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INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS

REACCIONES ADVERSAS A ALIMENTOS

INTOLERANCIAS ALIMENTARIAS

La intolerancia a alimentos es una reacción adversa alimentaria en la

que no se puede demostrar ninguna reacción de hipersensibilidad del

sistema inmunológico. Puede incluir respuestas de distinto tipo:

- METABÓLICAS

- FARMACOLÓGICAS

- INDETERMINADAS

INTOLERANCIAS METABÓLICAS

Ocurren por el déficit de ciertas sustancias (principalmente enzimáticas) necesarias para el proceso de

digestión, absorción o utilización de un alimento. La reacción adversa suele ocurrir por la presencia de la

sustancia que causa el problema, independientemente de su acción farmacológica sobre algún tejido o

receptor.

Intolerancia a la lactosa (azúcar de la leche)

Es una intolerancia muy frecuente y se produce por un déficit enzimático (lactasa). Cuando la actividad de

esta enzima es muy baja, no se puede digerir la lactosa por lo que pasa al intestino grueso y es fermentada

por las bacterias de la microbiota intestinal. Esto puede producir dolor abdominal, flatulencia y diarrea.

La cantidad de lactosa que produce los síntomas varía según la actividad de la lactasa, por lo que algunos

pacientes toleran pequeñas cantidades de alimentos con lactosa.


• Intolerancia a la lactosa

No hay que confundirla con la alergia o enteropatía (alergia no IgE mediada) a

proteínas de leche de vaca. La alergia implica una reacción de defensa del sistema

inmunológico mediada o no, por IgE contra ciertos tipos de proteínas como: alfa-

lactoalbúmina, beta-lactoglobulina y caseína; y que pueden ocasionar desde

síntomas en la piel como urticaria, síntomas digestivos como vómitos o incluso

reacciones alérgicas graves como anafilaxia.


Una persona con alergia a proteínas de leche de vaca podría consumir lactosa, de no ser

porque ésta, al ser extraída de la leche, suele arrastrar restos de proteína láctea y puede

causarle reacción alérgica.

En la intolerancia a la lactosa existe un aumento de esta a nivel intestinal, lo que ocasiona

mayor secreción de líquido hacia la luz intestinal como consecuencia del efecto osmótico del

disacárido, lo que puede causar diarrea. Posteriormente, al llegar al colon, la lactosa digerida

por las bacterias saprofitas origina diversos ácidos orgánicos y gases que condicionan la

aparición de flatulencia, dolor abdominal y molestias en la defecación


INTOLERANCIA A LA FRUCTOSA

Se produce por la ausencia de las enzimas que hidrolizan la fructosa y la sacarosa

(fructasa y sacarasa) estos azúcares están presentes en frutas y zumos o cereales. Se

manifiesta clínicamente por vómitos, ictericia, hepatomegalia, irritabilidad y en algunos

casos puede manifestarse con convulsiones. Requiere una dieta sin fructosa, sacarosa y

sorbitol.

Es un síndrome muy frecuente, pero claramente infradiagnosticado. El test de hidrógeno

y metano espirado se puede considerar como la mejor prueba para el diagnóstico. Es una

prueba funcional que evalúa la presencia de malabsorción y la clínica asociada,

permitiéndonos establecer el diagnóstico de intolerancia. La prueba de curva de

glucemia tras la administración de fructosa también puede ser útil, si bien es menos

específica, más costosa y molesta para el paciente al requerir muestra de sangre antes de

la sobrecarga y cada media hora durante las siguientes 2 o 3 horas. La biopsia intestinal y

el estudio genético de momento no tienen utilidad en el diagnóstico de este trastorno.

INTOLERANCIAS FARMACOLÓGICAS

• Se presentan en pacientes que reaccionan de forma patológica a aminas vasoactivas presentes en algunos

alimentos. Ocurre tras la absorción de ciertas sustancias que se encuentran en determinados alimentos y que

originan diferentes manifestaciones al no ser adecuadamente metabolizadas. Algunas personas cuando

ingieren los alimentos que contienen estas sustancias, sufren de dolores de cabeza, cambios de

comportamiento, edemas, ronchas o diarreas.

