Algunos indicadores predictiuosen la Psiquiatría costarricensepora el decenio 1980-1990Alvaro Gallegos eh. **

RESUMENDespués de un enfoque histórico funcional, se

analiza la situación actual de la Psiquiatría costa­rricense, señalándose que las acciones de saludmental han crecido enormemente a partir de 1960,sin embargo, en los últimos 3 años no han seguidocreciendo al mismo ritmo pese al incremento de lapoblación y del número de especialistas incorpo­rados en los últimos años. Se presentan soluciones,tanto lo que debería hacerse corno lo que puedehacerse para re-orientar la trayectoria de la SaludMental para este decenio.

ABSTRACTAfter a historical survey, the present situation

of Costa Rican Psychiatry is analized, pointing thattheactionsin Mental Health have had a tremendousdevelopment during the last 20 years, however,in the last 3 years the increased has not followedthe same pace, inspite of the poulation growthand the increased in the number of Psychiatrists.Sorne solutions are presented, both what should bedone and what could be done to reorient the pathof action in Mental Health for this decade.

Al final de este decenio, se cumplirá elcentenario de tener un Asilo, un hospital paraenfermos mentales. 1890-1990. Serán cienaños ininterrumpidos de Psiquiatría.

*Desarrollado a partir de las ideas presentadas porel autor en la Mesa Redonda sobre el terna"La Psiquiatría en Costa Rica para el decenio1980-1990", auspiciada por la Asociación Costa­rricense de Psiquiatría y Psicología Clínica,setiembre, 1979.

**Servicio de Psiquiatría, Hospital Dr. R.A. Calde­rón Guardia; Cátedra de Psiquiatría, Facultad deMedicina; Universidad de Costa Rica, sedeHospital Dr. R.A. Calderón Guardia, San José,Costa Rica.

Para nuestra nación, en su pOSlClongeográfica, histórica y cultural, es un galardónque comparte únicamente con los paísesgigantes latinoamericanos, especialmenteaquellos que fueron asiento de virreinatos.Nada más que un siglo después de la huma­nización de los manicomios en Europa, seinaugura el de Costa Rica, ya bajo esosprincipios y con ese tipo de organización.Este largo período tiene sus épocas queresponden tanto al desarrollo de la Psiquia­tría como al del país en general.

La siguiente subdivisión trata de carac­terizar el quehacer principal de la especia­lidad:

a) 1890 - 1930: Período de Asilo

Por el impulso dado por el doctor CarlosDurán Cartín, se tuvo personal europeo yaadiestrado en el manejo de enfermos menta­les desde que abrió las puertas el Asilo deInsanos. También se preparó para serdirector de ese nosocomio al doctor EduardoPinto, con un discreto adiestramiento comoalienista en el Bloomingale State Hospitalde New York. Su paso por el nuevo Asilo fuede unos pocos meses. Fue sustituido por eldoctor Maximiliano C. Bansen, que ya teníavarios años de residir en Costa Rica y conalguna preparación y experiencia en enfer­medades "nerviosas". El doctor Bansenorganizó el Asilo y el archivo de la formamás eficiente.

Act. Méd. Costo - VoL 24 - No. 2, 1981- 125-136 125

Esta situación de un solo médico parauna población creciente de enfermos menta­les se mantuvo a través de la última décadadel siglo pasado y la primera del presente conel doctor Teodoro H. Prestinary. En lasdécadas siguientes, con el doctor FedericoCarlos Alvarado Quirós, se tuvieron dos y ya,hasta tres médicos, para 1930. Sí es de hacernotar que además de su "función custodia!",el Asilo empieza a ofrecer a partir de 1927,"ocupación" a los enfermos, o sea "ergo­terapia o terapia ocupacional" (1). Pero lacaracterística fundamental de estos primeroscuarenta años fue organización y estruc­turación ambiental extremas, las cualespermitían al enfermo reorganizarse dentrode un marco muy claro de lo que se podíay de lo que no se podía hacer.

b) 1930 - 1950: Período de Asilo-Sanatorio

La introducción de convulso-terapia pri­mero con Cardiazol*, luego con electricidad;la utilización del coma insulínico a mediadosde los años treinta; la adquisición de serviciosprofesionales de médicos no psiquiatras aprincipios de este decenio (doctores MorenoCañas, Calderón Guardia, Quesada Jiménez).bajo la dirección del doctor Roberto ChacónPaut, fueron dándole un nivel de Sanatorio."El Asilo" se hace famoso por todoCentroamérica y el Caribe. Al final de estadécada, se produjo la incorporación al cuerpode médicos de los primeros especialistasneuropsiquiatras, (doctores González Murilloy Quirós Madrigal), ya con sus tres años deadiestramiento cada uno, los cuales fuerondando al centro psiquiátrico nacional latónica más definitiva de sanatorio y luego,ya los visos de hospital.

