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ABC Diagnostico diferencial en Emergencia

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Xq solo el conocimento nos hace libre

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Contenido

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Inconsciencia y coma, un

Roger Dalton2 Dolor en la pantorrilla,

Francis Morris y Alan Fletcher3 Dolor en el Pecho - cardaca,

Nicki Doddridge4 Fiebre alta,

Rachel Foster5 El sangrado vaginal,

Sian Irlanda y Selby Karen6 La debilidad transitoria,

Carole Gavin7 Dolor Abdominal - epigstrico,

Duncan Drury8 Dolor de cabeza agudo,

Tom Locker9 Conjunto de dolor agudo,

Rachel Tattersall10 Dolor en el Pecho - pleurtico,

Claire Jones, Kevin Gardner y11 Mareos,

Scott, Davison12 El paciente intoxicado,

Sue Croft13 El paciente en shock,

Arun Chaudhuri14 Palpitaciones,

Charles Heatley15 Dolor de espalda baja,

Richard Kendall16 Confusin aguda,

Steve Goodacre

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ABC Diagnostico diferencial en Emergencia1 7 Falta de aliento,

Kevin Jones y Gardner Claire1 8 El colapso de causa desconocida,

Peter Lawson1 9 Dolor abdominal,

Suzanne Mason y Alastair Pickering

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CAP T ULO 1 Inconsciencia y comaHI STO RI A DEL CASOUn hombre de 57 aos de edad, se encuentra en un estado inconsciente en su casa. Estaba en la cama cuando su esposa se fue a las 7.00 horas de la maana para ir a trabajar. En su regreso a casa a las 3.45 de la tarde, todava estaba en la misma posicin en la cama, unrousable, incontinencia de orina, y la taza de t que ella le haba dejado sin tocar fue. l ha estado enfermo recientemente, y le recet un tratamiento de antibiticos y la co-codamol de su mdico de cabecera para una infeccin en el odo de descarga. Sufre de hipertensin, diabetes mellitus tipo 2 y la depresin de larga data. Su lista de medicamentos demuestra que se le ha recetado gliclazida 80 mg dos veces al da, atenolol 25 mg una vez al da, ramipril 5 mg una vez al da y 25 mg de amitriptilina una vez al da. l no tiene alergias conocidas. Su esposa le informa de que ha tenido fuertes dolores de cabeza hace poco tiempo, pero que nadie ms en casa ha estado mal.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?Este hombre est en estado de coma, que se define como "falta de respuesta unrousable '. Utilizando la herramienta de evaluacin clnica objetiva, la puntuacin de coma de Glasgow (ver Tabla 1.1), estado de coma se define como una puntuacin de 8 o menos. Los pa cientes con una puntuacin entre 14 y 9 se define como tener conciencia alterada y aquellos con una puntuacin mxima de 15 es normal, alerta y orientado. Al considerar un diagnstico diferencial de la causa de la falta de respuesta de un paciente es importante considerar aquellas condiciones que son fcilmente reversibles primero.

La hipoglucemiaEl paciente es un diabtico conocido. La hipoglucemia o, menos frecuentemente, la hiperglucemia puede dar lugar a alteracin de la conciencia y debe ser activa diagnosticada y tratada rpidamente. Una prueba de glucosa en la cama simple identificar las anomalas en los niveles de glucosa en la sangre y orientar el tratamiento adecuado. Es esencial que cualquier paciente con confusin, alteracin de la conciencia, coma o signos neurolgicos focales tiene su glucosa en sangre estimada como parte de la evaluacin inicial. Los signos neurolgicos que resultan de la hipoglucemia generalmente se resuelv en rpidamente con el tratamiento, aunque el hecho de no reconocer y tratar la hipoglucemia rpidamente puede conducir a dao neurolgico permanente.

Tabla 1.1 La puntuacin de coma de Glasgow.

Motor de respuestaObedece rdenes Localiza dolorosos La retirada del dolor Flexin al dolor Extensin al dolor Ninguno 4 3 2 1 los estmulos 6 5

Abrir los ojosEspontneamente Para el habla Para el dolor Ninguno 4 3 2 1

Respuesta verbalOrientada Discurso desorientado Palabras inapropiadas Sonidos incomprensibles Ninguno 5 4 3 2 1

Recuadro 1.1 Los medicamentos que pueden afectar el nivel de conciencia Alcohol Los opiceos Las benzodiacepinas Los antidepresivos tricclicos Las drogas de la calle, por ejemplo, cido gammahidroxibutrico (GHB)

Drogas y el alcoholEl exceso de alcohol, con o sin otros medicamentos bajo receta o de ocio es la causa ms frecuente de alteracin de la conciencia y no reversibles rpidamente. De todas las drogas que afectan la conciencia de un paciente (vase el recuadro 1.1) los opiceos son el nico grupo que son fcilmente tratables. El exceso de opiceos lleva al coma, y que amenaza la vida la depresin respiratoria, pero afortunadamente pueden ser tratadas con rapidez y eficacia por la naloxona, un antagonista. Los signos de intoxicacin por opiceos se observ a en el Cuadro 1.2. La naloxona se debe administrar a cualquier paciente con signos compatibles con intoxicacin por opiceos.

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Recuadro 1.2 Los signos de la ingesta de opiceos nivel de conciencia deprimido frecuencia respiratoria deprimida Las pupilas puntiformes Los pinchazos trackmarks Recuadro 1.3 Los signos de los antidepresivos tricclicos sobredosis Sequedad de la piel y la boca La retencin urinaria Taquicardia Ataxia Los movimientos de las extremidades desiguales estrabismo divergente Alteracin del nivel de conciencia

El exceso de opiceos deben ser considerados en este hombre que ha tenido acceso a los simples analgsicos co-codamol, que es una combinacin de paracetamol y la codena de opiceos. Del mismo modo sobredosis de amitriptilina, una causa comn de coma, debe ser considerada a la luz de su depresin y el acceso a la medicacin. Los signos clnicos de antidepresivos tricclicos, la sobredosis se encuentran en el Cuadro 1.3.

La hemorragia intracranealLas causas vasculares de coma son comunes. Este hombre se sabe que tiene hipertensin, lo que lo coloca en riesgo de hemorragia intracraneal. Las caractersticas fundamentales de una hemorragia intracraneal son la aparicin repentina de dolor de cabeza, alteracin de la conciencia y signos neurolgicos focales. Hemorragia intracraneal espontnea ocurre generalmente ya sea en el espacio subarac noideo o en los ventrculos y la sustancia cerebral en s dando lugar a una hemorragia subaracnoidea o hemorragia ya sea int ra-parenquimatosa, respectivamente (ver figura 1.1). Los ataques debidos a infarto cerebral suelen presentar de forma diferente a las hemorragias intracraneales. La diferencia ms importante es que en la mayora de accidentes cerebrovasculares conciencia no se vea afectada. Puede haber dificultades para comunicarse con el paciente, debido al nivel expresivo o receptivo disfuncin phasia-, pero consciente de s mismo no es a menudo alterado. En el infarto del tronco cerebral, que puede producir "encerrados en los sndromes de los pacientes son conscientes de su entorno, pero incapaz de responder o comunicarse, por lo que el paciente puede parecer en estado de coma.

InfeccinLa infeccin puede conducir al coma, ya sea una infeccin sistmica como en una enfer medad septicmica, o infeccin intracraneal, tales como meningitis o encefalitis. Los pacientes con meningitis o encefalitis, se pueden presentar en estado de coma, especialmente si hay aumento de la presin intracraneal. A menudo habr una fase anterior caracterizada por sntomas sugestivos de irritacin menngea (rigidez de nuca, dolor de cabeza, fotofobia), los signos de aumento de la presin intracraneal (irritabilidad, alteracin del nivel de conciencia, vmitos, convulsiones) y la infeccin (fiebre, letargo). Si Neisseria meningitidis es el microorganismo causal, la caracterstica petequial / purpural erupcin se observa en aproximadamente el 50% de los pacientes (ver figura 1.2), otros organismos pueden causar menos bien definidas las erupciones. Otros organismos causantes puede verse en la Tabla 1.2. El reconocimiento precoz de la posibilidad de meningitis es de vital importancia, como si no se trata, tiene una tasa de mort alidad cercana al 100%. Este hombre tiene una infeccin en el odo de descarga que podra ser la fuente de infeccin intracraneal.

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Figura 1.1 hemorragia intracraneal. Tomografa computarizada de un paciente con una extensa intra-parenquimatosa hemorragia. Intra-ventricular de sangre que se ve, como es la dilatacin de los cuernos temporales de los ventrculos laterales que sugieren la hidrocefalia.

Figura 1.2 erupcin purprica.

Tabla 1.2 Causas de la meningitis / encefalitis. Bacteriano

Recuadro 1.4 signos clnicos atpicos en estado de coma Respuesta de abrir y cerrar sin avera Los ojos cerrados activamente la celebracin activamente cerrar los ojos cuando se abre La presencia del fenmeno de Bell (ojos en blanco en la cabeza cuando el observador abre los ojos)

Neisseria meningitidis, Streptococcus pneumoniae, lalisteria tuberculosis (ancianos), Haemophilus

influenzae, la

Viral Hongos Otro

Herpes simple, Coxsackie, la parotiditis, echovirus, el VIH

Cryptococcus neoformansDrogas (trimetoprim AINE), sarcoidosis, lupus eritematoso sistmico

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaPost-ictal estadoDespus de una convulsin generalizada, los pacientes pueden no responder como parte de un estado post-ictal. Por lo general, aunque el paciente puede estar en estado de coma inmediatamente despus del ataque, su nivel de conciencia mejora rpidamente a los 30-60 minutos, momento en el cual por lo general son capaces de ofrecerle una historia de los acontecimientos. La evidencia de la incontinencia urinaria y mordedura de lengua con sangrado dentro o alrededor de la boca apoya el diagnstico pero no es diagnstica. La duracin del estado de inconsciencia de este hombre estara fuera de armona con un estado post-ictal. Sin embargo, el examen sera importante para buscar evidencia de la actividad convulsiva en curso (por ejemplo, hipertona) como estado epilptico puede ser una posibilidad.

Psicgena estado de comaPsicgena coma es poco comn y representa menos del 2% de los casos de coma y es estrictamente un diagnstico de exclusin. E n consecuencia, el paciente debe ser evaluado a fondo para comprobar si hay otras causas de alteracin de la conciencia ya que las condiciones tales como la hidrocefalia y la diseccin de la arteria vertebral, en ocasiones han sido inicialmente etiquetado como psicge na. Hay una serie de caractersticas clnicas que pueden sugerir que el paciente est fisiolgicamente despierto (vase el recuadro 1.4), pero ninguno podra decirse que es de diagnstico.

