acne y su tratamiento

EL ACNE Y SU TRATAMIENTO

Elaborado por: Dra. Carolina Gmez Herra Farmacutica Interna

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos Marzo, 2003

EL ACNE Y SU TRATAMIENTO

Elaborado por:

Dra. Carolina Gmez Herra Farmacutica Interna

Centro Nacional de Informacin de Medicamentos

Instituto de Investigaciones Farmacuticas Facultad de Farmacia

Universidad de Costa Rica

Marzo, 2003

INDICE

INTRODUCCIN....2

GENERALIDADES.3

FISIOPATOLOGA....4

SIGNOS Y SINTOMAS..6

TIPOS DE ACNE.....7

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD...13

TRATAMIENTO...16

TRATAMIENTO TPICO..18

TRATAMIENTO SISTMICO...28

ANEXOS...40

CIMED. La informacin contenida en este documento est dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La informacin est protegida por la legislacin nacional correspondiente a documentos de carcter confidencial, prohibindose estrictamente toda difusin, distribucin o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los nmeros: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

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INTRODUCCION

La mayora de los adolescentes padecen de alguna forma de acn. No obstante, los adultos que poseen entre 20 y 30 aos de edad, e incluso aquellos de ms de 40 aos pueden presentar esta enfermedad tan comn de la piel. El acn a menudo desaparece luego de varios aos sin necesidad de tratamiento (32).

El acn puede conducir a la aparicin de cicatrices serias y permanentes. Las hormonas masculinas, que se encuentran tanto en el hombre como en la mujer, aumentan durante la adolescencia, estimulando y agrandando las glndulas sebceas de la piel. En raras oportunidades, el acn puede deberse a un desequilibrio hormonal. Estas glndulas se encuentran en zonas donde es comn el acn, el rostro, la parte superior de la espalda y el pecho (32).

Las glndulas sebceas estn conectadas a un canal piloso llamado folculo. Las glndulas sebceas fabrican una sustancia oleosa llamada sebo que llega a la superficie de la piel a travs de la abertura que el folculo posee en la superficie de la piel. El sebo provoca que las clulas del revestimiento folicular secreten ms rpidamente y se aglutinen formando un tapn en la abertura del folculo piloso. En esa mezcla de sebo y clulas presente en el folculo crecen bacterias. Estas bacterias producen agentes qumicos que estimulan la inflamacin y causan una ruptura en la pared del folculo. El sebo, las bacterias y las clulas epidrmicas derramadas se vierten a la piel provocando enrojecimiento, hinchazn y pus (32).

El cuidado normal de la piel del paciente con acn es importante, lavarse la cara con jabn y agua tibia dos veces al da. El acn no es provocado por la suciedad; si se efecta la limpieza demasiado a menudo o en forma demasiado vigorosa, ello podr empeorar el acn. Tambin se recomienda lavarse el cabello con regularidad; si tiene el cabello graso, quizs deba lavarlo con mayor frecuencia (32).

El control del acn es un proceso constante. Todos los tratamientos del acn resultan efectivos si se previene la formacin de nuevo acn. Las imperfecciones existentes debern cicatrizar solas. Las mejoras requieren de tiempo (32).

El tratamiento que se utilice variar de acuerdo con el tipo de acn que posea le paciente. Ocasionalmente podr producirse una erupcin parecida al acn debido a otra causa - como el maquillaje o las lociones o debido a la medicacin que se ingiere va oral. Es importante que el paciente le proporcione al mdico los detalles de todo aquello que utiliza sobre la piel o ingiere en forma oral (32).

Independientemente de cules sean los tratamientos que se utilice, se deber continuar con un cuidado adecuado de la piel hasta que la tendencia a la presencia de acn haya pasado. No existe una cura instantnea ni permanente para el acn, pero ste es controlable, y el tratamiento adecuado puede prevenir la aparicin de cicatrices (32).


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CAPITULO I

GENERALIDADES

El acn es una enfermedad inflamatoria frecuente de las glndulas sebceas que se caracteriza por la aparicin de comedones comnmente llamados "clavillos", ppulas, pstulas y quistes purulentos superficiales o profundos y en algunos casos descamacin e hiperpigmentacin(1,2,31). Rara vez constituye un proceso infeccioso en s, aunque se asocia con proliferaciones de Propionibacterium acnes (P. acnes), Staphylococcus epidermides y otras bacterias que conforman la flora normal del folculo sebceo (1,2). El P. acnes es una bacteria anaerbica que prolifera en el ambiente creado por la mezcla del exceso de sebo con las clulas foliculares, producindose la liberacin de factores mediadores de la inflamacin y factores quimiotcticos que llevan a la inflamacin (10).

El acn es una de las enfermedades ms comunes de la piel, afecta cerca del 80 % de las personas con edades entre los 11 y los 30 aos; puede persistir por aos y resultar en efectos adversos tanto fsicos como psicolgicos en el paciente (9, 10, 31).

El acn aparece con ms frecuencia entre los adolescentes y jvenes, alrededor de los 12 y 20 aos, en las partes ms expuestas como la frente, mejillas, mentn y en el tronco, razn por la cual se debe evitar la automanipulacin de las lesiones para prevenir la formacin de cicatrices (1,2). El acn empieza en el perodo de pubertad cuando las glndulas adrenales maduran y secretan cantidades grandes de andrgenos adrenales, que a su vez incrementan la produccin de sebo (10).

Las estadsticas sealan que un 40% de las mujeres entre 14 y 17 aos y un 35% de los hombres entre 16 y 19 aos son afectados por el acn; en la edad de los 40 hay un 1% de mujeres y 5% de hombres afectados (31).

Aunque es ms frecuente su comienzo en la adolescencia tambin se puede presentar durante la segunda y la tercera dcada de la vida. En nios puede aparecer en los primeros meses (acn neonatorum) como resultado de un efecto de los andrgenos recibidos transplacentariamente (8).

El acn se da como resultado de la obstruccin de los folculos sebceos que se localizan primariamente en la cara y el tronco (10, 26).

La dieta tiene poca importancia en el desarrollo y el curso de la enfermedad, por lo que la restriccin de ciertos alimentos, incluido el chocolate, no necesariamente disminuye el nmero de lesiones (1, 17, 26).


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CAPITULO II

FISIOPATOLOGA

Se cree que el acn surge de la interaccin de cuatro factores: El aumento de la produccin de sebo en las glndulas sebceas en respuesta a la estimulacin

andrognica. La formacin de comedones por obstruccin del folculo sebceo, debido al exceso de

produccin de queratinocitos. La colonizacin de la bacteria P. acnes que normalmente vive en el folculo sebceo. La inflamacin causada por la liberacin de sebo en la piel que rodea la lesin (12, 26).

Adems se cree que pude haber un factor gentico asociado a la enfermedad, que influencian su

desarrollo (31).

La obstruccin del folculo sebceo es el evento patognico primario. Los microcomedones son las lesiones precursoras del acn (12).

El factor hormonal que influye en la secrecin de los andrgenos de origen gonadal, es de los ms importantes y va cambiando con la edad. Los andrgenos gonadales aumentan el tamao y la tasa de secrecin glandular, tanto por un efecto local como sistmico debido a la conversin de la testosterona en 5 alfa dihidrotestosterona, por accin de la 5 alfa reductasa de la glndula sebcea. La 5 alfa reductasa es una enzima microsomal dependiente de NADPH cuya actividad es mayor en las glndulas sebceas de la cara y del cuero cabelludo, que en la piel de otras partes del cuerpo (8, 18, 31). Las glndulas sebceas y las glndulas sudorparas se encargan en su mayora del metabolismo de los andrgenos a nivel de piel (18).

Los andrgenos, en especial la 5 alfa dihidrotestosterona (DHT), causan un aumento de la secrecin sebcea, modifican la composicin del sebo y engruesan la queratina del epitelio del conducto pilosebceo, favorecindose la retencin de grasa dentro del folculo. Este efecto es menos pronunciado en los hombres (2).

Los andrgenos actan luego de unirse al receptor, el cual es un miembro de la subfamilia de receptores esteroidales entre los que estn los receptores de progesterona, mineralocorticoides o glucocorticoides. La testosterona y la DHT se unen al mismo receptor de alta afinidad, pero con distintas caractersticas, afinidades y actividad fisiolgica (18).

Recientemente se ha encontrado que los receptores activadores proliferadores de peroxisomas (PPAR) y los receptores de retinoides, tambin influyen en la diferenciacin y en el crecimiento de las


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clulas sebceas. Otras hormonas como la GH, insulina, glucocorticoides, factores de crecimiento de insulina (IGF), estrgenos y las hormonas tiroideas juegan un papel importante en el crecimiento y desarrollo de las glndulas sebceas. Todas las hormonas anteriores, a excepcin de los estrgenos, se encargan de la diferenciacin y estimulacin de la proliferacin de los sebositos. Los estrgenos, por contrario, directamente suprimen la funcin de la glndula sebcea (18).

La prolactina juega un papel importante en la estimulacin de la produccin de andrgenos adrenales, acta directamente como una hormona sebotrpica. Por otro lado, se cree que la causa de agravamiento del acn en perodos de estrs se debe a la epinefrina, debido a que sta estimula rpidamente la lipognesis de los sebositos (18).