A mediados de los años cuarenta se iniciala terapia con fiebre artificial.

También quedó instalado y funcionandobajo el doctor González Murillo, el Labora­torio de Electroencefalografía en 1945. Elorden, la eficiencia y la apertura fueronmantenidos por el doctor Roberto ChacónPaut, quien fue el médico director hasta1952 (1).

c) 1950 - 1970: Período de Hospital Psiquiá­trico

* Casa Knoll, Knollstrasse No.50, Ludwingshafen/Rhin, Alemania.

126 Act. Méd. Costo - Vol. 24 - No. 2, 1981 - 79-170

Este período de otros veinte años es ricoen acontecimientos y muy de acuerdo con eldevenir histórico. Hay nuevas orientacionespsiquiátricas. El país supera el millón dehabitantes en 1957. El número de médicosaumenta, así como el de enfermos. Haymás y mejores vías de comunicación. Losderechos del ciudadano y sus demandastambién aumentan, necesariamente van aproducir gran efervescencia. Nuevas ideas yconceptos; grandes logros y grandes frustra­ciones. La Psiquiatría llega a ser un entetangible y modificador, provocando con suaumento de poder, anticuerpos que tratan deanclarla de nuevo dentro de las verjas ytapias de un asilo.

En la primera década de ese período, sereafirma la organización y funcionamientocomo hospital mental, o como se le llamó,con nomenclatura de finales de los añostreinta, "Neuropsiquiátrico". En 1955 oficial­mente cambió el nombre de Asilo Nacionalde Insanos a Hospital NeuropsiquiátricoManuel Antonio Chapuí.

En 1952 se adquirieron las primerasenfermeras graduadas; en 1955 se inicia elServicio Social y en 1957, el Departamentode Psicología Clínica. Se contrataron médicosde guardia y los primeros residentes se nom­braron (2).

En 1963 se inició el programa universitariode adiestramiento de médicos psiquiatras enel Hospital Chapuí; este último era el nombremás frecuentemente usado. En ese añoexistían diez especialistas en el país y cincoresidentes, los cuales daban ciento dieciséishoras diarias de trabajo en el Hospital Chapuíy doce horas diarias para la Caja Costarricensede Seguro Social en Aranjue~(3).

Para 1968, había veintiséis psiquiatras enel país y quince residentes en el HospitalPsiquiátrico.

En 1970 hubo treinta y tres especialistasen el país y dieciocho residentes becadosextranjeros y nacionales (C.C.S.S. y laComisión sobre Alcoholismo).

El último lustro de este período, al cualcorresponden las cifras arriba citadas, lo hedesignado, en mi lenguaje interior como la"primera primavera" del sistema nacional deSalud Mental. Primavera por lo hermoso yprometedor, aunque efímero y que seríaseguido de un ardoroso verano de luchas y

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1979

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32,2

123.

189

luego por un gélido invierno de disminuciónde acciones en la década siguiente, en cuantoa la dirección que llevaba. Esta dirección,señalada por todos los indicadores directos eindirectos, mostraban estar listos para salir dela organización y conceptos de tratamientopsiquiátrico que privaron en el mundodesarrollado hasta 1950 (modelo asistencialcentrado en el hospital mental) a la orienta­ción de acciones en la comunidad, de dar elservicio donde se necesita, descentralizandola atención psiquiátrica y compartiéndolacon el resto del·país. Entre estos indicadorespuedo señalar, concretamente:

l. Puesta en marcha del Sanatorio doctorChacón Paut, en Tres Ríos en 1952,descongestionando el Asilo Chapuí dedoscientos cincuenta y tres pacientescrónicos.

