religiones hindes se remontan a ms de 3.000 aos de anti-gedad. El consumo de plantas estimulantes y de alucinge-nos por parte de las tribus indias nativas de Amrica tenaconnotaciones culturales, religiosas y mdicas.

Dos Guerras del opio internacionales acontecieron en-trelosconaammiduopquticsiecato

en

1994; Kinsbourne, 1994). Se han diseado anlogos de lassustancias psicoactivas derivadas de plantas en laboratorioy se han utilizado de forma epidmica. Los voltiles indus-triales como la gasolina, productos de limpieza, pintura yaerosoles tambin se han utilizado para producir efectos

M

ASSO

N, S

.A.

Foto

copi

ar s

in a

utor

izaci

n es

un

delito

. Gran Bretaa y China alrededor del ao 1800 porque britnicos obligaron a los chinos a intercambiar opiomo mercanca comercial (Suwanwela, 1979). La morfi- se utiliz ampliamente durante la guerra civil norte-ericana y el cambio de siglo trajo consigo cientos de les de individuos blancos de clase media adictos a pro-ctos derivados del opio. El uso tan extendido de losiceos disminuy despus del Acta Harrison de 1914,e ilegaliz el uso no teraputico de las sustancias narc-as. Tras la prohibicin, el abuso de opiceos continundo endmico en determinadas poblaciones. En la d-

psicoactivos.Slo recientemente las compaas tabaqueras han em-

pezado a reconocer las complicaciones mdicas y los aspec-tos adictivos del tabaco. Se han iniciado procesos legalescontra estas empresas para demandar posibles compensa-ciones para estados e individuos.

El alcohol siempre ha desempeado un papel econmi-co, social, cultural y religioso importante en Europa. Los in-tereses en la comercializacin mundial del alcohol y del tabaco han contribuido a aumentar los problemas relacio-nados con la salud, sobre todo en los pases en vas de desa-Las referencias al consumo y al abuso de sustancias psico-activas como el alcohol, las hojas de coca, el opio y el canna-bis, son tan antiguas como la civilizacin. La dependencia desustancias y de alcohol ya fue descrita por los griegos, los ro-manos y los autores bblicos. Tambin mdicos, filsofos, telogos, poetas y polticos han debatido los aspectos positi-vos y los efectos perjudiciales del consumo de sustancias psi-coactivas (Edwards y cols., 1982). La produccin de cervezaen frica, el uso medicinal del opio en la antigua Mesopota-mia y en Egipto o el consumo de cannabis en las antiguas

TRASTORNOS POR COY DE OTRAS SUSTAda de 1960 el abuso de herona se extendi de los gue-s urbanos a los barrios de la clase media.En las ltimas dcadas los avances en la comunicacin, la tecnologa y en la medicina han conducido a la pro-duccin de nuevas sustancias, a la distribucin ms ampliay la comercializacin de sustancias producidas en muchaspartes del mundo y a nuevas vas de administracin de lassustancias. La gran demanda de Estados Unidos ha espo-leado el incremento de la produccin de cocana y su dis-tribucin desde Latinoamrica. El consumo de herona es-nifada ha aumentado a mediados de la dcada de 1990como consecuencia de la disponibilidad de herona mspotente. Tambin en los ltimos aos se ha debatido mu-cho la legalizacin de los narcticos (Grinspon y Bakalar,

Captulo 11

NSUMO DE ALCOHOLNCIAS PSICOACTIVAS

JOHN E. FRANKLIN, Jr., M.D.RICHARD J. FRANCES, M.D.rrollo. Las polticas de control del alcohol en Estados Uni-dos continan siendo complejas (Gordis, 1997). El alcoholsigue siendo la sustancia psicoactiva ms utilizada y, juntocon el tabaco, la que ms riesgos acarrea para la salud.

357

QU ES UN TRASTORNO PORCONSUMO DE SUSTANCIAS?

El estudio de los trastornos ocasionados por las sustan-cias psicoactivas ha logrado notables avances y ha abierto

continuaban consumiendo sustancias pese a la existenciade problemas ocasionados por su uso. Los estudios decampo mostraron que muchos diagnsticos de abuso desustancias en el DSM-III se diagnosticaban como depen-

358 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUITRICOSvas prometedoras para entender los aspectos biolgicos ypsicosociales de la dependencia qumica de los psicoacti-vos. En los ltimos aos, la aparicin de instrumentos demedicin de los criterios acordados para el diagnstico delos niveles de gravedad de los trastornos debidos al consu-mo de sustancias psicoactivas ha facilitado el estudio de losproblemas sanitarios pblicos asociados con el consumode alcohol y de otras sustancias adictivas (Helzer y cols.,1986). Sin embargo, es difcil desarrollar una nomenclatu-ra coherente entre culturas y entre sustancias y que puedadescribir de manera vlida el fenmeno clnico.

En el DSM-III (American Psychiatric Association, 1980)se trat de hacer operativos criterios para el diagnsticoque pudieran utilizarse para conseguir instrumentos de investigacin capaces de medir el abuso y la dependenciade sustancias entre poblaciones. Los trastornos por consu-mo de sustancias pueden diagnosticarse junto con otrostrastornos en los Ejes I, II, y III, lo que permite estudiar lainteraccin entre diagnsticos. El trmino abuso de sustan-cias fue introducido en el DSM-III para designar un pa-trn de consumo patolgico de al menos 1 mes de dura-cin que provocaba deterioro en la actividad social olaboral. Se distingui de la dependencia de sustancias, querequera la presencia de tolerancia o de sntomas de absti-nencia.

La clasificacin de los trastornos por consumo de sus-tancias en el DSM-III fue revisada en el DSM-III-R (Ameri-can Psychiatric Association, 1987; Williams, 1986). Se aa-di el trmino psicoactivo a los trastornos de abuso desustancias y de dependencia de sustancias para diferenciarel abuso y la dependencia de sustancias psicoactivas de losproblemas nutricionales u otros problemas adversos rela-cionados con las sustancias (Rounsaville y cols., 1986). Elcomit asesor del DSM-III-R propuso que la definicin dedependencia de sustancias psicoactivas se ampliara paraincluir al menos tres comportamientos significativos ade-ms de la lista de nueve tems que incluye los problemaspsicosociales indicativos de un importante grado de impli-cacin con una sustancia psicoactiva. Los criterios DSM-III-R se disearon, con la ayuda de Robins y Helzer, pararesolver los problemas de operacionalizacin de cada temque deba usarse en las entrevistas diagnsticas basadas enestos criterios. Los patrones especficos de tolerancia y deabstinencia de la sustancia, que se enumeraban como cri-terios, dejaron de ser los nicos criterios de dependencia.Se incluyeron criterios de gravedad para indicar si la de-pendencia era leve, moderada, grave, en remisin parcialo en remisin completa.

El trastorno por abuso de sustancias psicoactivas se con-virti en una categora residual para aquellos sujetos quedencia de sustancias psicoactivas en el DSM-III-R (Wil-liams, 1986). Estos cambios se debieron a la dificultadpara distinguir puntos de corte claros sobre los factores deriesgo (consumo peligroso), abuso (consumo nocivo) ydesarrollo de dependencia en la historia de consumo deun sujeto. Se ha debatido mucho la cuestin de a qu ni-vel el problema o los posibles problemas constituyen untrastorno. Tanto los sntomas de tolerancia como los deabstinencia son fenmenos graduales, y los aspectos psico-sociales de dependencia de algunas sustancias puedencontribuir a una morbilidad y mortalidad mayores.

Un grupo de trabajo de la Organizacin Mundial dela Salud (OMS) ha redactado unas propuestas prelimina-res para la clasificacin de los problemas relacionadoscon el alcohol y las sustancias en la Clasificacin Inter-nacional de Enfermedades, dcima revisin (CIE-10)(World Health Organization, 1992; Edwards y cols.,1982). A diferencia del DSM-III-R, en el que los factoresde riesgo se separan claramente del diagnstico de untrastorno, en la CIE-10 se incluye un espectro ms am-plio de problemas que pueden considerarse como rele-vantes para la prevencin y la deteccin temprana de losproblemas potenciales. El grupo de trabajo de la OMSdefendi la idea de un sndrome general de dependen-cia de sustancias, y sus criterios se solapan con los delDSM-III-R (Edwards y cols., 1982) y del DSM-IV (Ameri-can Psychiatric Association, 1994).

En el DSM-III-R, los trastornos mentales orgnicos quese asocian a las sustancias psicoactivas se trasladaron y seagruparon con otros trastornos tambin relacionados consustancias psicoactivas (Williams, 1986). Se incluy un sn-drome orgnico de flashback causado por la fenciclidina ylos alucingenos. Este sndrome se define como la reexpe-rimentacin de uno o ms sntomas perceptivos que el paciente haba experimentado cuando estaba intoxicado (p. ej., alucinaciones o desrealizacin), dando lugar a gran malestar. En el DSM-III-R tambin se incluyen trastornosorgnicos como el delirium por Cannabis y la abstinencia,el delirium y el trastorno delirante asociados a la cocana.Se aadieron varias categoras nuevas que cubran la de-pendencia de cocana, fenciclidina, alucingenos e inha-lantes. La categora DSM-III Barbitricos y sedantes ohipnticos de accin similar se cambi por Sedantes,hipnticos o ansiolticos.

En el DSM-IV el trmino trastornos relacionados con sus-tancias sustituye al de trastornos por consumo de sustan-cias psicoactivas. Este cambio ampla el concepto para in-cluir no slo las sustancias que toman los individuos paraalterar el estado de nimo o el comportamiento, sino tam-bin las enfermedades inducidas por sustancias que se dancomo resultado de un consumo no intencionado de unasustancia o del efecto secundario de una medicacin. Di-

chos casos se clasifican utilizando la categora Trastornosrelacionados con otras sustancias (o desconocidas). En elDSM-IV los trastornos relacionados con sustancias sitanla dependencia, el abuso, la intoxicacin y los sndromesde abstinencia en el apartado Trastornos por consumo

(tabla 11-4). En el DSM-IV el abuso depende de dificulta-des sociales y del consumo en situaciones arriesgadas. Loscriterios de abuso del DSM-IV pueden provocar la detec-cin de un mayor nmero de casos, en comparacin conlos criterios del DSM-III-R (Hasin y Grant, 1994). Este in-

CAPTULO 11. TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL Y DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS 359

MAS

SON,

S.A

.Fo

toco

piar

sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.de sustancias. Los trastornos que antes se recogan en elapartado de Trastornos mentales orgnicos provocadospor sustancias psicoactivas, como los trastornos delirantesproducidos por sustancias y los trastornos del estado denimo, se han trasladado a apartados en los que se sola-pan fenomenolgicamente. Por ejemplo, el trastorno delestado de nimo inducido por sustancias se sita en unapartado de los Trastornos del estado de nimo.

Debido a que los pacientes utilizan cada vez ms combi-naciones de sustancias psicoactivas, las interacciones desustancias y el uso de varias sustancias se exponen a lo lar-go de todo este captulo. En la tabla 11-1 aparece una listade las diferentes clases de sustancias.

Los trastornos inducidos por sustancias especficas reci-ben un nombre compuesto de tres partes (p. ej., Trastor-no del estado de nimo inducido por cocana, con snto-mas manacos, de inicio durante la intoxicacin) queincluye el nombre de la sustancia, si se da con la intoxica-cin, con la abstinencia o cualquier otro estado, y la mani-festacin fenomenolgica; asimismo, se sitan tanto en elapartado relacionado con las sustancias como en el aparta-do de trastornos del estado de nimo.

