actuación de enfermería en paciente accidentado con … · el cuadro clínico y el daño físico...

INQUIETUDES nº 47 ● enero—junio 2014 ● p. 19

Actuación de enfermería en paciente accidentado con anzuelo MARÍA PIEDAD LORENZO HERNÁNDEZ. Enfermera. Servicio de Urgencias y Emergencias de la Gerencia del 061 de Águilas (Murcia) ROSA MARÍA HERNÁNDEZ CANO. Enfermera. UGC Cirugía General y Especialidades del HGB de Baza (Granada)

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un varón que presenta herida en el dedo segundo de la mano derecha, con punción de un anzuelo de potera, mientras pescaba en bajamar. Al llegar al Servi-cio de Urgencias de Atención Primaria de Águi-las (Murcia) se trataron de manera inmediata sus lesiones. El tratamiento del dolor y el cuida-do de la herida fueron aspectos prioritarios en su asistencia. Tras una exhaustiva valoración del paciente, se seleccionaron cuatro diagnósti-cos de enfermería, y se planificaron las inter-venciones más apropiadas para cada uno de ellos, utilizando la taxonomía NANDA(1), NOC(2) y NIC(3). Se procedió a la extracción del anzuelo contribuyendo en gran medida a mejorar el estado de salud del paciente, tanto física como psicológicamente.

Palabras clave: herida, anzuelo, dedo, ur-gencias, atención primaria

colaboraciones

ABSTRACT

We report a case of a man who has been hurt on the second finger of the right hand, with puncture of a fishhook, while fishing at low tide. On his arrival at the Emergency Ser-vice of Primary Care Águilas (Murcia-Spain) the man´s injuries were immediately treated. The priorities were the treatment of pain and wound care. After an exhaustive assessment of the patient, four nursing diagnoses were select-ed, the most appropriate interventions for each of these diagnoses were planned, using NANDA taxonomy (1),NOC (2) and NIC taxonomy (3). We proceeded to fishhook removal greatly contrib-uting to improving the patient´s physical and psychological status.

Key words: injury, fishhook, finger, emer-gency, health primary care

INTRODUCCION

Los accidentes laborales relacionados con la pesca tienen una siniestralidad media, ya que el número total de accidentes en este sector no es muy elevado, pero ocasionan lesiones de gravedad. Estos riesgos aumentan por la reali-zación de la actividad laboral dentro de un es-pacio reducido como es la embarcación de pes-ca, así como por las condiciones de la embarca-ción en las que se desarrolla, pudiendo aumen-tar el riesgo de infección ante lesiones o heri-das. Según la modalidad de pesca, los riesgos pueden ser heridas, cortes al manipular anzue-los o poteras(4).

Una potera es un conjunto de tres o cuatro anzuelos, cuya parte inferior está erizada de afilados ganchos y se usa para pesca de arrastre

del atún y el calamar, generalmente cerca de la costa.

Las heridas provocadas por el anzuelo son heridas de tipo punzante; son lesiones doloro-sas, con hemorragia escasa y con un orificio de entrada poco notorio. Se consideran las heridas más peligrosas porque suelen ser profundas teniendo mayor riesgo de infección porque no hay acción de limpieza producida por la salida de sangre al exterior, siendo el tétanos una de las complicaciones de este tipo de heridas. Las heridas punzantes ocasionadas por anzuelos requieren de un tratamiento especial, puesto que para su extracción es necesario conocer su dirección y curvatura.

Para evitar la infección de las heridas se em-plean antisépticos, que son productos químicos


que se aplican sobre los tejidos vivos con la fi-nalidad de eliminar los microorganismos pató-genos e inactivar los virus(5). Existen diferentes tipos de antisépticos, siendo los de mayor uso la povidona yodada y la clorhexidina por su am-plio espectro de actuación.

A continuación se expone un caso clínico de un paciente con herida punzante en el segundo dedo de la mano derecha, tras tener accidente laboral en el sector pesquero y puncionarse con uno de los tres anzuelos de la potera.

METODOLOGÍA

Se realiza estudio observacional de un caso clínico de un varón de 54 años atendido en el Servicio de Urgencias y Emergencias de Águilas (Murcia) ubicado en Atención Primaria de la misma localidad. El instrumento utilizado para la recolección de datos fue su historia clínica estructurada por el examen físico, patrones funcionales y la información obtenida del pa-ciente, aplicando así el proceso de atención de enfermería de acuerdo a los principales diag-nósticos enfermeros encontrados.

