alergia a las proteínas de la leche de vaca
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Alergia a las proteínas de la leche de vaca: Casos Clínicos
H. Puerta de Hierro-Majadahonda Mayo-2012
Clasificación patogénica Presentación de la hipersensibilidad a PLV
IgE No-IgE
Anafilaxia Urticaria y Angioedema Reacciones inmediatas: orofaríngeas y GI
Trastornos eosinofílicos Dermatitis atópica Asma
Proctocolitis inducida por PLV Enterocolitis inducida por PLV Enteropatía inducida por PLV ERGE
Cólico Estreñimiento
Epítopo de unión a la IgE > 12 aa
Epítopo del linfocito T 6-12 aa
" Diagnósticos erróneos. Percepciones exageradas. Autodiagnóstico
Generalidades
Importancia de un diagnóstico correcto
Instauración de un adecuado tratamiento
Evitar dietas innecesarias
Trastornos nutricionales Trastornos sociales Trastornos familiares
Síntomas sugestivos: 5-15% Criterios estrictos: - 2-3% Primer año
- <1% ≥6 años
" Antecedentes personales de atopia
" Antecedentes familiares de atopia - Uno de los padres: 20-40% - Un hermano: 25-35% - Ambos padres: 40-60%
" Síntomas (≥ 2 órganos/sistemas) - Gastrointestinal: 50-60% - Piel: 50-60% - Respiratorio: 20-30%
" Momento de aparición de los síntomas - Reacciones inmediatas: minutos a 2 horas (IgE) - Reacciones tardías: 48h hasta 7 días (no IgE) - Combinación de ambas en el mismo pte y frente al mismo alergeno
Historia clínica
Diagnóstico
Niño de riesgo ≥ un familiar de primer grado alérgico
Síntomas Lactante Niño mayor Reacción inmediata
Digestivos • Disfagia • Regurgitaciones frecuentes • Cólico, Dolor abdominal • Anorexia, rechazo alimentación • Diarrea+/-sangre o pérdida de proteínas • Estreñimiento +/-rash perianal • Fallo de medro • Sangre oculta en heces • Anemia ferropénica
• Disfagia • Impactación alimentos • Regurgitación • Dispepsia • Náuseas, Vómitos • Anorexia, saciedad temprana • Diarrea +/-saciedad temprana • Diarrea +/- pérdida de sangre o proteínas • Estreñimiento? • Dolor abdominal • Sangre oculta en heces • Anemia ferropénica
• Vómitos
Respiratorios • Rinorrea • Sibilancias • Tos crónica no relacionada con infecciones
• Goteo nasal • Sibilancias • Tos crónica no relacionada con infecciones
• Sibilancias o estridor
Cutáneos • Urticaria no relacionada con infecciones, fármacos.. • Eczema atópico • Angioedema
• Urticaria no relacionada con infecciones, fármacos.. • Eczema atópico • Angioedema
• Urticaria • Angioedema
Generales • Anafilaxia • Shock con acidosis grave, vómitos y diarrea (Enterocolitis) • Sibilancias
• Anafilaxia • Anafilaxia • Enterocolitis
Diagnostic aproach and management of cow´s milk protein allergy in infants and children: A practical guideline of the GI-committee of ESPGHAN. JPGN 2012
Niño de 2,5 meses alimentado con lactancia exclusiva hasta hace una semana y mixta desde entonces, 30 minutos tras finalizar la toma de la fórmula presenta una reacción urticarial generalizada y un vómito. Afebril.
No toma medicación salvo vitamina D3.
Caso 1
Antecedentes familiares: Hermano de 3 años con alergia al huevo (reacción urticarial). Madre: Asma polínico.
Exploración física: Peso: 6,600 kg Pc 50-85; Talla: 62 cm Pc 85. BEG y de nutrición. Reacción habonosa generalizada. Auscultación cardiopulmonar normal. No espasticidad. Abdomen: normal. Neurológico normal.