Las causas de la coma no sugerida por la historiaTrauma Lesin en la cabeza es una de las causas ms frecuentes de coma, pero la historia de este hombre no es sugestivo de una lesin intracraneal. Las causas estructurales Las causas estructurales de la coma son relativamente raros. Intracerebral con lesiones ocupantes de espacio provocar estado de coma, ya sea como resultado de su efecto de masa en el cerebro, o debido a la posicin anatmica de la lesin. Con mucho, la causa ms comn de cerebrales ocupantes de espacio lesiones son los tumores, ya sea primaria o secundaria. Otras causas incluyen el absceso cerebral, los quistes (por ejemplo, la cisticercosis, la tercera ventriculares quistes coloides) y granulomas (sarcoidos is, por ejemplo, la tuberculosis).Recuadro 1.5 las causas metablicas de coma La hipoxia hipercapnia (CO 2narcosis) hipo-e hipercalcemia Hipo-o hipernatremia Uremia La encefalopata heptica Enfermedad de Addison Enfermedad de Cushing hipo o hipertiroidismo Hipopituitarismo

Por lo general, lesiones ocupantes de espacio son los responsables de los sntomas de progresin lenta, aunque es posible que coma agudo que es causada por la hemorragia en una lesin ocupante de espacio. Intoxicacin por monxido de carbono Intoxicacin por monxido de carbono es una causa relativamente comn de coma. La inhalacin de humo, el humo de los aparatos de gas en mal estado y los humos de escape de automviles son todas las posibles causas. Si la intoxicacin es crnica, los sntomas pr odrmicos, tales como la fatiga y dolores de cabeza pueden dar pistas sobre la causa. Es comn que los miembros de una misma familia podran verse afectados, y la falta de sntomas en su esposa sugiere que este no es el diagnstico. Las causas metablicas Otros metablica causa no se mencion anteriormente se listan en el Cuadro 1.5.

Caso la historia volvi a visitarEn el interrogatorio posterior, la esposa del paciente confirm que no haba adoptado ninguna de las prescritas co-codamol o amitriptilina tabletas como las botellas se mantuvo lleno, y que no beba alcohol. Tenan un monitor de monxido de carbono interno, que haba sido revisadas recientemente y estaba en perfecto funcionamiento.

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ExamenEl examen del paciente le ense a tener una coma de Glasgow (GCS) de 7 (E2, M4, V1). El paciente tena una va area permeable y respiraba con una frecuencia respiratoria de 18 por minuto. No haba olor a alcohol o acetona en su aliento. La auscultacin del trax no revel ninguna anormalidad. Su frecuencia cardaca fue de 94 latidos / minuto y regular la presin arterial era 180/105 mmHg y la temperatura era de 36,2 C. Su nivel de glucosa en la sangre de cabecera fue de 6,2 mmol / l. No haba signos externos de lesin en la cabeza, y el examen del trax, abdomen y extremidades sin complicaciones. No hubo er upcin visible. Sus alumnos eran del mismo tamao y reactivas a la luz. Sus miembros eran por lo general hipotnica con reflejos bruscos en las extremidades superior e inferior derecho, con un upgoing reflejo plantar derecha.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?Principio de trabajo el diagnstico - la hemorragia intracerebralLa informacin clnica dada nos permite descartar un nmero de los diagnsticos diferenciales. El paciente no es hipoglucmico y no hay ninguna sugerencia de opiceos o ingestin amitriptilina. l es sin fiebre y no tiene evidencia de la enfermedad meningoccica. La historia del paciente de la hipertensin y la naturaleza aguda de la aparicin de coma sugieren fuertemente una causa vascular, como una hemorragia intracerebral.

AdministracinEste hombre est en estado de coma y requiere de una urgente tomografa computarizada. A medida que sus GCS es de 7, la va a rea es vulnerable y que requiere una va area definitiva. La intubacin y la ventilacin se requiere. Sin gestin especfica se requiere para controlar su presin arterial en este momento.

ResultadoUna tomografa computarizada del cerebro del paciente mostr una hemorragia intracerebral grande, con la sangre intraventricular e hidrocefalia. Consejos neuroquirrgica urgente se solicit, pero por desgracia este hombre muri durante una operacin para drenar su hidrocefalia.

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CAP T ULO 2 Dolor en la pantorrillaHI STO RI A DEL CASOUn hombre de 43 aos de edad se presenta con dolor e inflamacin en la pantorrilla derecha. Tres das antes de que l era consciente de las molestias y calambres en la pantorrilla derecha asociada con un poco de hinchazn. Tom el paracetamol, pero sigui los sntomas. En el da de la presentacin que haba resbalado al salir de la ducha y ha desarrollado una sensacin de tirn en la parte posterior de la pierna asociado con un aumento repentino en la cantidad de dolor y por lo tanto que ahora camina con una cojera. En el pasado haba sufrido con la colitis ulcerosa, que se control con salazopirina, y haba recibido recientemente un curso de ciprofloxacina para orquiepididimitis. l es un fumador, pero no hay otro antecedentes personales de inters. Niega cualquier otro sntoma.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?Hay una variedad de causas de dolor en la pantorrilla que se pueden dividir en los de inicio sbito, que con frecuencia tienen un origen msculo-esqueltico, y las de un inicio insidioso, que incluyen las condiciones importantes, como la trombosis venosa profunda (TVP).

Becerro de una lesin muscularUno de los problemas ms comunes que dan lugar a dolor agudo sbito en la pantorrilla es un desgarre de la cabeza medial del msculo gastrocnemio (Figura 2.1). Esta lesin es ms comn en los hombres y por lo general se produce en aquellos individuos que no estn acostumbrados al ejercicio regular. La lesin se produce cuando la pierna se carga y la persona est involucrada en actividad es tales como correr por una pendiente, saltando o de repente empujar, como en el funcionamiento de un autobs. Un chasquido audible o lagrimeo sensacin se puede sentir en la cara superior interna de la pantorrilla causando que el individuo se quejan en ocasiones de s er golpeado por un objeto volador o un golpe por detrs. La pantorrilla del paciente de repente se vuelve doloroso y la carga completa es difcil. El examen clnico revela sensibilidad localizada en la cabeza medial del msculo gastrocnemio, que puede estar asociada con u n poco de hinchazn. Los moretones y la decoloracin tiende a aparecer das despus, cuando se tiene una tendencia a seguir bajando por la pierna hasta el tobillo.

Figura 2.1 Dibujo anatmico de los gemelos y el msculo plantar.

Plantar la rupturaEl msculo plantar es una estructura vestigial que comprende una barriga pequea muscular y un tendn largo. La rotura de esta estructura tambin se producir de repente y dolorosamente pero a diferencia de la lesin mucho ms comn gastrocnemio los hallazgos clnicos son mucho menos especfico, por lo tanto, esto no es un diagnstico que ser evidente en el examen clnico. La lesin del msculo plantar es el diagnstico que se est por lo general queda cuando todas las otras causas comunes de dol or en la pantorrilla sbita han sido excluidos.

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaRuptura de quiste de BakerUn quiste de Baker es una evaginacin de la membrana sinovial de la articulacin de la rodilla que se produce en las personas con artritis inflamatoria o degenerativa (ver Figura 2.2). Los pacientes pueden estar conscientes de que han desarrollado un quiste de Baker, debido a una plenitud en la fosa popltea detrs de su rodilla. Cuando los lquidos se filtra fuera de la membrana sinovial en el msculo de la pantorrilla que despierta una intensa respuesta inflamatoria que da lugar a la aparicin repentina de dolor y la hinchazn.

Figura 2.2 Diagrama que muestra un quiste de Baker.

En un caso tpico, el paciente se quejar de dolor recurrente, rigidez e hinchazn de la articulacin de la rodilla y en ocas iones se dan cuenta de cmo sus sntomas de la rodilla y signos de mejorar en el tiempo casi igual que el dolor y la inflamacin se desarrolla en su pantorrilla. El momento de ruptura se puede sentir como un dolor agudo detrs de la rodilla cuando el pacient e est involucrado en actividades que aumenten la presin dentro de la articulacin, por ejemplo, en cuclillas, o, alternativamente, la fuga se puede producir de forma ms insidiosa que da lugar a dolor e inflamacin en la pantorrilla que pueden parecerse a la aparicin de una trombosis venosa profunda. En algunos pacientes hay un derrame articular y / o una plenitud obvia detrs de la articulacin de la rodilla evidentes a la palpacin. Sin embargo, la ausencia de estos hallazgos clnicos no excluye el diagnstico.

La ruptura del tendn de AquilesLa rotura parcial o completa del tendn de Aquiles se produce de repente. Al igual que con una lesin en el msculo de la pantorrilla, el paciente puede creer que ha sido golpeado por detrs por un objeto o una patada. El sitio usual de la ruptura del tendn de Aquiles, sin embargo, es de aproximadamente 6 cm por encima de su insercin en el hueso del taln y por lo tanto el lugar del dolor y el malestar es muy distinta de la de una lesin en el msculo de la pantorrilla (ver figura 2.3). En un caso tpico habr una diferencia palpable en el tendn de Aquiles asociada con inflamacin en el sitio de ruptura. La r uptura se confirm clnicamente mediante la realizacin de la prueba de presin de ternera (ver figura 2.4). Cuando positivo, exprimiendo el ternero no produce movimiento de flexin plantar en el tobillo cuando se compara con el lado normal. El paciente todava tiene la capacidad de flexin plantar activa el pie, aunque debido a la presencia de otros tendones intactos como tibial posterior y flexor largo del dedo gordo, a pesar de la flexin plantar ser dbil. El paciente tambin conserva la capacidad de pararse en puntas de pie al estar de pie sobre ambos pies, pero no pueden ponerse de puntillas con el pie afectado solo.

Figura 2.3 Anatoma de dibujo de la ruptura del tendn de Aquiles.

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Figura 2.4 La prueba de compresin de la pantorrilla.

Figura 2.5 Una trombosis venosa profunda.

La trombosis venosa profundaLos signos y sntomas de la trombosis venosa profunda se relaciona con el grado de obstruccin y la inflamacin de las venas involucradas. En contraste con las lesiones musculares de la pantorrilla, el inicio suele ser insidioso, con dolor, sensibilidad e hinchazn en desarrollo durante varios das. Muchos de los signos no son especficos, pero el edema de la pierna afectada es uno de los hallazgos ms constantes (ver Figura 2.5). Enrojecimiento y calor pueden estar presentes sobre el rea de la trombosis y como resultado, el diagnstico diferenc ial de una TVP implica con frecuencia la celulitis. La TVP es ligeramente ms comn en los hombres y las personas mayores de 40 aos. Los factores que promueven la estasis venosa, lesin de la pared vascular o son pro-trombtico (la trada de Virchow) hacen que las personas susceptibles a el desarrollo de trombosis venosa profunda. Algunos ejemplos son la inmovilidad prolongada, ciruga mayor, trombofilias.

