Fco.Javier Acha PérezMédico Adjunto

Servicio de Endocrinología y NutriciónHospital Universitario Miguel Servet

Zaragoza

ABORDAJE DE LA OBESIDAD DESDE LA MEDICINA DE EMPRESA

ABORDAJE DE LA OBESIDAD DESDE LA ABORDAJE DE LA OBESIDAD DESDE LA MEDICINA DE EMPRESAMEDICINA DE EMPRESA

Obesidad y sobrepeso

�Epidemiología

�Definición

�Etiología. Clasificación

�La obesidad y los riesgos que conlleva

�Tratamiento

Los problemas de ser obeso

Personales

•Aislamiento social

•Dificultad para encontrar trabajo

•Baja autoestima

•Dificultad de adaptación social

•Sudoración

•Sensación de falta de aire

•Ronquidos

•Baja calidad de vida

Médicos

•Apnea del sueño

•Enfermedad

cardiovascular

•Hipertensión

•Diabetes tipo 2

•Artrosis

•Ictus

•Reflujo esofágico

•Gota

Una responsabilidad de todos

• La obesidad...

…afecta a más de 5 millones de españoles

…incrementa el riesgo de morbimortalidad, principalmente por complicaciones metabólicas y circulatorias

…representa el 6.9% del gasto sanitario en España (2500 M Euros anuales)

…supone una discriminación social y laboral para muchas personas

Posible duplicación de la obesidaden los próximos 30 años

Año1. Kuczmarski RJ et al. JAMA. 1994;272:205.2. Mokdad AH et al. JAMA. 1999;282:1519.3. NIH Natl Heart, Lung, and Blood Inst. Obes Res. 1998;6(suppl 2):51S.c

50

40

30

20

10

0

IMC ≥≥ ≥≥30 (%

)

1960 1970 1980 1990 2000 2010 2020 2030

EE.UU.InglaterraAustraliaBrasil

Obesidad y morbilidad

• El incremento dramático de la prevalencia de diabetes de tipo 2 se corresponde con un incremento de la obesidad

– Triplicación de la prevalencia en los últimos 30 años

Adaptado de Wolf et al. Obes.Res. 1998;6:97

Proporción de prevalencia de la enfermedad atribuible a la obesidad

Mokdad et al. JAMA 1999, 282,1519; NIH,Obes Res.1998, 51S (Supp. 2); Kuczmarski et al. JAMA 1994, 272, 205.

61

34

30

24

17

17

11

11

Diabetes Tipo 2

Cáncer endometrial

Enfermedadde vesícula

Artrosis

CC

Hipertensión

Cáncer de colon

Cáncer de mama

0 10 20 30 40 50 60 70

Prevalencia de la enfermedadatribuible a la obesidad (%)

* Obesidad definida como un IMC >29 kg/m2

Adaptado de Calle EE y cols. NEJM 1999; 341:1097-105

El exceso de peso aumenta el riesgode mortalidad cardiovascular

0,6

1,0

1,4

1,8

2,2

2,6

3,0Hombres (N=84.376)

Mujeres (N=217.857)

<18,5 22 25 30 ≥35

Índice de masa corporal (IMC)

Riesg

o relativo de muerte

Sin antecedentes de tabaquismoni historia de enfermedadcardiaca

28

Obesidad en España

•• El 14,5 % de la poblaciEl 14,5 % de la poblacióón son obesos y el 38,5 % tiene n son obesos y el 38,5 % tiene

sobrepesosobrepeso

•• Se ha triplicado el nSe ha triplicado el núúmero de nimero de niñños obesosos obesos

•• Costes de la obesidad suponen 2.500 millones euros Costes de la obesidad suponen 2.500 millones euros

13.3945.025-60

15.7532.025-60

11.522.52-24Mujeres

15.629.92-24Varones

Obeso (%)Sobrepeso (%)Años

Prevalencia de Sobrepeso y Obesidad en EspaPrevalencia de Sobrepeso y Obesidad en Españñaa

Estudio Estudio enKidenKid y Estudio SEEDO 2000y Estudio SEEDO 2000

ModificaciModificacióón hn háábitos alimenticiosbitos alimenticios

44.8Grasa (Grasa (%E%E))31.0

40.9H de C (% E)H de C (% E)58.0

14.5ProteProteíínas (nas (%E%E))11.0

1999EspaEspañña (MAPA,2000)a (MAPA,2000)1964

HombresHombres

MujeresMujeres

Porcentage

Porcentage

2001

Encuesta Nacional de Salud 2003Encuesta Nacional de Salud 2003

2003

Sedentarismo

45% 55%

10%

28.228.222.322.333.633.6SSíí

71.871.877.777.766.466.4NoNo

PrPrááctica deportivactica deportiva

4.64.62.82.86.06.0Muy altaMuy alta

16.516.510.810.821.521.5AltaAlta

30.830.834.434.427.627.6MediaMedia

21.821.816.516.526.526.5BajaBaja

26.326.335.535.518.418.4Muy bajaMuy baja

Actividad FActividad Fíísicasica

Total (%)Total (%)Mujeres (%)Mujeres (%)Hombres (%)Hombres (%)CaracterCaracteríísticastica