Los retinoides antagonizan el efecto de los andrgenos en la glndula sebcea, aparentemente inhiben la proliferacin y la diferenciacin de los sebositos; esto provoca que las glndulas sebceas se atrofien y que disminuya la produccin de sebo (8).

Las glndulas sebceas son halocrinas, es decir, acumulan su producto intracelularmente hasta que la clula sebcea explota y, por lo tanto, la secrecin incluye todos los componentes celulares. El recambio celular en la glndula sebcea ocurre cada 13-14 das, el sebo producido es considerado como factor principal en la patognesis del acn, siendo su tasa de produccin mayor en los enfermos; sin embargo, no se puede afirmar que una produccin alta de sebo conduce al acn. El sebo de los comedones est compuesto en un 40% por cidos grasos libres (8). La activacin de la glndula sebcea se considera predisponente al desarrollo de acn y la actividad sebcea se correlaciona con la severidad de la enfermedad (31).

La lesin bsica del acn, el microcomedn, podra avanzar a una lesin inflamada o no, eso es el resultado de la hiperconificacin del ducto pilosebceo. La severidad del acn esta relacionada con la cantidad y tamao de los microcomedones (31).

La inflamacin no es causada por la bacteria en la dermis, los factores que la inducen son desconocidos, pero se sugiere que puede existir un tipo de reaccin de hipersensibilidad que sea la mayor causa (31).

Durante el proceso de la enfermedad, los triglicridos se ven disminuidos por la hidrlisis causada por las lipasas de P. acnes y parte de estos cidos grasos que se liberan causan la irritacin de la pared folicular. El P. acnes al hidrolizar el sebo produce factores quimiotcticos para neutrfilos y macrfagos que contribuyen con las manifestaciones inflamatorias. (1, 2, 14, 26, 31)

La interaccin entre las hormonas, la queratina, el sebo y las bacterias determina el curso y la gravedad de la enfermedad (2).


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CAPITULO III

SIGNOS Y SNTOMAS

El acn es una enfermedad de etiologa multifactorial, probablemente ligada a una predisposicin determinada genticamente y agravada al mismo tiempo por una hipersecrecin sebcea, cuya produccin est bajo control hormonal, y por una proliferacin microbiana de tipo anaerobio (7).

Se manifiesta por la formacin de comedones, ppulas (secundarias a la inflamacin del microquiste), pstulas, ndulos inflamatorios, quistes superficiales llenos de pus y, en las formas mximas, cavidades profundas, inflamadas y a veces purulentas (7).

Usualmente cada paciente muestra predominio de algn tipo de lesin, pero pueden coexistir tanto las inflamatorias y como las no inflamatorias (26): No inflamatorias

Comedn blanco (cerrado): ppula pequea, de color a veces ms claro que la piel circundante y cuyo orificio folicular no se visualiza. Los comedones cerrados son ppulas blanquecinas de 1 a 2 mm que se ven mejor al estirar la piel. Son precursores de las lesiones inflamatorias y su contenido no se elimina fcilmente Los comedones cerrados suelen acompaarse de lesiones inflamatorias: ppulas, pstulas o ndulos (6,8).

Comedn negro (abierto): tiene el orificio claramente visible, pero obstruido por un tapn de

queratina oscura, cuyo color lo confiere la melanina all depositada. Rara vez sufre inflamacin. El tamao vara hasta varios milmetros de dimetro (8). Los comedones abiertos tienen un orificio folicular amplio y dilatado y estn rellenos de detritos oleosos, oscurecidos por la oxidacin y que se vacan con facilidad (6).

Inflamatorias

Consiste en ppulas, pstulas, ndulos y quistes que se desarrollan posterior al acn comednico (18). Reflejan una reaccin inflamatoria a diversos niveles de profundidad de la piel y casi invariablemente originan cicatrices, las cuales pueden ser deprimidas o hipertrficas o queloideanas (8).

Estas lesiones muestran tendencia a curar y a exacerbarse, especialmente en los perodos premenstruales. Las pocas de descanso y verano coinciden con frecuencia con las mejoras clnicas, en tanto que el estrs y el invierno las empeoran (8). CIMED. La informacin contenida en este documento est dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La informacin est protegida por la legislacin nacional correspondiente a documentos de carcter confidencial, prohibindose estrictamente toda difusin, distribucin o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los nmeros: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

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En las lesiones inflamatorias pueden coexistir signos como ulceraciones leves, dolor y prurito. Las lesiones se presentan de manera principal en cara, cuello, parte superior del trax, dorso y hombros (4).

Complicaciones

Puede presentarse formacin de quistes, cambios pigmentarios en gente de piel oscura, cicatrices importantes y trauma psicolgico (4).

Pronstico

El acn tratado de modo ocasional remite de manera espontnea, pero no puede predecirse cuando suceder. El padecimiento puede persistir a travs de la etapa adulta, y provocar cicatrices graves si no se trata. Los pacientes tratados con antibiticos mejoran durante los primeros 3 a 6 meses del tratamiento. La recurrencia que se presenta durante la teraputica puede sugerir el desarrollo de P. acnes resistente. La enfermedad es crnica y tiende a exacerbarse de manera intermitente a pesar del tratamiento. En algunos casos las remisiones pueden ser duraderas hasta en un 60% despus de un tratamiento sistmico con isotretinoina. Suelen producirse recurrencias despus de este frmaco, dentro de un plazo de tres aos, y hasta 20% de los pacientes requieren un segundo curso (4).

TIPOS DE ACN Acn vulgar

El acn vulgar es, habitualmente, un proceso de curacin espontnea de adolescentes y adultos jvenes, aunque del 10- 20 % de los adultos pueden padecer alguna manifestacin de la enfermedad. El factor permisivo para la expresin del proceso es un aumento en la produccin de sebo por las glndulas sebceas despus de la pubertad. En los folculos pilosos se forman pequeos quistes denominados comedones, por bloqueo del orificio folicular debido a la retencin de sebo y material queratostico (6).

Tanto la bacteria P. acnes como algunas levaduras (Pityrosporum orbiculare) liberan en el interior de los comedones cidos grasos libres del sebo, produce inflamacin en el interior del quiste y ocasiona una ruptura de su pared. Como consecuencia de la salida de detritos oleosos y queratsicos del quiste se produce una reaccin inflamatoria (6).

La mayora de los casos son leves y no dejan cicatrices, sin embargo un pequeo grupo de pacientes presenta grandes quistes y ndulos inflamatorios que supuran y dejan importantes cicatrices (6). Hay factores exgenos y endgenos que pueden alterar la expresin del acn vulgar. La friccin y los traumatismos pueden romper los comedones preexistentes y producir un acn inflamatorio (6).


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Acne infantil (acne neonatorum)

El acne infantil es una rara manifestacin que se observa en nios en edades entre 6 y 16 meses, que presentan lesiones no inflamatorias (comednicas) e inflamatorias (superficiales y ndulos). Las lesiones afectan principalmente la cara (pmulos); en el tronco se presentan con menor frecuencia y en casos aislados se presentan lesiones en la espalda y el pecho (27).

En el tratamiento de las lesiones leves del acne infantil se utilizan medicamentos tpicos como

retinoides, peroxido de benzoilo y eritromicina tpica; el efecto secundario ms frecuente de estos medicamentos es la irritacin (dermatitis) que se controla fcilmente ajustando la frecuencia de administracin (27).

Para el tratamiento de las lesiones moderadas se utiliza antibitico oral como la suspensin

peditrica de eritromicina 125 mg dos veces al da (aunque algunas veces se requieren dosis mayores de hasta 250-375 mg dos veces al da). Si no se logra mejora y se encuentra resistencia al antibitico eritromicina, se debe administrar trimetoprim 100 mg dos veces al da (27).

Los pacientes peditricos que presenten lesiones palpables profundas que no responden a eritromicina o trimetoprim, se les administra isotretinoina a dosis de 0.5 mg/ kg por da. Un estudio indica que los pacientes peditricos que se han tratado con isotretinoina oral por un perodo de 4 meses han respondido bien sin efectos secundarios. Debido a que los infantes no pueden tragar las cpsulas de isotretinoina, se le indica a la madre que debe de abrir la cpsula, en un lugar oscuro o con poca luz, vaciar el contenido y administrarlo al nio con comidas (por ejemplo en una tostada con mantequilla) (27).

La duracin del tratamiento tanto oral como tpico vara segn la respuesta del paciente desde 6 hasta 40 meses (27). Acn polimorfo juvenil (acn comednico)

Las manifestaciones del acn juvenil son, al comienzo, microcomedones que evolucionan a comedones abiertos (puntos negros) o comedones cerrados (puntos blancos) (1).


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Figura #1 Acn comednico no inflamatorio en la frente

Acn qustico

El acn ndulo-qustico se presenta cuando el contenido vertido es grande y se encuentra muy profundo, por lo que su eliminacin al exterior puede resultar difcil, produciendo un endurecimiento en el lugar de la lesin que deja cicatriz (1,2).

Las lesiones ndulo-qusticas pueden unirse entre s, formando en el interior de la piel abundantes tneles que se abren a la superficie cutnea por mltiples orificios y que cuando se reabsorben dejan extensas cicatrices, generalmente queloideas. Este tipo de acn es ms comn en varones y se localiza fundamentalmente en el trax, espalda, hombros, glteos y brazos, mientras que la cara no se encuentra muy afectada (2).

