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ALATRO ROSARIO 2015 SEDE DEL CONGRESO ALATRO 1 al 4 de Noviembre 2015 CURSO PRECONGRESO DE RADIOTERAPIA PEDIATRICA
Dra Ana M. Martinez
Médica Pediatra Médica Radioterapeuta
Meduloblastoma Ependimoma
Tronco Cerebral
TUMORES DE FOSA POSTERIOR
ALATRO Rosario 2015
MEDULOBLASTOMA
AM
Meduloblastoma *Tumor intracraneal maligno perteneciente al grupo de la los tumores embrionarios de SNC
(WHO)
Todos los MB son Grupo IV
Epidemiologia Representa entre 30.000 a 40.000 tumores SNC en la edad pediátrica en el mundo 15-20% tumores intracraneales en niños 30-35% tumores de fosa posterior Adultos menor 1%
Epidemiologia Pico incidencia: 1°decada de la vida Edad media al diagnóstico 5-6 años 75% se diagnostica antes de los 15 años 10-35% siembras en neuroeje al diagnóstico 5% metástasis extraneural
Anatomia Localizado predominantemente en linea media Localización cerebelosa periférica más frecuente en adultos Localizado en vermis inferior a piso de 4 ventriculo Conocimiento de la anatomía es importante p/ evaluar diseminación , comportamiento de la enfermedad y planificación de RT
MB: Estadificación
• TAC: presentación de urgencia • RMN Cerebro c/ y s/ Gadolinio • RMN de columna antes o 10-14 días luego de Cx • NO LCR al diagnóstico (HTE) 10 a 14 dias después de la cirugía para evitar falsos positivos
MB CHANG Estadificación
MB: Factores de Riesgo
Riesgo Standard NO metastásico Residuo ≤ 1.5 cm2 objetivo ideal ≥ 3 años de edad
Alto Riesgo
Metastásico Residuo > 1.5 cm2
< 3 años
RS vs AR
Gajjar et al. Lancet Oncology 2006; 7:813-20
Clasificación Patológica Tumor de células redondas, pequeñas y azules Origen células progenitoras periventriculares y capa granular externa del cerebelo Tipos Histológicos (WHO)
Clásico Desmoplásico/Nodular
Extensa nodularidad Anaplásico
Células grandres Todos Grado IV
MB: RS y Anaplasia
CCG-A9961 N= 379 p
Anaplasia 15% ptes Difusa o focal
Excesiva Anaplasia EFS: 73% a 5 años
NO Anaplasia EFS: 83% a 5 años
Packer et al , JCO 2006
Anaplasia focal o difusa NO debe ser tratados como RS
Células Grandes – Anaplasia
Gajjar 2006
Clasificación Molecular
Clasificación Molecular
Distinguir subgrupos moleculares WNT – SHH - Grupo 3 – Grupo 4 La combinación de marcadores citogenéticos y clíncos mejoraria sustancialmente el pronóstico de estos pacientes
Clasificación molecular
Riesgo Molecular WNT
Porque Radioterapia Cráneo Espinal?
Cushing 1930 Bloom 1969
Landberg 1980 Demostraron que la
cirugía sola NO es suficiente
CCG 9892 N= 65 M0 23,4Gy CE PF 55.2 8 ciclos QT VCR CCNU Cisplatino
PFS 5ª 80% vs RT sola 36Gy 60% 5 años
MB Dosis de Radioterapia
Riesgo Standard OS 85% Cráneo espinal 23,4 Gy (1,8Gy/día) Fosa posterior 54 Gy (1.8Gy/día)
Alto Riesgo OS 65% Cráneo espinal 36 Gy (1,8Gy/día) Fosa posterior 54-55.8 Gy (1.8Gy/día) Metástasis Raquis 9 Gy
Técnicas de Radioterapia Cráneo Espinal PRONA
Colimar el campo de cráneo y matchearlo c/ la divergencia del campo de raquis
MB RTCE Técnica Prona • Paciente en posición prona c/ máscara CRÁNEO 2 Ángulos 1) Rotación del colimador p/ machear c/la divergencia del campo espinal 2) Rotar camilla p/ evitar la divergencia del campo de cráneo c/ el raquis
Técnicas de Radioterapia Cráneo Espinal PRONA
MB RTCE Técnica Prona
S Mac Donald ASTRO Refresh 2013
MB Técnica Supina • Posición supina • Mentón extendido • Isocentro del cráneo en
la unión c/ el campo de raquis • Isocentro del campo de raquis superior fijo c/ el cráneo • Colimador angulado 11°
Unión de Campos
Máscara Colchoneta TAC neuroeje completo
IMRT para irradiación cráneo-espinal
consideraciones del volumen blanco restricciones de dosis
y riesgos.
