actualizacion-directiva- 2013 (1)

MANUAL DE NORMAS Y MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PROCEDIMIENTOS PARA LA PREVENCION Y CONTROL PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN DE LA TUBERCULOSIS EN

ESSALUDESSALUD 20132013

RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N|069-GCPS-RESOLUCION DE GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD N|069-GCPS-ESSALUD-2013ESSALUD-2013

COMITÉ TÉCNICO FORMULADOR DEL MANUAL DE NORMAS Y COMITÉ TÉCNICO FORMULADOR DEL MANUAL DE NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA PROCEDIMIENTOS PARA LA PREVENCION Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS EN EL SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD:TUBERCULOSIS EN EL SEGURO SOCIAL DE SALUD-ESSALUD:

TB-S

U.R.M.

TB-R

TRATAMIENTO TB-S

TRATAMIENTO TB-R

LABReferencial-

Essalud

PRUEBASRAPIDAS

SENSIBILIDAD

U.R.M.

U.R.M.

U.R.M.

U.R.M.

U.R.M.

SISTEMATRANSPORTEDE MUESTRAS

L.R.N.INS

C.S.R.

C.S.R.

C.S.R.

C.S.R.

C.S.R.

C.S.R.DOTS:

COMUNITARIO, LABORAL,CAS

DOTS-PLUSç: COMUNITARIO, LABORAL, CAS

ENFOQUE EN LA ACTUALIZACION

INFRAESTRUCTURAHOSPITALARIA

TB-MDR

TB-XDR

TratamientoInstitucionalizado

TratamientoQuirúrgicoAdyuvante

Centros de SoportePropias o contratadas

SoporteSocial- Licencia

Paciente Curado sin secuelas

Paciente Curado con secuelas

Paciente NOCurado-Limitar trasmisión Familiar y en la comunidad

CONTROL DE INFECCIONES (TB)AISLAMIENTORESPIRATORIO

INVERSIÓNINFRAESTRUCTURA

Centros de SoportePropias o contratada

ENFOQUE EN LA ACTUALIZACION

ESTUDIO DE CONTACTOS Y ESTUDIO DE CONTACTOS Y TERAPIA PARA ITBL CON TERAPIA PARA ITBL CON

ISONIACIDAISONIACIDA

ESTUDIO DE CONTACTOS Y ESTUDIO DE CONTACTOS Y TERAPIA PARA ITBL CON TERAPIA PARA ITBL CON

ISONIACIDAISONIACIDA• La terapia para ITBL con isoniacida (TITBL)

es una medida de prevención secundaria dirigida a evitar el desarrollo de enfermedad TB en los portadores de tuberculosis latente con alto riesgo de desarrollar enfermedad TB.

• La terapia con isoniacida tiene el objetivo específico de prevenir el desarrollo de la enfermedad tuberculosa activa en personas con tuberculosis latente. Debe administrarse en poblaciones de riesgo cuando se ha descartado la enfermedad tuberculosa activa. La indicación de la TPI es responsabilidad del médico tratante del CAS.

CLASIFICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS CLASIFICACIÓN DE LA TUBERCULOSIS SEGÚN RESISTENCIA DROGASSEGÚN RESISTENCIA DROGAS


Para efectos operacionales de la presente norma se definen los siguientes tipos de TB según resistencia



Cuando se disponga solamente de pruebas rápidas a isoniacida y rifampicina y no se puede definir la mono o polirresistencia se usará la siguiente clasificación

Los esquemas anti-tuberculosis se plantean de acuerdo a la clasificación de la resistencia de las drogas anti-tuberculosis cómo se detalla a continuación:

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA ESQUEMAS DE TRATAMIENTO PARA TUBERCULOSISTUBERCULOSIS

PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD (PS) A PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD (PS) A MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSIS: MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSIS: PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD (PS) A PRUEBA DE SUSCEPTIBILIDAD (PS) A

MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSIS: MEDICAMENTOS ANTI-TUBERCULOSIS:

• Son pruebas de laboratorio para detectar la resistencia a medicamentos anti-tuberculosis. Se llaman directas cuando el ensayo se hace a partir de las muestras clínicas sin un cultivo previo y las indirectas que requieren un cultivo previo para aislar la micobacteria.

