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INTRODUCCIN

Durante la instrumentacin de canales

radiculares es inevitable la formacin de barrillodentinario (Violich & Chandler, 2010), el cual est cons-tituido por una capa amorfa de material orgnico e in-orgnico, remanentes dentinarios, tejido pulpar, pro-cesos odontoblsticos y en dientes infectados, bacte-rias y sus productos (Lui et al., 2007). Su remocin esnecesaria durante el tratamiento endodntico (Gu etal., 2009) ya que puede albergar bacterias, interferircon los materiales de obturacin, limitar la efectividadde irrigacin y medicacin al interior de los tbulosdentinarios (Violich & Chandler) y resultar en una in-flamacin perirradicular persistente (Gu et al.). La irrigacin es parte esencial del debridamientoya que permite la limpieza de los canales ms all de

lo que se logra con la instrumentacin (Gu et al.). Losirrigantes deben disolver el contenido orgnico e inor-gnico, siendo el mtodo ms efectivo el uso alterna-do de EDTA con NaOCl (Dadresanfar et al., 2011), queha reportado una completa remocin en los tercioscoronal y medio (Torabinejad et al., 2003). No obstan-te, la remocin en el tercio apical sigue siendo impre-decible (Kuah et al., 2009). Los mtodos actuales parala remocin del barrillo dentinario incluyen sustanciasqumicas, y agitacin snica y ultrasnica, ningunatotalmente eficaz a lo largo de todo el canal radicular(Violich & Chandler). La activacin ultrasnica de losirrigantes se ha asociado directamente a un aumentoen la efectividad de la limpieza de los canalesradiculares, pero presenta limitaciones como la inhibi-cin del efecto de cavitacin cuando el instrumento

Int. J. Odontostomat.,8(1):153-159, 2014.

Activacin Snica Versus Ultrasnica de EDTA al10% para Remocin de Barrillo Dentinario en el

Tercio Apical del Canal Radicular

Sonic Versus Ultrasonic Activation of 10% EDTA forSmear Layer Removal in the Root Canal Apical Third

Valeria Isabel Prez De Arce Carrasco*; Pamela Arlenne Rodrguez Olivares* & Diego Echeverri Caballero*

PEREZ DE ARCE, C. V. I.; RODRGUEZ, O. P. A. & ECHEVERRI, C. D. Activacin snica versus ultrasnica de EDTA al 10% pararemocin de barrillo dentinario en el tercio apical del canal radicular. Int. J. Odontostomat., 8(1):153-159, 2014. RESUMEN: El objetivo de este estudio fue evaluar la efectividad de la activacin snica y ultrasnica del cidoetilendiaminotetraactico (EDTA) al 10% para remover barrillo dentinario en el tercio apical y el grado de erosin producido sobrelas paredes del canal radicular. Se realiz un estudio cuantitativo experimental in vitro. Se instrumentaron 40 dientes manualmentecon la tcnica step-back hasta lima maestra nmero 55 y fueron asignados a 4 grupos segn protocolo de irrigacin final: I: aguadestilada estril sin activacin, II: EDTA 10% sin activacin por 30 segundos, III: EDTA 10% activado snicamente por 30 segundosy IV: EDTA 10% activado ultrasnicamente por 30 segundos. Las muestras fueron observadas en MEB a una magnificacin de5000X. Se evalu la presencia de barrillo dentinario remanente y grado de erosin segn criterios de Torabinejad et al. Para elanlisis estadstico se utiliz la prueba de Kruskal-Wallis y Post Hoc de Tukey con un nivel de significancia 5% (p=0,05). El grupo I(agua sin activacin) present mayor cantidad de barrillo que el resto de los grupos (p

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contacta las paredes del canal siendo menos efectivaen el tercio apical. La activacin snica ofrece venta-jas como evitar el riesgo de transporte, perforacin ydesgaste excesivo en las paredes del canal aunque lavelocidad de vibracin es inferior. En consecuencialos estudios en que se comparan los resultados obte-nidos con el uso de estas dos tcnicas de activacinmuestran resultados contrastantes (Kanter et al., 2011).