En el DSM-IV, apenas se ha modificado la dependenciade sustancias aunque los criterios relacionados con la de-pendencia fisiolgica se han agrupado de manera diferen-te, y existe un mtodo de subtipificacin que indica si ladependencia fisiolgica es parte de la dependencia de lasustancia (tablas 11-2 y 11-3).

En el DSM-IV se ha tratado de hacer una distincin cla-ra de los lmites entre el consumo no patolgico de sustan-cias, el abuso y la dependencia, los trminos especficosque definen el abuso de sustancias y la influencia de facto-res especficos de la situacin que afectan a la definicin

TABLA 11-1. Trastornos relacionados con sustancias en elDSM-IV

Trastornos relacionados con el alcoholTrastornos relacionados con anfetaminas (o sustancias de accin

similar)Trastornos relacionados con cafenaTrastornos relacionados con CannabisTrastornos relacionados con cocanaTrastornos relacionados con alucingenosTrastornos relacionados con inhalantesTrastornos relacionados con nicotinaTrastornos relacionados con opiceosTrastornos relacionados con fenciclidina (o sustancias de accin

similar)Trastornos relacionados con sedantes, hipnticos o ansiolticosTrastornos relacionados con varias sustanciasTrastornos relacionados con otras sustancias (o desconocidas)cremento podra repercutir en los seguros y en otros pro-blemas de la sanidad pblica.

En el DSM-IV el diagnstico de intoxicacin idiosincr-sica de alcohol se elimin porque se consider mal estu-diado, poco frecuente, mal definido y que se usaba excesi-vamente en casos forenses.

Aunque podra argumentarse la posibilidad de unir an-fetaminas y cocana en una nica categora ms extensa

TABLA 11-2. Criterios DSM-IV para la dependencia de sustan-cias

Un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlle-va un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresa-do por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momentode un perodo continuado de 12 meses:

(1) tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientesde la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efec-to deseado

(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia dismi-nuye claramente con su consumo continuado

(2) abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

(a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustan-cia (v. Criterios A y B de los criterios diagnsticos parala abstinencia de sustancias especficas)

(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) paraaliviar o evitar los sntomas de abstinencia

(3) la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayo-res o durante un perodo ms largo de lo que inicialmentese pretenda

(4) existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de con-trolar o interrumpir el consumo de la sustancia

(5) se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con laobtencin de la sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos odesplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia(p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de losefectos de la sustancia

(6) reduccin de importantes actividades sociales, laborales orecreativas debido al consumo de la sustancia

(7) se contina tomando la sustancia a pesar de tener concien-cia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persis-tentes, que parecen causados o exacerbados por el consumode la sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar de sa-ber que provoca depresin, o continuada ingesta de alcohola pesar de que empeora una lcera)

Especificar si:Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinen-cia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 o 2)Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia oabstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2)

360 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUITRICOS

TABLA 11-3. Especificadores de curso para la dependencia de sustancias segn el DSM-IV

Se dispone de seis especificaciones de curso para la dependenciade sustancias. Las cuatro especificaciones de remisin son apli-cables nicamente cuando no se cumple ninguno de los crite-

o el abuso. Existen dos especificaciones adicionales: en terapu-tica con agonistas y en entorno controlado. Para calificar un in-

caciones no son aplicables si el sujeto se halla bajo teraputicacon agonistas o en un entorno controlado (v. despus).

categora tambin es aplicable a los sujetos tratados de su de-pendencia con un agonista parcial o un agonista/antagonista.bajo el nombre de Estimulantes, se decidi mantenercategoras independientes para que hubiera compatibili-dad con la CIE-10 y correspondencia con el DSM-III-R.

ABUSO Y DEPENDENCIA DEL ALCOHOL

DEFINICIN

En el DSM-IV las definiciones del abuso y la dependen-cia del alcohol son muy parecidas a las de los dems tras-tornos por uso de sustancias, tal y como se describe en lastablas 11-2, 11-3 y 11-4. La tolerancia al alcohol vara mu-cho entre las personas y es difcil de medir. Por ejemplo, siun hombre de 72 kg de peso consume 5 bebidas en unahora y no desarrolla signos de intoxicacin, mostrar unaconsiderable tolerancia al alcohol. Asimismo, el consumo

de una botella de licor, 5 botellas de vino o una caja decerveza al da, o encontrar una concentracin de alcoholen sangre superior a 0,15 mg/dl demuestra tolerancia ypuede ser casi patognomnico de alcoholismo. La absti-nencia se inicia al cabo de varias horas de no ingerir alco-hol y se define por al menos dos de los siguientes sntomas:hiperactividad autonmica (p. ej., sudoracin o > 100 pul-saciones/min); aumento del temblor distal de las manos;insomnio; nuseas o vmitos; alucinaciones visuales, tcti-les o auditivas transitorias, o ilusiones; agitacin psicomo-tora; ansiedad, o crisis epilpticas.

EPIDEMIOLOGA

El gran impacto del alcohol y del alcoholismo comoproblema de salud pblica puede medirse mediante el con-sumo per cpita, la prevalencia a lo largo de toda la vida, elnmero de casos actuales, la morbilidad y la mortalidad, la

dividuo con la especificacin remisin temprana despus delcese de una teraputica con agonistas o de la liberacin de unentorno controlado debe pasar un perodo de tiempo de unmes sin que se cumplan ninguno de los criterios para la depen-dencia o el abuso.

Las siguientes especificaciones de remisin son aplicables nica-mente tras un mes sin que se cumplan ninguno de los criteriospara la dependencia o el abuso. Obsrvese que estas especifi-

En un entorno controlado. Esta especificacin se utiliza si el su-jeto se encuentra en un entorno donde el acceso al alcohol ya la sustancias controladas es restringido y no se observa nin-guno de los criterios para la dependencia o el abuso durante1 mes. Ejemplos de estos ambientes son las crceles estrecha-mente vigiladas y libres de sustancias, las comunidades tera-puticas o las unidades hospitalarias cerradas.rios para la dependencia de sustancias o el abuso de sustanciasdurante un mes como mnimo. La definicin de estos cuatro ti-pos de remisin se basa en el intervalo de tiempo transcurridodesde el fin de la dependencia (remisin temprana versus remi-sin sostenida) y en funcin de la continuada presencia o no deuno o ms de los sntomas incluidos en los criterios establecidospara la dependencia y el abuso de sustancias (remisin parcialversus remisin total). Debido a que los primeros 12 meses si-guientes a la dependencia son de especial riesgo para la reca-da, este perodo se designa remisin temprana. Pasados 12 me-ses de remisin temprana sin recaer en la dependencia, sehabla de remisin sostenida. Tanto para la remisin tempranacomo para la sostenida se emplea la designacin adicional deremisin completa si no se cumple ninguno de los criterios parala dependencia o el abuso durante el perodo de remisin. Seespecifica como remisin parcial cuando durante el perodo deremisin se observa al menos uno de los criterios para la depen-dencia o el abuso, sea de manera continuada o intermitente. Ladiferenciacin entre remisin sostenida total y recuperacin(sin ningn trastorno por consumo de sustancias) requiere con-siderar el tiempo transcurrido desde la ltima alteracin, la du-racin total de esta alteracin y la necesidad de evaluacin con-tinuada. Si, despus de un perodo de remisin o recuperacin,el sujeto vuelve a la dependencia, la aplicacin de la especifica-cin remisin temprana requiere otra vez un mes de tiemposin que se cumpla ninguno de los criterios para la dependenciaRemisin total temprana. Esta especificacin se usa si no secumplen los criterios de dependencia o abuso durante 1 a 12meses.

Remisin parcial temprana. Esta especificacin se usa si se hancumplido entre 1 y 12 meses uno o ms criterios de depen-dencia o abuso (sin que se cumplan todos los criterios para ladependencia).

Remisin total sostenida. Esta especificacin se usa si no secumple ninguno de los criterios de dependencia o abuso enningn momento durante un perodo de 12 meses o ms.

Remisin parcial sostenida. Esta especificacin se usa si no secumplen todos los criterios para la dependencia durante unperodo de 12 meses o ms; se cumplen, sin embargo, uno oms criterios de dependencia o abuso.

Se utilizan las siguientes especificaciones si el sujeto se halla bajoteraputica con agonistas o en un entorno controlado:

En teraputica con agonistas. Esta especificacin se utilizacuando el individuo est bajo medicacin con agonistas pres-crita, sin que se cumpla ninguno de los criterios para la de-pendencia o abuso de ese medicamento durante 1 mes (ex-ceptuando la tolerancia o la abstinencia al agonista). Esta

Blazer y cols. (1985) comunicaron que el abuso o la de-pendencia de alcohol era significativamente ms prevalen-te en regiones rurales y en personas con menor nivel edu-cativo. Kessler y cols. (1994), utilizando los datos de laNational Comorbidity Survey, estimaron que el tiempo a

CAPTULO 11. TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL Y DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS 361

MAS

SON,

S.A

.Fo

toco

piar

sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.

TABLA 11-4. Criterios DSM-IV para el abuso de sustancias

A. Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que con-lleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, ex-presado por uno (o ms) de los tems siguientes durante unperodo de 12 meses:tasa del sndrome alcohlico fetal, los costes sanitarios y elcoste total por prdida de trabajo. Aunque recientementeha habido una ligera disminucin en el consumo total dealcohol en Estados Unidos, sigue siendo el qumico psico-activo ms consumido y del que ms se abusa, con un con-sumo anual medio por persona de 10,48 litros de alcoholabsoluto en individuos de 15 aos de edad o mayores.Muestra una disminucin desde 1980-1981, momento enque el consumo se encontraba en un mximo de 11,9 litros(U.S. Department of Health and Human Services, 1993).

