ABSCESO PULMONARDefinicinEs una infeccin pulmonar supurada, que involucra la destruccin del parnquima pulmonar hasta producir una o ms cavidades de ms de 2 cm. de dimetro, con nivel hidroareo.

Etiopatogenia

Causas Predisponentes:

1.- El mecanismo patgenico ms frecuente del absceso pulmonar es la aspiracin de secreciones provenientes de la cavidad orofaringea. La aspiracin generalmente esta relacionada con alteraciones del estado de conciencia. Las causas comunes de alteraciones de la conciencia son: Alcoholismo, accidente vascular cerebral, anestesia general, sobredosis medicamentosa, drogadiccin, trastornos comiciales, coma diabtico, shock.

Un estudio realizado por Huxley y col, mediante una tcnica muy sensible con istopos radioactivos, determino que el 70% de los pacientes con conciencia deprimida y el 45% de los sujetos sanos en sueo profundo sufran broncoaspiracin (Nivel de Recomendacin A)

2.- Enfermedad periodontal o gingivitis. El absceso pulmonar es raro en un paciente desdentado, y si ocurre en estas circunstancias, debe sospecharse cncer broncognico asociado.

3.- Otros procesos subyacentes: Bronquiectasias, infeccin secundaria de una embola pulmonar blanda con infarto, embolizacin sptica, bacteriemia, inhalacin de nebulizadores contaminados, infeccin intraabdominal, terapia inmunosupresora, tumores malignos, SIDA.

Clasificacin:

a) Endgeno o primario: 80 % de los abscesos pulmonares

b) Secundario:

Piemias o embolas sptica (endocarditis infecciosa del lado derecho del corazn, tromboflebitis de venas pelvianas o profundas, osteomielitis) Infarto pulmonar infectado. Obstrucciones bronquiales: cncer, cuerpo extrao o adenopata mediastinal Foco infeccioso infradiafragmtico: absceso subfrnico, absceso heptico amebiano. Lesiones traumticas pulmonares: heridas penetrantes, hematomasCaractersticas MicrobiolgicasLa flora oral normal contienen 108 anaerobios/ml de secreciones, incluyendo especies como bacteroides, fusobacterium y cocos anaerobios, y 107 aerobios (especialmente streptococos).

Se ha encontrado la presencia de anaerobios en el 90% de los casos de neumonas por aspiracin y abscesos pulmonares y estn presentes como grmenes nicos en la mitad de los casos (Nivel de Recomendacin A )

En 46% se encontr anaerobios solo

43% anaerobios ms aerobios

11% aerobios solos

Grmenes Anaerobios: peptostreptoccocus spp, fusobacterium nucleatum, prevotella melaninognica.

Los abscesos contienen mltiples abscesos anaerobias (3-4 por cultivo); streptoccocus microaerfilos, streptoccocus viridans

Grmenes Aerobios: staphylococcus aureus, streptococcus pigenes, otras especies de streptococcus, klebsiella pneumoniae, enterobacter, serratia, pseudomonas aeruginosas.

Grmenes menos frecuentes: nocardia, legionella, bacilo tuberculoso, entamoeba histoltica, actinomyces. Es frecuente encontrar flora mixta y mltiple.

Existe una diferencia importante en la causa bacteriana, si el paciente aspira en un ambiente extrahospitalario u hospitalario.

Extrahospitalario: 65% solamente anaerobios

Hospitalarios : 63% flora mixta

Ocurre colonizacin y aspiracin de bacterias tipo pseudomonas, stafilococus aureus en pacientes graves, especialmente los sometidos a ventilacin mecnicas.

En pacientes con disminucin de la inmunidad celular (SIDA, inmunosupresin por transplante) puede ocurrir infeccin oportunista por grmenes como micobacterias, nocardia, aspergillus.

En enfermos con granulopenia (leucemia, quimioterapia) suele encontrarse grmenes tipo pseudomonas aeurginosas, stafiloccos aureus, aspergillus.

Diagnstico

Manifestaciones Clnicas

El absceso pulmonar se presenta en hombres, (ms de 80% de los casos), y en ms del 90% de los casos hay ms de un factor de riesgo involucrado.

1.- Etapa de prevmica: sntomas iguales a los de una neumona. 1 a 3 das post aspiracin, aparecen compromiso del estado general, fiebre alta (96%) escalofros, dolor pleurtico, tos inicialmente seca, luego productiva, con desgarro purulento.

En la radiografa de trax se observa una densidad homognea, a veces con broncograma areo.

2.- Etapa de supuracin: fiebre alta, disnea, expectoracin herrumbrosa, anorexia, sudoracin, aspecto intoxicado.

3.- Etapa de vmica: aumento significativo de la expectoracin, la que puede ser mal oliente (50% de los casos), eliminndose a veces en forma brusca; hemoptisis (40%).