Existe la necesidad de estandarizar los proto-colos de activacin de irrigantes para realizar compa-raciones y determinar el ideal. El objetivo del estudiofue evaluar la efectividad en la remocin de barrillodentinario y erosin producida en el tercio apical delcanal radicular al activar la irrigacin final con EDTA al10% con sonido y ultrasonido y compararlo con la irri-gacin convencional.

MATERIAL Y MTODO

Estudio experimental in vitro donde se recolec-taron 40 dientes permanentes extrados en las clni-cas Odontolgicas de la Universidad Austral de Chile(UACh), sin restos periodontales. Se almacenaron enalcohol metlico 75% refrigerados a 4C. El muestreofue por conveniencia debido a la accesibilidad y lascaractersticas que tenan que cumplir los dientes. Seincluyeron dientes unirradiculares, con raz recta, for-macin apical completa y que al examen radiogrficose observ un solo canal. Se excluyeron dientes condislaceracin, ms de un canal, reabsorcin radicular,canales previamente tratados o con fractura radicular.Se tomaron 2 radiografas por diente, en sentidomesio-distal y vestbulo-palatino/lingual con pelcu-las velocidad D, tamao 2 (Kodak Ultra Speed,Eastman Kodak Company, Nueva York, EE.UU.) yequipo de rayos X intraoral (Planmeca Intra,Planmeca Oy, Helsinki, Finlandia) a 64 kV, 8 mA ytiempo de exposicin de 0,320 s. Para el revelado delas pelculas se utiliz una mquina reveladora derayos X automtica (Drr Periomat Plus, Drr Den-tal, Bietigheim-Bissingen, Alemania). Una vez termi-nada la seleccin se tallaron surcos guas con fresatransmetlica en sentido longitudinal de la raz y ensentido transversal, sin perforar el canal radicular. Secortaron todos los dientes a nivel coronal dejando 20mm de longitud dentaria para estandarizar la longi-tud de trabajo en 19,5 mm, mantenindose a 0,5 mmdel foramen apical, medidos con una lima 20K(Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza) y regla deendodoncia milimetrada.

Los dientes seleccionados fueron divididos de ma-nera aleatoria simple en 4 grupos de 10 dientes cadauno segn protocolo de irrigacin. El grupo control ne-gativo fue irrigado con agua destilada estril sin activa-cin y el grupo control positivo fue irrigado con NaOClal 5,25% ms EDTA al 10% sin activacin. Los gruposexperimentales fueron irrigados con NaOCl al 5,25%ms EDTA al 10% con activacin snica o ultrasnica,segn corresponda. Los grupos fueron los siguientes:Grupo I: Irrigacin con 9 ml de agua destilada estrildurante la instrumentacin.Grupo II: Irrigacin con 9 ml de NaOCl al 5,25% durantela instrumentacin, ms irrigacin final con 1 ml de EDTAal 10% por 30 segundos.Grupo III: Irrigacin con 9 ml de NaOCl al 5,25% duran-te la instrumentacin, ms irrigacin final con 1 ml deEDTA al 10% con activacin snica por 30 segundos.Grupo IV: Irrigacin con 9 ml de NaOCl al 5,25% duran-te la instrumentacin, ms irrigacin final con 1 ml deEDTA al 10% con activacin ultrasnica por 30 segun-dos. Todos los dientes fueron sumergidos hasta ellmite cervical en un vaso dappen con alginato(Plastalgin, Septodont, Francia) y se instrumentaron demanera manual con la tcnica step-back, utilizando li-mas K (Dentsply Maillefer, Ballaigues, Suiza), desde laN15 a la N55 de manera secuencial; cada lima seutiliz con movimientos de fuerza balanceada (recpro-co), irrigando con 1 ml de NaOCl 5,25% en cada cam-bio de instrumento hasta conseguir 9 ml de irrigacindurante la fase de preparacin. La irrigacin final decada grupo fue segn protocolo indicado. Posteriormen-te se irrig con 10 ml de agua destilada estril y sesec con conos de papel (Dentsply Maillefer, Ballaigues,Suiza). La irrigacin se realiz con jeringa monoject(Kendall, Mansfield MA, USA) introducida de manerapasiva a 2 milmetros sobre la longitud de trabajo du-rante la instrumentacin. La irrigacin final con activa-cin snica se realiz utilizando Endoactivator (DentsplyMaillefer, Ballaigues, Suiza) con inserto azul (30/0.6) a1 mm de la longitud de trabajo, vibrando a 10.000 Hz yla ultrasnica con unidad ultrasnica Varios 350 (NSKNakanishi, Kanuma-shi, Japn) con lima ultrasnica U-files N20 (NSK Nakanishi, Kanuma-shi, Japn) a 1 mmde la longitud de trabajo, vibrando a 30.000 Hz. Terminada la instrumentacin e irrigacin, losdientes fueron seccionados con cizalla, a nivel de lossurcos guas tallados, de los cuales una muestra deltercio apical de la raz fue preparada para ser montaday observada en microscopio electrnico de barrido (mo-

