abordaje lateral indirecto septiembre2006

24 Rev. Col. de Or. Tra.

Seccin I Cadera y rodilla

ResumenLos autores muestran una opcin ms de abordaje para la cadera, por va lateral indirecto modifi cado (ALIM) para la artroplastia parcial o total de la cadera primaria y de revisin (RTC), en un estudio retrospectivo, serie de casos, con un promedio de seguimiento de 7,75 aos (6 meses10 aos); un acceso rpido, tcnicamente fcil, que proporciona mejor orientacin de los componentes facilita la colocacin de injertos, y permite una exposicin excelente para los problemas reconstructivos complejos en el acetbulo y el fmur. Deja el trocnter mayor intacto, mejorando la estabilidad rotatoria que se necesita en los implantes femorales, no lesiona el glteo medio por lo cual no produce dfi cit, permite la deambulacin precoz, observndose mayor fuerza abductora. Esta diseado para casos primarios y de revisin complejos con la utilizacin de mini- incisin, produce mejor exposicin y menores ndices de morbi-mortalidad asociados a la tcnica quirrgica debido al menor sangrado, menores ndices de luxacin, tromboembolismo e infeccin por el menor grado de dao y mayor control de los tejidos blandos circundantes, mayor estabilidad con un arco de rotacin externa en extensin de la cadera mayor que con el abordaje tradicional de Hardinge, no hay parlisis o lesin del nervio citico o crural, sin incidencia de osifi caciones heterotpicas y con una mayor versatilidad en sus indicaciones.Palabras Claves: Artroplastia cadera, Abordaje lateral Indirecto Modifi cado, Glteo medio, Luxacin, Osifi cacin heterotpica, Tiempo Quirrgico.

AbstractThe authors show an another option to the surgical approach to the hip, a lateral indirect modifi ed (ALIM) for the partial or total arthro-plasty of primary hip replacement and for revision (RTC), in a retrospective study, series of cases, with average was 7,75 years of follow up (range 6 months-10 years); quick access, easy technically, provide a good orientation of the components of the placement of implants, and allow an excellent exhibition for the complex problems of the reconstruction of the acetabular and the femur. Leaves intact the greater trochanter, improving the rotational stability that is needed in its femoral implant; doesnt injured the gluteus medius and doesnt produces his defi cit; reduce the time for the deambulation. This approach is designed for primary cases and complex cases of revision using the mini - incision, with better exposition and less morbid-mortality associated to the surgical technique due to the less bleeding, less incidence of dislocation, thromboembolism and infection because of the little damage and better control of the surrounding soft tissue; better stability, no paralysis or lesion of the sciatic or femoral nerve without incidence of heterotopic ossifi cations with a better range of external rotation in extension of the hip that with traditional approach of Hardinge, and greater versatility in its indications. Key Words: Hip Arthroplasty, Modifi ed Lateral Indirect Approach, Gluteus medius, Dislocation, Heterotopic Ossifi cation, Surgical Times.

Abordaje lateral indirecto modifi cado en artroplastia de cadera

Dr. Pedro Antonio Snchez *, Dr. William Rafael Arbelez **

*Mdico Ortopedista y Traumatlogo, Entrenamiento en Ciruga Reconstructiva y del Reemplazo Articular de la Cadera y Rodilla Hospital Militar Central, Universidad Militar Nueva Granada. Bogot, DC. **Mdico Profesor Asociado, Universidad Militar Nueva Granada, Ortopedista y Traumatlogo, Ciruga de Pelvis y Acetbulo, Reemplazos Articulares, Coordinador de programa de Reemplazos Articulares Hospital Militar Central. Bogot, DC

CorrespondenciaTransversal 33 Bis No 132 45 Interior 3 Santa Coloma.www.clubcadera.com. [email protected].

Introduccin

El abordaje lateral directo de la cadera fue descrito por Hardinge en 1982 en ochenta y tres (83) artroplastias y se consideraba como excelente en la exposicin tanto del fmur proximal como del ace-tbulo, siendo descrito con tiempos operatorios menores, prdidas sanguneas mnimas y tiempos menores para la deambulacin con tasas de luxacin muy bajas (2.5%) pero con una incidencia de osifi caciones heterotpicas de 61%. (1-3); (Ver fi gura 1.)

Figura 1. Abordaje original lateral directo de Hardinge en 1982.

25Volumen 20 - No. 3, septiembre de 2006

Abordaje lateral indirecto modificado en artoplastia

La artroplastia total de la cadera (RTC), que sigue desarrolln-dose desde los aos mil novecientos sesenta sigue siendo la mejor solucin de la cual disponemos hoy da para recuperar la funcin articular se basa en la experiencia del cirujano en el abordaje utilizado, la agilidad con que maneja la va y su conocimiento de la misma, la resistencia y fi jacin sea del material, exige al cirujano precisin en la distribucin de la carga durante el acto operatorio (Biomecnica) y el anlisis del lmite de resistencia trabecular para mantener la fi ja-cin de los implantes artifi ciales y sus altos coefi cientes de friccin que superan ms de setenta 70 veces los fi siolgicos limitando sus resultados; ocasionando afl ojamientos y desgaste de los materiales, con graves problemas de ostelisis(4).

