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1escuela de medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.2Departamento de Cirugía Digestiva, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.3Departamento de Cirugía Oriente, Universidad de Chile. Santiago, Chile.

Recibido 2019-03-17 y aceptado 2019-06-19

Correspondencia a:Dr. Christophe Riquoir Altamirano cfriquoir@uc.cl

Absceso periostomal secundario a perforación intestinal por cuerpo extraño: presentación de un caso

Christophe Riquoir A.1, Eugenio Grasset E.2,3 y Felipe Bellolio R.2

Periostomalabscesssecondarytobowelperforationduetoforeign bodyingestion:Acasereport

Aim:Toreportacaseofperiostomalabscess,itsclinicalandimagingdiagnosisandmanagement.Mate-rials and Method:77-year-oldpatient,userofacolostomywithabdominalpainassociatedtoswellingandrednessoftheskinnexttothecolostomy.Acomputedtomographyoftheabdomenshowedaforeignbodyperforatingtheostomizedbowelassociatedtotheformationofanabscess.Results: An incision of thegatheringwasperformed,givingoutagreatquantityofpusandtheforeignbody,whichcorrespondedtoabird´stibia.Antibiotictherapywasgiven,andaPenrosedrainageinstalled.Furthercontrolsshowedregressionoftheabscessandnofluxfromdrainage.Discussion:80%-90%ofingestedforeignbodiesareeliminatedwithoutcomplicationsand<1%produceperforation.This ismorecommon inangledintestinalsegmentsorsurgicallyintervenedones.Clinicalfeaturesareunspecific,anddiagnosisrequiressuggesting imaging signs. Conclusion:Periostomalabscessesandbowelperforationduetoforeignbodyareinfrequent.Highdiagnosticsuspicionandanimagingevaluationmaygiveapreciseanswer.Besidessurgicalmanagement,antibioticcoverageforenteropathogensmustbeassociatedandadrainagesystemtoo in most cases.Key words:ostomy;abscess;foreignbody.

Resumen

Objetivo:Reportaruncasodeabscesoperiostomal,sudiagnósticoclínicoeimagenológicoymanejo.Materiales y Método:Pacientede77añosusuariadecolostomíacondolorabdominalasociadoaau-mento de volumen y enrojecimiento de la piel alrededor de la colostomía. Una tomografía computada de abdomenmuestrauncuerpoextrañoperforantedelaparedcolónicaostomizada,asociadoaformacióndeunabsceso.Resultados: Se practica una incisión de la colección, dando salida a gran cantidad de pus y cuerpoextrañocorrespondienteatibiadeave.SeiniciacoberturaantibióticayseinstaladrenajePenrose.Controlesposterioresmuestranregresióndelabscesoydrenajesindébito.Discusión:80%-90%deloscuerposextrañosingeridossoneliminadossincomplicacióny<1%producenperforación.Estoesmáscomúnensegmentosintestinalesanguladosointervenidosquirúrgicamente.Laclínicaesinespecíficayeldiagnósticorequiereunaimagenqueidentifiquesignossugerentes.Conclusión:Unabscesoperiostomalyla perforación intestinal por cuerpo extraño son cuadros infrecuentes. La alta sospecha diagnóstica y una evaluaciónimagenológicapuedendarunarespuestaprecisa.Ademásdelmanejoquirúrgico,debeasociarsecoberturaantibióticaparaenteropatógenosygeneralmenteunsistemadedrenaje.Palabras clave:ostomía;absceso;cuerpoextraño.

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Versión in press ID 803

DOI: http://dx.doi.org/10.35687/s2452-45492021002803

Introducción

Laincidenciaglobaldecomplicacionesdelaos-tomía y de la piel periostomal se estima en alrededor de 50%1. Lasmás comúnmente descritas son: re-

tracción, hernias, prolapsos, necrosis y alteraciones de la piel periostomal2. En el período posoperatorio temprano,lasinfeccionesyabscesosperiostomalesson relativamente raras, con una incidencia re-portadaentre2%y14,8%3. Esto se ve con mayor

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frecuencia en cirugías de revisión de la ostomía, de-bidoprincipalmentealacolonizaciónpreoperatoriadelapielperiostomalyalainoculaciónbacterianaen el perioperatorio. En los casos de presentación tardía, se asocia principalmente a foliculitis local oarecurrenciadealgunaenfermedadinflamatoriaintestinal4.

Por otra parte, las principales causas de perfora-ción de intestino grueso son tumores, diverticulitis, infeccionesoabscesosycolitis,mientrasquecau-sasinfrecuentesson:cuerpoextraño,obstrucción,iatrogénicaytrauma5. La perforación intestinal por cuerpoextrañosedebealaingesta,generalmenteinadvertida, de elementos de la dieta, en especial huesos de pescado u otro animal, dientes y monda-dientes.Debidoaloanterior,esinfrecuentecontarcon una historia clara de la ingesta del cuerpo extraño6,7.

A continuación, se presenta el caso de una pa-cientequepresentóunabscesoperiostomalsecunda-rio a una perforación intestinal por cuerpo extraño.