Otras causas de dolor en la pantorrilla, no sugerida por la historiaDolor que se irradia desde la parte posterior Los pacientes con sntomas radiculares asociados con problemas de espalda degenerativas pueden presentar lo que parece ser dolor en la pantorrilla aislado. La falta de signos localizados, aparte de la sensibilidad o hipersensibilidad, una historia de problemas de espalda y las

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ABC Diagnostico diferencial en Emergenciaconclusiones que los sntomas son exacerbados por la elevacin de la pierna recta hara todo apunta a un diagnstico de dolor referido desde la parte posterior. Tromboflebitis Sensibilidad discreta y el hilo, como bultos que cubre la vena superficial puede dar lugar a la queja de dolor en la pantorrilla. Recuerde, sin embargo, que la tromboflebitis superficial en ausencia de las venas varicosas es un factor de riesgo para trombosis venosa pr ofunda. Aneurisma poplteo Una hemorragia contenida de un aneurisma poplteo en el msculo de la pantorrilla puede dar lugar a la aparicin repentina de dolor y las molestias que se pueden presentar de una manera similar a un desgarro muscular de la pantorrilla o un quiste de Baker roto. Esta es una rara complicacin de la enfermedad aneurismtica. El diagnstico se debe considerar si un paciente se presenta con la aparicin re pentina de dolor en la pantorrilla, en asociacin con un aneurisma poplteo. Insuficiencia arterial Es bien sabido que la insuficiencia arterial crnica da lugar a dolor en la pantorrilla con el esfuerzo, que se alivia con el reposo. Ins uficiencia arterial aguda dar lugar a dolor en reposo, aunque estos sntomas rara vez se asla en la pantorrilla. Por lo tanto, la insuficiencia vascular aguda por lo general no forman parte del diagnstico diferencial de dolor en la pantorrilla. Celulitis La celulitis da lugar a rojo, baja de las piernas de licitacin, dolorosa, hinchada, pero como con la insuficiencia arterial de la condicin rara vez se asla en la pantorrilla. Dada la forma no especfica en la que pueden presentar TVP, la celulitis es frecuentemente consid erada en el diagnstico diferencial de esta condicin, pero no en el diagnstico diferencial de dolor en la pantorrilla aislado.

Caso la historia volvi a visitarRevisando los sntomas de presentacin, el diagnstico no es inmediatamente obvio. La historia de este hombre no es del todo compatible con una lesin muscular de la pantorrilla como tres das antes del dolor repentino y se quej de inflamacin y sensibilidad en la pantorrilla. El inicio insidioso de dolor y la inflamacin en la pantorrilla sugiere que la fuga de un quiste de Baker o TVP debe ser considerado. l tiene un factor de riesgo menor en la colitis ulcerosa, pero sin factores de riesgo importantes para una trombosis venosa profunda, aunque el hecho de que l est tomando ciprofloxacino (que se asocia con la rotura espontnea del tendn de Aquiles

ExamenEl examen clnico revela que no hay limitacin obvia de movimiento de la articulacin de su rodilla derecha, dolor, sensibilidad o derrame. Su temperatura es normal. No hay sensibilidad localizada en la cabeza medial del gastrocnemio su msculo ni contusiones en la pantorrilla. La prueba de compresin de la pantorrilla revela que su funcin de tendn de Aquiles est intacto y no hay dficit neurovascular.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?Los principales motivos de trabajo - trombosis venosa profundaAdministracin Dada la forma no especfica en la que una TVP pueden presentar y el hecho de que un nmero de condiciones pueden dar lugar a sntomas similares, la investigacin de un paciente con una posible TVP es informado mediante la evaluacin de su probabilidad pre-prueba. La gua de los pozos de prediccin clnica (ver Tabla 2.1) o una modificacin de la misma se utiliza con frecuencia. En esta gua se utiliza un nmero de factores de riesgo y los hallazgos clnicos para permitir que el paciente se clasifica como alta o baja probabilidad de TVP. Es importante anotar cuando un paciente utilizando una gua que se preste la debida atencin a cualquier diagnstico alternativo que es como, o ms, es probable que una TVP. Es importante que esta categora se evala correctamente para evitar que el paciente que est siendo dado un falsamente alta probabilidad pre-prueba resultante en ellos se realizaron investigaciones innecesarias. Ahora es tambin una prctica comn para medir los D -dmeros en los niveles de alguna de las personas con bajo riesgo de TVP. D -dmero fragmentos estn presentes en la formacin de cogulos frescos y en los productos de degradacin de la fibrina y, por tanto elevada en muchas de las condiciones en que desarrollan cogulos de sangre, incluyendo trombosis venosa profunda. La combinacin de la probabilidad pre-test y el D -dmero resultado ayudar a informar a la estrategia de investigacin.

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaTabla 2.1 probabilidad pretest de evaluacin de la TVP Las caractersticas clnicas Malignidad (tratamiento en curso en los ltimos 6 meses o paliativo) Parlisis, paresia, la integridad fsica inmovilizacin con yeso reciente baja Recientemente en cama> 3 das o ciruga mayor dentro de las 12 semanas Toda la pierna hinchada Sensibilidad localizada a lo largo de la distribucin del sistema venoso profundo Dimetro de la pantorrilla ms de 3 cm mayor que la pierna asintomtica Picaduras edema (limitado a la pierna sintomtica) Colaterales venas superficiales (no varicosas) Una TVP anterior documentado Diagnstico alternativo al menos tan probable como el de TVP 1 1 1 -2 1 1 1 1 1 Puntuacin 1

Probabilidad pretest d e l a trombosis venosa profundaImprobable: 1 o menos probable: 2 o ms

Figura 2.6 Algoritmo para la investigacin de la sospecha de trombosis venosa profunda: Aplicacin del modelo clnico a la probabilidad pre-test.

La forma ms comn de imgenes utilizados para identificar una trombosis venosa profunda es la ecografa dplex que tiene una sensibilidad para la TVP proximal la vena del 97% y un valor predictivo negativo del 95%. Pletismografa de impedancia es una alternativa tcnica no invasiva utilizada en algunos centros. Venografa, que es invasivo, no se realiza a menudo hoy en da, y ahora slo se considera en pacientes de alto riesgo, cuando los exmenes de ultrasonido no han sido concluyentes. Una alternativa a la angiografa por resonancia magntica venografa es que es caro, aunque cada vez ms disponibles. Una estrategia de investigacin se ve en la Figura 2.6. La ecografa es muy til en el diagnstico de otras causas de dolor en la pantorrilla, sobre todo quiste de Baker y la ruptur a del tendn de Aquiles.

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaLos anlisis de sangre rara vez son tiles para ayudar a un diagnstico, aunque algunos puntos planteados recuento de leucocitos hacia la celulitis.

ResultadoEste hombre se consider que tena una probabilidad pre-test de dos en la pantorrilla estaba hinchada y no haba sensibilidad en el sistema venoso profundo. No haba un diagnstico claro s y por lo tanto el menos dos categoras no se aplica en este caso. Adems, su elevado. Una ecografa dplex revel un cogulo de sangre no oclusivo en la vena femoral superficial del muslo.D -dmero

fue

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CAP T ULO 3 Dolor en el Pecho - cardacaHI STO RI A DEL CASOUn hombre de 47 aos de edad se presenta con dolor en el pecho. Se ha dado cuenta de que el dolor en las ltimas semanas a una actividad extenuante. l describe un dolor en el centro de su pecho asociado con disnea leve. El paciente not por primera vez el dolor, mientras que subirse a una escalera en el trabajo. Desde entonces se ha producido en varias ocasiones, mientras que subiendo la colina con sus quioscos de prensa locales. Esta maana estaba jugando al ftbol con su hijo cuando empez. Fue un poco ms grave que de costumbre y esta vez tena un dolor en el hombro izquierdo. Por lo general, el dolor se resuelve rpidamente cuando deja de hacer lo que est haciendo. Esta maana ha durado unos 30 minutos. l trabaja como obrero en una obra y esta semana se ha estado moviendo losas pesadas. Dej de fumar hace 2 aos despus de que su padre muri de un ataque al corazn. l bebe de 40 unidades de alcohol por semana y tiene un paquete de 15 aos de historia de tabaquismo. Su mdico de cabecera hace poco l se inici el lansoprazol 15 mg despus de que l se quejaba de una sensacin de ardor en el pecho. El dolor se le prescribi esto por un poco diferente. Era ms bien una sensacin de ardor en la cama por la noche. Esto ha disminuido un poco desde que comenz el tratamiento. l todava se pone sntomas ocasionales, sin embargo, despus de excederse en los alimentos ricos.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?El diagnstico diferencial del dolor en el pecho es muy amplio, con muchas causas posibles (vase el recuadro 3.1). Con una historia clnica meticulosa por lo general es posible reducir el diagnstico, y en este caso tres diagnsticos diferenciales son prominentes.

Angina de pechoDolor en el pecho merecidamente recibe tanta atencin e importancia debido a la cardiopata isqumica (CI) a menudo se manifiesta con este sntoma. Desafortunadamente, los sntomas clsicos de la central, trituracin dolor en el pecho que se irradia hacia el cuello, la mandbula y el brazo izquierdo no siempre son obvios. Los pacientes a menudo describen una "fuerte" dolor y el dolor se puede sentir en el epigastrio o el brazo izquierdo. Es frustrante, algunos pacientes con una clara evidencia de la CI no tiene ningn sntoma en absoluto. Por lo general, el diagnstico de la angina de pecho se produce cuando el dolor se desarrolla en el esfuerzo, y se instala con el resto. Dolor q ue se enciende al resto, est empeorando rpidamente, o est relacionado con cambios en el ECG de dao miocrdico por lo general representa un sndrome coronario agudo. Esto sola dividirse en angina inestable e infarto de miocardio, pero es normal ahora a considerar todas est as condiciones tan diferentes puntos de un espectro de enfermedad arterial coronaria. Para ayudar con el diagnstico, los factores de riesgo para la cardiopata coronaria se debe buscar (vase el recuadro 3.2). La probabilidad de cardiopata isqumica aumenta cuando tres o ms factores estn presentes. La historia indica que otra de las causas debe ser considerado cuidadosamente, pero la conclusin es que la CI debe ser un diagnstico principal para la exclusin inicial en la mayora de los casos de dolor torcico indiferenciado.

Recuadro 3.1 Causas de dolor en el pecho Cardaco Angina de pecho El sndrome coronario agudo La miocarditis / pericarditis Arritmia prolapso de la vlvula mitral Gastrointestinal El reflujo gastroesofgico Enfermedad de lcera pptica Pancreatitis Respiratorio Neumotrax Neumona La embolia pulmonar Neoplasia La hiperventilacin Trastornos musculoesquelticos tensin muscular el pecho directo lesiones de la pared Fractura de costillas

hepatobiliar Vascular diseccin de la aorta torcica

La costocondritis / Tietze 's disease Otro El herpes zoster

Cuadro 3.2 Factores de riesgo para la cardiopata coronaria Fumar Edad avanzada Hipercolesterolemia Hipertensin La diabetes mellitus El sexo masculino La obesidad abdominal (ndice cintura-cadera) Historia familiar

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaEl examen fsico generalmente es normal, pero es importante si las seales indican la estenosis artica o miocardiopata hipertrfica (soplo sistlico de eyeccin, alteraciones del pulso de caracteres).