El motivo del presente trabajo es resaltar la gran infl uencia que el abordaje del cirujano tiene en la reconstruccin de la articulacin de la cadera mostrando una opcin ms de abordaje; el lateral indi-recto modifi cado (ALIM) para la artroplastia de cadera con mnima incisin. Pretendemos mostrar los riesgos y benefi cios de este nuevo abordaje, demostrar ndices menores de morbimortalidad compa-rados con los estudios reportados en la literatura internacional de Cochrane hasta 2004 y la literatura nacional, con atencin especial a las lesiones del nervio femoral, signo de Trendelenburg negativo, mostrar la rehabilitacin precoz de los pacientes con la utilizacin de la mini-incisin, menores tiempos quirrgicos y de ingreso articular, menos tromboembolismo e infeccin, mayor estabilidad con un arco de rotacin externa en extensin de la cadera consi-derablemente mayor que con el abordaje tradicional de Hardinge; no hay parlisis o lesin del nervio citico o crural, sin incidencia de luxacin5, ni de osifi caciones heterotpicas y tiene una mayor versatilidad en sus indicaciones.

Este abordaje asociado a otros factores que se deben tener en cuenta como el planeamiento preoperatorio(6), para que la prtesis funcione lo ms semejante a lo normal, consiguiendo restablecer una funcin satisfactoria (indolora, mvil y estable) y un resultado duradero, analizando un acceso tcnicamente fcil que proporcio-ne mejor orientacin de los componentes o para la colocacin de injertos, que no lesione las estructuras seas preexistentes en su anatoma normal como el trocnter mayor(7), mejora la estabilidad rotatoria que se necesita en los implantes femorales, adems no lesiona el glteo medio por lo cual no produce dfi cit del mismo vindose refl ejado en menores tiempos para la deambulacin y mayor fuerza abductora(8). Exponemos nuestra sistemtica actual para la reconstruccin del centro de rotacin de la cadera y evitar dismetras, el resultado radiolgico conseguido con ella y los detalles tcnicos que utilizamos en la prevencin de algunas de las compli-caciones ms frecuentes.

Un terreno expuesto inadecuadamente limita las condiciones de resistencia sea y estabilidad hemodinmica, est asociado a una lenta recuperacin osteomuscular, una mentalidad quirrgica err-nea muchas veces perfeccionista de la radiologa debe ser evaluada slo en la consulta diaria del cirujano con los reclamos de bienestar o calidad de vida posquirrgica.

Materiales y mtodosEs un estudio retrospectivo, descriptivo, tipo serie de casos

que incluy 336 pacientes ingresados por muestreo secuencial (no aleatorio) cuyas historias clnicas se revisaron de una serie consecutiva de pacientes en un perodo comprendido de diez (10) aos, desde octubre del ao 1994 hasta octubre del 2004. Se emplean medidas de nivel descriptivo, tanto absolutas como relativas (porcentaje). Se realizaron bases de datos de los pacientes incluidos (EXCEL), se calcul el tamao de la muestra con un estudio de prevalencia usando el mdulo StatCalc de Epi-Info (6.04). Se revis en conjunto con el departamento de estadstica y epidemiologa del Hos-pital Militar Central en forma conjunta para determinar su calidad metodolgica.

Se hicieron bsquedas en pubmed/medline, EMBASE, lippincott ovid, CINHAL y en las bases de datos Cochrane hasta 2004. No se aplic ninguna restriccin de idioma, sin encontrar una publicacin mundial referente a est nueva opcin de abordaje quirrgico.

Los pacientes fueron intervenidos en el Hospital Militar Central, se les practic un reemplazo parcial o total de cade-ra por abordaje lateral indirecto modifi cado (ALIM) en las edades de 25 aos hasta 96 aos, teniendo como criterio de inclusin, que tuvieran un seguimiento mnimo de seis meses. Se realiza en pacientes con artrosis primarias idiopticas, os-teoartritis o artritis secundarias, secuelas de enfermedades del desarrollo y postraumticas, necrosis aspticas, afl ojamientos aspticos protsicos para cirugas de revisin de cadera, se excluyeron los pacientes que no presentaron las historias clnicas completas.

La indicacin del reemplazo articular de la cadera por esta otra opcin de abordaje se bas en los sntomas invalidantes y en la enfermedad de base de los pacientes, no se tom ningn criterio excluyente en la escogencia de los mismos, se tomaron todos los pacientes que fueron intervenidos por este abordaje quirrgico en forma consecutiva para poder analizar nuestros reportes de falla y xito con este tipo de procedimiento.