Antecedentes personales: Embarazo, parto y periodo neonatal normales. Peso neonatal: 3,700. No antecedentes patológicos de interés.
Caso 1
Teniendo en cuenta el cuadro clínico y su posible relación con la ingesta de PLV, ¿cuál sería nuestra actitud?
1.- Suplementar la lactancia materna con fórmula extensamente hidrolizada con lactosa
2.- Suplementar la lactancia materna con fórmula extensamente hidrolizada con polímeros de glucosa (semielemental)
3.- Suplementar la lactancia materna con fórmula extensamente hidrolizada y retirar PLV a la madre
4.- Suplementar la lactancia materna con fórmula de soja
Caso 1
Tratamiento: Fórmulas hidrolizadas
Proteínas: Péptidos (2-8 aa) Carbohidratos: No modificados Lípidos: No modificados
Proteínas: Péptidos (2-8 aa) Carbohidratos: DTM Lípidos: MCT Dietas semielementales
De alto grado o extensamente hidrolizadas <1200 DA
Proteína purificada: PLV, Soja, Arroz
Calor
Modificación epítopos
conformacionales
Hidrólisis enzimática
Ultrafiltración Hidrólisis epítopos secuenciales
Carbohidratos gr/100 ml
Proteínas gr/100 ml
Lipidos gr/100 ml
Energía kcal/100ml
Alfaré 7,5 2,1 Seroproteínas
3,5 70
Almirón Hidrolizado 6,8 1,8 Seroproteínas
3,5 66
Blemil Plus 1 FH Blemil Plus 2 FH
7,9 8
1,7 Seroproteínas + Caseína
3,1 3,1
66 68
Damira 2000 Damira Atopy
7,3 7,8
2,1 2,1 Caseína
3,5 3,3
69 69
Nutribén hidrolizada 1 Nutribén hidrolizada 2
7,2 8,8
1,7 1,7 Caseína
3,5 2,8
67 68
Nieda plus 7,5 1,8 Seroproteínas
3,4 68
Nutramigen 1 LGG Nutramigen 2 LGG
7,4 7,3
1,8 2,2 Caseína
3,4 3,3
68 68
Pregestimil 6,8 1,9 Caseína 3,7 68
Blemil plus 1 Arroz hidrolizado Blemil plus 2 Arroz hidrolizado
8 8,2
1,8 2
3,6 3
71 68
Composición hidrolizados de proteínas de alto grado sin lactosa
Carbohidratos gr/100 kcal
Proteínas gr/100 ml
Lípidos gr/100 ml
Energía kcal/100ml
Almirón Pepti 1 Almirón Pepti 2
7,1 7,9
1,7 1,7
3,4 3,1
66 66
Althera 7,4 1,7 3,4 67
LactoDamira 2000 7,4 2,1 3,6 70
Composición hidrolizados de proteínas de alto grado con lactosa
Tratamiento: Fórmulas elementales
Indicaciones - No tolerancia del hidrolizado (<10%) - Reacción anafiláctica - Enteropatía grave con hipoproteinemia y fallo
de medro - Alergia alimentaria múltiple
Hidrolizados: Beta-lactoglobulina residual (0,84-14,5 mcg/l)
IgE No-IgE
Epítopo de unión a la IgE > 12 aa
Epítopo del linfocito T 6-12 aa
Diagnosis and rationale for action against cow´s milk allergy (DRACMA): A summary report. J Allergy Clin Immunol 2010 Diagnostic aproach and management of cow´s milk protein allergy in infants and children: A practical guideline of the GI-committee of ESPGHAN. JPGN 2012
Carbohidratos gr/100ml
Aminoácidos totales
gr/100ml
Lípidos gr/100 kcal
Energía Kcal/100 ml
Nutramigen AA 7 1,9 3,6 68
Neocate Neocate Advance
8,1 14,6
2 2,5
3,4 3,5
71 100
Damira Elemental 12,5 2,4 2,4 81
Composición fórmulas elementales
Caso 1
Tras la retirada de las PLV el paciente se mantiene asintomático, ¿lo remitiría a Atención Especializada para alguna de las siguientes pruebas?
