibilidad que en la leche de vaca, en la que el palmítico se encuentra esterificado en las tres posiciones de forma aleatoria.

• Minerales. La leche materna es tres veces menos rica en minerales que la leche de vaca, especialmente en sodio, lo cual impide una sobrecarga renal en el lactante. El contenido en calcio y en hierro es menor (conviene complementarlo), pero su absorción es mejor gracias a la acidez intestinal.

• Los factores bioactivos, por último, son mucho mas abundantes en la leche de mujer.

2.1.3 ¿ES LA LECHE DE LA MADRE SIEMPRE IGUAL?

El volumen y la composición de la leche materna va variando a lo largo de la lactancia adaptándose en cada momento a las necesidades del niño. Tampoco tiene la misma composición dentro de una misma toma.

9

Podemos distinguir tres tipos de leche según sea el periodo de la lactancia materna:

• Calostro Es la leche inicial cuya secreción dura 4-5 días . Tiene un alto valor energético pero siempre menos que la leche definitiva. Es una leche hiperproteica debido a la gran cantidad de inmunoglobulina A secretora y lactoferrina que lleva, esto le confiere un gran valor como producto antiinfeccioso. Tiene un alto contenido en colesterol así como en minerales y factor de crecimiento intestinal. Además el calostro ayuda a limpiar el meconio y prepara el intestino del bebé para recibir la leche adulta.

• Leche de transición

Se produce desde los 4-5 días después del parto hasta las 2 semanas. La leche se va haciendo mas rica en lactosa, lípidos y vitaminas hidrosolubles.

• Leche madura

Su producción se instaura a partir de las dos semanas y tiene la composición que se ha comentado en el apartado anterior. Es importante saber que en una misma toma la composición de la leche tampoco es la misma. Al principio la leche es mas acuosa y rica en proteínas, minerales, vitaminas hidrosolubles y lactosa, mientras que la leche del final de la tetada es de color mas blanco y rica en grasas y vitaminas liposolubles.

El volumen de la leche producido por la madre se adapta a las necesidades y capacidad gástrica del recién nacido, siendo de unos pocos centímetros cúbicos el primer día hasta alcanzar los 700-900 cc/día por término medio cuando la lactancia está plenamente establecida

2.1.4 ¿SE DESARROLLA IGUAL UN NIÑO ALIMENTADO A PECHO QUE CON BIBERÓN?

Los niños alimentados con leche materna tienen una menor ingesta energética durante los cuatro primeros meses que los niños alimentados con fórmula, además su gasto energético es mucho menor. Existen evidencias de que los lactantes alimentados a pecho ganan peso menos rápidamente que los alimentados con fórmula después de los primeros 2-3 meses y que la media de peso y talla para su edad es menor. Estas diferencias van desaparecer poco a poco entre los 11 y los 13 meses y a los 5 años ya no existen.

10

Esta diferencia en la velocidad de crecimiento puede ser malinterpretada por padres o pediatras y ser la causa de un destete prematuro.

2.1.5 ¿QUÉ VENTAJAS TIENE LA LACTANCIA NATURAL?

Para el niño • Mejor estado digestivo y nutritivo. Hay una mayor facilidad para la absorción y

aprovechamiento de los nutrientes y menor predisposición para los trastornos digestivos.

• Mayor protección inmunológica. La leche materna reduce la incidencia y gravedad de las diarreas, infecciones del aparato respiratorio, otitis media, y otras enfermedades infecciosas.

• Menor riesgo de sensibilización alérgica.

• Mejor evolución psicológica. La leche materna se asocia con un mejor desarrollo cognitivo y mental.

• Prevención de enfermedades posteriores. Se ha visto que la lactancia materna puede tener efectos beneficiosos en la prevención de enfermedades del adulto: diabetes, enfermedad de Crohn, linfomas, alergias y obesidad.

Para la madre

• Dar de mamar incrementa los niveles de oxitocina, lo que favorece la vuelta del

útero a su tamaño original disminuyendo el riesgo de hemorragias.

• Disminuye el riesgo de padecer cáncer de mamá y puede disminuir el riesgo de cáncer de ovario.

• Mejora la remineralización ósea.

• Ayuda a perder los kilos que se han ganado durante el embarazo.

2.2- LACTANCIA ARTIFICIAL Cuando no se pueda o no se desee utilizar la leche materna en la alimentación del lactante, las fórmulas adaptadas constituyen la única alternativa adecuada para la alimentación del niño. Una leche adaptada es un producto lácteo que resulta de modificar la leche de vaca para que se adapte a las necesidades nutritivas del lactante de forma que su composición sea la mas parecida a la leche materna. Existen tres tipos de leches adaptadas o de fórmula:

11

• De inicio

Son aquellas que por sí solas deben satisfacer los requerimientos nutricionales del lactante durante los 6 primeros meses de vida.

• De continuación Son las destinadas a lactantes a partir de los 4-6 meses, formuladas para formar parte de un régimen no exclusivamente lácteo.

• Fórmulas especiales Son preparados dirigidos a lactantes y niños pequeños con problemas en los procesos de absorción, digestión o metabolización de algunos nutrientes.

2.2.1 FORMULAS DE INICIO Son las destinadas a la alimentación del lactante durante los 6 primeros meses de vida. Características

12

• Deben parecerse lo mas posible a la leche materna.

• No deben estar acidificadas ni incluir sustancias como la miel o los llamados “factores de crecimiento”.

Composición Como las necesidades del lactante son distintas en las primeras semanas que en el resto del primer trimestre, se permiten oscilaciones en su composición para poder cubrir todo el periodo.

• En su composición dará preferencia a los disacáridos y oligosacáridos frente a los monosacáridos. La lactosa debe ser el principal hidrato de carbono porque favorece el establecimiento de un PH ácido que impide el crecimiento de bacterias indeseables, además sus componentes (glucosa y galactosa) son necesarios para la formación de gluco y galactocerebrósidos.

• Los lípidos deben aportar el 50% de la energía. Deben predominar los ácidos

grasos insaturados, especialmente el linoleico, que constituirá el 7-12% de la grasa total ya que es indispensable para la buena formación del sistema nervioso y la síntesis de prostaglandinas.

• Su contenido en minerales no debe sobrepasar los límites establecidos dada la

reducida actividad del riñón del recién nacido.

