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Actualización en vacunaanti-influenza
Katia Abarca Curso Actualización en Vacunas
20-21 Octubre 2008
Contenido
• Vacunas inactivadas
• Vacunas vivas atenuadas
• Eficacia vacuna influenza
• Recomendaciones y uso de la vacuna
• Perspectivas: futuras vacunas
Fragmentada
Ag de SuperficieAntígenos internos
Subunidades
Ag de superficie
Vacunas anti-influenza inactivadas
Virus completo Virosomas
Ausencia de capa lipídicareactogénica
Vacunas anti-influenza inactivadas
• Particulada o frgamentada (fragmentos del virus)– Vaxigrip® (Sanofi Pasteur)– Fluarix® (GlaxoSmithKline)
• Subunidades (antígenos purificados)– Influvac® (Solvay – Grünenthal)– Agrippal S1® (Chiron – Recalcine)
• Virosomal:– Inflexal ® (Berna Biosano)
Vacuna influenza inactivada, preparación
• Preparada con virus cultivados en embrión de pollos
• Virus inactivado, purificación de alantoides y remoción de proteínas
• Estandarización (15 µg de HA de cada virus)
• Selección anual cepas incorporadas (CDC-OMS)
• 2 subtipos del serotipo A (H1N1 y H3N2) y uno del B
Composición vacuna hemisferio Sur 2009:
– A/H3N2/Brisbane/10/2007
– A/H1N1/Brisbane/59/2007
– B/Florida/4/2006
• Escolares sanos y adultos tienen respuesta sérica uniforme y adecuada a vacunaciónJ Infect Dis 1977;136:722-30 - NEJM 2000;343:1778-87
• Adultos mayores e inmunocomprometidos tienen repuesta de anticuerpos menor y variableVaccine 1997;15:1114-22
• Lactantes y preescolares requieren 2 dosis para asegurar seroconversión y nivel de anticuerpos seroprotector
CID 2004;38:678-88
Inmunogenicidad vacuna inactivada
Reactogenicidad de la vacuna inactivada
Adultos:• 25% dolor local 1 a 2 días
(Arch Intern Med 1996;156:1546-50)
Niños:• Síntomas locales: 3-27%
– Dolor, eritema, edema en sitio inyección
• Síntomas sistémicos: 4-16%– Fiebre 10-35% (más frecuente en < 2 a), sin diferencias con placebo– Leves: náusea, letargia, cefalea, mialgias, calofríos
• VAERS: mantener vigilancia convulsiones febriles(McMahon. Pediatrics 2005)
Seguridad vacuna flu adultos
• Asociado a ocurrencia Guillain Barré en inmunización 1976Am J Epidemol 1979;110:105-23
• No confirmado en estudios posteriores• Estudio 1992-94:
• RR 1,7 (95% IC 1,0-2,8)• Representa un caso adicional de GB por millón de vacunados
NEJM 1998;339:1797-802
• Vacuna nasal virosomal (adyuvante toxina termolábil E. coli):• Asociación con parálisis facial • Riesgo 19 veces mayor en vacunados
NEJM 2004;350:896-903
Contraindicaciones vacuna influenza inactivada
• Menores de 6 meses
• Reacción anafiláctica al pollo o proteínas de huevo
• Reacción anafiláctica a otros componentes de la vacuna (timerosal)
Vacuna viva atenuada
• Trivalente (2 virus flu A y 1 flu B)
• Administración en aerosol nasal (0,5 mL, ahora 0,2 mL)
• Licenciada en 2003 sujetos sanos entre 5 y 49 años
• Aprobada en 2007 para niños sanos de 2 a 4 años
• Reactogenicidad: – Síntomas respiratorios superiores en 10 – 15 % de vacunados
• Contraindicada en:
– asmáticos, SBOR
– embarazadas
– inmunodeprimidos; sus contactos preferir inactivada