En la radiografa de trax se observa nivel hidroareo, con imagen redondeada, de paredes gruesas.

4.- Etapa de post vmica: disminucin de la fiebre, aspecto menos intoxicado.

A veces, el inicio es insidioso, con semanas de malestar general, febrcula, tos, baja de peso importante, anemia.

La severidad de la enfermedad vara considerablemente, siendo ms grave en pacientes con neumona necrotizante, especialmente si estn implicados bacilos aerobios.

Para realizar el diagnstico se debe sospechar Absceso Pulmonar en las siguientes situaciones:

1.- Pacientes con aspiracin o predispuestos a aspirar

2.- Enfermedad en segmento pulmonar declive

3.- Cavitacin pulmonar con o sin empiema

4.- Desgarro maloliente o empiema pleural

5.- Hallazgos a la microscopa de grmenes sospechosos, en muestras no contaminadas.

Exmenes de Laboratorio

Radiografa de Trax (AP, lateral, oblicua)

Presencia de una o ms cavidades con nivel hidroareo o neumonitis con mltiples cavidades pequeas localizadas en un segmento declive.

Tpicamente la cavidad es de paredes gruesas e irregulares, rodeado de infiltrado pulmonar. Puede haber adenopata hiliar.

El compromiso multilobar siguiere mecanismo hematgeno o disminucin de los mecanismos de defensa del husped.

Se sugiere seguimiento radiolgico semanal.

Tomografa Axial Computarizada de Trax

Mtodo sensible para deteccin de cavidades pequeas, ubicacin de lesiones endobronquiales, diagnstico diferencial con empiema pleural enquistado

Estudio MicrobiolgicoSe reserva la indicacin de estos procedimientos para los casos en que se sospecha la presencia de un tumor o cuerpo extrao, para las complicaciones, fracasos teraputicos y las infecciones intrahospitalarias.

El estudio bacteriolgico de la expectoracin es de baja especificidad, debido a la inevitable contaminacin por la flora comensal orofarngea, an cuando se cumplan los criterios de laboratorio que consideran las celularidad de la muestra para mejorar su rendimiento.

La tincin de Gram muestra neutrfilos y flora mixta.

Puede realizarse tincin de gram, cultivo y antibiograma de desgarro en bsqueda de bacterias aerobias, micobacterias, hongos.

La Aspiracin Transtraqueal y la Puncin Pulmonar Percutnea, pueden identificar el agente causal, pero son tcnicas invasivas que se asocian a complicaciones.

FibrobroncoscopaSe utiliza para:

Bsqueda de grmenes en pacientes graves, fracaso teraputico, infecciones intrahospitalarias

Descartar cncer broncognico

Extraccin de cuerpo extrao

Drenaje de secreciones

Deteccin de sitio de sangramiento

Con Catter Telescpico ProtegidoSe utiliza en fracaso de tratamiento emprico, paciente grave.

Se considera el punto de corte de 103 ufc/ml., como valor discriminativo entre colonizacin e infeccin.

Limitaciones: pequeo tamao de la muestra, transporte anaerbico.

Lavado BroncoalveolarCultivo semicuantitativo. Se considera el punto de corte 104 grmenes.

Es esencial colocar el material obtenido para cultivos en condiciones anaerbicas rpidamente antes del transporte hasta el laboratorio.

Hemocultivos: Mejor rendimiento en abscesos metastsicos. Bajo rendimiento para grmenes anaerbicos

Tincin de Gram, cultivo y antibiograma del empiema pleural, si ste existe. Hemograma: se encuentra leucocitosis con desviacin a izquierda

Perfil bioqumico: Para descubrir patologas asociadas (Diabetes, patologa renal, insuficiencia heptica)

Diagnstico Diferencial

1.- Carcinoma broncognico cavitado: ausencia de factores predisponentes para un absceso por aspiracin, localizacin de absceso en segmento no declive, pared irregular del absceso, falta de respuesta al tratamiento antimicrobiano.

2.- Tuberculosis pulmonar

3.- Quiste Pulmonar infectado

4.- Bronquiectasias supuradas

5.- Neumoconiosis

6.- Hernia del hiato

7.- Quiste hidatdico complicado

Tratamiento

1.- Hospitalizacin: Sala comn o UCI, dependiendo de gravedad.

2.- Alimentacin: oral, y/o parenteral. Adecuar rgimen segn patologa de base (insuficiencia renal, diabetes, etc)

3.- Hidratacin: parenteral y oral

4.- Kinesioterapia respiratoria: drenaje postural. Se recomienda colocar al paciente en decbito lateral, con el pulmn comprometido hacia arriba, para evitar asfixia al expulsar contenido purulento. (Nivel de Recomendacin B)5.- Oxigenoterapia en caso de compromiso funcional respiratorio

6.- Antibiticos: esquema depende del origen de la infeccin, extra o intra hospitalario y de si se han aislado grmenes patgenos por mtodos invasivos.