2.2.2 FORMULAS DE CONTINUACIÓN Las fórmulas de continuación están pensadas para la alimentación del niño a partir de los 4-6 meses y siempre pensando que formarán parte de un esquema mixto de alimentación.

• No se dan recomendaciones de adición de ácido linoleico.

• Pueden acidificarse pero solo con ácido láctico.

• Su concentración proteica se asemeja a la leche de vaca.

• La grasa aporta sólo el 30-42% de las calorías de la dieta.

2.2.3 FORMULAS ESPECIALES Son preparados elaborados para lactantes con problemas o limitaciones en los procesos de absorción, digestión o incapacidad para metabolizar determinadas sustancias. Las fórmulas especiales mas habituales son:

• Leches sin lactosa

Están indicadas cuando hay intolerancia primaria o secundaria a la lactosa.

13

Son fórmulas derivadas de la leche de vaca en las que se ha sustituido la lactosa por otros hidratos de carbono como dextrinomaltosa, polímeros de glucosa, sacarosa y glucosa

• Hidrolizados de proteinas y proteinas vegetales

Son fórmulas elaboradas con proteinas de leche de vaca predigeridas con enzimas que cortan las cadenas peptídicas. Los productos resultantes son aminoácidos y oligopéptidos de baja alergenicidad. También pueden usarse aislados de proteína de soja enriquecido con metionina.

• Fórmulas antirregurgitación.

Están indicadas para alimentar al bebé en caso de reflujo gastroesofágico (RGE). Un 50% de la población infantil de dos meses de edad está afectada por el RGE, mientras que la prevalencia disminuye al 1% a los 12 meses debido a la madurez del sistema digestivo.

Entre las medidas dietéticas indicadas paro los casos de regurgitación, la mas extendida es el espesamiento de la leche. Se ha demostrado clínicamente que una mayor viscosidad de los alimentos reduce el número de reflujos. Para espesar suele usarse la harina de semilla de algarrobo.

2.2.4 INGREDIENTES ESPECIALES EN LAS LECHES INFANTILES

1-Prebioticos Son ingredientes no digeribles que estimulan el crecimiento o actividad de bacterias beneficioso en el colon. Los mas utilizados son los fructooligosacaridos (FOS), los galactooligosacáridos (GOS) y la inulina. Este tipo de compuestos:

• Estimula el crecimiento y proliferación de bifido bacterias: previenen gastroenteritis

• Mejora el tránsito digestivo: previenen el estreñimiento

• Mejora la asimilación del calcio y magnesio: favorecen un crecimiento óseo adecuado.

• Reducen el riesgo de obesidad y mejoran la sintomatología de intolerancia a la

lactosa. 2-Probioticos

14

Son microorganismos vivos que mejoran el equilibrio de la flora intestinal. Los mas utilizados son los lactobacilus y las bifidobacterias. Este tipo de microorganismos:

• Previenen la diarreas infecciosas

• Modulan el sistema inmunológico aumentando la actividad fagocítica de monocitos y granulocitos y los niveles de secreción de anticuerpos.

• Mejoran la intolerancia a la lactosa y tienen una acción protectora intestinal.

3- Acidos grasos Poliinsaturados de cadena larga (AGPI-CL) El ácido araquidónico (AA) es el ácido graso poliinsaturado de cadena larga mayoritario de la serie omega 6 en la leche materna. El ácido docosahexaenoico (DHA) es el ácido graso poliinsaturado de cadena larga mayoritario de la serie omega 3. Los AGPI-CL intervienen en el correcto desarrollo del SNC, debido al depósito en cantidades considerables en los fosfolípidos del de las membranas de las células del cerebro y la retina. Además estos acidos grasos tienen la capacidad de modificar la absorción de ciertos nutrientes y mejoran la consistencia de las heces. Por último, los AGPI-CL, inducen poblaciones linfocitarias CD4/CD8, semejantes a las de los lactantes alimentados con leche materna. Está demostrado que la ingesta de fórmulas infantiles suplementadas con DHA y AGPI-CL, durante los primeros meses de vida, mejora la función de la retina y la agudeza visual. 4- β-palmitato En la leche materna el ácido palmítico está esterificado en posición 2 ó beta de los triglicéridos. Esto ayuda a incrementar la biodisponibilidad del calcio y el magnesio y a mejorar la absorción y digestibilidad de las grasas. Además, los jabones cálcicos que se forman cuando la esterificación es en 1 ó en 3 y que son responsables de la dureza de las heces, no se forman cuando la esterificación es en 2. Por eso los lactantes alimentados con fórmulas infantiles enriquecidas con beta palmitato, presentan una mejor digestión y absorción de las grasas, del calcio y magnesio, así como una consistencia de heces mas parecida a la de los lactantes alimentados con leche materna.

15

Tabla 3. Niveles nutricionales. Recomendaciones para fórmulas infantiles (por cada 100 kcal)

R A N G O

Nutrientes Mínimo Adecuado No Exceder de Proteína (g) 1.8 4.5

Grasa (g) 3.3 (30% de calorías) 6.0 (54% de calorías)

Acidos grasos esenciales lineleico (mg) 300 (2.7% de calorías) ----

Vitaminas

A (UI) 250 (75 mg) 750 (225 mg)

D (UI) 40 (1 mg) 100 (2.5 mg)

K (UI) 4 ---

E (UI) 0.7 (0.5 mg) ---

C (mg) 8 ---

B1 (mg) 40 ---

B2 (mg) 60 ---

B6 (mg) 35 (15 mg/g proteína) ---

B12 (mg) 0.15 ---

Niacina (mg) 250 ---

Acido Fólico (mg) 4 ---

Acido Pantoténico (mg) 300 ---

Biotina (mg) 1.5 ---

Colina (mg) 7 ---

Inositol (mg) 4 ---

Minerales

Calcio (mg) 60 ---

Fósforo (mg) 30 ---

Magnesio (mg) 6 ---

Hierro (mg) 0.15 ---

Yodo (mg) 5 ---

Zinc (mg) 0.5 ---

Cobre (mg) 5 ---

Manganeso (mg) 5 ---

Sodio (mg) 20 (5.8 mEq) 60 (17.5 mEq)

Potasio (mg) 80 (13.7 mEq) 200 (34.3 mEq)

Cloro (mg) 55 (10.4 mEq) 150 (28.3 mEq)

Selenio (mg) 3 ---

Fuente: American Academy of Pediatrics. Pediatric Nutrition Handbook, Elk Grove Village: AAP, 1998.