PEREZ DE ARCE, C. V. I.; RODRGUEZ, O. P. A. & ECHEVERRI, C. D. Activacin snica versus ultrasnica de EDTA al 10% para remocin de barrillo dentinario en el tercio apical delcanal radicular. Int. J. Odontostomat., 8(1):153-159, 2014.

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delo Leo 420, Inglaterra). Dos examinado-res calibrados (k=90%), cegados al rgimende irrigacin, evaluaron la superficie del ca-nal radicular en el tercio apical, tomando unamicrofotografa panormica de la muestra a160x y una de la zona ms representativa auna magnificacin de 5000x. La calibracinde los examinadores se realiz en dos se-siones tericas dirigidas por el investigadora cargo, ms dos sesiones prcticas dondese discutieron microfotografas con distintosgrados de erosin y presencia de barrillodentinario en dientes instrumentados, unmes previo a el primer anlisis de las mues-tras. El acuerdo intra e inter examinador secalcul mediante la prueba estadsticoKappa-Cohen. Los examinadores evaluaron la pre-sencia de barrillo dentinario remanente ygrado de erosin segn los criterios deTorabinejad et al.Cantidad de barrillo dentinario:

1: Ausencia de barrillo dentinario. Ausen-cia de barrillo dentinario en la superficie delcanal radicular. Todos los tbulos estabanlimpios y abiertos.2: Moderado barrillo dentinario. Ausenciade barrillo dentinario en la superficie delcanal radicular, pero los tbulos contienendetritus.3: Abundante barrillo dentinario. Barrillodentinario cubre la superficie del canalradicular y los tbulos.Grado de erosin:1: Sin erosin. Todos los tbulos con apa-riencia y tamao normal.2: Erosin moderada. La dentina peritubularfue erosionada.3: Erosin severa. La dentina intertubularfue destruida y hay conexin entre lostbulos. Los datos fueron tabulados y anali-zados con el programa estadstico SPSSStatistics versin 20.0 (IBM., Chicago,EE.UU). Para el anlisis estadstico, se uti-liz la prueba de Kruskal- Wallis y el PostHoc de Tukey con un nivel de significancia5% (p=0,05).

Fig. 2. Microfotografas de cada grupo de estudio a 5000X, donde seobtuvo la mayor cantidad de barrillo remanente. Segn los criterios deTorabinejad et al. (2003) se clasifican en: A (grupo I) cantidad de barrillo3 y grado de erosin 1, B (grupo II) cantidad de barrillo 2 y grado deerosin 1, C (grupo III) cantidad de barrillo 2 y grado de erosin 1 y D(grupo IV) cantidad de barrillo 3 y grado de erosin 1.

Fig. 1. Microfotografas de cada grupo de estudio a 5000X, donde seobtuvo la menor cantidad de barrillo remanente. Segn los criterios deTorabinejad et al. (2003) se clasifican en: A (grupo I) cantidad de barrillo2 y grado de erosin 1, B (grupo II) cantidad de barrillo 1 y grado deerosin 3, C (grupo III) cantidad de barrillo 1 y grado de erosin 1 y D(grupo IV) cantidad de barrillo 1 y grado de erosin 2.