Revista Colombiana de Ortopedia y Traumatologa

No buscando evaluar algn aspecto controvertible del plantea-miento, ni en la seleccin del implante, se expone cmo se planea esta ciruga desde el momento de escogencia del paciente hasta el fi nal en sus aspectos para-clnicos y clnicos, por lo tanto, explica-mos que existen criterios claros para nosotros en el Hospital Militar Central que determinan las medidas y tamaos ideales de cada uno de los elementos involucrados en la reconstruccin articular. El tamao de esos componentes se refl eja en el tamao de la incisin quirrgica y ste depende de la versatilidad del abordaje utilizado, para esto se precisaron estudios prequirrgicos con radiografas antero-posterior (A-P) de la pelvis centrada a la altura de las caderas y pubis que incluyen el fmur proximal en rotacin interna de 15- 20 grados para poder visualizar la relacin artculo-trocantrica real, el offse (desplazamiento externo de la difi sis femoral) al menos de la cadera sana tomada con control de magnifi cacin con el tubo del equipo de rayos X a un metro de distancia del paciente y el control de magnifi cacin a la altura de la cara externa o interna del fmur. El tamao e inclinacin del acetbulo se observa en la radiografa, se marca en ambas caderas el borde acetabular supero-externo, la gota de lgrima y el CR de la cabeza femoral, trazando una lnea tangente a ambas tuberosidades isquiticas y una lnea que conecte el reborde acetabular supero-externo con la lnea bi-isquitica para determinar la inclinacin del componente asegurando que las ra-diografas de la pelvis de ambas caderas se encuentren en posicin neutra en cuanto a abduccin y aduccin y que los fmures tengan una rotacin interna similar, asociado a esto se toman radiografas antero posteriores o laterales utilizando proyecciones de Lo-wenstein (table-down lateral). Con el falso perfi l de Lequesne, en bipedestacin(9), se evidencia la displasia acetabular y s existe una deformidad severa que hace que las caderas no sean comparables para una mayor seguridad en la precisin biomecnica, se emplean ayudas de imgenes diagnsticas como la tomografa computarizada de reconstruccin tridimensional (TC3D) de pelvis, en donde me-dimos: la profundidad del fondo acetabular, la simetra del centro de rotacin de las caderas y la continencia del anillo acetabular conociendo la reserva sea del fondo acetabular y la localizacin de los defectos segmentarios del anillo, logrando determinar si se requiere un aloinjerto(10). Usamos tomografa axial computarizada (TAC) en el fmur cuando existen deformidades femorales proxi-males primarias o secundarias a osteotomas, luxacin congnita o fracturas ya que los cortes transversales sucesivos nos permiten evaluar en detalle la forma, calibre del canal medular aumentando la certeza de que la prtesis seleccionada se adapte al mismo(11). Cuando se requiere observar discrepancias de longitud se solicita la prueba de Farril y cuando se requiere precisar la balanza de Pauwels exmenes como la orto-radiografi , el orto-TAC; como exmenes complementarios en casos de artroplastia de revisin se solicita la

arteriografa para observar el rbol vascular y proximidades seas o de los componentes protsicos que se van a revisar y si hay patolo-gas que comprometan la calidad y morfologa del hueso, cartlago o del labrum, la gamagrafa sea, o resonancia magntica de caderas, que estn en relacin con los criterios generales del paciente (edad, sexo, corticoterapia, enfermedades sistmicas, osteoporosis) o alteraciones locales (radioterapia, cementacin previa, osteotomas previas, entre otras). Para determinar si se debe emplear un vstago cementado o no cementado, las indicaciones varan segn siete (7) parmetros: sexo, edad, ndice de Singh, ndice Morfolgico-Corti-cal, ndice de actividad fsica, presencia de enfermedad poliarticular infl amatoria, uso de corticoides o drogas inmunosupresoras12 anali-zando cada parmetro con unos puntos de escala que se suman en cada paciente individual, dando un valor del cual se puede sacar la conclusin si es conveniente o no la implantacin de una prtesis no cementada. En donde el valor de 0 7 puntos corresponde a una prtesis no cementada, 8 - 9 puntos: posible o hbrida, mayor de diez puntos cementada, distribuidos por los parmetros ante-riormente mencionados de la siguiente manera:

SEXO- Es importante analizar la prdida de sustancias seas que empieza alrededor de la cuarta dcada de la vida y es ms elevado en el sexo femenino, incrementndose posteriormente an ms como consecuencia de las modifi caciones hormonales caractersticas de la menopausia. La EDAD - anteriormente se consideraba entre 60 y 75 aos la edad lmite ideal para practicar el RTC; actualmente se considera justifi cado el procedimiento en pacientes jvenes en los que otras alternativas de tratamiento como osteotomas o artrodesis no estn indicadas. En pacientes ancianos mayores de 75 aos el procedimiento est justifi cado cuando mejora la calidad de vida y no hay contraindicaciones diferentes a la edad, en ese caso indicamos implantes cementados tanto en cotilo como en fmur. En este grupo la actividad y el estrs que se somete a la prtesis es menor, por lo que muy probablemente la duracin de la prtesis ser mayor que la sobrevida del paciente. Sin duda que esto no es absoluto, como lo demuestran los pacientes con fractura de cuello de fmur de 75 aos operados con prtesis no cementadas. La artrosis primaria de cadera es una enfermedad prevalente en el paciente entre 55 y 70 aos. En estos enfermos utilizamos las prtesis hbridas, es decir, con un componente cotilodeo no cementado y un componente femoral cementado, ya que esta indicacin es la que tiene poten-cialmente una mayor longevidad, pensando especialmente en el afl ojamiento asptico. En pacientes menores de 40 aos se usan prtesis no cementadas en ambos componentes, con lo que tambin se asegura la posibilidad de ms fcil extraccin y nueva implantacin de un reemplazo articular, aunque puede ser muy discutible si un componente femoral con fi jacin de tercera generacin ser igual



o mejor que un componente no cementado. El sustrato patolgico tambin es importante. En artritis reumatoidea, por ejemplo, si no hay un buen sustrato seo preferimos los componentes femorales cementados.

El otro parmetro es el ndice de SINGH del cuello del fmur determinando una escala de valores para la osteoporosis basndose en modifi caciones encontradas de las estructuras en la sustancia sea esponjosa de la cabeza, el trocnter y el cuello en donde los grados siete corresponden al fmur normal, que las podemos extender al acetbulo ya que posee la continuidad trabecular de sus ejes de carga refl ejados radiogrfi camente en imgenes como el reloj de arena, sombrero de napolen determinando el CR.