• Los métodos aceptados para su uso clínico son:

Otras pruebas de diagnóstico o de resistencia serán aceptadas para el país de acuerdo al respaldo de la Organización Mundial de la Salud y la verificación de estos métodos por el Instituto Nacional de Salud.

PRUEBAS RÁPIDAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE PRUEBAS RÁPIDAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TB TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TB

MDR)MDR)

PRUEBAS RÁPIDAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE PRUEBAS RÁPIDAS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TB TUBERCULOSIS MULTIDROGORRESISTENTE (TB

MDR)MDR)

MANEJO, RECOLECCION Y TRANSPORTE DE MANEJO, RECOLECCION Y TRANSPORTE DE MUESTRASMUESTRASMANEJO, RECOLECCION Y TRANSPORTE DE MANEJO, RECOLECCION Y TRANSPORTE DE MUESTRASMUESTRAS8.3.1.Manejo de las pruebas convencionales y pruebas rápidas en los laboratorios de EsSalud.Todas las muestras recolectadas, según indicación, se someterán a los métodos convencionales como son la Basiloscopía simple, cultivo en medio sólido y sensibilidad convencional por método de las proporciones. Los métodos rápidos no serán aplicados a todas las muestras. En su utilización se tendrá en cuenta el tipo de muestra (respiratoria, extrapulmonar) y el tipo de paciente (alto/bajo riesgo). La elección de una prueba rápida (Molecular con sondas en línea, MODS, Griess, Bactec MGIT) dependerá de sus características metodológicas, accesibilidad y rendimiento diagnóstico de cada prueba. 8.3.2. Las muestras con baciloscopía positiva deben tener acceso universal tanto al cultivo convencional como a la realización de una prueba rápida de diagnóstico de TB-MDR (métodos: Genotype, MODS, Griess o Bactec MGIT).8.3.3. Los cultivos positivos deben tener acceso a una prueba rápida de diagnóstico de TB-MDR (métodos: Molecular con sondas en línea o Griess). 8.3.4.Todas las cepas de cultivos positivos tendrán acceso universal a pruebas de sensibilidad convencional a drogas de 1ra./2da. línea.8.3.5. Las muestras con baciloscopía negativa se clasificarán si proceden de pacientes con alto o bajo riesgo de TB-MDR. Todas las muestras con BK (-) de pacientes de alto-riesgo pasarán a cultivo convencional y además se les realizará una prueba rápida de diagnóstico de TB (Bactec MGIT o MODS) o de diagnóstico de TB + TB-MDR (MODS). Las muestras con BK (-) de pacientes de bajo-riesgo no necesitarían de mayores estudios, aunque la tendencia va ser que una parte de estas muestras también se les realice al menos un cultivo convencional, sobre todo cuando no se conozca la anamnesis; en razón de que procedan de zonas de alta prevalencia de TB y TB-MDR; en caso de seguimiento diagnóstico; o cuando persiste un frotis negativo en una 3ra o 4ta muestra, entre otras causas.

LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS EN ESSALUD SON:ANTITUBERCULOSIS EN ESSALUD SON:

LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO LOS ESQUEMAS DE TRATAMIENTO ANTITUBERCULOSIS EN ESSALUD SON:ANTITUBERCULOSIS EN ESSALUD SON:

9.4. Para el tratamiento de los casos de TB sensible deben usarse formulaciones de medicamentos en dosis fijas combinadas (DFC).

.

Tabla N° 10 Responsables de la Tabla N° 10 Responsables de la prescripción de los esquemas de tratamiento prescripción de los esquemas de tratamiento y tiempos de inicioy tiempos de inicio

Tabla N° 10 Responsables de la Tabla N° 10 Responsables de la prescripción de los esquemas de tratamiento prescripción de los esquemas de tratamiento y tiempos de inicioy tiempos de inicio

TABLA N° 13. PROCEDIMIENTOS PARA TB TABLA N° 13. PROCEDIMIENTOS PARA TB SENSIBLESENSIBLETABLA N° 13. PROCEDIMIENTOS PARA TB TABLA N° 13. PROCEDIMIENTOS PARA TB SENSIBLESENSIBLE