El tratamiento habitual comprende la aplicacin de productos tpicos, muy probablemente asociados a una terapia sistmica. En casos resistentes se hace necesario muchas veces el tratamiento quirrgico (1, 2, 3).


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Figura #2 Acn severo con ndulos en el tronco de un paciente (el tratamiento de eleccin en estos casos es la isotretinoina).

Figura #3 Paciente con acn popular inflamatorio

cn de origen externo

Puede estar provocada por aceites minerales (granos de aceite), petrleo crudo, derivados de alquitrn de hulla, insecticidas, aceites de cocina, etc. El acn clrico es provocado por los vapores clorados; hay que tener claro que el agua clorada de las piscinas no provoca acn (6,7). Acn de origen iatrognico

Las erupciones acnicas de origen medicamentoso se distinguen del acn vulgar por sus caracteres clnicos e histopatolgicos: aparece a cualquier edad, su topografa puede sobrepasar las


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zonas habituales del acn y se caracteriza sobre todo por lesiones inflamatorias formadas por ppulas y pstulas; no existen comedones o son muy raros (7).

Los principales frmacos responsables son los corticoesteroides (en particular los fluorados), dilantina, fenobarbital, la hormona corticotropa, los derivados halogenados (por ejemplo el yodo o bromo), las sales de litio, la vitamina B12, los antituberculosos, el dantroleno, las hormonas tiroideas y algunos antidepresivos. Algunos frmacos pueden agravar un acn existente, como los anticonvulsivantes o los que se presentan actividad andrognica (6, 7, 26).

Tabla 1. Resumen de algunas drogas reportadas que han sido asociadas con acn (31). Hormonas y esteroides Gonadotropinas, andrgenos, esteroides

anablicos, esteroides tpicos y orales. Halgenos Bromuros, yoduros. Drogas epilpticas. Difenildantona, fenobarbitone,troxidone. Drogas antituberculosas. Isoniazida, rifampicina.

Acn fulminans

Acn fulminans es una rara pero severa variedad de acn debida a una reaccin inmunolgica compleja a P. acnes, que generalmente afecta a los hombres adolescentes (9,10).

Los pacientes desarrollan lesiones severas eruptivas y ulcerosas que dejan cicatrices inevitables, fiebre, debilidad, artralgia, leucocitosis y una alta tasa de sedimentacin eritroctica. Pueden aparecer lesiones osteolticas en hueso, ms frecuente en la clavcula, esternn, huesos largos e ileon (9,10).

En estos pacientes es necesario el tratamiento con esteroides orales debido a que muchas lesiones se encuentran severamente inflamadas, especialmente aquellas en pecho y espalda. Como tratamiento se administra prednisolona 20-40 mg por da junto con dosis bajas de inicio de isotretinoina; sin embargo algunos estudios indican que debe suspenderse el tratamiento con isotretinoina al utilizar los esteroides. Este tratamiento rpidamente controla las lesiones en la piel y los sntomas sistmicos, debe continuarse por dos o cuatro meses debido a que ambos sntomas de acn y msculo esquelticos tienden a recaer si la dosis se reduce rpidamente (9,10, 17).

Un estudio realizado en 25 pacientes con acne fulminans indica que el protocolo de tratamiento ms efectivo es prednisona 0.5-1 mg/ kg/ da por 4-6 semanas (luego de concluir este tiempo se va reduciendo la dosis hasta llegar a cero), agregando isotretinona la cuarta semana de tratamiento, a una dosis inicial de 0.5 mg/ kg/ da y aumentndola gradualmente hasta alcanzar un aclaramiento de las lesiones satisfactorio (23).


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Figura #4 Paciente con acn explosivo inflamatorio en el pecho asociado a lesiones ulcerativas, fiebre, leucocitosis y artralgia; este variacin del acn se conoce como acne fulminas (para casos como estos se requiere terapia con corticoesteroides).

Figura #5 Paciente con cicatrices luego de sufrir acn fulminans.


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CAPITULO IV

SEVERIDAD DE LA ENFERMEDAD

La mayora de los mdicos dividen el acn segn su condicin en leve, moderado y severo. El acn leve consiste en comedones abiertos y cerrados, acompaados de algunas ppulas y pstulas. El acn moderado tiene mayor cantidad de ppulas y pstulas que el leve y adems se observan algunas cicatrices. En la forma ms severa de la enfermedad se observa todo lo anterior y adems abscesos nodulares y cicatrices de mayor extensin, que en algunos casos puede ser de forma queloide (9). Tabla 2. Clasificacin segn severidad de las lesiones en el acn (18).

Severidad Pstulas/ppulas Ndulos (>5 mm)

Microcomedones (

En la actualidad se deben recomendar aquellos cosmticos que los fabricantes indiquen que han sobrepasado la prueba de no comedogenicidad (8, 26). Es preferible el uso de cosmticos a base de agua, libres de aceites (31).

La exposicin solar agrava el acn por lo menos en la cuarta parte de los enfermos, aunque esto

no est probado cientficamente. Adems el exceso de sudoracin tambin puede agravar la situacin (8,31). Los bloqueadores solares pueden ser tiles, pero entre ellos existen algunos con capacidad comedognica debida a sus vehculos (8). Un tratamiento en curso no deber interrumpirse en las pocas de sol. Deber aconsejarse el uso

de protectores solares con factor de proteccin elevado debido a que el acn mejora con el sol, sin embargo, existe un fenmeno de rebote luego de la poca de insolacin. Durante estos perodos se recomienda aplicar tratamiento antiacnico (local o sistmico) preferentemente por la noche. Si se conoce de antemano el da de la exposicin solar debe motivarse al paciente a no aplicarse el tratamiento el da anterior, ni el mismo da de la exposicin, ni al da siguiente (7).

El excesivo lavado puede ser contraproducente por producirse friccin excesiva e irritacin (8).

La luz ultravioleta, que en otras pocas se consider como un adecuado medio de terapia para el

acn, se ha concluido que produce un empeoramiento de la enfermedad (8). El estrs emocional es capaz de producir un empeoramiento del acn; el mecanismo por el cual

se produce este fenmeno probablemente sea mediante un efecto sobre el eje hipotlamo-hipfisis-suprarrenal, con posterior aumento de la secrecin andrognica. (8,31).

El embarazo puede producir exacerbacin o remisin del acn (12).

Algunos otros factores que pueden producir exacerbacin del acn son: Factores ambientales como climas hmedos, cocinas, cuartos de vapor, etc. (12) La sudoracin en un 15% de los pacientes exacerba el acn, por obstruccin parcial folicular

que conlleva a la inflamacin (12,31). La presin repetida sobre la piel de bandas en la cabeza, gorras, sombreros o ropa interior, entre

otras, puede producir oclusin (12).


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MEDIDAS GENERALES DE HIGIENE

Aunque la falta de higiene no es la causa de aparicin de acn, ciertas medidas higinicas favorecen su regresin o al menos, evitan su agravamiento: 1- Es intil lavarse la cara muchas veces al da: una accin detergente superficial no es suficientemente profunda sobre el folculo sebceo, y si es enrgica y constante puede tener un efecto negativo de rebote sobre la secrecin sebcea, favoreciendo la aparicin de comedones y agravando las lesiones. El mtodo ms eficaz consiste en limpiar la piel del exceso de grasa mediante lavados con agua y con un limpiador epidrmico, de dos a tres veces al da. Se aconseja el uso de jabones que no resecan. La aplicacin de un producto antiacnico se debe hacer siempre sobre la piel seca, unos 20-30 minutos despus de su lavado. 2- El empleo de cosmticos debe reducirse teniendo la precaucin de elegir productos no comedognicos, es decir, exentos de aceite de almendras, de aceite de limn o de coco y sin determinados emulsificantes, como el esterarato de butilo, el miristato de isopropilo o el laurilsulfato sdico. 3- Los jvenes con acn no deben emplear lociones de afeitado que contengan alcohol o perfumes que pueden exacerbar la irritacin y la inflamacin. 4- Se debe prevenir la automanipulacin de las lesiones, ello provocara la permanencia de los fenmenos inflamatorios y la aparicin de cicatrices (7).


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CAPITULO V

TRATAMIENTO

Entre los principales objetivos del tratamiento del acn, se encuentra la prevencin de las cicatrices, limitar la duracin de la enfermedad y reducir el impacto del estrs psicolgico que puede afectar a los pacientes que lo padecen (10). El tratamiento va dirigido a la eliminacin de los comedones, disminucin de la poblacin de las bacterias y levaduras lipfilas y la reduccin de la inflamacin (6).

El primer paso para determinar el tratamiento correcto del acn radica en determinar la severidad de la enfermedad (9). Tambin se debe tener en cuenta el total del costo del tratamiento, el tipo de lesin y el tipo de piel del paciente (26). Como Anexo 2 se propone un algoritmo que sugiere el manejo del acne segn el tipo de lesin que el paciente presente.