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RESULTADOS

Las Figuras 1 y 2 muestras las imgenes ca-ractersticas de la superficie del canal radicular trasejecutar los diferentes regmenes de irrigacin. El an-lisis estadstico de los datos hecho mediante la prue-ba de Kruskal Wallis mostr diferenciasestadsticamente significativas con un valor de p

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donde se evidencia significativamente menos barrilloen el grupo irrigado con EDTA al 10% sin activacin(Figs. 1B y 2B), seguido por el grupo con EDTA al 10%con activacin snica (Figs. 1C y 2C), el grupo conEDTA al 10% con activacin ultrasnica (Figs. 1D y2D) y finalmente el grupo irrigado con agua destilada(Figs. 1A y 2A). Al comparar la presencia de barrillodentinario entre los grupos con irrigacin activada (IIIy IV, snica y ultrasnica, respectivamente) no se ob-servan diferencias estadsticamente significantes. Estopuede deberse a que la activacin agita el irrigante(EDTA) tan vigorosamente que puede provocar la for-macin de burbujas o ser dispersado fuera del canal.Como consecuencia el irrigante deja de estar en con-tacto con la superficie dentinaria por cortos periodosde tiempo y no logra el efecto esperado. La activacin snica (vibraciones de gran am-plitud y baja frecuencia) mostr mejores resultadosaunque no estadsticamente significativos (p=0,970),en comparacin con la ultrasnica (vibraciones depoca amplitud y alta frecuencia) (Blank-Gonalves etal., 2011). Esto podra explicarse si se considera queel inserto snico no se inactiva al contactar con lasparedes del canal, lo que s ocurre con la lima ultras-nica, evento que puede reducir su eficiencia al utilizar-la en el tercio apical, debido a que la anatoma es mscompleja y de menores dimensiones, inhibindose confacilidad el efecto de cavitacin. En cuanto al grado de erosin dentinaria, losgrupos activados mostraron menor deterioro superfi-cial en comparacin con la irrigacin convencional.Esto puede ser consecuencia del movimiento cons-tante y burbujeante del irrigante al interior del canal.En la irrigacin tradicional, el quelante tiene ms tiem-po de contacto con el sustrato sobre el que acta. Esinteresante notar que la erosin fue mayor, pero nosignificativa, en la irrigacin ultrasnica en compara-cin con la snica. Aun cuando la irrigacin ultrasni-ca es pasiva, la alta frecuencia de vibracin y la rigi-dez del inserto pueden generar el mayor deterioro delas paredes del canal. Los resultados de esta investigacin fueroncontrastantes con algunos reportes de la literatura queafirma las ventajas de los mtodos de activacin ul-trasnica (Kuah et al.; Lui et al.) y snica (Caron et al.,2010). Dadrensafar et al. encontr un incremento deerosin significativo al activar snicamente en el ter-cio coronal y medio, pero no encontr diferencias en

el tercio apical. En cuanto a la remocin de barrillodentinario encontr que la activacin del EDTA pre-sent mejores resultados aunque la diferencia no fueestadsticamente significativa. Blank-Gonalves et al.encontr que los sistemas de activacin eliminansignificativamente ms barrillo dentinario que la irriga-cin convencional. Resultados similares se obtuvie-ron en el estudio de Al-Ali et al. (2012) donde la irriga-cin ultrasnica pasiva present significativamentemenos barrillo dentinario remanente que la agitacinmanual del irrigante (EDTA y NaOCl). Ribeiro et al.(2012) encontr que ninguno de los protocolos de agi-tacin de los irrigantes removi completamente la capade barrillo en canales radiculares aplanados, pero lossistemas de agitacin asistidos por mquinas, entreellos el ultrasonido, removieron ms barrillo que lastcnicas manuales. Recprocamente, Saber & Hashem (2011) en-contr mayor remocin de barrillo al agitar manual-mente el EDTA que de forma ultrasnica pasiva y Uroz-Torres et al. (2010) inform que el Endoactivator nomostr mejoras en la remocin de barrillo al compa-rarlo con la irrigacin convencional con NaOCl y EDTA.Rdig et al. (2010) no encontr diferencias significati-vas en la remocin de barrillo en el tercio apical deraces curvas con activacin de irrigantes y en el estu-dio de Mayer et al. (2002) la activacin ultrasnica delos irrigantes no redujo la cantidad de barrillo dentinarioa pesar del mayor tiempo de activacin (1 minuto). En cuanto a la metodologa del presente estu-dio, el inyectar el irrigante con jeringa permite controlarel volumen y profundidad de penetracin de la aguja yel flujo de irrigante en la regin apical del sistema decanales (van der Sluis et al., 2007). La utilizacin de latcnica de instrumentacin step-back desde la lima 15a la 55 facilita la adecuada penetracin de irrigantes altercio apical, ya que segn Torabinejad et al. se requie-re ampliar el canal por sobre una lima 30 para lograreste objetivo. Esta tcnica permite aumentar el dime-tro y la conicidad del CANAL radicular lo que influye enla eficacia de la irrigacin ultrasnica pasiva para re-mover el barrillo dentinario segn van der Sluis et al. Los resultados de una investigacin in vitrodeben extrapolarse a la clnica con precaucin. Seenfrentan varias dificultades al desarrollar un estudiode este tipo. Por una parte, son muchas las variablesa considerar dentro del diseo metodolgico que pue-den afectar de manera significativa los resultados ob-servados (tiempo de activacin, concentracin deirrigantes, variaciones anatmicas de los dientes se-