IRRADIACION CRANEO-ESPINAL EN POSICION
SUPINO USANDO CONEXIONES INTRAFRACTIONAL Y DOSIS DE LA UNION field-in-field : experiencia inicial
At Methodist Hospital
Uso de IMRT con unión modulada intrafraccional, para otimizar los tejidos normales, en irradiacion
cráneo- espinal
Región Frontal Lámina Cribosa
Cráneo ACNS 0331 Volumen Incluir Región frontal Lámina Cribosa NO Incluir sector posterior del ojo como en leucemias
Raquis ACNS 0331 Volumen Lateralmente incluir todo el cuerpo vertebral con márgen de 0.5cm Borde Inferior Donde finaliza el espacio subdural (RMN) ~ S2 – S3
Fosa Posterior-Boost T Merchant et al ( IJROP 2007) Trial Fase II Prospectivo Investigó la reducción de dosis CE y boost conformado c/ QT adjuvante BOOST cavidad postoperatoria c/ o s/ residuo CTV: 1- 1.5cm PTV: 3-5mm Reduciendo dosis en cóclea, lóbulos temporales e hipotálamo
DESAFIOS Secuelas en los sobrevivientes
Tratamiento de los metastizados
• NEUROPSICOLÓGICO • MEMORIA, ATENCIÓN, APRENDIZAJE
Neuroendócrinos CRECIMIENTO / OTOTOXICIDAD
EPENDIMOMA
Dra Ana M Martinez
AM
AM
Etiología / Epidemiologia
• 8% a 10% de los tumores SNC en la infancia
• Edad media de presentación: 5 a en niños
• 3ra y 4ta década en adultos
• Igual incidencia en ambos sexos
AM
Localización 90% Intracraneales 80% infratentoriales en IV ventrículo
20% Supratentoriales y medulares
AM
Ependimoma Infratentorial
AM
Patología
• Células ependimales en la superficie de los ventrículos y el canal medular
• Puede haber migración de células
ependimales a áreas subependimarias
• Grado histológico controversial en reproducibilidad y significancia clínica
Algoritmo Diagnóstico
Estadificación RMN cerebro RMN columna antes o después de Cx LCR 10 a 14 días después de la Cx Cirugía GTR NTR STR
Ependimomas Intracraneales Factores que afectan el pronóstico
• Enfermedad/Tratamiento 5ª EFS Histologia diferenciado(GII) 50-80% anaplásico 40-50% Grado de resección: total 60-80% incompleta 25-40% RT postoperatoria: >45-50Gy 25-80% 0 0-20%
PFS Grado Histológico y Resección
MacDonald et al, Neurooncology 2014 ASTRO 2014
GRADO II N=40 DFS 5ª 61,5% DFS 10ª 54,9%
GRADO III N=20 DFS 5ª 51.6% DFS10 a 36,9%
Mansur 2005
Mansur 2005
St Jude T Merchant IJROBP 2002 50 pts 36 G II 14 G III Cirugía 36 GTR 5 NTR 9 STR RT todos D: 54Gy
RT Postoperatoria Impacto
L Roger et al . J Neurosurgery 102 :2005
LC
OS
Algoritmo de Tratamiento
Bajo Grado / GTR CRT (50-54 Gy)
LCR + / RMN Raquis + CSI (36Gy) + CRT boost (54-60Gy)
Alto Grado / STR CRT (54-60 Gy)
Consideraciones de RT • Selección del volumen blanco Cráneo espinal Fosa posterior completa vs Lecho + residuo • Dosis prescripta FS vs HF • Radiocirugía • Re-irradiación