Dolor en el pecho MusculoesquelticasDolor en el pecho musculoesqueltico es comn, pero debido a los riesgos asociados a ella son pequeos, el diagnstico se hac e generalmente cuando otras causas ms graves han sido excluidos. Los antecedentes de lesin o esfuerzo desacostumbrado es importante y costocondritis puede estar asociado con sntomas sistmicos enfermedad viral. El examen puede mostrar sensibilidad reproducible de la pared torcica o dolor en el movimiento. Tenga en cuenta que al pulsar en la pared torcica por lo general se siente dolor en las personas normales, y uno debe ser muy claro acerca de la relacin de la rotacin torcica con el sntoma del dolor que presenta.

El reflujo gastroesofgicoOtra causa comn de dolor en el pecho, este se describe clsicamente como una sensacin de ardor detrs del esternn, agravado por la postura en decbito supino. Est vinculado a la ingesta de alcohol, la obesidad, y medicamentos anti-inflamatorios. La nicotina tambin aumenta la incidencia de reflujo que causa la relajacin del esfnter esofgico inferior. Por desgracia, hay muchas similitudes entre el dolor de reflujo gastro-esofgico y la CI, el reflujo cido incluso se ha demostrado para causar espasmo de la arteria coronaria.

Otras causas de dolor en el pecho, no sugerida por la historiaDiseccin artica Un diagnstico poco frecuente pero muy significativo, esto es sugerido por un dolor intenso lagrimeo, a menudo entre los omplatos. Los pacientes pueden tener una diferencia entre los pulsos de las extremidades superiores o la presin arterial en los brazos. Una radiografa de trax puede mostrar un arco artico anormal o un mediastino ancho (Figura 3.1).

Figura 3.1 La radiografa de trax revela un contorno anormal del mediastino y un agrandamiento del corazn en un paciente con diseccin artica.

Causas pulmonares El cncer de pulmn, embolia pulmonar, la neumona y las exacerbaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crnica pueden causar dolor en el pecho. La anamnesis debe identificar las caractersticas importantes que reflejan estos diagnsticos, y una radiografa de trax suele ser anormal.

Caso la historia volvi a visitarEste hombre describe un dolor intenso en el pecho con el esfuerzo, asociada con disnea. Ha sido un fumador y no hay antecedentes familiares de cardiopata isqumica. Estas son caractersticas importantes que apuntan hacia la angina como el diagnstico ms probable. Dolor en el pecho musculoesqueltico es posible porque l tiene un trabajo manual que implica levantar cosas pesadas y que puede haber sufrido una lesin muscular. Sabemos que recientemente ha estado levantando losas pesadas y necesitan saber si el dolor estaba presente antes de esa fecha. Sin embargo, el dolor musculoesqueltico es un diagnstico de exclusin, en este caso. El reflujo gastroesofgico es posible, pero el carcter del dolor y su relacin con el esfuerzo que esto sea menos probable.

ExamenEn el examen se encuentra ahora libre de dolor, su pulso es de 90 latidos por minuto, presin arterial 140/85 mmHg, frecuencia respiratoria 14/minute, saturaciones y el oxgeno del 97% en el aire. Sus sonidos cardacos son normales sin soplos. Examen de trax es normal. La

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ABC Diagnostico diferencial en Emergenciaexploracin abdominal revela la obesidad centrpeta, sin organomegalia o sensibilidad. El dolor no puede ser reproducida por cualquiera de la palpacin de la pared torcica o el movimiento del torso.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?Los principales motivos de trabajo - angina de pecho estableLa ausencia de alternativas de pistas de diagnstico en el examen, junto con las observaciones normales, los puntos a CI como el diagnstico ms probable. La obesidad es un factor de riesgo independiente en su propio derecho de la CI, y en forma aislada no produce el reflujo gastroesofgico probable.

AdministracinLa piedra angular de la investigacin es el ECG. Un ECG de 12 aos deben realizarse con prontitud en todos los pacientes que acuden al Servicio de Urgencias con dolor en el pecho. El ECG se realiza para evaluar la presencia de isquemia o infarto de miocardio detectable (ver figura 3.2). Tambin se utiliza para excluir diagnsticos alternativos, tales como una arritmia, pericarditis o embolia pulmonar. La mayora de los pacientes con embolia pulmonar tendr un ECG normal o taquicardia sinusal. Los cambios son clsicos de la sobrecarga del cora zn derecho, es decir, S1, Q3, modelo T3 y bloqueo de rama derecha. La fibrilacin auricular tambin se puede ver. El ECG inicial puede ser normal hasta en un 20% de los pacientes que van a recibir un diagnstico de la CI. Los anlisis de sangre son importantes para evaluar el riesgo y el fomento de diagnstico para la mayora de los pacientes co n dolor torcico agudo. La anemia puede desenmascarar una cardiopata isqumica. La concentracin de hemoglobina y las plaquetas deben ser evaluados al iniciar el tratamiento antitrombtico. Un recuento elevado de glbulos blancos puede indicar una infeccin reci ente, pero tambin puede ser levantado en respuesta a un infarto agudo de miocardio. La uremia puede ser una causa de la pericarditis y anomalas en las pruebas de funcin heptica puede dar lugar a un diagnstico alternativo.

Figura 3.2 ECG muestra isquemia.

Los marcadores cardacos se utilizan para evaluar el dao miocrdico. Ellos se liberan de esqueleto, as como el msculo liso cardaco. Por lo tanto, tambin pueden ser incrementados debido a un trauma y lesin del msculo esqueltico. Los niveles elevados de troponina indican necrosis miocrdica. Aunque originalmente se pens que ser muy especfico de dao miocrdico debido al sndrome coronario agu do, la troponina tambin puede ser liberado de las miofibrillas cardacas en otras circunstancias, tales como edema pulmonar, embolia pulmonar, sepsis, miocarditis, arritmias y esfuerzos extenuantes. La troponina se mide generalmente 12 horas despus de la aparicin de l dolor, pero en algunos centros de medicin de troponina a las 6 horas junto con el cambio en la isoenzima de creatinina y pruebas de ejercicio mismo da de estrs. La radiografa de trax se debe realizar para excluir otras patologas. Si los marcadores cardacos y el ECG son normales, entonces el paciente debe continuar con la prueba de esfuerzo ya que no hay contraindicaciones (vase el recuadro 3.3). Esto se realiza con el paciente para caminar en una cinta con la frecuencia cardiaca simultnea, la presin arterial y el 12 de monitorizacin ECG. La velocidad y la pendiente de la cinta aumentan cada 3 minutos en un estndar de protocolo de Bruce. El objetivo es aumentar el trabajo cardaco y la demanda de oxg eno por lo tanto desenmascarar CI (ver figura 3.3).

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Recuadro 3.3 Contraindicaciones la prueba de esfuerzo Absoluto Reciente infarto agudo de miocardio (48 horas) angina inestable en curso Arritmia causando compromiso La estenosis artica severa embolia pulmonar aguda La miocarditis aguda o pericarditis La diseccin artica Relativo Estenosis de tronco principal izquierdo estenosis artica moderada electrlitos anormales Hipertensin severa (PAS> 200, PAD> 110 mmHg) La miocardiopata hipertrfica bloqueo AV de alto Incapacidad fsica para el ejercicio

Figura 3.3 prueba de tolerancia al ejercicio en curso.

ResultadoUn diagnstico de la angina de pecho estable con una prueba de esfuerzo positiva temprana fue tomada despus de que el paciente ejerce durante 3 minutos y 50 segundos lograr el 74% de su frecuencia cardiaca mxima prevista para la edad. La prueba se termin debido a la aparicin de dolor en el pecho seguido poco despus por la depresin del segmento ST en V4-V6, llegando a 2 mm de pendiente descendente depresin del segmento ST en el mximo. El diagnstico se explic y se le prescribi 75 mg de aspirina al da, atenolol 50 mg al da y simvastatina 40 mg al da. Estaba provisto de un nitroglicerina (NTG) de pulverizacin y recibir instrucciones sobre su uso. Tambin se le dio instrucciones para llamar al 999 si se desarrolla dolor en el pecho que no se alivia con su aerosol GTN. l le aconsej sobre la modificacin de factores de riesgo y teniendo en cuenta el seguimiento en la Clnica del Dolor en el pecho de acceso rpido a la consideracin de la angiografa / intervenci n coronaria percutnea.

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CAP T ULO 4

Fiebre altaHI STO RI A DEL CASOUn empresario de 29 aos de edad, presenta 3 das despus de regresar de un viaje de 3 semanas a la India con una historia de dolor de cabeza 56 horas, dolor abdominal, malestar profundo y una fiebre muy alta. Recibi un ciclo de vacunacin antes de su viaje, incluyendo la encefalitis B japonesa refuerzos, la fiebre tifoidea, el ttanos, la difteria y la poliomielitis, la rabia y la hepatitis A + B. Haba tomado la cloroquina y proguanil como profilaxis de malaria, pero haba una llamada perdida de un par de dosis, y se haba dado cuenta de una pocas picaduras de insectos durante su visita. l recuerda haber bebido agua embotellada y bebidas, principalmente de los bares, algunos de los cuales contena hielo. l niega a tener relaciones sexuales mientras que al exterior. No tiene importantes antecedentes mdicos y no toma medicamentos con regularidad. No hay antecedentes familiares de inters, y l es un simple no-fumador que toma aproximadamente 21 unidades de alcohol por semana.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?El diagnstico diferencial de la fiebre, especialmente en el viajero que regresa, es muy amplio. Encontrar el diagnstico puede ser difcil debido a la naturaleza no especfica de muchos de los sntomas que la acompaan, y la confirmacin a menudo depende de los resultados de las pruebas microbiolgicas o serolgicas, que toman tiempo. La adquisicin de una historia clnica detallada es muy valiosa, ya que pueden proporcionar pistas importantes. Algunas de estas infecciones puede ser rpidamente fatal, mientras que otros tienen un curso ms indolente. Las infecciones virales como la influenza A o B o enterovirus son adquiridas comnmente en el hogar de la aeronave y debe ser considerado. Nos centraremos en los cuatro diagnsticos graves ms probables para este caso, pero ten en cuenta que hay muchos diagnsticos posibles, no sugeridas por los sntomas especficos asociados en este caso, que cursan con fiebre (ver Tabla 4.1).

MalariaLa malaria es una de las ms comunes relacionados con los viajes de infecciones en las zonas tropicales y subtropicales. Prov oca alrededor de 400-900 million casos de fiebre y aproximadamente 1-3 millones de muertes anuales en el mundo. Es por esta razn que la malaria deberan figurar en la lista de diagnsticos diferenciales en casi todos los casos de fiebre en pacientes que regresan de zonas endmicas. Las caractersticas clnicas de la malaria incluyen fiebre (que puede o no puede ser cclico), malestar general y mialgias, cefalea, anorexia y anemia. Si es grave (por lo general Plasmodium falciparum malaria) entonces tambin puede ser la hipoxia, el sndrome de distrs respiratorio del adulto (SDRA), insuficiencia renal, hepatitis, hipoglucemia, confusin o incluso coma. El perodo de incubacin es generalmente de 7-14 das, pero puede ser tan largo como de 1 ao, particularmente en el contexto de la quimioprofilaxis. Es importante no asumir que los viajeros a su pas de origen son inmunes - la inmunidad disminuye rpidamente con el tiempo pasado fuera de una zona paldica. Adems, no se desanime el diagnstico en aquellos que han tomado la quimioprofilaxis-sigue siendo una posibilidad. El examen puede revelar palidez, ictericia, hepatoesplenomegalia, hipotensin, cianosis y hematuria, o ninguna de las anteriores. El espectro de gravedad de la enfermedad es muy amplio.