PREVALENCIA

Los estudios de incidencia y prevalencia de alcoholismoa menudo son complicados de evaluar debido a la falta decriterios claros para el diagnstico, las variaciones en lassubpoblaciones estudiadas y la tolerancia de una cultura osubcultura particular para las conductas relacionadas conel alcohol. En un estudio del National Institute of MentalHealth Epidemiologic Catchment Area (ECA) que utilizentrevistas estandarizadas en tres ciudades americanas(Robins y cols., 1984), los investigadores encontraron quelos trastornos por consumo de sustancias psicoactivas eranlos primeros de 15 diagnsticos DSM-III, y que la pobla-cin general tena una prevalencia media de abuso o de-pendencia del alcohol del 13,6% a lo largo de su vida(Myers y cols., 1984). Utilizando datos del mismo estudio,

(1) consumo recurrente de sustancias, que da lugar al in-cumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuelao en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento po-bre relacionados con el consumo de sustancias; ausen-cias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacio-nadas con la sustancia; descuido de los nios o de lasobligaciones de la casa)

(2) consumo recurrente de la sustancia en situaciones enlas que hacerlo es fsicamente peligroso (p. ej., condu-cir un automvil o accionar una mquina bajo los efec-tos de la sustancia)

(3) problemas legales repetidos relacionados con la sus-tancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandalo-so debido a la sustancia)

(4) consumo continuado de la sustancia, a pesar de tenerproblemas sociales continuos o recurrentes o proble-mas interpersonales causados o exacerbados por losefectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposaacerca de las consecuencias de la intoxicacin, o violen-cia fsica)

B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la de-pendencia de sustancias de esta clase de sustancia.lo largo de la vida y la prevalencia a 12 meses del abuso dealcohol eran del 9,4 y 2,5%, respectivamente. La prevalen-cia a lo largo de la vida de la dependencia de alcohol esdel 13,6% (Robins y cols., 1984). En muchas culturas loshombres muestran mayor probabilidad de tener proble-mas con la bebida y de ser grandes bebedores en compa-racin con de las mujeres; los estudios muestran una pro-porcin de 4 a 1 en Estados Unidos y una proporcinmayor de 28 a 1 en Corea (Helzer y cols., 1986). Muchosproblemas relacionados con el alcohol comienzan entrelos 16 y 30 aos de edad; el porcentaje ms bajo de proble-mas se da en personas de ms de 50 aos. La poblacinafroamericana y las mujeres muestran un inicio ms tardode problemas con el alcohol (Caetano y Schafer, 1996). Elalcoholismo se ha relacionado con altos niveles de divor-cio y separacin, y el mayor nmero de problemas se daen personas que no estn casadas. Se han observado tasasms altas de alcoholismo en determinadas culturas: comolos pases de la antigua Unin Sovitica, Francia, Escandi-navia, Irlanda y Corea; las tasas ms bajas se dan en la cul-tura asitica y los pases islmicos y mediterrneos. Helzery cols. (1986) utilizaron el Cuestionario de entrevista diag-nstica (Diagnostic Interview Schedule, DIS) en cinco pases yencontraron que mientras la esquizofrenia tena una pre-valencia acorde entre culturas, la prevalencia del alcoho-lismo variaba en funcin del contexto cultural; los snto-mas, sin embargo, son similares entre culturas.

MORBILIDAD Y MORTALIDAD

En el Eighth Special Report to the U.S. Congress on Alcoholand Health del U.S. Department of Health and Human Ser-vices (1993) se estim que 100.000 muertes por ao estnrelacionadas con el alcohol. Las tasas de mortalidad en lospacientes con alcoholismo primario fueron tres veces supe-riores a las del grupo control. La enfermedad heptica esla cuarta causa de mortalidad y el alcoholismo se presentacomo la causa principal de las alteraciones hepticas. Aun-que menos del 10% de los pacientes alcohlicos presentancirrosis, esta enfermedad da cuenta de 31.500 muertesanuales en Estados Unidos, siendo el alcohol el factor aso-ciado. La cirrosis alcohlica explica aproximadamente el23,4% de los 4.000 trasplantes de hgado que se realizananualmente en Estados Unidos (Belle y cols., 1997).

Existe una asociacin entre el consumo de alcohol y losdelitos violentos, incluyendo las agresiones, violaciones,abusos a menores e intentos de asesinato (Collins, 1991).Entre los varones alcohlicos violentos, se ha observadoque las bajas concentraciones de cido 5-hidroxiindolac-tico (5-HIAA) y de cido homovanlico en lquido cefalo-

rraqudeo (LCR) estn muy relacionados con una historiafamiliar de violencia paterna y alcoholismo (Virkkunen ycols., 1996).

Cada ao mueren 25.000 personas y 150.000 presentan

cer y sndrome alcohlico fetal. La psicosis de Korsakoff y lademencia alcohlica se presentan en aproximadamente el2% de los pacientes con dependencia del alcohol.

362 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUITRICOSuna incapacitacin permanente a causa de los accidentesde trfico relacionados con el alcohol. En un estudio de2.095 vctimas de traumatismos se observ que el 41% ha-ba bebido antes del accidente (Meyers y cols., 1990). So-derstrom y cols. (1997), utilizando la Entrevista clnica es-tructural (Structured Clinical Interview, SCID) refieren queel 54,2% de un total de 1.220 vctimas de traumatismos denivel 1 presentan un diagnstico a lo largo de la vida de trastorno por consumo de sustancias psicoactivas. La ci-fra legal habitual de alcoholemia, la concentracin de al-cohol en sangre (CAS) es de 0,10 mg/dl y puede alcanzar-se despus de ingerir 5 o 6 bebidas durante las 2 horasprevias a la conduccin (fig. 11-1). Sin embargo, inclusoniveles inferiores de alcoholemia (0,05 mg/dl) incremen-tan el riesgo ms de tres veces; una persona de 55 kg queha tomado dos bebidas en 2 horas puede no ser conscien-te de la afectacin, pero es posible que presente proble-mas de conduccin.

La morbilidad alcohlica y un nmero desproporciona-do de das de ingreso hospitalario se asocian a los efectos dela intoxicacin, sobredosis, abstinencia y consumo crnico.Los sndromes de abstinencia puede ser amenazadores parala vida y son ms peligrosos si van acompaados de proble-mas mdicos como neumona, insuficiencia heptica o he-matomas subdurales. Las complicaciones mdicas comunesrelacionadas con el alcohol incluyen gastritis, lceras, pan-creatitis, enfermedad heptica, cardiomiopata, anemia,neuropata perifrica, organicidad, disfuncin sexual, cn-

FIGURA 11-1. Intoxicacin por nmero de bebidas (35 ml de unlicor de 80 o 350 ml de cerveza) en un perodo de 2 horas. Lagrfica indica las respuestas medias. Por lo general, los indivi-duos jvenes se deterioran antes, mientras que los adultos tie-nen ms problemas en la visin nocturna. Las pruebas muestranun amplio abanico de respuestas, incluso en sujetos de la mismaedad y peso. Para algunas personas una sola copa puede ser ex-cesiva. (De NHTSA.)

Peso

Conducir con precaucinAlcoholemia del 0,05%

Dficit en la conduccin No conducir0,10% o superior

100

120

140

160

180

200

220

240

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

4 5 6 7 8 9 10 11 12

4 5 6 7 8 9 10 11 12

4 5 6 7 8 9 10 11 12

5 6 7 8 9 10 11 12Estudios recientes sugieren un beneficio cardiovascularcon el consumo moderado de alcohol, pero tambin sehan descrito nuevos riesgos vinculados al cncer de pul-mn y a los accidentes vasculares cerebrales (Chou y cols.,1996). El riesgo de desarrollar un sndrome respiratorioagudo tambin se ve aumentado por el abuso de alcohol(Moss y cols., 1996).

COSTES ECONMICOS

En 1990, las prdidas econmicas totales en EstadosUnidos debidas al alcohol se estimaron en 98.000.000(Rice, 1993). Los costes debidos a casos relacionados conel alcohol incluyen la prdida de produccin laboral, laprdida de ganancias futuras secundarias a la excesivamortalidad, los gastos sanitarios, los costes por accidentesde trfico, los gastos en programas de seguridad vial, in-cendios y delitos, la actividad policial, costes penitencia-rios y costes judiciales. El alcohol contribuye a deteriorarla actividad laboral en la industria, el deporte, la medicinay las fuerzas armadas. Por ejemplo, con el 12% del perso-nal militar deteriorado por el alcoholismo, los errores hu-manos causados por intoxicacin u organicidad puedentener resultados catastrficos. Las comunicaciones sobrenaufragios y colisiones areas subrayan los peligros deriva-dos de graves errores en la actividad laboral.

CARACTERSTICAS CLNICAS

Generales

La deteccin precoz y el tratamiento del abuso y de ladependencia del alcohol se complican por el rechazo quetiende a manifestarse en el individuo, en la familia y en lasociedad en general. Tanto para el paciente como para elmdico, el diagnstico de alcoholismo (o abuso de sustan-cias psicoactivas) es ms sencillo cuando el curso de la en-fermedad est avanzado, aunque al llegar a ese punto eltratamiento resulta ms complicado. Debido a la extensaprevalencia de alcoholismo y a las formas verstiles quepresenta, el diagnosticador siempre debera tener un ele-vado ndice de sospecha y conocer sus signos y sntomas. Amenudo infradiagnosticados e infratratados, los pacientescon alcoholismo pueden resistirse y evitar a los mdicospor vergenza, problemas con las figuras de autoridad ypor su autocuidado deficiente. En la tabla 11-5 se recogenlos componentes de una historia bsica del consumo de al-cohol y otras sustancias.

Los clnicos deberan prestar atencin a los signos y sn-tomas sutiles de los problemas tempranos relacionadoscon el alcohol, como la prdida de comunicacin en el

plazo tiene efectos en la personalidad, el estado de nimoy la cognicin y provoca estigma social. Tambin se hacems complicado separar los efectos del alcohol que pue-dan superponerse a los trastornos psiquitricos previos. A

CAPTULO 11. TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL Y DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS 363

MAS

SON,

S.A

.Fo

toco

piar

sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.

TABLA 11-5. Componentes de un historial bsico de consumode alcohol y otras sustancias

Queja principalHistoria de la enfermedad actualSignos y sntomas mdicos actualesmatrimonio, las prdidas de control emocional, las de-mandas beligerantes y la prdida general de inters en larelacin conyugal. El alcohol puede utilizarse para dismi-nuir la inhibicin sexual o para evitar la relacin sexual.

Los tres tests de deteccin sistemtica autoadministra-dos ms utilizados para el alcoholismo son el Test de detec-cin del alcoholismo de Michigan (Michigan Alcoholism Scre-ening Test, MAST) (Selzer, 1971), un cuestionario de 25preguntas que tiene una sensibilidad del 90% (tabla 11-6);el cuestionario CAGE (Ewing, 1984) (tabla 11-7), compues-to por 4 tems, y el Test de identificacin de trastornos porel consumo de alcohol (Alcohol Use Disorders IdentificationTest, AUDIT) (Allen y cols., 1997; Saunders y cols., 1993).

Deben considerarse los cambios de personalidad detec-tados en el trabajo en forma de irritabilidad, incapacidadpara finalizar los proyectos a tiempo, lentitud y absentis-mo. Antes de tener accidentes graves o la retirada del per-miso por conducir bajo los efectos de la intoxicacin, lapersona puede haber recibido quejas sobre su forma deconducir por parte de los pasajeros. La bebida puede utili-zarse para afrontar el estado de nimo deprimido o la an-siedad y como un auxiliar para dormir. Los problemas m-dicos iniciales incluyen vmitos por la maana, dolorabdominal, diarrea, gastritis y hepatomegalia. Puede ha-ber una mayor tendencia a los accidentes, las magulladu-ras, las lagunas y las crisis convulsivas, un incremento deinfecciones y, en los fumadores, quemaduras de cigarrilloen los dedos. Deben explorarse evidencias de anteceden-tes familiares y explicar al paciente la posible vulnerabili-dad de base gentica.

Los efectos a largo plazo del alcoholismo crnico sonmucho ms obvios y afectan intensamente cada aspecto dela vida de la persona. La dependencia del alcohol a largo

Revisin de los sntomas de abuso de sustancias para todas lassustancias psicoactivas

Fechas del primer consumo, consumo regular, consumo excesivo,perodo de sobriedad ms largo, patrn, cantidad, frecuencia,tiempo transcurrido desde el ltimo consumo, va de adminis-tracin, circunstancias del consumo, reacciones al consumo

Historia mdica, medicaciones, estado del virus de la inmunode-ficiencia humana

Historia de los ltimos tratamientos por abuso de sustancias yrespuesta al tratamiento

Historia familiar, incluida la historia de consumo de sustanciasHistoria psiquitricaHistoria legalHistoria de las relaciones objetalesHistoria personal

Reproducido con permiso de Frances RJ, Franklin JE: A Concise Guide toTreatment of Alcoholism and Addictions. Washington, DC, American Psy-chiatric Press, 1989, pg. 62. Copyright 1989, American Psychiatric Press.la hora de disear los programas de tratamiento es impor-tante saber que el alcoholismo es una enfermedad crni-ca, recidivante y que el potencial suicida aumenta con eltiempo.