2. Publicación de un folleto, por el doctorFernando Quirós Madrigal en 1956,presentando la necesidad de la creación deun hospital granja en Las Pavas, pararehabilitación de enfermos crónicos.

3. La asesoría de la fIrma norteamericanaGordon y Friezer, a través del doctorDaniel Blain en 1955 "Report on MentalHealth, Needs and Resources of CostaRica; American Psychiatric Assoc". Archi­vos del Ministerio de Salud.

4. La publicación de "Proyecto para unSistema Psiquiátrico Nacional", de Gon­zález Murillo, Gallegos Chacón y el arqui­tecto Chasí Midence, Junta de ProtecciónSocial 1964.

Indirectamente podemos ver:l. Aumento de las acciones asistencialesfuera del Hospital Psiquiátrico, tales como laconsulta externa y acciones en la comunidadde 1966 a 1972, (ver gráfIca N\? 1) y suprogresiva disminución en la década siguienteen el grupo del Hospital Nacional Psiquiátrico.

Este período de florecimiento casi exclu·sivamente se produjo en y con personal delHospital Manuel Antonio Chapuí. La deten·ción de la orientación que llevaba, tambiénocurrió en el mismo grupo.

La producción de éste, el auge y la mate­rialización de varios e importantes logros yaestá explicado y descrito en otros artículos(4). La declinación se produjo al aplicarpolíticas institucionales (Junta de Protecciónde San José), apoyadas parcialmente poralgunos médicos, que resultaron ser un golpeseverísimo a la Psiquiatría nacional al hacerla decisión de concentrar en Las Pavas, en elHospital Nacional Psiquiátrico tipo granja,rehabilitador terciario, servicios de consultaexterna y de evaluación y diagnóstico decasos nuevos. Estas políticas, sin asesora­miento técnico adecuado, tiraron la prácticade la especialidad en el centro de mayor im·portancia, a una mosofía asistencial y enalgunos aspectos técnicos, similar a la exis­tente en 1950. Por ejemplo, el nuevohospital aún no tiene servicios de radio­diagnóstico. Es un centro de .salud mentalque queda encerrado entre las mallas de unhospital mental gigante, a varios kilómetrosde los otros centros de salud y sin ningunared claramente establecida de retro-

Cuadro 11COMPARACION DE PRESTACIONES DE SALUD MENTAL DE CONSULTA EXTERNA

EN PERIODOS PROGRAMATICOS DE SALUD 1976 y 1979

Años Institución Población Número de Relación HabitantesCubierta Consultas por Consultas

C.C.S.S. 1,559.252 102.183 14.96

1976 Hosp. Nac. Psiquiátrico 484.478 19.927 24.31

Total General C.R. 2,043.730 122.110 16.73

1979 C.C.S.S. -- 2,211.269 123.189 17.96C.R.

128 Act. Méd. Cosí. - Vol. 24 - No. 2, 1981 - 79-170

GráficaN91DISTRIBUCION DE LOS PUESTOS DE CONSULTA EXTERNA

EXTRAHOSPITALARIOS, SEGUN HOSPITAL DE DEPENDENCIA Y AÑO

22

2120

19

18

17

16

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! 1413

112

u 1108 10

I :76

5

43

2

1

_ Consultas dependientes delHospital Nacional Psiquiátrico.

..__ .. Consultas dependientes del HospitalCentral C.C.S.S. (H.Dr.C.G.)

~ Ambos sistemas a partir de 1977.

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1964 65 66 67 68 69 70 71 72 73

Afios

74 75 76 77 78 79

alimentación. De ese retroceso de veinte otreinta años aún no se ha podido recuperarla psiquiatría nacional.

La gráfica N92 muestra el número denuevos psiquiatras inscritos en el libro deRegistro de Especialistas del Colegio deMédicos y Cirujanos de Costa Rica, cada año,entre 1960 y 1980. Los primeros psiquiatras,producto del programa de residencia delHospital Chapuí, se inscribieron en 1966,siguiendo una tónica, no unifonne, pero sípositiva, con una acmé en 1972, y buennúmero en 1973 que corresponde a la cosechade la "primera primavera" de la Psiquiatría,cuya siembra se produjo al final de la primeradécada comentada en este apartado. Lasegunda espiga, la de 1976, ya será comentadaal describir la segunda primavera.

