abordaje integral del hipotiroidismo
DESCRIPTION
Presentación sobre el abordaje del hipotiroidismo en la consulta externa con sus respectivas bibliografias de referenciaTRANSCRIPT
ABORDAJE INTEGRAL DEL HIPOTIROIDISMO
Dr. Hiram O. Martín De MeraMR2 Medicina Familiar
UP - CSS
OMS/WONCA CIAP-2T86 Hipotiroidismo/Mixedema
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 2
COMPETENCIAS
• Determinar el abordaje más apropiado y actualizado del paciente hipotiroideo
• Analizar conceptos básicos sobre el manejo del hipotiroidismo
• Manejar el hipotiroidismo en base a la evidencia clínica actual
8/1/2014
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 3
INTRODUCCIÓNAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
8/1/2014
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 4
GENERALIDADES
• “Falla de la glándula tiroides para producir suficiente hormona tiroidea para suplir las demandas metabólicas del organismo.”
• Contribuye a otras condiciones patológicas:– Hipertensión– Alteración del metabolismo lipídico– Infertilidad– Disfunción Neuromuscular
8/1/2014
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 5
EPIDEMIOLOGÍA
8/1/2014
1. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
2. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
Prevalencia de Hipotiroidismo
Estudio Subclínico Sintom TSH Comentario
• 1 de 300 personas USA• Aumenta incidencia proporcionalmente con la edad• Más frecuente en mujeres• Subdiagnosticado
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 6
CLASIFICACIÓN
8/1/2014
Etiológica• Primario vs. Secundario
Niveles de TSH• Clínico vs. Subclínico
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 78/1/2014
PRIMARIAS: Glándula Tiroides (95%)
•Deficiencia de Iodo•Tiroiditis Autoinmune (Tiroiditis de Hashimoto; Tiroiditis Atrófica)•Yatrogénica:• Terapia de Iodo Radioactivo (Terapia
Ablativa de Tiroides)• Tiroidectomía• Medicamentos:
• Sunitinib, Carbimazole, Propiltiouracilo, Amiodarona, Litio, Interferon, Talidomida, Rifampicina
• Radiación
• Infiltrativo:Tiroiditis Fibrosa (o de Riedel), Esclerodermia, Hemocromatosis, Tuberculosis, Amiloideo
• Transitoria:• Tiroiditis Posparto• Tiroiditis Subaguda• Tiroiditis Silente
• Neonatal/Congénito
SECUNDARIAS: Central o Fuera de la Glándula Tiroides (5%)• Tumores Pituitarios/Hipotalámicos: Craniofaringiomas• Inflamatorio: Hipofisitis Granulomatosa • Infiltrativas• Necrosis Hemorrágica
1. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012.2. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American
Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
(Cuadro Adaptado)
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 8
TSH elevado
T4 disminuidoHipotiroidismo Primario
T4 normalHipotiroidismo
Subclínico
TSH normal
T4 BajoHipotiroidismo Secundario
Enfermedad No Tiroidea Severa
8/1/2014
M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
Valores Normales:TSH: 0.5 – 4.5 mU/L (Normal)T4L: 0.8 – 2.8 ng/dL (Normal)
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 9
CONDICIONES ASOCIADAS• Fuerte asociación con otras patologías
autoinmunes:– Diabetes Mellitus tipo 1– Artritis Reumatoide– Lupus Eritematoso Sistémico– Anemia Perniciosa– Miastenia Gravis– Enf. Celíaca– Enf. De Addison
8/1/2014
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 10
SUBJETIVOAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
8/1/2014
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 11
MOTIVO DE CONSULTA
• No es específico• Varios motivos:– Hallazgo incidental– Sintomatología sugestiva
8/1/2014
S
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 12
SÍNTOMAS ASOCIADOSArtralgias Fatiga*Intolerancia al frío* Cabello Ralo o pérdida de ésteConstipación Alteración de la memoriaDepresión MenorragiaDificultad para concentrarse Mialgia y debilidad muscularPiel seca Ganancia de PesoCambios en la voz CalambresMenometrorragia
8/1/2014
S
1. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
2. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 13
INTERROGATORIO• Edad y Sexo• Antecedente de Enfermedades tiroideas previas• Enfermedades asociadas– Autoinmunes, Cáncer de Cabeza y Cuello, Linfomas– Cardiopatías, Arritmias; Osteoporosis; Gastritis
• Medicamentos • Antecedente de Radioterapia• Exposición a Radiación
8/1/2014
S
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 14
OBJETIVOAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
8/1/2014
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 15