1.- Prueba de provocación con PLV
2.- IgE total y CAP a leche entera y fracciones
3.- Prick a leche entera y fracciones
4.- 2 y 3 son correctas
Prick a leche entera: 12x15 mm, Caseína: 9x8 mm, Alfa-lactoalbúmina: 5x7 mm, Beta-lactoglobulina: 15x8 mm
Caso 1
APLV mediada por IgE
Pautar autoinyector de adrenalina si riesgo de anafilaxia
Caso 1
Teniendo en cuenta los antecedentes familiares de alergia en dos familiares de primer grado con diferente manifestación clínica, el riesgo de alergia en este paciente es del 40-60%. ¿Cuál podría haber sido la actitud del pediatra para prevenir la sensibilización de este niño?
1.- Dieta de restricción de alimentos alergénicos a la madre durante el embarazo
2.- Dieta de restricción de alimentos alergénicos a la madre durante la lactancia
3.- Suplementación con fórmula extensamente hidrolizada
4.- Suplementación con fórmula parcialmente hidrolizada
Prevención primaria
¿En que niños está indicada la intervención nutricional para prevenir la aparición de enfermedad atópica?
Niño de alto riesgo ≥ un familiar de primer grado (padres ó hermanos) con historia documentada de enfermedad alérgica
¿Está justificada la restricción dietética a la madre durante el embarazo y la lactancia?
No esta indicada No se ha mostrado beneficio Periodos de riesgo nutricional para la madre
Prevención primaria
Para todos los lactantes " Madre: Ninguna dieta durante el
embarazo ni lactancia " La LM debe ser exclusiva por lo
menos durante 4 meses " Si necesita un suplemento:
Fórmula adaptada " Alimentación complementaria: No
antes de los 4 meses ni después de los 6 meses
Para los lactantes de alto riesgo de alergia
" Si la lactancia materna precisa suplemento: Fórmula parcialmente hidrolizada hasta los 4 meses. A partir de esa edad debe tomar fórmula normal.
" Si recibe lactancia artificial: No se precisa fórmula especial.
Papel de otras fórmulas (soja, elementales, con pre-probióticos)?
AAP
Cochrane
Fórmulas de soja: Ningún beneficio Fórmulas elementales: No estudiadas
Probióticos/Prebióticos: No evidencia
Niño de 1 mes y 1 semana que acude a su pediatra porque desde hace 7 días ha aumentado el número de las deposiciones en las que presenta moco abundante y en las últimas 24 horas realiza dos deposiciones tras cada toma con hilillos de sangre roja.
No asocia vómitos ni pérdida de apetito. Realiza alimentación con lactancia materna exclusiva.
Caso 2
Antecedentes personales: Embarazo, parto y periodo neonatal normales. PRN: 3,500 kg.
Exploración física: Peso: 4,600 kg Pc 50; Talla: 55,5 cm Pc 50. BEG y de hidratación. Color normal de piel y mucosas. Auscultación cardiopulmonar normal. Abomen: No doloroso, no masas ni megalias, ligeramente globuloso. Eritema perianal.
Antecedentes familiares: Hermano de 4 años con gastroenteritis aguda en la actualidad.
Caso 2
Ante el cuadro clínico y la exploración de este paciente, ¿qué posibilidades diagnósticas se pueden considerar?
1.- Fisura anal
2.- Alergia a las proteínas de la leche de vaca
3.- Gastroenteritis aguda
4.- 2 y 3 son correctas
Caso 2
En función de la sospecha diagnóstica, ¿qué pruebas diagnósticas estarían indicadas en primer lugar?
1.- Hemograma y pruebas de coagulación
2.- Prueba de retirada de PLV a la madre
3.- Coprocultivo
4.- Prick o CAP a leche de vaca y fracciones
5.- 2 y 3 son correctas
Caso 2
Coprocultivo negativo.