El ndice morfolgico-cortical (IMC) consta de la relacin de dos magnitudes que se pueden medir en una radiografa tipo A-P del fmur en donde Dorr defi ni como istmo del calcar la porcin del canal medular al nivel del trocnter menor considerando que se debe cementar el vstago cuando el ndice crtico medular de diez centmetros por debajo del istmo (IMC: AD/BC X 100) no supere el 75%; (CD: Distancia entre el lmite exterior de la cortical externa e interna, medida a la altura de la prominencia ms grande del trocnter menor y verticalmente al eje longitudinal del fmur. AB: dimetro del conducto medular medido siete centmetros distal de la lnea CD y verticalmente al eje longitudinal del fmur), reuniendo en un slo valor dos factores variables que no siempre se encuentran en relaciones recprocas: en morfologa del fmur y el espesor de la cortical, asociados a un anclaje ptimo del vstago que depende en algunos implantes de la forma del fmur.

Pueden dividirse los diferentes fmures en tres categoras: en trompeta (se elige el tamao del vstago de tal modo que, entre el implante y el hueso cortical haya un intersticio de un milmetro aproximadamente con esponjosa mecnicamente comprimida), de forma cilndrica o displsico (se ha observado que existe un contacto entre el vstago y el hueso cortical en el tercio central y en el caso de un fmur cilndrico o de una incipiente osteoporosis sexto grado segn la clasifi cacin de Singh se observa un mayor contacto entre el vstago y el hueso cortical).

Se utilizan cabezas de mayor radio, debido a que el torque fric-cional (fuerza necesaria para producir friccin) no justifi ca mantener la baja friccin recomendada por Charnley en 1969 para evitar el afl ojamiento asptico.

Utilizamos cotilos cementados en la osteoporosis severa y particularmente en ciruga de revisin; si no se alcanza el sufi ciente lecho vivo debido al aporte de injertos. En los ltimos aos algunas

enfermedades reumticas, metablicas o sistmicas como el lupus eritematoso, la esclerodermia, las vasculitis, la artritis reumatoidea con el empleo actual, futuro de cortisona, ciclofosfamidas y an la osteoporosis pueden poner en peligro la vida del paciente, se han hecho esfuerzos de investigacin muy importantes, no solamente para buscar mejores accesos quirrgicos rpidos y seguros, sino para disear medidas preventivas ver tabla 1 y 2.

Escala de parmetros en la decisin de la colocacin de una prtesis cementada y no cementada.

SEXO

HOMBRE

MUJER

Poli-artritis

Corticoides

P

0

1

2

4

EDAD

< 50 AOS

50 60 AOS

61 70 AOS

> 70 AOS

Singh

7

6 5

4 - 3

2 - 1

P

0

1

1

1

P

0

1

2

4

IMC

> 3

3 2,7

2,6 2,3

< 2,3

P

0

1

2

4

ACT. FSICA

Deporte 30min/da

Camina 80 aos

Vivienda

Propia

Hogar Geritrico o similar

Accesorios para caminar

Un bastn o sin bastn

Bastones, andadores

Estado Mental

Alerta

Confusin Leve

Puntos

5

2

5

2

5

2

5

2

Tabla 2



Asociado a estos parmetros recomendamos evitar la orientacin vertical del cotilo para no reducir la zona de carga del polietileno desplazando el cotilo hacia el interior de la pelvis para reducir el brazo de palanca correspondiente al peso corporal segn el modelo de la balanza de Pauwels que habla de un fulcro que representa la cadera en apoyo monopodal que recibe una carga equivalente a tres veces el peso corporal (3P); puesto que al peso corporal (P) se debe sumar el de la fuerza abductora de los glteos (2P), necesaria para equilibrar la pelvis(13). Frain modifi c esta idea simplis-ta de Pauwels dndole ms importancia al glteo medio del cual conservamos la integridad en esta opcin de abordaje, debido a que la cadera es un mvil y no es solo una balanza, refi rindonos que es necesario valorar el momento de los mis-mos afectados por la integridad de las estructuras seas para determinar la distancia del CR a la cual actan estas fuerzas; por ello se considera necesario introducir el cotilo hacia la lnea media con una adecuada exposicin del mismo, eliminando el osteofi to del trasfondo acetabular en el fresado de canasta, conservando las estructuras anatmicas osteomusculares para tratar de conseguir una relacin del peso corporal/fuerza muscular de 1.1(14).

La anteversin se valora pre-quirrgicamente con una buena plantilla radiogrfi ca del procedimiento quirrgico y clnicamente por la maniobra Ryder palpando la cara externa de la cadera en decbito prono: el ngulo formado al tener la rodilla en fl exin de 90 al frente y la rotacin interna nece-saria para lograr la mayor prominencia del trocnter mayor, determinndose as el nivel de reseccin del cuello sobre el trocnter menor y el tubrculo del vasto externo que en nuestra opcin de abordaje son los puntos de referencia para asentar la prtesis al nivel deseado, respetando la longitud del fmur confi rmada intraoperatoriamente con las guas intramedulares que utilizan como referencia el vrtice del trocnter mayor y el centro de la cabeza.

Tcnica Quirrgica1. La artroplastia es realizada en un rea con aire fi ltrado y

en condiciones de humedad y de temperatura controladas, sala de ciruga con restriccin de la circulacin nicamente al personal auxiliar y mdico quirrgico indispensable en la sala; se cierran puertas, colocndose avisos de seali-zacin y alerta previos.