16

3- LA ALIMENTACION SÓLIDA

La edad de inicio de la alimentación sólida se ha ido retrasando en los últimos años y en el momento actual la OMS recomienda su introducción a los seis meses de edad del lactante. Nunca antes de los cuatro meses debido a la inmadurez del sistema digestivo y posibles alergias y tampoco posterior a los seis que es cuando los mecanismos de regulación de la ingesta están suficientemente establecidos. En esta etapa el aporte de agua es fundamental, al introducir alimentos sólidos se debe incrementar el aporte hídrico. 3.1- ORDEN DE INTRODUCCION DE LOS ALIMENTOS SÓLIDOS

La maduración digestiva del bebé no es completa hasta los dos años de edad, por lo que es importante seguir correctamente las pautas de introducción de los alimentos en este periodo.

Estas son algunas normas:

• La forma habitual de introducir la alimentación complementaria es ir sustituyendo, de una en una, la tomas de leche que recibe el lactante por los diferentes componentes de la alimentación (cereales, frutas verduras…)

• Se recomienda introducir los alimentos en forma de puré antes de introducir otro tipo de texturas semisólidas o trozos que deben masticar con las encías o los dientes.

• Cada nueva introducción debe realizarse separadamente y en cantidades

progresivas, de modo que podamos comprobar la tolerancia del niño al alimento y la aceptabilidad del mismo.

• Se debe respetar el momento de introducción de cada alimento para evitar

intolerancias y alteraciones digestivas.

• Es conveniente retrasar la introducción hasta después del año de vida de los alimentos potencialmente alergénicos (fresas, kivi) sobre todo en aquellas familias con antecedentes atópicos.

• Se recomienda retrasar la introducción de leche de vaca entera al menos hasta

después del primer año de vida.

• No es recomendable el consumo de azúcar, pues la dieta del bebé tiene un aporte adecuado de hidratos de carbono.

• Es muy importante no alimentar a los lactantes con miel ni jarabe de maíz

debido a que estos alimentos se han identificado como las únicas fuentes

17

dietéticas de las esporas del Clostridium botulinum y a esta edad no tienen la inmunidad suficiente para resistir el desarrollo de estas esporas.

Según lo recomendado por la ESPGAN (Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición Pediátrica) una pauta dietética lógica seria:

Orden cronológico de introducción de los alimentos

EDAD ALIMENTOS

0-4 meses - Leche materna o leche de inicio

4 meses - Leche materna o leche de inicio - Primeras papillas: cereales sin gluten y arroz. Avanzado el cuarto mes, se le puede iniciar en una nuevo sabor: la fruta. La mejor opción es una papilla de frutas sin gluten. - Zumos de fruta (en caso de estreñimiento se permite dar unas cucharaditas de zumo de naranja a partir de los 3 meses). Si las deposiciones son normales, se aconseja zumo de uva, pera y frutas frescas del tiempo.

5 meses - Leche materna o leche de inicio. - Frutas y compota de frutas (frutas como el plátano, la manzana y el membrillo son ricas en pectina y, por sus propiedades adsorbentes, son útiles en la diarrea del lactante) - Avanzado el mes, se puede empezar con papillas con gluten (7 cereales, 8 cereales y miel, y multifrutas). Si tiene problemas de estreñimiento, la papilla de avena favorecerá las deposiciones. Pueden seguir introduciéndose variedades sin gluten.

6-7 meses - Se puede introducir paulatinamente una leche de continuación. - Verduras y hortalizas (patata y zanahoria) - Se puede continuar con papillas con gluten (7 cereales, 8 cereales y miel, y multifrutas). Si tiene problemas de estreñimiento, la papilla de avena favorecerá las deposiciones. Pueden seguir introduciéndose variedades sin gluten.

7 meses - Leche de continuación. - Carnes magras: no importa la especie animal (cerdo, buey-vaca, cordero, cabra) ni la edad de la especie.

8 meses - Yogur y leches fermentadas - Aceite de oliva (preferiblemente virgen, que es el que debe usarse en la elaboración de cualquier papilla o puré)

9-10 meses - Yema de huevo - Pescado blanco - Legumbres (guisantes) - Patatas - Fideos

11 meses - Verduras foliáceas: lechuga, acelga, espinaca, col, coliflor y brócoli.

12 meses - Huevo completo - Verduras de hoja verde - Queso fresco - Pastas y demás alimentos de la dieta familiar

13 meses - Queso fresco. El curado (más fermentado) no se aconseja hasta que el lactante alcance el año de edad. - Embutidos, foie-gras y patés. En caso de no ser recomendados, no podrán ingerirse antes del año de edad como mínimo e incluso sería preferible retrasar su introducción en la alimentación hasta los dos años de edad. - Pan. En lugar de pan, son preferibles las galletas. - Legumbres y frutos secos: alubias, garbanzos, lentejas y frutos secos. - Soja - Pescados grasos (azules) - Huevo entero - Mermelada

Alimentación y Nutrición Módulo I. Consejo General de Colegios Oficiales de Farmaceúticos

NO OLVIDAR

18

• Desde los seis meses de edad se recomienda 500 ml diarios de leche para cubrir las necesidades de energía, calcio y ácidos grasos esenciales.

• La alimentación complementaria supone una mayor carga renal de solutos, no basta con los líquidos aportados por la leche y otros alimentos, y se debe ofrecer al niño agua con frecuencia.

EN SITUACIONES ESPECIALES

• En las regurgitaciones, tan frecuentes en los primeros meses, el espesamiento de la leche con cereales puede resultar útil.

• En caso de diarrea, es útil la crema de arroz, los purés de pollo, arroz y zanahoria

y la papilla de frutas de plátano maduro y manzana.

• En caso de estreñimiento, son útiles las papillas de avena y los zumos de naranja y la pera.

• Por último hay unas recomendaciones genéricas que debemos seguir en la

elaboración de todas las papillas: no añadir sal, azúcar ni miel. 3.2- PRINCIPALES ALIMENTOS EN LA DIETA DEL BEBE

19

3.2.1 CEREALES

Hasta los 5-6 meses, sin gluten Los cereales son el primer alimento que se introduce, ya que son de fácil asimilación y aportan gran cantidad de energía. Las harinas de diversos cereales (trigo, arroz, avena, centeno y maíz) constituyen la base de las clásicas papillas dulces.