Tabla N° 14. Procedimientos para TB Tabla N° 14. Procedimientos para TB resistenteresistenteTabla N° 14. Procedimientos para TB Tabla N° 14. Procedimientos para TB resistenteresistente

DE LA SUPERVISION DEL TRATAMIENTO Y DE LA SUPERVISION DEL TRATAMIENTO Y ASEGURAMIENTO DE LA ADHERENCIAASEGURAMIENTO DE LA ADHERENCIA

DE LA SUPERVISION DEL TRATAMIENTO Y DE LA SUPERVISION DEL TRATAMIENTO Y ASEGURAMIENTO DE LA ADHERENCIAASEGURAMIENTO DE LA ADHERENCIA

Tabla N° 15 Supervisión del tratamiento Tabla N° 15 Supervisión del tratamiento anti-TBanti-TBTabla N° 15 Supervisión del tratamiento Tabla N° 15 Supervisión del tratamiento anti-TBanti-TB

TUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR VIHTUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR VIHTUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR VIHTUBERCULOSIS E INFECCIÓN POR VIH

OTRAS COMORBILIDADES CONTEMPLADASOTRAS COMORBILIDADES CONTEMPLADASOTRAS COMORBILIDADES CONTEMPLADASOTRAS COMORBILIDADES CONTEMPLADAS

TUBERCULOSIS INFANTILTUBERCULOSIS INFANTILTUBERCULOSIS INFANTILTUBERCULOSIS INFANTIL

MICOBACTERIAS MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSASNO TUBERCULOSAS

MICOBACTERIAS MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSASNO TUBERCULOSAS

• MANEJO DE MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSIS

• MICOBACTERIAS DIFERENTES A TUBERCULOSIS

(MIDAT) O

• MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSIS (MNT)

TUBERCULOSIS EN GESTANTESTUBERCULOSIS EN GESTANTESTUBERCULOSIS EN GESTANTESTUBERCULOSIS EN GESTANTES

CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES CON TBCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES CON TBCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES CON TBCRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN EN PACIENTES CON TB

CONTROL DE INFECCIONES Y CONTROL DE INFECCIONES Y BIOSEGURIDAD EN TUBERCULOSISBIOSEGURIDAD EN TUBERCULOSIS

CONTROL DE INFECCIONES Y CONTROL DE INFECCIONES Y BIOSEGURIDAD EN TUBERCULOSISBIOSEGURIDAD EN TUBERCULOSIS

Todo el personal de salud tiene riesgo de contraer la infección y enfermar. La magnitud del riesgo varía en función de la prevalencia de TB en la comunidad, su permanencia en el CAS, el tipo de labor que realiza y el cumplimiento de las medidas de control de infecciones de tuberculosis en el CAS.

Cada establecimiento de salud debe contar con un Plan de Control de Infecciones (PCI) en Tuberculosis.

Las Oficinas de Inteligencia Sanitaria de cada Red tienen la Responsabilidad de la elaboración y de velar por la ejecución del mismo.

Para la elaboración del plan de control de infecciones es necesario:

TUBERCULOSIS Y SALUD OCUPACIONALTUBERCULOSIS Y SALUD OCUPACIONALTUBERCULOSIS Y SALUD OCUPACIONALTUBERCULOSIS Y SALUD OCUPACIONAL

TUBERCULOSIS Y SALUD TUBERCULOSIS Y SALUD OCUPACIONALOCUPACIONAL

TUBERCULOSIS Y SALUD TUBERCULOSIS Y SALUD OCUPACIONALOCUPACIONAL

SISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIONSISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIONSISTEMA DE REGISTRO E INFORMACIONSISTEMA DE REGISTRO E INFORMACION

DE LA CAPACITACIÓN, SUPERVISIÓN DE LA CAPACITACIÓN, SUPERVISIÓN EVALUACIÓN E INVESTIGACIÓNEVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN

DE LA CAPACITACIÓN, SUPERVISIÓN DE LA CAPACITACIÓN, SUPERVISIÓN EVALUACIÓN E INVESTIGACIÓNEVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN

5.5. La recepción de muestras de esputo por los laboratorios de los centros asistenciales se realizará durante TODO EL HORARIO DE ATENCIÓN del centro asistencial en ninguna circunstancia el personal de salud deberá rechazar ninguna muestra de esputo, BAJO PENA DE SANCIÓN ADMINISTRATIVA.