J Infect Dis 1994;169:68-7J Infect Dis 2000;181:725-8
Vacuna viva atenuada en menores de 2 años
• Mayores de 6 meses:– Segura y bien tolerada en mayores de 1 año– Más SBO y hospitalizaciones en lactantes de 6 meses a 1 añoBelshe et al. NEJM 2007; 356: 685-96
• Menores de 6 meses:• 6 sem a 4 meses: 31 vacuna 28 placebo:
– Irritabilidad 67% v/s 36%– Coriza o congestión nasal: 63% v/s 33%– Sólo post dosis 1
• 4 a 6 meses: 30 vacuna 31 placebo– Sin diferencias EA
Vesikari et al. Pediatrics 2008 Feb
Eficacia vacuna influenza según cepa circulante
• Concordancia antigénica de cepas en comunidad con vacuna:– Efectividad 70 a 90% en prevenir enfermedad en < 65 años
• En ausencia de concordancia:– Efectividad 30 a 60% en adultos y niños
MMWR 1997;46:1-25JAMA 1985;253:1136-9Ann Intern Med 1995;123:518-27J Infect Dis 1997;176:Suppl 1:S38-44
Eficacia vacuna influenza adultos mayores
• > 65 años con EPC (1993-96):
– Reducción 52% de hospitalización por neumonia
– Reducción 70% en muertes
– Reducción 36% visita médica de causa respiratoria Ann Intern Med 1999;130:397-403
• > 65 años:
– Reduce mortalidad en 30 a 50%
– Previene 30 % hospitalizaciones por enfermedad respiratoriaVaccine 2003;21:1769-75
• Pacientes institucionalizados:– Disminuye mortalidad de 10 a 17% cuando el personal está inmunizado
J Infect Dis 1997;175:1-6
Eficacia vacuna influenza adultos mayores
• > 65 años, 10 estaciones, 713.872 personas, mayoría con condiciones de riesgo
• Reducción hospitalización por influenza y neumonia27% (OR, 0.73; 0.68 a 0.77)
• Reducción riesgo muerte 48% (OR 0.52; 0.50 a 0.55)
Nichol et al, NEJM 2007;357:1373-81
Eficacia vacuna influenza en niños
• Metanálisis• 13 estudios randomizados
• Eficacia:– Influenza confirmada por cultivo: 74% (57-84)– Influenza confirmada por serología: 59% (43-71)– Enfermedad clínica: 33% (29-36)
• Tendencia a aumentar con la edad
Negri, Vaccine 2005Zangwill. PIDJ 2004
Eficacia vacuna influenza en niños
• Revisión sistemática eficacia en niños 2 a 16 años• 14 ECR, 8 de cohortes, 1 caso-control, 1 ECR uso intraepidémico
• Eficacia vacuna viva atenuada 79%, efectividad 38% en > 2 años• Eficacia vacuna inactivada 65%, efectividad 28% en > 2 años
• Reducen ausencias escolares (RR 0.14 [95% CI 0.07–0.27])
• Estudios que evalúan efectos en casos secundarios, IRA baja, OMA y estadía hospitalaria: sin diferencias con placebo o cuidados estandar, pero carecen de poder estadístico
Jefferson et al. Lancet 2005;365:773-80
Eficacia vacunar niños para prevenir influenza en otras personas
• Revisión sistemática eficacia en niños 2 a 16 años• 8 ERC, 3 estudios comunitarios, 3 evaluaciones económicas
• El mejor ERC: – Eficaz en prevenir flu en contactos familiares 24% (p<0.0001)
– Significativa reducción de pérdida trabajo, escuela, consultas médicas por cuadros respiratorios, prescripción de antipiréticos y antibióticos
• 2/3 estudios comunitarios sugieren beneficio a comunidad
Jordan et al. Vaccine 2006;24:1047-62
Eficacia vacunar niños para prevenir influenza en otras personas
