alberto j. pérez pérez mir cardiología. tutor: josé manuel vázquez rodríguez diagnosticando la...
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Alberto J. Pérez Pérez MIR Cardiología.Tutor: José Manuel Vázquez Rodríguez
DIAGNOSTICANDO LA CARDIOPATÍA ISQUÉMICA.
(DESDE EL ECG HASTA LA CORONARIOGRAFÍA)
Ventajas, limitaciones y algoritmo de decisiones a la hora de indicar una prueba
Calcificación placa
Placa calcificada
Cambios metabólicos
Disfunción diastólica
Disfunción sistólica
Cambios en la onda ST-T
Dolor torácico
ECG
Gated SPECT ECO
ECO
PET, SPECT
Disminución de la perfusiónPET, SPECT, RMC
CT SCAN Ca-score
Disf. Endotelial Enf. Microvascular
Estenosis moderada
Estenosis severa
CASCADA ISQUÉMICA
Adapted from O`Rourke et al. Hurst’s the Heart. 12th edition. 2008. McGraw Hill New York
INDICE
• Técnicas funcionales– Ergometría– Eco stress / ejercicio– SPECT– PET– RMN
• Técnicas anatómicas– TC Coronary calcium score– Angiografía TC
ERGOMETRÍA CONVENCIONAL
TÉCNICAS FUNCIONALES
ERGOMETRÍA CONVENCIONAL
• VENTAJAS– Alta accesibilidad1-3
– Bajo coste– Buena estratificación del pronóstico– Clase 1 en5:
• Evaluación inicial de pacientes con sospecha o CI conocida• Pacientes con CI conocida estable que sufren cambios en “status
clínico”• Angina inestable de bajo riesgo tras 8-12 h libres de isquemia• Angina inestable de riesgo intermedio tras 72 h libres de isquemia
1. Goldschlager N et al. Ann Intern Med. 1976; 85: 277–2862. Chaitman BR. J Am Coll Cardiol. 1986; 8: 1195–12103. Kligfield P et al. Am J Cardiol. 1994; 73: 1209–1210.4. Garber AM et al. Ann Intern Med. 1999 Dec 21;131(12):980.5. Gibbons RJ. Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1883-92. .
ERGOMETRÍA CONVENCIONAL
• LIMITACIONES– Baja sensibilidad (68%) y especificidad (77%)1,2
• Alta variabilidad • Características basales de la población estudiada3
– No válido en pacientes con4:• Preexcitation (Wolff-Parkinson-White) • Ritmo de MP ventricular• Depresión del ST > 1mm en reposo• BRIHH
– No localiza la isquemia– Gran número de contraindicaciones5
1. Gianrossi R et al. Circulation 80:87, 19892. Garber AM et al. Ann Intern Med. 1999 Dec 21;131(12):983. Froelicher VF et al. Ann Intern Med. 1998; 128:965-74.4. Gibbons RJ. Circulation. 2002 Oct 1;106(14):1883-92. 5. Chaitman BR. Braunwald’s Heart disease. 7º Ed. Elsevier 2005
ECO EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO
TÉCNICAS FUNCIONALES
ECO DE EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO
• VENTAJAS1,2
– Fácil realización y amplia disponibilidad.– Mínimo discomfort.– Ausencia de radiación– Relativamente barata3
– Estudio completo (morfológico y funcional del corazón)– Localiza zona isquémica y permite valorar viabilidad miocárdica– Rápida disponibilidad del resultado.– S y E aceptables:
• Eco-ejercicio. S: 84%, E: 82% 4
• Eco-dobutamina: S: 80%, E: 84%4
• Eco-dipiridamol: S:72 %, E: 92%5
1. Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.2. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B3. Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36 4. Bax JJ et al. In Zaret et al (eds). State of the art and future directions.
Philadelphia. Mosby, 535.
5. Albuquerque FL aet al. Am J Cardiol. 87, 1193-1196.
• Limitaciones– Alta dependencia operador– Poco sensible a la hora de detectar enfermedad de 1 vaso
(eco post-ejercicio)– Difícil diferenciar isquemia residual / infarto– No análisis cuantitativo de la imagen– Mala ventana– 15 % pacientes no toleran stress fcológico– Solo permite detectar isquemia. No imagen coronaria
ECO DE EJERCICIO / STRESS FARMACOLÓGICO
Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57BBraunwald’s . Tratado de Cardiología 7º Ed. 2006. Elsevier Saunders
SINGLE PHOTON EMISSION TOMOGRAPHY (SPECT)
• Ventajas– Alteraciones perfusión– Buena S (91 %) y E (88 %)1
– Poca dependencia operador2
– Estadificación pronóstica a corto plazo– Diferencia mejor isquemia / infarto que eco-stress– Permite valorar viabilidad miocárdica S (76%) y E (100%)2
• Gated-SPECT• Th 201 Transporte transmembrana• TC 99m- Sestamibi (actividad mitocondrial)3
– Alternativa RMN para evaluar función miocárdica (87 % concordancia)4
1. Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v362. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B3. Lee TH et al. N Engl J Med. 2001 Jun 14;344(24):1840-54. Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.
