Tractament psicològic de l’addicció a substàncies

Mònica Astals15/4/15

l Què busquem?

l Com fer-ho?

l Marc conceptual: model transteòricl Model terapèutic: entrevista motivacional

l Què funciona?

Què?

�Objectius principals:

• Augmentar consciència problema

• Reduïr/aturar ús i freqüència del consum• Reduïr probabilitat/gravetat recaigudes• Augmentar autocontrol• Instaurar noves estratègies d’afrontament

Què?

�Objectius secundaris:

• Millorar el funcionament psicològic i social

• Promoure estil de vida saludable

l Què busquem?

l Com fer-ho?

l Marc conceptual: model transteòricl Model terapèutic: entrevista motivacionall Tècniques

l Què funciona?

Marc conceptual

Model TransteòricProchaska i DiClemente, 1992

Origen i objectius

l Treballs relacionats amb el procés de canvi en les conductes addictives

l Delimitar i descriure els elements basics subjacents al procés de canvi de la conducta addictiva

Característiques

l Model tridimensional

a-Estadis de canvi: quan?b-Processos de canvi: com?c-Nivells de canvi: què?

l Disseny en espiral

l Què busquem?

l Com fer-ho?

l Marc conceptual: model transteòricl Model terapèutic: entrevista motivacional

l Què funciona?

Model terapèutic

Entrevista motivacionalMiller i Rollnick, 2013

l Model Cognitiu conductual

l Model Humanista (K. Rogers)

l Model Transteòric (Prochaska i DiClemente )

Origen

Estil d’assistència directa, col·laboradora, centrada en el pacient, orientada a un objectiu que pretén provocar un canvi en el comportament ajudant a explorar i resoldre ambivalències

- Ajuda al pacient a prendre consciència d’un problema

- Responsabilitat del canvi és del pacient

Característiques

Conceptes

l Motivació :- Estat de disposició i desig de canvi-Fluctúa segons el moment-Factor dinàmic i modificable

l Autoeficàcia:- Potencial de canvi que un té- El clínic ha de creure en la capacitat de

canvi del pacient- “Profecia autocomplidora”

Conceptes

l Ambivalència :- Estat en el qual una persona té sentiments contraposats en relació a alguna cosa

l Discrepància :-Contradicció entre la conducta actual i els objectius de futur

l Resistència : -La resistència és una mesura de la distància que hi ha entre els objectius del pacient i els del terapeuta

Conceptes

“Esperit motivacional”

Col·laboracióAutonomia

Compassió

Evocació

Establir el vincle (aliança)

Enfocar(identificar temes)

Evocar (+ informar )

Planificar

4 Processos bàsics

l Establir vincle

l Definir objectius

l Evocar

l Planificar

4 Processos bàsics

1. Preguntes obertes2. Reflexes3. Afirmacions4. Resums5. Oferir informació i consell

Estratègies

l Què busquem?

l Com fer-ho?

l Marc conceptual: model transteòricl Model terapèutic: entrevista motivacional

l Què funciona?

Fins al moment,

Tractaments eficaços per la dependència de l’alcohol, els opiacis i la nicotina Manca evidència, per la dependència de la cocaïna, altres estimulants i el cannabis

Abordatges terapèutics

Tractament individual:abstinència/reducció danys

l Depend Alcoholl Depend Cocaïna l Depend Cannabisl Depend Nicotina

l Depend Opiacis

Tractament grupal*: abstinència*2 anys abstinència continuada

l Depend Alcohol l Depend Cocaïna

Tractament grupal orientat al suport familiar*

*sense límit sessions

Cas clínic

PAS 1 Valorar:

- Consum actiu o abstinència

- Objectiu: abstinència o consum

- Consciència de problema

- Presència o no de craving

Consum actiu => augmentar consciència de problema i motivar pel canvi

PAS 2 Valorar:

- 50% aprox, tenen pato dual = tractar de forma concomitant una vegada estabilitzat el consum (abstinència)

- Deteriorament cognitiu => condicionarà eficàcia tractament

Cas clínic

Habi l i t at saf r ont amentdavant consum/s i t uaci ons r i sc

Mot i vaci ó

Habi l i t at s r esol uci ó pr obl emes

Rel aci onsi nt er per sonal s

Àrees a valorar:

Cas clínic

Exercici: Balanç decisional

.Permet explorar ambivalència

.Ajuda a decantar la balança a favor del canvi

.Informació rellevant

Avantatges Inconvenients

Seguir consum

Deixar consum

�Fins a quin punt crec que m’interessaria canviar?

