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Abordaje y manejo de la paciente
con falla cardíaca y embarazo
Ana G. Múnera EcheverriMedicina Interna-Cardiología U.P.B
Ecocardiografía – CES
Presidente Comité de la Mujer Sociedad Colombiana de Cardiología
Servicio Cardiologia no Invasiva
Hospital General de Medellín
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Alteraciones Ecocardiográficas
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Introducción
• Enfermedad Cardiovascular
0.5-4% embarazos
• Cardiomiopatía es causa 11%
muertes maternas.
• Síntomas del embarazo.
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Cambios del Embarazo
• Reducción resistencia vascular sistémica.
• Aumento gasto cardíaco
• Activación eje Renina-Angiotensina-Aldosterona.
• Relajación vascular: Estrógenos, progesterona,
relaxina.
• Remodelamiento cardíaco. Angiogénesis
• Riesgo trombosis
• Reprograma el metabolismo.
European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097
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Caso clínico
Paciente de 34 años, secundigestante.
33 semanas de gestación. Ingresa con disnea,
edemas. Clase funcional II-III. No historia
personal ni familiar de falla cardíaca.
Normotensa. Taquicárdica. Impulso apical
desviado a la izquierda. Escasos crépitos
bibasales. Edema de m. Inferiores.
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Cuál es la
causa de la
falla cardíaca?
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Caso Clínico
• Electrocardiograma
• Rx. Tórax (<0.01 mGy)
• Pro BNP
• Ecocardiografía:
Fracción Eyección 10%
Diámetro diastólico 68 mm
Acortamiento 12%
PSP 50 mmHg
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La paciente sufre una
cardiopatía dilatada idiopática o
Cardiomiopatía periparto? U
otra forma de falla cardíaca
inducida por el embarazo?
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Causas Falla Cardíaca
• Enfermedad Valvular, congénita, isquémica.
• Complicaciones hipertensivas del
Embarazo.
• Formas genéticas Cardiomiopatía.
• Falla cardíaca desencadenada por
patógenos.
• Cardiomiopatía periparto
European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097
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Cardiomiopatía Periparto
Asociación de Falla Cardíaca de la ESC 2010
• Cardiomiopatía idiopática. No familiar. No genética
• Falla cardíaca sedundaria a disfunción ventricular izquierda.
• Final del embarazo o meses luego parto.
• No se identifica causa de falla cardíaca.
• Diagnóstico de exclusión.
• Fracción de expulsión menor 45%
European Journal of Heart Failure (2010) 12, 767–778
F. EXPULSION < 45%
ACORTAMIENTO < 30%
DFD > 2.7 cm/m2
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Momento Diagnóstico
Cardiomiopatía Periparto
J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70
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Fisiopatología
• Inflamación
• Infecciones virales.
• Respuesta inmune.
• Apoptosis e inflamación
• Suceptibilidad Genética
• Parte de la Cardiomiopatía Dilatada
• Factores ambientales.
Cleveland Clinic Journal 2009. Vol.76. N.5. 289-296
Heart 2010;96:1352e1357
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PROLACTINA, CATEPSINA D, 16 kda
prolactina
Heart 2010;96:1352e1357
European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097
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Cómo se podría
estimar el riesgo
cardiovascular de
eventos en una
mujer
embarazada?
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Predictores de riesgo materno para
complicaciones cardíacas.
ESTUDIO CARPREG
0:5% 1:27% >1:75%
Episodio cardíaco previo .
Clase funcional basal de la NYHA > II o cianosis.
Obstrucción del corazón izquierdo.
Función sistólica ventricular Izquierda reducida.
(fracción de eyección < 40%)
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Clasificación Modificada de la OMS ESC
Clase de Riesgo Riesgo del Embarazo
I Sin aumento de riesgo de mortalidad materna.
II Riesgo ligeramente aumentado de mortalidad
materna
III Riesgo considerablemente aumentado de
mortalidad materna o morbilidad grave.
Orientación de un especialista. Se necesita
monitorización cardiaca y obstétrica intensiva por
especialistas durante todo el embarazo, el parto y
el puerperio.
