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Abordaje de la unióncervicotorácica en«puerta trampa»Ziya L. Gokaslan, Carlos A. Bagley y Garrett L. Walsh

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Una miríada de patologías puede afectar a la columna cervical in-ferior y a la columna torácica superior, incluyendo tumores tanto primarios como metastásicos al igual que trauma por fuerza roma y trauma penetrante. El abordaje estándar cervical anterolateral, combinado con una esternotomía media, brinda una exposición satisfactoria de la unión cervicotorácica desde C7 hasta la unión T2-3, mientras que una toracotomía posterolateral alta permi-te acceso a la columna torácica hasta el espacio discal T3-4. La región de T3 a T4, por otra parte, está escondida detrás de los grandes vasos y ninguno de los abordajes descritos arriba ofrece una exposición óptima de esta localización. Esta región se loca-liza en el ápex de la pirámide torácica y ofrece poco espacio para maniobrar con los instrumentos. El abordaje en «puerta trampa» descrito por Nazzaro y colaboradores en 1994 es una combi-nación de abordaje cervical anterolateral, esternotomía medial y toracotomía anterolateral y es la intervención más adecuada para tener acceso no sólo a los cuerpos vertebrales anteriores de T3 y T4 sino también a toda la columna cervical ventral, al igual que a la columna torácica media y superior (Figura 20-1). A diferen-cia de los abordajes previamente descritos para llegar a la unión cervicotorácica, también preserva la unión esternoclavicular y no requiere el corte transversal de la clavícula.

Selección del pacienteLa indicación principal para este procedimiento quirúrgico es la patología localizada en la parte anterior, que ocasiona la compresión de los elementos neurales, por hueso retropulsado o fragmentos de disco y/o masa tumoral o angulación cifótica, que afectan primariamente los niveles T3 y T4. Las opciones para la reconstrucción de la columna espinal anterior incluyen poli-metilmetacrilato, injerto óseo autólogo o aloinjerto, al igual que sistemas de cajas (cestas) rígidas expansibles. Se han hecho va-rios avances en el desarrollo de sistemas de placas anteriores para esta región, mejorando aun más la capacidad del cirujano para lograr una fijación interna rígida, hasta que ocurra la fusión ósea. Mientras que los montajes de placa anterior y tornillos pueden usarse para la fijación de esta región en ausencia de deformidad severa o inestabilidad, se recomienda usualmente la instrumen-tación adicional posterior para aquéllos con disrupción significa-tiva de dos o más niveles espinales de la columna.

En pacientes con compromiso significativo de la médula es-pinal para el momento de la consulta, la intervención quirúrgica

se realiza usualmente en las 12 a 24 horas siguientes al diag-nóstico. En pacientes con lesiones traumáticas, sin embargo, se puede decidir posponer la cirugía hasta que se manejen las otras lesiones concomitantes y el paciente esté estable médicamente.

Aunque se prefiere la resonancia magnética nuclear (RMN) para evaluar la unión cervicotorácica y la columna torácica alta en la mayoría de los pacientes, la tomografía computarizada (TAC) con reconstrucciones bidimensionales puede proveer detalles adicionales importantes sobre la integridad ósea y es muy útil para determinar la naturaleza de la patología compresiva (por ej., un fragmento de hueso retropulsado, versus efecto de masa tumoral). Esto es particularmente importante si se plantea el uso de radioterapia como tratamiento primario.

Las lesiones aisladas que involucran la columna, pero no al pulmón, pueden ser tratadas en pacientes con función pulmonar marginal. Adicionalmente, debido a que el nervio recurrente la-ríngeo derecho está en riesgo considerable durante el abordaje, se recomienda un examen laringoscópico preoperatorio para des-cartar parálisis de las cuerdas vocales, especialmente en pacientes en los que se sospecha disfunción del nervio recurrente larín-geo izquierdo. Los pacientes ya sometidos a un procedimiento cervical previo (por ej., fusión cervical anterior o tiroidectomía) pueden tener disfunción, clínicamente asintomática, del nervio recurrente laríngeo. Es, por lo tanto, imperativo obtener un exa-men laringoscópico preoperatorio previo en estos pacientes para evitar las complicaciones altamente mórbidas como parálisis bi-lateral del nervio recurrente.