EXAMEN FÍSICO
8/1/2014
OBradicardia HipotermiaFascie Tosca o Ruda MacroglosiaAlteración Cognitiva (Atención y Memoria)
Edema Periorbitario
Retardo de la fase de Relajación de los ROT
Efusión Pleural o Pericárdica
Hipertensión Diastólica Cejas delgadas en los extremos laterales
Edema Sobrepeso/ObesidadBocio Cabello Ralo
1. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-2512. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 16
LABORATORIOS
• Prueba de Función Tiroidea:– TSH: 0.5 – 4.5 mU/L (Normal)– T4L: 0.8 – 2.8 ng/dL (Normal)
8/1/2014
O
TSH ↑ + T4L ↓
TSH ↑ + T4L Normaló
TSH ↓ + T4L ↓ó
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 17
LABORATORIOS
• AcTPO y AcTG• BHC: Anemia Normocrómica• Perfil lipídico: ↑↑↑ LDL y TG´s• Enzimas musculares: CK-MM, CPK• Electrolitos: Hiponatremia• Proteína C Reactiva ↑↑↑• Prolactina Sérica ↑↑↑
8/1/2014
O
1. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
2. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 18
LABORATORIOS
• AcTPO y AcTG:– AcTPO 95% positivos en Tiroiditis Autoinmune– AcTPO positivo 10-15% de la población en general– AcTG confinado en el seguimiento del Cáncer de
tiroides– Recomendado en Pacientes femeninas con
abortos recurrentes (Grado A, MNE 2)
8/1/2014
O
1. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
2. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 19
GABINETE
• ECG: Derivadas con bajo voltaje• USG de Tiroides:– Indicado solo para evaluar anormalidades
estructurales sospechosas en tiroides• CAT/RMN:– Ante sospecha de que la causa sea central
8/1/2014
O
1. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-2512. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 20
ANÁLISISAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
8/1/2014
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 21
DIAGNÓSTICO
Hipotiroidismo
Laboratorios
Signos
Síntomas
8/1/2014
A
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
RECOMENDACIONES:1. No se deben utilizar escalas clínicas para el
diagnóstico (A)2. Niveles de colesterol, enzimas musculares
y tiempo de relajación del tendón de Aquiles no se deben utilizar para diagnóstico (B)
3. Se debe utilizar el T4L y no el T4total para hacer diagnóstico (A)
4. Se debe medir el TSH junto con el T4L para abordar el hipotiroidismo (B)
TSH ≥ 4.5 mU/L
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 22
TAMIZAJERECOMENDACIONES DE 6 ORGANIZACIONES PARA EL TAMIZAJE DE ADULTOS ASINTOMÁTICOS
PARA DISFUNCIÓN TIROIDEAORGANIZACIÓN RECOMENDACIÓN
Asociación American de Tiroides (ATA) Mujeres y Hombres mayores de 35 años cada 5 años
Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE)
Pacientes ancianos, especialmente mujeres
Academia Americana de Médicos Familiares (AAFP) Pacientes de 60 años o más
Colegio Americano de Médicos (ACP) Mujeres de 50 años o más con hallazgo incidental sugestivo de enfermedad tiroidea sintomática
Fuerza de Trabajo de los Servicios Preventivos de Estados Unidos (USPSTF)
Evidencia insuficiente para apoyar o estar en contra
Colegio Real de Médicos de Londres (RCPL) No se justifica el tamizaje en población adulta sana
8/1/2014
A
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 23
TAMIZAJE
• Se justifica realizar tamizaje en paciente con:– Enfermedades autoinmunes– Enfermedad lipídica mixta– Familiar de primer grado de consanguinidad con
enfermedad tiroidea autoinmune– Historia de radiación de cuello incluyendo Iodo radioactivo
o algun otro tipo de radioterapia– Antecedentes de tiroidectomía– Examen físico anormal de tiroides– Paciente con alteraciones psiquiátricas– Ingesta de Litio o Amiodarona
8/1/2014
A
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 24
PLANAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
8/1/2014
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 25
TRATAMIENTO
• Controversia sobre inicio del tratamiento:– TSH ≥ 4.5 mU/L vs. TSH ≥ 10 mU/L
• Paciente adulto sano o sin comorbilidades, se utiliza dosis de reemplazo completo
• Cuidado con grupos especiales y pacientes con otras patologías previas
• Mientras más elevado el TSH, más tiempo toma en disminuir
8/1/2014
P
J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 26
TRATAMIENTO• Paciente adulto sano o sin comorbilidades
menor de 65 años y no embarazada:
– Aproximadamente: 100 μg V.O. c/día• ≈ ♀ 75 – 125 μg/día• ≈ ♂ 100 - 150 μg/día
8/1/2014
P
LEVOTIROXINA 1.6 μg/Kg
G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009.