• La reacción adversa es consecuencia de la acción farmacológica directa de estas sustancias sobre algún tejido o

receptor. Las más conocidas son las debidas al déficit de DiaminoOxidasa (DAO) y al déficit de fenilalanina

hidroxilasa, que conllevan la aparición de intolerancia a la histamina y a la fenilalanina (fenilcetonuria),

respectivamente. Otras reacciones farmacológicas son por ejemplo a: tiramina (quesos, arenques adobados,

hígado, embutidos, carne la cerveza, el café, los plátanos maduros, el maní y el vino tinto...), Cafeína,

teobromina (chocolate, té, Coca-Cola), triptamina (tomates, ciruelas), serotonina (plátano maduro, tomates).

La feniletilamina (chocolate), la dopamina (habas) y la octopamina está presente en algunos cítricos.

ESCOMBROIDOSIS

Los pescados azules mal refrigerados pueden ser fuente de escombrotoxina. Determinadas bacterias presentes en el ambiente marino, tras la muerte del pez y el consiguiente fallo del su sistema inmunológico, proliferan produciendo histidina decarboxilasa durante su crecimiento que reacciona con la histidina presente de forma natural en pescados azules, fundamentalmente túnidos. El envenenamiento escromboide o por escombrotoxina, es causado por la ingestión de alimentos que contienen altos niveles de histamina y posiblemente otras aminas y compuestos vasoactivos.

La histamina y las otras aminas se forman por el crecimiento de ciertas bacterias y la consecuente acción de sus enzimas descarboxilasas en la histidina y en otros aminoácidos en los alimentos, ya sea durante su producción como es el caso del queso suizo o por que se dé un deterioro de los alimentos tal como productos de pescado.

INTOLERANCIA A LA HISTAMINA

• La histamina se produce de forma natural en el cuerpo y desencadena la respuesta

inflamatoria en ciertos tejidos. Los principales tejidos del cuerpo que liberan histamina son la

nariz, la boca, el tracto gastrointestinal, los vasos sanguíneos y el cerebro. Los niveles de

histamina también se ven afectados por hormonas como el estrógeno y el cortisol. La

histamina, también está presente en diversos grados en los alimentos que comemos y puede

haber una fuente endógena por bacterias y parásitos.

• La histamina es una amina biógena derivada de la descarboxilación del aminoácido histidina.

Es uno de los mediadores más importantes no solo de la inmunoglobulina E (IgE), sino

también de reacciones adversas no dependientes de IgE.


El exceso de histamina en el organismo se denomina histaminosis y puede ser de origen exógeno o endógeno.

Dentro de las histaminosis de origen exógeno encontramos la intoxicación por exceso de histamina, las más comunes son por la putrefacción del pescado o la carne o el déficit en el catabolismo de la histamina, por un déficit de la enzima que cataboliza la histamina denominada enzima DiaminoOxidasa (DAO) que puede tener origen genético o patológico (relacionado con enfermedades intestinales) o inhibición farmacológica de las enzimas implicadas en el metabolismo de la histamina. Por el consumo de fármacos que disminuyen su actividad. En las de origen endógeno encontramos la histaminosis alérgica mediada por anticuerpo IgE unidos a ciertas proteínas del alimento. Los síntomas se producen de manera inmediata. Por último, encontramos la histaminosis no alérgica producida por la liberación lenta y parcial de la histamina inducida específicamente por un antígeno.

Las células cebadas o mastocitos producen y liberan gran cantidad de histamina en el organismo. Estas células poseen

funciones secretoras que actúan de forma local en los tejidos periféricos para modular la activación de los

nociceptores y el dolor. Los mastocitos participan en reacciones inflamatorias y el número de células decrece a

medida que aumenta la edad y hay más cantidad en mujeres que en hombres

La desgranulación de estas células produce:

Enzimas: fosfolipasas, proteasas....