(25(25--60 a60 añños)os)

Estudio Estudio enKidenKid y Estudio y Estudio eVeeVe

ACTIVIDAD FISICAACTIVIDAD FISICA

383822221616No practica deporteNo practica deporte

494942423838No deporte extraescolarNo deporte extraescolar

46465353Deporte escolar Deporte escolar

2h/semana2h/semana

121227271717>2 horas/d>2 horas/díía de TVa de TV

48485555535377--12 horas/d12 horas/dííaa

Actividades Actividades SedentariasSedentarias

1818--24 a24 añños (%)os (%)1414--17 a17 añños os (%)(%)

66--13 a13 añños os (%)(%)

CaracterCaracteríísticastica

Estudio Estudio enKidenKid y Estudio y Estudio eVeeVe

ACTIVIDAD FISICA. JOVENESACTIVIDAD FISICA. JOVENES

Definición

¿Qué es la obesidad?

• La obesidad es…

...una enfermedad crónica,...

...de prevalencia creciente,...

...que resulta de la excesiva acumulación de grasa en el organismo...

…y que supone un serio riesgo para el desarrollo de diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, cardiopatía, enfermedades de la vesícula biliar y ciertas formas de cáncer

Tipos de obesidad

No todos los obesos son iguales, sino que existen dos patrones

(masculino y femenino) de distribución de la grasa corporal

Tipos de obesidadTres evidencias epidemiológicas

• El incremento en el riesgo de morbimortalidad se observa en personas con una excesiva proporción de grasa corporal o con una masa corporal elevada en relación a su estatura

• El perfil de riesgo tiende a ser más peligroso cuando el exceso de grasa se acumula en el tronco y menor cuando se almacena en nalgas y muslos

• La grasa más aterogénica es la que se deposita en la cavidad abdominal, alrededor de las vísceras

Métodos de determinación de la cantidad de grasa corporal y su distribución

Método Coste Facilidad de empleo Exactitud Distribución regional

Peso y talla $ Fácil Alta No

Pliegues cutáneos $ Fácil Baja Sí

Circunferencias $ Fácil Moderada Sí

Ecografía $$ Moderada Moderada Sí

Densidad

Por inmersión $ Moderada Alta No

Por pletismografía $$$ Difícil Alta No

Agua pesada

Tritiada $$ Moderada Alta No

Óxido de deuterio $$$ Moderada Alta No

Isótopos de potasio (40K) $$$$ Difícil Alta No

Conductividad eléctrica corporal total (TOBEC) $$$ Moderada Alta No

Impedancia bioeléctrica (BIA) $$ Fácil Alta No

Gas liposoluble $$ Difícil Alta No

Absorciometría (DEXA, DPA) $$$ Fácil Alta Sí

TAC $$$$ Difícil Alta Sí

RMI $$$$ Difícil Alta Sí

Activación de neutrones $$$$ Difícil Alta No

Dos medidas sencillas para evaluar a los pacientes

Evaluación del paciente obeso en la práctica diaria

• El índice de masa corporal es la medida más utilizada para relacionar el peso con la estatura y es el mejor estimador de la cantidad total de grasa

• En términos prácticos, la determinación de la circunferencia de cintura es el método más sencillo para evaluar la distribución de la grasa

• Ambas medidas son útiles tanto en la evaluación inicial como en el seguimiento y permiten la estimación del riesgo de morbimortalidad

La obesidad y su diagnóstico

Una guía española para el manejo de la Obesidad

� Recomendaciones y algoritmo del tratamiento del sobrepeso y la obesidad en personas adultas.

� Grupo de trabajo de Obesidad de la Sociedad Española de Endocrinología y Nutrición.

Arrizabalaga et al. Medicina Clínica, 2004; 122(3): 104-110

Diagnóstico de la Obesidad

Indice de Masa Indice de Masa CoporalCoporal: IMC: IMC

Relación entre el peso (Kg) y la altura (metros²)

Ejemplo: Adulto de 95 kg y 1,75 metros

IMC = 95 / 1,75 x 1,75 = 31

CircunferenciaCircunferencia cinturacintura::

MujeresMujeres HombresHombres

≥≥ 90 cm = 90 cm = RiesgoRiesgo CV CV ↑↑ ≥≥ 102 cm = RCV 102 cm = RCV ↑↑

Medición del perímetro de la cintura

Clasificación de la Obesidad

≥ 50

40-49,9

35-39,9

30-34,9

27-29,9

25-26,9

18,5-24,9

< 18,5

Valores lValores líímite del IMC (mite del IMC (kgkg/m/m22))

Obesidad de tipo IV (extrema)

Obesidad de tipo III (mórbida)

Obesidad de tipo II

Obesidad de tipo I

Sobrepeso grado II (preobesidad)

Sobrepeso grado I

Normopeso

Peso insuficiente

CategorCategoríía a

Consenso SEEDO 2007. Revista EspaConsenso SEEDO 2007. Revista Españñola de Obesidad, 2007; 5: 135ola de Obesidad, 2007; 5: 135--175.175.

