No considerar ACTIVIDAD y FECHA CONTRATO, a

Continuación del correo Electrónico indicar un Teléfono de contacto.

Considerar el correo electrónico

Marcando con una X

Marcar solo salud y catastrófico con

Una X

Detallar antecedentes del o la cónyuge

asegurado/a el nombre puede ocupar dos filas,

pero siempre deben ser los dos nombres

y dos apellidos, el peso y la estatura son

obligatorios.

Cuenta debe corresponder

solamente al titular contratante del

Seguro y la cuenta es solamente para

Reembolsos.

Al llenar Solicitud de Incorporación solo considerar los campos señalados

Marcar con una X Si el o la cónyuge

Mantiene el hábito Señalado y si

Practica un deporte De alto riesgo.

Declaración de Salud referida solamente al o la cónyuge que

está incorporando, se debe marcar con una X si padece o no de alguna condición o

enfermedad señalada.

Si alguna de las Respuestas anteriores Fueron afirmativas, en

Este campo se debe Completar con los

Antecedentes requeridos.

Fecha y firma de La declaración.

Toma de conocimiento Del contratante del

Seguro, por la información Que está proporcionando.

Fecha y firma Del contrato del Seguro de salud