Preparación preoperatoriaEn adición al monitoreo de rutina, necesario por la anestesia ge-neral, se instalan catéteres intravenosos de calibre grande, porque en estos procedimientos quirúrgicos se podrá requerir la admi-nistración de un gran de volumen de sangre de reemplazo du-rante el procedimiento de la vertebrectomía. Este catéter se colo-ca en una vena femoral o en la vena subclavia izquierda, evitando así las venas yugular derecha y subclavia derecha, las cuales están en el campo quirúrgico. El estado del volumen intravascular se monitorea con una vía central o con un catéter de Swan-Ganz (Edwards Lifesciences, Irvine, California, EUA), dependiendo de la reserva cardiopulmonar del paciente. Se administran, de rutina, cefalosporinas de segunda generación como profilaxis preoperatoria.

118 Sección I - Columna cervical: Unión cervicotorácica

Figura 20-1 Dibujo del artista que muestra el abordaje en «trampa». La pared anterolateral del tórax se retrae en sentido superolateral. Los separadores en la región cervical superior y sobre el ángulo esternal permiten la visualización de todas las estructuras anatómicas importantes en la línea media. La arteria carótida derecha y el nervio vago derecho están halados lateralmente, mientras que el nervio recurrente laríngeo derecho (vista exagerada para demostrar todo su trayecto y su relación con la arteria subclavia y las estructuras traqueoesofágicas) está traccionado ventral y medialmente. La columna cervical anterior se visualiza a través del espacio entre la arteria carótida y las vísceras traqueoesofágicas. En la cavidad torácica se muestran: la aorta, la arteria carótida común izquierda (origen), la arteria innominada, la arteria subclavia derecha y el origen de la arteria carótida común derecha. También son visibles la vena ácigos seccionada, la vena cava superior y la vena braquiocefálica izquierda. Se han resecado las cabezas de las costillas y se han completado las vertebrectomías de T3 y T4. A través del espacio de la vertebrectomía puede verse la dura y la raíz nerviosa de T3 derecha.

119Capítulo 20 - Abordaje de la unión cervicotorácica en «puerta trampa»

Técnica anestésicaEl uso de agentes inhalatorios debe minimizarse para permitir el monitoreo de potenciales evocados somatosensorales (PESS) para la evaluación de la función de la médula espinal durante la cirugía. Debe usarse un tubo endotraqueal de doble lumen para permitir el colapso selectivo del pulmón derecho durante partes críticas de la cirugía.

Posición del pacienteEl paciente se posiciona tal como se describe en la Figura 20-2A.

Procedimiento quirúrgicoEn la Figura 20-1 (con inserto) se ve ilustrada la ruta de la in-cisión de la piel y la localización de las incisiones críticas a tra-vés de la pared torácica, necesarias para exponer las estructuras anatómicas importantes. Este abordaje se realiza por el lado de-recho. La incisión se extiende a lo largo del borde anterior del esternocleidomastoideo hasta la horquilla esternal, tal como se muestra en la fotografía intraoperatoria (Figura 20-2A). A par-tir de ahí, la incisión se lleva a la línea media sobre el esternón hasta el cuarto espacio intercostal, donde se curva lateralmente y sigue el cuarto interespacio.

El platisma del cuello se incide a continuación, y se abre un plano entre la vaina de la carótida (lateralmente) y las vísceras traqueoesofágicas (medialmente) usando disección roma. En este punto del abordaje, podría ser necesario ligar y seccionar los vasos tiroideos medios y el músculo omohioideo para ganar acceso a la columna cervical inferior. Subsiguientemente, la di-sección se lleva hasta la fascia prevertebral, donde se visualizan bilateralmente los músculos longus colli, que recorren longitudi-nalmente la columna cervical anterior a ambos lados de la línea media. En este punto se establece un plano entre el manubrio y las estructuras vasculares subyacentes.

Aquí, se le indica al anestesiólogo colapsar selectivamente el pulmón derecho de manera de poder entrar en la cavidad to-rácica sin lesionar el pulmón. A continuación se usa una sierra esternal para cortar el esternón hasta el 4º espacio intercostal (Figura 20-2B), donde este corte se conecta lateralmente con la incisión de la toracotomía hecha previamente. Se coloca un separador torácico para abrir el esternón en la línea media y re-traer la pared torácica anterior en sentido superolateral (Figura 20-2C). En este punto, se identifica la arteria mamaria y puede ser necesario ligarla y seccionarla para permitir mayor retracción de la pared torácica.

