acne universidad
DESCRIPTION
clase de dermatologia acneTRANSCRIPT
Nuevos conceptos
• Acne como problema crónico
• Terapia de mantenimiento
• Tratamiento precoz para evitar y reducir el componente psicosocial y las cicatrice.
• Retinoides van ganando espacio.
• Terapia combinada
Fatores Clásicos relacionados em la genesis del acne.
• Hiperproduccion sebácea
• Colonización por Propionibacterium acnes
• Liberación de mediadores inflamatorios en la piel
• Alteración en el proceso de queratinización
Fisiopatologia
EpidermeGlândula sebácea
Epitélio Folicular
Microcomedão:• hiperqueratose infundibular• estímulo androgênico para produção sebácea
Comedo :• Acúmulo de queratina compacta e sebo
Pápula/pústula inflamatória:• Proliferação de P. acnes• Regressão do lóbulo sebáceo• inflamação leve
Nódulo / Cisto• inflamação importante• Formação de cicatrizes
Fatores Nuevos relacionados en la genesis del Acne.
• Factores inflamatorios pueden preceder a la hiperqueratinizacion del folículo
• P. acnes contribuye a la inflamación por activación de los receptores toll-like en las membranas de las células inflamatorias.
• Peroxisome proliferator-activated receptors regulan parcialmente la producción sebácea.
• Glándula sebácea: órgano neuro endocrino que probablemente coordina y ejecuta funciones normales e respuesta local al stres.
• Andrógenos influyen en la queratinización folicular• Lípidos oxidados del sebo pueden estimular producción
de mediadores inflamatorios• Metaloproteinass están presentes en el sebo y disminuyen
conforme se da tto a las lesiones
Fatores Nuevos relacionados en la Genesis del Acne.
Tratamiento (antibiotico).
• Nunca monoterapia
• Menor tiempo posible
• Accion sobre Propionibacterium acnes e efecto antiinflamatório
• Asociacion com retinóides
• No usar conbinado oral y topico.
• No usar como terapia de mantenimiento
• Asociacion com peroxido de benzoilo para isminuir la inflamacion
• Evitar cambios sin justificacion
Uso de antibióticos em acne
Retinóides
• Mecanismos de acción
– Anticomedogenico: disminuye la formación de microcomedos
– Efecto antiinflamatório
– Normalizan la queratinización favoreciendo la penetración de otros agentes
Retinóides
• Asociaciones posibles:
– Antibióticos orales
– Antibióticos tópicos
– Peróxido de Benzoílo
– Antibiótico + Peróxido de Benzoílo
Retinóides
• Adapaleno:
– Nível de evidencia II : Uso en acne leve a moderado
– Mejor combinado que solo
– Uso con Peróxido de Benzoílo (nivel de evidencia I): accion sinérgica
– Mejor tolerancia que tazaroteno y tretinoína
Retinóides Tópicos
• Tretinoína:
– Tretinoína X Tretinoína + clindamicina gel 1%
– Tretinoína X Tretinoína + Peróxido de Benzoíla 6%
Combinacion es superior
Retinóides e antibióticos
• Adapaleno (nível de evidência I):
– Eleccion posible para acne moderada a grave o persistente
– Combinada mejor que uso solo
– Uso por período corto – máximo 3 m
LimeciclinaDoxiciclina
Clindamicina + Peróxido de Benzoíla
Retinóides e antibióticos
• Tretinoína:
– Clindamicina gel X Tretinoína gel X Clindamicina gel + Tretinoína gel
– Tretinoína X Tretinoína + Clindamicina X Tretinoína+ Clindamicina+ Peróxido de Benzoíla
Combinacion es superior
Accion triple es superior
Retinóides e antibióticos
• Tazaroteno (nível de evidência III):
Tazaroteno + Clindamicina gel
X
Tazaroteno + Peróxido de Benzoíla 4%
X
Tazaroteno + Peróxido de Benzoíla 5% + eritromicina
Accion triple es superior em acne inflamatorio
Combinacion es superior al uso solo
Resumindo...
• Leve /moderado– Entrar com retinóides + Peróxido de benzoílo/Antibiótico
tópico – Usar antibiótico por poco tiempo– Mantenimiento com retinóide com o sin Peróxido
• Moderado a moderadamente grave : – Entrar com Antibiótico oral + retinóide tópico + peróxido– Despues de la mejoria de la inflamacion suspender antibiótico – Mantenimiento con retinóide + peróxido
• Grave : Isotretinoína oral
• Riesgos
• Asociacion con medicacion mejora el resultado como con retinoides o peeling de acido salicilico
• Alvos:– P. acnes– Folículo pilossebáceo
Laser em acne
Terapia de Mantenimiento
• Retinóides tópicos
• Retinóides + Peróxido Benzoílo ou Atb tópico se inflamação
• Cuanto tiempo???