En el tratamiento emprico del absceso primario adquirido en la comunidad, se asocian antibiticos activos contra grmenes anaerobios, inicialmente por va endovenosa

Absceso Pulmonar Primario:

Tratamiento Prolongado: 1 a 2 meses

a) Pacientes leves o moderadamente enfermos:

Penicilina Sdica: 5.000.000 EV c/6 horas, durante 14 das

(+)

Metronidazol: 500 mg. EV c/8 horas, durante 14 das

Si el paciente experimenta mejora (disminucin de la temperatura, disminucin de la broncorrea), cambiar a:

Amoxicilina/cido clavulnico: 1 Cap. c/8 horas, durante 2 a 4 semanas (Nivel Recomendacin C)

b) Si el enfermo est grave, no muestra mejora, o existe sospecha de bacteroides fragilis: Ceftriaxona 2 gr EV

(+)

Clindamicina: 600 mg EV c/8 horas durante 14 das

Si se observa mejora, cambiar a:

Ciprofloxacino: 500 mg c/12 horas, va oral

(+)

Clindamicina: 300 mg c/8 horas, va oral

o

Cloramfenicol 500 mg c/8 horas, va oral (Nivel de Recomedacin C) o

Aomoxicilina-Acido clavulanico, 1 caps. c/8hr

Curso

Iniciado el tratamiento, el efecto se aprecia en la mejora de los ndices de infeccin (disminucin de la fiebre en 7 a 10 das, disminucin progresiva del volumen de expectoracin). Si hay persistencia de la fiebre por ms de 15 das, solicitar exmenes tendientes a descartar complicaciones, obstruccin (TAC de trax, fibrobroncoscopa, cultivos para patgenos inusuales).

Si hay falla de tratamiento mdico, considerar empiema pleural no drenado, obstruccin endobronquial por neoplasia o cuerpo extrao, grmenes resistentes, cavidad de gran tamao (mayor de 8 cm de dimetros.

Radiografa de trax: empeora en un tercio de los pacientes durante la primera semana de tratamiento.

El tiempo medio de cierre de una cavidad es de alrededor de 4 semanas y la desaparicin del infiltrado perifrico ocurre en el doble de tiempo.

A veces, incluso con buena respuesta al tratamiento, cierre de la cavidad puede demorar semanas o meses, incluso en un pequeo porcentaje de pacientes permanece una cavidad residual. (Nivel de evidencia 3 )

Habitualmente quedan secuelas, con fibrosis focal, bronquiectasias, o cavidades residuales que se evidencian mejor con TAC de trax.

Indicaciones Quirrgicas1) Absceso pulmonar crnico: es aqul en que despus de 10 a 15 das de tratamiento mdico adecuado, an persiste el sndrome febril, la broncorrea no ha disminuido su dbito y la ocupacin radiolgica es igual o existe enquistamiento.

Si la lesin es perifrica, se realiza puncin percutnea con drenaje o irrigacin con suero fisiolgico.

Si la lesin es central, se realiza aspiracin transbronquial (Nivel de evidencia 3)

2.- Piotrax asociado: toracotoma de urgencia, con ciruga resectiva. En adulto se realiza segmentectoma o lobectoma (si compromete 30 a 40% del lbulo).

3.- Asociacin de hemoptisis severa (mayor de 500 cc): ciruga resectiva.Criterios de Hospitalizacin

Hospitalizar a todo paciente con sospecha clnica y/o confirmacin radiolgica de absceso pulmonar, inmediatamente.

Criterios de contrarreferencia

Cuando el paciente se encuentra estable, con buena respuesta al tratamiento y en condiciones de utilizar tratamiento oral, puede volver a su hospital de origen o a su domicilio, y posteriormente ser atendido en policlnico.

Bibliografa1.- Finegold SM. Absceso pulmonar. En: Enfermedades infecciosas. Mandell, Douglas y Bennett. 5ta. Edicin Editorial Panamericana 2002; 910-916

2.- Arancibia F. Viveros M. Bronquiectasias y Absceso pulmonar. En: Enfermedades respiratorias. Editorial Mediterrneo 2004. 533-550.

3.- Johnson J, Hirsch Christina S. Aspiration pneumonia recognizing and managing o potentially growing disorder. Postgraduate Medicine: Mar 2003. Vol. 113, Iss3; pg. 99-102, 105 106, 111-112.

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5.- Paul E. Marik, MB., B.CH. Aspiration pneumonitis and Aspiration pneumonia. N. Engl. J. Med, 2001;Vol.344, (9);665-671

Durante 4 6 semanas