DETECCIÓN DE SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS EN EL DETECCIÓN DE SINTOMÁTICOS RESPIRATORIOS EN EL SERVICIO DE EMERGENCIA.SERVICIO DE EMERGENCIA.

5.14. Los centros asistenciales de salud que atienden las 24 horas del día, deben realizar la identificación y detección del S.R. en sus servicios de emergencia.5.15. Toda emergencia tendrá una área de toma de muestras para esputo. ES DECIR CON SISTEMA DE VENTILACION MECANICA, UV Y PRESION NEGATIVA, para la toma de muestra de los sintomáticos respiratorios que requieran evaluación por Emergencia. En su defecto se usará la cabina del CAS utilizada por el PCT. El personal designado deberá entregar las muestras recolectadas durante el turno correspondiente al laboratorio que habitualmente procesa las baciloscopías.5.16. La organización de esta actividad será coordinada por la enfermera responsable del programa con las jefaturas de áreas críticas, y ayuda al diagnóstico

MISCELANEAMISCELANEA

5.17. El resultado de la baciloscopía debe obtenerse dentro de las siguientes tres horas en los servicios de emergencia y dentro de las 24 horas en el laboratorio local en los centros asistenciales de atención primaria en salud.5.18. El resultado de baciloscopía de esputo en un servicio de emergencia debe ser rápido para aislar al paciente colocándole una mascarilla quirúrgica o el aislamiento en la sala construida para este fin CON SISTEMA DE VENTILACION MECANICA, UV Y PRESION NEGATIVA.

MISCELANEAMISCELANEA

45

Transmisión de la Tuberculosis• Aerosol: 1-5 micras

•Hablar, estornudar, toser, cantar...

• Procedimientos: Esputo inducido, aerosoles, broncoscopia, manipulación en laboratorio

• Infectividad del caso: número de microrganismos.• Concentración de los microrganismos = Volumen del aire y

ventilación• Tiempo de exposición.• Situación inmunitaria del individuo expuesto.

FACTORES QUE INFLUYEN EN LA TRANSMISIÓN

TUBERCULOSIS : HISTORIA TUBERCULOSIS : HISTORIA NATURALNATURAL

Interferencia de Acciones

Vacunación BCG(Eficacia 80%)

Quimioprofilaxis(Eficacia 90%)

Búsqueda de casos y tratamiento

(Eficacia 99 %)

Muerte

(50% en 2 años)

Epidemiología

Riesgo de

infección

(1.5 %)

Riesgo de

Enfermar

y morir

(10-20 %)

No infectado

Curación espontánea

No Baciliferos

(20 %) Baciliferos(80 %)

Nacimiento

Sano

infectado

Enfermo

TUBERCULOSIS : PATOGENIATUBERCULOSIS : PATOGENIA

55

PatogeniaINFECCIÓN

Multiplicación pulmonar y diseminación linfática y sanguínea

TUBERCULOSIS PRIMARIA

TUBERCULOSIS LATENTE

TUBERCULOSIS REACTIVADA

Respuesta inmune

celular: PPD+

Infección por VIHRiesgo anual

5-10%

Infección por VIH

LA CLINICALA CLINICA

• SINTOMAS INESPECIFICOS.• GENERALMENTE DE INICIO INCIDIOSO,

incluso meses, poco alarmante.• Febrícula, diaforesis, astenia, anorexia,

pérdida de peso . • Primoinfección: subclínica (tos, febrícula,

astenia, etc.)

57

• La tuberculosis pulmonar es la forma más frecuenteen inmunocompetentes (85% de casos). – La única forma contagiosa .– La Tos y expectoración son los síntomas

capitales para el diagnóstico: población objetivo de monitoreo (LOS SINTOMATICOS RESPIRATORIOS).

SINTOMAS TIPICOS EN TUBERCULOSIS SINTOMAS TIPICOS EN TUBERCULOSIS PULMONARPULMONAR

Iseman D. Michael. A clinician’s guide to tuberculosis. Lippincott Williams & Wilkins. USA, 2000.