MeningitisLa meningitis se caracteriza por dolor de cabeza acompaado de rigidez fotofobia y el cuello, fiebre alta, escalofros, malestar y letargo profundo, ya veces un sarpullido que no palidez (variable: petequias pequeo a los parches de necrosadas grandes - ver figura 4.4). Los pacientes (en particular con sepsis meningoccica) puede desarrollar rpidamente un shock sptico. Una proporcin significativa de los pacientes con sepsis meningoccica , no tiene meningitis (es decir, sin dolor de cabeza / rigidez en el cuello), pero su mortalidad es tan alta. En los ancianos, la meningitis por listeria se puede presentar como reduccin de la conciencia o confusin, sin meningismo marcada. La meningitis neumoccica puede ser precedida por dolor de garganta o de odos, puede tener una presentacin ms lento, y se debe considera r temprano.

NeumonaFiebre, escalofros, malestar general, anorexia, disnea, tos y dolor torcico pleurtico son caractersticas comunes de la neumona. Sntomas engaosos pueden incluir dolor abdominal, diarrea, ictericia y dolor de cabeza. Viaje reciente, enfermedad grave, los sntomas no respiratorios y la funcin del hgado desquiciado indican claramente la Legionella como un diagnstico diferencial. Un rpido inicio de los sntomas, adems de hemoptisis (a menudo en ausencia de un primer acto de rayos X de los cambios, a veces despus de una infeccin de tejidos blandos), sugiere Panton-Valentine leucocidina (LPV) la produccin de Staphylococcus aureus y el departamento de microbiologa se debe contactar urgentemente. Una larga historia como la tos, hemoptisis, sudores nocturnos y prdida de peso debe impulsar la investigacin de bacilos cido alcohol resistentes y la cultura de la tuberculosis. El paciente debe ser aislado si la radiografa de trax son tpicos los cambios (ver Figura 4.5).

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaTabla 4.1 Otras infecciones que deben ser considerados en el paciente con fiebre. Diagnsticos Septicemia Las caractersticas clnicas Escalofros, fiebre alta y escalofros, malestar general, debilidad muscular profunda, mareos y confusin Celulitis Virus de Epstein-Barr (VEB) / infeccin en la garganta por estreptococos Piel enrojecida, caliente, hinchada licitacin. Puede tener sntomas sistmicos de la sepsis Amgdalas pustulosas puede no ser evidente hasta el da 2 o 3 de una enfermedad febril con sntomas de malestar La enfermedad de Lyme general, anorexia y dolor de cabeza moderado (ver Figura 4.1) Clsico eritema crnico migrans erupcin en la infeccin temprana (ver figura 4.2). Parlisis de los nervios craneales, la artritis y el corazn en el bloque de infeccin tarda Absceso amebiano del hgado La disentera reciente (slo el 50%), dolor 4.3) Seroconversin del VIH El dolor de garganta, erupcin cutnea, fiebre, mialgia. Comportamiento de riesgo reciente (no pueden ser ofrecidas inicialmente) Tripanosomiasis Hepatoesplenomegalia, mosca negra Leishmaniasis lcera cutnea, o hepatoesplenomegalia y fiebre. Viaje al Mediterrneo, Asia o frica. Las picaduras de la mosca de arena La esquistosomiasis Heces hematuria y disuria o con sangre, letargo. Erupcin con fiebre. La historia de la natacin en los lagos de agua dulce en los trpicos Varias infecciones por helmintos La fiebre, erupcin cutnea, tos, alteracin del hbito intestinal. Algunos relacionados con el consumo de pescado crudo o de otros alimentos de las zonas endmicas SARS y la gripe aviar Fiebre, tos, disnea, mialgia, malestar general, diarrea posible, con antecedentes de viaje adecuada en el contexto actual brote o * La fiebre hemorrgica viral La fiebre, mialgia, malestar general, el sangrado de las encas / la nariz, etc Historia de los viajes a la zona de brote, o pngase en contacto con el caso ms conocido1 Otras espiroquetas de garrapatas y La fiebre, mialgia, artritis, dolor de cabeza. Viajar a reas endmicas (brotes de Nilo Occidental en los EE.UU., y Chikungunya en el sur de Europa) Serologa enfermedades transmitidas por mosquitos y virus, el tifus garrapata por ejemplo, virus del Nilo Occidental, Chikungunya, Fiebre del ro Ross * Nota, en el momento de la escritura no ha habido ningn caso de transmisin entre humanos de SARS desde julio de 2003. La gripe aviar no se transmite entre los seres humanos y slo se ha encontrado en las personas con contacto cercano con aves de corral, principalmente en el sudeste de Asia. Aunque ha habido casos de gripe aviar en aves de corral britnicas, no ha habido ningn caso humano hasta el momento.f Los

Definicin de las investigaciones Los cultivos de sangre

Los cultivos de sangre y frotis de la piel de vez en cuando defina el organismo Muestra farngea. Prueba de anticuerpos heterfilos y la serologa VEB

Borrelia burgdorferi serologa (de sangre o lquidocefalorraqudeo)

en

Ecografa abdominal exploracin / TC, la serologa amebiana. Considere la posibilidad de aspiracin de la coleccin - absceso pigeno con urgencia deben ser excluidos El recuento de CD4 bajo, las pruebas de anticuerpos del VIH pueden ser negativas inicialmente. Las pruebas de antgenos y la PCR puede ser til si sospecha es alta

hipocondrio derecho y dolor y la fiebre alta (ver figura

fiebre,

linfadenopata

Frotis de sangre, serologa

antecedentes de viaje adecuado. Las picaduras de la Cultivo de sangre, la microscopa de la lcera, aspirado de mdula sea y la microscopia La orina y las heces de microscopa de vulos, quistes y parsitos. Serologa Eosinofilia, las heces y la microscopa de esputo en busca de huevos, quistes y parsitos

Aspirado nasofarngeo, la serologa, microscopa electrnica de las secreciones respiratorias El cultivo viral, serologa y PCR. Debe excluir la malaria

casos sospechosos de fiebre hemorrgica viral deben ser aislados y gestionado por el personal que use el equipo de proteccin personal hasta que una

evaluacin del riesgo ha sido hecha por un especialista.

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaLa fiebre tifoidea / paratifoidea"La fiebre tifoidea es causada por Salmonella enterica serovar Typhi, Paratyphi y los tipos A, B y C, con un perodo de incubacin de 7-14 das. La fiebre tifoidea y paratifoidea son endmicas en muchas partes de los trpicos donde el hielo y productos lcteos congelados, adems de otros productos alimenticios, estn a menudo contaminados con la bacteria. Paratifoidea suele causar una enfermedad clnicame nte ms suave que la fiebre tifoidea. Los pacientes se presentan con fiebre persistente, dolor de cabeza, malestar general, apata letargo, anorexia, nuseas y dolor abdominal con frecuencia. A comienzos de los pacientes con enfermedad puede describir el estreimiento, la diarrea se producen ms tarde. L as complicaciones neuropsiquitricas ocurren de forma tarda. A veces una bradicardia relativa se observ, pero no es universal. El dolor abdominal generalizado puede estar acompaada de agrandamiento del hgado y el bazo. Estas manchas de color rosa (macular / lesiones maculopapulares escaldado) se puede encontrar en el tronco (ver figura 4.6) en pacientes con fiebre tifoidea. Se puede escuchar crepitaciones bi-basales en el pecho. El aumento de tamao de la circunferencia y el dolor puede indicar la perforacin ileal.

Figura 4.1 Amigdalitis - tpico de la causada por el estreptococo del grupo A. Imagen cortesa de www.answers.com/topic/tonsillitis?cat=health

Figura 4.2 Eritema crnico migratorio en el contexto de la enfermedad de Lyme. Imagen cortesa de mdchoice.com.bmp

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Figura 4.3 Absceso amebiano del hgado. Imagen cortesa de www.medicine.mcgill .ca/tropmed/txt/lecture1 % o 20intest % o 20protozoa.htm/amoebabscess.jpg

Figura 4.4 erupcin meningoccica. Imagen amablemente proporcionados por el desastre mdicos, www.doctors.net.uk

Otras causas de fiebre alta no sugerida por la historiaHay muchas enfermedades distintas de las infecciones de las cuales la fiebre es un sntoma importante. Se dan ejemplos en el recuadro 4.1. En este caso la historia de los viajes es especialmente relevante e infecciones deben ser considerados. En otros casos de fie bre, infecciones, o figurar como con menor importancia en el diagnstico diferencial.

Caso la historia volvi a visitarEl revisar la historia del paciente el diagnstico no est claro todava. La historia de dolor de cabeza es preocupante, pero no es especfico para la meningitis. El dolor abdominal es ms indicativo de la fiebre tifoidea, pero lo que necesitamos saber ms acerca de si el paciente ha sufrido de diarrea o estreimiento. La malaria es claramente posible, ya que podra explicar todos los sntomas y requiere un examen de diagnstico urgente. La vacunacin ofrece proteccin contra la Salmonella typhi, pero en consecuencia, slo confiere inmunidad frente a una forma de la fiebre tifoidea, y slo si una persona mantiene los ttulos adecuados de anticuerpos.

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Figura 4.5 La tuberculosis pulmonar. Imagen proporcionada amablemente por el Dr. Andrew McDonald Johnston, www.doctors.net.uk

Figura 4.6 puntos de Rose en el contexto de la fiebre tifoidea. Imagen cortesa de la Agencia de Proteccin de la Salud a travs de desastre mdicos, www.doctors.net.uk Recuadro 4.1 infecciosos no causas de la fiebre

Malignidad Las enfermedades autoinmunes Reacciones a los medicamentos - Reacciones alrgicas o las consecuencias metablicas de la droga Convulsiones La fiebre del medio ambiente (debido a las temperaturas exteriores muy altas, o ejercicio excesivo)

Hipertiroidismo Trombosis Infarto - de miocardio, el rin o pulmn (auto-inmune del elemento)

Reaccin a la transfusin de sangre La contaminacin atmosfrica (dixido de nitrgeno, por ejemplo) Fiebre facticia (el sndrome de Munchausen / Munchausen por poderes s)

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaLa posibilidad de que la fiebre tifoidea o paratifoidea, en particular, es posible dada una eficacia relativamente baja de la vacuna (55-70%) y la historia de consumo de hielo.