Irradiación cráneo espinal
Compromiso de raquis depende de grado tumoral (AG) localización (infratentorial) control del tumor primario Riesgo global de compromiso de raquis 5% al 16% Irradiación profiláctica de raquis modesta reducción de recurrencia en raquis 10% a 7%
IJROBP Vanuytsel LJ et al 21:825, 1991 23:313, 1992
Goldwein et al 1991
Irradiación de Fosa Posterior
Campo de tratamiento Fosa posterior completa vs F P reducido Lecho tumoral + residuo tumoral Planificar con RMN Pre y Postoperatoria
Fosa Posterior Fosa Posterior Reducida
Merchant T et al JCO 22: 3156, 2004
88 pacientes pediátricos MF: 38.2 m PFS a 3 años: 74.7% ± 5.7% Incidencia acumulativa de recaida local a 3 años: 14.8% ± 4.0% Score Neurocognitvos : estables o dentro de límites normales Conclusiones Campos de RT limitados : buen control local score neurocognitivo estable
Dosis y Fraccionamiento FS N D <45Gy D > 45Gy
Stuben 1997 41 PFS 5ª 36%
PFS 5ª 45%
FS N° D < 50 Gy D > 50 Gy
Vanuytsel 1992 93 OS 5ª 53%
OS 5ª 55%
Carrie 1995 37 Recaidas 6/12 50% Recaidas 6/16 37,5%
HF N Tratamiento Sobrevida
Massimino 46/63 RT 3D 70.4Gy (2x1.1Gy)
5ª PFS OS Res 35% 61% No res 65% 82%
Órganos de Riesgo Merchant ACNS0121
OAR Pediatría QUANTEC
Tronco 54-59 Gy 54-59
Médula 45-50 Gy 50-60
Cóclea 30-40 Gy 35-45 media
Hipófisis ~ 20 Gy
QO 50-54 Gy 55
Cristalino 5-10 Gy
Enfermedad Residual Protocolo AEIOP 03
Resección Incompleta GTV residuo macroscópico en RMN CTV GTV PTV GTV + márgen ≤ 5 mm Dosis Total : 8 Gy 2 fracciones de 4 Gy 2 días consecutivos
Lorenza Gandola
Radiocirugía. Enfermedad Recurrente Dosis ½ 16Gy
Reirradiación
RTCE proteger zona de RT previa Dosis acumulativa de prescripción RT1 + RT2 = 59.4 Gy + 54 Gy = 113.4 Gy (Tronco 99Gy )
Merchant 2008
Resumen GTR Factor pronóstico favorable Recaídas en zonas de altas dosis confirma el NO beneficio de la RTCE
profiláctica Campos reducidos NO aumenta la frecuencia
de recaídas marginales o fuera del campo de RT BOOST enfermedad residual (2 x 4 Gy) Rol de la QT dudoso
TRATAMIENTO RADIANTE DE LOS TUMORES DE TRONCO
CEREBRAL
INDICACIONES Y ESQUEMAS DE RADIOTERAPIA
Dra Ana M Martinez
Tronco Cerebral
10-20% de los tumores SNC en
pediatria
Infrecuente en adultos: 1.5%
AM
Tronco Cerebral Clasificación
Región anatómica
Distribución anatómica
Histología
AM
Tronco Cerebral Histología
Gliomas bajo grado
focal,indolente
Gliomas alto grado
difuso, infiltrante, agresivo
AM
Distribución Anatómica
Exofítico dorsalmente
Intrínsecos difuso (75%)
TUMORES INTRINSECOS PEDUNCULARES
AM
TUMORES DE LA PLACA CUADRIGEMINAL
AM
Tumores Bulbo Medulares
AM
TUMORES EXOFITICOS AL IV VENTRÍCULO
AM
Difuso Intrínseco de Tronco
Gran
Problema!!!
