abordatge de la coixesa a urgències · 2015. 11. 16. · abordatge de la coixesa a urgències a...
TRANSCRIPT
Abordatge de la coixesa a urgències
A propòsit d’un cas clínic
Dr. Ávila MateosMEF 1er (Medicina Pediàtrica)Corporació Sanitària Parc Taulí
Novembre 2015
Maneig inicial
Aspecte general normalRespiratori normalCirculatori normal
ESTABLE
♂ 11 anys consulta per COIXESA i
COXÀLGIA DRETA
ABCDE
A: via aèria permeable.
B: oxigenació i ventilació preservades. SaO2 100%. FR 18rpm
C: estabilitat hemodinámica. TA 120/85. FC 90bpm
D: conscient, orientat (Glasgow 15)
E: correcte control tèrmic (Tª 36.6ºC)
Cas clínic
• COIXESA i COXÀLGIA DRETA:
• Inici gradual (Poques hores d’evolució)
• No cedeix amb analgèsia
• Persistència en repòs
• No traumatisme previ
• AFEBRIL
• Sense antecedents previs de virasi o CVA
§ AP: (2013) Epididimitis
Cas clínic
§ Exploració física: •Limitació rotació interna i flexió maluc dret
(Arc rotació >30º).
• Deambulació impossibilitada per dolor.
• Resta dins de la normalitat
Cas clínic
§ Proves complementàries:
• Radiografia pelvis bilateral
Cas clínic
Es manté en observació…
• FC 100-110 bpm; FR i TA normals• Inicia febre 39ºC• Persistència de dolor (predomini en maluc fins cresta ilíaca)
§ Analítica sanguínia: 21.000 leucòcits/L (97,5%N); PCR 7.8mg/dL; GOT 55 U/L, GPT 44 U/L; CK 252 U/L. VSG normal.§ Es cursen hemocultius§ Ecografia maluc§ Ecografia abdominal Sense alteracions destacables
Cas clínic
§ OD: Sospita Osteomielitis/Piomiositis IngrésCloxacil·lina ev
Metamizol
Al 2n dia d’ingrés...• Febricular. FC 105-120. TA 95/50.• Abdomen distés i dolorós a la palpació amb defensa ahemiabdomen inferior
§ Ecografia abdominal: líquid lliure apendicular§ TC abdominal
Engruiximent ilíac dret amb imatges suggestives d’abscés
PIOMIOSITIS
Cas clínic
• Analítica sanguínia: 13.000 leucòcits/L (88%N), GOT 72
U/L GPT 105 U/L, PCR 24 mg/dL.
• Hemocultiu: Streptococcus pyogenes + (S a AB estudiats)
Penicil·lina G sòdica + Clindamicina ev
Cas clínic
Al 3er dia d’ingrés…¡ RM abdominal
Inflamació glutis i múscul ilíac dret, sense col·leccions franques
Penicil·lina G sòdica + Clindamicina ev
Cas clínicEn resum…
q Coxàlgia dreta + limitació moviment + impossibilitat marxa
q Febre elevada
q Hemocultiu: S. pyogenes +
q RM abdominal: inflamació a nivell muscular (glutis + ilíacs
drets) sense col·leccions franques
Miositis infecciosa i Bacterièmia
Cas clínic
Al 4t dia d’ingrés...
• Dolor abdominal à Signes de PERITONISME
• Oligúria (Creatinina i Urea dins de la normalitat)
Fascitis Ilíaca per S. pyogenes
IQ per desbridament Cultiu exudat: S. pyogenes +
Sospita progressió
Cas clínic
Durant els dies posteriors…
o Afebril
o Persistència dolor maluc dret a la movilització
RM
Cas clínic
• Col·lecció abscesificada• Osteomielitis
Drenatge percutani per Rx intervencionista Extracció 4cc material purulent
Cas clínic
Als 37 dies d’ingrés… ALTA
• Bipedestació correcta (camina amb una
crossa)
• Control analític: PCR negativitzada
• Control ecogràfic: pràctica resolució de
col·lecció ilíaca dreta
Quin és el maneig de la coixesa a urgències?
Introducció
§ Patró de marxa anormal degut a dolor, debilitat muscular o
deformitat de l’esquelet.
• Història clínica + Exploració completa (observació de la
marxa i l’ortostatisme) à Exploracions complementàries en
pocs casos¹.
§ Epidemiologia:
• ↑ incidència visites a Urgències (2-4/1000 visites)
• ♂ 4 anys d’edat.
• Maluc > genoll
• Sinovitis transitòria de maluc > traumatismes
Història clínica
• Durada i característiques de la coixesa
• Si existeix dolor: característiques i localització
• Símptomes associats: febre, pèrdua de pes, anorèxia, mal
d’esquena, artràlgies...
• Repercussió en l’activitat diària del nen.
