CARTA CIRCULAR #M1407075 15 de julio de 2014 A TODOS LOS MÉDICOS PERSONALES PARTICIPANTES DEL PLAN AXIS DE TRIPLE-S SALUD DEL GRUPO MÉDICO GEMEFA Desde el 1ro de enero de 2014, tenemos asegurados suscritos al Plan Axis del Municipio de Gurabo. Estos asegurados seleccionaron a Gemefa como su Grupo Médico del cual usted forma parte como Médico Personal. Usted como Médico Personal es el elemento principal para la prestación y coordinación de los servicios donde debe brindarle todos los servicios al asegurado de forma preventiva y rutinaria. El asegurado puede visitar cualquier proveedor dentro de su Grupo Médico sin necesidad de un referido. Si el asegurado necesita recibir los servicios cubiertos de otros proveedores fuera de su Grupo Médico (GMD) y que requieren un referido, debe completar el Formulario de Referido de Servicios Profesionales el cual es válido por 60 días a partir de la fecha en que sea emitido. El referido está disponible de forma electrónica a través de nuestro portal http://www.ssspr.com/sssportal/provider. Favor de referirse al Anejo A para los detalles de cómo acceder los referidos electrónicos. Le exhortamos a que utilice el referido electrónico para facilitar el trámite y pago de los servicios. Usted, como Médico Personal, debe completar las Secciones A y B del Formulario de Referido de Servicios Profesionales. Recuerde incluir su número de NPI (National Provider Identifier). Las Secciones C y D deben ser completadas por el especialista. Entre los beneficios que tienen los asegurados del Municipio de Gurabo suscritos al Plan Axis están los siguientes:

$0 copago en visitas al médico personal

$0 copago en visitas a ginecólogos y pediatras

$10 de copago en visitas a especialistas

$0 copago en vacunas excepto 10% para el virus sincitial respiratorio

$0 copago en servicios preventivos requeridos por ley federal

$0 copago en pruebas para detección de cáncer en la mujer (Papanicolau y Thin Prep)

$0 copago en mamografías y densitometría ósea

20% de coaseguro en sonogramas

Tarjeta del Plan Para identificar si un asegurado del Municipio de Gurabo está suscrito al Plan Axis, la tarjeta tiene el logo de Axis y del Municipio y el alfa prefijo es ZUX. Además, incluye el número de Grupo Médico (GMD) que el asegurado seleccionó. Al mes de julio, todos los asegurados del Municipio de Gurabo están con el Grupo Gemefa. Para las visitas al médico personal aplica $0 copago y están identificadas en la tarjeta como “Personal MD”.

Le exhortamos a validar la elegibilidad y cubierta de nuestros asegurados a través de nuestro Portal de Internet. Si usted ya está registrado en el portal www.ssspr.com, entre y seleccione la opción de SES Web. Para referencia, incluimos el folleto informativo de Axis el cual le presenta las características principales del producto. De tener dudas o necesitar más información, comuníquese con nuestro Centro de Llamadas del Departamento de Gerencia de Servicio al 787-749-4700 y/o 1-877-357-9777 libre de cargos. Gracias por ser parte de la red de proveedores participantes de Axis. Contamos con ustedes para ofrecer un cuidado personalizado y servicio de excelencia a cada uno de nuestros asegurados. Cordialmente, Yolanda García Lugo, MBA, MS, DBAc Directora de Administración de Grupos Médicos Anejos

Logo de Axis y del Municipio

Alfa Prefijo (ZUX) Copago Visitas al Médico Personal

Grupo Médico (GMD)

Acceso a Servicios HospitalariosLa mayoría de las opciones de Axis tienen un copago variable por facilidad hospitalaria que dependerá de la cubierta seleccionada. Existen tres niveles de acuerdo al costo de las facilidades hospitalarias.

Es importante que usted esté familiarizado para que pueda decidir la opción que le sea más conveniente en caso de que su paciente requiriese una hospitalización.

Acceso a los Servicios de Salud Mental y Abuso de Sustancias

Los servicios de salud mental serán provistos a través de First Healthcare (FHC) y su Programa de Manejo de Salud Mental. Este Programa ofrece servicios las 24 horas, los siete (7) días a través del 1-855-582-6900.

Proveedor Participante de

Lo que usted debe conocer sobre nuestro nuevo

Plan de Cuidado Coordinado

Concesionario Independiente de la BlueCross BlueShield Association

06/2014

Dónde llamar si tiene preguntas:

Médicos o Proveedores Participantes de Axis

Centro de Llamadas del Departamento de Gerencia de

Servicio al 787-749-4700 o libre de cargos al 1-877-357-9777.