A continuacin se da una clasificacin del uso de los medicamentos segn la severidad de la enfermedad:

Tratamiento del acn leve

Tratamiento tpico

Las preparaciones tpicas son el pilar del tratamiento del acne vulgaris leve: Perxido de benzoilo 2.5-10 % aplicar una vez al da Acido azelaico 20 % aplicar dos veces diarias Tretinoina 0.1-0.25 % aplicar una vez al da Isotretinoina 0.05 % aplicar una o dos veces diarias Clindamicina 1 % aplicar dos veces al da Eritromicina 2 % o 4 % con acetato de zinc 1.2% aplicar dos veces diarias Tetraciclina 4 % aplicar dos veces al da

Tratamiento de acn moderado

Tratamiento tpico

Igual al de acn leve

Antibiticos orales Tetraciclina 500 mg cada doce horas Minociclina 100 mg (liberacin prolongada) una vez al da o 50 mg cada doce horas. Doxiciclina 100 mg una vez al da Trimetoprim 300 mg cada doce horas. Eritromicina 500 mg cada doce horas.


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Antiandrgenos orales Acetato de ciproterona 2 mg con etinilestradiol 35 g una vez diaria. Figura #7 Paciente adolescente con acn moderado Tratamiento para el acn severo Antibiticos orales a altas dosis Tetraciclina o eritromicina 1.5 - 2 g diarios divididos en varias dosis al da. Minociclina o Doxiciclina 75-100 mg cada doce horas. Retinoides orales Isotretinoina 0.5-1 mg/kg/da, ver informacin ms detallada sobre la dosificacin en pagina de este folleto (9). Soluciones al acn resistente a tratamiento.

Investigar si el paciente esta cumpliendo con el tratamiento Aumentar la frecuencia del tratamiento tpico Iniciar o aumentar la dosis del antibitico oral Buscar en el paciente otras posibles causas como desordenes hormonales Iniciar el tratamiento con isotretinoina (17).


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MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO TPICO

La seleccin del tratamiento tpico debe depender de la clnica del tipo de acn que predomine y la tolerancia de la piel.

Las terapias tpicas actuales se pueden dividir en tres categoras: Antimicrobianos como: perxido de benzoilo, antibiticos (clindamicina y eritromicina). Retinoides: tretinoina, adapaleno, tazaroteno. Otros: cido azelaico, sulfuro, resorcinol, agentes abrasivos y nicotinamida (3).

Los tratamientos tpicos deben aplicarse en toda la piel que puede resultar afectada, no slo en las

lesiones visibles. Estos tipos de tratamientos actan previniendo las lesiones nuevas, y no las que ya se han formado (17).

En la escogencia del medicamento idneo para el tratamiento del acn, es tan importante el principio activo como el vehculo (crema, locin o solucin), y el tipo de piel del paciente. Las cremas son apropiadas para pacientes con piel seca o sensible, ya que requieren una formulacin no irritante y no-secante. Para los pacientes con piel grasosa es ms indicado el uso de geles que tienen un efecto de piel seca, sin embargo los geles pueden causar en algunos pacientes una irritacin tipo quemadura y adems, no permite que ciertos tipos de cosmticos se adhieran a la piel. Las lociones pueden utilizarse con cualquier tipo de piel, pero pueden causar efectos secantes o de tipo quemaduras al contener propilenglicol. Las soluciones se utilizan como vehculo para antibiticos que se disuelven en alcohol.; al igual que los geles las soluciones actan de mejor manera en los pacientes de piel grasa (26). Jabones

Se recomienda su uso una vez al da, ya que un mayor nmero de lavados reseca la piel y contribuye a empeorar el acn (acn por detergentes), fenmeno en el cual juega un papel el pH alcalino de los jabones corrientes (son detergentes aninicos). Hay datos que indican una disminucin en la poblacin del P. acnes con el uso moderado de detergentes sintticos con pH cido, y de tipo no inico o catinico, con lo cual se lograra un mejor control del problema (3). Resorcinol, sulfuro, cido saliclico y agentes abrasivos

Los frmacos tradicionales en la terapia tpica del acn son diferentes preparados con base de azufre, resorcinol y cido saliclico, en concentraciones queratolticas (3).

Los exfoliantes abrasivos y los qumicos contienen una variedad de cidos y otros agentes, y son ampliamente utilizados para limitar los comedones, sin embargo su uso no est sustentado por estudios clnicos que verifiquen su eficacia (12).


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Los productos tpicos con cido saliclico modifican el patrn de descamacin epidrmica, impiden la formacin de los comedones y colaboran en la desaparicin de los quistes preexistentes (6, 26). Se encuentra disponible en el mercado concentraciones de 0.5 a 2 % en cremas y en lociones (26). Tambin en formas farmacuticas combinadas como: una forma farmacutica en barra que contiene cido saliclico y sulfuro, con diversas potencias: en U.S. 3% cido saliclico y 5% sulfuro precipitado (OTC), y en Canad 3% cido saliclico y 10% sulfuro precipitado (OTC). Se aplica en el rea de la piel afectada dos o tres veces al da (26).

El cido saliclico es muy bien tolerado, y ha probado ser tan efectivo como el perxido de

benzoilo en el tratamiento del acn comednico (26).

Tambin se encuentra disponible como locin limpiadora al 1.5% cido saliclico y 2% de sulfuro, esta se aplica de una a tres veces al da, dando masajes espumosos en la piel hmeda por un minuto y luego se enjuaga (5).

El sulfuro se combina con otros medicamentos para el acn sobre todo en barras y cremas limpiadoras, es efectivo en el tratamiento de las lesiones de carcter inflamatorias, como resultado de su efecto queratoltico. Las preparaciones conteniendo sulfuro pueden causar decoloracin de la piel y tienen un olor no placentero, sin embargo si se combina el sulfuro con sulfacetamida se eliminan estos efectos indeseables. Un estudio demostr la efectividad de la combinacin sulfuro-sulfacetamida en locin, dando como resultado una mejora en un 83% de las lesiones de carcter inflamatorio luego de 12 semanas de iniciada la aplicacin de la terapia (26). Perxido de benzolo al 2.5-10%

El perxido de benzolo es el agente tpico ms frecuentemente utilizado y ms efectivo para el tratamiento del acn (12, 26). Tiene efecto antiinflamatorio y antimicrobiano sustancial contra P. acnes como resultado de sus efectos oxidantes potentes. Adems, disminuye la cantidad de cidos grasos libres, los cuales marcan la funcin bacterial. Clnicamente, reduce el nmero de comedones abiertos y cerrados. Suele producir irritacin local y es posible que sobrevenga alergia por contacto (dermatitis). Este medicamento puede usarse una vez al da, antes de acostarse, o dos veces al da; se encuentra en formas farmacuticas como cremas, geles, lociones limpiadoras o locin USP, mscara facial, adhesivos y barras (3, 5, 9, 10, 26,31).

El perxido de benzolo no induce resistencia a antibiticos por parte de bacterias aerobias y adems previene la resistencia cuando se usa concomitantemente con eritromicina tpica. Puede utilizarse por largo tiempo y en conjunto con antibiticos orales para el acne vulgaris en su forma moderada (10).

Este medicamento mejora las lesiones de acn sean con presencia de inflamacin o no. Tiene propiedades queratolticas moderadas que producen eliminacin de los comedones, tambin tiene acciones de secado y descamacin que contribuyen a su eficacia (5).


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Las concentraciones bajas son igualmente efectivas que las altas en la reduccin de la inflamacin. Usualmente se debe empezar el tratamiento con la concentracin ms baja e ir aumentndola gradualmente, si el acn no responde luego de dos meses se debe considerar el uso de antibiticos tpicos (12).

Debe tenerse precaucin al aplicar en zonas cercanas a los ojos, boca y otras membranas de mucosas, adems de reas sensibles del cuello. Los pacientes deben estar alerta de que ste producto produce blanqueamiento (5, 12).

Se pueden presentar interacciones con el perxido de benzolo cuando se utiliza en combinacin con cualquiera de los siguientes medicamentos (dependiendo de la cantidad presente de cada uno):

Productos para el acn tpicos o productos que contengan un agente de peladura o para despellejarse, como lo son: resorcinol, cido salcilico, sulfuro.

Productos tpicos que contengan alcohol, como: Lociones para despus de afeitarse Astringentes Cosmticos o jabones con un fuerte efecto de secado. Cremas o lociones para afeitarse. Productos para el cabello, irritantes de la piel, como lo son los permanentes de cabello o

productos para la prdida del cabello. Isotretinoina Productos tpicos que contengan lima o especies. Jabones o limpiadores abrasivos: el uso concurrente con peroxido de benzolo en la misma

rea de la piel puede resultar en una excesiva irritacin de la piel. Si la irritacin ocurre puede ser necesario reducir la dosis de peroxido o discontinuar la aplicacin hasta que la piel se encuentre menos sensible.

Nota: Todos los puntos anteriores tambin aplican para los dems productos tpicos. Retinoides tpicos como adapalene o tretinoina: aunque se usan en conjunto con el

peroxido, su uso en la misma rea de la piel al mismo tiempo no esta recomendada. La accin oxidativa del perxido de benzolo puede degradar los antibiticos tpicos. Una

incompatibilidad fsica entre el uso de estas medicaciones y el perxido de benzolo o un cambio en el pH puede reducir su eficacia si se usan simultneamente. Es recomendable su uso a distintos tiempos del da, como la maana y la noche, para minimizar la posible irritacin (5).

Entre los efectos adversos de incidencia rara o poco frecuente se encuentran:

Dermatitis alrgica de contacto (ardor abrazador, picazn, severo enrojecimiento o hinchazn de la piel); efecto irritante (dolorosa irritacin de la piel); rash de la piel. An menos frecuentes son la sequedad o despellejado de la piel, sensacin de ardor, suave picazn o enrojecimiento de la piel (5).