IMC, circunferencia de cintura y riesgo relativo asociado

Riesgo relativo de enfermedad* con respecto alpeso y circunferencia de cintura normales

IMC(Kg/m2)

Varones <102 cm

Mujeres ≤88 cm

Varones >102 cm

Mujeres >88 cm

Bajo peso <18.5 — —

Normal† 18.5-24.9 — —

Sobrepeso 25.0-29.9 Aumentado Alto

Obesidad, clase

I 30.0-34.9 Alto Muy alto

II 35.0-39.9 Muy alto Muy alto

III (extrema) >40 Extremadamente alto Extremadamente alto

* Riesgo relativo de diabetes tipo 2, hipertensión y enfermedad cardiovascular†Un aumento de la circunferencia de cintura puede ser marcador de riesgo también en personas con normopeso

Executive summary of the clinical guidelines on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults. Arch Intern Med, 1998; 158: 1855-1867

TEJIDO ADIPOSO VISCERAL (TAV)

TA visceral

TA subcutáneo

Frente

Dorso

Type 2 diabetes

Courtesy of Dr. Wang, NY

DISTRIBUCIÓN ABDOMINAL DE LA GRASA

Tejido adiposo abdominal

� Subcutáneo (70% de la grasa corporal)

� Intraabdominal (20% de la grasa corporal):

Retroperitoneal

Visceral : 10% de la grasa total

Normal

Valoración de la obesidad

� Anamnesis – Historia clínica

� Antecedentes familiares de interés

� Antecedentes personales� Edad de inicio de la obesidad y evolución del peso. Posibles causas desencadenantes.

� Hábitos alimentarios del paciente.

� Ejercicio físico que realiza.

� Historia de anteriores intentos de perdida de peso.

� Patologías coadyuvantes: hipertensión, artrosisi, diabetes, enfermedades cardiovasculares...

� Exploración física y complementarias

� Determinación del peso

�Determinación de talla

�Determinación del IMC

�Determinación de la circunferencia de la cintura

�Determinación de TA

�Analítica general

DetecciDeteccióónn de la de la obesidadobesidad y y

comorbilidadescomorbilidades

Exceso de peso, resistencia a la insulina y diabetes mellitus tipo 2

Resistencia a la insulinaResistencia a la insulina

HiperinsulinemiaHiperinsulinemia

DislipidemiaDislipidemia Intolerancia Intolerancia hidrocarbonadahidrocarbonada

Diabetes mellitus tipo 2Diabetes mellitus tipo 2

HipertensiHipertensióónn

ObesidadObesidad SedentarismoSedentarismo

La adiposidad intraabdominal (AIA) contribuye en gran medida al aumento del

riesgo cardiometabólico.

Kershaw EE, 2004

Lee YH, 2005

Boden G, 2002

Asociados con Marcadores de Inflamación

(Proteína c-reactiva)↑

Ácidos grasoslibres↑

Inflamación

Resistencia a la insulina

Dislipemia

Aumento delRiesgo

cardiometabólico

AIA = Adiposidad de alto riesgo

Secreción de adipoquinas(↓ Adiponectina)

↑

Riesgo cardiometabólico (RCM)

Gelfand EV. et al. 2006, Vasudevan AR. et al. 2005, Després 2006

Exceso de peso y tensión arterial

• El exceso de peso incrementa de dos a cuatro veces el riesgo de desarrollar hipertensión

• Una ganacia de un 10% peso produce un aumento de:

– 4 mmHg presión diastólica

– 6 mmHg presión sistólica

• La pérdida de peso reduce la tensión arterial. La magnitud de esta reducción es proporcional al peso perdido

Exceso de peso y dislipidemia

La arteriosclerosis es un proceso muy frecuente en pacientes conexceso de peso como consecuencia de un perfil anormal de lípidos, caracterizado por:

– Disminución de c- HDL

– Aumento de c- LDL

– Aumento de trigliceridos

Obesidad y problemas respiratorios

• La obesidad conlleva un deterioro de la función respiratoria

– El aumento del grosor de la pared torácica dificulta los movimientos respiratorios

