abr

Juan Leyton MeléndezFonoaudiólogo

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO

Potencial evocado : • Actividad eléctrica generada por vía nerviosa (nervios o núcleos). Por ej: vía auditiva

• En respuesta a un estímulo sensorial : auditivo.• Nuestra competencia se centra específicamente en los PE auditivos.

• Otros profesionales evalúan PE visuales, somatosensoriales, etc.

Juan Leyton Meléndez - Fonoaudiólogo

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO

Sinonimia :

• AEP : AUDITORY EVOKED POTENTIALS

• ABR : AUDITORY BRAINSTEM REPONSES

• BERA : BRAINSTEM EVOKED RESPONSE AUDIOMETRY

• PEAT : POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO

• PEATC : POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCO CEREBRAL


CLASIFICACIÓN

Estímulo

• Exógenos

• Endógenos

Latencia

• Corta SLR•Media MLR

• Tardía LLR

Localización SNC

• Periférico

• Central


SLR : short latency responseMLR : middle latency responseLLR : long latency response

POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCOLATENCIA TEMPRANA – PEAT ó ABR


• Registrados por 1a vez en 1971 (Jewett & Willinston).• Más utilizados en clínica• Tempranos o de corta latencia.• PEA Tronco cerebral.• Hasta 10 ms de presentado el estímulo.• Se nombran con Nº romanos del I – VII.


POTENCIAL EVOCADO AUDITIVO DE TRONCOLATENCIA TEMPRANA – PEAT ó ABR

MONTAJE PARA ADQUISICIÓN DEL ABR

EstímuloEspecial

Electrodos Sistema de RespuestasEvocadas Auditivas

> Filtros> Amplificadores

I IIIV

10 ms

0.5 uV

Transductor


PARÁMETRO PROGRAMACIÓN

Colocación electrodos (+) : vértex (activo o no inversor) (‐) : mastoides (referencia o inversor) Tierra : frente baja (ground)

Tipo de estímulo

Click (2 – 4 KHz) 100 µseg (evita período refractario de fibras)

Tone burst. 10 mseg.

Número de estímulos 1000 a 2000 (2048)

Polaridad Rarefacción (‐)

PARÁMETROS DE REGISTRO DEL ABR


PARÁMETRO PROGRAMACIÓN

Tasa de repetición Adultos, niños de término : 21/ seg Tamizado : 30 a 40/seg Confirmación neurológica : 10/seg

Filtro pasa‐altoCorte de graves

100 Hz Ruido eléctrico / electrofisiológico

Filtro pasa‐bajoCorte de agudos

3000 Hz Ruido del pre‐amplificador

Estado del paciente Dormido o sedado

PARÁMETROS DE REGISTRO DEL ABR


NÚMERO DE CANALES DEL EQUIPO UBICACIÓN DE ELECTRODOS

1 canal (+) : vértex (‐) : mastoides de oído a estudiar* Tierra : frente baja

2 canales

(+) : vértex (‐) : mastoides izquierda* (‐) : mastoides derecha* Tierra : frente baja**

* Puede ser sustituído por lóbulo de oreja

** Puede ser sustituído por mejilla

CONFIGURACIÓN DE ELECTRODOS


PEAT usando estímulo click en dB nHl

CLICK v/s TONE BURST v/s TONO PURO


• Limtaciones del PEAT con estímulo click.

CLICK v/s TONE BURST v/s TONO PURO


Equipo de potenciales evocados de tronco ICS CHART EP(2 canales)


1° paso : limpieza de piel con gel abrasivo y gasa. De no contar con este gel, puede sustituirse por alcohol

diluido o agua destilada, en gasa.


2° paso : colocación de electrodos desechables


2° paso : colocación de electrodos reutilizables de copa


3° paso : colocación de transductor para estimulación auditiva


4° paso : medición de impedancia de la piel y electrodos(no debe superar los 5 KΩ en cada electrodo ni tener

diferencias de más de 2 kΩ entre cada uno)


5° paso : adquisición con paciente en sueño fisiológico, sedado o tranquilo


1. Se realizan al menos 2 registros en cada intensidad.

2. Se comienza a 80 dB y luego se continúa a 60, 40 y 20 dB.

3. Si evoca onda V a 20 dB la respuesta se considera normal.

4. De lo contrario aumentar de 5 ó 10 dB hasta que evoque onda V.


TÉCNICA DE ADQUISICIÓN

CENTROS GENERADORES DEL ABR

Jewett & Willinston (1971)

• I : nervio auditivo• II : núcleos cocleares• III : complejo olivar superior• IV : lemnisco lateral• V : colículos inferiores• VI : cuerpo geniculado medial?• VII : radiaciones auditivas en córtex temporal?


• Ondas mas notorias, consistentes y con alta reproductibilidad son I, III y V.

• A intensidad alta y con baja tasa de repetición de estímulo, onda IV y V se fusionan (complejo IV‐V).

• Onda mas estable, incluso a baja intensidad es la V (última en desaparecer a baja intensidad)

• Se utiliza onda V para búsqueda de umbral auditivo.