El perxido de benzoilo no debe aplicarse en piel descubierta o irritada, incluyendo quemaduras por el viento y el sol. Es importante indicarle al paciente que no debe utilizarse ms medicacin de la cantidad indicada por el mdico o farmacutico (tambin aplica para los productos tpicos) (5).


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La posibilidad de que la piel se irrite o que el acn empeore se presenta en las tres primeras

semanas del tratamiento; es necesario chequearse con un profesional de la salud si los problemas de la piel no mejoran en 4 a 6 semanas (5).

Las reas de la piel que son tratadas con peroxido de benzolo no deben de ser lavadas por al menos una hora despus de su aplicacin. Debe de evitarse el uso de cualquier otro producto tpico en la misma rea, en la hora antes y una hora despus de la aplicacin del perxido de benzolo para evitar la irritacin de la piel. Lo mismo aplica para cualquier otro tratamiento tpico. (5) cido retinico (tretinoina) en crema al 0,05-0,1% en gel al 0,01-0,025%

El cido retinoico, una hormona y anlogo de la vitamina A, es un agente antiacn queratoltico cuyo mecanismo de accin exacto no se conoce (5, 26). Una posible explicacin es que altera la expresin de un gen causando cambios en la sntesis proteica. La tretinoina difunde a travs de las membranas celulares y se acopla con un receptor especfico citoplasmtico, con lo cual puede entrar al ncleo de la clula y enlazarse al DNA (5). Por estimulacin del proceso de transcripcin, la tretinoina aumenta la mitosis de las clulas epidrmicas. El aumento en la permeabilidad de la piel causa prdida de agua y debilidad de las clulas del estrato corneo, provocando perdida de la cohesividad y favoreciendo el despellejamiento (31). Esta accin facilita la remocin de los comedones existentes, disminuyendo el desarrollo de la inflamacin e inhibe la formacin de nuevos comedones (5).

Su mecanismo de accin es complejo pero se ha observado una dramtica reduccin en la

actividad de la glndula sebcea y en la produccin de sebo que contribuye con una significativa reduccin en la poblacin de P. acnes. Es comedoltico, inhibe la formacin de los microcomedones y tiene efecto antiinflamatorio (3,10, 26).

El cido retinoico en sus diferentes preparaciones es til para el tratamiento del acn leve o moderado, especialmente con predominancia de comedones, ppulas y pstulas; puede ser aplicado uno o dos veces al da, y se puede alternar cuidadosamente con el perxido de benzolo en los pacientes que no responden de forma satisfactoria a cualquiera de las distintas monoterapias (3, 5, 20, 26).

Su efecto hipopigmentante se debe a que la tretinoina inhibe la melanognesis. Reduce el contenido de melanina en la epidermis, compactando el estrato corneo, y espesando la epidermis. La tretinoina puede mejorar pero no resuelve claramente el problema de hiperpigmentacin de la piel (5). Es muy sensible a la luz, calor y aire (20).

El uso de perxido de benzolo y antibiticos tpicos con tretinoina, en la misma rea de la piel al mismo tiempo, no esta recomendada. Una incompatibilidad fsica entre el uso de estas medicaciones o un cambio en el pH puede reducir la eficacia de la tretinoina si se usa simultneamente. Es recomendable su uso a distintos tiempos del da, como la maana y la noche, para minimizar la posible irritacin (5).


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La tretinoina incrementa la tasa y extensin de la absorcin sistmica del minoxidil tpico, puede aumentar el crecimiento del cabello de acuerdo a estudios, sin embargo puede aumentar la irritacin de la piel y la sensibilidad a la luz solar; el uso de ambas medicaciones no esta recomendado (5).

El uso concomitante de las fluoroquinolonas, fenotiazinas, sulfonamidas y los diurticos tiazdicos pueden incrementar el riesgo de fotosensibilidad parcialmente debido a la habilidad de la tretinoina para inducir sequedad, despellejamiento y descamacin (especialmente durante los primeros meses de uso). Si la piel se detecta quemada por el sol o irritada, puede ser necesario reducir la dosis o descontinuar el tratamiento temporalmente (5).

La tretinoina no se usa junto con otros retinoides como acitretina, etretinato, isotretinona o tretinoina oral, debido a su acumulacin mucocutnea, sequedad y/o efectos irritantes (5).

Entre sus efectos adversos de incidencia ms frecuente estn: Sensacin severa de ardor, picazn e irritacin de la piel, eritema severo (enrojecimiento de la piel); hipopigmentacin de la piel tratada, lo cual puede corresponder con su uso teraputico ( ocurre no solo en piel hiperpigmentada sino tambin en piel normal; severa descamacin de la piel; inusualmente severa sequedad y sensibilizacin de la piel a la luz solar. Pueden ocurrir, con menor frecuencia, arritmias cardacas. Estos efectos adversos requieren asistencia mdica (3, 5, 9, 20). Nota: Si las reacciones anteriores son severas, se debe descontinuar el uso de la tretinoina por 1 a 3 das hasta que los sntomas sedan. Si las efectos adversos anteriores se presentan de manera leve se requerir asistencia mdica solamente si persisten (5).

Estas reacciones adversas ocurren dentro de las primeras semanas en ms del 70-90% de los

pacientes que toman dosis teraputicas. Esta reaccin tiene su mximo en 2 semanas para la crema al 0.05% y como a los dos meses para la crema al 0.1%. Inusualmente la sequedad de la piel y la descamacin de la piel son ms persistentes, teniendo su mximo a las 12-16 semanas para la crema al 0.05% (5).

Otros efectos adversos pero de incidencia rara son: hiperpigmentacin de la piel tratada (oscurecimiento de la piel) (5). Tambin se han reportado casos de neurotoxicidad (20).

Los efectos adversos de la tretinoina son reversibles con la descontinuacin de la terapia; sin embargo la hiperpigmentacin y la hipopigmentacin pueden persistir por meses (5).

La FDA lo clasific como categora C en el embarazo, por lo tanto no se recomienda su uso durante el mismo (5, 26). Aunque no esta claramente asociado, han ocurrido casos raros de problemas fetales con el uso tpico de tretinoina (5). Se han reportado malformaciones en infantes nacidos de madres que han utilizado retinoides tpicos durante los primeros meses del embarazo (9).

No debe aplicarse en eczemas, quemaduras de sol o piel daada, ni junto con otros productos de tratamiento tpico, especialmente queratolticos (20).


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La posibilidad de que la piel se irrite o que el acn empeore se presenta en las tres primeras semanas del tratamiento; es necesario chequearse con un profesional de la salud si los problemas de la piel no mejoran en 8 a 12 semanas (5).

La tretinoina debe de aplicarse a la hora de acostarse cuando se utilizan otros productos durante el da. El paciente utilizando este medicamento debe de minimizar la exposicin de las reas tratadas al sol, viento y temperaturas fras para evitar quemaduras, sequedad o irritacin, especialmente durante los primeros 6 meses del tratamiento. Evite tambin el uso de lmparas de bronceado (5, 26).

En pacientes que utilizan la tretinoina para tratar el acn el uso de productos para la piel que contengan una suave base en agua, especialmente el uso regular de lociones humectantes puede ayudar a reducir la irritacin o sequedad (5).

Las formas farmacuticas tpicas de la tretinoina incluyen crema USP (como aceite en agua agua en aceite), gel, y solucin tpica USP. La crema tiene la potencia ms baja y el lquido tiene la potencia mayor (5, 26).

Existe una nueva presentacin en el mercado llamada Retin-A-Micro, consiste en un sistema donde el medicamento se encuentra entrapado en forma de microesferas, y trabaja brindado un mayor tiempo de contacto entre el medicamento y el folculo y sirve como resevorio del medicamento. La presentacin en gel al 0.1 % de microesferas ha mostrado ser menos irritante que la crema al 0.1% (26). Tazaroteno

Es el ms nuevo de los retinoides introducidos para el tratamiento del acn medio o moderado (12,20, 22). Su mecanismo de accin no se conoce pero parece modular las clulas de proliferacin y diferenciacin. El tazaroteno ayuda a normalizar la queratinizacin anormal del epitelio folicular que conlleva a la formacin de microcomedones y disminuye la proliferacin de P. acnes (12).

Es un retinoide acetilnico efectivo para el tratamiento de acn vulgaris de leve a moderado, en

crema o gel al 0.1% y gel no alcohlico al 0.05%, sin embargo parece ser ms irritante que la tretinoina y adapaleno. La crema ha mostrado mayor tolerancia, pero se compara en efectividad con los medicamentos antes mencionados (12,13, 26). Se debe aplicar diariamente una vez al da (antes de dormir), por 12 semanas (12).

Este medicamento es una prodroga que penetra rpidamente la piel e inmediatamente es convertido en un metabolito activo, el cido tazarotnico, y en otros metabolitos hidroflicos como sulfxidos y sulfonas. Debido a que se convierte en metabolitos polares no se acumula en tejidos lipoflicos del cuerpo (12, 22).