– El aumento de la grasa visceral dificulta la movilidad del diafragma

• Dificultad respiratoria (disnea) con pequeños esfuerzos

• SAOS

Obesidad y cáncer

• La obesidad conlleva un incremento del riesgo de padecer cáncer

• En varones

– Cáncer de próstata

• En mujeres

– Cáncer de mama y endometrio

• En ambos sexos

– Cáncer de colon

Obesidad y cáncer

• Estudio prospectivo realizado por la Sociedad Americana de Oncología con 750000 pacientes y 12 años de seguimiento

• Riesgo de desarrollar cáncer

– No obesos 1.00

– Varones > 40% Sobrepeso 1.33

– Mujeres > 40% Sobrepeso 1.55

• Reduce la actividad física.

• Varices en venas

• Artritis en espalda y articulaciones y problemas en pies

• Aumenta Ia carga soportadapor articulaciones: desgaste-desgarros

Obesidad

Problemas múculo-esqueléticos

• Disnea

• Apnea del sueño

• Fatiga y cansancio

• Inmobilidad e incapacidad

Obesidad, inmovilidad e incapacidad

ABORDAJE DE LA OBESIDAD DESDE ATENCIABORDAJE DE LA OBESIDAD DESDE ATENCIÓÓN PRIMARIAN PRIMARIA

Company Confidential© 2008 Abbott

Algoritmo de tratamiento de la obesidad y el sobrepeso

IMC > 40kg/m2

IMC >35kg/m2 + 2 factores de riesgo

Cintura >102 cm varones y >90 cmmujeres + 2 factores de riesgo

IMC > 40kg/mIMC > 40kg/m22

IMC >35kg/mIMC >35kg/m2 2 + 2 factores de riesgo+ 2 factores de riesgo

Cintura >102 Cintura >102 cmcm varones y >90 varones y >90 cmcmmujeres + 2 factores de riesgomujeres + 2 factores de riesgo

Derivar al Especialista

Derivar al Derivar al EspecialistaEspecialista

Tratar por Atención Primaria

Tratar por Tratar por AtenciAtencióón Primarian Primaria

IMC > 30

IMC >25-29 + comorbilidades

IMC >25 + cintura de riesgo

Cintura de riesgo + comorbolidades

IMC > 30IMC > 30

IMC >25IMC >25--2929 + + comorbilidadescomorbilidades

IMC >25IMC >25 + cintura de riesgo+ cintura de riesgo

Cintura de riesgo + Cintura de riesgo + comorbolidadescomorbolidades

Identificación de los pacientes sobrelos que actuar

• IMC ≥ 30 kg/m2

• IMC = 25-29,9 kg/m2 y ≥ 2 factores de riesgo asociados

• Circunferencia de la cintura ≥ 90 cm si es mujer o≥ 102 cm si es varón y ≥ 2 factores de riesgo asociados

• IMC ≥ 30 kg/m2

• IMC = 25-29,9 kg/m2 y ≥ 2 factores de riesgo asociados

• Circunferencia de la cintura ≥ 90 cm si es mujer o≥ 102 cm si es varón y ≥ 2 factores de riesgo asociados

Identificación de pacientes que necesitan tratamientoIdentificación de pacientes que necesitan tratamiento

El paciente no desea adelgazarEl paciente no desea adelgazar El paciente desea adelgazarEl paciente desea adelgazar

Abordaje integral del paciente

• Médico Atención Primaria

• Médicos de Empresa

• Enfermera

• Educadores

• Grupos de apoyo

• Programa individualizado

• Endocrino

• Dietista

• Farmacéutico

• Psicólogo

• Políticos

Actuación ante el problema de la Obesidad

FarmacoterFarmacoteráápiapia

ModificaciModificacióónn estiloestilo vidavida

DietaDieta ActividadActividad FFíísicasica

CirugCirugííaa

PREVENCIPREVENCIÓÓNN

El paciente NO quiere El paciente NO quiere tratamientotratamiento

TRATAMIENTO TRATAMIENTO INTEGRAL:INTEGRAL:

DIETA + EJERCICIO + FARMACOTERAPIA

El paciente quiere seguir el El paciente quiere seguir el tratamientotratamiento

Manejo del paciente clínico que NO quiere perder peso

� Tratar las co-morbilidades

� Aconsejarle para prevenir el aumento de peso y la aparición de nuevos factores de riesgo

� Estimularle a que lleve a cabo una alimentación saludable y realice actividad física

� Vigilar periódicamente peso, IMC y perímetro de la cintura

Manejo del paciente clínico que quiere perder peso

Tratamiento básico

• Alimentación planificada hipocalórica

• Actividad física

• Modificación de la conducta

Tratamiento bTratamiento báásicosico

•• AlimentaciAlimentacióón planificada hipocaln planificada hipocalóóricarica

•• Actividad fActividad fíísicasica

•• ModificaciModificacióón de la conductan de la conducta

� Se acuerdan con el paciente los objetivos y estrategias del tratamiento para perder peso y controlar los factores de riesgo asociados.