Las harinas son ricas en almidón, polisacárido cuya hidrólisis libera dextrinomaltosa, maltosa y glucosa, siendo por tanto una importante fuente de energía. El contenido proteico es escaso y de valor nutritivo bajo, incluido el gluten, cuya administración precoz puede favorecer la aparición de celiaquía.

Por ello, antes de los 6 meses sólo deben utilizarse harinas sin gluten (arroz, maíz y soja). Contienen una proporción relativamente alta de ácidos grasos esenciales (0,5-1 gr/100 gr.) y de algunas vitaminas (tiamina).

Se preferirán harinas predigeridas cuando su introducción deba ser precoz, puesto que la amilasa pancreática, que digiere el almidón, no está desarrollada antes del cuarto mes de vida.

A partir de los 5-6 meses, ambas

La harina se aconseja actualmente sin gluten antes de los 6 meses, y después la de trigo, cuando la función digestiva es normal; la de arroz, si hay tendencia a la diarrea; y la de avena, si hay tendencia al estreñimiento. También son aconsejables las mezclas de varios cereales.

Para la dosificación es preciso seguir las instrucciones de cada preparado.

Se ha recomendado la suplementación de los cereales con hierro por el riesgo de ferropenia que tiene el lactante a partir del cuarto mes de vida.

3.2.2 FRUTAS

A partir de los cuatro meses se puede introducir al bebé algún zumo de frutas y alguna papilla sin gluten de este nuevo sabor. A los cinco, se le puede iniciar en la fruta y en las compotas, aportándole así todas las vitaminas de este rico alimento. ¿Qué frutas son las más recomendables? En la alimentación del lactante se emplean fundamentalmente las jugosas: naranja, limón, manzana, pera, plátano, ciruela, etc. No se deben emplear las secas (avellanas, nueces, almendras, etc), ni las oleosas (aceitunas). Las frutas jugosas son ricas en agua, hidratos de carbono (glucosa, sacarosa, fructosa), vitaminas (A, C, B) y sales (especialmente calcio y potasio). Son, en cambio, muy

20

pobres en proteínas y lípidos. Llevan celulosa que, al no absorberse, ayuda a la formación del bolo fecal. Algunas, como el plátano, la manzana y el membrillo, son ricas en pectina, que por sus propiedades adsorbentes son útiles en las diarreas del lactante. Los zumos no llevan celulosa y pueden introducirse pronto en la alimentación del lactante. Conviene dar preferencia al zumo de naranja, que tiene una gran riqueza de fructosa y vitaminas, o bien zumo de limón y de tomate. Si las deposiciones son normales, se aconsejan también de uva, pera y frutas frescas "del tiempo". No se les debe añadir azúcar y nunca se ofrecerán en biberón, puesto que comportaría alteraciones dentarias ("síndrome del biberón").

Cómo se administran las frutas Las frutas se administran al lactante fundamentalmente en forma de purés o papillas. Actualmente se considera que no deben introducirse antes de los 5-6 meses, con el fin de evitar posibles efectos indeseables (facilitación de la apetencia por los sabores dulces, implantación de una flora sacarolítica, etc). El más utilizable es el puré de plátanos que, muy maduros, bien triturados y quitando sus hebras, tienen un gran valor nutritivo, por su elevado contenido en azúcares fácilmente digeribles e incluso pueden utilizarse en procesos diarreicos y otros trastornos alimenticios. También se suelen dar las frutas en compota, pero esto es al final del primer año. Se administran en forma de manzana o pera ralladas, sobre todo en algunos trastornos diarreicos. En lactantes mayorcitos es posible utilizar mezclas o cóctel de varias frutas. Su administración será diaria. Estos alimentos, como los demás descritos aquí, se encuentran ahora en el mercado ya preparados. En algunos casos son útiles para madres que no tienen tiempo o capacidad para la preparación correcta de la alimentación del lactante. Los niños inapetentes los toman a veces con más agrado, quizá por su sabor dulce. Algunos preparados contienen solamente la fruta, pero muy a menudo llevan incluidos leche y harina.

3.2.3 VERDURAS

Se incorporan a la dieta paulatinamente. En el sexto mes ya se le pueden introducir patatas y zanahorias, en el noveno mes alguna legumbre como los guisantes, y en los meses undécimo y duodécimo verduras foliáceas y de hoja verde. Estas deben cocerse con poca agua y en este caso si se puede aprovechar el caldo de cocción, en el que quedan disueltas parte de las sales minerales. Al inicio, se recomienda evitar las flatulentas (col, coliflor, nabo) o muy aromáticas (puerro,

21

espárragos) Conviene añadir una cuchara de postre de aceite de oliva al puré, pero no debe añadirse sal.

¿Qué aportan al bebé? Estos alimentos aportan al niño fundamentalmente vitaminas y sales minerales. La presencia de celulosa y otras fibras ("plantix") facilita la formación del bolo fecal y ejerce una acción favorable sobre el peristaltismo digestivo. El contenido en almidón es generalmente bajo. Menor es aún su contenido en proteínas y grasas ¿Cómo se administran? Se administran en forma de caldos y purés, diariamente a partir de su introducción, nunca antes del cuarto mes, preferentemente al cumplir los seis meses de edad. Los purés de verduras, hortalizas y legumbres consisten en hervirlas y hacer un puré, tolerado por los lactantes bastante bien. Los purés administrados con mayor frecuencia a lactantes son los de patatas, zanahorias y calabacín, que es uno de los que se digieren mejor, incluso en lactantes con tendencia a la diarrea. No conviene dar espinacas, remolacha, nabos o col antes del sexto mes, por su potencial efecto metahemoglobinizante. Se puede agregar leche.

Papillas listas para tomar Las casas de productos dietéticos fabrican verduras en forma de papilla lista para tomar. Existen papillas sólo de verduras y papillas de verdura y carne. Algunas especialidades llevan verduras, leche y harina en polvo, para preparar papillas mixtas, con la simple adición de agua. Es necesario administrar el puré de verduras inicialmente con carne, ya que de lo contrario disminuye notablemente el aporte proteico al lactante.