ExamenLas observaciones son las siguientes: la presin arterial 90/60 mmHg, 60 pulsaciones / min, temperatura 38,9 C, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones / min, saturacin de oxgeno del 98% en el aire. En el examen general que parece estar mal y letrgico, con una palidez griscea. l no tiene ictericia, no hay evidencia de anemia, linfadenopata, discotecas o cianosis. Hay un par de escaldado, mcul as de color rosa en su flanco, pero por lo dems no hay evidencia de erupcin en la piel. Hay crepitantes finos en ambas bases pulmonares. Su JVP no es visible. Los ruidos cardacos son normales, sin edema de tobill o. Su abdomen es blando, pero tierna en general. La punta del hgado slo se puede sentir, pero no hay otra organomegalia o masas son palpables. Los ruidos intestinales estn presentes. l es neurolgicamente intacto con un Glasgow Coma Score de 15/15. Fondo de ojo es normal y no tiene rigidez en el cuello.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?Los principales motivos de trabajo - la fiebre entricaLa malaria es todava posible. La hipotensin y su punto de vista cansada, mal aspecto a esto, pero la ausencia de ictericia, palidez marcada hepatoesplenomegalia o duda moldes. La meningitis es poco probable que el dolor de cabeza no es acompaado por meningismo. Septicemia de algn tipo todava es posible. Absceso amebiano del hgado podra ser una posibilidad, aunque se podra esperar ms pronunciado dolor en hipocondrio derecho y la ternura. La falta de signos o sntomas respiratorios que hace poco probable la neumona. La fiebre e ntrica es mucho ms probable, dada la presencia de mculas de color rosa (posibles manchas de color de rosa), acompaados de dolor abdominal difuso, anemia leve y hepatitis leve, y una frecuencia cardaca de 60 en un paciente febril.

AdministracinEste paciente requiere reanimacin con lquidos urgente y oxgeno. La investigacin incluye hemograma completo, pruebas de funcin renal y heptica, VSG, PCR y la radiografa de trax. Tres pelculas gruesas de sangre especficos para los parsitos del paludismo y la hemlisis se deben enviar con urgencia. La sangre, la orina y las heces deben ser cultivadas. Si stas no dan resultado, la mdula sea cultivo de aspirado debe ser considerado. No solicitar una prueba de Widal para la fiebre tifoidea, sino que ha sido abandonada por la mayora de los laboratorios en el Reino Unido debido a la dificultad en la interpretacin de los resultados. Su laboratorio puede tener las pruebas rpidas de antgenos nuevos disponibles. Prueba de antgeno en orina debe llevarse a cabo si la Legionella se sospecha. Si se sospecha de meningitis, en ausencia de una erupcin clsica meningoccica, una puncin lumbar se debe realizar para confirmar el diagnstico e identificar el organismo menos que est contraindicado. Si el punto de la historia y el examen de la meningitis neumoccica una dosis de esteroides con la primera dosis de antibiticos puede mejorar el resultado. Como la fiebre entrica es probable, el tratamiento con ceftriaxona o cefotaxima iv debe ser iniciado, en espera de los resultados microbiolgicos y pruebas de sensibilidad. El paciente puede requerir soporte inotrpico. Gestin de una unidad de enfermedades infecciosas es la adecuada.

ResultadoLas investigaciones de este paciente mostr pelculas negativas contra la malaria, la anemia leve, linfopenia, alterac iones leves de la funcin heptica y un pecho normal de rayos-X. Su velocidad de sedimentacin globular fue de 87 y PCR 264. Salmonella Typhi posteriormente creci el cultivo de heces. l se manej en una unidad de enfermedades infecciosas con los fluidos y ceftriaxona intravenosa y se vigila para el desarrollo de la perforacin ileal mediante la medicin de tamao de la circunferencia. l hizo una recuperacin completa.

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CAP T ULO 5

El sangrado vaginalHI STO RI A DEL CASOA 36 aos de edad, mujer obesa, diabtica se presenta con una historia de 5 das de sangrado vaginal abundante. Ella est pasando cogulos y el uso de ms de 10 pastillas por da. El sangrado se acompaa de dolor en el lado derecho inferior del abdomen que es constante y cada vez ms grave. Ella no ha vomitado, pero ha perdido el apetito. En sus veinte aos de edad que fue tratado por una infeccin de transmisin sexual. Ella tiene un largo historial de periodos irregulares atribuidas al sndrome de ovario poliqustico (SOP), y previamente ha intentado clomifeno con el fin de tratar de quedar embarazada. Su ltimo perodo menstrual fue de 8 semanas, pero dada su irregularidad menstrual que ella no se preocupa demasiado por esto. Ella es sexualmente activa y no est usando ningn mtodo anticonceptivo. Ella no tiene otros problemas mdicos y no hay antecedentes familiares de una tendencia a sangrar.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?El diagnstico diferencial del sangrado vaginal abundante que se enumeran en el Cuadro 5.1. Esta mujer podra estar embarazada ya que ella no ha tenido un perodo de 8 semanas. Sangrado en el embarazo temprano es ms a menudo debido a un aborto involuntario, un embarazo ectpico, pero es el otro diagnstico importante a considerar.

Aborto InvoluntarioAborto involuntario espontneo es la prdida de un embarazo antes de 24 semanas de gestacin. Se cree que alrededor del 10-20% de los embarazos terminan en aborto involuntario espontneo. La mayora se deben a anomalas embrionarias con un pequeo porcentaje atribuible a factores de salud maternos como la diabetes, enfermedad renal, trastornos autoinmunes, traumatismos y las infecciones o ano malas estructurales del tracto reproductivo (ver Figura 5.1).1 Amenaza de aborto involuntario. Este es el sangrado vaginal durante el embarazo temprano, sin la aprobacin de los tejidos. El orificio

cervical permanece cerrada y un embarazo viable se ve en el tero. Alrededor de la mitad pasar a un verdadero aborto involuntario.Recuadro 5.1 Las causas de sangrado vaginal Que no est embarazada El sangrado uterino disfuncional La erosin del cuello del tero Los plipos cervicales Infeccin Malignidad El embarazo precoz aborto involuntario espontneo El embarazo ectpico Al final del embarazo Desprendimiento de la placenta La placenta previa

El sangrado y el dolor que acompaa generalmente no es grave, y en el examen vaginal el orificio se cierra y no hay excitaci n cervical.2 Inevitable aborto involuntario. No es la dilatacin del canal cervical y el sangrado suele ser ms grave. 3 Incompleto aborto involuntario. El sangrado vaginal es ms intensa y acompaada de dolor abdominal. En el examen vaginal, el orificio est

abierto y el tejido se pasa de ser. La presencia de tejido en el sistema operativo en s puede causar un choque de cuello uterino - baja presin arterial acompaada de bradicardia, debido a la estimulacin vagal. Si se extrae el tejido con pinza de esponja el choque gen eralmente se resuelve.4 Completa aborto involuntario. Se dice que se han producido cuando el feto y la placenta entera se han aprobado. Hay una historia de

sangrado vaginal y dolor, que por lo general ha disminuido. La ecografa revela un tero vaco.5 Retraso o prdida de aborto involuntario. Esto slo puede ser diagnosticado por ecografa cuando un saco gestacional con un dimetro medio

de ms de 20 mm se ve pero no hay polo fetal, o un polo fetal superior a 6 mm est presente pero no pulsacin cardaca fetal se detecta. Estos pueden presentar sangrado vaginal leve.

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaEl embarazo ectpicoEsto ocurre cuando un vulo fecundado se implanta en un sitio que no sea en el tero. Muy a menudo ocurre en las trompas de F alopio, pero tambin se producen en el abdomen, el cuello uterino o de ovario (ver Cuadro 5.2 y Grfico 5.2).

Figura 5.1 Aborto Involuntario. (A) Amenazada. (B) Inevitable. (C) Completar. (D) incompleta Recuadro 5.2 Los factores de riesgo para el embarazo ectpico La infeccin del tracto genital anterior Ciruga de trompas Anomalas estructurales del tero o las trompas El uso de medicamentos para la fertilidad La presencia de un DIU La progesterona slo el uso de anticonceptivos orales ("minipldora") Embarazo ectpico previo

Figura 5.2 El embarazo ectpico.

La incidencia se estima en alrededor de 2.1% de los embarazos reportados, y va en aumento. Los embarazos ectpicos representan el 8% de las muertes maternas en la Investigacin Confidencial sobre Salud Maternal e Infantil. La condicin ocurre con ms frecuencia en el grupo de edad 25-34 aos. Por lo general, una historia de un perodo tardo y dolor abdominal o plvico. El sangrado vaginal suele ser mnima, pero pue de ser grave en los raros casos de embarazo ectpico cervical. La presencia de dolor en el hombro sugiere la irritacin diafragmtica por el lquido peritoneal libre de un embarazo ectpico roto. Puede haber choque. El examen clnico por desgracia, no es confiable. Si la prueba de embarazo es positiva una ecografa puede confirmar la presencia de un embarazo intra o extrauterina. Sin embargo, esto puede no ser posible. En un paciente en shock, la reanimacin rpida y derivacin urgente a un gineclogo es necesario. La laparotoma generalmente se realiza una laparoscopia, pero puede ser posible con un operador experto. La prioridad es identificar y controlar el punto de hemorragia. Normalmente, el origen de la hemorragia es en el lugar donde el embarazo ectpico se ha roto a travs de una trompa de Falopio. En estos casos parcial salpingec-Tomy puede ser apropiada. En un paciente hemodinmicamente estable la va quirrgica de eleccin es la laparoscopia. Salpingectoma se realiza generalm ente, pero puede ser posible intentar conservar el tubo mediante la realizacin de un salpingos-Tomy, especialmente si el tubo opuesto se ha eliminado previamente o est daado. A menudo es difcil en los pacientes estables para diferenciar entre el embarazo intra y extrauterina. En estas situaciones, "el embarazo de ubicacin desconocida", el trmino se utiliza a menudo. Estos pacientes son objeto de seguimiento dentro de una Unidad de Embarazo de

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaEvaluacin Temprana (DEAP) con ajuste de P -HCG monitoreo y una tomografa en caso necesario. Como ecto-pic el embarazo no se descarta en estos pacientes, el acceso abierto a un DEAP es necesario en caso de sntomas cada vez mayores.