En el control realizado a los 10 días, el paciente ha mejorado clínicamente: ha disminuido el ritmo intestinal a 4 deposiciones al día y ha desaparecido la sangre de las deposiciones persistiendo el moco.
Caso 2
Sospecha de Proctocolitis por sensibilización a PLV
1.- Derivar a Atención especializada para Prick a PLV
2.- Mantener exclusión de PLV a la madre mientras esté con lactancia materna y /o suplementar al niño con hidrolizado durante 6 meses
3.- Derivar a los 6 meses de exclusión para Prick a PLV
4.- Reintroducir PLV a la madre a las 2-4 semanas
Ante una sospecha de proctocolitis por sensibilización a PLV, ¿cuál sería la actitud del Pediatra en la evolución del caso ?
Caso 2
Caso 2
Se reintroducen las PLV a la madre y a los 5 días aparecen de nuevo hilillos de sangre roja sin cambio en el ritmo intestinal.
Proctocolitis por sensibilización a PLV
Caso 2
Mantener exclusión PLV 6 meses Administrar 1 gr/día de calcio a la madre en dos dosis
(salvo leches suplementadas) Cronología normal de la alimentación complementaria
(incluyendo huevo y pescado) Cereales sin trazas de PLV Pautar Fórmula Hidrolizada si precisa suplementación Derivar a Atención especializada
Actitud en Atención Primaria
Caso 2
Completar los 6 meses de exclusión de PLV Prick a PLV previo a provocación Prueba de provocación oral abierta en Hospital de Día Seguimiento post-provocación
Actitud en Atención Especializada
Niño de 4 meses 15 días regurgitador habitual que a partir del mes y medio presenta un aumento en el número de regurgitaciones y comienza con vómitos inmediatos a las tomas en nº de 1-2/d. Asocia rechazo de las tomas e irritabilidad. Ritmo intestinal normal. Enlentecimiento de la curva ponderal en el último mes.
Lactancia mixta desde el nacimiento hasta los 3 meses, posteriormente artificial. Se ha realizado un urocultivo que fue negativo. Introducción de cereales sin gluten a los 4 meses.
Caso 3
Caso 3
Exploración física: Peso: 6,500 kg Pc 15; Talla: 65 cm Pc 50-85. BEG y regular de nutrición. Color normal de piel y mucosas. Auscultación cardiopulmonar normal. Abdomen: No doloroso, no masas ni megalias. Fontanela 1x1 cm.
Antecedentes personales y familiares: Sin interés.
Ante un lactante vomitador e irritable con afectación nutricional, ¿cuál sería la actitud?
1.- Pautar una fórmula AR
2.- Tratamiento empírico con ranitidina
3.- Prueba de retirada de PLV de la dieta durante 2 semanas
4.- Derivar a Atención Especializada para realizar Prick a PLV
Caso 3
La retirada de las PLV da lugar a una mejoría parcial del cuadro (Vómitos ocasionales y disminución de la irritabilidad), ¿cuál sería la siguiente medida a adoptar?
1.- Provocación con PLV
2.- Tratamiento empírico con ranitidina 2 semanas
3.- Derivar a Atención Especializada para completar estudio
4.- Ecografía abdominal
Caso 3
Vómitos/regurgitaciones y escasa ganancia ponderal
La introducción de las PLV da lugar a aumento de los vómitos y reaparición de la irritabilidad.