Respiratorios Constitucionales

Tos Malestar General

Dolor Torácico Lasitud/Debilidad

Hemoptisis Fiebre

Insuficiencia Respiratoria Sudoración

Disfonía Anorexia

MUESTRA MUESTRA RESPIRATORIA: ESPUTORESPIRATORIA: ESPUTO

¿Cuántas MUESTRAS?

1, 2 , 3 , 4 ... ?

LA CALIDAD DE LA LA CALIDAD DE LA MUESTRAMUESTRA

¿ES IMPORTANTE LA CALIDAD DE LA MUESTRA?

POR SUPUESTO

¿SE DEBE RECHAZAR SALIVA?

NUNCA

CULTIVOS BKCULTIVOS BK

• Diagnóstico de certeza.• Patrón de oro para diagnóstico de TB.

– Es más sensible.– Permite tipificación.– Asegura con certeza negativización y

curación de paciente en tratamiento.

Tuberculosis InfantilTuberculosis Infantil CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Criterio clínico.

Criterio epidemiológico.

Criterio inmunológico.

Criterio radiológico

Criterio bacteriológico.

Criterio anatomopatológico

http://www.idexeus.es/archivos/50-8-Imagen/Pediatria_Integral_Peq.jpg

PPDPPD ( Derivado Proteico ( Derivado Proteico Purificado ) Purificado )

DetectaInfección TBCInfección TBC

0 a 4 mm Negativo5 A 9 mm Dudoso> ó = a 10mm Positivo

Una prueba PPD + No significa enfermedad

No es una prueba para seguimiento de enfermedad

( Debe ser conservada en frasco oscuro a +2 a +8ºC )

Puede ser negativo en 10 a 20% de TBC comprobada (TBC Miliar y Meníngea)

Enzima que interviene en el catabolismo de las purinas Se la considera como un marcador de la inmunidad celular

Aumenta en: • derrames pleurales, pericárdicos y peritoneales de etiología

tuberculosa• derrames secundarios a artritis reumatoide y estados

linfoproliferativos.

La principal indicación práctica de la determinación de ADA es el:

DIAGNÓSTICO DEL DERRAME de serosas de DIAGNÓSTICO DEL DERRAME de serosas de Origen TUBERCULOSOOrigen TUBERCULOSO

ADA ( ADENOSIN DEAMINASA)ADA ( ADENOSIN DEAMINASA)

CRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDOCRITERIOS DE STEGEN Y TOLEDO

Granuloma específico 4 p PPD Positivo 3 p Antecedente epidemiológico de TBC 2 p Hallazgo del BK 7 p Cuadro clínico sugestivo 2 p Radiografía sugestiva 2 p

Hasta 2 p. No es TB3 a 4 p Diagnóstico es posible. Amerita mayor estudio 5 a 6 p Diagnóstico factible. Amerita iniciar Tto.7 a más puntos. Diagnóstico de certeza. Iniciar tratamiento

Fuente: Revi.peru.pediatr. 60(2) 2007 El diagnóstico de tuberculosis en la infancia.Actualización. Dr. Clemax Couto Sant! Anna.

• En las personas con TBC activa, las células T de memoria producen altas cantidades de IFN

• Existe un método de ELISA que detecta el IFN producido por las células mononucleares

• Los resultados de IGRAs no son interferidos por la vacunación BCG, ni producen efecto”Booster” y no dan falsos positivos por infección de micobacterias no tuberculosas (exepto M.kansasii, marinum y M. shulzgai)

• Existen 2 métodos para medir el IFN:a) QuantiFERON®-G.I.T: mide el IFN producido. Sensibilidad >

70%b) T-SPOT.TB: ELISPOT, mide el número de células que produce

el IFN. Sensibilidad > 80%)

INTERFERON-GAMMA RELEASE ASSAYS INTERFERON-GAMMA RELEASE ASSAYS (IGRAs)(IGRAs)

73

TBC: Tratamiento.

• Principios Básicos:Asociación de drogas. Monoterapia

produce resistencia.Fármacos usados en dosis apropiadas.Fármacos deben ser tomados

regularmente.Tratamiento prolongado.

Drogas bactericidas, Drogas bactericidas, bacteriostáticas y bacteriostáticas y

esterilizantes.esterilizantes.