Efectos fsicos adversos

El contenido del alcohol etlico en las bebidas alcohli-cas puede oscilar desde el 12% en productos vincolas has-ta el 75% en los licores destilados. El alcohol es absorbidobsicamente en el intestino delgado y se metaboliza en elhgado. La alcohol deshidrogenasa (ADH), una enzimaheptica, metaboliza el alcohol a acetaldehdo txico. Laaldehdo deshidrogenasa (AldDH) completa la transfor-macin del acetaldehdo a cido actico. El cido lctico,el cido rico y la acumulacin de grasas en el hgado sonderivados peligrosos. La alcohol deshidrogenasa metaboli-za 30 g de licor de 86(o 43% de alcohol) en aproximada-mente 1 hora.

La progresin del alcoholismo provoca problemas m-dicos asociados que afectan al cerebro, tracto digestivo, corazn, otros msculos, sangre, hormonas y al embarazo.El alcohol, el consumo excesivo de tabaco y la deficienciade vitaminas A y B contribuyen en tasas altas al cncer deboca, lengua, laringe, esfago, estmago, hgado y pn-creas (Lieber y cols., 1995). El alcohol disuelve la mucosi-dad e irrita la mucosa gstrica, ocasionando hemorragias.El 75% de los pacientes con pancreatitis crnicas presen-tan alcoholismo. Los problemas hepticos abarcan desdela acumulacin de grasas en el hgado hasta la hepatitis al-cohlica o la cirrosis, que es amenazadora para la vida.Lieber (1977) encontr que administrndoles una dietanutritiva, algunos mandriles alimentados a la fuerza y demanera crnica con alcohol desarrollaban cirrosis, lo quesugiere que el alcohol tiene efectos txicos directos en elhgado. Blass y Gibson (1977) comunicaron una deficien-cia familiar de transcetolasa en humanos que causa defi-ciencia de vitamina B en un subgrupo en riesgo de presen-tar sndrome de Korsakoff.

Todava no se ha aclarado totalmente si los efectos txi-cos que el alcohol tiene sobre el hgado, el crtex y en elfeto son directos o son debidos bsicamente a la malnutri-cin o a otras variables. Es ms probable que los efectoscombinados del alcohol, la dieta y la herencia tengan unarelevancia especial.

En un estudio prospectivo, el 50% de los individuoscon cirrosis heptica por alcohol murieron en un plazo de4 aos desde que se realiz el diagnstico (Chedid y cols.,1991).

El desarrollo de diabetes tambin puede verse poten-ciado por el consumo del alcohol, que tambin es un fac-tor de riesgo bsico de hipertensin.

364 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUITRICOS

TABLA 11-6. Test de deteccin del alcoholismo de Michigan (MAST)

Puntos S No

0. Le gusta beber alcohol de vez en cuando?1. Cree ser un bebedor normal? (Por normal se entiende

s d

e h

o

rms q

ni

10. La bebida le ha creado algn problema con su esposa, m11. Su esposa, marido (u otro miembro de su familia) ha ido alguna vez a buscar ayuda por-

que usted estaba ebrio?

(2)

(2)(2)La miocardiopata alcohlica puede presentarse des-pus de 10 aos o ms de consumo. La abstinencia contri-buye a la recuperacin de estos casos siempre que la le-sin no sea demasiado extensa.

El alcohol afecta a otros msculos y tejidos nerviosos yreduce el recuento de glbulos blancos en sangre, por loque afecta la respuesta inmunitaria corporal. En este gru-po de sujetos son frecuentes las enfermedades infec-ciosas.

El alcohol interfiere en el funcionamiento sexual mas-culino y en la fertilidad mediante efectos directos en losniveles de testosterona y atrofia testicular. Los niveles ele-vados de hormonas femeninas conducen a desarrollar unpatrn de vello pbico femenino y ginecomastia en el50% de los alcohlicos varones. La actividad sexual se veafectada indirectamente por el efecto del alcohol sobre elhipotlamo y la hipfisis. El alcohol puede afectar el deseosexual por los efectos txicos en el sistema lmbico y en el

12. Ha perdido algn amigo a causa de la bebida?13. Ha tenido problemas en el trabajo o en la escuela por haber bebido?14. Ha perdido algn trabajo a causa de la bebida?15. Ha descuidado sus obligaciones, familia o trabajo durante dos o ms das seguidos por ha-

ber bebido?16. Bebe a menudo antes del medioda?17. Le han dicho alguna vez que tiene problemas hepticos? Cirrosis?18. Despus de haber bebido mucho, ha tenido alguna vez delirium tremens, o temblores

fuertes, o ha odo voces o ha visto cosas que no estaban all?19. Ha pedido ayuda a alguien a causa de su consumo de alcohol?20. Ha estado en algn hospital por haber bebido?21. Ha estado alguna vez ingresado en un hospital psiquitrico o en el rea de psiquiatra de

un hospital general, con la bebida como parte del problema que ocasion la hospitali-zacin?

22. Ha ido alguna vez a una clnica psiquitrica o mental, o a algn mdico, asistente social osacerdote en busca de ayuda por algn problema emocional en que la bebida era parte del problema?

23. Le han detenido alguna vez por conducir bebido, conducir intoxicado o conducir bajo losefectos del alcohol?(Si la respuesta es afirmativa, cuntas veces?)

24. Le han detenido alguna vez, aunque slo haya sido durante algunas horas, debido a sucomportamiento cuando estaba bebido?(Si la respuesta es afirmativa, cuntas veces?)

(2)(2)(2)(2)

(1)(2)(2)*

(5)(5)(2)

(2)

(2)**

(2)**

*5 puntos por delirium tremens ** 2 puntos por cada detencin.Sistema de puntuacin: En general, 5 puntos o ms colocaran al sujeto en la categora de alcohlico; 4 puntos sugeriran alcoholis-mo, 3 puntos o menos indicaran que el sujeto no es alcohlico.

Los programas que utilizan el sistema de puntuacin descrito anteriormente lo encontraron muy sensible al nivel de 5 puntos y quetiende a encontrar ms personas alcohlicas de las previstas. No obstante, es un test de deteccin y debera ser sensible con los nivelesms bajos.

Adaptado con permiso de Selzer ML: The Michigan Alcoholism Screening Test: The Quest for a New Diagnostic Instrument. American Journal of Psy-chiatry 127:1653-1658, 1971. Copyright 1971, American Psychiatric Association.mayora de las personas)2. Alguna vez se ha despertado por la maana despu

no ha podido recordar una parte de lo ocurrido?3. Su esposa, marido, padre u otro familiar cercano s

vez sobre la cantidad de alcohol que consume?4. Puede dejar de beber sin problemas despus de una5. Alguna vez se siente culpable por haber bebido?6. Sus amigos o parientes le consideran un bebedor no7. Alguna vez ha intentado limitar el nmero de copa

determinados lugares?8. Ha ido alguna vez a una reunin de Alcohlicos An9. Se ha metido en peleas fsicas mientras beba?

(2)

(1)

(2)(1)(2)(0)

(2)(1) que bebe menos o tanto como la

e haber bebido la noche anterior y

an preocupado o quejado alguna

dos copas?

al?ue bebe a ciertas horas del da o en

mos?

arido, padre, madre u otro familiar?

estudios prospectivos se ha observado que el alcoholismotiene efectos perjudiciales en la recuperacin de la depre-sin mayor (Mueller y cols., 1994).

CAPTULO 11. TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL Y DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS 365

MAS

SON,

S.A

.Fo

toco

piar

sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.

TABLA 11-7. Test CAGE para el diagnstico del alcoholismo

Alguna vez:C Ha pensado que debera reducir (Cut) su consumo de alco-

hol?eje hipotlamo-hipofisario. Pueden aparecer problemasde ereccin (impotencia) por la neuropata de los nerviosautonmicos parasimpticos perifricos implicados en laereccin del pene.

En las mujeres alcohlicas tambin puede darse insufi-ciencia gonadal grave, con incapacidad para producir lacantidad adecuada de hormonas femeninas, lo que afectaa las caractersticas sexuales secundarias, reduce la mens-truacin y provoca infertilidad.

El abuso de alcohol es un factor de riesgo significativode traumatismos y se asocia a un elevado riesgo de rein-greso por traumatismo y a complicaciones hospitalarias(Jurkovich y cols., 1993; Rivera y cols., 1993). La ebriedadincrementa el riesgo de mortalidad por accidentes de au-tomvil (Brewer y cols., 1994).

Comorbilidad

La depresin, la ansiedad, los trastornos de la persona-lidad y el abuso de sustancias se han asociado al abuso dealcohol. Regier (1990), utilizando tambin los datos delECA, encontr que en una muestra comunitaria de suje-tos con un trastorno relacionado con el alcohol y el abusode sustancias, el 53% presentaba a su vez un trastornomental comrbido. En las mujeres los ms frecuentes eranlos trastornos de ansiedad y afectivos, y en los hombres lostrastornos por abuso de otras sustancias, el trastorno diso-cial y el trastorno antisocial de la personalidad (Kessler ycols., 1997). Los sujetos alcohlicos presentan una comor-bilidad con otros trastornos psiquitricos de ms del dobleen comparacin con sujetos no alcohlicos. Entre uncuarto y las dos terceras partes de las personas alcohlicaspresentan depresiones secundarias significativas durantetoda su vida (Schuckit, 1985). El alcoholismo secundarioest particularmente relacionado con el trastorno bipolar(Winokur y cols., 1995). La comorbilidad de depresinmayor y alcoholismo en mujeres es notable y se relacionacon factores genticos y ambientales (Kendler, 1993). Lossntomas depresivos secundarios al alcoholismo general-mente remiten a las 3 semanas (Brown y cols., 1995). En

A Se ha enfadado (Annoyed) porque la gente ha criticado suconsumo de alcohol?

G Se ha sentido culpable (Guilty) o mal por haber bebido?E Ha tomado una copa por la maana al despertar (Eye-ope-

ner) para aliviar la resaca o la tensin?Una puntuacin de 2 o 3 indica un alto ndice de sospecha de

dependencia del alcohol, y una puntuacin de 4 es patogno-mnica de dependencia

Adaptado con permiso de Ewing JA: Detecting Alcoholism: The CAGEQuestionnaire. JAMA 252:1905-1907, 1984. Copyright, 1984, AmericanMedical Association.El alcoholismo es un factor tan elevado de riesgo de sui-cidio como la depresin, con tasas entre 60 y 120 veces superiores a las de personas sin trastornos psiquitricos(Murphy y Wetzel, 1990); el riesgo de suicidio a lo largo detoda la vida oscila entre el 2 y el 3,4%, y el 25% del total desuicidios est relacionado con el alcoholismo. Los alcohli-cos que tratan de suicidarse tienen graves problemas con elalcohol y una mayor comorbilidad con otros trastornos, adiferencia de los que no hacen tentativas de suicidio (Roy ycols., 1990). Parece haber una tasa desproporcionada desuicidios en personas con depresin mayor y alcoholismo(Cornelius y cols., 1995). Se han identificado factores deriesgo como el consumo continuado, la depresin mayor,la comunicacin suicida, el apoyo social reducido, la enfer-medad mdica grave, el desempleo y el hecho de vivir solo(Murphy y cols., 1992). Las personas alcohlicas que tam-bin presentan un trastorno de ansiedad comrbido tie-nen un alto riesgo de suicidio (Johnson y cols., 1990).