� Se establecen los objetivos. El éxito reside:

�Concienciación de que la obesidad es un factor de riesgo que hay que tratar.

�El paciente se debe concienciar de que se debe perder peso de forma gradual y debe preocuparse de mantenerlo.

�Una disminución del 5 – 10% del peso corrige las alteraciones metabólicas.

�Disminuirá las complicaciones derivadas del exceso de peso: diabetes, hipertensión, dislipemia.

�Aumentará la calidad de vida de los pacientes.

�Un tiempo razonable para lograr esta disminución son 6 meses

Dieta recomendable

Nutriente Ingesta recomendada

Calorías Reducción de 500-1000 Kcal sobre la ingesta habitual

Grasa ≤≤≤≤ 30% de la ingesta calórica total

Ácidos grasos saturados 8-10% de la ingesta calórica total

Ácidos grasos monoinsaturados ≤≤≤≤ 15% de la ingesta calórica total

Ácidos grasos poliinsaturados ≤≤≤≤ 10% de la ingesta calórica total

Colesterol ≤≤≤≤ 300 mg/día

Proteínas ≈≈≈≈ 15% de la ingesta calórica total

Carbohidratos ≥≥≥≥ 55% de la ingesta calórica total

Sodio <100 mmol/día (~ 2.4 g de sodio o ~ 6 g de sal)

Calcio 1 000 - 1 500 mg/día

Fibra 20 - 30 g/día

Tratamiento dietético

• La dieta debe ser individualizada y agradable

• Reducir el contenido en grasa de la dieta es una forma práctica de reducir el aporte calórico.

• Una dieta baja en calorías durante seís meses disminuye el peso corporal entorno al 10%

• El empleo de dietas muy bajas en calorías (DMBC) debe quedar en manos del especialista

Ejercicio Físico

• Fundamental en el mantenimiento a largo plazo de la pérdida de peso

• Mejora otros factores de riesgo

• Incremento moderado de la actividad física: lento y gradual

– Objetivo: gastar 150 Kcal/día ó 1000 Kcal/semana

– Ejemplo: pasear durante 30-45 minutos de 3 a 5 veces por semana

� Tener en cuenta actitudes, ideas e historia previa

� Establecer una buena relación con el paciente

� Trazar metas alcanzables

� Reforzar la relación con el paciente

� Mantener un contacto frecuente

� Dar importancia a lo realmente importante

� Ayudar al paciente: técnicas sencillas de modificación de la conducta

• Cumplimentación de auto-registros

• Control de estímulos

• Resolución de problemas

• Establecimiento de recompensas

• Reestructuración del razonamiento

• Apoyo del entorno

Modificación de la conducta

Tratamiento farmacológico

� Cuando hayan fracasado un programa de modificación de estilo de vida sólo (dieta y ejercicio) y el medico considere que el paciente necesita una ayuda para tratar la obesidad.

� El tratamiento deberá incluir fármacos en los pacientes con:

� IMC igual o mayor de 30

� IMC igual o mayor de 27 con factores de riesgo o patologías asociadas

� Diabetes tipo 2

� Hipertensión

� Dislipemias

El papel de la enfermería en el tratamientode la obesidad – El seguimiento

• Es fundamental la implicación de estos profesionales de la salud por varios motivos:

• Conocen al paciente y saben como motivarle.

• Existe una predisposición a dedicarle más tiempo en la consulta, explicandoles el plan de alimentacion, ejercicio, etc...

• Posibilidad de citarles para revisión cuando sea necesario.

• Como puede colaborar la enfermeria en el tratamiento de la obesidad:

• El diagnóstico lo debe hacer el medico, asi como el compromiso de llevara cabo un plan de modificacion de estilo de vida.

• Los controles de los parametros metabolicos (control HTA, pesar al paciente, etc) los puede realizar la enfermeria periodicamente

• Tambien puede “enseñar” al paciente a comer mejor y a llevar un plan de ejerciico acorde con su estilo de vida.