CARACTERÍSTICAS DE LAS RESPUESTAS


MADURACIÓN DE RESPUESTAS ABR

18 a 36 meses aprox.


UTILIDAD CLÍNICA DEL PEAT


VentajasInforma acerca de vía auditiva

(periférica y subcortical).

Método objetivo y no invasivo.

Informa del umbral auditivo.

Permite evaluación neurológica.

No se afecta por sedantes.

Desventajas

Larga duración.

Paciente dormido o sedado (tranquilo).

Dependiente de maduración del sistema auditivo (18 meses).

No informa de audición en frecuencias graves.

Influido por interferencia acústica, eléctrica, muscular, etc.

DIAGNÓSTICO MEDIANTE ABR


Neurológico

(80 dB)

Audiológico

(umbral)

PARÁMETROS DE ANÁLISIS NEUROLÓGICO


Identificación ondas I – III – V

Verificar presencia de dichas ondas. Si se logran apreciar ondas II y IV se deben consignar aunque no son relevantes para el diagnóstico.

Latencias absolutas

Latencia de aparición de cada onda en particular.Latencia absoluta de onda I se conoce como TCP (tiempo de conducción periférica).

Latencias interpeak

Latencia entre las ondas I – III, III – V y I – V. El interpeak I – V es llamado TCC (tiempo de conducción central).

PARÁMETROS DE ANÁLISIS NEUROLÓGICO


Reproductibilidad de las ondas

Replicabilidad de las ondas principales, tanto en morfología como en latencia. Se realiza obtención de trazado al menos 2 veces y frente a duda, 3 veces.

Amplitud de las ondas

Se mide en microVolts.Es más confiable el análisis intrasujeto que intersujetos.Comparar amplitud onda I y V.La onda V normalmente tiene mayor amplitud que la onda I.

Diferencias interaurales

Diferencia de latencias y amplitudes.Se da prioridad a :Diferencia interaural de interonda I – V.Diferencia interauralonda V.

Morfología de las ondas

Forma de las ondas.Deben ser regulares, con peaks claramente identificables.Se debe descartar que la alteración morfológica sea producto de artefactos.

0 10 ms

I IIIV

I‐III III‐VI‐V

Latencias absolutas

Latencias interpeak


IDENTIFICACIÓN DE LAS ONDAS Y LATENCIAS

DATOS NORMATIVOS LATENCIAS ABSOLUTAS E INTERPEAK PARA REGISTRO a 80 dB nHL


Latencias absolutas en ms (DS +/‐ 0.2 ms)I III V

Adultos 1.5 ms * 3.5 ms 5.5 msRN 1.7 ms * 4.4 ms 6.8 msLatencias interpeak en ms (DS +/‐ 0.2 ms)

I – III III – V I – VAdultos 2.0 ms 2.0 ms 4.0 ms**RN 5.3 ms**

* : TCP o tiempo de conducción periférica** : TCC ó tiempo de conducción central

Parámetros a analizar :• La latencia interpeak I – III representa la actividad

entre el nervio auditivo y tronco encefálico bajo.

• La latencia interpeak III –V refleja la actividad del tronco encefálico alto.

• El interpeak más importante es el I –V pues representa la actividad desde el nervio auditivo hasta los núcleos del tronco cerebral.

Figueiredo, M.; Penteado, N.; 2003.




PRECAUCIÓN• Existen múltiples tablas de normalidad para el

análisis de los resultados.

• Un examen será CONFIABLE si es analizado enbase a las NORMAS DE LABORATORIO obtenidasde la aplicación del ABR CON SUS PROPIOSEQUIPOS a un grupo de sujetos otológicamentesanos y de distintos rangos etáreos.



ANÁLISIS DE LA REPRODUCTIBILIDAD

Buena reproductibilidad

Mala reproductibilidad

• La amplitud se mide en nV o µV• No hay norma en relación a valores de amplitud por alta dispersión en respuestas. Lo que si es claro es que onda V debe ser mayor en amplitud que la onda I.

• Relación de amplitud A5/A1 (V/I) > 1• Las amplitudes mas grandes se observan en niños y las menores en neonatos.

• Amplitud de onda V es considerablemente menor en el niño que en el adulto y la onda I es el doble en el niño que en el adulto.

• La razón de amplitud V/I es menor en niños menores de 1 año que en adultos.


ANÁLISIS DE LA AMPLITUD

0 10 ms

I IIIV

Amplituden µV


DATOS NORMATIVOS AMPLITUD PARA REGISTROa 80 dB nHL

Relación de amplitud A5 / A1

> 1 µV

A5 : Amplitud de la onda VA1 : Amplitud de la onda I

Alteración de amplitud : hipovoltaje de las ondas


ANÁLISIS DE LA AMPLITUD


Diferencias interauralesV I – V III – V

< 0.5 ms < 0.3 ms < 0.2 ms

DATOS NORMATIVOS DIFERENCIAS INTERAURALES PARA REGISTRO a 80 dB nHL

• Presencia de ápices esperados.• Forma o aspecto.• En parte también se asocia con la amplitud.