Caso clínico

Paciente de 77 años, sexo femenino, con antece-dente de una exanteración total pelviana asociada a colostomía terminal y ureterostomía tipo Bricker realizada en 2013 debido a un carcinoma pélvicoindiferenciado sobreinfectado, fistulizado a recto,vagina y vejiga.

Consultaseisañosdespuésenelpoliclínicoporun cuadrode tres días de evolución caracterizadopor dolor intenso, eritema y aumento de volumen de lapielalrededordelacolostomíaensubordeinfero-lateral.Nopresentafiebre,compromisodeconcien-cia,náuseas,vómitosniotrossíntomas.Sincambiosdeltránsitointestinal.EnellaboratoriodestacaunaproteínaCreactivaen8,39mg/dL(VN:<1)y7.500leucocitos/uL. Se rescata una tomografía computada (TC) de hace siete días solicitada en contexto de seguimiento de neoplasia que no informa signos de complicación de la ostomía. No presenta otras alteraciones en el estudio inicial.

Al examen físico se evidencia un aumento de volumensensible,enrojecido,induradonofluctuan-te (Figura 1). Se complementa el estudio con una ecoscopía de la pared abdominal periostomal quemuestrasignosinflamatoriosdelapiel,peronoen-cuentra colecciones ni otros signos de complicación. Dado lo anterior se sospecha una celulitis de pared abdominal y se maneja con analgesia y esquemaantibiótico con amoxicilina-ácido clavulánico por10 días.

La paciente persiste con dolor y presenta mayor induraciónconcambiosdecoloracióndelcuadranteinferiorizquierdoperiostomal.Secontrolaconunanuevatomografíacomputadaqueidentificauncuer-po extraño de densidad ósea y morfología alargada, debaseanchaconahusamientodistal,cuyotercioproximal se encuentra dentro de la porción extra-abdominaldelcolonostomizado.Ésteatraviesalapared colónica hacia el tejido celular subcutáneo,donde se encuentra rodeado por una colección de paredes anfractuosas que mide 4,0 x 2,5 x 2,8 cm en sus ejesmayores, compatible con absceso. Sedescribe también una hernia paraostomal en rela-ción con la ureterostomía tipo Bricker en flancoderecho, que contiene parte del colon transverso y encuyolumenseobservaotrocuerpoextraño,perosinsignosdecomplicación(Figura2).Además,seencuentran dos otros cuerpos extraños en el marco colónico de similares características, para los cuales se desestimó necesidad de intervención (Anexo 1). La paciente refiere no tener recuerdo de haberlosingerido.

Se practicó un drenaje abierto del absceso enpabellónconunaincisiónsobrelacolecciónfueradelbordedelaplacadeostomía,obteniendoabun-dante salida de material purulento. A la exploración se logra extraer el cuerpo extraño, que resulta ser untibiadeave(Figura3).Dadalaprofundidaddeldefectoyestrechezdellumenostomalsedecidenoreparar el defecto en la pared del colon a la espera desucicatrizaciónespontánea.Seinstalaundrenaje

Figura 1. Hallazgos al examen físico. Se puede apreciar enro-jecimiento y aumento de volumen en el borde inferolateral de la ostomía.

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Anexo 1. en ambas imá-genes se pueden observar cuerpos extraños intralu-minales (A) y en estrecha relación con la pared intes-tinal (B), ambos sin signos de complicación.

Figura 3. Cuerpo extraño extraído correspondiente a tibia de ave.

Figura 2. Tomografía computada de abdomen y pelvis: se identifica en la imagen A un corte sagital de la salida de la colostomía y un cuerpo extraño hiperdenso en la pared intestinal con salida hacia el tejido subcutáneo y en contacto con un absceso. la imagen B muestra un corte transversal donde se observa el absceso en relación con la pared abdominal y el cuerpo extraño en contacto. la imagen C muestra un corte coronal en el que se puede apreciar una mayor extensión del cuerpo extraño (círculo). Se observa además, en flanco derecho, una hernia paraostomal con asas colónicas, en cuyo lumen se identifica otra imagen hiperdensa sugerente de cuerpo extraño, pero sin signos de complicación (flecha).

Penroseenelsitiodelaincisiónyserealizarecam-biodelabolsadeostomía.Lapacienteevolucionademanerafavorable,siendodadadealtaalas48hconindicacióndecontinuartratamientoantibióticovíaoralpor4díasconciprofloxacinoymetronida-zol.Al décimo día posoperatorio se realiza retirodel drenaje en la consulta de curaciones con plan de cierre por segunda intención de la herida operatoria (Figura 4).

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Discusión

Un80%-90%deloscuerposextrañosingeridossoneliminadosespontáneamentesinproducircom-plicacionesymenosdel1%secomplicanconunaperforación8. Los sitios de perforación intestinal suelen ser aquellos segmentos con angulaciones agudascomolaválvulaileocecalolauniónrecto-sigmoidea. Esto se ve favorecido cuando existen cirugíaspreviasoáreasdeestenosis9. Esta situación podría verse emulada en una ostomía, dado que su conformaciónreúnetodasestascaracterísticas.Sinembargo,esteeventoenparticularespocoreportadoen la literatura.