Beneficios de la pérdida de peso

• Reducir los sucesos cardiacos, la mortalidad cardiaca y la mortalidad total en pacientes con un IM previo

Singh BMJ, 1992

• La reducción de la mortalidad por diabetes (>30%) y la mortalidad total (>20%) en la diabetes tipo 2Williamson, Am J Epidemiol, 1995

• Disminuir el riesgo de desarrollar diabetes tipo 2 en pacientes con sobrepeso (58%)

Tuomilehto, NEJM 2001, Diabetes Prevention Group, NEJM, 2002

Una pérdida moderada de peso, en el rango del 5-10% del peso corporal inicial, es suficiente para:

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Repercusión de una pérdidade peso moderada (~10 kg)

• mortalidad total ↓↓↓↓ 20-25%

• ↓↓↓↓ 30-40% de las muertes relacionadas diabetes

• ↓↓↓↓ 40-50% de las muertes por cánceres relacionados con exceso de peso

Jung RT. Br Med Bull 1997;53:307-21

Mortalidad

• Sistólica ↓ ~10 mm Hg

• Diastólica ↓ ~20 mm Hg

Presión arterial

• riesgo de diabetes ↓↓↓↓ >50%

• glucemia basal del ↓↓↓↓ 30-50%

• HbA1c del ↓↓↓↓ 15%

Diabetes

• colesterol total ↓↓↓↓ 10%

• LDL ↓↓↓↓ 15%, HDL ↑↑↑↑ 8%

• triglicéridos ↓↓↓↓ 30%

Lípidos

MEDICOFalta experiencia

PACIENTEAusencia conciencia

enfermedad

SOCIEDADFalsos ideales estéticos

FAMILIA Y AMIGOSApoyo limitadoMalos consejeros

El problema del fracaso terapéutico

Los medios de comunicación

El Médico

• Falta de concienciación de la obesidad como enfermedad

• Influenciable por estigmas sociales

• Experiencias previas de fracaso

• Falta de apoyo y dedicación

• Objetivos poco realistas:

– “Mucha cantidad a gran velocidad”

– “buscando el peso ideal”

~

El Paciente

• Escasa conciencia de la obesidad como enfermedad CRONICA

• Creencia en resolver su problema mediante métodos mágicos o milagrosos

• Objetivos ligados a las influencias mediáticas

• Experiencias previas de fracaso: dietas yo-yo

• Falta de motivación porque “existe predisposición genética”

• Confrontación con profesionales sanitarios poco sensibilizados con la obesidad

Expectativa irreal: el peso ideal

• Tradicionalmente el objetivo de la pérdida de peso ha sido retornar al peso “ideal” para la talla y edad del paciente

• Este objetivo es irreal, prácticamente imposible de conseguir y conlleva un alto grado de abandono del tratamiento

Expectativas irreales

• Claudia Schiffer

• Altura, 1.81 cm

• Peso, 56 Kg

• IMC, 17 Kg/m2

¡¿Riego de morbimortalidad?!

¡No hay que desanimarse!

Evoluci

Evolucióón na

tural con aum

ento del pes

o

n natural con

aumento del pes

o

Peso establePeso estable

NormalizaciNormalizacióón (raro)n (raro)

PPéérdida mrdida míínima con cambios dietnima con cambios dietééticosticospara disminuir el riesgo de complicacionespara disminuir el riesgo de complicaciones

PPéérdida moderada con clarardida moderada con clarareduccireduccióón de los factores de riesgon de los factores de riesgo

ObesoObeso

NormalNormal

AAñños de tratamiento o monitorizacios de tratamiento o monitorizacióónn

Sobrepeso

Peso corporal

Estrategias de tratamiento

Posibilidades de la evolución del peso con los años según tratamiento

Por lo tanto: ¿Qué pérdida de peso debe recomendarse?

• Una pérdida moderada de peso, en torno al 5% ó 10% del peso inicial, asegura beneficios sobre la tensión arterial, el perfil lipídico y la glucemia

• Esta pérdida de peso debe conseguirse en un periodo de 6 meses

¿Qué hay que comunicar?

• La obesidad es un problema crónico que requiere tratamiento a largo plazo

• El exceso de peso se debe a una compleja interacción de factores genéticos y ambientales, no a un problema de falta de voluntad

• Beneficios de la pérdida moderada de peso

• Plantear un objetivo realista

• Resaltar la importancia de ser constante

• Revisión periódica de los logros conseguidos

¿Cómo comunicar? Tono de la comunicación

• Simpático, no despreocupado

• Sin prejuicios

• Apoyar, no reñir

• Saber disculpar

• Ser optimista, no mostrarse escéptico

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

85%

15%

75%

25%

50%

50%

25%

75%

15%

85%

Composición aceptable

Tasa de pérdida ponderal (g/d)

Masa magra Masa grasa

PPPPéééérdidas inevitables de rdidas inevitables de rdidas inevitables de rdidas inevitables de Masa MagraMasa MagraMasa MagraMasa Magra

ComposiciComposiciComposiciComposicióóóón corporal tras la pn corporal tras la pn corporal tras la pn corporal tras la péééérdida de pesordida de pesordida de pesordida de peso

Wang & Van Itallie 1992

Fármacos

Fármacos usados en el tratamiento de la obesidad

� Actualmente hay tres fármacos disponibles para tratar la obesidad que se clasifican según su mecanismo de acción:

1. Fármacos que reducen la ingestión de alimentosREDUCTIL. La principal cualidad de Sibutramina es la saciedad, el

paciente se siente satisfecho antes y necesita una menor ingesta de alimentos, lo que permite conseguir el objetivo a largo plazo de un cambio en los hábitos de vida en cuanto a alimentación.