2. Se inicia el tiempo anestsico con catter peridural y anes-tesia general(15).

3. Se coloca el paciente en la mesa de ciruga en posicin de decbito lateral, alineado con el borde de la mesa comple-

tamente horizontal, con la ayuda de soportes de rin y rollos anteriores y posteriores; un soporte en avin para el miembro superior ipsilateral para alinearlo con la cadera, verificando la posicin del paciente para que acte como gua extraoperatoria veraz, cuidando el asegurar el equilibrio de la pelvis y la posibilidad de movilizar libremente la cadera.

4. Se pasa un esparadrapo ancho con proteccin de una compresa para evitar desplazamiento de la pelvis por en-cima del rea de asepsia sobre la cresta ilaca de la cadera a intervenir.

5. Se colocan las rodillas en fl exin verifi cndose la longitud de los miembros inferiores a nivel suprapatelar y paralelismo de los malolos en los tobillos, dejndose la rodilla contrala-teral en fl exin cubierta con un campo quirrgico doblado mantenindose fi ja con esparadrapo a la mesa protegiendo de est manera el malolo externo. (Ver fi gura 2).

6. Se realiza asepsia y antisepsia del miembro inferior a in-tervenir desde la reja costal, regin gltea hasta los dedos del pie utilizndose blusa quirrgica estril.

7. Se colocan unos campos quirrgicos en el siguiente orden: cuatro sabanas constituidas por una sabana inferior, dos sabanas oblicuas inferiores, (una anterior y otra posterior) y una sabana superior ajustndose con pinzas de campo en forma triangular cubriendo de esta manera la ingle, exponindose toda la regin gltea.

8. Se procede a colocar tres campos quirrgicos en forma triangular cerrando el campo con pinzas; se colocan cam-pos adhesivos plsticos y media ortopdica en el miembro inferior que se va a intervenir sujeta con vendaje elstico que se coloca de distal a proximal; por ltimo se coloca una funda anterior sobre la pierna (Ver fi gura 3).

9. Se realiza incisin lateral, recta, cuyo punto medio se deter-mina con la cadera y la rodilla en fl exin mxima teniendo como referencia el trocnter mayor la cual se realiza incisin de

Figura 2. Posicin intraoperatoria del paciente



tres a cinco centmetros por encima y tres a cinco centmetros por debajo del mismo (el tamao promedio de la herida quirrgica es de seis a diez centmetros).

10. Se diseca piel, tejido celular subcutneo por planos con control de la hemostasia hasta la fascia con la ayuda de un par de separadores de Ollier, se realiza una pequea incisin de la fascia con un bistur y se continua con tijeras de tejido hacia distal, se completa con una diseccin roma digital hacia proximal (en los pacientes obesos se colocan segundos campos que se suturan a la fascia).

11. Se colocan separadores de Hohmann con punta roma anterior sobre el vasto externo, un segundo Hohmann de pico en la regin posterior del trocnter mayor y un sepa-rador Hibbs separando la porcin proximal y anterior. Se diseca la bursa pertrocantrica identifi cndose el espacio subglteo en la insercin tendinosa del glteo menor.

12. Se realiza diseccin colocando previamente una pinza Rochester que se introduce de distal a proximal identifi -cndose las fi bras del glteo menor sin tocar las fi bras del glteo medio, haciendo que la punta de la pinza emerja anterior a las fi bras del glteo medio. Se realiza incisin del tendn del glteo menor en forma de C dejndose una pequea pestaa de 5 mm para su reinsercin posterior (Ver fi gura 4).

Figura 4. Muestra la diseccin del tendn del glteo menor.

13. Se identifica la cpsula articular anterior en el espacio subglteo disecndose con un elevador de Cobb pro-tegido con una compresa hacia anterior y superior de la articulacin.

14. Se coloca un separador de Hohmann de pico en el domo acetabular clavado con la ayuda de un martillo (fi jado en est lugar hasta el fi nal de la ciruga).

15. Se realiza incisin en forma de L desde el borde inferior del reborde acetabular a la parte ms superior, posterior y luego se completa hacia anterior, formndose un colgajo triangular para permitir la luxacin (Ver fi gura 5 y 6).

Figura 5. Incisin capsular anterior en L

Figura 3. Incisin lateral recta sobre el trocnter mayor.



16. Se realiza maniobra de luxacin con extensin de la rodilla y fl exin de la cadera, abduccin y rotacin externa mxima con ligera traccin permitiendo de esta manera la luxacin hacia adelante de la cabeza femoral.

17. Se identifi ca el cuello femoral manteniendo la pierna en mxima rotacin externa en fl exin sobre el muslo con el taln apoyado a nivel de la rodilla opuesta y abduccin del muslo por el ayudante quirrgico, identifi cndose el tubr-culo de insercin del vasto externo y el trocnter menor.

18. Sin mover el Hohmann de punta que se encuentra en el domo acetabular, se introduce otro Hohmann, este romo por debajo del trocnter menor y un Hohmann de pico en la regin del trocnter mayor.

19. Se hace una incisin con sierra elctrica del cuello femo-ral en ngulo diedro a 35- 40 aproximadamente a 1- 1.5 cm del trocnter menor, tendiendo en cuenta el diseo del implante femoral.

20. Se realiza exresis de la cabeza femoral por intermedio de un cincel plano ancho (Ver fi gura 7).

21. Se prepara el canal femoral segn la tcnica del implante a utilizar (Ver Figura 8).

Figura 7 Exresis de la cabeza femoral, corte con sierra elctrica en ngulo diedro con parmetros anatmicos como el tubrculo del vasto externo.

Figura 8. Preparacin del canal femoral.