RESULTADOS

Varón de 54 años, pescador de profesión, que acudió por medios propios en un ciclomo-tor al Servicio de Urgencias de Atención Prima-ria de Águilas (Murcia), tras haber sufrido un accidente mientras pescaba con la denominada “potera” el mes de julio de 2012, y que presen-taba inserción completa, con orificio de entra-da y de salida de uno de los extremos, de uno de los tres anzuelos en el segundo dedo de la mano derecha, con inflamación abundante tras intentar extraer él mismo el anzuelo. (Imagen 1)

Como limitación para tratar el caso se en-contró con la dificultad para poder cortar la punta de la lengüeta debido al grosor del mis-mo así como al tamaño total de la potera.

Valoración

La asistencia al paciente traumatizado debe abordarse con una metodología clara y secuen-

Imagen 1. Herida punzante por anzuelo

cial, que permita un diagnóstico y tratamiento de las lesiones eficaz. El manejo del paciente debe consistir en las siguientes partes:

Valoración inicial o primaria

Medidas complementarias al reconoci-miento primario

Revisión secundaria más detallada y completa

Inicio del tratamiento definitivo de las lesiones

Tras su llegada al servicio de urgencias, el pa-ciente se encontraba:

Consciente, orientado y colaborador. Puntuación en la Escala de Glasgow 15 puntos.

Buena dinámica respiratoria.

Sangrado profuso del dedo en la zona de la lesión.

Dolor intenso en el dedo con extensión a mano.

Se inspeccionó la zona de la herida, com-probando movilidad y sensibilidad del miembro afectado, para verificar que no había daños en tejidos profundos como tendón, nervio y vasos, para proceder a su tratamiento.

Presentaba signos de ansiedad y miedo ocasionados por el dolor y por tratarse de una nueva experiencia para él.


Además de recoger estos datos del estado del paciente, se le interrogó sobre datos de interés personales (enfermedades previas, tra-tamiento, alergias, estado vacunal) y las cir-cunstancias asociadas al accidente. No refirió enfermedades de interés ni alergias medica-mentosas conocidas.

Plan de Cuidados

Se formularon los principales diagnósticos de enfermería para el caso clínico planteado siguiendo la taxonomía NANDA(1) y se seleccio-naron los criterios de resultados y las interven-ciones enfermeras según taxonomías NOC(2) y NIC(3), respectivamente. A continuación se ex-pone el plan de cuidados, teniendo en cuenta el cuadro clínico y el daño físico del paciente.

Problemas de Colaboración

Uno de los problemas de colaboración más habituales y en el que el papel del profesional de enfermería es importante, es el manejo o tratamiento del dolor. El dolor en este tipo de lesiones es desagradable desde el punto de vista sensitivo y emocional. A su llegada el pa-ciente presentaba dolor intenso, por lo que se administró “diclofenaco” vía intramuscular pautado por facultativo de guardia y como anestésico local “mepivacaína” al 1% subcutá-neo para realizar la extracción del anzuelo y tratamiento de la herida.

El segundo problema que con frecuencia se puede presentar es la infección de la herida, puesto que se considera como potencialmente infectada por el material del anzuelo y su con-tacto con pescado. Para ello se realizó lavado y desinfección minuciosa de la herida. Se intentó cortar el anzuelo de la potera con un corta ani-llos, pero no fue efectivo por el grosor y com-posición del anzuelo. Se consiguió cortar la punta del anzuelo con un alicate, herramienta presente en la ambulancia, por el celador pre-sente en el centro, y así extraer hacia atrás en la misma trayectoria el anzuelo. La extracción fue dolorosa a pesar de tener el dedo aneste-siado, sufriendo el paciente una experiencia traumática. Se realizó de nuevo limpieza y de-sinfección de la herida con povidona yodada,

ocluyendo la herida con un apósito, dejando curar por segunda intención. Se administró vacuna antitetánica y gammaglobulina.

PLAN DE CUIDADOS

1) Dolor agudo (00132) relacionado con herida en el dedo manifestado por expresión verbal de dolor.