DiagnósticoLos síntomas de una perforación intestinal suelen

serinespecíficos.Sedescribeanorexia,náuseas,vó-mitos,fiebre,bajadepeso,dolorabdominaldifusoo localizado, crónicoo agudo e íleo, entre otros6. Esto suele confundirse muchas veces con cuadros agudos como apendicitis o diverticulitis cuando no

seprestadebidaatenciónalaevoluciónmáslentaquecaracterizaalaperforación10.

Para un correcto diagnóstico de la presencia, sitio y causa de una perforación intestinal la tomo-grafía computada es ampliamente superior a otros exámenes imagenológicos como la radiografía deabdomen simpleo enemadedoble contraste.Loshallazgos directos de perforación son aire o con-traste extraluminal y una discontinuidad en la pared intestinal.Sonhallazgos indirectos los abscesosoflegmonesconosinenterocolitoocuerpoextraño,unengrosamientoabruptodelapared,hallazgodeun sitio de obstrucción y signos de peritonitis11. La identificacióndel sitiodeperforaciónaumentade un 34% a un 97% para el segmento colónicoascendente-sigmoidesyde40%a80%paraperfo-racionesrectalescuandoloshallazgosdirectosalaTCsecombinanconlosindirectos12.

En el caso de una perforación por cuerpo extraño, elsignomásdirectoseríalaidentificacióndelmis-moenproximidadaaireextraluminal.Sinembargo,la erosión que produce en la pared intestinal provoca unainflamaciónqueconeltiempoocluyeelsitiodeperforación,haciendomenosfrecuenteelhallazgodeaireextraluminal.Otroshallazgossugerentessonel engrosamiento de la pared intestinal, aumento de la densidad de la grasa adyacente y la formación de unabsceso13.

Manejo Una perforación intestinal por cuerpo extraño

puede presentarse de manera localizada con laformacióndeunabscesooplastrón,ogeneralizadaporperitonitissecundariasiéstaexponeeldefectoalacavidadperitoneal.Losagentespatógenosmásfrecuentemente aislados en estos casos son E. coli, Streptococcus spp, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Enterococcus spp., Pseudomona aeruginosa, Proteus spp., Staphylococcus aureus y S. epider-midis14.

Por lo general, un absceso periostomal no seresuelve espontáneamente. Su manejo consta deundrenajequirúrgicomedianteuna incisiónen launiónmucocutáneadelaostomíaofueradelbordedeésta,coberturaantibióticaparaenteropatógenosy la posterior instalación de drenaje Penrose o si-milar.Sielabscesonoseresuelveoportunamente,puedenagregarseinfeccionescutáneasgravescomofasceítisnecrotizanteogangrenabacteriana,yasuvez complicarse a nivel sistémico hasta el shock séptico1,15.

Cuando se forma un absceso periostomal poruna perforación intestinal tiende a ser un cuadro de presentación tardía y mayor complejidad, so-

Figura 4. en la imagen superior se observa el pos-operatorio inmediato con el drenaje Penrose in situ. en la imagen inferior se observa la evolución a los diez días tras el retiro del drenaje. la herida se en-cuentra abierta sin signos de sobreinfección.

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bretodoenelcontextodeunaherniaparaostomalestrangulada, con riesgo asociado de peritonitis y requiriendo muchas veces una laparotomía asociada a resección y/o reparación de esta. Otras complica-ciones tardías de la perforación intestinal asociada a abscesosonlarecurrenciadelmismoylasfístulas,ya sea colorrectales, colovesicales, enterovasculares ocolocutáneas14.

La consecuente formación de una fístula colocu-táneaentreelsegmentointestinalcomprometidoylacavidad expuesta de la colección no es infrecuente. Puede manifestarse por la salida de contenido intes-tinalatravésdelacavidaddelabsceso,conirrita-cióncutáneasecundaria.Muchasdeellascicatrizanespontáneamente,perolaspersistentesoprofundasrequieren resección del segmento comprometido y reconfección de una nueva ostomía en un sitio diferente para evitar la infección del sitio primario1,4.

En este caso la causa no era una hernia estran-gulada, sino un cuerpo extraño, que determinó un cuadro más bien benigno sin mayor repercusiónclínica y ni complicaciones graves.

Conclusión

Laformacióndeunabscesoperiostomalesun

cuadro poco frecuente, así como también lo esla perforación intestinal por un cuerpo extraño. Ante la frecuente ausencia de una historia clínica que oriente a la causa del cuadro, la alta sospecha clínica y una evaluación de la lesión con un exa-men imagenológico de alta sensibilidad como latomografía computada pueden dar una respuesta másprecisa.Elmanejodeestetipodeabscesossecomponededrenajequirúrgico,coberturaantibió-tica para enteropatógenos y un sistema de drenaje en la mayoría de los casos. Ante la presencia de máscuerposextrañosenotrossegmentos,sedebemantener alerta ante los síntomas inespecíficosdescritos para evitar una complicación mayor.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los au-tores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos nien animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflictos de interés: no hay.

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