Paredes Cavitadas Restos de células inflamatoriasy parénquima pulmonar.Multiplicación fácil.Población bacilar abundante (108-1012)

Macrófagos.Fagolisosomas.Multiplicación lenta y difícil.pH ácido. Población (105).

Caseum Sólido.Multiplicación ocasional .Población escasa (105).Baja tensión parcial de O2.

Centro caseificado del nódulo, fibroso a veces calcificado.No hay multiplicación.Población muy escasa (103).

Extracelular

Intracelular

Caseum

Nódulo Fibrótico

UBICACIÓN Y TAMAÑO DE LA POBLACIÓN UBICACIÓN Y TAMAÑO DE LA POBLACIÓN BACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIÁMETROBACILAR EN LESIONES DE 2 cm DE DIÁMETRO

75

TBC: Tratamiento.TBC: Tratamiento.Resistencia.Resistencia.

• Capacidad natural de desarrollar mutaciones espontáneas a los fármacos y adaptar su metabolismo a las características del medio.

• Resistencia, es de tipo cromosómico, definitiva, e irreversible y pérdida de la eficacia del fármaco para toda la vida del paciente.

• Por todo ello, es necesario asociar en las pautas de tratamiento fármacos con actividad bactericida y esterilizante.

Clasificación: Clasificación: Primarias: Primarias: mutación espontánea del germen en pacientes que no han recibido ningún tratamiento antituberculoso.Secundarias o adquiridas: Secundarias o adquiridas: pautas de tratamiento incorrectas: monoterapias, dosis insuficientes o tto. irregulares.

76

TBC: Tratamiento:TBC: Tratamiento:DrogasDrogas

• Bactericidas: H (isoniazida).R (rifampicina).SM (estreptomicina).

Destruyen de forma rápida las micobacterias en crecimiento activo y evitan el desarrollo de

resistencias, en presencia de los tres fármacos.

Bacteriostático:Bacteriostático: EMB (etambutol)

77

TBC: Tratamiento:TBC: Tratamiento:DrogasDrogas

• Esterilizantes: Z (Pirazinamida).R (rifampicina).H (Isoniazida).

Administrados durante un tiempo prolongado eliminan los bacilos

intracelulares persistentes y que están en lesiones caseosas. De esta acción dependerá el porcentaje de recaídas.

78

Generalidades de los Generalidades de los medicamentos anti-tuberculososmedicamentos anti-tuberculosos

Se tiene 3 propiedades fundamentales: capacidad bactericida, capacidad esterilizante y capacidad de prevenir la resistencia

Bactericidas más potentes: Isoniacida (H), rifampicina (R) y pirazinamida (Z) (NÚCLEO BÁSICO DEL TRATAMIENTO)

La estreptomicina (S) tiene propiedades bactericidas y es activa contra los que se encuentran en fase de multiplicación extracelular rápida

79

Generalidades de los Generalidades de los medicamentos anti-medicamentos anti-

tuberculosostuberculosos• El etambutol (E) es un fármaco bacteriostático

que se asocia a medicamentos bactericidas más potentes para evitar la emergencia de bacilos resistentes.

• Existen diferencias de poblaciones de M. tuberculosis de acuerdo a ciertas características:

1. POBLACIÓN “A”: De replicación ACTIVA, se encuentra en las paredes de las cavidades, la mayoría son extracelulares, pH neutro, 108 bacilos.

2. POBLACIÓN “B”: de replicación INTERMITENTE (de cortos períodos), son extracelulares. Se encuentra en focos caseosos con baja de O2. En las paredes de cavidades, pH neutro, < 104 a 105 bacilos.