3.2.4 CARNES

Aportan proteínas de alto valor biológico, lípidos, hierro, zinc y ciertas vitaminas muy necesarias al lactante debido a su rápido crecimiento y fácilmente digeribles y absorbibles desde las primeras semanas de vida. No obstante, conviene retrasar su introducción hasta pasados los seis meses. Las vísceras (hígado, sesos, etc.) no tienen ventajas sobre la carne magra y aportan exceso de colesterol y grasa saturada. La carne, sea de ternera, cordero o ave, hervida, finamente picada o pasada por la batidora, entra a formar parte de la dieta a los seis meses de edad por término medio. Las cantidades progresivas oscilarán entre 30 y 60 g/día y siempre deben cocerse sin grasa. El jamón picado, sin tocino va bien en los lactantes mayores en lugar de carne.

22

El hígado constituye una víscera en la que se depositan sustancias hormonales procedentes de los piensos favorecedores de engorde, por lo que conviene instaurarlo más tardía y esporádicamente. Se emplea en los lactantes el de ave o ternera, cocido y rallado, agregándose el polvo a la papilla o a los purés.

3.2.5 PESCADO

El pescado de variedad blanca, como merluza, gallo o lenguado y finamente picado, lo debe tomar ya el lactante hacia el final del primer año, siempre que no existan antecedentes de intolerancia (alergia), precaución igualmente válida para el huevo y otros alimentos. El pescado graso o azul se introducirá pasado el primer año de vida

3.2.6 HUEVOS

La yema del huevo (cuya introducción debe retrasarse hasta los 9-10 meses) es rica en grasas, proteínas y vitaminas, y pobre en hidratos de carbono. La clara no es muy conveniente para la alimentación del lactante por contener una proteína (ovoalbúmina) muy alergénica. El lactante tomará sólo la yema de 2 a 3 días a la semana. Conviene ser prudentes al principio, dando un tercio, luego media y después entera. No se debe dar cruda. Es mejor cocida, blanda o dura y rallada. El huevo entero no lo toma el lactante hasta alcanzar el año.

3.2.7 OTROS ALIMETNOS EN LA DIETA DEL BEBE

Leche de vaca No conviene su administración durante el primer año de vida debido a sus efectos adversos sobre el estado nutricional del hierro, su elevada carga renal de solutos, e incluso su posible efecto no deseable sobre el perfil lipídico. Yogur Es un excelente aporte lácteo ya que las proteínas están parcialmente hidrolizadas. Contiene poca lactosa por su paso a ácido láctico, lo que favorece la absorción del calcio, la regeneración de la flora intestinal y la aceleración del tránsito digestivo. Los enriquecidos con frutas aportan glucosa y sacarosa en cantidades relativamente importantes. Se puede empezar a utilizar en la alimentación del lactante a partir de los 8 meses de vida. Quesos No son alimentos adecuados para el lactante menor de un año. Son alimentos hipercalóricos por su elevado aporte graso, fundamentalmente ácidos grasos saturados por lo que tienen un claro efecto hipercolesterolemiante.

23

Esta es la razón por la que conviene introducirlos paulatinamente a partir de los 13 meses. Primero queso fresco y más tarde queso curado Mantequilla Está constituida casi exclusivamente por grasa. Es rica en vitaminas liposolubles. Presenta el inconveniente de ser muy rica en ácidos grasos saturados con evidente efecto hipercolesterolémico, por lo que no es un producto muy adecuado para los lactantes menores de un año y, por tanto, los alimentos (postres dulces) que suelen contenerla.

Suplementos Se recomienda la administración de 0,25 mg/día de flúor, si su concentración en el agua potable es menor de 0,3 ppm, media útil para disminuir la incidencia de caries en edades posteriores.

Es necesario mantener la administración de un suplemento de vitamina D (200-400 UI/día) durante todo el período de destete, y un suplemento de sulfato ferroso por vía oral (2-3 mg/kg/día) a partir del cuarto mes de vida para evitar la ferropenia.

4- ALERGIAS E INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS.

4-1- INTRODUCCION

Las alergias y las intolerancias alimentarias son reacciones individuales adversas a los alimentos.

Alergias alimentarias: Son aquellas reacciones ocasionadas por un mecanismo inmunológico, pueden ser:

• Mediadas por IgE, es decir, aquellas en las que el anticuerpo responsable de la

reacción inmunológica frente al alimento es la Inmunoglobulina E.

• No mediadas por IgE: es decir aquellas en las que la respuesta inmunológica tiene un mecanismo diferente, generalmente celular.

Intolerancias alimentarias:

Son reacciones anormales a los alimentos que no implican al sistema inmune.

24

• Enzimáticas: Algunas personas tienen déficits de ciertas sustancias digestivas

necesarias para digerir algunos alimentos. Es el caso, por ejemplo de las personas con Intolerancia a la Lactosa (el azúcar que lleva la leche), que son personas con un Déficit de Lactasa (que es la sustancia capaz de digerir la lactosa), y que por tanto tienen diarreas cuando toman leche o derivados lácteos. Tampoco esto es una reacción propiamente alérgica.

• Irritantes: Por ejemplo, las reacciones que se producen cuando se ingieren comidas muy fuertes, muy especiadas o picantes...

• Otras: Por ejemplo las reacciones de Aversión: niños que le han tomado asco a

un alimento en particular, y que no sólo su ingestión, sino incluso su mera visión les induce náuseas o vómitos.

En general, las sustancias que producen alergia en una persona concreta dependen en gran medida de la frecuencia con la que dicha persona entra en contacto con dichas sustancias. Esto ocurre asimismo en el caso de los alimentos; cuanto más frecuentemente un niño come un alimento particular, más probable es que pueda hacerse alérgico a dicho alimento.

Por ello, los alimentos que con más frecuencia producen alergia dependen mucho de los hábitos alimenticios de la población.

Así, en España, los alimentos más frecuentemente implicados en reacciones alérgicas en los niños son, por este orden:

1. la leche de vaca 2. el huevo 3. el pescado

Esto es así porque en los niños (sobre todo los “lactantes”) la leche y los derivados lácteos constituyen un alimento básico. El huevo (y alimentos que lo contienen) también se utiliza con gran frecuencia en alimentación infantil. El pescado se introduce en la dieta de los niños también muy pronto en España. Sin embargo, en otros países, como los Estados Unidos, donde se usa mucho la mantequilla de cacahuete, la tercera causa más frecuente de alergia es el cacahuete, o como en Italia, donde el trigo (por la frecuencia con la que se come pasta) es la tercera causa de alergia alimentaria.