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 27
TRATAMIENTO
• Poblaciones Especiales:– Ancianos– Pacientes con Enfermedad Cardíaca Isquémica– Embarazadas– Hipotiroidismo subclínico
8/1/2014
P
D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 28
TRATAMIENTOGRUPO POBLACIONAL DOSIS
Ancianos 25 – 50 ug/día; incrementar 25 ug cada 3 – 4 semanas hasta alcanzar plateu
Paciente con Cardiopatía
Embarazada Incrementar a 9 dosis semanales (una dosis extra dos días de la semana) a penas se sepa que está embarazada; referir al endocrinólogo
Hipotiroidismo Subclínico TSH < 10 mU/L , iniciar con 50 ug/día e incrementar 25 ug/día cada seis semanas hasta lograr TSH 3.5 – 5.5 mU/L.TSH ≥ 10 mU/L, se debe hacer reemplazo a dosis completa
8/1/2014
P
1. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-2512. G. Wilson; R. Whit Curry. Subclinical Thyroid Disease. Am Fam Physician 2005;72:1517-24
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 29
META DEL TRATAMIENTO
• Se hace en base a los niveles de TSH• TSH meta: 0.5 – 2.0 mU/L• Se ha visto que niveles de TSH por debajo de
0.5 mU/L, se asocia a mayor efectos secundarios por la levotiroxina
8/1/2014
P
1. G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009. 2. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American
Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 30
EFECTOS ADVERSOS• Relacionados con la Levotiroxina:– Fatiga– Hiperfagia– Diarrea– Nerviosismo– Palpitaciones– Insomnio y Temblores
• Raros cuando la dosis administrada es la correcta
8/1/2014
P
1. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 20122. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
¿Osteoporosis?
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 31
SEGUIMIENTO
• Realizar prueba de TSH a las 4 – 8 semanas en paciente adulto sano asintomático que se le ha iniciado terapia, ajuste de dosis o cambio en la preparación de la Levotiroxina.
• Incrementos de 12.5 – 50 ug/Kg• Estable:– Revaluar cada 6 – 12 meses
8/1/2014
P
1. G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009. 2. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American
Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 32
CUÁNDO REFERIR
• Pacientes menores de 18 años• Pacientes que no responden al tratamiento• Embarazadas• Pacientes con Cardiopatía Coronaria o Arritmias• Presencia de Bocio, Nódulos o Cambios
estructurales de la glándula tiroides• Presencia de alguna otra enfermedad endocrina
8/1/2014
P
1. M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 20122. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 33
EDUCACIÓNAbordaje del Paciente con Hipotiroidismo
8/1/2014
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 34
ADHERENCIA
• Explicar al paciente que este tratamiento es crónico y probablemente de por vida
• Se debe tomar medicamento con el estómago vacío:– Ayuno vs. Hora Sueño
• Precaución con la ingesta otros medicamentos
8/1/2014
E
N. Bolk et. Al. Effects of evening vs. morning levothyroxine intake. ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 22), DEC 13/27, 2010
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 35
ADHERENCIA
• Medicamentos que alteran el metabolismo tiroideo el paciente en tratamiento:– Omeprazol, Ranitidina, Sucralfato– Sulfato Ferroso, Carbonato de Calcio– Ciprofloxacina– Café, Toronja, Dieta rica en Fibra, Soya– Amiodarona, Litio
8/1/2014
E
1. J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults: Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
2. D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam Physician. 2012;86(3):244-251
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 36
CONCLUSIONES
• El hipotiroidismo es frecuente en la APS y el manejo debe ser en este ámbito
• La mejor forma de evaluar la sospecha de hipotiroidismo es con los niveles de TSH
• Su tratamiento se debe hacer con Levotiroxina• Estar atentos con los efectos adversos del uso
de la levotiroxina
8/1/2014
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 37
CONCLUSIONES
• Tener consideración de grupos especiales al momento de tomar decisiones clínicas
• No hay evidencia contundente sobre el beneficio de tratar el Hipotiroidismo Subclínico
• Antes de referir al paciente con el especialista, debemos evaluar la adherencia del paciente en cuanto a la ingesta del medicamento
8/1/2014
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 38
BIBLIOGRAFÍA• D. Gaitonde; K. Rowley; L. Sweeney; Hypothyroidism: An Update. Am Fam
Physician. 2012;86(3):244-251 • J. Garber et. Al.; Clinicial Pratice Guidelines for Hypothyroidismo in adults:
Cosponsored by the American Association of Clinical Endocrinologist and the American Thyroid Association. THYROID Volume 22, Number 12, 2012. DOI: 10.1089/thy.2012.0205
• M. So; R. MacIsaac; M. Grossmann. HYPOTHYROIDISM. Investigation and Management. Australian Family Physician Vol. 41, No. 8, august 2012
• G. Kahaly. Clinical Assessment of the Hypothyroid Patient taking Thyroid Hormone. ENDO09, 91st Annual Meeting, The Endocrine Society. June 11, 2009.
• G. Wilson; R. Whit Curry. Subclinical Thyroid Disease. Am Fam Physician 2005;72:1517-24
• N. Bolk et. Al. Effects of evening vs. morning levothyroxine intake. ARCH INTERN MED/VOL 170 (NO. 22), DEC 13/27, 2010
8/1/2014
Hipotiroidismo-Dr.H.Martín 398/1/2014
GRACIAS POR SU ATENCIÓN