Sus efectos adversos se limitan a irritacin de la piel; puede producir descamacin, sensacin de quemazn, resequedad, eritema y prurito en la piel; tambin puede observarse exacerbacin del acn en el tratamiento temprano (12, 13, 20, 22). Estos efectos en piel se relacionan con la dosis y generalmente son de intensidad de leve a moderada. Puede producir efectos adversos sistmicos como elevacin de lpidos en la sangre y cambios a nivel esqueltico (22). CIMED. La informacin contenida en este documento est dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La informacin est protegida por la legislacin nacional correspondiente a documentos de carcter confidencial, prohibindose estrictamente toda difusin, distribucin o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los nmeros: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

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Se recomienda minimizar la exposicin al sol ya que este medicamento es fotosensible, debe emplearse lentes y cremas de sol. En embarazo debe tenerse adecuado control al ser utilizado (12,13). Aunque es mnimo el potencial teratognico, la FDA lo clasific como Categora X en el embarazo. A nivel sistmico se absorbe un 1% de la droga, alcanza concentraciones plasmticas aproximadas a 0.72 ng/dl. Si ocurriera embarazo luego de iniciado el tratamiento debe de indicarsele a la paciente suspender el tratamiento (12, 22, 26). Se ha comprobado que en animales es fetotxico y teratognico (20). Adapaleno

El adapaleno, clnicamente exhibe algunas actividades similares al cido retinoico, presenta otros efectos adicionales a ste y es mejor tolerado (5,31). Se considera que el adapaleno reduce y previene la formacin de microcomedones, debido a su efecto de normalizacin en la diferenciacin del folculo de las clulas epiteliales y en la queratinizacin, de forma similar al mecanismo del cido retinoico. Sin embargo, contrario al cido retinoico, el adapaleno se enlaza selectivamente a algunos receptores nucleares del cido retinoico (RARs) y no se enlaza a receptores celulares llamados protenas citoslicas de enlace para el cido retinoico. (CRABPs). Es por esta hiptesis de selectividad que el adapaleno aumenta la diferenciacin queratnica sin inducir hiperplasia epidrmica y severa irritacin, como se ve con el cido retinoico. Tambin el adapaleno puede ayudar a reducir la inflamacin mediada por clulas, disminuye la formacin de comedones y las lesiones de acn con inflamacin o no. El exacto mecanismo de accin es desconocido (5).

El uso en de jabones abrasivos o limpiadores de piel junto con adapaleno puede causar una irritacin acumulativa o sequedad, resultando en una irritacin de la piel y/o sensibilidad al sol; si ocurre se debe descontinuar el tratamiento e iniciarlo cuando se recupere la piel afectada (5).

El uso de peroxido de benzolo o antibitico tpicos con el adapaleno en la misma rea de la piel al mismo tiempo no se recomendada. Es recomendable su uso a distintos tiempos del da, por ejemplo la maana y la noche, para minimizar la posible irritacin. Si se da la irritacin, es necesario reducir la dosis de adapaleno o descontinuarlo temporalmente hasta que la piel este menos sensible (5).

Los efectos adversos de incidencia ms frecuente son: sensacin de ardor o picazn de la piel; eritema (enrojecimiento de la piel); prurito (comezn de la piel); despellejamiento (sequedad y descamacin de la piel). Estos sntomas se observan dentro de las primeras cuatro semanas de uso y usualmente disminuyen al tiempo. Si estos efectos fueran severos, la frecuencia en la dosis de adapaleno debera ser reducida o descontinuada hasta que la irritacin ceda (5).

Puede darse un empeoramiento del acn en un 1% de los casos (acn llameante). Este acn es ms comn verlo en el primer mes del tratamiento (durante las primeras 3 semanas) y disminuye en frecuencia y severidad de all en adelante (5, 26). El paciente debe de consultar a su mdico si no se observa mejora a las 8-12 semanas (5).

No se han reportado problemas con las dosis tpicas para el acn durante el embarazo, sin embargo no se recomienda su uso. (5)


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El adapaleno se debe aplicar en pequeas cantidades en la piel limpia y seca; frotar bien y abundantemente, y luego lavar las manos (5).

Durante el tratamiento debe evitarse la exposicin de las reas tratadas a la luz solar o artificial fuerte, al viento o temperaturas extremadamente fras; debe de indicrsele al paciente que use agentes bloqueadores de al menos un factor 15 y ropa protectora que cubra las reas afectadas (5).

Se encuentra disponible en forma farmacutica de gel al 0.1 %, en solucin para aplicar una vez al da (en la noche). Estudios han demostrado que en trminos de efectividad, el gel de adapaleno al 0.1% es similar al gel de tretinoina al 0.025%, con la ventaja de ser menos irritante (26). Antibiticos tpicos

Comprenden la clindamicina, eritromicina y la tetraciclina y se pueden utilizar solos (en pacientes con irritacin exagerada al perxido de benzolo) o combinados con otros productos como el perxido de benzolo. La clindamicina es especialmente til en su aplicacin tpica, ste medicamento no se administra va oral ya que puede producir colitis pseudomembranosa (8).

Los antibiticos tpicos son tiles en el tratamiento del acn moderado y en el acn resistente al perxido de benzolo (9). Aunque el nmero de P. acnes no decrece sustancialmente, la cantidad de cidos grasos libres de la superficie se reduce de un 40% a un 50%; por lo tanto por efecto indicerecto disminuyen los comedones (31). Las preparaciones tpicas de clindamicina y de eritromicina en trminos de eficacia son similares y convenientes para pieles grasas debido a su base alcohlica. La clindamicina en locin es menos irritante para piel seca o escamosa. La tetraciclina tpica es menos efectiva y deja un residuo fluorescente. El desarrollo de resistencia al antibitico del P. acnes es una de las limitaciones de la prescripcin tpica de los antibiticos (9).

El uso concomitante de perxido de benzolo puede prevenir la aparicin de la resistencia a los antibiticos tpicos, pero esto ha sido probado solamente con el microorganismo Staphylococcus epidermis (10).

Clindamicina tpica

La clindamicina tpica reduce las concentraciones de cidos grasos libres en la piel y suprime el crecimiento de P. acnes (Corynebacterium acnes) que produce proteasas, hialuronidasas, lipasas y factores quimiotcticos, los cuales producen componentes inflamatorios o una directa inflamacin en la piel (5).


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Entre los efectos adversos de incidencia menos frecuente se encuentran: dermatitis de contacto o hipersensibilidad (rash, picazn, enrojecimiento, hinchazn o cualquier otro signo de irritacin no presente antes de la terapia). Sequedad, descamacin o despellejamiento de la piel. Otros efectos de incidencia rara son colitis pseudomembranosa (calambres abdominales o estomacales, dolor, severa hinchazn; fuerte diarrea acuosa, la cual puede tener sangre; fiebre; aumento de la sed; nausea o vomito; inusual cansancio o debilidad y prdida de peso); desordenes gastrointestinales (dolor

abdominal; ligera diarrea); irritacin, sensibilidad piel grasosa; escozor o sensacin de ardor. Si alguno de los sntomas o signos anteriores se presentaran debe de indicrsele al mdico de inmediato (5).

Si el paciente pierde una dosis, se debe de aplicar tan pronto sea posible, a menos de que la

siguiente aplicacin este muy prxima. Otras medicaciones se deben aplicar a diferentes horas. Se le debe de indicar a la paciente que use solo cosmticos a base de agua y que no los aplique en mucha cantidad, ni muy a menudo. Visite al mdico o farmacutico si no mejora en cerca de 6 semanas (5).

Se encuentra disponible en el mercado en formas farmacuticas tpicas como clindamicina

fosfato en gel USP, clindamicina fosfato solucin tpica y en suspensin (5). Eritromicina Tpica

La eritromicina tpica suprime el crecimiento del P. acnes. Sus presentaciones incluyen ungento, pledgets, gel tpico y solucin tpica. Entre los efectos adversos se encuentran despellejamiento; enrojecimiento de la piel, piel seca y escamosa; irritacin; picazn; escozor o sensacin de ardor. (5)

Su uso se encuentra contraindicado en el embarazo y durante la poca de lactancia materna debido a que la eritromicina cruza la placenta y se distribuye a leche materna (5).

Es importante recalcarle al paciente que debe de cumplir con todo el curso de la terapia y que sta puede tardar meses (puede tomarse ms de 8-12 semanas antes de que se observen beneficios con la terapia completa). Si el paciente olvida una dosis debe de aplicrsela en cuanto se recuerde y que debe de esperar por lo menos una hora para aplicar otro medicamento tpico para el acn (5). Nicotinamida al 4% en gel

Es de uso tpico, ha mostrado un efecto similar al de la clindamicina tpica, provee un marcado efecto antiinflamatorio con la ventaja de no desarrollar resistencia bacteriana, fenmeno que aparece cada vez con mayor frecuencia (8). cido azelaico

El cido azelaico es un cido dicarboxlico derivado del P. ovale efectivo para tratar el acn. Se ha demostrado clnicamente que reduce el nmero de lesiones no inflamatorias (31). No modifica la excrecin de sebo, pero disminuye la comedognesis, quizs por inducir cambios en los grnulos de queratohialina y sntesis de filagrina. El cido azelaico normaliza el proceso de la queratina, especficamente reduce el espesor del estrato corneo, disminuye de tamao y el nmero los grnulos de queratohialina por reduccin de la cantidad y distribucin de filagrina (un componente de la queratohalina) en el estrato epidrmico (5,8, 12, 26).