Citoquinas como la interleuquina-1, el interferón

Metabolitos lipídicos: leucotrienos, prostaglandinas...

ATP

Neuropéptidos: VIP

Factores de crecimiento

Ácido nítrico

Aminas biógenas: serotonina e histamina


Enzimas responsables de la descomposición de histamina:

• A) DAO (diamina oxidasa), que se encuentra en el revestimiento de intestinos, riñón y timo. Se ocupa de la descomposición de la histamina y contrarresta su acumulación.

• B) HMT (histamina metiltransferasa), que se encuentra en el estómago, bazo, riñón, timo y cerebro. Se ocupa de la degradación de la histamina dentro de las células.

• La carencia de DAO ocasiona histaminosis alimentaria. De las dos enzimas, la que se expresa en el sistema nervioso central es la HMT. La DAO es la principal fuera del sistema nervioso central.

• La histamina neuronal, la cual juega un papel como neuromodulador o neurotransmisor, tiene una regulación rápida, mientras que la histamina de los mastocitos es lenta en su regulación.

https://es.wikipedia.org/wiki/Sistema_nervioso_central

https://es.wikipedia.org/wiki/Neuromodulador

https://es.wikipedia.org/wiki/Neurotransmisor

https://es.wikipedia.org/wiki/Mastocito


Déficit de DAO

• El lugar principal en el que DAO realiza sus tareas es en el intestino y el torrente sanguíneo, y si el metabolismo de la histamina es defectuoso, generalmente debido a niveles reducidos de DAO, pueden surgir problemas.

• El déficit funcional o cuantitativo de la DAO es una alteración en el metabolismo de la histamina que procede de la dieta. Las personas con un déficit de la enzima DAO no pueden metabolizar la histamina correctamente a nivel intestinal, por lo que se absorbe en exceso y se acumula en la sangre y en los tejidos. Como consecuencia, aparecen diversas manifestaciones sistémicas derivadas de su acción farmacológica en el organismo.

• Los síntomas más frecuentes derivados del déficit de DAO son la migraña y las cefaleas vasculares. Otros trastornos son los gastrointestinales (especialmente aquellos asociados a la motilidad intestinal, como estreñimiento, diarrea, saciedad, flatulencia o sensación de distensión), dermatológicos (eccemas, urticaria, etc.), Vasculares (hipotensión) y dolores en tejidos blandos y tejido óseo diagnosticados con frecuencia como fibromialgia o fatiga crónica.


• Al margen de tener en cuenta los alimentos ricos en histamina, se deberían tener muy presentes los otros factores que provocan la acumulación de la amina en el organismo. Los alimentos ricos en histamina no son los únicos que interfieren en el metabolismo de la histamina.

• Estos factores pueden ser otras aminas biógenas que compiten con la histamina por las mismas vías de metabolización, o sustancias liberadoras de histamina endógena o incluso componentes bloqueadores de la enzima diamino oxidasa (DAO), como el acetil aldehído (ALDH) del alcohol.

• La intolerancia a la histamina parece ser más común en personas que tienen trastornos gastrointestinales tales como la enfermedad inflamatoria intestinal, el síndrome del intestino irritable, la enfermedad celíaca y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado y la parasitosis intestinal. El SIBO puede ser una causa subyacente de intolerancia a la histamina debido al crecimiento excesivo de bacterias que producen exceso de histamina de alimentos no digeridos.


• Predisposición genética: además del componente genético de la metilación, algunas personas tienen mutaciones en las enzimas que degradan la histamina (como el óxido de diamina o DAO). Una menor actividad enzimática significa que es probable que estas personas toleren menos histamina que la población general.

• Medicamentos: algunos medicamentos, como los relajantes musculares, analgésicos, antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos o antibióticos, inhiben la actividad de la enzima DAO y pueden causar síntomas de intolerancia a la histamina.