IV Riesgo extremadamente alto de mortalidad
materna o morbilidad severa.
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Riesgo de Embarazo OMS IV
Hipertensión Arterial Pulmonar por cualquier causa.
Disfunción Ventricular Sistémica grave (FEVI < 30%, NYHA III-IV).
Miocardiopatía periparto previa con deterioro residual de la función VI.
Lesiones Obstructivas Corazón Izquierdo: Estenosis mitral severa,
estenosis aórtica sintomática severa, coartación nativa severa.
Síndrome de Marfan con aorta dilatada > 45 mm
Dilatación aórtica > 50 mm asociada a válvula aórtica bicúspide.
European Heart Journal (2011) 32, 3147–3197
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Cuál
tratamiento
farmacológico
iniciar durante
el embarazo?
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Manejo Cardiomiopatía Periparto
DURANTE EMBARAZO
• ACE-ARB-Antagonistas Aldosterona:
contraindicado.
• Diuréticos: Congestión y edemas
• Betabloqueadores: Metoprolol
• Digoxina y vasodilatadores (Nitratos).
• Inotrópicos
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Anticoagulación.
• Riesgo que persiste hasta 6 semanas post-
parto.
• Indicada:
Embolismo sistémico.
Disfunción ventricular izquierda FE < 35%
Trombos cardíacos
Fibrilación auricular.
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POSTPARTO
• Guías de falla cardíaca.
• Antagonistas receptor mineralocorticoides:
evitar durante lactancia. Pacientes
FE<40%
SOPORTE VENTRICULAR-ICD-TRC
TRANSPLANTE
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Bromocriptina• Estudio piloto Sur Africa
• Registro Alemán MCPP (96%) mejoraron.
2-5 mg día.57 pacientes.
• Estudio Alemán: ClinicalTrials.gov study
number: NCT00998556). 44 pacientes
• ESC EURObservational Research
Programme. 75 pacientes
European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097
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European Journal of Heart Failure(2014) 16, 583–591Curr Opin Crit Care 2013;19:397–403
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Cuál debería ser el momento
y vía del parto?
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Momento y vía del parto
• Parto Vaginal Espontáneo: Paciente estable con
feto sano.
• Cesárea Urgente: Falla cardíaca avanzada con
inestabilidad hemodinámica.
• Monitoreo hemodinámico.
• Monitoreo fetal.
• Trabajo de parto: Anestesia Epidural
• Cesárea: Anestesia espinal continua,
combinación de anestesia epidural y espinal.
European Journal of Heart Failure (2010) 12, 767–778
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La paciente se va a
recuperar?• Mortalidad 0-19%
• Se normaliza la función en > 50% mujeres, entre
2-6 meses luego del diagnóstico.
• Mayor probabilidad de recuperación:
Diámetro diastólico < 55-60 mm
Fracción de expulsión > 30-35%
Acortamiento fraccional > 20%
Sin elevación troponinas
Niveles bajos de BNP
J Am Coll Cardiol 2011;58:659–70
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La paciente
podría volver a
embarazarse?
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Riesgo futuras gestaciones
N Engl J Med 2001; 344: 1567–71.
44%
21%
14%
31%
19%21%
25%
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Cómo hacer seguimiento?
Cuanto tiempo debe recibir
tratamiento?
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Duración Terapia• Recibir terapia de falla cardíaca por lo menos 12
meses.
• Continuar terapia completa (BB, IECA,ARM) 6
meses luego total recuperación.
• Suspender por 6 meses ARM. Luego disminuir y
suspender IECA y por último betabloqueador.
• Seguimiento ecocardiográfico
European Heart Journal (2015) 36, 1090–1097
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Resonancia Magnética
Gadolinium:
No emplear antes del parto.
No contraindica lactancia.
Repetir a los 6 meses y al año
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Corazones Responsables
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Corazones Responsables
Esperanza de vida colombia
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Corazones Responsables
Causas de mortalidad
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Corazones Responsables
Causas de mortalidad en Mujeres
Tasas ajustadas de mortalidad por 100 mil habitantes en mujeres, según grandes grupo de causas. Colombia 2008 - 2010
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GRACIAS!