El mecanismo de accin no se conoce totalmente, pero se considera que el cido azelaico tiene un efecto antibacterial por inhibicin de la sntesis de protena celular en microorganismos aerobios y CIMED. La informacin contenida en este documento est dirigida al uso individual de la persona solicitante o de la entidad que la sustenta. La informacin est protegida por la legislacin nacional correspondiente a documentos de carcter confidencial, prohibindose estrictamente toda difusin, distribucin o copias a terceros. Si usted recibe por error este documento, notifique de inmediato a los nmeros: tel: 207 3330 o 207 3474, fax: 207 5700. Email: [email protected]

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anaerobios, especialmente P. acnes y Staphylococcus epidermidis (12, 25). Dentro de los microorganismos aerobios, el cido azelaico inhibe reversiblemente una variedad de enzimas oxidoreductasas que incluyen la tiroquinasa, enzimas mitocondriales de la cadena respiratoria, tioredoxin reductasa, 5-alfa-reductasa y DNA polimerasas. En microorganismos anaerobios la gliclisis es interrumpida (5, 8).

El cido azelaico es un queratoltico que causa alteraciones en los cidos grasos libres que componen los lpidos que se encuentran en la superficie (9). Puede ser efectivo contra lesiones inflamadas o no inflamadas y es comparable en sus capacidades con los antibiticos tpicos y el perxido de benzoil (5, 8, 24, 26). Acta como antiinflamatorio por efecto directo en la inhibicin de la produccin de los radicales hidroxilo y superxido por parte de los neutrfilos (25).

Es de las preparaciones tpicas menos irritantes; como efecto secundario presenta hipopigmentacin, sin embargo algunas veces se aprovecha para pacientes de piel oscura en quienes las lesiones inflamatorias pueden resultar hiperpigmentadas (17). Su efecto como agente hipopigmentante se debe a la anti-tiroquinasa del cido azelaico y las actividades de las enzimas mitocondriales. Puede interrumpir la hiperactividad de los melanocitos normales y dar como resultado un crecimiento en mculas hiperpigmentadas localizadas en la piel de la cara y el cuello. La accin hipopigmentante puede resultar de su habilidad de capturar radicales libres que pueden causar la hiperactividad de los melanocitos. Se observa en el paciente manchas blancas o aclaramiento de las reas tratadas de piel morena (5).

Este medicamento causa irritacin local y fotosensibilizacin, por lo que su uso se limita a un tratamiento de mximo seis meses (9, 12). Adems puede observarse como efectos adverosos descamacin y sequedad de la piel; eritema (piel rojiza); leve reaccin inflamatoria en 1-5% de los pacientes que lo usan continuamente (con suave ardor, picazn o comezn de la piel) (5).

Se debe aplicar una pequea cantidad de la medicacin en forma de una capa fina en la piel limpia y seca, frotar abundantemente y completamente en el rea afectada. No aplicar cerca de las membranas mucosas y si el contacto ocurre, enjuagar el rea afectada con agua inmediatamente. Pueden usarse otras medicaciones tpicas pero se recomienda aplicarlas a diferentes horas del da (5).

La posibilidad de que el acn empeore o no mejore se presenta en las cuatro primeras semanas del tratamiento; si la medicacin causa mucho enrojecimiento, sequedad, o despellejamiento de la piel es necesario chequearse con un profesional de la salud (5).

Se encuentra disponible en el mercado en presentacin de crema al 20%; se aplica dos veces al da por un lapso de 6 meses (12, 26). No se considera como primer lnea de tratamiento pero es una buena alternativa para pacientes con acn leve-moderado o acn con hiperpigmentacin postinflamatoria (12).


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MEDICAMENTOS PARA EL TRATAMIENTO SISTMICO Antibiticos por va sistmica

Los antibiticos sistmicos son el soporte del tratamiento en el acn de moderado a severo (9,31).

Los mecanismos de accin de los diferentes antibiticos incluyen: inhibicin de la respuesta

quimiotctica de los neutrfilos, disminucin de la produccin de factores quimiotcticos por parte del P. acnes; reduccin en la produccin de lipasas por parte del P. acnes y un aumento en la degradacin de P. acnes por parte de los macrfagos. La poblacin de P. acnes disminuye ms con la administracin oral que con la tpica (8,31).

La tetraciclina ha sido por mucho tiempo la droga de eleccin en la terapia del acn, con un efecto positivo ampliamente reconocido y con una tolerancia y mrgenes de seguridad tan altos que lo hacen el medicamento ms empleado. La tetraciclina no debe administrarse en nios ni mujeres embarazadas debido a que se deposita en dientes (en nios de 8 aos o menos puede causar daos dentales) y huesos del feto; atraviesa placenta y causa hipoplasia e inhibicin del crecimiento del esqueleto en el feto. Se distribuye en leche materna y puede formar complejos no absorbibles con el calcio de ella. Se clasifica como Categora D en embarazo (5, 9, 14,31).

La tetraciclina interacciona con otras drogas como: anticidos o suplementos que contienen calcio y/o magnesio, salicilatos de magnesio, hierro o bicarbonato de sodio; por lo que debe tomarse media hora antes de las comidas, preferiblemente con un vaso de agua evitando el consumo de leche y los medicamentos antes mencionados (5, 9,14,31). Adems interacciona con otros medicamentos, los ms importantes son: barbitricos, carbamazepina o fentona, digoxina y penicilinas (5).

Sus efectos adversos incluyen la fotosensibilidad, por lo que debe recomendarse no exponerse al

sol (lo anterior ocurre con la tetraciclina, minociclina y doxicilina). Puede inducir hepatotoxicidad, pancreatitis y toxicidad del Sistema Nervioso Central. Con menor frecuencia puede presentarse hipertensin intracraneal benigna, si el paciente presenta signos de aumento de presin intracraneal, como dolor de cabeza, debe abandonar el tratamiento de inmediato y referirse al mdico (5, 7, 14).

Los alimentos varan sustancialmente la biodisponibilidad de las tetraciclinas (16). Sin embargo

la doxiciclina y la minociclina oral, pueden ser injeridas con comidas o leche en caso de irritacin estomacal (5).

La eritromicina es menos popular debido a que se ha reportado resistencia por parte de P. acnes

y de Staphylococcus epidermidis (9). Tanto la tetraciclina como la eritromicina se administran en dosis de 500 mg va oral dos

veces al da, hasta que se observe mejora y luego se reduce la dosis gradualmente. La terapia debe prolongarse por semanas o meses (8,31).


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No se recomienda el uso de la eritromicina en el embarazo, ya que atraviesa placenta, aunque se

encuentran bajas concentraciones en plasma fetal; se ha asociado con riesgo de toxicidad heptica subclnica. Es categora B y se distribuye en leche materna (5).

La eritromicina interacciona con otras drogas, siendo las de mayor importancia: alcohol, alfentanil, astemizol, terfenadina, carbamazepina o cido valproico, cloranfenicol, lincomicinas, ciclosporina, medicaciones hepatotxicas, warfarina y xantinas como aminofilina, cafena y teofilina. Y en menor magnitud con: digoxina, lovastatina, ergotamina, midazolam o triazolam, medicaciones ototxicas y penicilinas. Debe considerarse el riesgo- beneficio en personas con problemas de arritmias cardacas, prolongacin del intervalo QT, funcin heptica deficiente, hipersensibilidad a eritromicina o pacientes con historia de prdida de la audicin (5).

El consumo de eritromicina se ha asociado con hepatotoxicidad, nusea, vmito, molestias abdominales, rash y fiebre; prdida de la audicin; inflamacin del sitio de aplicacin e induccin de candidiasis oral y vaginal, aunque estas dos ltimas son poco frecuentes (5).

Tambin se utilizan otros antibiticos como la doxiciclina, minociclina, clindamicina y sulfas.;

los anteriores tienen efectos similares en la inhibicin de la quimiotaxis de los neutrfilos por parte del P. acnes. (8)

Clnicamente la diferencia entre la tetraciclina y la minociclina es muy pequea, sin embargo la

ventaja de la minociclina radica en que no tiene restricciones de dieta y se ha encontrado menor resistencia (9,14,31). La doxiciclina y el trimetoprim son alternativas ms lejanas (9, 14). La doxiciclina se emplea a una dosis de 100 mg diarios, sin embargo mantener una dosis de 50 mg es posible. Puede tomarse con comidas, algunas veces se presenta fotosensibilidad como posible efecto adverso (31). El trimetoprim ha mostrado tanta efectividad como la tetraciclina, se recomienda una dosis de 300 mg dos veces al da (31).

La minociclina ha sido promovida como antibitico til para el tratamiento del acn debido a que es

mejor absorbida, inclusive si es injerida con comidas. Sin embargo se han reportado efectos adversos serios aunque raros, algunos mediados por reacciones inmunolgicas. Existe evidencia de enfermedad inducida por la droga a nivel heptico, un tipo de hepatitis asociado a poliartralgia y anticuerpos positivos antinucleares, anemia/pancitopenia y posible rash. Tambin se ha reportado neumona eosinoflica de tipo inmunolgica; en este cuadro los pacientes desarrollan disnea, fiebre, tos y en evidencia radiolgica se observan infiltrados pulmonares, esta reaccin se resuelve varias semanas despus de suspendido el tratamiento. Con la tetraciclina y la oxitetraciclina los efectos adversos anteriores no se presentan (14, 15).

Otros efectos adversos que se pueden presentar con la minociclina son: hiperpigmentacin negra-

azulada que afecta la piel, membranas de mucosas, uas, dientes en los adultos y rganos internos, esta hiperpigmentacin se debe al depsito de metabolitos negros de la droga (14).