Los componentes de los alimentos causantes de las reacciones alérgicas son las PROTEÍNAS. Así por ejemplo, en el caso de la Leche de Vaca, las proteínas que con más frecuencia producen alergia son la Caseína, la Alfa-lactoalbúmina y la Beta-lactoglobulina.

Asimismo, pueden producir reacciones alérgicas algunos aditivos alimentarios (colorantes, conservantes, emulgentes, espesantes, etc.).

25

Como norma, se puede decir que las GRASAS y los HIDRATOS DE CARBONO (azúcares) no causan alergia.

4.2– ALERGIAS ALIMENTARIAS 4.2.1 ¿QUÉ SON?

La alergia es una hipersensibilidad a unas sustancias específicas que en pequeñas cantidades no ocasiona molestias a otras personas.

Las falsas alergias alimentarias son más frecuentes que las verdaderas alergias, aunque las manifestaciones clínicas son muy parecidas. Las reacciones alérgicas pueden ser:

Inmediatas:

Se producen al cabo de pocos minutos de ingerido el alimento (en general, menos de 30 minutos), por lo que la relación causa-efecto suele estar muy clara. Es el caso, por ejemplo del Síndrome de Alergia Oral, o de las reacciones producidas por la ingestión de Melocotón. Suelen ser reacciones Mediadas por IgE, y con cierta frecuencia pueden ser reacciones graves.

Diferidas:

Suelen comenzar al menos 2 horas tras la ingestión del alimento y en ocasiones pueden aparecer al cabo de 24-48 horas. En general este tipo de reacciones únicamente producen síntomas digestivos (diarrea), y suelen ser reacciones No mediadas por IgE. Es el caso de la así llamada Enteropatía Sensible a Proteínas.

Tardías:

Aparecen varios días después de la ingestión del alimento. El síntoma más frecuente en este caso es la Dermatitis Atópica.

4.2.2- SINTOMAS

Los alergenos suelen producir más y más intensos síntomas en las zonas del organismo a través de las cuáles penetran en el mismo. Por eso, los Alergenos Inhalantes, tienden a producir sobre todo síntomas respiratorios, mientras que los Alergenos alimentarios tienden a producir sobre todo síntomas digestivo.

Los síntomas frecuentes de alergia alimentaria:

• El llamado Síndrome de Alergia Oral: picor de boca, lengua y garganta, que coincide con la ingestión de alimentos, sobre todo frutas y hortalizas frescas, marisco, etc.

26

• Vómitos, Diarrea, Dolor Abdominal (cólicos), etc. de aparición e intensidad variable.

• Urticaria/Angioedema - Desde urticaria local (alrededor de la boca, al comer

cierto alimento), hasta reacciones generalizadas por todo el cuerpo.

• Enfermedad Alérgica Respiratoria (Asma y Rinitis) esto suele ocurrir sobre todo en niños pequeños, y en el contexto de una reacción que suele ser más generalizada y que suele afectar a otras zonas del organismo.

• Dermatitis Atópica - También es un problema frecuentemente relacionado con

Alergia Alimentaria, sobre todo en niños pequeños.

• Anafilaxia - Es la reacción más grave, y que requiere una intervención inmediata en urgencias.

Las Alergias alimentarias con frecuencia terminan curándose. Ello depende en gran medida del alimento implicado, de la edad del paciente y de la severidad del problema. Así, por ejemplo, es más probable que desaparezca una alergia a la leche de vaca que una alergia al pescado o a los frutos secos.

También es más probable que termine curándose una alergia cuando el niño es pequeño (lactantes) que en niños mayores (escolares o adolescentes).

Es más probable que desaparezcan alergias causantes de reacciones leves que los casos graves.

4.2.3 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Diagnóstico

Un correcto interrogatorio, relacionando la ingesta de un alimento con el efecto producido, y si no se ha sugerido previamente, empleando un registro cotidiano de todo lo que se ha consumido.

• Un exhaustivo examen clínico, profundizando en las manifestaciones semiológicas relacionadas con alergias alimentarias.

• Probar que se trata de un mecanismo mediado por inmunoglobulina E mediante la realización de pruebas cutáneas, de esta forma se descartan las falsas alergias.

• Pruebas “in vitro” en las que se utilizan isótopos o métodos de enzimo-inmuno-análisis (RAST, CAP-RAST o ELISA) que detectan IgE específicas circulantes.

• Prueba estandarizada de provocación oral- doble prueba estandarizada: con

placebo y con el alimento implicado.

Lo más prudente es que estas pruebas se realicen en un medio hospitalario donde se debe disponer de medicamentos antihistamínicos orales o endovenosos, epinefrina y/o

27

un agonista beta-2 en nebulización para ser administrados urgentemente si fuera necesario (edema de laringe, broncoespasmo severo, shock anafiláctico).

Tratamiento

El tratamiento idóneo es la exclusión del alimento responsable. Los lactantes que desarrollan una alergia a la leche de vaca (mediada por IgE) deben ser alimentados con una fórmula con proteínas altamente hidrolizadas. Si no hay una respuesta clínica favorable en pocos días, debería instaurarse una nutrición parenteral total durante un periodo de 2 semanas y posteriormente ver la tolerancia con otro hidrolizado.

En los lactantes alimentados al pecho materno que sufren esta patología debe mantenerse la lactancia natural y las madres tienen que evitar el consumo de leche de vaca, soja y huevos.

Los niños de más edad con una alimentación más diversificada serán instruidos para evitar los alimentos responsables. La lectura atenta de las etiquetas de composición de alimentos envasados puede evitar accidentes. El tratamiento médico (cromoglicato sódico) para la alergia alimentaria es de resultados dudosos.

La hipersensibilidad a muchos alimentos puede ser transitoria. Casi el 90 % de niños con alergia a las proteínas de leche de vaca se hacen tolerantes a partir de los 3 años de edad. No ocurre así en los casos en que la alergia aparece más tardíamente, como acontece con los cacahuetes, que rara vez se trata de una alergia transitoria. La determinación de los niveles séricos de IgE e IgG específicos, o mejor la relación por cociente IgE/IgG, tiene valor predictivo, de manera que un valor elevado de este cociente al comienzo del desarrollo de ciertas alergias se asocia con una curación más rápida.