• Antecedents traumàtics, processos infecciosos.
• Valorar el calçat.
• Història d’alteració endocrina (pot predisposar a epifisiolisi)
• Història familiar de conectivopatia, malaltia inflamatòria
intestinal, hemoglobinopatia, malaltia neuromuscular.
• Història de problemes psicosocials
Exploració física
§ Exploració general: pell (exantemes o púrpures), abdomen (masses)
§ Exploració de columna: cifosi, escoliosi o asimetries
§ Exploració neurològica
§ Exploració musculoesquelètica:• Punts dolorosos articulars/ossis a la palpació
• Inflamació i/o vessament articular
• Rang de mobilització de les articulacions (passiu i actiu)
• Valoració de força muscular i presència d’atròfies musculars
Maniobres
o Rotació de maluc
o Test de Galeazzi
o Test de Trendelemburg
o Test de Fabere
Exploració física
• Rotació de maluc: nen en decúbit supí, rodant la cuixa
§ Rotació interna 35º y externa 45º
§ Si arc de rotació ≥ 30º sense dolor à suggereix Sinovitis
• Test de Galeazzi: nen en decúbit supí + genolls flexionats
à intentar tocar natges amb turmells.
§ Útil per dismetries i displàsia de maluc
Positiu: genolls a diferent alçada
Exploració física
• Test de Trendelemburg: nen de peu sobre la cama afectada
Positiu:es bascula la pelvis de manera que el maluc sà queda més baix.
- Epifisiolisi de cap femoral - Malaltia de Perthes - Displàsia de maluc
• Test de Fabere
Avaluació articulacions sacroilíaques permetent distracció de l’articulació
Positiu: dolor a zona glútia homolateral
Exploracions complementàries
Estudis d’imatge
§ Radiografia simple:
• AXIAL de pelvis (bilateral) à Despistatge inicial
• Diagnòstic: fractures, lesions òssies lítiques (osteomielitis, lesions
tumorals), necrosi avascular, epifisiolisi.
• Inconvenient: fase precoç à habitualment normals.
§ Ecografia musculoesquelètica:
• Diagnòstic: vessament articular (↓ E inflamatori vs infecciós),
patologia inflamatòria en estructures extraarticulars (entesis, tendons)
Exploracions complementàries
Estudis d’imatge
§ Gammagrafia òssia:
• ↑ S canvis metabolisme ossi.
• Localitza patologia quan exploració i resta de proves no
identifiquen focus etiològic.
• Inconvenient: ↓ E (metabolisme ossi alterat en condicions
diverses)
§ Altres proves:
• TC: lesions òssies (tumors ossis), infeccions de parts toves
(piomiositis)
• RM: infeccions, tumors i masses a parts toves.
Exploracions complementàries
Estudis analítics
NO es realitzen de forma sistemàtica
• Hemograma (recompte leucocitari), VSG i PCR + Hemocultius à
Coixesa + febre
•Artrocentesi + anàlisi de líquid articular à Sospita Artritis sèptica§ Gram, recompte leucocitari, proteïnes, glucosa i cultiu d’aerobis/anaerobis
•Estudis immunològics específics (ANA, Anti-CCP, FR..) à Patologia
reumàtica inflamatòria.
Diagnòstic diferencial
Tipus de coixesa
• Coixesa dolorosa en repòs: traumatismes, infeccions,
inflamacions i tumors
• Coixesa no dolorosa en repòs: deformitats òssies o
insuficiència muscular.
EDAT
• Totes les edats: Artritis sèptica (<3 anys), osteomielitis,
cel·lulitis, fractura d’estrés, neoplàsies, pat. neuromuscular
• Nens de 1-3 anys: displàsia de desenvolupament maluc,
fractures ocultes, dismetria de membres.
• Nens de 4-10 anys: sinovitis transitòria de maluc,
malaltia de Perthes, osteonecrosi, luxació rotuliana, AIJ.
• Nens de 11-16 anys: epifisiolisi de cap femoral,
síndromes de sobreús, espondilolisis, piomiositis.