Resultados (NOC) e Indicadores:

Control del dolor (1605):

160511. Refiere dolor controlado (Escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)

Nivel del dolor (2102):

210206. Expresiones faciales de dolor (Escala: desde grave hasta ninguno)

Intervenciones (NIC) y Actividades:

Manejo del dolor (1400):

Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, carac-terísticas, aparición/duración, frecuen-cia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.

Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.

Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor (miedo, fatiga, monotonía y falta de conocimientos).

Proporcionar a la persona un alivio del dolor óptimo mediante analgésicos prescritos.

Administración de analgésicos (2210):

Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuen-cia del analgésico prescrito.

Comprobar el historial de alergias a me-dicamentos.

Administrar analgésicos y/o fármacos complementarios cuando sea necesario para potenciar la analgesia (se adminis-tró diclofenaco intramuscular y anestési-co local mepivacaína 1% subcutáneo)


Observar la aparición de efectos adver-sos, toxicidad e interacciones en el pa-ciente por los medicamentos administra-dos (depresión respiratoria, náusea y vómito, sequedad de boca y estreñimien-to).

Registrar la administración de medica-ción.

Evaluar la eficacia del analgésico a inter-valos regulares después de cada admi-nistración, pero en especial después de la dosis iniciales, se debe reevaluar si hay signos y síntomas de efectos adversos.

2) Deterioro de la integridad cutánea (00046) relacionado con inserción de anzuelo manifestado por destrucción de los tejidos del segundo dedo de la mano derecha y lesiones.


Curación de la herida: por segunda inten-ción (1103):

110301. Granulación (Escala: desde nin-guno hasta extenso)

110303. Secreción purulenta (Escala: desde extenso hasta ninguno)

110321. Disminución del tamaño de la herida (Escala: desde ninguno hasta ex-tenso)

Intervenciones (NIC) y Actividades

Cuidado de las heridas (3660):

Controlar las características de la herida incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.

Medir el lecho de la herida.

Limpieza y desinfección de la herida (se realizó con suero salino fisiológico al 0’9% y solución de povidona yodada ja-bonosa.

Extracción del anzuelo incrustado tras corte con alicate en la trayectoria de sali-da.

Comparar y registrar regularmente cual-quier cambio producido en la herida.

Documentar la localización, el tamaño y la apariencia de la herida en la historia clínica de urgencias.

Cuidado del sitio de incisión (3440):

Limpiar la zona de la incisión con una solución antiséptica apropiada.

Limpiar desde la zona más limpia a la zona menos limpia.

Colocar apósito y vendaje oclusivo de forma adecuada.

Enseñar al paciente a minimizar la ten-sión en el sitio de la incisión.

Monitorización de los signos vitales (6680). Actividades:

Se realizó toma de tensión arterial y pul-so antes y después de la extracción y cura.

3) Riesgo de Infección (00004) relacionado con alteraciones de las defensas primarias (traumatismo de los tejidos)


Conocimiento: control de la infección (1842).

184204. Signos y síntomas de infección (Escala: desde ningún conocimiento has-ta conocimiento extenso)

184206. Procedimientos de control de la infección (escala: desde ningún conoci-miento hasta conocimiento extenso)

Conducta de vacunación correcta (1900).

190005. Cumple las vacunaciones para la edad (Escala: desde nunca demostrado hasta siempre demostrado)

Intervenciones (NIC) y Actividades

Protección contra las infecciones (6550).

Observar los signos y síntomas de infec-ción sistémica y localizada.

Inspeccionar la existencia de enrojeci-miento, calor extremo o drenaje de la piel y membranas mucosas.

Inspeccionar el estado de la herida.

Control de infecciones (6540):

Poner en práctica las precauciones uni-versales.


Asegurar una técnica de cuidados de he-ridas adecuada.

Administrar un agente de inmunización, toxoide tétanos/difteria sc y gammaglo-bulina im.

Proporcionar información en cuanto a la toma de antibiótico prescrito.

Mantener una técnica estéril al realizar la cura de la herida.

Enseñanza proceso/enfermedad:

Revisar el conocimiento del paciente so-bre su estado de salud.

Proporcionar información al paciente acerca de la evolución de la herida.

4) Temor relacionado con falta de familiari-dad con la experiencia o experiencias ambien-tales (00148)

Resultado NOC e Indicadores:

Autocontrol del miedo (1404):

140403. Busca información para reducir el miedo (Escala: desde nunca demostra-do hasta siempre demostrado)

140407. Utiliza técnicas de relajación para disminuir el miedo (Escala: desde nunca demostrado hasta siempre demos-trado)

Intervenciones (NIC) y Actividades:

Enseñanza: procedimiento tratamiento (5618):

Describir las actividades del procedimien-to/tratamiento

Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.