80

Generalidades de los medicamentos anti-tuberculosos

3. POBLACIÓN “C”: De replicación LENTA, se encuentra a nivel INTRACELULAR, pH ácido, 104 a 105 bacilos.

4. POBLACIÓN “D”: población durmiente ó latente (¿no existe?)

• Los medicamentos de PRIMERA LÍNEA: R, H, Z, E y S. Son de alta eficacia y de baja toxicidad

• La Rifampicina actúa sobre: población A, B y C• La Isoniacida actúa sobre: población: A, B

(poca actividad) y la C• La Pirazinamida actúa sobre la población C

(crecimiento lento, son intracelulares)

81


tuberculosostuberculosos• El Etambutol actúa sobre: población A y

B (bacteriostático) y en la población C es bactericida

• La estreptomicina actúa sobre: población: A

• La etionamida tiene baja eficacia y alta toxicidad. Actúa sobre la población B y C (bacteriostático)

• La ciprofloxacino y la ofloxacino actúan sobre la población A y B (poca actividad)

82


tuberculosostuberculosos• La Rifampicina de forma espontánea genera

1 bacilo resistente luego de 108 bacilos• La Isoniacida de forma espontánea genera 1

bacilo resistente luego de 106 bacilos • La Pirazinamida de forma espontánea genera

1 bacilo resistente luego de 103 bacilos• La Estreptomicina de forma espontánea

genera 1 bacilo resistente luego de 105 bacilos

• El Etambutol de forma espontánea genera 1 bacilo resistente luego de 106 bacilos

BASES DE LA QUIMIOTERAPIA BASES DE LA QUIMIOTERAPIA ANTITUBERCULOSA ANTITUBERCULOSA

R

Z

H

R

H

MULTIPLICACIÓN

LENTA

POBLACIÓNINTRACELULAR

MULTIPLICACIÓNACTIVA

0 1 MESES2

ATAQUE MATENIMIENTO

FASES DEL TRATAMIENTO

4 6

MULTIPLICACIÓNINTERMITENTE

105

108

POBLACIÓNEXTRACELULAR

PAUTAS TERAPÉUTICAS EN FUNCION A PAUTAS TERAPÉUTICAS EN FUNCION A RESISTENCIA PRIMARIARESISTENCIA PRIMARIA

• El nivel de resistencia primaria en la comunidad, determina en el caso inicial, la elección de pauta terapéutica.

Isoniacida < 4% : 3 fármacos: R + H + ZIsoniacida > 4% : 4 fármacos: R + H + Z + E ò SIsoniacida > 15% : 5 fármacos: R + H + Z + E + S

Es imprescindible disponer de un sistema de vigilancia de las resistencias e información actualizado

1995-1996 1999 2005-2006 HNDAC 2011

RESISTENCIA MDR EN CASOS NUEVOS.

2.4% 3% 5,3% 3.4% (7/206)

RESISTENCIA MDR ADQUIRIDA

15.7% 12.3% 23.6%24.75% (51/206)

*VIGILANCIA NACIONAL DE LA RESISTENCIA A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS 2005-2006

““PERFIL CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE TBC PULMONAR MDR PERFIL CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE TBC PULMONAR MDR EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN. ABRIL A SETIEMBRE DEL 2011, CALLAO, EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN. ABRIL A SETIEMBRE DEL 2011, CALLAO,

LIMA-PERÚ”LIMA-PERÚ”

Fuente: Ficha de recolección de datos

TABLA Y GRÁFICO Nº 06

“Patrón de resistencia de la población”

Patrón de resistencia N Porcentaje

Resistencia a > = 5 fármacos

8 13.79%

Resistencia a 4 fármacos 13 22.41%

Resistencia a 3 fármacos 25 43.10%

Resistencia a 2 fármacos 58 100%

““PERFIL CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE TBC PULMONAR MDR PERFIL CLÍNICO EPIDEMIOLÓGICO DE LOS PACIENTES DIAGNOSTICADOS DE TBC PULMONAR MDR EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN. ABRIL A SETIEMBRE DEL 2011, CALLAO, EN EL HOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIÓN. ABRIL A SETIEMBRE DEL 2011, CALLAO,

LIMA-PERÚ”LIMA-PERÚ”TABLA Y GRÁFICO Nº 07

“Patrón de resistencia de la población”

Fuente: Ficha de recolección de datos

Fármacos R H Z E S K Cx Eth Cs PASN° de pacientes 58 58 15 13 11 5 0 5 1 0

%100%

100%

25.86%

22.41%

18.96%

8.62%

0%

8.62%

1.72% 0%

*VIGILANCIA NACIONAL DE LA RESISTENCIA A FÁRMACOS ANTITUBERCULOSOS 2005-2006

GRACIASGRACIAS

actualizacion-directiva- 2013 (1)

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