ANÁLISIS MORFOLÓGICO GENERAL

PARÁMETROS DE ANÁLISIS AUDIOLÓGICO


Umbral electrofisiológico

No es umbral psicoacústico o conductual sino umbral electrofisiológico.Mínimo nivel sonoro que genera descarga bioeléctricaen la vía auditiva.Se mide en base a onda V.

Análisis latencia v/s intensidad

Comparación gráfica del comportamiento de las latencias de las ondas importantes (I, III y V) a diferentes intensidadesSe comienza a 80 dB y finaliza en la intensidad umbral.

UMBRAL ELECTROFISIOLÓGICO


A medida que disminuye la intensidad, aumenta la latencia y disminuye la amplitud.

ANÁLISIS LATENCIA v/s INTENSIDAD


Latenciograma de onda V

Comportamiento según tipo de hipoacusia :


ANÁLISIS LATENCIA v/s INTENSIDAD

COMPORTAMIENTO SEGÚN HIPOACUSIA

Hipoacusias de conducción :

• Aumento del TCP (latencia onda I).

• Aumento de la latencia absoluta de todas las ondas.

• Latencia interpeak I –V normal (TCC normal).

• Umbral electrofisiológico de audición moderadamente

elevado.

• Razón de amplitud V/I > 1.


Hipoacusias de conducción :



Hipoacusias de conducción (latenciograma onda V) :


X

X

X

O

O

O

O


Hipoacusias sensoriales o cocleares :• TCP (latencia onda I) normal.• Latencias absolutas de todas las ondas normales.• Latencia interpeak I –V normal (TCC normal).• Umbral electrofisiológico de audición elevado,

presentando buena concordancia con el umbral conductual en altas frecuencias.

• Razón de amplitud V/I > 1.• Notorio y rápido aumento de amplitud al aumentar la

intensidad del estímulo.



Hipoacusias sensoriales o cocleares :



Hipoacusias sensoriales (latenciograma onda V) :


XX

X

O

O

O


X

Hipoacusias retrococleares :• Presenta diversos tipos de trazados.



Hipoacusias retrococleares :

1. Latencia interpeak I –V aumentada :• Si de forma uniforme se encuentran aumentados los interpeaks

I – III y III –V , indica compromiso difuso de las vías auditivas del tronco encefálico.

• Si se encuentra aumentada a costa de un aumento del interpeak I – III, indica compromiso de tronco encefálico bajo.

• Si se encuentra aumentada a costa de un aumento del interpeak III –V, indica compromiso de tronco encefálico alto.




2. Presencia solo de onda I, con ausencia de onda III y V.

3. Falta de reproductibilidad (ondas con latencias y morfología inestables).




4. Ausencia de todas las ondas.

5. Diferencias interaurales mayores a las esperadas.




6. Amplitud de la onda V menor que onda I (A5/A1 < 1).



Latencia en mseg0 2 4 6 8 10 12 14

0.25 V

I III IV VNormalHCHSHN

II I-V = 4.0 msV/I = 2.0

(5.5 ms)(1.5 ms)

I-V = 4.0 ms

I-V = 5.0 ms V/I = 0.5

RESULTADOS


¿ Qué le parece ?


Menor de 3 años, derivado desde consultorio en la comuna de San Felipe por retraso del desarrollo psicomotor. Se solicita evaluación audiológica.

Otoscopía : normal bilateral.Impedanciometría : curvas A y reflejo (+) bilateral.Audiometría : normoyente.

Se decide realizar ABR para diagnóstico neurológico encontrando los siguientes resultados :

¿ Qué le parece ?


¿ Qué le parece ?


Análisis de resultados :

Oído izquierdo :Se estimula con click de rarefacción a 80, 60, 40, 30 y 20 dB nHl, encontrando umbral electrofisiológico de audición a 20 dB nHl para el rango de frecuencias 2 a 4 KHz.Tiempo de conducción periférica normal en base a latencia absoluta de onda I.

Sin embargo, llama la atención que las latencias interondas I‐III y I‐V se encuentran ligeramente alargadas, lo que reflejaría una conduccion nerviosa enlentecida a nivel de tronco bajo. La relación de amplitud V/I a 80 dB nHl, se escapa ligeramente a los rangos esperados.

¿ Qué le parece ?


Análisis de resultados :

Oído derecho :Se estimula con click de rarefacción a 80, 60, 40, 30 y 20 dB nHl, encontrando umbral electrofisiológico de audición a 20 dB nHl para el rango de frecuencias 2 a 4 KHz.Tiempo de conducción periférica normal en base a latencia absoluta de onda I.

Sin embargo, llama la atención que las latencias interondas I‐III y I‐V se encuentran ligeramente alargadas, lo que reflejaría una conduccion nerviosa enlentecida a nivel de tronco bajo. La relación de amplitud V/I es normal a 80 dB nHl.

¿ Qué le parece ?


Conclusión :

Los resultados son compatibles con audición normal bilateral y una conducción nerviosa disminuida en tronco bajo debido probablemente a su inmadurez neurológica.

abr

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juan leyton

iii

10 ms

fonoaudilogo

2ms

2 paso

vrtex

2canales