0_________________________________ 10

�Si decideixo canviar, fins a quin punt crec que ho aconseguiré?

0__________________________________ 10

Factors que influeixen en la decisió de canviar

�Important en 1ª visita fer psicoeducació sobre el cravingl Craving = ones del marl Estratègies per afrontar-lo

Craving o desig de beure

Craving o desig de beure

Estrat ègies d ’afrontament 1. Evitació2. Demanar ajuda � trucar a algun familiar o amic, anar al CAS, fer un CO, …3. Pensar conseqüències negatives del consum � Balanç Decisional (portar sempre el full)4. Pensar conseqüències positives de l’abstinència �Balanç Decisional (portar sempre el full)5. Fer exercici físic o alguna activitat distractora (redueix el craving) � caminar, correr, dutxa aigua freda/calenta, parlar per telèfon…6. Esperar que passi (com les ones del mar….)

Cas clínic

PAS 3:

Anàlisi funcional del consum

High Risk Situations

Tonic Processes

Distal Risks

(family history, # of

dependence symptoms)

Cognitive Processes

(self-efficacy, expectancies,

motivation, craving)

Physical

Withdrawal

Coping Behavior

(behavioral/cognitive,

approach/avoidance,

self-regulation)

Affective State

Phasic Processes

Substance Use

Behavior

(quantity or

frequency)

Perceived

Effects

(reinforcement

AVE)

Witkiewitz and Marlatt relapse model

© 2009 The Authors. Journal compilation

Model INTRA-individual recaiguda

DesencadenantsInterns

Desencadenants externs Conducta

Conseqüències positives (curt

plaç)

Conseqüències negatives

(llarg plaç)

.Consumeixes sol/acompanyat?.Amb qui consumeixes habitualment?.On consumeixes?.Quan?

.Què passa abans? (discussió, bona noticia, res…).Quins pensaments tens abans de consumir?.Quines sensacions físiques tens abans de consumir?.Com et sents/quines emocions tens abans de consumir?

.Quina subst consumeixes habitualm?.Quina quantitat? .Quan temps inverteixes consumint o fent alguna activitat relacionada amb el consum?

.Què t’agrada de consumir sol/acompanyat? .Què t’agrada de consumir a casa/feina/carrer/ casa amics/ de nit…? Què t’aporta?.Què t’agrada de consumir al matí/ dp treballar/nit…?. Quins pensaments agradables tens quan consumeixes? abans/dp de consumir?.Quines sensacions agradables tens?. Quines emocions sents?

. Quines són les conseqüències negatives de consumir sol/acompanyat, tots els dies, 1,5 l/cervesa + 3-4 combinats? en relació a:

1- família2-amics3-salut4-sensacions físiques5-emocions6-situacions legals7- rendiment laboral8-despesa econòmica9-altres àrees

DesencadenantsInterns

Desencadenants externs Conducta

Conseqüències positives (curt

plaç)

Conseqüències negatives

(llarg plaç)

.consum variable: sola/amigues

.surt a sopar amb amigues/a casa als matins

.per divertir-me/abans d’anar a treballar per tenir més energia

.m’avorreixo amb parella.ganes de desconnectar, estar més desinhibida.sentir més energia.sento un neguit, nus a l’estomag, tensió muscular als braços i mandíbula, més inquieta...

.acabo anant a comprar i no puc parar fins acabar tot el que tinc

.m’ajuda a desconectar de tot, sensació eufòria, desinhibició social

.sento molta més energia

.en aquell moment no penso res més que “m’ho estic passant bé”, “m’agrada la sensació”, “em sento millor..”, “parlo més...”