• El tratamiento consiste en la reducción de histamina consumida a través de los alimentos. Excluir o minimizar estos alimentos puede ayudar a reducir los síntomas, y la reintroducción cuidadosa puede ayudar a determinar el umbral de tolerancia. Es preferible consumir aquellos alimentos que contengan menos de 20 mg de histamina por kg de alimento o dosis de histamina totales consumidas menores a 70 mg. Estas cifras son usadas como umbrales de referencia, pero existen pacientes que con dosis tan bajas como 10 mg/día de histamina desarrollan síntomas. El tratamiento farmacológico consiste en la administración vía oral de la enzima DAO con el objetivo de metabolizar la histamina absorbida en una comida estándar


A TENER EN CUENTA:

Cereales, patatas, hortalizas, la mayoría de frutas, aceites vegetales o especias y plantas aromáticas están casi libres de histaminas.

Los alimentos frescos contienen menos histamina que si se han congelado, elaborado o recalentado.

Los precocinados son las principales fuentes de histamina en la dieta convencional. Estos alimentos sobrecargan el cuerpo con aditivos e histamina. Se halla en exceso en los elaborados cárnicos, como los embutidos (280 mg por kilo en el salami), también abunda en las conservas de pescado (300 mg en la caballa ahumada), los quesos curados (sobre todo cerca de la corteza) y en el vino tinto.

La mayoría de frutas y hortalizas frescas no aportan suficiente histamina para provocar síntomas. Sin embargo, algunas favorecen su producción. Es el caso de la fresa, de ahí que a veces genere urticaria.

Los fermentados como el chucrut o el tempeh son ricos en histamina.


En personas vulnerables un exceso de ciertos alimentos con otras aminas puede reducir la

eliminación de histamina. Entre ellos, los cítricos (ricos en tiramina), la ciruela (octopamina), el

plátano maduro (tirosina) o el chocolate (feniletilamina). Conviene limitar su consumo.

Alergias: la liberación de histamina forma parte de cualquier proceso alérgico.

La nicotina y el alcohol inhiben la actividad de DAO y tanto el vino como la cerveza contienen

niveles significativos de histamina (el vino tinto es especialmente alto).

ES IMPORTANTE BEBER CON FRECUENCIA la concentración de histamina en los tejidos aumenta

cuando están poco hidratados.


Nutrientes que ayudan a controlar la histamina

- La vitamina C frena la liberación de histamina y favorece el efecto de la enzima que la elimina.

- La vitamina B6 ayuda a que dicha enzima sea efectiva. Se encuentra, por ejemplo, en alimentos como patatas, pimientos y pistachos.

- La quercetina está presente en la cebolla y sus parientes, e inhibe la liberación de histamina

Cuanto menos recalentado, mejor, es preferible comer los alimentos recién preparados. Cuando una comida se recalienta por tercera vez contiene bastante más histamina que la primera vez que se preparó.

Aditivos prescindibles. los conservantes se añaden normalmente a productos que son abundantes en histamina. Otros aditivos que conviene evitar son los potenciadores del sabor (del E-620 al E-625), como el glutamato monosódico, ya que frenan la eliminación de histamina.

Evita los excesos modera el consumo de bebidas alcohólicas, de vinagre de vino, de verduras y frutas enlatadas (como chucrut, espinacas, pepinos, piña, frambuesas), y de productos fermentados a base de soja.

La repostería ligera tiene más levadura y, por tanto, más histamina.

El desequilibrio de ciertas bacterias intestinales, productoras de aminas biógenas.

INTOLERANCIAS INDETERMINADAS

• Debido al desarrollo tecnológico y a cambios en los hábitos dietéticos, la población ha incrementado su exposición a una gran variedad de aditivos y contaminantes, especialmente en los alimentos procesados. Estas sustancias han creado un microambiente en el intestino que favorece el desarrollo de las reacciones adversas.