1970- 1980: Período de descentralizacióny expansión a nivel nacional de servicios de

consulta externa y de internamiento en elhospital general

Por ser la más próxima a la década acercade la cual se va a hacer predicciones, es la demás delicado análisis y con indicadores másfehacientes para aventurar posibles hechos.

Esta década se caracteriza por las siguien­tes acciones:

1. En el Hospital Nacional Psiquiátrico y suórbita, lo más destacado es, en 1974, eltraslado del Hospital Chapuí al HospitalNacional Psiquiátrico en Las Pavas, con laprevia preparación y adecuación de recursoshumanos y de la organización asistencial a lasfacilidades físicas que se ofrecían. Ha sidoobra de artífices el calzar una aleta de ballenaen la bota hecha para un elefante. En sí, eltraslado y sus estrategias fueron motivo paraun artículo del entonces director de eseCentro, el doctor Abel Pacheco De la Esprie-

Act. Méd. Costo - VoL 24 - No. 2,1981- 125-136 129

Grá

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Nº2

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Cuadro mDISTRIBUCION DE LA CONSULTA PSIQUIATRICA

POR PROVINCIA Y SISTEMA DE SALUDPeríodos 1976 y 1979

Provincia Año 1976 Año 1979

R.N.P. 16.629

San José T- 73.030 Total = 81.244

C.C.S.S. 56.401

R.N.P. 544

Cartago T.= 13.171 Total = 8.403

C.C.S.S. 12.627

R.N.P. 559

Alajuela T- 13.764 Total = 9.406.-C.C.S.S. 13.195

R.N.P. 555

Heredia T.= 7.048 Total = 8.348

C.C.S.S. 6.493

R.N.P. 1.228

Puntarenas T.= 5.871 Total = 4.740

C.C.S.S. 4.643

R.N.P. 307

Limón T- 4.523 Total = 4.356

C.C.S.s. 4.216

R.N.P. 105

Guanacaste T- 4.715 Total = 1.011

C.C.S.S. 4.610

Total General 122.122 123~189

Ha, en colaboración con el doctor ZochZannini (11).

El haber planificado un hospital paratratamiento continuo durante unos quinceaños y haberle añadido a última hora unaconsulta externa y un pequeño pabellón paraunidad de tratamiento intensivo explica los

frecuentes cambios en la distribución ydivisión de pacientes, tratando de acomo­darse a lo que hay. Que si se organiza poráreas geográficas; que si en crónicos yagudos; que si estos en los primeros pabe­llones y los otros en los del fondo, etc. Este\10 acomodarse produce un gran desgaste y la

Act. Méd. Costo - Vol. 24 - No. 2, 1981- 125-136 131

absorción incesante de recursos humanos.Esos cambios también se han reflejado en lasacciones extra-hospital, tipo consulta externa.que en 1973 decae, luego, con orientacióngeográfica sube de nuevo hasta 1977, paradecaer con el traslado de esa Unidad a la CajaCostarricense de Seguro Social. De 1977 paraadelante, la demanda de servicios de admi­sión, sean nuevos casos o readmisiones, tieneun incremento del 17 por ciento, en compa­ración con 1976. En 1978, aumenta en un8 por ciento, y en 1979 el incremento es del12,5 por ciento (13), con las consecuenciaslógicas de mayor demanda de personal espe­cializado hacia esas áreas. Entre las razonespara ese aumento del número de admisionesestá la desorganización paulatina a partir delaño 1977 de la red nacional de serviciospsiquiátricos de la Caja. Se ve que los treintasitios o puestos de consulta externa en elpaís existentes en 1976 (veinte de la Caja ydiez del Hospital Nacional Psiquiátrico), caena dieciocho en 1978, pasando por veintidós,entre ambos sistemas en 1977 (Gráfica N( 1).Se entiende por puesto o sitio de consultaexterna un consultorio o local destinado para

este fin, independientemente de las horas deconsulta que se realicen en el mismo.

2. Establecimierito de la red a nivel nacionaldel servicio de Psiquiatría de la Caja Costa­rricense de Seguro Social, a partir de 1970.