2. Fármacos que modifican la absorción de nutrientes

XENICAL.

3. Fármacos que actúan bloqueando receptores endocananbinoidesCB1 y CB2

ACOMPLIA

Xenical

� Xenical (Orlistat) Roche se lanzó en España en Marzo de 1999

� Está indicado, junto con dieta hipocalórica moderada, para el tratamiento de pacientes obesos con IMC > 30 o pacientes con sobrepeso (IMC > 28 ) con factores de riesgo asociados

� Es un inhibidor potente y selectivo de las lipasas gastrointestinales, así las grasas de la dieta no son absorbidas y se eliminan por las heces.

� La dosis recomendada es de 120mg tres veces al día. Debe administrarse inmediatamente antes, durante o hasta una hora después de cada comida principal.

Xenical

� Las reacciones adversas de Xenical son principalmente de naturaleza gastrointestinal: manchas oleosas procedentes del recto, flatulencia con descarga fecal, urgencia fecal, heces grasas/oleosas......

� El tratamiento con Xenical puede alterar la absorción de vitaminas liposolubles ( A,D,E,K)

� Se aconseja tomar dieta rica en frutas y verduras o administrarsuplementos vitamínicos

Reductil

� REDUCTIL está indicado como tratamiento farmacológico dentro de un programa integral para el control del peso en:

� Pacientes con obesidad IMC > 30

� Pacientes con sobrepeso IMC > 27 más otros factores de riesgo como diabetes tipo 2 o dislipemias

Reductil - Mecanismo de acción

� Disminuye un 36% la sensación de hambre

� Reduce la ingesta de energía

�Disminuye la tendencia a picar entre horas

�Ayuda a los pacientes a controlar la relación con la comida

Reductil - Posología

� El tratamiento se debe iniciar con 1 comprimido de 10 mg al día.

� Al final del primer mes se debe evaluar la pérdida de peso. Si el paciente:

� Ha perdido > 2kg, se debe continuar con Reductil 10 mg

� Ha perdido < 2kg, se debe cambiar a Reductil 15 mg. Si al final del 2º mes ha perdido > 2 kg continuar con Reductil 15 mg.

� Se debe suspender el tratamiento si tras el 2º mes el paciente ha perdido menos de 2 kg

• Preferentemente por la mañana

• El comprimido debe tragarse entero

Reductil -Tolerancia y seguridad

� Cuando se usa adecuadamente, Reductil® es un fármaco seguro. La mayoría de los efectos adversos revisten poca importancia, Principalmente se presentan los siguientes efectos adversos:

– Estreñimiento.• Recomendar hacer una dieta rica en frutas y verduras o tomar un laxante

– Sequedad de boca. • Recomendar beber mucha agua que, además, es muy beneficiosa en las dietas

– Insomnio• Recomendar tomar Reductil con el desayuno. De esa forma, cuando llegue la

noche su efecto habrá disminuido y el paciente dormirá mejor

– Incremento de la presión arterial• El efecto de Reductil sobre la tensión arterial es menor que el de tomarse un

café

• El ligero efecto presor desaparece cuando el paciente empieza a perder peso

Eficacia Reductil. Estudio Wadden

• RESULTADOS

• Perdida de peso

– La terapia combinada se mostrómás eficaz vs los otros grupos de tratamiento (p<0.001)

– La pérdida media de peso fue 12.1Kg

– El % de pacientes que perdió> 10% de su peso corporal se duplicó en el grupo de terapia combinada vs los grupos con monoterapia (p<0.05)

Eficacia Reductil. Estudio Wadden

• SEGURIDAD

– No hubo diferencias significativas entre los grupos en cuanto a la tasa de acontecimientos adversos, ni cambios en la tensión arterial ni en el pulso

• CONCLUSIÓN

– Los mejores resultados de pérdida de peso se obtendrán si la medicación se utiliza como complemento de un programa integral de dieta, ejercicio y terapia comportamental

Eficacia Reductil. Estudio

FUNDAMENTO:FUNDAMENTO:

• Primer estudio aleatorizado que evalúa los beneficios potenciales del tratamiento del peso sobre los pronósticos CV en pacientes con sobrepeso y en pacientes obesos con un riesgo alto de sucesos CV

– El manejo del peso engloba la pérdida de peso y su mantenimiento mediante dieta y ejercicio, con o sin tratamiento con sibutramina