75%
AM
IRRADIADOS VIVEN
EL DOBLE
DE LOS NO
IRRADIADOS
AM
Difuso Intrínseco de Tronco DIPG
- 75-80% de los tumores de tronco en edad pediátrica
- La mayoría se localiza en la protuberancia - Síntomas de corta duración - No cirugía - BIOPSIA en revisión
AM
DIPG
AM
AM
¿ Es necesaria la Biopsia ?
• NO biopsia si el tumor • Si compromete la
protuberancia más del 50%
• Tumor heterogéneo
• Si no impacta en el tratamiento
• SI biopsia cuando • Segura Bp estereotáctica Morbilidad Mínima • Diagnóstico definitivo Guia Protocolos el
tratamiento • Cuando la exéresis
completa es factible (focales extrínsecos)
Se deben conocer las características topográficas y radiológicas
AM
Tronco Cerebral Radioterapia Fraccionamiento
Tratamiento Tumores intrínsecos difusos de tronco RADIOTERAPIA
AM
Tronco Cerebral Radioterapia Fraccionamiento
Fraccionamiento Standard
Hiperfraccionamiento
AM
Hipofraccionamiento
Hiperfraccionamiento DT Fracción/d Tpo ½ progres • POG 8495 66Gy 1.16Gy c/4-6hs 5m 70.2Gy 1.17Gy c/6hs 6m 75.6Gy 1.26Gy c/6hs 7m NO diferencias significativas en PFS y OS No hay evidencias que la RTHF mejore la sobrevida
AM
1.IJROBO 1988, 15(2) 2.Cancer 1991, 68(3) 3.IJROBP 1993, 27(2)
Hiperfraccionamiento
AM
HF vs FC (POG 9239)
• Brazo 1 54Gy (1.8Gy/d) Tpo ½ p: 6m Tpo ½ s a 1a: 31%
• Brazo 2 70.2Gy (1.17Gy/f) Tpo ½ p: 5m Tpo ½ s a 1a: 27%
AM
Ambos brazos Cisplatino (s 1,3,5)
Conclusión HF vs FC no mejora la SLE ni SG
IJROBP 1999, 43(5)
ASTRO 2014
AM
RESULTADOS IGUALES A LOS DATOS HISTÓRICOS
ACNS0126 vs CCG-9941
DIPG HIPOFRACCIONAMIENTO
AM
DIPG HIPOFRACCIONAMIENTO
• Reducir el tiempo de tratamiento de 6 a 3 semanas
• 9 niños de 3 – 13 años • 13 x 3Gy o 6 x 5.5Gy • Los síntomas mejoraron en todos los
pacientes dentro de las 2 semanas de iniciada la RT
AM
Tratamiento • Tumores Intrínsecos Difusos de Tronco RADIOTERAPIA Dosis 54Gy ( 1.8 -2Gy /d) Márgen 1.5cm Poco útil la quimioterapia Tumores Extrínsecos Focales de Bajo Grado Biopsia & Cirugía Quimioterapia y/o Radioterapia
AM
Conclusiones
• El único tratamiento c/ un breve beneficio es la RT
• Hiperfraccionamiento no ha demostrado ser superior al fraccionamiento convencional
• Poco útil la quimioterapia DIPG
AM
Conclusiones
• Tumores de Bajo Grado exofiticos localizados , según la edad Quimioterapia y/o Radioterapia
• Biopsia importante si queremos iniciar nuevas terapias blanco
• Investigar si los gliomas de tronco son iguales a los de otra localización del SNC
AM
AM Muchas Gracias