.desapareix l’ansietat, el nus de l’estomag i la tensió mandíbula i braços, no estic inquiet, …

.tinc problms econòmics.m’he allunyat dels amics sans perquè em sento incòmode quan no consumeixo xk no sé que dir.sempre estic apàtic, decaigut, irritable...quan no consumeixo.puc perdre meva parella.puc perdre familia (fills).podria perdre la feina.he deixat meves aficions

Cas clínic

PAS 4:

Reduir la disponibilitat de la substància

l Què haurà de canviar?

l -l -l -l -l -

l Canviar:

l Entorn: deixar amistats consumidores

l Disponibilitat econòmica: targes crèdit, llibreta banc, nòmina, diners en metàlic, etc...

l Major control extern: no sortir sol/a, supervisar amics amb qui surt...

l Comunicar el problema a les persones rellevants

l Canviar num telèfon mòbil: evitar contacte amb camells o companys consum

Cas clínic

PAS 6:

Abordatge situacions concretes de risc i les estratègies d’afrontament

l Consisteix en registrar el desig de consum quantificant-lo de 0 a 100 i intentar relacionar-lo amb situacions o estímuls tant interns com externs

l X ex.: soledat, presència d’altres, ràbia, eufòria, pensaments derrotistes....etc...

Automonitorització

Cas clínic

PAS 7:

Si abstinència => Prevenció recaigudes (Marlatt i Gordon, 1985)

PAS 7:

Si no abstinència => valorar ingrés desintoxicació + Comunitat terapèutica o CAS

Tractament combinat:

l Farmacològic: interdictors, anticraving...l Psicoteraèutic: paquet tècniques C-C:

l Identificació situacions d’alt riscl Entrenam en HH afrontament en sit riscl Autorregistresl Anàlisi funcional consuml Estratègies afrontament craving + pensam associats

al consuml Afrontament de les recaigudesl Entrenament en sol.lució de problemes

l CO setmanals

Abordatge alcohol i cocaïna

l Format:• Individual• Grup obert

l => + 12 pacientsl Terapeuta + Co-terapeutal Sessions semi estructurades l Rol-playingl Tasques casa (puntualment)

l Els pacients no fan un seguiment lineall Anar fent aturades en el programa PR i treballar

temes “immediats”l Pacients amb elevada complexitat: social,

emocional, estratègies d’afrontament, HHSS “pressió de grup”, maneig del craving...

l Extenció del programa PR a més de 16 sessionsl CAS Bcta = 2 anys abstinència continuada

l Proporcionar un model als pacients per tal que puguin entendre i analitzar el seu problema amb la substància

l Aprendre a identificar quines situacions, pensaments i/o estats emocionals poden portar-los al consum de cocaïna i com afrontar-los adequadament

l Aprendre a identificar les claus i senyals que anuncien la possibilitat d’una recaiguda

l Aprendre a enfrentar-se a una recaiguda després d’haver consumit

Objectius PR

Modul 1. Identificació antecedents

2.Estratègies afrontament

3.Identificació procés recaiguda

Sessions 1-5 6-12 13-16

Temes .Avaluació pre.Cadenes conducta i aprenentatge. Esquema A B C

. Afrontam craving

. Maneig ansietat/depressió.Pensaments neg.Assertivitat/pressió grup.Canvis estil vida.Resolució problms

. Procés recaiguda

.Avaluació post

Contingut

Mòdul 1: identificació antecedents

1ª sessió�TEMA: Presentació

l Objectius:

Presentació grup i terapeutaPresentació model PRNormes bàsiques grup/C TerapèuticAvaluació (EAE, EIDA)

Tasques casa: TCI-R

2ª sessió�TEMA: Cadenes conducta i aprenentatge

l Objectius:

Model explicatiu de l’aprenentatge i manteniment de la conducta de consumir==) models aprenentatge: conseqüències, modelat, associació