4.2.4 ALIMENTOS IMPLICADOS

La alergia a la leche de vaca se manifiesta en el 2.5% de lactantes. También pueden provocar alergias otros alimentos como el chocolate, huevos, tomate, naranja, maíz, queso, trigo, pepino, cacahuete, nuez, pescado y café. Algunos lactantes con deficiencia de lactasa (enzima que hidroliza la lactosa en el intestino transformándola en sus componentes, glucosa y galactosa) muestran una intolerancia a la lactosa que es el principal hidrato de carbono de la leche.

4.2.5 FACTORES DE RIESGO

Niños con antecedentes familiares (padres y/o hermanos) y aquellos que tienen niveles elevados de inmunoglobulina E en la sangre de cordón umbilical. Por otra parte, la introducción excesivamente precoz de una diversificación dietética (cereales con gluten, sólidos), exposición a la polución atmosférica y presencia de animales domésticos, son factores que pueden generar una mayor sensibilización.

28

El 40% de niños con dermatitis atópica moderada o grave tiene una alergia alimentaria. Además de la predisposición individual, intervienen: el alérgeno, el estado de la barrera gastrointestinal y el sistema inmunitario.

La digestión incompleta de los alimentos y la inmadurez de la mucosa gastrointestinal hacen al joven lactante particularmente vulnerable al desarrollo de hipersensibilidad.

4.3- INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS

La expresión intolerancia alimentaria se utiliza para describir una respuesta fisiológica anómala a cualquier alimento o aditivo alimentario, sin participación de mecanismo inmunológico.

4.3.1 DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO

Diagnóstico El diagnóstico de la intolerancia a los alimentos, salvo que se pueda detectar alguna anomalía bioquímica, solamente se puede hacer si los síntomas se presentan con un determinado alimento, si desaparecen al retirar el mismo de la dieta y si aparece de nuevo con su reintroducción. Lo ideal en estos casos sería poder practicar, al menos tres veces, una prueba a "doble ciego" (es decir que ni el niño ni los padres sepan si se le está administrando la sustancia problema o un placebo), para eliminar las respuestas emocionales que pueden modificar los hallazgos clínicos. Cada alimento contiene una gran cantidad de antígenos, siendo en general las proteínas las que provocan la respuesta alérgica. Todo alimento con componente proteico, aunque sea en pequeña cantidad, puede dar lugar a sensibilizaciones en sujetos predispuestos genéticamente. Según su capacidad de provocar reacción alérgica se distinguen antígenos mayores, a los cuales reacciona más del 50% de las personas sensibilizadas, y antígenos menores, a los cuales reacciona un mínimo porcentaje (10%) de los individuos sensibilizados.

29

Tratamiento En primer lugar, evitar el alimento o los alimentos responsables, de los que se haya podido demostrar su implicación en el desencadenamiento del cuadro. Esto a veces será posible, pero en ocasiones será muy difícil eliminarlo completamente. Hay que tener en cuenta que muchos productos elaborados comercialmente incluyen en su composición alimentos que no son la base del principal (por ejemplo, huevo en bollería industrial, salsas, etc.), y que no siempre se indican en la etiqueta de envasado. También es reseñable la sensibilización a los aditivos, que no siempre se encuentran claramente indicados en las etiquetas. En otros productos (bollería, embutidos, etc.), ni siquiera se especifica.

4.3.2 INTOLERANCIAS MÁS FRECUENTES

Alergia/ Intolerancia a las proteínas de la leche Es la sensibilización alimentaria más frecuente en la infancia, sobre todo por tener lugar durante la época de la lactancia y, por consiguiente, de presentación muy precoz, en ocasiones en el primer mes de vida. Su frecuencia oscila entre 0,3 y 7,5 por cada cien lactantes.

¿Cómo se manifiesta?

La primera manifestación suele ser cutánea (urticaria) o digestiva (vómitos, diarrea, cólico del lactante). Posteriormente pueden aparecer manifestaciones respiratorias (rinitis y asma).

En general, la sensibilización desaparece al cabo de algunos años, por lo que puede posteriormente tolerarse, siendo las manifestaciones extra-digestivas las más rebeldes

¿Por qué se produce?

La genética es el principal factor predisponente. A ella se tendría que añadir la frecuente lactancia artificial, la sobrealimentación láctea en la embarazada, la mayor dimensión relativa del tubo digestivo del lactante con aumento de la superficie de absorción y la posible administración de leche cruda durante los primeros meses de la vida, cuando es mayor la permeabilidad de la barrera intestinal. También se puede producir una sensibilización secundaria con ocasión de procesos diarreicos prolongados, por mal absorción u otras causas, permitiendo el paso a través de la barrera intestinal de proteínas insuficientemente desdobladas, con el consiguiente mayor estímulo antigénico. De los cuatro componentes proteicos principales conocidos de la leche de vaca es la fracción -lactoglobulina, la fracción responsable de la mayor parte de las sensibilizaciones. Hay que recordar que esta proteína no se encuentra en la leche de mujer. Le siguen en importancia la caseína, la -lactoglobulina y las proteínas del suero.

30

¿Puede presentarse en la lactancia materna?

Debido a la sensibilización de la madre a través de la leche que toma y cuyos componentes pueden pasar al pecho, es posible. Además, durante el embarazo las mismas proteínas pueden pasar a la placenta, con inicio del proceso de sensibilización durante la vida fetal, ya que el feto es capaz de producir IgE desde la undécima semana. No hay que pasar por alto que el biberón que a veces se da en el nido, mientras a la madre la sube la leche y para que no pase hambre, puede servir de inductor de la sensibilización en niños de riesgo alto de sensibilización (familias atópicas). Por último a veces el biberón de ayuda que se administra al lactante alimentado al pecho (lactancia mixta) puede dar lugar a una sensibilización, que se manifiesta a los pocos días de su administración. La lactancia materna no parece tener un efecto preventivo sobre la aparición de la alergia, pero sí puede retrasarla. En aquellos niños considerados de riesgo se aconseja una lactancia materna exclusiva prolongada (seis meses) con exclusión controlada por parte de la madre de alimentos con alto poder sensibilizante (huevo, leche, pescado). Intolerancia a la lactosa

Es la incapacidad para digerir la lactosa, un tipo de azúcar que se encuentra en la leche y otros productos lácteos y es causada por una insuficiencia de la enzima lactasa.