Opciones de Cubierta

Triple-S Salud ha diseñado múltiples planes. Muchos de éstos son los nuevos planes metálicos requeridos por la Reforma Federal mejor conocida como “Obamacare” que se ofrecen a individuos y empresas medianas y pequeñas (de 2 a 50 empleados) desde el 1 de enero de 2014. Otros corresponden a patronos comerciales o negociaciones especiales tales como el Plan de Cuidado Coordinado 2 para los Empleados del Gobierno del Estado Libre Asociado (ELA) bajo la Ley 95 y algunos Municipios.

Dado a las particularidades de estos nuevos planes, es sumamente importante que verifique la elegibilidad de los servicios y/o procedimientos a través de las herramientas disponibles: Telexpreso y SES. Al hacer la elegibilidad de los servicios podrá confirmar el beneficio que tiene el asegurado y el copago que corresponde a su cubierta.

Axis es una nueva alternativa de producto que se ofrece a individuos y patronos bajo un modelo de cuidado coordinado.

Usted como proveedor participante es una pieza clave para implementar con éxito este modelo de cuidado. En sus manos está el manejo de la salud de cada uno de estos pacientes, cuyo énfasis es en la prevención y el cuidado coordinado.

A continuación incluimos las características principales de nuestra oferta. Es importante que la repase con el personal de apoyo que le ayudará a atender a estos asegurados.

Contamos con su acostumbrada colaboración para el éxito de esta nueva iniciativa y para garantizar el cuidado de la más alta calidad de cada uno de los asegurados de Axis.

Selección de Grupo Médico y Médico Personal

Al suscribirse a este plan, la persona debe seleccionar un Médico Personal de especialidad primaria (generalistas, médicos de familia, internistas, ginecólogos y pediatras) de la Red de Grupos Médicos disponibles. La persona realizará su selección de acuerdo a su lugar de residencia o de trabajo y su necesidad particular de cuidado de salud.

En el proceso de suscripción al plan, las personas que se suscriban pudieran contactarlo para validar si usted es un proveedor participante y en el caso de usted estar clasificado como Médico Personal, pudieran preguntarle si usted está

aceptando ver nuevos pacientes. Es importante que tanto usted como el personal de apoyo en su oficina estén orientados para que puedan confirmarle al paciente.

Servicios con ReferidoLos siguientes servicios y/o especialidades médicas fuera del Grupo Médico seleccionado por la persona asegurada requieren referido del Médico Personal:

• Visitas a las siguientes especialidades médicas:

• Cardiología1 • Gastroenterología1 • Oftalmología (excepto retinólogo y glaucoma) • Optometría• Dermatología • Endocrinología1

• Reumatología1 • Manejo del dolor• Otorrinolaringología

• Pruebas especializadas CT, MRI (excepto mamografía con resonancia magnética), MRA, sonogramas, electroencefalogramas, electrocardiogramas de 24 horas, ecocardiogramas, cistoscopias y cistogramas

• Cirugía ambulatoria (hospital/ facilidad ambulatoria)

No se requiere precertificación para los servicios con referido. Es importante que se obtenga el referido del médico personal antes de prestar el servicio. El referido tiene una efectividad de 60 días a partir de la fecha en que sea emitido.

1 Las subespecialidades de cardiología intervencional, nuclear o pediátrica, gastroenterología pediátrica, endocrinología pediátrica y reumatología pediátrica no requieren referido.

Precertificaciones

Los siguientes servicios requieren precertificación:

• Litotricia

• Cirugía bariátrica y post cirugía bariátrica (torso y abdomen)

• PET CT y PET Scan

• Equipo médico duradero2

• Mamografía con resonancia magnética

• Inmunoprofilaxis para el virus sincitial respiratorio

• SPECT

• Cirugías reconstructivas y procedimientos que se pueden realizar de manera ambulatoria y por una razón médica necesitan otro nivel de servicio (cambio de nivel de cuidado)

• Facilidad de enfermería diestra2

• Cuidado de salud en el hogar

• Hospicio3

• Trasplante de órganos y tejidos 3

• Prótesis e implantes 2,3

• Tratamiento Residencial

• Terapia Electroconvulsiva

No se requiere referido para los servicios con precertificación. Es importante que se obtenga la precertificación de Triple-S Salud antes de prestar el servicio.

Condiciones EspecialesPersonas con las siguientes condiciones pueden visitar a su médico especialista como su Médico Personal. Es importante que usted, como proveedor, inscriba a la persona en el Registro de Condiciones Especiales enviando a Triple-S Salud una solicitud para su registro. Una vez se registre al asegurado, podrá acceder todos los servicios cubiertos sin necesidad de obtener un referido.

• Niños con necesidades especiales de salud

• Autismo

• Lupus Eritematoso

• Cáncer

• VIH\SIDA

• Trasplante

• Fibrosis Quística

• Enfermedad renal en etapas 4 y 5

• Anemia Aplástica

• Artritis Reumatoide

Pacientes Embarazadas (Registro de Obstetricia)Si su paciente está suscrita en nuestro plan y está embarazada, es importante que la registre en el Registro de Obstetricia de Triple-S Salud. Esto permitirá que durante su embarazo la asegurada pueda acceder todos los servicios cubiertos sin necesidad de obtener un referido de su Médico Personal.