• La industria alimentaria emplea más de 3000 sustancias químicas. Se calcula que un individuo consume aproximadamente 1 kg de aditivos alimentarios en 1 año.La comisión del Codex Alimentarius en 1983 definió el término aditivo alimentario como una sustancia no utilizable como alimento ni usado como ingrediente típico de los alimentos, tenga o no tenga valor nutritivo, que se añade a aquellos con propósitos tecnológicos de preparación, procesado, tratamiento, conservación, empaquetado, transporte o manejo. El término no incluye a contaminantes o a sustancias que se añaden al alimento para mejorar sus propiedades nutritivas.

Sustancias que modifican los caracteres organoléptico Colorantes, aromas, edulcorantes, etc.

Estabilizadores del aspecto o caracteres físicos Emulgentes, espesantes, espumígenos, antiespuma,

anticristalizantes, humectantes, estabilizadores etc.

Conservadores de alteraciones biológicas o químicas Conservadores químicos y antioxidantes

Mejoradores o correctores Mejoradores de cualidades nutritivas, correctores de los vinos,

etc.

Contaminantes Herbicidas, rodenticidas, insecticidas, metales, impurezas, etc.

Fármacos Por ejemplo, hormonas (estrógenos, dietiletilbestrol y

antibióticos


• Si una sustancia es añadida a un alimento con un propósito específico, es considerada un aditivo directo, por ejemplo, el edulcorante aspartame, usado en bebidas, pudines, yogurt, goma de mascar y otros alimentos. Muchos aditivos directos son identificados en la etiqueta de ingredientes de los alimentos.

• Los aditivos indirectos son aquellos que se convierten en parte del alimento mismo, aunque en cantidades insignificantes, lo cual puede suceder durante la manipulación, envasado o almacenamiento. Por ejemplo, pequeñas cantidades de sustancias de los envases pueden llegar a mezclarse con los alimentos durante el almacenamiento.

• Entre los conservantes más comunes: cloruros, nitratos y nitritos, que están presentes en los embutidos, las salchichas y loschorizos, y llegan a provocar metahemoglobinemia, cefaleas, rubor, vértigo. También los sulfitos, el ácido acético, el ácido benzoico y los benzoatos, empleados en el yogurt, los vinos, las bebidas y los zumos de frutas.

• En el grupo de los antioxidantes y sinérgicos están los ácidos lácticos y cítrico, butilhidroxianisol (E 320), butilhidroxitolueno (E 321), usados en la margarina, los aceites de semillas, las conservas vegetales, y se asocian con la presencia del asma, edemas alérgicos, rinitis y urticaria.


• Los colorantes se hallan en su forma natural o sintéticos. Se ha asociado, por ejemplo, la tartrazina con cuadros de asma y urticaria crónica. Otros pueden dar lugar a alteraciones de la membrana neuronal y liberación de neurotransmisores, y desencadenar hiperactividad, trastornos de la conducta y fatiga, entre otros. Algunos de los más usados son la tartrazina (E 102), el amarillo naranja (E110), el amaranto (E123) y el rojo cochinilla.

• Como potenciador del sabor, el glutamato monosódico (E 621), que es una neurotoxina cuya acción produce un incremento de la acetilcolina en la sinapsis, sobre estimula a las neuronas, agotándolas. Se encuentra en sopas, mariscos, aceitunas, mostaza, salsas, condimentos preparados y conservas de vegetales. Se usa mucho en comidas orientales, por lo que es el responsable del síndrome del restaurante chino. A los 5 ó 10 minutos de su ingestión aparece eritema generalizado, cefalea, parestesias, sudoración, prurito generalizado, sensación de mareo, palpitaciones, sensación de quemazón a nivel del tórax que se extiende al cuello y abdomen, así como la opresión torácica. A este grupo pertenece también el ácido fumárico, empleado para bebidas en polvo, rellenos para pasteles y gelatina, así como la proteína vegetal hidrolizada muy usada en salchichas y sopas instantáneas.

• Los llamados edulcorantes artificiales son los ciclamatos, la sacarina, el manitol y el sirope de maíz.

