ALGORITMOS DE TRATAMIENTO MDICO POR OSTEOPOROSIS A PACIENTES CON ALTO RIESGO DE FRACTURA OSTEOPORTICA Y A

PACIENTES CON FRACTURA DE CADERA OSTEOPORTICA

Grupo de consenso: Por la SECOT-GEIOS:

Dr. Jos R. Caeiro ReyDr. igo Etxebarra Foronda

Por la SATO:

Prof. Dr. Pedro Carpintero Bentez

Prof. Dr. Fernando Lpez Vizcaya

Prof. Dr. Ricardo Mena-Bernal Escobar

Dr. Manuel Mesa Ramos

Dr. Luis Roca Ruiz

Dr. Manuel Zabala Gamarra

La Sociedad Andaluza de Traumatologa y Ortopedia (SATO) presenta los algoritmos deidentificacin de pacientes subsidiarios de tratamiento mdico por osteoporosis y se centraen aquellos que presentan un alto riesgo de fractura osteoportica, tanto mujerespostmenopusicas como varones, y en pacientes con fractura de cadera osteoportica.

Estos algoritmos fueron consensuados con el Grupo de Estudio e Investigacin de laEstos algoritmos fueron consensuados con el Grupo de Estudio e Investigacin de laOsteoporosis y de las fracturas osteoporticas de la SECOT (GEIOS) en el mes de febrero de2014 y forman parte de la Gua de Prctica Clnica de Osteoporosis y fracturas osteoporticasde la SECOT.

3 de noviembre de 2014

Manuel Mesa RamosPresidente de la SATO

ARFrOP Alto riesgo de fractura osteoporticaBF BifosfonatosCr CreatininaDMO Densidad mineral seaFrOP Fractura osteoporticaFrOPCad Fractura de cadera osteoporticaFrOPNoV Fractura osteoportica no vertebralFrOPV Fractura vertebral osteoportica

Glosario

FrOPV Fractura vertebral osteoporticaGI GastrointestinalesRR Riesgo relativo

Riesgo bajo de FrOP mayor

Valoracin del riesgo clnico de FrOP (sin DMO) (Herramienta FRAX versin Espaa)

Prevencin primaria de la FrOP Prevencin secundaria de la FrOP

Poblacin adulta con riesgo posible de FrOP

Hombre o mujer con FrOPprevia

(FrOPV, FrOPNoV, FrOPCad)

Riesgo medio de FrOPmayor

Riesgo alto de FrOP mayor

Revalorar el riesgo de FrOP con Factores de

Algoritmo de identificacin e indicacin teraputica

Revalorar el riesgo de FrOP con DMO (Herramienta FRAX versin

Espaa)

1Adecuada ingesta proteica > (1g/kg/da), de calcio (1000-1200 mg /da incluidos suplementos) y de vitamina D (800-1000 IU vit D3/da incluidos suplementos en 50 aos), no tabaco, no alcohol ( < 3 unidades/da),

ejercicio fsico regular con carga de peso y ejercicios de estiramiento muscular2Mejora de la seguridad en el hogar, correccin de la vista, regularizacin de frmacos sedantes y psicotrpicos, actividad fsica adecuada, ejercicios de Tai-Chi, adecuados niveles de vitamina D

Recomendaciones no farmacolgicas universales1

Evaluacin del riesgo y estrategias de prevencin de cadas2

No intervencinfarmacolgica

Intervencinfarmacolgica

Valorar monitorizacin teraputica(DMO y marcadores)

Revaloracin clnica peridica del riesgo de FrOP(sin DMO)

(Herramienta FRAX versin Espaa)

Factores de riesgo clnico adicionales

Riesgo bajo de FrOP mayor Riesgo alto de FrOP mayor

Dieta adecuada (productos lcteos y protenas)- Eliminar txicos: tabaco, alcohol (> 3 unidades/da), cafena (> 4 tazas de caf/da)?

Adecuado aporte nutricional- Protenas (1g/kg/da)

- Calcio (1000-1200 mg/da) Equivalencia en calcio elemento

1 vaso de leche=250 mg // 1 yogur no enriquecido=150 mg

Medidas de prevencin de la fractura osteoportica

- Vitamina D 800-1000 UI/da en >50 aos

Los adultos con deficiencia de vitamina D deben ser tratados con 50000UI de vitamina D2 o D3 una vez por semana durante 8 a 12 semanas para alcanzar niveles de 25OH vitamina D prximos a 30 ng/ml (75nmol/L), seguidas de dosis de mantenimiento (1500-2000IU/da) que garanticen el mantenimiento de dichos niveles

Ejercicio fsico aerbico con carga de peso y ejercicios de estiramiento muscular

Prevencin de las cadas Seguridad domstica y ambiental Corregir las alteraciones visuales y de la salud. Vigilancia de la prescripcin de frmacos sedantes y psicotrpicos Actividad fsica adecuada, ejercicios de tai-chi Niveles adecuados de vitamina D

Medidas de prevencin de la fractura osteoportica

Familia Frmaco

Prevencin 1(Osteoporosis)