Disminución de la ansiedad (5820):

Utilizar un enfoque sereno que de seguri-dad.

Explicar todos los procedimientos, inclu-yendo las posibles sensaciones que se han de experimentar durante el procedi-miento.

Proporcionar información objetiva res-pecto del diagnóstico, tratamiento y pro-nóstico.

Permanecer con el paciente para promo-ver la seguridad y reducir el miedo.

Escuchar con atención.

Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.

Instruir al paciente sobre el uso de técni-cas de relajación.

Imagen 2. Herida en dedo tras extracción del anzuelo

Técnica de relajación (5880):

Mantener el contacto visual con el pa-ciente.

Favorecer una respiración lenta y pro-funda, intencionadamente.

Utilizar la distracción, si procede.

Evolución

Tras la extracción del anzuelo de la potera (Imagen 2), lograr disminuir el dolor, prevenir complicaciones y realizar las distintas interven-ciones enfermeras contempladas en el plan de cuidados, quedó como secuela una herida a cicatrizar por segunda intención, conservando la movilidad y sensibilidad del dedo afectado. Se realizó el alta del servicio con pauta antibió-tica y analgésica prescrita por facultativo. Se indicó al paciente que debía acudir a su Centro


de Salud para continuar con curas diarias por su enfermera referente, al tratarse de una herida con riesgo de infección.

DISCUSIÓN

Existen dos formas de proceder en la extrac-ción del anzuelo, dependiendo de la pericia del personal sanitario y del enclavamiento del an-zuelo. Cuando el anzuelo no ha atravesado to-talmente la piel y no se visualiza la punta, se procede a la inserción completa del mismo pa-ra proceder al corte de la punta, continuando por retirarlo en dirección contrario al de su en-trada; en cambio si ha atravesado el espesor de la piel puede realizarse el corte tanto en la pun-ta como en el extremo del anzuelo cerca de la piel, y extraer hacia atrás o en sentido hacia delante, respectivamente(6,7). Independiente-mente del modo de extracción, es primordial la correcta desinfección de la herida, proceder a la cicatrización por segunda intención sin sutu-

ra de la herida, así como la correcta vacunación antitetánica(4,5,6,7).

Con la puesta en práctica del proceso enfer-mero se contribuye a mejorar el estado de sa-lud del paciente, tanto física como psicológica-mente, destacando el papel que juega la enfer-mera en el manejo inicial del paciente y en la disminución del dolor. Con la elaboración de un plan de cuidados se facilita el trabajo a los pro-fesionales de enfermería tanto de urgencias como referentes del paciente en el centro de salud, teniendo conocimiento de todo el proce-so que se le realiza al paciente proporcionando una continuidad en los cuidados. El origen de este tipo de accidentes es muy difícil de evitar ya que es una práctica muy común en zonas costeras, pero es fundamental informar a los pacientes sobre signos de alerta por riesgo de infección de las heridas y que mantengan su calendario vacunal, en cuanto a vacuna del té-tanos, correctamente actualizado.

BIBLIOGRAFIA

1. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería 2009-2011: Definiciones y Clasificación. Barcelona: Wilwy-Blackwell.

2. Moorhead S, Jonson M, Maas ML, Swanson E. 19. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). Barcelona: Ed. Elsevier Mosby. 2009. 4ª edición.

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6. Cruz Roja Colombiana. Docencia Nacional. 2007. Consultado el 3 de enero de 2012. Disponible en: http://docencianacional.tripod.com/primeros_auxilios/heridas.htm

7. Morales Díaz, I. Extracción de un anzuelo de las partes blandas. Capítulo XIII Procedimientos Quirúrgicos Menores. Cirugía. BVSCUBA. Consultado el 3 de enero de 2012. Disponible en: http://gsdl.bvs.sld.cu/cgi-bin/library?e=d-00000-00---off-0cirugia--00-0----0-10-0---0---0direct-10---4-------0-1l--11-1l-50---20-about---00-0-1-00-0-0-11-1-00-00&a=d&c=cirugia&cl=CL1&d=HASH2f92ed761ce8d25ccee89a.6.5

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