Descriure efectes posit i neg, curt i llarg plaç

Consecuencias de Beber

ConsecuenciasDejar de Beber

+ - + -

l Vídeo FAD

l Llibre autoajuda: Cómo superar las adicciones. 2009. W Dryden i W. Matweychuk. Ed: Hispano Europea

l Tasques casa :l Balanç decisionall Llegir llibre fins pag. XX

Material

3ª, 4ª, 5ª sessió

�TEMA: A B C

�Antecedents: interns (pensam, emocions) externs (llocs, pers, situacions)

�Conducta: prèvia/actual

�Conseqüències: positives/negatives curt plaç/llarg plaç

Tasques : registres

6ª sessió�TEMA: Estrat afrontam del craving

l Objectius:

Entendre craving com normal dins el procés de deshabituació ( Repàs correlat fisiològic del desig i els desencadenants)

Desmuntar idea irracional: “és inevitable consumir quan apareix desig”

estrat afrontam: evitació, demanar ajut, pensar conseq neg del consum i les posit de l’abstinència

Mòdul 2: estratègies afrontament

Estratègies d ’afrontament del craving 1. Evitació

2. Demanar ajuda � trucar algú conegut, anar al CAS, fer un CO, …

3. Pensar conseqüències negatives del consum � Balanç Decisional

4. Pensar conseqüències positives de l’abstinència �Balanç Decisional

5. Fer exercici físic o alguna activitat distractora (redueix el craving)

6. Esperar que passi (com una ona….)

l Tasques casa :

-Tarja emergència personalitzada (pluja idees + selecció estrat més viable + posar-ne 3)

7ª i 8ª sessió�TEMES: Maneig de l’ansietat i la depressió

l Objectius:

Psicoeducació

Identificar components: cognt, físics i conductuals

Aprendre a desmuntar pens negatius

Identificar sit ansietat

Tasques : registres

Definición de depresión:- Estado emocional bajo mantenido en el tiempo- Asociado a diferentes síntomas: insomnio, apatía, llanto, labilidad, anorexia, ansiedad, etc..- Puede tener diferentes consecuencias según gravedad- Distintos tratamientos- Componentes de la depresión -

Situaciones donde se puede sentir deprimido:o Después de una mala noticiao Después de una discusióno Ante problemas de relación con la familia, amgigos etc..o Después de consumir, recaídao Etc….

¿Cómo superarlo? Estrategias:o Llamar a alguieno Hablar con alguieno Salir a hacer deporteo Detectar los pensamientos � valorarlos-discurtirlos

9ª sessió�TEMA: Estrat afrontament davant pensaments

negatius

l Objectius:

Repàs sobre pensam irracionals/negatius de sessions anteriors

Oferir tèc maneig pensaments

Desmuntar pensam negatius, parada pensament, canvi d’activitat

TÈCNICA:

Parada de pensament:

1- Detectar-los2- Emprar un estímul fort associat a una paraula cu rta per exemple “STOP”, ”prou”, donar una cop amb la ma men tre dic prou ja!3- Fer una activitat mental distractora ���� centrar l’atenció en altre tema per impedir que els pensaments molest os es repeteixin.. (x ex. contar de tres en tres fins 300 )4– Fer una activitat agradable

l TASQUES CASA:l Valorar/analitzar/qüestionar els pensaments segons la fotocòpia

entregada: “avaluació dels pensaments”

10ª i 11ª sessió�TEMA: Assertivitat, pressió de grup i sit

de risc

l Objectius:

Definir conceptes

Estils d conducta: 3

Estratègies per dir “no”

Estrat afrontament: evitar, fugir o escapar, control estimular, anar acompanyat, prendre algun fàrmac davant sit de risc elevat…

12ª sessió�TEMA: Canvis estil de vida

l Objectius:

Què entenem per estil de vida i fonts de desestabilització: fonts estrés

Relació entre estil de vida i consum

Mètodes per afrontar estrés

l Definició Estil de vida : Conjunt de comportaments o actituds que porten a te rme les

persones, i que a vegades són saludables i d’altres perjudicials per a la salut. Entre els estils de vida més importants :