En forma paulatina y siguiendo un planpropuesto, de diez horas diarias de Psiquia­tría, dos horas de Psicología Clínica y ochohoras de Servicio Social que tenía la Caja en1968 (5), se pasó a ciento veinticinco horaspsiquiátricas (3) y, para 1977 con seisresidentes, se llevó a doscientas setenta y doshoras médicas diarias, cuarenta horas deServicio Social y veinticuatro horas diariasde Psicología Clínica, a nivel nacional.

Esta "segunda primavera", que trata deadecuarse al desarrollo asistencial de la espe­cialidad con las ideas de administración deservicios de salud mental a nivel continentalde los años sesenta, pasando rápidamente aimodelo de acciones de salud mental centradoen el hospital general (6), tratando de llegaral modelo basado en centros extra­hospitalarios, dentro de una red de comuni­cación, referencia de casos, supervisión y

Gráfica Nº3DISTRIBUCION DEL NUMERO DE PACIENTES

ATENDIDOS EN CONSULTA EXTERNA,SEGUN AREA METROPOLITANA Y PROVINCIAS

Período 1963-1979

9

8

6

Pacientesde Consulta S'Externa!10.000 .habitantes 4

___ =Atea Metropolitana

.... .... = Provincia

1963 68 73

Año

76 79

132 Act. Méd. Costo - Vol. 24 - No. 2, 1981 - 79-170

retroalimentación ya descritos en otroartículo (7) para lograr un efecto terapéuticoreal en los pacientes y en el conglomeradosocial. El efecto de estas políticas médicaspuede verse en el Cuadro 1, original de otroartículo (8) y ahora puesto al día con datosde 1979 obtenidos del Servicio de RegistroMédico de la C.C.S.S. En dicho cuadro semuestra un continuo aumento de la consultaexterna en área metropolitana, menos marca­do en estos tres últimos años. En la consultano metropolitana, el cambio empieza ahacerse negativo, en ese mismo período.

En el cuadro IV puede apreciarse el cam­bio y la detención en las tasas de crecimientopor mil, comparando área metropolitana yprovincias y tomando cifras desde el año1968.

En la gráfica 2 vemos de nuevo la"segunda primavera" reflejada en el aumentode especialistas en Psiquiatría en 1976, queen un principio sí aumentaron los serviciosde Salud Mental en provincias, con los incen­tivos que ya fueron descritos (8). Lo expuestose hace más claro en las gráficas 3 y 4.

La política de esparcir la asistenciapsiquiátrica por todo el país se interrumpióal tiempo del traspaso en 1977 del HospitalNacional Psiquiátrico a la Caja Costarricensede Seguro Social. Esto se puede ver en lasgráficas tablas anexas, y también se preveóen una reseña sobre Psiquiatría Social que sehiciera en 1978 (9).

Cuadro IVTASAS DE CRECIMIENTO POR MIL,

SEGUN AREA METROPOLITANAY NO METROPOLITANA

Período 1963-1979

AreaAños Metropolitana No Metropolitana

1963-1968 853%0 -

1973 1.763%0 5.780%0

1976 466%0 839%0

1979 182%

0 -103%

0

Cuando se utiliza el indicador habitantes/consulta según región, ese ligerísimo incre­mento de la consulta psiquiátrica a nivelnacional, obliga al preocupado con estasresponsabilidades a decir - ¿y qué se hicieronlos veinte psiquiatras nuevos que se haninscrito en el Colegio de Médicos y Cirujanosde Costa Rica a partir de 1976? Más aún,su acción en áreas no metropolitanas, no sólono ha aumentado sino que ha disminuidode 1976 a 1979, usando cifras directas y entodas las provincias, a excepción de Heredia(Cuadros I y I1I).

Lo anteriormente descrito, nos trae a una. práctica en la asistencia de salud mental

típica en Costa Rica en los años 1965 - 1970,en que estos servicios se ofrecen centradosen el hospital mental y que se creyó yasuperada y sustituida por modelos máseficaces y justos para todos los costarricenses.