Causas, incidencia y factores de riesgo

La intolerancia a la lactosa se presenta cuando el intestino delgado no produce suficiente enzima lactasa. El organismo de los bebés produce esta enzima de tal forma que pueden digerir la leche, incluyendo la leche materna. Antes de que los seres humanos se convirtieran en granjeros y procesaran productos lácteos, la mayoría de las personas no seguía consumiendo leche en su vida, de tal manera que no producían lactasa después de las primeras etapas de la infancia.

Las personas pertenecientes a culturas en las cuales el consumo de leche y de productos lácteos en los adultos se presentó primero tienen menos probabilidades de sufrir intolerancia a la lactosa que aquellos pertenecientes a pueblos en donde el consumo de productos lácteos comenzó más recientemente. Como resultado de esto, la intolerancia a la lactosa es más común en poblaciones asiáticas, africanas, afroamericanas, nativos americanos y pueblos del Mediterráneo que en las poblaciones del norte y occidente de Europa.

La intolerancia a la lactosa puede comenzar en diversos momentos en la vida. En las personas de raza blanca, generalmente comienza a afectar a los niños mayores de 5 años; mientras que en las personas de raza negra, la afección se presenta a menudo hasta a los dos años de edad.

Cuando las personas con intolerancia a la lactosa comen o beben productos lácteos, pueden presentar síntomas como distensión abdominal, exceso de gases intestinales, náuseas, diarrea y cólicos abdominales.

31

La intolerancia a la lactosa no es peligrosa y es muy común en los adultos. Aproximadamente 30 millones de adultos estadounidenses tienen algún grado de intolerancia a la lactosa a la edad de 20 años.

La intolerancia a la lactosa se observa algunas veces en bebés prematuros y los bebés nacidos a término generalmente no muestran signos de esta afección hasta que tienen al menos 3 años de edad.

El hecho de no consumir leche en la dieta puede causar una insuficiencia de calcio, vitamina D, riboflavina y proteínas; por lo tanto es necesario un sustituto de la leche. Los preparados de soya para biberón son sustitutos adecuados para los bebés menores de 2 años y para los niños que empiezan a caminar, la leche de soja y la de arroz son buenas alternativas. Los niños mayores pueden consumir también leche de vaca tratada con lactasa. La leche de cabra es baja en lactosa, pero únicamente se debe usar con niños si está adecuadamente fortificada con las vitaminas y los aminoácidos esenciales.

La mayoría de las personas con niveles bajos de lactasa pueden tolerar hasta media taza de leche de una vez, pero porciones mayores (una taza) pueden causar problemas a quienes tengan algún grado de intolerancia a la leche.

La deficiencia de lactasa también se puede presentar como resultado de enfermedades intestinales como el esprúe celíaco y la gastroenteritis o también manifestarse luego de una cirugía intestinal. Es posible que se presente una deficiencia temporal de lactasa a causa de infecciones virales o bacterianas, especialmente en los niños, cuando se lesionan las células que recubren el intestino.

Síntomas:

• Cólicos abdominales

• Distensión

• Flatulencia

• Pérdida de peso

• Desnutrición

• Crecimiento lento

• Distensión abdominal

• Diarrea

• Heces flotantes

• Heces con olor fétido

Los síntomas se presentan frecuentemente después de la ingestión de productos lácteos y, a menudo, se alivian con la suspensión de los mismos. Las dosis grandes de productos lácteos pueden causar síntomas peores.

Signos y exámenes

• Examen para sustancias reductoras de heces

• Prueba de tolerancia a la lactosa

• Prueba de aliento para lactosa-hidrógeno

• Biopsia del intestino delgado

32

Tratamiento

Los síntomas se alivian generalmente con la suspensión de los productos lácteos en la dieta, en cuyo caso se deben incorporar en la alimentación otras fuentes de calcio.

Usualmente se pueden tolerar los productos lácteos fermentados como el yogur. Algunas veces, los pacientes toleran la leche de cabra, pero se recomienda ingerirla con las comidas, no sola. Así mismo, se debe considerar que la mantequilla de la leche y los quesos tienen menos lactosa que la leche misma.

Puede ayudar el consumo de leche y productos lácteos deslactosados. Igualmente, se pueden agregar enzimas de lactasa a la leche regular o tomarlas en cápsulas o en forma de tabletas masticables.

Se aconseja leer las etiquetas de los alimentos, ya que la lactosa se encuentra en algunos productos que no son lácteos.

Por lo general, los síntomas desaparecen una vez que se suspende el consumo de productos lácteos en la dieta.

Complicaciones

Las posibles complicaciones son la pérdida de peso y la desnutrición.

Situaciones que requieren asistencia médica

Se debe buscar asistencia médica si un niño o un adulto presenta síntomas de intolerancia a la lactosa con el fin de buscarle alimentos sustitutos. También cuando los síntomas empeoran o no mejoran con el tratamiento o en caso de que se presenten nuevos síntomas.

Prevención No se conoce una manera de prevenir el desarrollo de la intolerancia a la lactosa. Sin embargo, si se tiene esta condición, se puede evitar o restringir el consumo de productos lácteos para reducir o eliminar los síntomas. 5.- BIBLIOGRAFÍA

• Tratado de Pediatría. Manuel Cruz Hernández. Catedrático de Pediatría. Profesor Emérito de la Facultad de Barcelona, España.

• Tratado de Nutrición pediatrica. R. Tojo 2001 • Alimentación y Nutrición. Módulos I y II. Plan Nacional de Formación CGCOF • Catálogo de Parafarmacia. Colección Consejo Plus 2007 • “Inmunoprotección por leche humana”, Sandra Gavilanes Parra. Revista

Mejicana de Pediatría may-jun 2002 • “Leche materna: composición y factores condicionantes de la lactancia”. Sara M.

Macias, Silvia Rodríguez. Arch Arg Pediatria 2006

33

• www.pulevasalud.com • www.aeped.es • http://wikipedia.org • www.fisterra.com • http://medlineplus.gov/spanish/