· Consum de substàncies tòxiques: OH, tabac, drogues …· Exercici físic· Dieta· Higiene personal· Son· Estrés· Activitats d’oci· Relacions interpersonals· Sexualitat

l Fonts estrés

Fuentes de estrés Cómo afrontarlos

· Acontecimientos vitales estresantes· Acontecimientos“poco importantes” que desequilibran estilo de vida· Los “debería”· Los “quiero”

13ª sessió�TEMA: Resolució de problemes

l Objectius:

Fomentar presa de decisions i resolució probls

Identificar pròpies estrat resol probls i presa de decisions (patró hipervigilant, evitatiu…)

Noves HH resol de probls

l Seqüència en la resolució problemes:

1.- Descriure bé el problema2.- Pluja d’ idees3.- Escollir les més viables (curt/llarg plaç. avantatges i inconvenients = BD) i entre elles escollir-ne UNA4.- Pensar passes necessaries per a portar-la a ter me5.- Comprovar els resultats a curt plaç6.- Si els resultats no són els desitjats =) tornar a pas 3 i escollir-ne altre

l Tasques casa:l Triar un problema irrellevant i practicar resolució

problemes

14ªi 15ª sessió�TEMA: Procés de recaiguda

l Objectius:

Dif recaiguda/consum ocasional

Recaiguda = desequilibri en estil de vida, consum habitual, part del procés

Consum ocasional = consum puntual. Identificar què m’ha portat a beure, què puc fer per evitar que es repeteixi

> probabilitat recuperar-se recaiguda quan abans s’identifiqui

Mòdul 3: identificació procés recaiguda

Passes del procés de recaiguda

1) Desequilibris en el nou estil de vida (disminució reforç)1)Desig gratificació immediata

3) Expectatives positives vers els efectes de la sub st2)Permisos i justificacions per a consumir

5) Presa de decisions aparentement irrellevants3)Aproximació a situacions de risc

7) Afrontament inadequat de les situacions de risc4)Aparició del fenòmen ”violació de l’abstinència”

9) Repetició de consums10) Tornar al patró previ

==) Pla emergència per a consum ocasional (s’entrega ma terial)

1) Me alejaré del alcohol y del lugar donde tuve el consumo2) Me daré cuenta de que una copa o incluso un día b ebiendo no tiene porque terminar en una completar recaída. No caeré en sentimientos de culpa porque yo sé que estos sentim ientos pasarán con el tiempo3) Pediré ayuda de alguien más4) En mi próxima sesión-consulta, examinaré este con sumo con mi terapeuta, discutiremos los acontecimientos prev ios, e identificaremos los desencadenantes y mi reacción a nte ellos. Exploraré con mi terapeuta lo que yo esperaba que e l alcohol cambiara o me proporcionara. Trabajaré con mi terap euta un plan de manera que sea capaz de afrontar una situac ión similar en el futuro.

Recuerda: este desliz es solo un desvío temporal en el camino de la abstinencia

16ª sessió�TEMA: Resum continguts

l Objectius:

Resumir i sintetitzar sessions anteriors

Ús estrat apreses per afrontar sit de risc

Reforç positiu davant els aprenentatges

Avaluació final

Despedida del grup

Sense fum: teràpia multicomponent

Abordatge nicotina

Tractament combinat: farmacològic + psicoterapèutic

Format individual/grup

Sessió/setm fase preparació Tasques

1 .Presentació, objectius, valoració motivació, coximetria (monòxid carboni).Psicoeducació: tabac, addicció, tract farmacol.Canvi d’hàbits: descondicionament estimuls.Difusió social del compromís deixar de fumar

Registre situacions on fuma

2 .Coximetria, revisió tasques.ABC conducta de fumar: identif patró regular consum.Tècnica control estimuls.Impacte social del compromís de deixar fumar

Registre ABC

3 .Coximetria, revisió tasques.Avantatges/inconvenients.Mites i creences errònies sobre tabac

Balanç decisional

4 .Coximetria, revisió tasques.Planificar dia D (seg setm).Valorar tractam farmacol.Pors i estrat afrontament pel dia D i durant la cessació.Diferències caiguda/recaiguda.Reconeixement temptacions x fumar: com afrontar-les