• Falta de datos sólidos y estimaciones cuantitativas firmes para los tomadores decisiones
• Conclusiones: – Vacunar niños sanos tiene el potencial de reducir impacto de las
epidemias de influenza y ahorrar costos– Por limitaciones de diseño o ejecución de los estudios esto no es
concluyente
Jordan et al. Vaccine 2006;24:1047-62
Vacuna influenza y OMA
• Vacuna inactivada: – Resultados contradictorios (sin efecto, reducción 20-80%)– Efecto protector en estudios con limitaciones metodológicas– Posible efecto protector en niños mayores
Hoberman et al. JAMA 2003; 290: 1608-16Heikineen et al. Am J Dis Child 1991Ozgur et al. Pediatr Infec Dis J 2006
Eficacia vacuna inactivada en asmáticos
• Revisión Cochrane 2004
• 9 estudios, 4 de buena calidad
• No aumentan exacerbaciones de asma 2 sem post vacuna
• No significativa reducción exacerbaciones de asma relacionadas a
influenza (Risk Difference 0.01; -0.02 - 0.04)
• Conclusión:
– No empeora el asma
– No claro si aporta beneficio en reducir crisis de asma por flu
Eficacia vacuna viva atenuada
• Reducción de 85% de casos H1N1
• Reducción de 58% de casos H3N2
• Metanálisis: similar eficacia que vacuna inactivada
• Redujo el ausentismo laboral de adultos sanos
J Infect Dis 1994;169:68-76J Infect Dis 2000;181:725-8
Vacuna viva atenuada en menores de 5 años
• 7800 niños 6 meses a 5 años sin SBOR
• Vacuna atenuada v/s inactivada:
• Mayor eficacia (55% menos casos), virus similar o diferente
• Segura y bien tolerada en mayores de 1 año (más SBO y hosp en < 1 año)
Belshe et al. NEJM 2007; 356: 685-96
Eficacia vacuna viva atenuada v/s inactivada en niños
• Revisión Cochrane 2006
• 51 estudios, 263.987 niños
• 14 ERC y 11 cohorte
• Mayores de 2 años:
– Vacuna viva eficacia 79% (48 - 92%)
– Vacuna inactivada eficacia 59% (41-71%)
• Menores de 2 años:
– Inactivada eficacia similar a placebo
• No posible análisis seguridad por variabilidad diseño
Recomendaciones vacunación influenza, Chile
• Mayores de 60 años
• Embarazadas > 13 sem gestación
• Personal de salud (hospital y atención primaria)
• Lactantes sanos entre 6 y 24 meses
• Población entre 6m y 60 años con enf. crónicas
• Pacientes institucionalizados
• Trabajadores avícolas
Enfermedades crónicas: 6 meses a 60 años
• Asma y enfermedades respiratorias crónicas (fibrosis quística)
• Cardiopatías hemodinámicamente significativas, enfermedad coronaria
• Imunodeprimidos: terapia antineoplásica, inmunosupresores, HIV
• Hemoglobinopatías• Enfermedad renal crónica• Enfermedades metabólicas (diabetes)• Usuarios de aspirina
Nuevas recomendaciones vacunación influenza, USA (2006)
• Mayores de 50 años
• Niños entre 2 y 5 años sanos
• Contactos familiares y cuidadores de menores de 6 meses
Dosis vacuna influenza niños
110,5 ml> 9 años
120,5 ml3 a 8 años
120,25 ml6 meses a 3 años
N°dosis la 2°vez
N°dosis la 1°vez
DosisEdad
Vacuna influenza personal de salud
• Personal salud importante reservorio virus influenza
• Vacuna altamente recomendada por autoridades para
prevenir influenza nosocomial
• Coberturas en general bajas en el mundo