Esta práctica, sin dejar de tener beneficiospara el sistema, sobre todo de tipoeconómico, desde el punto de vista delusuario, del que necesita el servicio, tienemúltiples desventajas entre las cuales se puedeseñalar:a. El servicio no se ofrece donde se necesita,

sino que se va concentrando en la Capital.b. No deja de existir estigma en el interna­

miento en el Hospital Psiquiátrico.c. La existencia y aquiesencia a ser el

hospital mental, centro de la Psiquiatría,facilita la actitud de rechazo de los nopsiquiatras hacia el paciente mental,enviándolo tan pronto como puedan delos hospitales generales donde antes losaceptaban, con el dictum "pa" eso ahoratenemos Asilo de "Locos".

d. Hay discrepancia entre los médicos espe­cialistas y los mismos residentes acerca decuál es el paciente propio para ser inter­nado en el Hospital Psiquiátrico y cuál no.Eso lleva al "peloteo" del paciente con lasconsecuencias negativas que son deesperar.

Lo anterior es suficiente para demostrarque como está la organización de Serviciosde Salud Mental de la C.C.S.S., que equivalea decir, a nivel nacional, para 1980, noparece ser satisfactoria. Cierto que existenpronunciamientos, pero que a la fecha nohan llevado a políticas definidas en ejecuciónde aspectos como: áreas de atracción, tipos

Act. Méd. Cost. - Vol. 24 - No. 2, 1981· 125·136 133

Gráfico N94DISTRIBUCION PORCENTUAL DEL TOTAL DE CONSULTAS DE PSIQUIATRIA,

SEGUN AREA METROPOLITANA Y AREA NO METROPOLITANA POR AÑO,San José, Costa Rica

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80 -- c:J Areano Metropolitana

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AÑOS

de servIcIos y políticas de seguimiento enrelación con la Psiquiatría. Se puede decir,sin exagerar, que la situación actual en estaárea es caótica.

Este hecho llevará también a disminuirla calidad técnica de prestaciones de SaludMental.

El pseudo-funcionamiento que existe estolerado por el público porque en general losparientes y el propio paciente psiquiátricohuyen de publicar su trastorno que se haríaobvio si reclaman, y el que lo hace, ó es o sele etiqueta de paranóico.

Con estos antecedentes, el predecir cuáles el futuro de los servicios psiquiátricos, esaventurado. Sin embargo, para la década de1980-1990 pueden vislumbrarse tres posibi­lidades las cuales resumen múltiples opciones.

Esquemáticamente señalaré:l. Lo que se debería hacer. Utópico.2. Lo que se podría hacer. Factible.3. Lo que se hará: "Sólo el tiempo lo dirá".

134 Act. Méd. Costo - Vol. 24 - No. 2,1981 -79-170

1. Lo que se debería hacerCon la información de los desarrollos en

la materia para este hemisferio se puedefirmemente recomendar (7):a. Re·establecer acciones psiquiátricas en

todos los hospitales generales del país.b. Desarrollar una institución nacional para

enfermos psiquiátricos agudos, ojalá en unpunto central, que podría ser cerca delHospital San Juan de Dios, u otro centromédico que ofrezca las mismas facilidadesde localización física y calidad médica.

c. Establecer equipos interdisciplinarios enSalud Mental, uno por cada cincuenta milhabitantes.

d. Establecer equipos diagnósticos y terapéu­ticos interdisciplinarios en Psiquiatría deniños, uno por cada doscientos cincuentamil habitantes.

e. Apoyado en los puntos a y b se puededesarrollar los puntos e y d, incremen­tando los incentivos a los docentes a todos

niveles y a los futuros profesionales entodas las áreas, para tener el personal nece­sario para formar equipos efectivos.

f. Para obtener lo anterior, es necesarioque las acciones de un instituto nacionalde salud mental se realicen en un localfísico adecuado, tanto geográficamente,como en dimensiones y facilidades sufi­cientes para laborar sin presiones queamenacen la salud mental y física de lostrabajadores.

g. Sumarse y combinarse con la red nacionalde salud para las acciones de salud mental.

h. Realizar acciones de salud mental tipoprevención primaria y secundaria, comodetección y seguimiento, con personal querealiza ya acciones básicas de salud a otrosniveles, como en el nivel 1, por el auxiliarde salud. Todo esto está detalladamenteexpuesto en otros trabajos (7).