Tarja emergència craving = potenciar autocontrol

Format individual/grup

Sessió/setm fase preparació Tasques

1 .Presentació, objectius, valoració motivació, coximetria (monòxid carboni).Psicoeducació: tabac, addicció, tract farmacol.Canvi d’hàbits: descondicionament estimuls.Difusió social del compromís deixar de fumar

Registre situacions on fuma

2 .Coximetria, revisió tasques.ABC conducta de fumar: identif patró regular consum.Tècnica control estimuls.Impacte social del compromís de deixar fumar

Registre ABC

3 .Coximetria, revisió tasques.Avantatges/inconvenients.Mites i creences errònies sobre tabac

Balanç decisional

4 .Coximetria, revisió tasques.Planificar dia D (seg setm).Valorar tractam farmacol.Pors i estrat afrontament pel dia D i durant la cessació.Diferències caiguda/recaiguda.Reconeixement temptacions x fumar: com afrontar-les

Tarja emergència craving = potenciar autocontrol

- No hi ha tractament farmacològic elecció: fàrmacs eficàcia no superior al placebo

- TCC + TEM eficaç en: reducció del consum, àrees motivacionals per al consum, severitat de la dependència, problemes relacionats amb el consum i nombre de símptomes de dependència

Abordatge cannabis

- Tractaments amb noves tecnologies prometedors (web, videojoc, telèfon...: reduccions significatives en el craving i el consum en el context d'exposició als estímuls personals de consum i en el risc de consum ir cànnabis i cocaïna

- La TCC + TEM via telefònica: major retenció i seguiment als mòduls de tractament i major proporci ó de participants que sol.licitaren ajuda addicional respecte el grup amb mateix tractament via Web

Abordatge cannabis

PR TCC vs llista espera

Maneig conting (vouchers) vs grup control

Maneig conting vs PR TCC

Estudis“n”

2 RCT N = 444

2 RCTN = 183

3 RCT375

Tractament 9 sess indiv14 sess grup

8 setm 9 setm

8 setm9 setm14 setm

Seguiment 12 m 6-12 m 12 m

Nivell evidència

Alt Moderat Moderat

Abstinènciaseguiment CO -

4 m: RR 4.95 (2.77-8.75)3 m: RR 0.97 (0.35-2.71)6 m: RR 1.13 (0.62-2.07)

Final: RR 1.33 (0.66-2.69)11-12 m: RR 0.80 (0.41-1.59

Evidència tractaments cannabis

PR TCC vs tractam estandar

Estandar TCC vs tractam estandar

Maneig conting vs PR TCC (estimulants)

Estudis“n”

6 RCTN = 658

2 RCTN = 370

2 RCTN = 200

Tractament 8,10,12, 16 ses 12 indiv+12 ses grup

12 ses39 ses

16 setm

Seguiment 12 m 6 i 9 m 12 m

Nivell evidència

Moderat Moderat Moderat

Abstinènciaseguiment CO -

Final RR 1.13 (0.95-1.34)12 m: RR 0.96 (0.71-1.29)

Final: RR 1.00 (0.78-1.30)

Final: RR 1.11 (0.89-1.39)12 m: RR 0.89 (0.71-1.13)

Evidència tractaments cocaïna/estimulants

PR TCC*/T conductual*

T conductual parella

T xarxa i entorn social*

Estudis“n”

Tractament 60 min/12 setm 60 min/12 setm 50 min/12 setm

Seguiment

Nivell evidència Alt Alt Moderat

Abstinènciaseguiment CO -

Tractam farmacol Afegir Acamprosat

o Disulfiram

Naltrexona oral

Evidència tractaments alcohol

*Tractaments individuals

l Eficàcia de moderada a alta pel tractament de la dependència de:

l Alcoholl Cannabisl Cocaïnal Tabac

Prevenció recaigudes

Moltes gràcies per la vostra atenció !

Mònica Astalsmastals@parcdesalutmar.cat