Diagnòstic diferencial
• Deformitats òssies
Epifisiolisi de cap femoral♂ obesos adolescents
20% bilateral
Dolor incrementa amb l’activitat física
Escurçament del membre i limitació de rotació internaDiagnòstic à Rx malucs
Caiguda epífisi proximal cap a darrera amb incongruència de la
unió cap-coll
Displàsia del desenvolupament de maluc
Diagnòstic diferencial
• Deformitats òssies
Displàsia de desenvolupament de maluc
Període neonatal/preescolar
Barlow i Ortolani +
Unilateral (Trendelemburg i Galeazzi+)
Bilateral (marxa lordòticacaracterística)
Diagnòstic: Exploració física• Ecografia (<3m) • Rx malucs (>3m)
Línia de Hilgenreiner >25º
Diagnòstic diferencial
• Deformitats òssies
Osteocondrosi
Canvis degeneratius en centres d’ossificació d’epífisis
Edat escolar
Diagnòstic: Radiològic
Irregularitats/Augment de densitat
Exemples
• Malaltia de Sever (inserció tendó d’Aquiles)
• Malaltia d’Osgood-Schlatter(tuberositat tibial)
- Empitjora amb l’exercici- Movilitat conservada- Palpació del punt desencadena dolor
Diagnòstic diferencial
• Osteonecrosi o necrosi asèptica
Malaltia de Perthes(Legg-Calvé-
Perthes)
Nens 4-8 anys
10-20% bilaterals
Limitació rotació interna i abducció
Diagnòstic: radiològic
Sinovitis à Necrosi à Fragmentació à Reparació
- Ecografia (líquid articular)- Gammagrafia
NO troballes radiològiques
Diagnòstic diferencial
§ Processos inflamatoris
Sinovitis transitòria de maluc
Causa més freqüent de coixesa en nens
Nens 3-8 anys
Antecedent infecció viral dies previs
Inici agut
Postura antiàlgica: abducció i rotació externa
Rotació interna >30º
Diagnòstic: clínica
Ecografia (vessament articular), Rx d’exclusió
AINEs + Repós relatiu
Si febre/MEG
A/S PCR, VSG ↑
Sospitar procés infecciós (Artritis
sèptica) DD
Diagnòstic diferencial
§ Processos inflamatoris
Artritis Idiopàtica Juvenil
LES
Púrpura Schönlein-Henoch
Artritis reactiva
Artritis postinfeccioses< 16 anys
≥ 6 setmanes d’evolució
Diagnòstic CLÍNIC d’exclusió
Diagnòstic diferencial
§ Processos infecciosos
Artritis Sèptica
Diagnòstic precoç<3 anys
Articulacions afectes: Genoll i maluc
Clínica: febre + afectació estat general
EF: Mobilització molt dolorosa (incapacitat rotació interna)
Analítica: leucocitosi, ↑VSG (>90% dels casos)
Tècnica imatge elecció
Ecografia Vessament articular à punció articular (DX etiològic)
AntibioteràpiaAnalgèsia+/- Qx
Diagnòstic diferencial
§ Processos infecciosos
Osteomielitis
Totes les edats (nens petits)
Disseminació hematògena/contigüitat
Clínica: dolor molt selectiu +/- febre
Diagnòstic: Gammagrafia òssia
(Positiva en fases inicials)Eco-Doppler (↑ flux sanguini)TC/RM (excel·lent resolució)
Rx simple: imatge lítica (tardana)
Analítica: Paràmetres IBI
Diagnòstic diferencial
§ Processos infecciosos
Piomiositis
Nens grans (post-exercici)
Musculatura pèlvica/quàdriceps
Clínica: Febre elevada + dolor intens localitzat
Analítica: IBI, ↑ Reactants fase aguda, ↑ CK
Diagnòstic: Gammagrafia vs TC/RM
Ecografia (signes indirectes)
ATB empírica: Cloxacil·lina ev§ Formes greus: + Cefotaxima, Vancomicina, Clindamicina§ Estreptococ: + Clindamicina
Maneig inicial
Analgèsia + ATB ev
Diagnòstic diferencial
§ Tumors(Benignes) à Osteoma osteoide
• ♂ adolescents
• Fèmur
• Dolor nocturn que respon a AAS
• EF:
§ Tumefacció + atròfia muscular
§ Deformitat òssia
§ Contractures musculars
• Diagnòstic:
§ Imatge: Radiografia simple, TC, RM
§ Definitiu: biòpsia òssia
Diagnòstic diferencial
§ Tumors (Malignes)
Osteosarcoma Sarcoma Ewing
• Dolor i tumefacció
• Dolors nocturns, enrepòs i que no afectenzones articulars
• Diagnòstic inicial
Radiografia simple
“Puesta de sol” “Capas de cebolla”Leucèmies
• 20-40% casos amb dolor ossi intens• Simptomatologia constitucional
Radiografia simple
Normal
Bandes metafissàries, lisi, lesions escleroses
Algoritme
Coixesa
• Hª Clínica • Exploració física
ABCDE
Despistatge inicial
Radiografia simple
Diagnòstica
§ Fractures§ Neoplàsies § Deformitats òssies § Osteonecrosi
Control per COT
No dx(precoç)
• Ecografia• Gammagrafia
• TC• RM
Processos infecciosos
Ingrés (ATB ev empírica)
sospita/ disponibilitat
Processos inflamatoris
Afectació parts toves
Control per COT
FebreHemogramaVSG i PCR
§ Sinovitis à AINEs§ AIJ (afectació sistèmica)
Estudi immunitari(ANA, FR..)
Valorar