• Tolerancia / adaptar a rutina del pcte
• Minimizar séquelas evitando nuevas lesiones
• Necesidad de mas estudios
Terapia de Mantenimiento
Algoritmo de Tratamento da Acne – Global Alliance
Leve Moderada GraveSeveridade da acne
1ª escolhaRetinóide
tópicoRetinóide tópico
+ Atb tópico
Atb oral + retinóide tópico
+/- PB
Atb oral + retinóide tópico + PB
Isotretinoína oral (2)
Alternativas (1)
Retinóide tópico alt. ou ác. azeláico
ou ác. salicílico
Retinóide tópico alt. ou Atb tópico +
retinóide tópico alt. ou
ác. azeláico
Atb oral alt. + Retinóide tópico
alt. +/- PB
Isotretinoína oral ou Atb oral alt. +
retinóide tópico alt. +/- PB/ácido
azeláico
Atb oral em dose alta +
retinóide tópico + PB
Alternativas para
Mulheres (1,3)
Vide 1ª escolha Vide 1ª escolha
Antiandrogênio oral + retinóide
tópico/ác. Azeláico +/- Atb
tópico
Antiandrogênio oral + retinóide
tópico +/- Atb oral +/- Atb tópico alt.
Antiandrogênio em dose alta + retinóide tópico +/- Atb tópico
alt.
Manutenção Retinóide tópico Retinóide tópico +/- PB
Comedoniana Mista e pápulo-pustulosa
Mista e pápulo-pustulosa
Nodular (< 0.5 cm)
Nodular / Conglobata
1. Considerar remoção física dos comedões. 2. 2º curso em caso de recidiva 3. opções limitadas se gestação. PB: peróxido de benzoila. Alt.: alternativo. Adaptado de Gollnick H, et al. JAAD. 2003, 49(Suppl):1-37.
• Hipertróficas / quelóides
• Atróficas:
– Ice-pick: < 2mm, puntiformes, profundas, forma en V
– Rolling: trabeculas fibrosas que se ligan a la dermis y subcutaneo dando la apariencia ondulada a la piel
– Boxcar: redondas u ovales, limites verticales precisos, borde mas anche que los ice pick
Cicatrices
Subtipos de Cicatrices
Profundidade de ablação e capacidade de resurfacing do laser de CO2Sistema musculo-aponeurótico superficial
• Cicatrices superficiais
• Dolor
• > tiempo de recuperacion
• Puede dar cicatriz hipertrófica/quelóide, discromias, mílio
• Microdermabrasion: mejoror resultado asociado a un retinoide topico
Dermabrasion / Microdermabrasion
• Superficiais repetidos (Jessner, ATA 25% e Ácido Glicólico):– Cicatrices superficiales
• Médios– Pequenas cicatrices deprimidas– Evitar en ice-pick ou cicatrices fibróticas profundas
Peelings Químicos
Generalmente Insatisfactório
• Indicaciones: cicatrices ice-pick e box-car profundas
• Cuidado en fototipos altos: riesgo de hiperpigmentacion póst-inflamatória prolongada
ATA puntual (CROSS)
Buenos Resultados
• punch – Indicaciones: ice-pick e Box-car estrechas– Sutura o microinjerto
• Elevación por punch– Indicación: box-car con limites precisos, con base
aparentemente preservada
• Subcision: – Indicaciones: rolling o cicatrices deprimidas– aguja
Técnicas cirúrgicas
Exérese por punch (bases
profundas)
Elevação e enxertia
Laser resurfacing / dermabrasão
(muitas cicatrizes
confluentes)
CROSS
Terapia combinada:
Microenxertia e subcisão
+
± Preenchimento
Resurfacing Microdermabra-
são
CROSS profundo
Superficial:≤ 3mm: laser resurfacing
> 3mm: laser resurfacing ± elevação por
punch
Profundo:≤ 3mm: exérese
por punch> 3mm: exérese ou elevação por
punch
Termólise fracionada
DermabrasãoCO2 laser resurfacing
CE intralesional
5-FU intralesional
Bleomicina intralesional
Compressão
Excisão intralesional seguida de imiquimod
Crioterapia
Pulsed-dye laser
Excisão + eletroterapia
CE intralesional
5-FU intralesional
Laser vascular
Bleomicina intralesional
Compressão
Excisão intralesional seguida de imiquimod
Tto adjuvante: retinóides tópicos 2 sem antes e após o tratamento, fotoprotetores, emolientes.