El uso de alcohol es habitual en la esquizofrenia y se re-laciona con una evolucin desfavorable (Drake y cols.,1989). En las personas esquizofrnicas se dan tasas eleva-das de alcohol y de otras sustancias de abuso, y el con-sumo de alcohol puede relacionarse con reducciones subjetivas en ansiedad social, disforia, insomnio y otras ex-periencias no psicticas aunque desagradables (Noordsy ycols., 1991). En un estudio de pacientes en un hospital ge-neral diagnosticados de trastorno lmite de la personali-dad, el 67% tambin tena un diagnstico de abuso de sus-tancias (Dulit y cols., 1990).

La personalidad antisocial se ha relacionado con tasasms altas de abuso de alcohol (Nestadt y cols., 1992). Eltrastorno antisocial de la personalidad ha sido la nica ca-racterstica de personalidad en estudios prospectivos quepredeca el futuro alcoholismo (Schuckit y cols., 1994).

Algunos autores estn tratando de tipificar a los indivi-duos que abusan de sustancias y que tienen una personali-dad antisocial en personas psicopticas sintomticas conescasa psicopata y en personas muy psicopticas (Gerstleyy cols., 1990). La verdadera personalidad antisocial de ini-cio temprano que cumple criterios antisociales en la infan-cia se asocia ms a conductas delictivas y violentas (Caccio-la y cols., 1994).

Kushner y cols. (1990) revisaron la relacin clnica exis-tente entre los problemas con el alcohol y los trastornosde ansiedad. Su revisin sugiere que la agorafobia y la fo-bia social parecen ser previas al consumo crnico de alco-hol, y las crisis de angustia y el trastorno de ansiedad gene-ralizada tienden a presentarse posteriormente al consumopatolgico.

La evidencia sugiere que el uso excesivo del alcohol cau-sa y exacerba el malestar psiquitrico general, y los nivelesbasales de alto estrs son predictores de una evolucin des-favorable (Dryman y Anthony, 1989).

EFECTOS DEL ALCOHOL EN EL EMBARAZO

Las mujeres que abusan del alcohol durante el embara-zo pueden provocar el sndrome alcohlico fetal, que consiste

366 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUITRICOS

TABLA 11-8. Efectos de algunos frmacos que interaccionan con el alcohol

Frmaco Efecto con el alcoholen un retraso en el crecimiento antes o despus del naci-miento; caractersticas anormales en la cara y en la cabeza,como circunferencia craneal muy pequea y/o aplana-miento de los rasgos faciales, y evidencia de alteracionesen el sistema nervioso central (SNC) (p. ej., retraso men-tal y conducta anormal). Las malformaciones craneofa-ciales caractersticas se reducen con el tiempo, aunquepuede persistir la microcefalia (Spohr y cols., 1993). Afor-tunadamente, el consumo de alcohol durante el embarazoha disminuido en los ltimos aos (Serdula y cols., 1991).Se discute si las dosis bajas de alcohol pueden provocardisminucin del peso al nacer y un aumento en el nmerode abortos espontneos, y el National Institute on AlcoholAbuse and Alcoholism (NIAAA) recomienda no consumiralcohol durante el embarazo.

Abel y Sokol (1991) estiman que la tasa de sndrome al-cohlico fetal en la poblacin general es de 0,33 casos porcada 1.000 nacimientos y que el riesgo de que una mujeralcohlica tenga un nio con sndrome alcohlico fetal esdel 6%. Las tasas del sndrome alcohlico fetal varan des-de 1 por cada 1.000 nacimientos en la poblacin generalhasta 1 por cada 100 en algunas sociedades americanas na-tivas indias y esquimales.

INTERACCIN DEL ALCOHOL CON LOS FRMACOS

La interaccin del etanol con otras sustancias puedeprovocar sobredosis letales o efectos subteraputicos porlos efectos en el metabolismo, la absorcin o la accin delfrmaco o del alcohol (Interaction of Alcohol WithDrugs, Medical Letter 1977) (tabla 11-8). El alcohol se me-taboliza en parte mediante el sistema enzimtico micro-somal heptico que tambin metaboliza muchos otros frmacos. Los efectos agudos pueden enlentecer el meta-bolismo y aumentar los niveles sanguneos de frmacoscomo los anticoagulantes orales y la fenitona, y los efectoscrnicos pueden provocar un aumento del metabolismo yuna disminucin de los niveles sanguneos. La cirrosis gra-ve y la deficiencia heptica tambin pueden enlentecer elmetabolismo de los frmacos y la desintoxicacin del dia-cepam. A la inversa, los frmacos pueden afectar el meta-bolismo del alcohol, y pueden darse reacciones leves simi-lares a las del disulfiram con hipoglucmicos orales (p. ej.,tolbutamida, clorpropamida), la griseofulvina, el metroni-dazol y el hidrocloruro de quinacrina.

La clorpromacina aumenta los niveles de alcohol ensangre por la inhibicin de alcohol deshidrogenasa. El al-cohol potencia la absorcin del diacepam, lo que dismi-nuye su margen de seguridad y aumenta la posibilidad desobredosis. Adems de los efectos anteriores, el alcoholtiene efectos aditivos con otros depresores del SNC, conlos narcticos y con los antihistamnicos, y pueden presen-tarse efectos impredecibles con estimulantes del SNC.Tambin pueden darse efectos aditivos con los salicilatos,que deriven en hemorragias gastrointestinales. Debido aque muchas bebidas alcohlicas contienen tiramina, eluso de inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO) estrelativamente contraindicado en personas alcohlicas acti-vas o en recuperacin, y debera evitarse salvo en los pa-cientes muy fiables y bien controlados, en quienes los be-neficios superan a los riesgos.

PRUEBAS DE LABORATORIO EN EL ALCOHOLISMO

Pruebas estndar

Las determinaciones habituales de laboratorio incluyen:

Hemograma completo con diferencial. Electrlitos sricos. Pruebas de funcin heptica. Bilirrubina. Nitrgeno ureico en sangre. Creatinina. Prueba de tolerancia a la glucosa. Tiempo de protrombina. Colesterol. Triglicridos. Calcio. Magnesio. Albmina con protenas totales.

Disulfiram Rubor, diaforesis, vmitos, confusinAnticoagulantes orales Aumenta el efecto con el uso agudo

Disminuye el efecto de la intoxicacintras el uso crnico

Antibiticos Reacciones menores al disulfiramTranquilizantes, Aumenta la depresin del sistema ner-

narcticos, vioso centralantihistamnicos

Diacepam Aumenta la absorcinFenitona Aumenta el efecto anticonvulso con la

intoxicacin aguda; la intoxicacino la abstinencia alcohlica puedendisminuir el umbral convulsivo des-pus del uso crnico

Salicilatos Hemorragias gastrointestinalesClorpromacina Aumenta los niveles de alcoholInhibidores de la Reacciones adversas a la tiramina de al-

monoaminooxidasa gunas bebidas alcohlicas(IMAO)

Antgeno de superficie de la hepatitis B y la hepatitis C. Niveles de vitamina B12 y cido flico. Deposiciones de guayaco. Anlisis de orina. Deteccin sistemtica de drogas y alcohol en orina.

tin de alcohol (Voltaire y cols., 1992). Las elevaciones delas FAEE pueden detectar el consumo reciente de etanol a las 24 horas (Doyle y cols., 1996).

CAPTULO 11. TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL Y DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS 367

MAS

SON,

S.A

.Fo

toco

piar

sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito. Radiografa de trax. Electrocardiograma.

Se pueden solicitar pruebas auxiliares como el electro-encefalograma (EEG) y la tomografa computarizada (TC).

La -glutamiltransferasa en suero (SGGT) es una prue-ba sensible para la ingesta crnica y excesiva de alcohol y est aumentada en ms del 50% de los pacientes con un problema de alcohol y en el 80% de los que presen-tan problemas hepticos (Trell y cols., 1984). La pruebade funcin heptica como la aspartato aminotransferasa(AST) y la alanina aminotransferasa (ALT) con frecuenciaestn elevadas con el consumo excesivo y estn muy au-mentadas en la hepatitis por alcohol. En el alcoholismotambin son frecuentes el aumento del volumen corpus-cular medio, la disminucin de glbulos blancos y plaque-tas y el aumento en los niveles de cido rico, triglicridosy urea (tabla 11-9). El perfil que se obtiene mediante unanlisis discriminante cuadrtico de determinaciones bio-qumicas sanguneas puede ser especfico en consumido-res con un consumo elevado reciente de alcohol; sin em-bargo, su utilidad para detectar alcoholismo est limitadapor los falsos negativos y los falsos positivos (Goodwin,1985a). Las caractersticas operantes del receptor tambinpermiten encontrar el porcentaje de verdaderos positivosfrente a los falsos negativos.

Dos nuevos indicadores prometedores para el consumoreciente de alcohol son el 5-hitroxitriptofol (5-HTOL) ylos steres de clulas grasas del cido etlico (FAEE). El 5-HTOL en orina depende de la dosis despus de la in-gestin aguda. La tasa 5-HTOL/5-HIAA permite detectarcantidades relativamente pequeas de bebida despus detranscurrir un perodo de 7-10 horas tras la ltima inges-

TABLA 11-9. Resultados de laboratorio asociados con el abusode alcohol

Nivel de alcohol en sangrePositivo en el alcohmetroVolumen corpuscular medio elevadoSGOT (AST), SGPT (ALT) y LDH elevadosSGGT elevado (especialmente sensible)Disminucin de la albmina, vitamina B12, cido flicoAumento del cido rico, amilasa elevada, evidencia de supre-

sin sea

SGOT, transaminasa glutmico-oxalactica en suero; AST, aspartatoami-notransferasa; SGPT, transaminasa glutmico-pirvica en suero; ALT, ala-nina aminotransferasa; LDH, lactato deshidrogenasa; SGGT, -glutamil-transpeptidasa en suero.

Reproducido con autorizacin de Frances RJ, Franklin JE: A Concise Gui-de to Treatment of Alcoholism and Addictions. Washington, DC, Ameri-can Psychiatric Press, 1989, pg. 74. Copyright 1989, American PsychiatricPress.Transferrina deficiente en hidratos de carbono

La bsqueda de marcadores del consumo elevado re-ciente de alcohol ha permitido encontrar que la transferri-na deficiente en hidratos de carbono es una ayuda valiosapara identificar el consumo del alcohol y puede ser una he-rramienta para prevenir las recadas. Kapur y cols. (1989)confirmaron que el marcador presentaba una sensibilidaddel 86% para la ingesta diaria de al menos 80 g durante unmnimo de 3 semanas, y que tena una especificidad del98%. Las limitaciones clnicas de este marcador parecenser su baja sensibilidad con el consumo de alcohol reduci-do o de breve duracin (Salmela y cols., 1994). Existe cier-ta evidencia de que la transferrina deficiente en hidratosde carbono puede tener algn beneficio en el consumomoderado (Huseby y cols., 1997). Tambin se han observa-do diferencias en sensibilidad y especificidad en cuanto al sexo, la edad, la etnia y el estado mdico (Allen y cols.,1994). Sin embargo, la transferrina deficiente en hidratosde carbono contina siendo til en el contexto de altera-ciones hepticas a menos que la enfermedad heptica seagrave. Dos estudios recientes sugieren que es ms sensibleque la SGGT como indicador de la evolucin del trata-miento (Anton y cols., 1997b; Schmidt y cols., 1997). Lacombinacin de transferrina deficiente en hidratos de car-bono y SGGT puede mejorar el diagnstico.