ERGE por sensibilización a las PLV
Caso 3
Algoritmo para lactantes y niños con síntomas sugestivos de APLV
Anafilaxia o reacción clara tipo inmediata *
Dieta de eliminación diagnóstica Reacciones precoces y tardías: 1-2 semanas
(ej. vómitos, dermatitis atópica) Síntomas gastrointestinales: 2-4 semanas
(ej. Diarrea, estreñimiento) Eliminación PLV
y pruebas para IgE específica
No mejoría de síntomas clínicos
Mejoría de síntomas clínicos
Provocación oral normalizada con PLV (abierta, ciega doble o simple)
Negativa Positiva
No dieta de eliminación de PLV Dieta de eliminación terapéutica
IgE específica negativa
IgE específica positiva
Koletzko S et al. JPGN 2012
Historia, examen físico +/- pruebas de laboratorio
Historia, examen físico +/- pruebas de laboratorio
Algoritmo para lactantes y niños con síntomas sugestivos de APLV*
Anafilaxia o reacción clara tipo inmediata *
Dieta de eliminación diagnóstica Reacciones precoces y tardías: 1-2 semanas
(ej. vómitos, dermatitis atópica) Síntomas gastrointestinales: 2-4 semanas
(ej. diarrea, estreñimiento)
Eliminación PLV y pruebas para IgE específica
No mejoría de síntomas clínicos
Mejoría de síntomas clínicos
Provocación oral
Negativa Positiva
No dieta de eliminación de PLV Dieta de eliminación terapéutica
IgE específica positiva
*Modificado de Koletzko S et al. JPGN 2012
Provocación oral normalizada (abierta, ciega doble o simple)
IgE específica negativa
PROVOCACIÓN ORAL ABIERTA PARA DIAGNÓSTICO. Principios
• Tras mejoría clínica con exclusión, debe confirmarse por Provocación Oral, estandarizada y supervisada
• Esto permite valorar, documentar los síntomas antes/después y volúmenes de leche que los ocasionan.
• El estudio doble ciego con placebo es condición ideal pero laboriosa/cara. Se utiliza si respuesta dudosa
• Si no aparecen síntomas a las 2-4 semanas de la provocación, se excluye el diagnóstico
PROVOCACIÓN ORAL ABIERTA PARA DIAGNÓSTICO. Principios
• Se realizará en ámbito hospitalario: – Historia previa de reacciones inmediatas – Respuesta impredecible: IgE específica positiva sin
contacto previo con PLV o excluidas durante un periodo prolongado
• A los pacientes con historia evidente de reacciones inmediatas y/o graves NO se les realiza provocación
PROVOCACIÓN ORAL ABIERTA PARA DIAGNÓSTICO. Supervisada. Tipos leche/dosis
Tipos de leche y dosis • < 1 año: FA infantil • > 1 año: leche de vaca fresca pasteurizada • > 3 años: leche sin lactosa (evitando falsos +)
Iniciar dosis bajas e incrementar cada 30 min: 1-3-10-30-100 ml. Observación durante 2h tras dosis máx: Si no hay reacción continuará en casa 200 ml/día x 2 sem.
Facilitar tfno/acceso para documentar síntomas tardíos
PROVOCACIÓN ORAL ABIERTA PARA DIAGNÓSTICO. En domicilio. Tipos leche/dosis
Tipos de leche y dosis • < 1 año: FA infantil • > 1 año: leche de vaca fresca pasteurizada • > 3 años: leche sin lactosa (evitando falsos +)
Introducir las PLV de forma progresiva: 100 ml el primer día.
Si no hay reacción continuará 200 ml/día x 2 semanas Facilitar tfno/acceso para documentar síntomas tardíos
Tratamiento de reacciones adversas
Gravedad Tratamiento Leve (reacción cutánea exclusiva)
Antihistamínicos vo: - Hidroxizina 1-2mg/kg/día c/ 6h - Dexclorfeniramina 0,15-0,30mg/kg/día c/ 6h
Grave (reacción respiratoria y/o cardiovascular y/o anafilaxia)
- Adrenalina 1/1000 im: 0,01 ml/kg (máx 0,3-0,5 ml) y repetir a los 5 min según respuesta - Antihistamínicos im o iv: difenhidramina 1,25 mg/kg im o iv - Corticoides: Metilprednisolona 2mg/kg iv Hidrocortisona 10-20 mg/kg (máx 1g) Prednisona 0,5mg/kg/día vo si < graves - Broncodilatadores si respiratorio que no responde a adrenalina