2. Lo que se podría hacerEsta segunda opción, no es utópica.Contando con nuestra idiosincrasia y

nuestros recursos, es gastar la mitad de laenergía creativa, es seguir luchando, pulgadaa pulgada, como se ha hecho en los últimosveinticinco años, por mejorar los servicios,con las siguientes acciones:a. Formar personal para acciones de salud

mental, al máximo de nuestras posibi­lidades.

b. Coordinar lo existente hasta donde seaposible para un mayor rendimiento encalidad y cantidad de la asistencia que seofrece.

c. Repartir y balancear los recursos existen­tes con sentido común y justicia. LosCuadros II y III son elocuentes por símismos y muestran a la fecha de 1979,cómo se ha desbalanceado la organizaciónde asistencia ambulatoria que existió hasta1977.

3. Lo que se haráComo se dijo "sólo el tiempo lo dirá".El ser tico nos empuja a la improvisación,

por no decir "inspiración", haciéndonosimpredecibles.

Las posibilidades primera o segunda, selograrían si superamos las "dificultades enimplementar servicios de salud mental enpaíses en desarrollo", como se expuso en

abril de 1978 en Cali- - Colombia (lO).Haciendo un resumen de esa presentación,

se señala que pese a que los incrementos deprofesionales en Psiquiatría en Costa Ricafue del 487 por ciento, el número de aten­ciones ambulatorias de la especialidadaumentó en el 954 por ciento, con uncrecimiento de la población nacional del30 por ciento en el período comprendidoentre 1963 Y 1978. Las acciones de saludmental, con orientación contemporánea yefectividad en la resolución de problemas,estaban lejos de alcanzarse.

Se ofrecen posibles soluciones si se tomanmedidas en el aspecto administrativo asícomo en cuanto a los recursos humanos parallenar esos objetivos.

Además de todas las consideracionesanteriores, se señala que los logros se obten­drán si junto a la capacidad técnica se une elpoder político.

Del informe anual del año 1974, del Dr. H.Mahler, Director General de la O.M.S., secita: "Como parte de sus funciones laO.M.S. debe esforzarse por ampliar los hori­zontes de los que propagan indiscrimina­damente la medicina convencional y persua­dirles de la necesidad de recordar la funciónsocial que les incumbe en todo el mundo".(12).

Sin embargo, si no se produce una defi­nición de políticas en Salud Mental, el dete­rioro de lo antes logrado, como se ve en losindicadores expuestos seguirá enseñorándoseen la Psiquiatría Nacional. De no superarestas dificultades, las acciones de SaludMental (incluyendo la Psiquiatría institu­cional), tiene grandes probabilidades deseguir caótica.

BIBLIOGRAFIA

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Act. Méd. Costo - Vol. 24 - No. 2, 1981 - 125-136 135

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4.- Gallegos Chacón, A., Panorama de laPsiquiatría en Costa Rica. In: Acuña Sana­bria J., et al. La Psiquiatría y la Psicologíaen Costa Rica. Ed. Universidad Estatal aDistancia, San José, Costa Rica, 1979; CapIV, pág. 101.

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10.- Gallegos Chacón, A., Dificultades en la im­plementación de acciones de salud mental.Presentado en la inauguración del CentroColaborador para investigación y adiestra­miento en Salud Mental de la O.M.S./O.P.S.,Cali, Colombia, abril 1978. En prensa, ActaMédica Costarricense.

11.- Pacheco de la Espriella, A., Zoch Zannini C.E., Traslado de un Hospital Psiquiátrico.Presentado en el XLI Congreso MédicoNacional, San José, Costa Rica, diciembre1974.

12.- Mahler, H., Crónica de la O.M.S., Ginebra,Suiza, Documento No.295, 1975; 272-275.

13.- Fuentes de información estadística:- Actualización de la División Territorial

Administrativa de la República de CostaRica, mayo 1975.

- Areas de atracción de hospitales y clínicas.Dirección Técnica de Planificación, SanJosé, Costa Rica, octubre 1977.

- Anuario estadístico 1976. Hospital Nacio­nal Psiquiátrico, Servicio de RegistrosMédicos, Pavas, Costa Rica, 1976.

- Anuario estadístico 1976, C.C.S.S. CajaCostarricese de Seguro Social, San José,Costa Rica, 1976.

- Anuario estadístico 1979. Dirección Téc­nica de Planificación, Hospital NacionalPsiquiátrico, Pavas, Costa Rica, 1979.

- Datos obtenidos directamente de los docu­mentos de la Dirección Técnica de Plani­ficación, Caja Costarricense de SeguroSocial, San José, Costa Rica, 1979.