Marcadores biolgicos

Al igual que en otras reas de la psiquiatra, se siguenbuscando marcadores biolgicos que puedan ayudar a laprevencin primaria del alcoholismo. Los primeros estu-dios encontraron niveles plaquetarios bajos de monoamino-oxidasa en los individuos alcohlicos, en los familiares deprimer grado de sujetos alcohlicos, en los pacientes conun trastorno afectivo bipolar, en los pacientes con esquizo-frenia y en los escaladores y, por tanto, son demasiado ines-pecficos para utilizarse (Alexopoulos y cols., 1983). Porjeszy Begleiter (1981) encontraron que la descendencia mascu-lina de los varones alcohlicos presentaban un aumento dela onda P3 de los potenciales evocados que podra consti-tuir un posible marcador, y observaron que los problemasneuropsicolgicos pueden ser anteriores al inicio del alco-holismo. Schuckit ha encontrado diferencias en el compor-tamiento de los niveles de corticosteroides y de prolactina,en el temblor corporal y en la amplitud de la onda P3, y di-ferencias en la intoxicacin subjetiva en hijos biolgicos de20 aos de edad de individuos alcohlicos en comparacincon sujetos control en respuesta a una prueba de provoca-cin con alcohol (Schuckit y cols., 1988). Schuckit sigui a277 hijos biolgicos de individuos alcohlicos y a 227 suje-tos control durante 10 aos. El bajo nivel de respuesta al al-

cohol a niveles basales, ms prevalente en los hijos de indi-viduos alcohlicos, fue predictor de un aumento de 4 vecesla tasa de dependencia de alcohol 10 aos despus (Schu-ckit, 1994). Sin embargo, otros estudios han referido quelos individuos con una la historia familiar positiva eran mssensibles al alcohol (McCaul y cols., 1991; OMalley y Mais-

368 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUITRICOS

TABLA 11-10. Caractersticas de los individuos con familias al-cohlicas

Inicio precoz en el problema del alcoholismoConsecuencias sociales ms gravesImplicacin menos slida en una familia estableto, 1985). Los varones no alcohlicos con riesgo elevado dealcoholismo pueden tener un nivel de cido -aminobutri-co (GABA) en plasma relativamente ms bajo que los suje-tos control (Moss y cols., 1990). La respuesta en el EEG, losniveles de 5-HIAA y las diferencias en la -endorfina se hanasociado a un alto riesgo (Fils-Aime y cols., 1996; Gianoula-kis y cols., 1996; Volavka y cols., 1996). Sin embargo, actual-mente estos marcadores biolgicos para el alcoholismo tie-nen una utilidad clnica limitada.

CAUSAS DEL ALCOHOLISMO

El alcoholismo es el resultado final de una compleja in-teraccin entre vulnerabilidad biolgica y factores am-bientales como la experiencia infantil, las actitudes paren-tales, las polticas sociales y la cultura. Estudios congemelos y con nios adoptados han encontrado que las va-riables genticas influyen significativamente en la etiolo-ga, aunque no se conoce el mecanismo de transmisingentica (Goodwin, 1985b). Los gemelos monocigticospresentaban una tasa dos veces superior de concordanciade alcoholismo en comparacin con los gemelos bicigti-cos, y la incidencia del alcoholismo es 4 veces superior enla descendencia biolgica masculina de padres alcohlicosen comparacin con la descendencia de padres no alcoh-licos, independientemente de que los hijos hayan crecidocon los padres adoptivos o con sus propios padres biolgi-cos. Kendler (1997) examin recientemente los registrosde gemelos del Swedish Temperance Board entre 1929 y1974. Se estim que el riesgo gentico frente al riesgo fa-miliar-ambiental del alcoholismo era del 54 y 14%, respec-tivamente. Los factores hereditarios en mujeres estn me-nos claros. Sin embargo, algunos estudios de gemelos hanencontrado vulnerabilidad gentica en las mujeres (Kend-ler y cols., 1992) (tabla 11-10).

Varios estudios han clasificado a las personas alcohlicaspartiendo de los primeros trabajos de Jellinek (1960). Elms prominente es el tipo 1 frente al tipo 2 descrito porCloninger (Bohman y cols., 1987). El prototipo limitadopor el ambiente del tipo 1 se caracteriza por: inicio del alco-holismo despus de los 25 aos de edad; presencia slo ais-lada de problemas relacionados con el alcohol y la salud, lasrelaciones conyugales o el autocuidado; inhibicin conduc-tual; ansiedad anticipatoria; rigidez; ensimismamiento, e his-torias dispersas de detenciones, violencia o abuso de otrassustancias. El prototipo tipo 2 se caracteriza por: ser familiarde un hombre alcohlico; inicio de los problemas con el al-cohol antes de los 25 aos de edad; rasgos antisociales, in-cluyendo historias de violencia, detenciones y abuso de dro-gas ilegales, y exposicin a riesgos, impulsividad e irascibili-dad. El alcoholismo de tipo 2 se asocia con una notable pro-pensin gentica al trastorno. Cloninger asociaba a los indi-viduos alcohlicos de tipo 1 con rasgos de personalidad debaja bsqueda de la novedad, alta evitacin del dao y altadependencia de la recompensa. Los individuos alcohlicosde tipo 2 presentaban una elevada bsqueda de la novedad,baja evitacin del dao y baja dependencia de la recompen-sa. Las diferencias en la bsqueda de la novedad, la evita-cin del dao y la dependencia de la recompensa reflejanvariaciones en la actividad cerebral dopaminrgica, seroto-ninrgica y noradrenrgica. Sin embargo, varios estudiosnegativos no han demostrado diferencias respecto a estosrasgos de personalidad entre los hijos de individuos alcoh-licos y los hijos de sujetos control (Howard y cols., 1996), yse sigue cuestionando cul es el mejor criterio para catego-rizar a esta poblacin. La edad de inicio del alcoholismopuede solaparse con la tipologa primaria/secundaria (An-thenelli y cols., 1994). Irwin y cols. (1990) hipotetizaron queel tipo 2 puede estar ms vinculado con la personalidad an-tisocial y no con la gravedad del abuso de alcohol. Buydens-Branchey y cols. (1989) sugirieron que el inicio de los pro-blemas con el alcohol antes de los 20 aos de edad se asociacon un alcoholismo paterno ms grave, comportamientoantisocial y dficit de serotonina. George y cols. (1997) hanreferido una reduccin en la sensibilidad del receptor 5-HT2A en alcohlicos y una respuesta clnica diferente a unacombinacin de agonista-antagonista de la serotonina en losindividuos alcohlicos del tipo 1 y del tipo 2.

Existe una tipologa similar a la del tipo 1/tipo 2, perodifiere en que elimina la prdida de control y los atribu-tos neurticos del subgrupo tipo 1 y la incapacidad de abs-tenerse del subgrupo tipo 2 (Babor y cols., 1992). El tipo Ase caracteriza por un inicio ms tardo, menos indicadoresde vulnerabilidad, menor alteracin psiquitrica, perfil msbenigno de problemas relacionados con el alcohol y, mejorpronstico. El tipo B se caracteriza por un inicio ms tem-prano de los problemas con la bebida, progresin rpida,indicadores de vulnerabilidad infantil y familiar, ms tras-tornos psiquitricos, mayor gravedad de los sntomas y peorpronstico. Los dos tipos pueden diferir en su evolucin yse han aplicado diferentes tratamientos a los subtipos. Litt y cols. (1992) encontraron que el aprendizaje de habilida-

Bajo rendimiento acadmico y social en la escuelaComportamiento ms antisocialPeor pronstico para el tratamiento

Reproducido con permiso de Frances RJ, Franklin JE: A Concise Guide toTreatment of Alcoholism and Addictions. Washington, DC, American Psy-chiatric Press, 1989, pg. 74. Copyright 1989, American Psychiatric Press.

des de afrontamiento funcionaba mejor en personas deltipo B y que la terapia interaccional mostraba mejores resul-tados en las personas del tipo A.

En un estudio prospectivo, Valliant (1984) encontr

Los individuos alcohlicos presentan una actividad de-primida de los opiceos endgenos.

El alcohol puede aumentar la relajacin en individuossensibles, como lo atestigua una mayor actividad de la

CAPTULO 11. TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL Y DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS 369

MAS

SON,

S.A

.Fo

toco

piar

sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.que no haba un estilo de personalidad predictor de alco-holismo. McCord y McCord (1960) encontraron proble-mas de agresividad e impulsividad en adolescentes con fu-turos problemas de alcoholismo. Aunque Cloninger y cols.(1979) refirieron que el alcoholismo, la sociopata y la de-presin eran genticamente distintos, otros autores, comoWinokur y cols. (1974), encontraron que una vulnerabili-dad gentica de amplia base poda acabar expresndoseen alcoholismo o en depresin. Loranger y Tulis (1985)encontraron ms historias familiares de alcoholismo enpacientes con trastorno lmite en comparacin con pa-cientes bipolares o esquizofrnicos.

El alcoholismo se ha asociado con otros trastornos, comoel trastorno de somatizacin y la disfuncin cerebral mni-ma en la infancia. El trastorno por dficit de atencin conhiperactividad (TDAH) se ha asociado con el trastorno anti-social de la personalidad y con el abuso de sustancias; sinembargo, parece estar mediado por el desarrollo de trastor-nos disociales en la infancia (Mannuzza y cols., 1993). Enun estudio se encontr una elevada heredabilidad para elabuso de sustancias y la personalidad antisocial en gemelosmonocigticos que crecan separados pero, sorprendente-mente, los resultados no confirmaron los estudios anterio-res sobre factores de riesgo que haban hallado una ligeraheredabilidad para el abuso de alcohol (Grove y cols.,1990). Tarter (1982) encontr que los sujetos con alcoholis-mo primario referan una historia de prevalencia de disfun-cin cerebral mnima y que funcionaban peor en los testspsicolgicos. Se desconocen los mecanismos que medianen los factores de riesgo como una historia familiar positivade alcoholismo, el sexo o la hiperactividad en la infancia.

La bsqueda de un gen del alcoholismo llev a Blum ycols. (1990) a relacionar un alelo A1 del gen receptor D2de la dopamina con el alcoholismo. Sin embargo, la espe-cificidad de este dato no ha podido confirmarse (Bolos ycols., 1990; Uhl y cols., 1992). El estudio de los genes delos trastornos adictivos utilizando diversos candidatos esuna investigacin prioritaria. El Cooperative Study of theGenetics of Alcoholism, subvencionado por el NIAAA, estutilizando la gentica estadstica y la biologa molecularpara entender mejor la herencia en el alcoholismo.