Figura 6. Incisin capsular anterior en L

22. Se prepara componente acetabular colocndose el miem-bro inferior en extensin con ligera fl exin de la rodilla.

23. Se continua con el Hohmann del domo acetabular paralelo a la mesa quirrgica, se coloca un Hohmann de punta en la pared anterior y otro en la pared posterior del acetbulo, con el fi n de rechazar el trocnter mayor (en las caderas altas



24. Se realiza fresado con la tcnica convencional.25. Se colocan componentes de prueba acetabulares obser-

vando y confi rmando el tamao preseleccionado, se lleva a cabo la colocacin segn parmetros establecidos ante-riormente de los componentes acetabulares cementados o no cementados defi nitivos. (Ver tabla 1).

26. Se regresa a la posicin de exposicin del canal femoral con la rodilla en fl exin de 90 que cae al otro lado de la mesa quirrgica mantenida por el ayudante en rotacin externa dentro de la funda anterior.

27. Se prepara el componente femoral revisndose el tamao de la raspa defi nitiva y comprobando los tamaos de las cabezas de prueba para evaluar as el pistoneo femoral (Efecto Voss): al hacer una reduccin de prueba, se debe traccionar con fi rmeza con la ayuda de los dedos ndice y medio de la mano dominante colocndose alrededor del cuello de la prtesis haciendo traccin hacia fuera y no en la extremidad, con el objeto de determinar que tanto se aleja la cabeza femoral de la copa acetabular. El pistn no debe exceder cinco milmetros. Esta prueba puede produ-cir pistoneos mayores de cinco milmetros an cuando la longitud del fmur sea correcta, cuando se ha disminuido el desplazamiento externo de la difi sis (offset). Igualmente, la cadera puede no pistonear cuando se encuentra acortado el fmur, si se ha aumentado el desplazamiento externo de la difi sis. (Ver fi gura 10).

28. Se comprueba la tensin del glteo medio: despus de reducir la cadera con la prtesis de prueba, se coloca un

dedo debajo de la masa muscular del glteo medio con el objeto de determinar si su tensin es normal. Esta prueba se ve afectada por los cambios de desplazamiento externo de la difi sis de la misma manera que la anterior.

29. Determinacin de la tensin del recto anterior: al reducir la cadera con la prtesis de prueba, se coloca el muslo en neutro en abduccin, 40 grados de fl exin de la cadera y 90 grados de fl exin de la rodilla. A continuacin, el cirujano debe sostener la extremidad en esta posicin colocando una mano sobre la cara interna de la rodilla y llevar la cadera hacia extensin. Cuando la longitud del fmur ha aumen-tado, la rodilla se extender espontneamente antes de que el muslo llegue a 0 grados de fl exin prueba de Navas6, producto del acortamiento relativo del recto anterior del cuadriceps por el aumento sbito de la longitud del fmur en los pacientes a quienes se restaura la longitud de su ex-tremidad. (La tolerancia de los pacientes al acortamiento es mejor que al alargamiento del miembro, este hecho afecta la seleccin del tamao y colocacin de la prtesis defi nitiva femoral junto con los parmetros preestablecidos pre-qui-rrgicamente de componentes femorales cementados o no cementados) (Ver tabla 1).

30. Se recomienda colocar un manto de cemento que debe ser al menos de 2 mm alrededor del implante femoral y de 2 a 5 mm en la regin metafi siaria. Se realiza la tcnica de ce-mentado y posteriormente se reduce la cadera por maniobra de extensin del miembro inferior mantenido por el tobillo con ligera traccin longitudinal y paralelo al hombro ipsi-lateral del paciente, con movimientos de rotacin interna y ayuda de los dedos del cirujano que conducen la cabeza protsica femoral a la cavidad del acetbulo16.

31. Se realizan maniobras de estabilidad protsica controladas en todos los arcos mximos movilidad, valorndose prin-

Figura 9. Preparacin, visualizacin y orientacin del com-ponente acetabular.

adems de los separadores mencionados se recomienda co-locar un cuarto separador de Hohmann de punta roma en la escotadura isquiopbica inferior, visualizando el ligamento transverso acetabular (LTA) que marca la zona ecuatorial y el borde inferior de la lmina cuadriltera (U radiolgica). Con est separador, se consigue una exposicin cmoda, con una visualizacin amplia del cotilo incluso para los ayudantes (Ver Figura 9).

Figura 10. Canal femoral con componentes protsicos defi nitivos del vstago y la cabeza.



cipalmente la rotacin externa mxima con la rodilla en fl exin y la rotacin externa con la rodilla en extensin.

32. Se lava exhaustivamente y se cierra por planos con previa reparacin del glteo menor en su porcin tendinosa y de la fascia con sutura absorbible 1.0.

33. Se cierra tejido celular subcutneo con sutura absorbible continua 2-0 y piel con sutura no absorbible, preferible-mente nailon en forma de guarda romana continua (Ver fi gura 11).

34. Se retiran los soportes y se pasan al paciente a la camilla en decbito supino con sus caderas en abduccin y rota-cin externa de 10 colocndose medias antiemblicas en miembros inferiores y cojn de abduccin, en la sala de recuperacin se le realiza la radiografa de control POP (Ver fi gura 12).