• Los emulgentes, espesantes, estabilizantes, anti aglutinantes, humectantes y gelificantes empleados son la caseína, la lecitina, la goma arábiga, las pectinas, la celulosa y el agar agar.

PRUEBAS DIAGNÓSTICAS(REACCIONES NO TÓXICAS)

Como los mecanismos por los que están mediados son distintos, las pruebas diagnósticas también son distintas.

• En la alergia IgE mediada hay resultados anormales en las pruebas clásicas de alergia (de piel y/o análisis de sangre). En la alergia no IgE mediada estas pruebas son normales, ya que no se detecta la IgE ni en piel ni en sangre.

• En el caso de la alergia IgE mediada, se puede hacer un Prick-test o test de punción y un Prick by Prick. También con análisis específico donde se determina la medición de IgE específica frente a distintos alimentos. En algunos casos se realiza la prueba del parche (patch test) con alimentos, pero esta prueba se utiliza más para el diagnóstico de la dermatitis de contacto, ya que ni el método de realización, ni la interpretación de la prueba con alimentos están estandarizados para patologías distintas de la dermatitis de contacto. Hay otros métodos diagnósticos en estudio, como el test de liberación de histamina, que por su complejidad y poca rentabilidad se suelen usar sólo en investigación. La mayoría de ellos, además, son muy inespecíficos, y su utilidad clínica no está suficientemente documentada.


• El diagnóstico en alergia no IgE mediada a alimentos se realiza generalmente por la relación ingesta/síntomas, comprobada mediante pruebas de provocación, una vez descartada la alergia IgE en las pruebas de piel y/o sangre. No sirve la determinación de anticuerpos de alergia como los IgE y la comunidad científica no acepta los estudios de anticuerpos de otras clases como los IgG tan típicos de algunos estudios de las mal llamadas intolerancias alimentarias. Afirman que no hay evidencia ni estudios científicos que avalen la validez de dichas pruebas.

• Suelen medir la IgG específica a alimentos múltiples (otros que se basan en pruebas citotóxicas o en pruebas de respuesta celular a sustancias externas).

• Sin embargo, en mi experiencia profesional, los estudios de ac IgG me han sido de gran ayuda en múltiples casos. No tengo ciencia, pero si mucha experiencia. Es imprescindible contextualizar los resultados, en mi opinión el problema es la interpretación de los resultados dándoles un valor diagnóstico independiente del contexto, de la clínica. Además, como ocurre con todo, es necesario que el análisis sea de las 4 subclases de IgG, es decir, que escojamos un laboratorio de calidad. Tal como se puede ver en la tabla, si no leemos todas las subclases de la inmunoglobulina G perdemos valiosa información.

Función IgG1 IgG2 IgG3 IgG4

neutralización ++ ++ ++ ++

opsonización +++ + ++ -

Activación del

complemento

++ + +++ -

Células

mononucleares

++ + +++ ++

neutrófilos + - + -


• Lo ideal sería diagnosticar la sensibilidad mediante test celulares in vivo en laboratorios especializados donde se

ponen en contacto las células inmunológicas del paciente con los alimentos y se ve qué alimentos son a los que el

paciente tiene sensibilidad ya que activan la célula y provoca la liberación de sus mediadores inflamatorios. Se

están estudiando nuevas líneas como la citometría de flujo, el test de activación de basófilos que todavía no han

llegado a la práctica clínica diaria.

• En cuanto a la intolerancia, tiene sus test propios, donde al paciente se le da una sobrecarga de la intolerancia

que se sospeche y se analiza el hidrógeno expirado. Si la lactosa, la fructosa, etc., no se absorben bien pues

aparecerá una curva de hidrógeno expirado patológica que confirmaría el diagnóstico.

• En el caso de la intolerancia a la histamina, por el déficit de la enzima DAO, existe un análisis que es el estudio del

déficit de DAO severo, moderado o leve.

intolerancias alimentarias...intolerancias farmacolÓgicas •se presentan en pacientes que...

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