Se dirige ahora la atención hacia la vaina de la carótida. Se abre la vaina y se identifica el nervio vago (Figura 20-2D). Se lo-caliza la arteria innominada bajo la horquilla esternal y se diseca para liberarla lateralmente hasta el origen de la arteria carótida derecha. Justo en sentido distal a este punto, se identifica la arte-ria subclavia derecha y se sigue al nervio vago hasta el origen del nervio recurrente laríngeo derecho, el cual hace un asa bajo este vaso. Este nervio se sigue, medialmente, hasta el punto donde entra al surco traqueoesofágico, y se coloca una cinta vascular para su identificación. Se colocan cintas similares en las arterias

carótida, subclavia e innominada, al igual que en la vena braquio-cefálica. La disección en este punto también permite visualizar al timo.

Luego de identificar al nervio recurrente laríngeo y prote-gerlo, se usa disección roma para obtener mayor exposición de la unión cervicotorácica. Esto permite la exposición de la columna torácica superior, usualmente en la unión T1-3. En cuanto a T3 y T4 están prácticamente fuera del campo visual escondidas de-trás de los grandes vasos. La unión de las pleuras mediastinal, apical y de la pared torácica posterior cubre la superficie anterior y anterolateral de los cuerpos vertebrales de T3 y T4. La pleura se incide sobre la columna vertebral y se separa de la misma (Fi-gura 20-2E). Usualmente la vena ácigos cruza el espacio discal T4-5 en dirección lateral a medial hacia la vena cava superior. Esta vena se libera del tejido areolar que la rodea y se procede a ligar, se hace transfixión y transección.

En este punto es posible visualizar los vasos segmentarios en los niveles T3 y T4 y, de ser necesario, en el nivel T5. Los vasos se ligan doblemente con seda 2-0, luego se coloca un clip y se seccionan, lo cual permite que se separen de los cuerpos vertebrales y se retrai-gan más lateralmente. Luego de confirmar el nivel torácico, bien con radiografías intraoperatorias o con inspección visual, se realiza la vertebrectomía usando los puntos de referencia estándar. Usual-mente se identifica el espacio discal entre las vértebras superior e inferior y se incide el anillo usando una hojilla número 15. Subsi-guientemente, se realiza la disquectomía usando curetas de varios tamaños y gubias de Leksell. Típicamente se usa un taladro de alta velocidad con un buril de punta de diamante para retirar el cuerpo vertebral hasta el nivel del ligamento longitudinal posterior.

En caso de resección tumoral, generalmente es de utilidad usar un aspirador ultrasónico para romper y aspirar el tumor en fragmentos. Se usa el electrocauterio bipolar para la hemostasia. Luego de haber sido expuesto el ligamento longitudinal poste-rior, se abre y se reseca, usualmente con una cureta pequeña con ángulo superior. En esta parte del procedimiento puede usarse iluminación transaxial y una magnificación con lupas o el mi-croscopio quirúrgico.

ReconstrucciónLuego de completada la vertebrectomía, se realiza la recons-

trucción de la columna vertebral. En pacientes con tumores y una expectativa de vida bastante corta, se puede usar polimetil-metacrilato para proveer una fijación rígida inmediata. Alterna-tivamente, pueden usarse sistemas de cajas (cestas) de titanio expansibles como puntal de la columna anterior. En pacientes con traumatismos, puede ser preferible usar injerto autólogo de la creta iliaca. Para la reconstrucción de la columna anterior que soporta carga, también pueden usarse puntales de injerto de pe-roné o aloinjerto de tibia.

Luego de completar la reconstrucción de la columna ver-tebral, la colocación de la instrumentación anterior puede rea-lizarse usualmente con un montaje de placa anterior y tornillo (Figura 20-2F). La exposición cervical inferior presente en este punto permite la inserción de los tornillos en los cuerpos ver-tebrales, en la parte anterior, en el nivel de T2, mientras que la porción inferior de la placa puede llevarse hasta T5, o más allá, dependiendo del número de niveles de vertebrectomía realiza-