FISIOPATOLOGA

A medida que aumenta la evidencia de que el alcoholis-mo es hereditario, se ha prestado mayor atencin a lacuestin de qu se hereda exactamente. Numerosas hip-tesis se estudian en la actualidad (tabla 11-11):

Los individuos alcohlicos pueden tener una actividadserotoninrgica reducida.onda lenta en el EEG durante el consumo del al-cohol.

Los hijos de padres alcohlicos muestran mayor toleran-cia en las primeras etapas del problema (tabla 11-12).

Las reacciones fisiolgicas desagradables del alcohol,como el rubor oriental, pueden proteger frente al alco-holismo (Goodwin, 1985a). (Un elevado porcentaje de lapoblacin china reacciona al alcohol con rubefaccin,nuseas, taquicardia y disminucin de la presin sangu-nea. Sin embargo, los coreanos tambin muestran la mis-ma respuesta y no obstante presentan una alta incidenciade alcoholismo, lo que indica que las bajas tasas de alco-holismo en la poblacin china podra relacionarse confactores culturales adems de la respuesta de ruborizacin[Helzer y cols., 1986]. Es necesario estudiar en mayor pro-fundidad la interaccin de los factores biolgicos protec-tores con variables fisiolgicas y socioculturales.)

Se han producido cepas de ratas (HS/lbg) y de ratonesque consumirn o no consumirn alcohol, y se ha discuti-do que constituyan un modelo animal para estudiar losefectos del alcoholismo (Dole, 1986). Los niveles ms ba-

TABLA 11-11. Hiptesis sobre el papel de la herencia en el al-coholismo

El alcohol puede en un principio aumentar y despus disminuiruna deficiencia en algn factor como la serotonina o las prostaglandinas

El alcohol podra aumentar la actividad de las endorfinas o delas sustancias parecidas a la morfina como la tetrahidroisoqui-nolona

En individuos sensibles, como los hijos de alcohlicos, el alcohol pue-de aumentar en principio la relajacin que se observa medianteuna disminucin de la actividad de las ondas en el EEG

Los hijos de alcohlicos pueden ser particularmente propensos auna elevada tolerancia en los primeros estadios del problema

Las reacciones fisiolgicas desagradables del alcohol, como elrubor oriental, podran prevenir el alcoholismo

TABLA 11-12. Posibles marcadores de alcoholismo en hijos bio-lgicos de individuos alcohlicos

Disminucin de las sensaciones subjetivas de intoxicacinMenor deterioro de las actividades motricesMenor temblor corporalMenor ataxia estticaMenos cambios en los niveles de cortisol y prolactinaAmplitud de la P3 baja (EEG)Aumento de la actividad

Reproducido con permiso de Frances RJ, Franklin JE: A Concise Guide toTreatment of Alcoholism and Addictions. Washington, DC, American Psy-chiatric Press, 1989, pg. 74. Copyright 1989, American Psychiatric Press.

jos de neurotransmisores, como la serotonina y las endor-finas, en los cerebros de estos ratones pueden aportar informacin sobre la transmisin gentica. Se han desa-

TRASTORNOS MENTALES ORGNICOSINDUCIDOS POR EL ALCOHOL

Intoxicacin por alcohol

370 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUITRICOSrrollado lneas de ratones con sueo largo o corto conuna sensibilidad del SNC diferente a los efectos hipntico-sedantes del alcohol (McClearn y Erwin, 1982). Se ha en-contrado que la tasa de desarrollo de tolerancia y la grave-dad de la dependencia fsica causada por la ingestacrnica de alcohol est determinada genticamente en ra-tones y, probablemente, en humanos.

DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Puede ser difcil diferenciar los efectos de la intoxica-cin, la sobredosis y la abstinencia alcohlica; los efectosdel consumo crnico, y la compleja interaccin del alco-holismo con otros trastornos psiquitricos. El alcohol y elalcoholismo pueden enmascarar o ser similares a una granvariedad de sndromes clnicos. En cualquier paciente quepresente una intoxicacin o que est en coma es impor-tante considerar la posibilidad de sobredosis. En un indivi-duo inconsciente deberan buscarse signos de abuso de al-cohol o de sustancias: nariz roja, palmas de las manosrojas, surcos en la piel, cicatrices, araas vasculares, erite-ma, quemaduras de cigarrillos entre los dedos ndice y co-razn, poca higiene dental, ictericia, hepatomegalia, dolorabdominal, sensibilidad reducida y debilidad muscular.Cuando los pacientes presentan una intoxicacin grave,comatosa o semicomatosa, deben descartarse otras compli-caciones, incluyendo lesiones craneales o de la mdula es-pinal, hipoglucemia, coma diabtico, coma heptico, arrit-mias cardacas, miastenia y sobredosis por otras sustancias.

El diagnstico diferencial de los sntomas de abstinen-cia de otras causas mdicas, trastornos psiquitricos, otraspsicosis relacionadas con el alcohol, intoxicacin alcohli-ca idiosincrsica, alucinosis alcohlica y estado paranoidealcohlico depende de recabar una minuciosa historia delos signos y sntomas. En el delirium no debido al alcoholexiste a menudo una menor hiperactividad autonmica,menor desorientacin, una mayor fijacin del sistema deli-rante y menor prdida de memoria despus de la psicosis,en comparacin con el sndrome de abstinencia de alco-hol. Los sndromes asociados con la abstinencia de hipn-tico-sedantes se parecen a la abstinencia de alcohol perose dan con mayor rapidez y gravedad salvo la abstinenciade tranquilizantes menores, que puede ser retardada. Ladepresin, la ansiedad y los problemas de atencin pue-den desencadenar alcoholismo o bien ser causados por l.Puede desarrollarse un estado paranoide alcohlico en va-rones mayores de 45 aos, que suele iniciarse 1-2 semanasdespus del ltimo consumo de alcohol, puede ser persis-tente y se caracteriza por suspicacia, desconfianza, celos,desarrollo de ideas delirantes paranoides fijas, historia desentimientos homosexuales, conducta violenta inapropia-da y amnesia.La intoxicacin por alcohol, el trastorno mental orgni-co ms comn, tiene una duracin limitada y, en funcinde la variacin individual y de la tolerancia, puede presen-tarse con diferentes cantidades de alcohol (tabla 11-13).Las etapas abarcan desde la embriaguez leve hasta la anes-tesia, el coma, la depresin respiratoria y, raramente, a lamuerte. El alcohol, un depresor del SNC, a dosis bajas pue-de producir excitacin clnica. En los sujetos que no handesarrollado tolerancia, las alcoholemias de 0,03 mg/dlpueden producir euforia, y las de 0,05 mg/dl pueden cau-sar problemas de coordinacin leves. Se ha observado queel primer paso del metabolismo en el tejido gstrico es me-nor en mujeres alcohlicas en comparacin con los hom-bres, lo que explicara el aumento de biodisponibilidad delalcohol en las mujeres y los mayores ndices de problemashepticos (Frezza y cols., 1990).

La intoxicacin conduce a una desinhibicin conduc-tual que incluye comportamiento sexual inapropiado oagresivo, labilidad emocional, deterioro de la capacidadde juicio y deterioro de la actividad social y laboral. La ata-xia se presenta con 0,1 mg/dl. La confusin y la disminu-cin de la conciencia pueden ocurrir con 0,2 mg/dl. Laanestesia, el coma y la muerte pueden darse con alcohole-mias superiores a 0,4 mg/dl (Adams y Victor, 1981). Debi-do a la tolerancia, los grandes bebedores crnicos puedenalcanzar altos niveles de alcohol en sangre (> 500 mg/dl)sin apenas mostrar estos efectos (Minion y cols., 1989).

Adems de producir euforia, el alcohol conlleva un de-terioro de la funcin motora, deficiente control muscular,habla farfullante, rubor facial, ataxia, enlentecimiento delpensamiento, concentracin, razonamiento y atencin es-casos, y poca capacidad de asociar palabras (Lishman,1978). Se dan cambios en la tasa cardaca, nistagmo, activi-dad electromiogrfica y en el EEG, as como un tiempolento de reaccin (Cohen y cols., 1983). La intoxicacinalcohlica grave produce dficit en las funciones asociadascon los lbulos prefrontal y temporal (Peterson y cols.,1990). Tiihonen y cols. (1994), mediante tomografa com-putarizada por emisin de fotn nico (SPECT), encon-traron que la euforia por intoxicacin alcohlica se asociacon activacin del crtex prefrontal y que puede medicar-se a travs del sistema de opioides endgenos.

El alcohol activa los sistemas inhibidores del GABA, in-hibe los sistemas excitatorios del N-metil-D-aspartato(NMDA), potencia la actividad de la serotonina, estimulalos receptores opiceos, e indirectamente aumenta la pro-duccin de dopamina. Los efectos del alcohol se han im-plicado como factores mediadores en los sistemas de men-sajeros secundarios y en otras funciones intracelulares(Franklin y Frances, 1992; Nestler y cols., 1995). El consu-mo crnico del alcohol produce una adaptacin neuronal

falopata de Wernicke puede provocar la muerte o, con Los estudios biolgicos sugieren una activacin del eje

CAPTULO 11. TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL Y DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS 371

MAS

SON,

S.A

.Fo

toco

piar

sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.

TABLA 11-13. Trastornos mentales orgnicos inducidos por el alcohol

Trastorno Inicio Tratamiento

Intoxicacin alcohlica Depende de la tolerancia del individuo, de laabcia

2

o

isir

s s sce

Tiempo; ambiente protector; se puede intentar he-mayor frecuencia, la psicosis de Korsakoff, un trastornoamnsico crnico. Aproximadamente el 80% de los pacien-tes con encefalopata de Wernicke que sobreviven desarro-llarn psicosis de Korsakoff (Reuler y cols., 1985).

La psicosis de Korsakoff es una grave amnesia antergra-da en la que la memoria a corto plazo no se transmite a lamemoria almacenada a largo plazo. Se han referido dficitestructurales en el tronco cerebral y en regiones diencefli-cas del cerebro en los estudios post mortem (Victor y cols.,1989).

Abstinencia de alcohol

Los sntomas de abstinencia de alcohol se relacionancon un descenso relativo de los niveles de alcohol en san-

hipotlamo-hipofisosuprarrenal y disfuncin durante la abs-tinencia (Adinoff y cols., 1990, 1991), disminucin en elmetabolismo regional cerebral medido por tomografa poremisin de positrones (PET) (Volkow y cols., 1992) y nive-les metablicos bajos persistentes en los ganglios basales delos individuos alcohlicos desintoxicados (Volkow y cols.,1994).

Convulsiones por abstinencia alcohlica

En los consumidores crnicos las convulsiones por abs-tinencia pueden presentarse entre 7 y 38 horas despusdel ltimo consumo de alcohol, con un punto mximoaproximadamente a las 24 horas (Adams y Victor, 1981).En algunas series, el 10% de los pacientes con alcoholismoen estos sistemas y el cese despus del uso crnico provocaun rebote en la activacin. La hiptesis glutamatrgica delalcoholismo propone que existe un abanico de trastornosneuropsiquitricos que son resultado de la disfuncin re-lacionada con el alcohol en los receptores del NMDA(Tsai y cols., 1995).