• Limitaciones– Cooperación del paciente (artefactos
de movimiento)– Artefactos de atenuación– Difícil de interpretar en ocasiones.– Tiempo– ↓ Resolución que eco– Fcos. Antiisquémicos → artefactos– Isquemia equilibrada– Infraestimación miocardio viable– Radiación Th-201 > TC-99m– Sospecha embarazo.
SINGLE PHOTON EMISSION TOMOGRAPHY (SPECT)
Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57BHenneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.Luis Rguez. Padial Cardiología 1º ed. 2008 Aula Médica. MadridBraunwald’s . Tratado de Cardiología 7º Ed. 2006. Elsevier Saunders
IMAGEN VS NO IMAGEN
KIRSTEN E et al. JAMA. 1998;280(10):913-920
POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY
PET
TÉCNICAS FUNCIONALES
POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)
• Ventajas1
– Referencia viabilidad5 (S 88% y E 73 %6)
– Perfusión miocárdica en términos absolutos → correción precisa de la atenuación
– Cuantificación reserva de flujo• Evaluación función endotelial • Detección precoz de aterosclerosis 2,3
– S y E en torno al 90 % para dx de CI4
– Rb-82 no necesita ciclotrón (generador comercial)
1. Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.2. Di Carli MF et al. J Am Coll Cardiol. 2003; 41:1387-1393.3. Dayanikli F et al. Circulation 1994;90:808-8174. Klocke FJ et al. Circulation 2003;108:1404-1418.5. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B6. Bax JJ et al. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1451-60.
PET vs SPECT
Josef Machac, MDNuclear Medicine, The Mount Sinai School of Medicine of New York University, New York, NY, USA
Limitaciones• Extremadamente caro• Necesidad de ciclotrón en la
mayoría de los casos• Radiación• Larga duración del proceso (100-
120 min)• No superior a SPECT en cuanto a
pronóstico en viabilidad
POSITRON EMISSION TOMOGRAPHY (PET)
Berger M et al. AJR Am J Roentgenol. 2003 Aug;181(2):359-65. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57BHenneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202.Braunwald. Tratado de Cardiología 7º ED. 2006 Elsevier Saunders
PET VS SPECT
Revascularización miocárdica
Siebelink et al. JACC 2001;37:81-88.
PET VS SPECT
Tratamiento médico
Siebelink et al. JACC 2001;37:81-88.
RMN CARDIACA
TÉCNICAS FUNCIONALES
RMN CARDIACA
• Ventajas– Resolución– No Radiación.– No “malas ventanas2”
– Angiografía RMN → S 72 % y E 87% comparada con angiografía convencional1
– Isquemia subepicardica/subendocárdica• Síndrome X3
– CMR en tiempo real cuando “gating” no posible– Reserva de flujo– S 100% para NSTEMI – Dolor torácico atípico en urgencias4,5
1. Schuijf JD et al. Am Heart J;151:401-411.2. Wahl A et al. Radiology 2004;233:210-63. Ingkanisorn WP et al. J Cardiovasc Magn Reson 2006;8:353-60.4. Jahnke C et al. Circulation 2007;115:1769-76.5. Kwong RY et al .Circulation 2003;107;531-537
Dodd, J. D. et al. Am. J. Roentgenol. 2007;189:974-980
RMN cardiaca
• Limitaciones– Coste– Equipo multidisciplinar experto– Entrenamiento “a fondo” poco disponible– Indicaciones CV no aprobadas por FDA
• Implicaciones económicas
– Claustrofobia– Dispositivos sensibles a campos electromagnéticos (MP, Implantes
cocleares…)– Arritmias e insuficiencia respiratoria: ↓ calidad.
Bandettini et al .Heart 2008;94:1485–1495
ECO DOB. VS RMN DOB
P<0,05
Nagel E et al. Circulation 1999;99;763-770
SPECT y RMN
Braunwald E. Tratado de Cardiología 7º 2005 Ed. ElsevierWagner A et al. Lancet 361:374, 2003.
Braunwald E. Tratado de Cardiología 7º 2005 Ed. ElsevierKlein C et al. Circulation 105:162, 2002.
PET y RMN
TC CORONARY CALCIUM SCORE
TÉCNICAS ANATÓMICAS
TAC - CORONARY CALCIUM SCORE
• Ventajas– Detección muy precoz de ATS
• S 95 % tras corrección CCS>01
– Factor predictor de eventos independiente2,3
• Re-clasificación de riesgo intermedio6
• A ↑ CCS mayor p de EC significativa4
• Correlación entre CCS y px a largo plazo5
– No contraste– ↓ radiación y corta duración– Información sobre otras estructuras TX
1. Budoff MJ. Circulation 2002;105:1791-1796.2. Arad Y et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:158-165.3. Taylor AJ et al. J Am Coll Cardiol 2005;46:807-8144. Harberl R et al. J Am Coll Cardiol 2001;37: 451-457.5. Greenland P et al. JAMA 2004;291:210-56. Hoff JA et al. Am J Cardiol. 2001;87:1335-9.