– El pronóstico principal compuesto incluye un infarto de miocardio, un accidente cerebrovascular, un paro cardíaco reanimado y fallecimiento CV

James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48

Eficacia Reductil. Estudio

PLANIFICACIPLANIFICACIÓÓN DEL ESTUDIO:N DEL ESTUDIO:

• Sujetos: asignación aleatoria de 9.000

• Duración: 5 años aproximadamente

• Número de centros: ~300 centros de 16 países

Países europeos:Bélgica Alemania Dinamarca HungríaFrancia ItaliaPolonia RumaniaPortugal Eslovaquia España Reino UnidoRepública checa

Países europeos:Bélgica Alemania Dinamarca HungríaFrancia ItaliaPolonia RumaniaPortugal Eslovaquia España Reino UnidoRepública checa

AustraliaAustraliaBrasilBrasil

MéxicoMéxico

James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48

Eficacia Reductil. Estudio

DISEDISEÑÑO DEL ESTUDIO:O DEL ESTUDIO:

James WPT, Eur Heart J Supplements (2005): 7 (Suppl 7): L44-48

Eficacia Reductil. Estudio

COMPARACICOMPARACIÓÓN ENTRE LA POBLACIN ENTRE LA POBLACIÓÓN DEL ESTUDION DEL ESTUDIO

SCOUT Y LA POBLACISCOUT Y LA POBLACIÓÓN AUTORIZADA EN FICHA TN AUTORIZADA EN FICHA TÉÉCNICA:CNICA:

Eficacia de Reductil

• Además del estudio Wadden y Scout hay otros ensayos clínicos que avalan su eficacia y seguridad

• Los más importantes son:

– STORM “ Ensayo de reducción y mantenimiento del peso de sibutramina”

– SB1047. Eficacia en AP

– SB1049. Eficacia en respondedores a una dieta muy baja en calorias. Publicado en AJM en 1999

– SB110. Estudio de eficacia en España

– SB6085 y SB5078 en pacientes obesos con diabetes mellitus tipo 2

Acumulación de grasa,desequilibrio metabólico,

hiperfagia

Activación

permanente

Activación transitoria

Situación

patológica:

Respuesta fisiológica

Sistema endocannabinoidey alteraciones metabólicas

Promueve la ingesta alimentaria

Sistema límbico

motivación para comer

^

Hipotálamo:

apetito^

Cerebro

Activación del SEC e ingesta alimentaria

Tejidos periféricosInervación gastrointestinal:

saciedad inducida por CCK^

Rimonabant

Adipocito

SNC

– Disminución de la hiperinsulinemia

– Restauración de la sensibilidad a la insulina

– Disminución de TG– Incremento de HDL-C

Adiponectina

Oxidación deácidos grasos

FFA clearance

Hepatocito Síntesis deácidos grasos

Disminución del peso corporal

Disminución de la ingestaalimentaria

Efectos a nivelcentral y GI

Efectos metabólicosperiféricos

Tracto GI

Músculo Resistencia a insulina

PáncreasModulaciónsecreción insulina

El bloqueo de los receptores CB1 reduce múltiples factores de riesgo cardiometabólico mediante su

doble mecanismo de acción

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirúrgico

• Debe restringirse a pacientes cuidadosamente seleccionados con obesidad severa:

– IMC ≥ 40 Kg./m2

– IMC ≥ 35 Kg./m2 y enfermedades asociadas a la obesidad

• Sólo debe emplearse cuando han fracasado todos los demás métodos de intervención

Tratamiento de la obesidad

Adaptado de Anti-obesity drugs. Guidance on Appropriate Prescribing and Management. Royal College of Physicians, 2003

• Programa del manejo de peso que consiste en una combinación de dieta, aumento del ejercicio y modificaciones de la conducta durante 12 semanas

Etapa 1

• Cuando no se consigue una pérdida de peso aproximadamente del 10% hay que considerar tratamiento farmacológico

Etapa 2

• Junto con el programa de mantenimiento del peso, el tratamiento farmacológico está indicado en pacientes con:

– Un IMC ≥30 kg/m2 o pacientes con sobrepeso con un IMC ≥27 kg/m2 más comorbilidades

Etapa 3

Tratamiento de la obesidad

Prevención del aumento de peso

Impulso del mantenimiento del peso

Manejo de las comorbilidadesde la obesidad

Manejo de las comorbilidadesde la obesidad

Fomento de la pérdida de peso

Adaptado de la serie 894 del informe técnico de la OMS

En el diagrama se muestra el extenso abanico de actividades que se superponen y que forman

parte del tratamiento de la obesidad. El tamaño de cada elemento indica su contribución relativa a

un control eficaz de la obesidad.

HÁBITOS DE ALIMENTACIÓN….

FALTA ACTIVIDAD FISICA….

MUCHAS GRACIAS