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Alfredo Jordán García
Sección Medicina Digestiva y Nutrición Pediátrica
Tutores: Fernando Clemente Yago
Oscar Manrique Moral
Actualización tratamiento Enfermedad de Crohn
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Índice
Caso clínico
Introducción
Signos de presentación
Tratamiento
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Caso
Niño de 9 años
AP: seguimiento por Endocrinología Pediátrica por retraso del crecimiento
Operado de criptotorquidia e hipospadia
1ª visita: proctitis + dolor abdominal + calprotectina 300mg/kg
Visita actual: dolor anal + calprotectina 877mg/kg
AS: Hb 10,5g/dl, Hto 33,5%, VCM 70,5fL, HCM 22,1pg, resto hemograma normal
VSG 75mm, PCR 1,13mg/dl
Fe 24,7µg/dl, ferritina 17 µg/L, Transferrina 225mg/dl, CTFH 281ug/dl, Sat Fe 8,78%
Sangre oculta en heces +
Anticuerpos Enfermedad celiaca negativa
Coprocultivo negativo
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Caso
ECO abdomen-pélvica: signos ileitis terminal, afectación ileocecal y ciego
Gastroscopia: 2 erosiones eritematosas gástricas
AP: gastritis crónica superficial. No H. Pylori
Colonoscopia: aftas en rectosigma. Ulceración superficial en válvula ileocecal
AP: colitis crónica granulomatosa con ulceración focal
RMN abdomino-pélvica: fístula interesfinteriana sin orificio fistuloso superficial.
No engrosamiento parietal
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Introducción
Base inmune
Inflamatoria
Cualquier porción de boca a ano
Habitualmente ileon-ciego
Inflamación tracto superior 30%
Incidencia 5-10 nuevos casos/100000/año
25% <18 años
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Síntomas de presentación
De 6-17 años < 6 años
Dolor abdominal 44% Sangrado rectal 33%
Diarrea 39% Dolor abdominal 25%
Pérdida de peso 23% Pérdida de peso 8%
Sangrado rectal 21% Fallo de crecimiento
Fiebre 14%
Fatiga 9%
Enfermedad perianal 8%
Fallo de crecimiento 7%
Dolor articular 7%
Vómitos 7%
Nauseas 6%
Aftas orales 3%
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Tratamiento
Objetivos clásicos
Alivio síntomas
Optimización del crecimiento
Mejora de la calidad de vida
Minimización de toxicidad
Objetivo actual
Curación mucosa: 23% 10 semanas
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Tratamiento
Inducción
Leve
Nutrición enteral exclusiva +/- Aminosalicilatos +/- Antibióticos
(Ciprofloxacino o metronidazol)
Si recaída actuar como moderada-grave
Moderada o grave
Nutrición enteral exclusiva o glucocorticoides
En pacientes con alto riesgo o manifestaciones extraintestinales:
Anti-TNF +/- tiopurina o metotrexate (Top-down therapy)
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Tratamiento
Pacientes con alto riesgo:
Importante enfermedad perianal Corticorresistente Úlceras profundas en el colon Extensa afectación intestinal Fallo de crecimiento Retraso pubertad
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Tratamiento
Mantenimiento
Leve
Aminosalicilatos preferentemente a tiopurinas
Suplementos nutricionales enterales
Moderada o grave
Tiopurinas (TPMT) o metotrexate
Refractario, dependiente a esteroides, intolerante a tiopurinas: infliximab o adalimumab o metotrexate o cirugía
Mala respuesta a infliximab o efectos adversos: adalimumab
Si para inducción anti-TNF: mantener anti-TNF
Suplementos nutricionales enterales
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Tratamiento
Previo a inmunosupresor (anti-TNF):
Mantoux Poner al día estado inmunización (Títulos varicela,
sarampión, VHB)
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Tratamiento
Terapia de combinación
Anti-TNF + tiopurinas:
- Mejora remisión
- Riesgo linfoma
Anti-TNF + metotrexate:
- Mejora remisión
- ¿Disminuye formación anticuerpos anti-infliximab?
- ¿Menor riesgo de linfoma?
- Terapia combinación 6-12 meses- Si remisión: anti-TNF solo o combinado- Decisión conjunta e informada con familia
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Biológicos
Infliximab o Adalimumab
• Efectividad
• Efectos secundarios
Otros:
• Natalizumab• Vedolizumab
• Ustekinumab
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¿Qué hay de nuevo?
Tratamiento Top Down
Anti-TNF
Nutrición enteral exclusiva como inducción
Objetivo de curación mucosa
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Tratamiento
Objetivos clásicos
Alivio síntomas
Optimización del crecimiento
Mejora de la calidad de vida
Minimización de toxicidad
Objetivo actual
Curación mucosa
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Caso
Tiopurinas + Infliximab
Metronidazol oral
Asintomático