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leccionados, etc.). Se debe considerar adems que alestudiar una superficie con gran magnificacin (MEB)es posible obtener diferentes observaciones sobre elmismo campo de observacin lo que puede llevar adiferentes interpretaciones de los resultados. No hay consenso respecto al volumen ptimo,tiempo de aplicacin o mtodo de activacin delirrigante (Blank-Gonalves et al.), por lo que se insta aseguir investigando para determinar los ideales y es-tandarizar los protocolos de irrigacin. De acuerdo a lo observado en esta investiga-cin, la activacin ultrasnica y snica del EDTA al10% no produce una mejora significativa en la remo-cin de barrillo dentinario al compararla con la utiliza-cin de EDTA en forma convencional, pero s consi-gue menor erosin de la dentina de las paredes delcanal radicular.

AGRADECIMIENTOS

A todos quienes han hecho posible esta inves-tigacin, en especial al Dr. Ricardo Silva Riveros, In-geniero elctrico, Acadmico del Instituto de Anato-ma, Histologa y Patologa de la Universidad Australde Chile, a cargo del microscopio electrnico de barri-do (MEB), por su ayuda, disposicin y cooperacin enla obtencin de las microfotografas, y al Dr. DiegoHalab Robles, Cirujano Dentista, por guiarnos en elmbito de la estadstica.

Este artculo est basado en una tesis pre-sentada en cumplimento parcial de los requisitospara la obtencin del grado de Licenciado en Ciru-ga Dental en la Escuela de Odontologa de la Uni-versidad Austral de Chile, Valdivia, Chile. (en noviem-bre de 2013.)

PEREZ DE ARCE, C. V. I.; RODRGUEZ, O. P. A. & ECHEVERRI, C. D. Sonic versus ultrasonic activation of 10% EDTA forsmear layer removal in the root canal apical third. Int. J. Odontostomat., 8(1):153-159, 2014. ABSTRACT: The purpose of this study was to observe the effect of passive sonic and ultrasonic irrigation with 10%Ethilenediaminotetracethic acid (EDTA) on smear layer of the apical third of instrumented root canals as well as the level oferosion produced on the canal walls. For this quantitative experimental in vitro study 40 teeth were hand instrumented withstep back technique until master file num 55 and divided in four groups according to the final irrigation protocol: I: distilledwater without activation, II: 10% EDTA for 30 seconds without activation, III: 10% EDTA sonic activated for 30 seconds, IV:10% EDTA ultrasonic activated for 30 seconds. Samples were prepared for MEB observation at 5000X. The presence ofsmear layer and erosion on dentine walls was quantified according to Torabinejad et al. criteria. Data were submitted atKruskal-Wallis test and Tukey Post Hoc with a significance level of 5% (P=0.05). When evaluating the smear layer presence,there were no statistically significant differences between the groups II, III and IV. Group I had a highest amount of smearlayer (p

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Direccin para Correspondencia:Valeria Prez De ArceInstituto de OdontoestomatologaUniversidad Austral de ChileValdiviaCHILE

Email: valeria181@gmail.com

Recibido : 13-11-2013Aceptado: 03-02-2014

PEREZ DE ARCE, C. V. I.; RODRGUEZ, O. P. A. & ECHEVERRI, C. D. Activacin snica versus ultrasnica de EDTA al 10% para remocin de barrillo dentinario en el tercio apical delcanal radicular. Int. J. Odontostomat., 8(1):153-159, 2014.