• Incorporado como indicador programa calidad y
seguridad (USA, 2007)
Vacuna influenza personal de salud
• Vigilancia nacional Grecia• Mayor tasa vacunación:
• mayor edad• personal en contacto con pacientes (médicos y enfermeras)• historia de influenza
• Razones para rehusar vacuna:• Percepción de no estar en riesgo 43%• Temor a efectos adversos 33%
Otras recomendaciones vacunación influenza
• Tendencia últimos años:– Contactos cercanos de < 2 años
(principalmente de < 6 meses)– Niños con OMA recurrente– Niños con infecciones resp. recurrentes– Niños sanos que asisten a centros de cuidado
– Escolares
– Toda persona que quiera reducir riesgo enfermar y transmitir flu (USA 2007)
Vacuna influenza Chile
• 1982: > 65 años, enfermos crónicos y personal de salud
• 2004: embarazadas
• 2006: lactantes sanos 6 a 24 meses y trabajadores avícolas
• 2007: mayores de 60 años
Uso vacuna influenza Chile
• 1982 – 1992: 100.000 dosis• 1993 – 1994: 300.000 dosis• 1995 – 1995: 700.000 dosis• 1997 – 2003: 1.500.000 dosis• 2004 – 2005: 1.750.000 dosis
• Tasa vacunación: 115/1.000
29
49
85
87
105
126
286
344
0 50 100 150 200 250 300 350
Mexico
Costa Rica
Argentina
Brazil
Uruguay
Chile
United States
Canada
Doses of influenza vaccine distributed / 1000 populationDoses of influenza vaccine distributed / 1000 populationDoses of influenza vaccine distributed / 1000 populationDoses of influenza vaccine distributed / 1000 population
1997
2003
MIV SG 2005
Vacunación influenza en América, 1997-2003
0500010000150002000025000300003500040000
Kyrgyz Rep.UzbekistanM oldovaGeorgiaJordanAlbaniaEgyptUkraineTurkeyRom aniaThailandBrazilBulgariaUruguayRussian FedM exicoCosta RicaChileLatviaSouth AfricaCroatiaArgentinaLithuaniaPolandEstoniaSlovak Rep.HungaryCzech Rep.Rep.of KoreaPortugalIsraelSloveniaGreeceN. ZealandSpainSingaporeSwedenItalyFinlandFranceGerm anyUnit.AustraliaNetherlandsJapanHong KongBelgiumAustriaCanadaIcelandIrelandDenm arkSwitzerlandNorwayUnited States
0 50 100 150 200 250 300 350 400
GNI per capita ($), adjusted for PPP Vaccine doses distributed / 1000 populationMIV SG 2005
United StatesNorway
SwitzerlandDenmarkIrelandIcelandCanadaAustriaBelgium
Hong Kong Japan
NetherlandsAustralia
Ù.K.FranceGermanyFinlandItaly
SwedenSingapore
SpainN. ZealandGreeceSloveniaIsrael
PortugalRep.of KoreaCzech Rep.Hungary
Slovak Rep.EstoniaPoland
LithuaniaArgentinaCroatia
South AfricaLatviaChile
Costa RicaMexico
Russian Fed.UruguayBulgariaBrazil
ThailandRomaniaTurkeyUkraineAlbaniaJordanEgyptGeorgiaMoldova
UzbekistanKyrgyz Rep.
Desarrollo económico y vacunación influenza, 2003
Mejor inmunogenicidad, reducción antígeno: nuevas rutas, nuevos adyuvantes
• Intradérmicas:– Un quinto dosis ID similar a IM, más
EA locales pero leves y transitorios
• Transcutáneas:– Parches de agujas
– Microagujas
Chiu et al. Pediatrics 2007; 119 Kenney et al NEJM 2004; 351 Awewarakul et al. Vaccine 2007; 25
Mejor inmunogenicidad, reducción antígeno: nuevas rutas, nuevos adyuvantes
• Sublingual
• Nuevos adyuvantes:– MF59
– Chitosan
– IC13
Song et al. Proceedings Nat Academy Sciences, 2008