agudeza visual

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Introducción

La visión es la principal modalidad sensorial en los humanos y, por ello, su normalidad es fundamental para el desarrollo general de un niño. El deterioro de la función visual tiene importantes implicaciones para el niño afectado, para su familia y para la sociedad, en términos de educación y de bienestar personal y social. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, por cada 1000 niños hay uno ciego, lo que da una cifra de casi 2 millones de niños ciegos en todo el mundo. Combinando diferentes causas que afectan la visión, éstas llegan a ser de 3 a 10 veces más comunes que la ceguera, de modo que el peso del deterioro visual en la infancia es considerable. Aun en países desarrollados no se cuenta con toda la información esencial de la magnitud y causas de la discapacidad visual en la infancia. Esta situación seguramente es más acentuada en países no desarrollados. La importancia de saber la incidencia, la prevalencia y las causas de la diversas alteraciones en la infancia es que permitirían implementar medidas estratégicas de prevención primaria, secundaria y terciaria, así como mejorar los tratamientos y la rehabilitación.

¿Qué es la agudeza visual?

La visión es la principal modalidad sensorial en los humanos y, por ello, su normalidad es fundamental para el desarrollo general de un niño. El deterioro de la función visual tiene importantes implicaciones para el niño afectado, para su familia y para la sociedad, en términos de educación y de bienestar personal y social. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud, por cada 1000 niños hay uno ciego, lo que da una cifra de casi 2 millones de niños ciegos en todo el mundo. Combinando diferentes causas que afectan la visión, éstas llegan a ser de 3 a 10 veces más comunes que la ceguera, de modo que el peso del deterioro visual en la infancia es considerable. Aun en países desarrollados no se cuenta con toda la información esencial de la magnitud y causas de la discapacidad visual en la infancia. Esta situación seguramente es más acentuada en países no desarrollados. La importancia de saber la incidencia, la prevalencia y las causas de la diversas alteraciones en la infancia es que permitirían implementar medidas estratégicas de prevención primaria, secundaria y terciaria, así como mejorar los tratamientos y la rehabilitación.


Figura 1. Carta de Snellen

Así, cuando un individuo puede resolver letras de una pulgada de altura a 20 pies ó 6 metros, se dice que tiene una AV de 20/20 ó 6/6, que es considerada la agudeza “normal” para la mayoría de las personas. En la letra E de Snellen (Figura 2), el grosor del trazo es de 1 minuto de arco (el grosor de un cuadrito) y toda la letra tiene 5 minutos de arco del ángulo visual (un ángulo visual de 1 grado es igual a 60 minutos de arco). Lo anterior significa que si se trazara una línea de la parte superior y otra de la parte inferior de una letra 20/20 hacia el ojo del individuo, el ángulo formado por la intersección de ambas líneas a nivel del ojo sería de 5 minutos de arco. No importa que tan lejos esté algo del ojo, mientras su tamaño subtienda un ángulo de 5 minutos de arco en el ojo, será discriminado o resuelto por una persona con AV 20/20. Es importante mencionar que una AV de 20/20 no significa visión “perfecta”. Son relativamente comunes las personas con AV 20/15 y algunas con AV 20/10. Algunos valores de AV tienen un significado especial. Una AV


20/40, por lo menos en un ojo, es la visión requerida en algunos países para aprobar el examen de manejo y obtener la licencia de conducir; una AV 20/200 o peor, es definida legalmente como ceguera.

Figura 2. Letra E de

Snellen

Tipos de agudeza visual

Se han descrito 4 tipos de AV:

1. Agudeza de detección: es discriminar la línea de anchura más pequeña o el punto más pequeño:

2. Agudeza de resolución: es discriminar la separación más pequeña entre líneas o entre puntos: •• (¿es un punto o dos?)|||||||| (¿hay separación entre las líneas o hay una banda gris?)


3. Agudeza de reconocimiento: es reconocer y discriminar las letras de menor tamaño:APT APT (¿puede discriminar estas letras?)

4. Agudeza de localización: es ver la línea más delgada de dos colindantes: ----

¿Qué determina la agudeza visual de una persona?

La medida de la AV es una prueba de la función macular, de la función del nervio óptico y de la función de la corteza cerebral visual. En realidad, la medición de la AV evalúa el poder de resolución espacial de los componentes del sistema visual. Cuando la luz pasa a través de los medios refringentes del ojo (córnea, humor acuoso, cristalino y cuerpo vítreo) y se proyecta sobre la retina en la parte posterior del ojo, los músculos extraoculares mueven el globo ocular para permitir que la imagen sea enfocada en la retina central, a nivel del polo posterior del ojo donde se encuentra la mácula lútea con la fóvea central (Figura 3).