2 Beneficio en la cubierta de Gastos Médicos Mayores para los planes gubernamentales ELA (ley 95) y Municipios

3 Cubierto en algunos planes

ANEJO - A REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL 1 | P A G E

GUIA PARA ACCEDER LOS REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL DE TRIPLE-S SALUD, INC.

Para aquellos proveedores que se han inscrito en nuestro portal de Internet http://www.ssspr.com/SSSPortal, este les provee acceso al módulo que les permite registrar y/o acceder a referidos electrónicos ya creados para nuestros asegurados.

Paso # 1.

Paso # 2.

En la parte superior de la pantalla, se muestra un menú color azul obscuro donde debe seleccionar la opción que indica Proveedores de Servicio

Paso # 3.

En la barra de opciones que ubica en el lado izquierdo de la pantalla, seleccione la primera opción que indica Registrado. Al seleccionarla, aparecerá una lista de opciones adicionales donde deberá identificar y seleccionar la opción que indica Referido Electrónico.

Para poder crear o acceder un referido electrónico, el proveedor debe estar registrado en el portal de Triple-S. Si no ha creado una cuenta con nombre usuario y contraseña puede acceder al portal de Triple-S Salud www.ssspr.com/SSSPortal/Provider. En la parte inferior del lado derecho de la pantalla hay un botón que indica regístrese. Al pulsarlo, le permitirá realizar varios pasos sencillos para que obtenga su nombre de usuario y contraseña.

ANEJO - A REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL 2 | P A G E

Si usted es un médico personal y quiere registrar un nuevo referido, debe seleccionar la segunda opción (Referral Registry). Por el contrario, si usted es un especialista y quiere buscar un referido creado por un médico personal, deberá seleccionar la primera opción (Referral Search).

Paso # 1. PASOS PARA REGISTRAR UN REFERIDO:

Estas instrucciones solo contemplan los espacios en los que es necesario que usted como proveedor complete la información. Luego de completar los espacios requeridos, otra información se mostrará de forma automática.

Espacio: Información requerida: Originator: Seleccione la opción PCP, al hacerlo el sistema

mostrará la información del proveedor con el que se acceso el portal.

Service Provider NPI: Colocar el número del NPI del proveedor a quien refiere si conoce cual es. De lo contrario continúe al próximo paso.

Health Plan ID: Coloque el número de contrato del asegurado e inmediatamente presione el botón de TAB en el teclado de su computador, para que pueda acceder la información del asegurado.

ANEJO - A REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL 3 | P A G E

Type of Service: Es importante seleccionar el tipo de servicio entre las siguientes opciones:

- Rayos –X - Laboratorios (En Axis no aplica referido para este servicio) - Consulta Médica - Pruebas Diagnósticas / Tratamiento / - Cirugía. (En Axis solo se requiere referido institucional

disponible en papel, para cirugías ambulatorias) Number of visits: Coloque la cantidad de visitas.

Commentaries: Espacio para añadir notas o comentarios relevantes al referido. Submit: Es de suma importancia que una vez complete la información

requerida, debe oprimir el botón de Submit para que está ubicado al lado derecho del final de la pantalla.

Si la información está completa, obtendrá el mensaje “Referral submited succesfully” confirmándole que el referido procesado correctamente. En el espacio identificado como Referral Number, podrá ver el número de referido asignado, solo debe presionar el botón Print para obtener una copia impresa del referido.

Print

ANEJO - A REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL 4 | P A G E

Ejemplo de la impresión de un Referido Electrónico:

ANEJO - A REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL 5 | P A G E

Paso # 1. PASOS PARA BUSCAR UN REFERIDO ELECTRÓNICO:

Espacio: Información requerida: Originator: Seleccione la opción Specialist y/o PCP.

Type of search: Si usted es especialista debe seleccionar la opción “Update Referral”. Si usted es Médico Personal (PCP) selecciones “My Referrals” paral localizar los referidos creados por usted.

Referral number: Espacio para colocar el número del referido. Presione el botón “Search” para que muestre la información sobre el referido que usted creó.

Debe presionar la opción o palabra “Edit” para que pueda ver el referido.

Una vez se muestre la información sobre el referido, identifique el espacio identificado como “Service Date” donde debe indicar la fecha en que brindó el servicio.

Para realizar la transmisión del referido a nuestro sistema en Triple-S Salud, debe seleccionar la opción de “Submit”.

Una vez se complete este proceso, se podrá enviar la reclamación para la evaluación y pago sin que tenga que enviar el referido a papel.

ANEJO - A REFERIDOS ELECTRÓNICOS A TRAVÉS DEL PORTAL 6 | P A G E