El desprendimiento de placenta y placenta previaEl paciente es obeso, y es posible que ella tiene un avanzado estado de gestacin oculta. Las condiciones asociadas con el em barazo ms adelante se presenta con sangrado vaginal puede ser relevante para ella. Se informa de un perodo de 8 semanas, por lo que es importante establecer si esto haba sido un perodo normal para ella. Co mo manchado ocurre durante el embarazo esto podra significar que se avanza en un embarazo, por lo que las condiciones de desprendimiento de la placenta o placenta previa ms relevante. Desprendimiento de la placenta se refiere a la interrupcin de la fijacin de la placenta al tero causado por hemorragia. El sangrado de la placenta se produce y la formacin de un hematoma resultante provoca una separacin adicional y el compromiso del suministro de sangre al feto. La gravedad de sufrimiento fetal depende del grado de separacin, pero si es completa o casi completa, la muerte fetal es inevitable a menos que la cesrea inmediata puede llevar a cabo. Desprendimiento de la placenta se cree que ocurre en aproximadamente 1% d e todos los embarazos en todo el mundo (vase el recuadro 5.3). La tasa de mortalidad perinatal asociada es de alrededor de 15% y hay una significativa morbilidad asociada materna por hemorragia y coagulopata.Cuadro 5.3 Causas de desprendimiento de la placenta La hipertensin materna Trauma El tabaquismo y el consumo de alcohol, as como el consumo de cocana La edad avanzada de la madre Idioptica

Sangrado vaginal doloroso es el motivo ms frecuente de presentacin. En el examen de una oferta, el tero se contrajo tnica se puede sentir, a menudo asociada con sufrimiento fetal (ver figura 5.3). La placenta previa es una complicacin obsttrica de los segundo y tercer trimestre y una de las principales causas de sangrad o vaginal. Esto ocurre cuando la placenta cubre el orificio cervical en diversos grados y puede ser descrito como total, parcial o marginal (vase la Figura 5.4). Ocurre en el 0,5% de los embarazos y tiene una tasa de mortalidad de 0,03%, con la mayora de las defunciones por hemorragia y coagulopata. La etiologa exacta es desconocida, pero los factores de riesgo incluyen alta paridad, embarazo mltiple, la edad materna avanzada, y una cesrea anterior o aborto involuntario. La aparicin sbita de brillante sangre roja, dolor vaginal durante el tercer trimestre es la presentacin ms comn. La mujer puede estar hemodinmicamente comprometido, pero el tero es blando y no doloroso que no es el caso de desprendimiento de la placenta. Una hemorragia inicial puede ser autolimitado, aunque recidiva de la hemorragia profusa y son bien conocidos. En la mayora de las unidades de baja placentas que mienten son identificados en el anlisis detallado de anomala de entre 19 y 23 semanas. Si un paciente con una placenta baja altitud es el sangrado, el examen vaginal con espculo, incluido el examen debe ser evitado debido al riesgo de hemorragia.

El sangrado uterino disfuncionalEl sangrado uterino disfuncional (DUB) es la causa ms comn de sangrado vaginal durante los aos reproductivos y es el diagnstico ms probable en el paciente si ella no est embarazada. En la mayora de los casos (90%) que se debe a ciclos anovulatorios cuando el cuerpo lteo no se forma, dando como resultado un fallo de la secrecin de progesterona cclica. Los estrgenos sin oposicin result antes estimular el crecimiento superior al endometrio que finalmente necrosis y se derram. En DUB ovulacin la secrecin de progesterona prolongada provoca desprendimiento irregular del endometrio triunfante y manchado. Este formulario est asociado con el sndrome de ovario poliq ustico y otras causas de alteracin de la funcin hipotalmica. Un ciclo menstrual normal ocurre cada 21-35 das y dura entre 2-7 das. La prdida de sangre promedio es de 35 a 150 ml, que representa un mximo de ocho tampones o toallas empapadas por da, por lo general no ms de 2 das son pesados. La menorragia es el sangrado uterino excesivo o prolongado que ocurre a intervalos regulares. El sangrado tambin puede ser irregular y / o ms frecuentes de lo normal. DUB es comn y la morbilidad se relaciona con el grado de prdida de sangre, que es rara vez, pero de vez en cuando, poniendo en peligro lo suficientemente grave para la vida. Puede ocurrir a cualquier edad pero es ms comn en los extremos de los aos reproductivos. Por lo general se diagnostica cuando otras causas de sangrado vaginal que se hayan descartado. Las mujeres suelen presentar despus de un sangrado abundante o prolongado. Es importante a la hora de tomar la historia para tratar de cuantificar la cantidad de prdida de sangre pidiendo el nmero de toallas sanitarias o tampones por da la mujer est usando, ya sea que se cogulos, o las inundaciones. Del mismo modo, los sntomas y signos de anemia se debe buscar.

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaLos perodos prolongados suelen ser tratados con progestgenos orales como noretisterona 5 mg tres veces al da para detener el sangrado. Si el sangrado es el cido fuerte, tranexmico, 1 g cuatro veces al da puede ser til.

Figura 5.3 desprendimiento de la placenta.

Figura 5.4 La placenta previa. (A) placenta normal. (B) Menor placenta previa. (C) Las principales placenta previa.

Las causas locales de sangrado vaginalInfeccin (generalmente la clamidia y tricomonas), plipos cervicales o erosiones cervicales suelen presentar como sangrado post-coito o sangrado inter-menstrual. Examen con espculo dentro de la vagina por lo general revela la causa. Triple hisopos se deben tomar para investigar la infeccin. El cncer cervical se puede presentar con sntomas similares y es importante que el cuello del tero se visualiza si el sangr ado es persistente.

Caso la historia volvi a visitarTeniendo en cuenta los diagnsticos diferenciales, determinar si esta mujer est embarazada es importante. Preguntas adicionales relacionadas con los sntomas del embarazo se les debe pedir, por ejemplo, nuseas, los mareos matutinos, sensibilidad en los senos, cansancio.

ExamenEn el examen que se ve en dificultades, plida y fra. Los signos vitales son el pulso de 40 latidos por minuto, presin arterial 86/40 mmHg, frecuencia respiratoria 22/minute. Su abdomen no se distiende, pero ella es tierna suprapu-bically. Los ruidos intestinales son normales. Una prueba de embarazo es positivo.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?Los principales motivos de trabajo - Incompleto aborto involuntario con el choque del cuello uterino asociadoEsta mujer est embarazada, tiene sangrado vaginal abundante, y est en estado de shock con una bradicardia. Estos hallazgos sugieren fuertemente que ha retenido el tejido en el orificio que da lugar a una descarga de cuello uterino.

AdministracinEl paciente debe ser reanimado con oxgeno y lquidos por va intravenosa a travs de dos de gran calibre, cnulas proximal. La presencia de una bradicardia debe llevar un examen del cuello del tero para retirar cualquier tejido en el sistema operativo. Productos de la concepcin en el orificio cervical se quitan fcilmente con frceps de esponja.

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaUna vez resucitado condicin del paciente debe ser discutido con el DEAP local y una transferencia apropia da o ambulatorio seguimiento dispuestos en funcin de los niveles de dolor, sangrado y las observaciones. Los pacientes deben ser evaluados de inmediato para la estabilidad hemodinmica, y la reanimacin con lquidos inici en caso necesario. La oxitocina puede ser necesaria si la hemorragia es grave. En un paciente Rh-negativo que est embarazada y sangrado por vaginum, Rh (D) globulina inmune debe administrarse si el embarazo es de 12 semanas o ms, para prevenir la enfermedad hemoltica del recin nacido en futuros embarazos. La investigacin de sangrado en el embarazo temprano es por lo general a travs de un DEAP. Los pacientes son atendidos por personal especializado de enfermera en un ambulatorio, donde las ecografas y las investigaciones de la sangre se puede realizar cuando sea necesario. Estas unidades reducen la necesidad de que los pacientes sean ingresados en el hospital.

ResultadoSituacin de esta mujer, una vez mejorado dramticamente el tejido fue removido de su orificio cervical. Se le permiti a cas a despus de las observaciones durante la noche y todos sus sntomas se haban establecido cuando se analiza en el DEAP 2 das ms tarde.

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CAP T ULO 6 La debilidad transitoriaHI STO RI A DEL CASOUna mujer de 70 aos de edad se presenta de repente, despus el desarrollo de una debilidad facial del lado izquierdo y cierta torpeza de su mano izquierda 40 minutos antes. Sus sntomas han mejorado, pero su rostro an se siente pesado. Ella es una gliclazida diabtica prescrito y ha comenzado recientemente la medicacin para la hipertensin. Ella tena una mastectoma por cncer de mama hace 6 aos y recientemente ha sido dado de alta durante el seguimiento. Ella ha fumado 20 cigarrillos al da durante los ltimos 40 aos. Durante las ltimas semanas ha tenido dolor de cabeza intermitente frontal y ocasionalmente nuseas despus de una lesin menor en la cabeza pero por lo dems se ha sentido as. Vive sola y normalmente es totalmente independiente.

Pregunta: Qu diagnstico diferencial se tiene en cuenta de la historia?Hay varias causas de sntomas neurolgicos transitorios (ver Tabla 6.1), que se pueden dividir en las condiciones que afectan el s istema nervioso central, las condiciones que afectan al sistema nervioso perifrico y las debidas a alteraciones metablicas.

La hipoglucemiaEl paciente es diabtico, en gliclazida y por lo tanto propenso a la hipoglucemia. La hipoglucemia es una causa importante de los sntomas y los signos neurolgicos y todos los pacientes deben tener la glucosa en sangre medidos en el lado de la cama. Es bien sabido que los pacientes con trazos aparentemente densos mejorar drsticamente y volver a la normalidad cuando su hipoglucemia es tratada.

Accidente isqumico transitorio (AIT) / accidente cerebrovascular menorEste paciente tiene un nmero de factores de riesgo para la enfermedad cerebrovascular. El accidente cerebrovascular es la causa ms comn de un motor unilateral y / o un dficit sensorial. Tradicionalmente, un ataque isqumico transitorio se define como un dfici t sbito, neurolgico focal que dura menos de 24 horas, presumiblemente de origen vascular, y se limita a un rea del cerebro o el ojo irrigado por una arteria especfica. Sin embargo, ahora se sabe que sntomas neurolgicos transitorios puede estar asociado con infarto cerebral en imgenes del cerebro y que en realidad la mayora de los AIT se resuelven en una hora. Una nueva definicin tanto, se ha propuesto que la TIA es un breve episodio de disfuncin neurolgica causada por cerebral focal o isquemia retiniana, con los sntomas clnicos generalmente duran menos de una hora, y sin evidencia de infarto agudo. Accidente cerebrovascular y AIT, por lo tanto mejor como dos extre mos del espectro de la isquemia cerebral aguda. Los factores de riesgo para ambos son lo mismo y son la hipertensin, hiperlipidemia, tabaquismo, diabetes y fibrilacin auricular. Los sntomas tpicos incluyen hemiparesia, hemiparesthesia, disartria, disfasia, diplopa, adormecimiento peribucal, el desequilibrio, y la ceguera monocular en funcin del territorio vascular afectado. La escala de Rosier (Reconocimiento de accidente cerebrovascular en la sala de emergencia) (ver figura 6.1) es una herramienta til para el personal de reconocimien to de movimiento de ver al paciente en la fase aguda. Al hacer un diagnstico de AIT es importante establecer que los sntomas eran focal, lleg de repente y fueron mximas en el inicio. Otro punto clave es que los sntomas del AIT son por lo general "negativa", por ejemplo, prdida de energa, prdida de la sensibilidad, prdida de la visin, mientras que los sntomas 'positivos', alfileres y agujas, por ejemplo, los movimientos anormales sugieren un diagnstico alternativo.Tabla 6.1 Causas de neurologa de la transitoria. Sistema nervioso central Menor ictus / AIT Migraa hemipljica Paresia de Todd Hematoma subdural Tumor cerebral Absceso cerebral Sistema nervioso perifrico La neuropata perifrica Neuropraxia La parlisis de Bell Metablico / varios La hipoglucemia La hipopotasemia La hipocalcemia Enfermedad por descompresin ("las curvas") Histeria

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ABC Diagnostico diferencial en EmergenciaHematoma subduralEsta mujer ha tenido una lesin en la cabeza en las ltimas semanas, por lo que la posibilidad de un hematoma subdural debe s er considerado. stas surgen en el espacio potencial entre la duramadre y la aracnoides, a menudo por rotura de venas puente. Se agranda el espacio como las atrofias cerebrales y hematomas subdurales que son ms comunes en los ancianos. Los sntomas suelen ser vago s y se pueden desarrollar lentamente con el deterioro gradual o las fluctuaciones en el nivel consciente. Los sntomas focales pueden desarrollarse debido a un efecto de masa sobre el tejido cerebral (ver Figuras 6.2 y 6.3).