Figura 3. Esquema

de la estructura

general del ojo

humano.


Obsérvese que el eje visual cae en el plo posterior

de la retina, en la región

de la mácula

lútea y de la fóvea central.

La papila o disco del

nervio óptico

carce de fotorreceptores y es un punto

ciego fisiológico

.

La retina es un mosaico tridimensional complejo de diferentes tipos de neuronas, incluidos dos tipos de fotorreceptores: los bastones y los conos. Los bastones son sensibles a la luz azul-verde y tienen un pico de sensibilidad a longitudes de onda de 498 nm y son usados para la visión en la oscuridad o de baja intensidad luminosa. Recordemos que el ojo humano es sensible al rango de longitudes de onda entre 400 nm a 700nm, es decir, del violeta al rojo, respectivamente. Los conos son útiles para la visión en color y con mayor intensidad luminosa. Existen 3 tipos básicos de conos, los conos-L con un pico de sensibilidad a 654 nm (color rojo), los conos-M con un pico de sensibilidad a 533 nm (color verde) y los conos-S con un pico de sensibilidad a 437 nm (color azul). La fóvea central es la región retiniana con mayor concentración de conos: 180 000/mm2; hacia la retina periférica (en dirección a la ora serrata), la densidad de conos disminuye rápidamente a menos de 5000/mm2. En contraste con la retina visualmente funcional, la región del disco óptico o papila óptica, formada por los axones de las células ganglionares que formaran el nervio óptico, es un sitio que carece de fotorreceptores y, por lo tanto, es un punto ciego fisiológico (Figura 4). Se ha mencionado que la AV “normal” (20/20 ó 6/6) es la capacidad de resolver un patrón espacial separado por un ángulo visual de 1 minuto de arco (60 minutos de arco es igual a 1 grado). El límite de resolución espacial deriva del hecho de que 1 grado de una escena observada es proyectada por el cristalino en 288 micrómetros de la retina, incidiendo sobre 120 conos


apretados unos contra otros. Si dicha escena de un grado está formada por 120 líneas negras y blancas alternadas lado a lado, el ojo la resolverá como una simple línea gris.

Figura 4. Esquema

de la mácula

lútea con la mácula

lútea y fovea

central (arriba) y


la salida del nervio óptico con

mayor detalle, la

fovea central (abajo),

región de la retina con la

máxima agudeza visual.

Así, la AV de una persona está determinada por la densidad de conos estimulados, por la calidad de los medios refringentes del ojo, por la cantidad de luz que llega a la retina de acuerdo al diámetro pupilar y por el contraste (diferencia de intensidad) de los objetos observados. Los errores o defectos en la refracción por afectación de la córnea, cristalino y cuerpo vítreo, los daños a la mácula lútea (que contiene a la fóvea), al nervio óptico y a la vía visual en general, así como a las áreas corticales visuales 17, 18 y 19 del lóbulo occipital (Figura 5) e, incluso, alteraciones conductuales o para la ejecución de las pruebas de agudeza, son factores que interfieren con una AV normal.


Figura 5. Esquema de la vía visual. Nótese

como un objeto en el campo

visual derecho (líneas rectas

rojas) se proyecta

en la mitad

nasal de


la retina derecha y la mitad temporal

de la retina

izquierda (en rojo

dentro del ojo). En el quiasma

óptico, las fibras del

nervio óptico de

estas retinas se combinan y forman

el tracto o cintilla

óptica que hace

sinapsis con

neuronas del cuerpo geniculado lateral derecho

del tálamo, cuyos axones

forman la radiación óptica que proyectar

á el campo visual

derecho en la

corteza visual

izquierda.


En azul se representa lo mismo pero para el campo

visual izquierdo.

La información visual

de la mácula lútea se

proyecta a la parte

posterior del área 17, sin

embargo, en la

medición de la

agudeza visual se emplean también las áreas

de asociación visual 18 y 19 para la precepción de los

optotipos y del color.

Desarrollo visual normal

Al momento de nacer, el sistema visual humano es inmaduro relativamente ya que durante el primer año de vida ocurren importantes cambios estructurales y funcionales, algunos de los cuales continúan hasta la infancia tardía. Un niño con visión normal alcanza los niveles de la función visual del adulto alrededor de los 5 años de edad. Aunque el sistema visual muestra plasticidad morfofuncional, existen períodos críticos de desarrollo que deben tenerse en cuenta para iniciar algún tipo de tratamiento en caso de identificarse alteraciones.