ResultadosEn un seguimiento de 6 meses a 10 aos (promedio mximo

alcanzado de 7,75 aos), se realiz en el Hospital Militar Central el abordaje lateral indirecto modifi cado en 336 procedimientos de artroplastia de cadera de 252 pacientes atendidos en consulta

externa y de urgencias, por aspectos degenerativos, traumticos o de revisin; con un intervalo de confi anza (IC) del 98% (z=2.33) 0,01; el 67% de los pacientes son de sexo femenino (169 pacien-tes) y el 33% de sexo masculino (83 pacientes) con promedio en edad de 71 aos ( 25 - 96 aos); 200 caderas izquierdas (59.1%) y 136 caderas derechas (40.9%). La etiologa ms frecuente encon-trada es la artrosis primaria idioptica (alrededor del 50% de los casos estudiados) seguida de una innumerable lista de causas, entre las que se encuentran la artrosis secundaria a displasia de cadera (17%), las necrosis aspticas (2%), artritis reumatoide (12%) y las fracturas de cadera en 64 pacientes (19%). Es importante sealar que la fractura de la cabeza y el cuello de fmur se presentaron en un 6,9%, fracturas abiertas por heridas por armas de fuego 0.08%, minas y otros (0,01%). Las fracturas intertrocantricas se encontraron con mayor frecuencia en pacientes de la tercera edad en un 12%.

Este nuevo abordaje se prob en 180 artroplstias totales de cadera cementadas, 92 hbridas, 40 artroplstias totales no cementa-das, 24 artroplstias de revisin. Se observaron tiempos quirrgicos cortos (artroplstias primarias promedio de 45 minutos y revisin de 75 minutos). Los sangrados intraoperatorios (artroplstias primarias 450 cc y revisin 675 cc) fueron contabilizados segn tiempos de reportes anestsicos suministrados por la historia clnica. Tiempo promedio de ingreso articular de 5 minutos en las artroplstias primarias y de 7 10 minutos en las de revisin. Se encontraron valores de rotacin externa en extensin de ca-dera signifi cativamente mayores comparado con los abordajes tradicionales (promedio ponderado: 42, IC del 98%: (arcos entre 38-46), desviacin estndar: 18). No se observaron casos de osifi caciones heterotpicas, ni de luxaciones protsicas en los pacientes menores de 40 aos. Con un promedio del total de luxaciones protsicas del 1.48%. No hubo presencia del signo postoperatorio de Trendelemburg, no se presentaron parlisis o lesines nerviosas del nervio femoral o citico. No se encontr fractura de los componentes. La estada hospitalaria fue de 3 das postoperatorio con un control adecuado de su deambulacin con-tabilizados segn tiempos de reportes hospitalarios suministrados por la historia clnica. Promedio de recuperacin de los pacientes a sus actividades diarias y rehabilitacin completa a las 12 semanas.

Complicaciones

En nuestro estudio del abordaje lateral indirecto modi-fi cado (ALIM) se observ un 12,3% de complicaciones en 41 caderas de 39 pacientes (RR: 0.14, IC: 98% con un punto

Figura 11. Tamao de la incisin quirrgica ( promedio 6-10 cm). Sutura continua en guarda romana.

Figura 12. A,B. Radiografa Pre y Post-operatoria de una Artroplastia Total de Cadera cermica-cermica usando Navegador, preservando las estructuras, en un abordaje minimamente invasivo.



porcentual 0.01); dadas por afl ojamientos aspticos en un 6% de los cotilos cementados a 10 aos de seguimiento y en los vstagos cementados de un 3%. En pacientes muy jvenes menores de 40 aos que en su gran mayora presentaban laxi-tud ligamentaria y antecedentes de enfermedades del colgeno (artritis reumatoidea) se presentaron luxaciones protsicas en 1,2% del total de las luxaciones que fueron de 1.48%. Las lesiones vasculares (0,59%) estuvieron dadas por lesiones peri-acetabulares de pequeos vasos venosos del trasfondo acetabular en cirugas de revisin con defectos acetabulares grandes. Las fracturas periprotsicas en un 0.29%. Las infec-ciones asociadas a la colocacin de prtesis osteoarticulares en un 0,11% en donde el 0,001% present una osteomielitis crnica que fi stuliz se detectaron en pacientes diabticos, fu-madores y cortico-dependientes y estas en su totalidad fueron clasifi cadas en un estadio III consecuencia de infecciones a distancia no relacionadas con la ciruga segn la clasifi cacin de la Clnica Mayo (ms de 2 aos despus de la ciruga)(17), causadas por mecanismos que comprometan el implante por colonizacin directa durante la colocacin del mismo en un 0,002%, invasin desde un foco contiguo en 0,03%, o bien diseminacin hematgena en 0,087%. El desgaste del polieti-leno en los implantes se determin en 0,1 - 0,2 mm por ao, que concuerda con lo reportado por la literatura de los casos estudiados en los abordajes tradicionales y la fl ebotrom-bosis con profi laxis antitrombtica en un 0.78%.

Discusin

El movimiento forma parte importante de la calidad de vida en el hombre. La artrosis de la cadera es una enfermedad degene-rativa que presenta lesiones en todos los componentes articulares como: cartlago hialino, hueso subcondral, membrana sinovial y cpsula articular(18), llevndolo lentamente a una silla de ruedas o a la postracin, al igual que las lesiones desencadenadas por una fractura conminuta de la cadera. La incapacidad producida por la cojera causa, adems, un deterioro psquico y esttico para el paciente. La limitacin de la movilidad de la cadera, especialmente en abduccin altera considerablemente aspectos de la actividad sexual y la higiene corporal, especialmente en los casos ms graves en que hay compromiso bilateral. En la actualidad, la expectativa de vida de los colombianos y la poblacin de la tercera edad est aumentando. Se calcula que en Colombia los ancianos son cerca de 3,5 millones reconocidos por la Asociacin Colombiana de Gerontologa y Geriatra (ACGG) y a medida que aumenta la poblacin mayor de 65 aos, se incrementan sus necesidades de asistencia para llevar a cabo actividades cotidianas, tales como alimentarse, lavarse, vestirse y pasear por lo cual en estas ltimas dcadas se ha implementado el uso de la artroplastia y sus di-ferentes vas de acceso quirrgico en nuestro pas con reportes de falla y xito demostradas en la literatura internacional y na-

cional midiendo su efectividad, complicaciones y agilidad para realizarlos, mostrados en estudios clnicos de medicina basada en la evidencia.