Trastorno amnsico inducido por sustancias(sndrome de Wernicke-Korsakoff)

El sndrome de Wernicke-Korsakoff suele iniciarse conuna encefalopata repentina, ataxia de tronco, oftalmople-ja y confusin mental. Algunos autores (p. ej., Brew, 1986)han sugerido que el diagnstico debera basarse en la pre-sencia de los tres sntomas, ya que la aparicin de slo dosde ellos podra indicar un trastorno ms limitado. La etio-loga de este sndrome implica una deficiencia de tiaminadebida a factores dietticos, genticos o mdicos. La ence-

Abstinencia de alcohol

Convulsiones alcohlicas

Delirium por abstinencia de alcohol (delirium tremens)

Alucinosis alcohlica

Encefalopata de Wernicke

cantidad ingerida, de la cantidad por unidad de tiempo; la intoxicalgica puede aparecer con pequedades

Varias horas; sntomas mximos a lasras despus del ltimo consumo

6-48 horas despus de haber consumid

Inicio gradual 2-3 das despus de lacin del consumo de alcohol, intenxima a los 4-5 das, puede fluctuasemanas

Por lo general, a las 48 horas o menoltimo consumo; puede durar varia

Inicio repentino; la ataxia puede preconfusin mentalgre y, por tanto, puede darse durante el consumo conti-nuado de alcohol. Los aumentos en la duracin del tiem-po de consumo y los patrones de consumo de alcohol estn asociados a un aumento de los fenmenos de absti-nencia. Un temblor brusco generalizado de frecuencia r-pida que empeora con la actividad motora o por el estrsse observa cuando se extienden las manos o la lengua; lamxima intensidad de los sntomas se da a las 24-48 horasdel ltimo consumo de alcohol y desaparecen a los 5-7das, incluso sin tratamiento, aunque la irritabilidad y elinsomnio pueden durar 10 das o ms. Los pacientes pre-sentan signos de hiperactividad autonmica, incluyendoelevacin de la presin sangunea, pulso superior a 100 la-tidos/min, sudoracin, malestar, nuseas, vmitos, ansie-dad, ilusiones o alucinaciones tctiles y alteraciones delsueo. Estos sntomas suelen llevar a un rpido retornoal consumo de alcohol para reducir los sntomas de absti-nencia.

sorbidan pato-s canti-

4-48 ho-

alcohol

nterrup-dad m-durante

desde elemanasder a la

modilisis en sobredosis potencialmente fatales

Ver tabla 11-17

Diacepam, fenitona; mantenimiento de la accin de la fenitona; prevencin de las convulsiones me-diante desintoxicacin con clordiacepxido

Desintoxicacin con clordiacepxido; haloperidol, 2-5 mg dos veces al da, por va oral para sntomaspsicticos

Haloperidol, 2-5 mg dos veces al da, para los sntomaspsicticos

Tiamina, 100 mg por va intravenosa con 1-2 ml de solucin de sulfato magnsico al 50%; deberaadministrarse antes de una carga de glucosa

crnico presentan crisis convulsivas recurrentes y un n-mero considerablemente elevado muestra convulsionesaisladas (Espir y Rose, 1987). La intoxicacin alcohlicatambin puede precipitar crisis convulsivas por la disminu-cin del umbral convulsivo. Ng y cols. (1988) concluyeron

cia de un trastorno formal del pensamiento y ausenciade esquizofrenia o mana en la historia anterior o en lahistoria familiar (v. DSM-III-R, pg. 162).

La paranoia alcohlica consiste en ideas delirantes pa-

372 PARTE III. TRASTORNOS PSIQUITRICOSque el alcohol, a dosis determinadas, puede provocar demanera independiente crisis convulsivas fuera del perodonormal de abstinencia. Se han asociado con las convulsio-nes alcohlicas la hipomagnesemia, la alcalosis respirato-ria, la hipoglucemia y un aumento del sodio intracelular(Victor y Wolfe, 1973).

Delirium por abstinencia de alcohol (delirium tremens)

Un tercio de los pacientes con crisis convulsivas desarro-llarn un delirium por abstinencia de alcohol, o deliriumtremens, que se caracteriza por confusin, desorientacin,conciencia fluctuante u obnubilada y alteraciones percepti-vas, adems de los sntomas habituales de la abstinencia(Adams y Victor, 1981). Es el delirium hiperactivo protot-pico. Los signos y sntomas tpicos son ideas delirantes, alu-cinaciones vvidas, agitacin, insomnio, fiebre leve y unanotable activacin autonmica, que puede aparecer sbita-mente aunque tambin desarrollarse 2-3 das despus delcese del consumo elevado, con una intensidad mxima alcuarto o al quinto da. Los pacientes suelen referir alucina-ciones visuales de insectos, animales pequeos u otras dis-torsiones perceptuales, junto con terror y agitacin. Los pa-cientes pueden presentar patrones de conducta similarescada vez que se abstienen de consumir alcohol (Turner ycols., 1989). Aunque el delirium tremens puede durar hasta4-5 semanas y sufrir altibajos, por lo general remite despusde 3 das de delirium completo y en los ltimos aos sutasa de mortalidad ha disminuido a menos del 1% cuandoes tratado (Gessner, 1979). Las causas de muerte suelen serinfecciones, embolia grasa y arritmias cardacas que nor-malmente se asocian a hipercalcemia, hiperpirexia y malahidratacin. El delirium tremens se presenta con mayor fre-cuencia y con mayor peligro en los sujetos con infeccinasociada, hematomas subdurales, traumatismos, mala nutri-cin, alteracin heptica o un trastorno metablico.

Trastornos psicticos inducidos por el alcohol(alucinosis alcohlica, paranoia alcohlica)

La alucinosis alcohlica se asocia con alucinacionesauditivas vvidas que duran al menos 1 semana y se dan alos pocos das de haber interrumpido o reducido el con-sumo elevado de alcohol. La alucinosis puede desarro-llarse teniendo el sensorio claro con una menor cantidadde los sntomas autonmicos tpicos del delirium tremens.Las alucinaciones pueden incluir ruidos familiares o vo-ces claras y los pacientes responden a ellas con miedo,ansiedad y agitacin (Lishman, 1978). El diagnsticosuele basarse en un consumo excesivo de alcohol, ausen-ranoides notables secundarias al abuso de sustancias. En elDSM-IV la alucinosis y la paranoia por alcohol se recogenen el trastorno psictico inducido por alcohol.

TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOSORGNICOS INDUCIDOS POR ALCOHOL

Intoxicacin

La intoxicacin se trata con apoyo, disminuyendo la es-timulacin externa, interrumpiendo la ingesta de alcoholy protegiendo a los individuos de que se daen a ellos mis-mos o a los dems. En los casos potencialmente fatales seha intentado la hemodilisis; en los otros casos, est indi-cada la observacin minuciosa. No existe un agente ame-tstico demostrado pese a los diversos tratamientos experi-mentales (Litten y cols., 1996). Los estudios de laboratoriotodava se centran en agentes farmacolgicos que actanen los sistemas gabargico y glutamatrgico. El flumaceni-lo, un antagonista de la benzodiacepina, se ha utilizado ensituaciones clnicas para salir del coma en la intoxicacinpor alcohol y benzodiacepinas. Los mtodos generales deeliminacin de la sobredosis y su tratamiento se presentanen las tablas 11-14 y 11-15, respectivamente. Se han referi-do marcadores biolgicos para la evitacin de recidivas(Gillin y cols., 1994).

Sndrome de abstinencia

La eleccin de un tratamiento hospitalario frente al am-bulatorio depende de la gravedad de los sntomas, de la eta-pa de la abstinencia, de las complicaciones mdicas y psiquitricas, del abuso de mltiples sustancias, de la coope-racin del paciente, de la capacidad del paciente para seguir las instrucciones, de los sistemas de apoyo social y dela historia anterior. En esta era de la asistencia dirigida, loscriterios para el ingreso hospitalario se han limitado a laspersonas que tienen un considerable riesgo de complicacio-nes mdicas. Los clnicos, la asistencia dirigida y las institu-ciones gubernamentales estn poniendo en prctica nivelesde criterios de asistencia, como los de la American Societyof Addiction Medicine (ASAM). Adems del riesgo de crisisconvulsivas o de delirium tremens, otras consideraciones parael ingreso de un paciente son: sndrome orgnico cerebral,baja inteligencia, encefalopata de Wernicke, deshidrata-cin, historia de traumatismo craneal, sntomas neurolgi-cos, complicaciones mdicas, delirium tremens, convulsionesalcohlicas, psicosis inducida por alcohol o psicopatologaque requiera la administracin rpida de psicotropos. Ladesintoxicacin de los pacientes ingresados se realiza mejoren un ambiente de asistencia estructurado que evite la so-

CAPTULO 11. TRASTORNOS POR CONSUMO DE ALCOHOL Y DE OTRAS SUSTANCIAS PSICOACTIVAS 373

MAS

SON,

S.A

.Fo

toco

piar

sin

aut

oriza

cin

es u

n de

lito.

TABLA 11-14. Mtodos para la eliminacin de la sobredosis

Jarabe de ipecacuana Diuresis forzada Lavado gstrico Carbn activado Hemodilisis Hemoperfusin

Alcohol No No S S S No

Fenciclidina Slo graves No con rabdomilisis Slo graves S

Fenotiacinas Efectos secundarios, anticolinrgicos, Ninguno 150 mg/kgbreestimulacin, proporcione orientacin y no prejuzgue laconducta del paciente. Las constantes vitales y la conductadel paciente deben observarse cuidadosamente cada 4 ho-

ras para evaluar los sntomas de abstinencia o de sobredosis.Para tratar en la abstinencia de alcohol es esencial un buentrabajo mdico (tabla 11-16).

cardacos extrapiramidalesMonxido Oxgeno en tejidos, secuelas Oxgeno hiperbrico

de carbono neuropsiquitricasOpiceos Miosis, depresin respiratoria, Naloxona 0,4-2 mg iniciales hasta Vara segn la tolerancia

estado mental disminuido 10 mg (vida media 60 min)Paracetamol Toxicidad heptica (punto Acetilcistena 140 mg/kg seguida 140 mg/kg

mximo entre 72 y 96 horas) por 70 mg/kg cada 4 horas 17 dosis

Salicilatos Efectos secundarios del SNC, acidosis Ninguno 500 mg/kgTricclicos Efectos secundarios cardacos, Ninguno 35 mg/kg

hipotensin, efectos secundarios anticolinrgicos

Reproducido con autorizacin de Frances RJ, Franklin JE: A Concise Guide to Treatment of Alcoholism and Addictions. Washington, DC, American Psy-chiatric Press, 1989, pgs. 110-111. Copyright 1989, American Psychiatric Press.(puede provocar insuficiencia renal)

Fenotiacinas S S SMonxido de No No No No No No

carbonoOpiceos (Tratar con

naloxona, 0,4-2 mg)

Paracetamol S S (alcalina) S No No NoSalicilatos S S (alcalina) S S STricclicos Repetida No No

Adaptado con autorizacin de Frances RJ, Franklin JE: A Concise Guide to Treatment of Alcoholism and Addictions. Washington, DC, American Psychia-tric Press, 1989, pg. 107. Copyright 1989, American Psychiatric Press.

TABLA 11-15. Tratamiento de la sobredosis

Complicaciones mdicas mayores Antdoto Dosis potencialmente letal

Alcohol Depresin respiratoria Ninguno De 350 a 700 mg/en sangreAnfetaminas Crisis convulsivas Ninguno De 20 a 25 mg/kgBarbitricos Depresin respirator