Ciertos cambios adversos en el sistema visual son irreversibles fuera de esos períodos críticos de desarrollo y de probabilidades de tratamiento.

Medición de la función visual en niños

La evaluación funcional completa de la visión incluye la determinación de los campos visuales, de la visión en color, la sensibilidad al contraste y la binocularidad. Sin embargo, la función visual más frecuentemente medida es la agudeza visual (AV). Aunque se han desarrollado y afinado diferentes métodos para medir la función visual, apropiados para ciertas edades en la infancia, la evaluación de la agudeza en lactantes y en pre-escolares (5 a 7 años de edad) puede ser difícil y controversial. Se han empleado algunas pruebas electrofisiológicas y psicofísicas cuyos principios no son comparables directamente con los métodos usados en niños mayores o escolares en quienes es menos problemática la aplicación de los sistemas de evaluación de la AV en adultos, como es el uso de la carta de Snellen.

Carta de Snellen y agudeza visual

La carta de Snellen tradicional (Figura 1) tiene impresas 11 líneas de letras cuadradas. Las únicas 9 letras usadas son C, D, E, F, L, O, P, T, Z. La primera línea consiste de un letra “E” muy grande. Las otras líneas tienen, subsecuentemente, un mayor número de letras pero de menor tamaño. El paciente hace la prueba con un ojo, cubriéndose el otro sin oprimir, e identifica en voz alta las letras de cada línea, empezando desde arriba, con la gran letra “E”. La AV del ojo explorado del paciente se establece con la línea de letras más pequeñas que puedan leerse con precisión. EL mismo procedimiento se realiza en el ojo contralateral, ahora descubierto, y cubriendo el ojo recién evaluado. Nótese que las letras de la carta de Snellen tienen una geometría simple pero particular. El grosor de los trazos es igual al grosor de los espacios en blanco entre aquellos y la altura y anchura de cada letra (también llamadas optotipos) es cinco veces el grosor de los trazos y corresponde a un ángulo visual de 5 minutos de arco. Todas las letras de los diferentes renglones están diseñadas un ángulo de 5 minutos a distintas distancias, que varían entre 6 y 60 metros. La razón para escoger los 6 metros como distancia mínima se debe a que a menor distancia se estimula el fenómeno de la acomodación (contracción del músculo ciliar y aumento de la convexidad del cristalino) y esto falsea los resultados.

Un individuo con visión normal debe leer todas las líneas de letras a 6 metros. Así, una AV de 6/60 indica que a la distancia de 6 metros el paciente sólo pudo leer las letras que debían ser leídas a una distancia de 60 metros. Como ya se mencionó, este paciente podría ser considerado legalmente ciego. Sin embargo, deben cuidarse diferentes factores que intervienen en la determinación de la AV. Uno de los parámetros más olvidados frecuentemente es la iluminación ambiental adecuada y constante. De acuerdo a la British Standards Institution, el mínimo de iluminación externa para cartas de Snellen es de 480 lx (lx = lux, unidad de iluminancia por metro cuadrado). De esta manera se logra estimular la retina inmediata perimacular y lograr el máximo de AV. En términos generales, a mayor iluminación mayor AV, siempre y cuando no se llegue al deslumbramiento. Otros factores que influyen en la AV son el movimiento del objeto observado y del observador, lo que disminuye la AV mientras que un aumento de contraste en los optotipos la aumentan.


Finalmente, en toda determinación de la AV es necesario que el médico sea muy claro en sus indicaciones para que el paciente entienda lo que se le pide y no falsee consciente o inconscientemente.

Cómo se mide la AV en niños preescolares y escolares que no conocen las letras?

Se utilizan tablas que contengan símbolos que deben ser nombrados o identificados por el niño. Alternativamente, el niño ve un símbolo que tiene el examinador y luego lo busca en una carta, haciendo juegos o parejas de símbolos. Estos optotipos especiales requieren de un mínimo de cooperación por parte del niño para ser útiles. De los más utilizados están los anillos de Landolt, la “E” de Albini, la “E” giratoria y diversas cartas con símbolos de fácil identificación (Figura.6).

Figura 6. Optotipos especiales para niños preescolares y para personas que no


reconocen letras. Los

más usados son los

anillos de Landolt, la "c" de Albini y símbolos simples

para niños

agudeza visual

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