El cirujano reconstructivo y del reemplazo articular de la cadera debe eliminar todo tipo de sorpresas mediante un buen conocimiento de su abordaje quirrgico para disminuir las po-sibles contingencias, respetando una planifi cacin preoperatoria con elementos protsicos adecuados para unas cargas biomec-nicas calculadas que le permitan minimizar las exigencias sobre el soporte seo y la fi jacin de sus componentes, asociados a una planifi cacin previa de los medios hemodinmicos de que dispone el anestesilogo durante el acto quirrgico que muchas veces van encadenados con la manipulacin que el cirujano le da a los tejidos y a la prolongacin de los tiempos quirrgicos en estos pacientes que en su mayora son octogenarios, lo que obliga a extremar los cuidados, llevando a cabo procedimientos giles con la cuidadosa restauracin del centro de rotacin (CR) de las caderas con abordajes mnimamente invasivos(19).

En 1982 Hardinge describe el abordaje lateral directo en 83 caderas(1,2) (Ver fi gura 1), y aos mas tarde en 1988 fue descrita una modifi cacin por Mulliken, Rorabeck, Bourne, y Nayak (22). Nosotros mostramos una experiencia de 10 aos en un abordaje que presenta diferencias signifi cativas con los descritos anterior-mente, desde la forma de colocar el paciente sobre la mesa ope-ratoria en decbito lateral y la incisin quirrgica lateral, recta y centrada sobre el trocnter mayor continundose hacia el espacio sub-glteo en donde se incide sobre la insercin tendinosa del glteo menor en forma de C invertida, ingresando as, en una forma indirecta a la cadera, respetando el glteo medio y el vasto externo, no lesionando ninguna fi bra muscular ya que los abordajes anteriores comprometen la integridad de estos msculos en una forma directa o indirecta en el ingreso articular, con est abordaje no se produce dfi cit de estos grupos musculares que dan como resultado menores tiempos para la deambulacin y mayor fuerza abductora. Adems realizamos una capsulotomia anterior desde el borde inferior del rodete acetabular en forma de L, que permite cierres anatmicos despus de la intervencin.

Se ha trabajado en la reduccin de la longitud en la incisin quirrgica emplendose mini-incisiones de 6 - 10 centmetros, agre-gando un componente favorable a esta opcin ms de abordaje de la ciruga de cadera, asociado a una mayor aceptacin esttica en la cicatrizacin de los pacientes; ya que en las cirugas convencionales las incisiones segn los trabajos reportados(20-24) varan entre los 20 y 24 centmetros. Adems reportamos menores estancias medias de hospitalizacin (2 - 3 das) y menores ndices de com-plicaciones de TVP y TEP de 0.78% con profi laxis comparados con la literatura existente que oscilan de 1 a 3%(23).

La tasa de infeccin hallada de 0.11% se encuentra dentro de los lmites publicados que son aproximadamente del 0.1 al



0.2%. No se presentaron casos de osifi caciones heterotpicas que en los trabajos publicados por Cochrane, van de 20 a 23% con otros abordajes. Las luxaciones en un 1.48% se encuentran en el lmite inferior publicado por la literatura en otros abordajes que va del 1al 5%(23).

Se considera actualmente que el abordaje posterior es mundialmente el ms utilizado, sin embargo, se han informado mayores tasas de luxacin y lesin del nervio citico comparado con las vas anteriores y los abordajes laterales directos que ha su vez demuestran facilidades en la orientacin de la copa redu-cindose las tasas de luxacin de la cadera. Sin embargo, hay un mayor riesgo de cojera por el compromiso del glteo medio y lesin del nervio crural(2,8,15,23). En el abordaje lateral indirecto modifi cado (ALIM) no se presentaron casos de lesin del nervio crural o del citico. El trocnter mayor es respetado mostrando una mayor estabilidad rotacional que es necesaria para el ajuste perfecto (press fi t) de los implantes femorales, de sta manera se facilita la cuantifi cacin el centro de rotacin de la cabeza femoral (CR) que siempre este situado a nivel de su vrtice.

Est es una opcin ms de abordaje, reproducible, que permite una excelente visualizacin del implante tanto en su componente cotiloideo como de femoral, permitiendo de est manera la reconstruccin anatmica individualizada del centro de rotacin de la cadera en la pelvis, es decir; con la misma al-tura, lateralidad y orientacin del lado sano. Se recomienda un entrenamiento previo.

Adems, es necesario efectuar estudios aleatorizados para validar la efi cacia de este abordaje para la cadera.

Agradecimientos. Departamento de Epidemiologa y Estadstica Hospital Militar Central. Al Dr. Jorge Montoya por su colaboracin y a todos nuestros pacientes por darnos la oportunidad de servirles.

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abordaje lateral indirecto septiembre2006

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