Berman DS et al. Semin. Nucl Med. 2007;37:2-16
Copyright© 2004, Advanced Body Scan of Newport20311 Acacia St. Suite 140, Newport Beach, CA 92660
• Limitaciones– Calcio = ATS pero ATS no implica calcio1
• 6% pacientes riesgo intermedio únicamente placas no calcificadas2
– Cantidad de calcio ≠ porcentaje estenosis coronaria3
– Cantidad de calcio ≠ vulnerabilidad de la placa4
– No costo-efectiva el pacientes con ↑ p. pretest de EC5
TAC - CORONARY CALCIUM SCORE
1. Stary HC et al. Circulation 1995;92:1335-742. Hausleiter J et al. J AmColl Cardiol. 2006;48:312-8.3. Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-54. Greenland P et al. J Am Coll Cardiol. 2007:49:478-4025. Rumberger JA. J Am Coll Cardiol. 1999;33:453-62.
CCS & SPECT
Berman DS et al. J Am Coll Cardiol 2004;44:923-930Berman DS et al.Semin Nucl Med 2007;37:2-16
Rumberger JA. J Am Coll Cardiol. 1999;33:453-62.
CCS, SPECT & ANGIOGRAFÍA
VARON 30 AÑOS. ASINTOMÁTICO. ALTO RIESGO CIAGATSTON= 1180
CORONARIOGRAFÍA TC
TÉCNICAS ANATÓMICAS
CORONARIOGRAFÍA TC
• VENTAJAS– Elevada resolución témporo-espacial– Rápida cobertura de todo el corazón (6-12 sec )
TCx64– S 63-98 % media 87 % y E 95-98% 97 Emedia 97 %
según estudios y equipos utilizados– Coste aceptable– Urgencias: Técnica triple “rule-out”
Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36De Feiter PJ et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1253-
CORONARIOGRAFÍA TC
"la idea de tratar grandes masas de población para, por medio del diagnóstico de imagen, conocer quién tiene alguna alteración, está pasada de moda y no es rentable".
• LIMITACIONES– Radiación → modulación de tubo– Sobreestimación estenosis– Tiempos (30-40 s) y artefactos de movimiento TCx4– Ritmo cardíaco irregular y /o FC rápidas (> 70 lat/min)– Calcificación severa o segmentos < 1mm ø– Nefrotoxicidad y/o alergia– BB– 55 % pacientes con ATS en MSCT no tenían isquemia en SPECT1
CORONARIOGRAFÍA TC
De Feiter PJ et al. Rev Esp Cardiol. 2005;58(11):1253-71 SchuijJf JD et al. Am Coll Cardiol 48:2508–2514, 2006
CORONARIOGRAFÍA TC
Schuijf, J. D. et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:2508-2514
CORONARIOGRAFÍA TC
Henneman MM et al. Br Med Bull. 2006;79-80:187-202
COSTE PRUEBAS
Underwood SR et al. Heart 2004;90(Suppl V):v34–v36
SPECT ECO-ESFUERZO TC-CALCIO TC-CG RM
Disponibilidad ++ +++ ++ ++ +
Detección de isquemia +++ +++ - + +++
Detección de Viabilidad ++ ++ - + ++
Detección de Infarto ++ ++ + ++ +++
Detección de EC - - ++ +++ +++
Calidad en cualquier paciente +++ ++ +++ + +++
Radiación (mSV) 7 0 2-4 7-11 0
Precio Medio Bajo Medio Alto Alto
Coma-Canella et al. Rev Esp Cardiol Supl. 2008;8:49B-57B
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS
ALGORITMOS DIAGNÓSTICOS. PREGUNTAS
• ¿sintomas?• ¿probabilidad pretest de Enf.coronaria / Riesgo de eventos?• ¿De que disponemos?• ¿Qué vamos a hacer?
HEART SCORE ESC
https://escol.escardio.org/heartscore3/calc.aspx?model=europelow
ALGORITMOS DE DECISIONESPacientes sintomáticos
ECG basal Necesidad de localizar isquemia
Ergometría
No isquemia isquemia No Concluyente
Eco stressSPECT
Valorar otra causa
Cuadro sospechoso de isquemia
TAC Coronarias Angiografía Coronaria
Tratamiento Medico Revascularización
(+)
(-)
Sospecha de NecrosisValoración de Viabilidad
PETRMN
Viabilidad
NOSI
ALGORITMOS DE DECISIONESPacientes asintomáticos
Riesgo a 10 años de IAM o muerte CV
Bajo (< 10 %)
Prevención primariaEstilo cardiosaludableControl de F de Riesgo
Intermedio 10-20 %
EBTC- CCSScore Agatston
< 400 > 400
Prevención secundariaSimilar a Diabéticos
Alto (> 10 %)
Eco stressSPECT
RNM stressTAC Coronarias
(-)
Angiografía Coronaria(+)