Figura 6.1 proforma ROSIER Escala.

Migraa hemipljicaLa migraa puede estar asociada con funciones sensoriales, motoras o aura afsica. Migraa hemipljica se caracteriza por signos sensorial es unilaterales y / o motor. Auras sensoriales son ms frecuentes que las auras de motor y por lo general afectan a la mano y el brazo. En ms del 90% de los casos el aura precede a la aparicin de dolor de cabeza. El diagnstico debe ser considerado en pacientes que tienen antecedentes de migraa hemipljica, pero si el aura se ha prolongado durante ms de una hora neu-roimaging puede ser necesaria para excluir infarto migraoso. El diagnstico de la migraa hemipljica es una de exclusin si el paciente no tiene historia prev ia de la migraa, como en el caso de esta mujer, o si la historia difiere de sus sntomas de migraa.

Paresia de ToddParesia de Todd (tambin llamado post-ictal paresia), es un dficit neurolgicos transitorios despus de un ataque epilptico. Como su nombre lo indica, el dficit clsica es la debilidad de una mano, brazo o pierna que aparece como consecuencia de la actividad focal crisis del motor. Los signos neurolgicos son unilaterales y el rango de duracin de segundos a ms de 20 minutos. El diagnstico puede ser evi dentes a partir de la historia si el dficit focal sigue un ajuste testigo y deben ser considerados en un paciente con una historia de la epilepsia. Una pequea proporcin de pacientes con un ictus pueden presentar un ajuste por lo que si los sntomas neurolgicos persisten durante ms de una hora de neuroimagen debe llevarse a cabo.

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Figura 6.2 Ilustracin de un hematoma subdural.

Figura 6.3 hematoma subdural.

Tumor cerebralEste paciente tiene un historial de cncer de mama y pueden tener una metstasis cerebral. Los pacientes con tumores cerebral es primarios o metastsicos pueden presentarse con sntomas transitorios neurolgicos focales. , Se debe sospechar si el dficit neurolgico no se ajusta a un territorio vascular sola, como sera el caso de un accidente cerebrovascular o ataque isqumico transitorio, y si hay alg n "positivo" a diferencia de los sntomas 'negativos'. El paciente debe preguntar acerca de otros sntomas como dolor de cabeza, deterioro cognitivo, o nuseas y vmitos que pueden indicar aumento de la presin intracraneal. El diagnstico generalmente se hace por tomografa computarizada o resonancia magntica.

Otras causas de debilidad transitoria no sugerida por la historiaLa parlisis de Bell La parlisis de Bell se define como una aguda parlisis facial perifrica de causa desconocida, aunque la activacin del herp es simplex virus ha llegado a ser ampliamente aceptado como la causa probable en la mayora de los casos. Los pacientes suelen presentar debilida d facial unilateral, que puede estar asociada con una incapacidad para cerrar los ojos y dificultad para comer o hablar debido a la debilidad facial (ver figura 6.4). Los pacientes a menudo creen que sus sntomas se deben a un accidente cerebrovascular y que pueden ser mal diagnosticados como tales por los mdicos jvenes sin experiencia. Su diferenciacin de un estado central (neurona motora superior), como un accidente cerebrovascular es sugerido por la incapacidad para elevar la ceja ya que esta zona recibe inervacin bilateral. Sin embargo, una lesin parcial perifrico que ahorra la rama temporal para el msculo frontal se traducir en que el paciente an se puede arrugar la frente. El curso tiende a ser progresiva durante varias semanas, por lo general a resolver al menos cierto grado dentro de 6 meses. El conducto auditiv o deben ser examinados para detectar la presencia de vesculas herpticas que pueden apoyar el diagnstico. El tratamiento inicial consiste en cuidado de los ojos, los esteroides y el tratamiento antiviral. El seguimiento debe ser dispuesto como una mayor investigacin se justif ica si los sntomas no se resuelven. En esta mujer la torpeza en la mano excluye la parlisis de Bell como una de las causas de sus sntomas.

Figura 6.4 del lado derecho la parlisis de Bell.

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La neuropata perifrica Focal del motor y / o un dficit sensorial pueden surgir como resultado de una parlisis del nervio perifrico o mononeuropata. La aparicin sbita de debilidad motora, la cada del pie, por ejemplo, debido a la neuropata perifrica puede ser considerado como un ac cidente cerebrovascular por el paciente o un mdico incautos. Hacer el diagnstico puede ser difcil ya que depende de reconocer que el dficit neurolgico se limita a la distribucin de un nervio, y requiere un buen conocimiento de la anatoma del nervio perifrico y del motor y de los territorios sensitivos de cada nervio. Las causas ms comunes son los traumatismos, la compresin externa, la compresin interna, por ejemplo, el atrapamiento del nervio mediano en el tnel carpiano, o lesiones intrnsecas del nervio, por ejemplo, que surge c omo una manifestacin central de un proceso ms generalizado, como la vasculitis. Los nervios ms comunes implicados se muestran en la T abla 6.2. Los sntomas pueden ser la compresin transitoria, por ejemplo, externa del nervio despus de un episodio de sueo, por l o que el diagnstico an ms difcil si los sntomas se hayan resuelto por el momento en que se ve al paciente. En el caso de este paciente tena sntomas en dos territorios nerviosas diferentes haciendo as el diagnstico improbable. Trastorno metablico Varias anormalidades metablicas pueden causar sntomas neurolgicos. La hipocalcemia puede causar parestesia transitoria, es pecialmente de las periferias. Puede estar acompaado por una historia de la hiperventilacin y otros sntomas tales como tetania o espasmo carpopedal. La hipopotasemia o hiperpotasemia puede causar episodios de debilidad muscular grave (parlisis peridica). Puede estar asociado con arritmias cardacas y un ECG se debe realizar con urgencia espera de los resultados de sangre. Los sntomas que resultan de anormalidades metablicas tienden a ser generalizadas en vez de central y por lo tanto es poco probable que la causa del problema de esta mujer. Sndrome de descompresin Enfermedad por descompresin puede causar parestesias o debilidad debido a la implicacin de la mdula espinal. Puede estar asociado con dolores en las articulaciones, erupcin cutnea y el delirio y el diagnstico suele ser evidente a partir de la historia. Ten ga en cuenta que en las personas que regresan de vacaciones que pueden haber estado buceando.Tabla 6.2 neuropatas perifricas comunes. Nervio Del nervio radial Cubital Mediana Peroneo comn Radiculopatas lumbosacras: L5 L2-4 Disminucin de la dorsiflexin del pie, la inversin y eversin La debilidad de la flexin de la cadera, extensin de la rodilla la pierna y el secuestro Reduccin del muslo sensacin anterior a cara medial de la espinilla Los sntomas y signos Cada de la mueca "parlisis de la noche del sbado" Parestesia dedos anular y meique La reduccin del poder de agarre Sndrome del tnel carpiano: parestesia de los dedos pulgar, ndice y medio La cada del pie Dorso del pie Parestesia

Caso la historia volvi a visitarEsta mujer le dice que antes de ir a dormir se senta perfectamente bien. Ella nunca ha experimentado nada como esto antes y no tiene antecedentes de migraa o epilepsia. Sus dolores de cabeza ocasionales generalmente ocurren al final del da y se alivia por completo por el paracetamol. Su hija, que marc 999, que dice que cuando su madre llam para decirle que estaba bien que ella pensaba que su madre haba estado bebiendo en su discurso pareca muy confusa y que estaba confundido un poco. Estaba muy preocupada de que su madre rar a vez las bebidas. Ahora parece estar de vuelta a su estado normal y piensa que los sntomas se prolong unos 90 minutos en total.

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ExamenEn el examen clnico no hay obvio dficit neurolgico focal y el lenguaje y la cognicin son normales. La presin arterial es 140/70 mmHg y la frecuencia cardaca es de 90 latidos por minuto. La glucosa en sangre es de 7,5 mmol / l. Examen de las vas respiratorias y gastrointestinales es normal. No hay evidencia de la parlisis de Bell y el odo, la nariz y la garganta de examen es normal. Un ECG confirma rhythmn sinusal.

Pregunta: Teniendo en cuenta los hallazgos de la historia y el examen lo que es el diagnstico principal de trabajo?Los principales motivos de trabajo - AITLa combinacin de transitorios en el lado izquierdo la cara y debilidad en las manos asociada a alteraciones del habla es compatible con un ataque isqumico transitorio. Esta mujer tiene una serie de factores de riesgo como la hipertensin, el tabaquismo y la diabetes. Los pacientes que han tenido un AIT tienen un riesgo hasta un 20% de accidente cerebrovascular en el primer mes con el mayor riesgo de estar en las primeras 72 horas. Los puntos clave en el manejo agudo de estos pacientes es por lo tanto, para identificar y abordar los fac tores de riesgo modificables (ver Tabla 6.3), para iniciar el tratamiento antiagregante plaquetario en su caso, y para identificar a los paci entes de mayor riesgo con el fin de dar prioridad a la investigacin y de referencia para definitiva gestin, tales como la endart erectoma carotdea. La puntuacin ABCD2 es un ndice pronstico validado (vanse los cuadros 6.4 y 6.5) que se ha propuesto con el fin de identif icar a aquellos pacientes con mayor riesgo de accidente cerebrovascular, que tienen ms probabilidades de beneficiarse de la intervencin temprana.Cuadro 6.3 Factores de riesgo para el accidente

Duracin d e los sntomas> 60 minutos 2 1 0 1 0 10-59 minutos Menos de 10 minutos

cerebrovascular. Factor de riesgo Hipertensin La diabetes mellitis Hiperlipidemia La fibrilacin auricular Estenosis de la arteria cartida Tabla 6.4 ABCD2 puntuacin. ABCD2 puntuacin de la variable Elija solo puntaje adecuado en cada seccin Investigacin Medicin de la presin Azcar en la sangre Perfil lipdico ECG Ecografa Doppler carotdeo

DiabticoS No Tabla 6.5 Estratificacin del riesgo por ABCD2 puntuacin. ABCD2 puntaje 0 1 2 3 0 1 1 0 2 1 0 6 7 Alto 4 5 Moderado 4,1% a los 2 das 5,9% a los 7 das 9,8% a los 90 das 8,1% a los 2 das 11,7% a los 7 das 17,8% a los 90 das Categora de riesgo Bajo Riesgo de accidente cerebrovascular 1% a 2 das 1,2% a los 7 das 3,1% a los 90 das

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