La tetraciclina y la oxitetraciclina son menos costosos que la minociclina, sta ltima se debe

reservar para los pacientes que no mejoran con uno de los tratamientos de primera lnea. Es importante


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explicar a los pacientes que los beneficios del tratamiento se observan varios meses despus de iniciado el tratamiento. (14)

Algunos efectos adversos que se pueden presentar con los antibiticos sistmicos en general incluyen candidiasis vaginal, foliculitis debida a pityrosporum y gram negativos, trastornos gastrointestinales e hiperpigmentacin (9).

Una de las razones por las que fracasan los tratamientos antibiticos, se debe a que rpidamente

aparece resistencia de los microorganismos al antibitico, tanto los tpicos de clindamicina y eritromicina como los tratamientos sistmicos con tetraciclina, eritromicina y doxiciclina. Solamente la minociclina oral, por el momento, parece estar libre de este problema. Las terapias antibiticas deben durar por lo menos 3 meses antes de ste lapso no se puede asumir que el tratamiento ha fracasado (9).

El uso concomitante de antibiticos tpicos y sistmicos, no es recomendable porque aumenta la

aparicin de resistencia al frmaco (12). Isotretinoina La isotretinoina se estudi por primera vez en acn en 1971, y en 1979 se confirm su eficacia. El

frmaco produce mejora y remisiones prolongadas (3). Fue aprobada en 1982 por la FDA como tratamiento del acn qustico y nodular; se encuentra disponible en 80 pases (11).

Ha sido una droga revolucionaria en los ltimos aos en el tratamiento de las formas graves del

acn; es un derivado de la vitamina A empleado en el tratamiento del acn ndulo-qustico, para acn moderado resistente a tratamiento convencional, o sea, paciente que ha recibido por dos perodos antibiticos orales en la dosis correcta y por el tiempo indicado. Tambin se utiliza para el acn que aparece en pacientes a la edad de los 20-30 aos (a esta edad el acn tiene tendencia a ser resistente a antibiticos orales). Debe ser administrado solamente luego de consultar a un mdico dermatlogo (3,9).

Es el nico medicamento que afecta todos los factores envueltos en el acn: la excrecin de sebo, comedognesis y colonizacin con P. acnes, adems de tener efecto antiinflamatorio (31).

Su mecanismo de accin no est descrito. Aunque es producido naturalmente en el cuerpo, como un retinoide, ste no se enlaza directamente a ninguna de las dos clases de receptores de cido retinico ni sus subclases, se isomeriza rpidamente a su configuracin trans y es metabolizado a otros componentes que actan como ligando de un receptor de retinoide, causa cambios de transcripcin en la sntesis de protenas; otras vas son las responsables de la accin sebosupresora de la isotretinona, donde reduce el tamao y actividad de la glndula sebcea, decreciendo as la secrecin de sebo; lo que se considera la accin responsable del rpido mejoramiento en acn nodular (5). Adems normaliza el proceso de queratinizacin del epitelio folicular y causa una disminucin del P. acnes, probablemente como un efecto secundario a la disminucin de nutrientes y no a la accin directa de isotretinona. Ha mostrado efecto antiqueratinizante y antiinflamatorio (3, 9, 12).


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La isotretinoina se absorbe rpidamente en el tracto gastrointestinal, incrementndose al administrarse con comidas; se metaboliza en el hgado y posiblemente en la paredes del intestino, se elimina un 83% va biliar y en heces y un 65% va renal (5)

La dosis inicial recomendada es de 0.5 mg/kg/da; en la fase inicial del tratamiento no es inusual un

empeoramiento de la afeccin por un breve perodo de tiempo. La eficacia y la tolerancia varan de un paciente a otro; despus de 4 semanas la dosis de mantenimiento se ajustar entre 0.1-1 mg/kg/da, de acuerdo con la respuesta individual. La dosis mxima de 1mg/kg/da se administrar nicamente por un perodo de tiempo limitado. Dosis ms bajas son eficaces pero se relacionan con remisiones ms breves, pero presentan efectos secundarios mnimos o casi inexistentes. El tratamiento se extiende por lo general hasta un total de 16 semanas (15-20 semanas) (3,9,12,29,31). Es conveniente llegar a una dosis acumulativa de 100-120 mg por kg de peso corporal al final del tratamiento. (29)

En caso de recidiva del acne deber establecerse un intervalo de por lo menos 8 semanas antes de

reiniciar el tratamiento que se comenzar bajo los lineamientos mencionados (29). Se recomienda ingerir las cpsulas con las comidas, las dosis bajas una vez al da y las dosis

mayores como dosis nica o en varias dosis repartidas en el da (29). La mayora de los pacientes requieren un tratamiento de 4-5 meses, un 15% necesitan un

tratamiento ms largo de hasta 10 semanas ms. El 40% de los pacientes se curan del acn y no necesitan ms tratamiento, un 21% necesitan continuar con un tratamiento tpico. El restante 39% recae en la enfermedad en un lapso de tres aos luego de finalizado el tratamiento: de este 39%, el 16% requiere antibiticos orales y un 23% tratamiento con isotretinoina (9). En el primer o segundo mes se observa el inicio de las mejoras (5).

Lo habitual es indicarlo slo para aquellos enfermos con: - formas de acn muy severas o desfigurantes, donde se entiende como severo numerosas

lesiones de al menos 5 centmetros de dimetro que puede ser supurativo o hemorrgico; - en pacientes que no responden al tratamiento convencional o recaen con rapidez al

suspenderlo; - en los casos de complicacin con foliculitis por Gram negativos; - se puede considerar su uso en casos de acn moderado en pacientes propensos a tener

cicatrices o despigmentacin. Nunca debe emplearse en el tratamiento de acn vulgaris moderado, que puede ser controlado satisfactoriamente con medicamentos para acn tpico y productos o antibiticos sistmicos (3,5,8,31). El motivo su uso limitado, adems de los costos elevados del tratamiento, estriba en la alta frecuencia de efectos colaterales, los cuales a veces pueden ser bastante serios (3, 5, 8).

Los efectos secundarios incluyen todos los propios de la hipervitaminosis A crnica. Los ms comunes son quelitis (prcticamente en todos los pacientes), eritema, resequedad y dermatitis faciales (60%), eczemas y xerodemia (30%), artralgias, mialgias (35%), cefalea (16%), dolores musculares, sequedad de mucosas y ojos, blefaroconjuntivitis, erupciones eritematosas, fotosensibilidad, cambios de humor, incremento o disminucin en la produccin de saliva; teratogenicidad (30-40%), lo que


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implica la estricta necesidad de impedir un embarazo durante la terapia y por lo menos, un mes despus de suspendida (3,8,31). Es recomendable realizar una prueba de embarazo antes de empezar el tratamiento, mantener un mtodo anticonceptivo seguro, empezando un mes antes de iniciar el tratamiento y terminando un mes despus de finalizado el mismo; repetir la prueba de embarazo al finalizar el tratamiento (5, 6). Los efectos teratognicos en el feto incluyen anormalidades del sistema nervioso central, anormalidades cardacas, del timo, de los ojos, craneofaciales, del esqueleto o tejido conectivo y deficiencia de la paratiroides. Este medicamento se encuentra contraindicado durante la lactancia, ya que se han observado anormalidades congnitas en lactantes cuyas madres han consumido el medicamento (3,5,9).

Debe emplearse con precaucin en pacientes que presenten sensibilidad a acitretina, tretinoina o

derivados de la vitamina A, ya que pueden manifestar sensibilidad cruzada (5).

Los pacientes en tratamiento con isotretinoina no deben donar sangre hasta un mes despus de descontinuar el uso del medicamento, deben evitar la exposicin de la piel al sol o a cambios bruscos de temperatura especialmente durante los primeros meses de tratamiento (5).

Otros efectos adversos menos comunes son: incremento en las concentraciones de triglicridos

(25%), aumento del colesterol y de las lipoprotenas de baja densidad (con menor frecuencia), as como disminucin de las lipoprotenas de alta densidad; adems se ha observado en algunos pacientes desordenes en la funcin heptica, disminucin de la visin nocturna y hepatitis. La fotosensibilidad, alopecia difusa, anemia y leucopenia son efectos adversos raros. Tambin pueden ocurrir infecciones en piel por Staphylococcus aureus como resultado de alteraciones drmicas, como la disminucin de las concentraciones de lpidos en la piel facilita la colonizacin del microorganismo (3,9).

La hipertensin craneal benigna es un efecto adverso que aunque se presenta raras veces es de

mucha seriedad, lo presenta tanto la isotretinoina y como las tetraciclinas, debido a esto el uso concomitante de ambas drogas se encuentra contraindicado (5,9).

El riesgo/beneficio debe ser considerado en personas con condiciones predisponentes a hipertrigliceridemia, tales como: historia previa de la enfermedad, alto consumo de alcohol, obesidad y diabetes mellitas (5).

Recientemente la FDA ha emitido advertencias sobre el posible vnculo entre la isotretinona y la aparicin de cuadros severos de depresin, pensamientos suicidias, psicosis y atentados suicidas en pacientes consumiendo ste medicamento. Algunos pacientes han reportado la remisin de la depresin luego de suspender el tratamiento. La adverte

acne y su tratamiento

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