Prevencin 2(Osteoporosis establecida)a

Comentarios

FrOPV FrOPNoV FrOPCad FrOPV FrOPNoV FrOPCad

ANTICATABLICOS

TSH + + NA + + + Alternativa de tto. Efectos esquelticos +

SERMs + NA NA + NA NA Alternativa de tto. Efectos esquelticos +

ALENDRONATO + NA NA + + + Tto. Estndar. Dosis semanal con y sin vit D

RISEDRONATO + NA NA + + + Tto. Estndar. Dosis semanal con y sin vit D

FrOPV: fractura osteoportica vertebral; FrOPNoV: fractura osteoportica no vertebral; FrOPCad: fractura osteoportica de caderaSERMs: bazedoxifeno, raloxifeno+ : droga efectiva; NA: droga con evidencia cientfica no disponible en cuanto a dicha eficaciaa Osteoporosis establecida = mujeres con fractura osteoportica previab En subgrupos de pacientes (anlisis posthoc)

ANTICATABLICOS(Antirresortivos)

RISEDRONATO + NA NA + + + Tto. Estndar. Dosis semanal con y sin vit D

IBANDRONATO NA NA NA + +b NA Alternativa de tto. Dosis mensual

ZOLEDRONATO + NA NA + + NA Alternativa de tto. Dosis anual

DENOSUMAB + + + + + +b Alternativa de tto. Dosis semestral

ANABLICOSTERIPARATIDE (1-34 PTH)

NA NA NA + + NA Alternativa de tto. 18 o 24 meses

MIXTOSRANELATO DE ESTRONCIO

+ +b + + + + Alternativa de tto. Osteoporosis grave

SERMs: bazedoxifeno, raloxifeno+ : droga efectiva; NA: droga con evidencia cientfica no disponible en cuanto a dicha eficaciaa Osteoporosis establecida = mujeres con fractura osteoportica previab En subgrupos de pacientes (anlisis posthoc)

MUJERES POSMENOPUSICAS CON ARFrOP

Recomendaciones no farmacolgicas universalesGarantizar adecuado aporte de Ca y Vitamina D

1 OPCIN BIFOSFONATOS VOAlendronato o RisedronatoIbandronato slo RR de FrOPV

Muy alto riesgo de FrOP(> 2 FrOPV, FrOPV + FrOPNoV)

Tratamiento durante 5 aos, reevaluacin de riesgo y valorar continuidad o

vacaciones teraputicas

Algoritmo de tratamiento a mujeres posmenopusicas con alto riesgo de fractura osteoportica

Contraindicacin, mala tolerancia, mal cumplimiento o fracaso teraputico

DENOSUMABAlternativa: SERMs, Ranelato de estroncio

TERIPARATIDE (1-34 PTH)Alternativa: Denosumab, Zoledronato IV

Valoracin continuidad mediante revaloracin clnica del riesgo de FrOP(Herramienta FRAX versin Espaa)

Tratamiento durante 2 aos, reevaluacin de riesgo y valorar

continuidad con bifosfonatos

Tratamiento durante 5 aos, reevaluacin de riesgo y valorar continuidad o vacaciones

teraputicas

VARONES CON ARFrOP

Recomendaciones no farmacolgicas universalesGarantizar adecuado aporte de Ca y Vitamina D

1 OPCIN BIFOSFONATOSRisedronato

Tratamiento durante 5 aos, reevaluacin de riesgo y valorar continuidad o

vacaciones teraputicas

Algoritmo de tratamiento a varones con alto riesgo de fractura osteoportica

Muy alto riesgo de FrOP(> 2 FrOPV, FrOPV + FrOPNoV)

Contraindicacin, mala tolerancia, mal cumplimiento o fracaso teraputico

DENOSUMABAlternativa: Zoledronato IV

TERIPARATIDE (1-34 PTH)

Valoracin continuidad mediante revaloracin clnica del riesgo de FrOP(Herramienta FRAX versin Espaa)

Tratamiento durante 2 aos, reevaluacin de riesgo y valorar

continuidad con bifosfonatos

Tratamiento durante 5 aos, reevaluacin de riesgo y valorar continuidad o

vacaciones teraputicas

Algoritmo de tratamiento en casos defractura de cadera osteoportica

Paciente con FrOPCad

Recomendaciones no farmacolgicas universales

Corregir la deficiencia de vitamina DGarantizar adecuado aporte de Ca y Vitamina D

1 OPCIN BIFOSFONATOS

Patologa GI mayor

DENOSUMAB

Evaluacin del riesgo de cadas y estrategias de prevencin de cadas

Patologa GI mayor Efectos secundarios conocidos con BF orales

Paciente multitratado va oralConfinamiento en camaPreferencia del paciente

No patologa GI mayor Posicin erguida mantenible 30-60 minutosCapacidad de seguir instrucciones de la VO

Preferencia del paciente

BIFOSFONATOS ORALES

Valoracin continuidad mediante revaloracin clnica del riesgo de FrOP(Herramienta FRAX versin Espaa)

Alternativa: Ranelato de Estroncio*

BIFOSFONATOS IV

ZOLEDRONATO IV ANUALAclaramiento de Cr 35 ml/min

No menos de 15 minutos de infusinPreferentemente en medio hospitalario habilitado

> 2 semanas despus de la fractura

Muy alto riesgo de FrOP(> 2 FrOPV, FrOPV + FrOPNoV)

Fracaso teraputico

TERIPARATIDE (1-34 PTH)

Alternativa: Denosumab

Contraindicacin, mala tolerancia o mal cumplimiento con bifosfonatos

Preferencia del paciente Fracaso teraputico

ALENDRONATO VO semanalRISEDRONATO VO semanal

RISEDRONATO VO MENSUALAclaramiento de Cr 30 ml/min

* Precisa estricta valoracin previa de sus actuales restricciones de uso