9. radiologia
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RADIOLOGIARADIOLOGIA
Sección 10
AUTOR
Dra. ELENA LOZANO SETIEN
Residente de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario San Carlos.
Madrid
Jefe de Servicio: Dr. C. S. Alvarez Pedrosa
Capítulo I. GENERALIDADES
Rayos XRadiaciónTécnicas especiales
Capítulo II. CABEZA Y CUELLO
Traumatismo craneoencefálicoTumores del SNCNeuroimagen en paciente VIH+Infecciones del SNCPatología vascular del SNCMalformaciones congénitas y
siringomieliaEnfermedades de sustancia blancaPatología orbitariaPatología del área ORL
Capítulo III. ABDOMEN
Ileo obstructivo o mecánicoIleo paralíticoMasa abdominal en edad pediátricaGas extraluminalEcografía abdominalTomografía computarizada
abdominal
Capítulo IV. GENITOURINARIO
Masas renalesInfecciones urinarias y uropatía
obstructivaPatología prostática y testicular
Capítulo V. SISTEMA MUSCULOESQUELÉ-TICO
Técnicas de examen.
Lesión ósea solitariaInfecciones y lesiones
pseudotumoralesLesiones óseas difusasPatología articular
Capítulo VI. GINECOLOGIA Y
OBSTETRICIA
Radiología obstétricaRadiología ginecológicaRadiología mamaria
Capítulo VII. RADIOLOGIA
TORACICA I
Técnicas de imagen: IndicacionesPatología pulmonar semiológicaAnomalías congénitasInfecciones pulmonaresManifestaciones pulmonares en
el SIDANeoplasias pulmonaresEnfermedades pulmonares de
origen ambientalOtras patologías
Capítulo VIII. RADIOLOGIA
TORACICA II
Patología pleuralMediastinoPatología cardíacaPatología aórtica
BIBLIOGRAFIA
INDICE DE MATERIAS
INDICE
RADIOLOGIARADIOLOGIA
Rayos X
Radiación
Técnicas especiales
GENERALIDGENERALIDADESADES
Capítulo I
Indice
RAYOS X
Los rayos X se producen cuando los electrones inciden aalta velocidad sobre la materia. Los electrones se producenen el cátodo (electrodo negativo) y chocan contra el ánodoestableciéndose entre ambos una diferencia de potencial (okilovoltaje).
Cuanto mayor es el kilovoltaje mayor es la velocidad adqui-rida por los electrones, mayor es su poder de penetración ymenor su longitud de onda.
Las cuatro densidades radiológicas básicas son de menor amayor: aire < grasa < agua < hueso.
RADIACION
La unidad de medida de dosis de radiación absorbida por uncuerpo es el Gray (1 Gy = 100 rads.).
Dado que a veces en un tejido a igualdad de dosis absorbidael efecto biológico varía, se introdujo en radioprotección elSievert. La dosis máxima admitida en trabajadores expuestoses 50 mSv año.
La desintegración del núcleo produce :
— Partículas σ . Son núcleos de helio.— Partículas β . Son electrones y positrones (electrones
positivos).— Partículas γ . Rayos gamma.
TECNICAS ESPECIALES
Ecografia
Basada en el principio de la piezoelectricidad de forma quealgunos materiales (cuarzo) convierten la energía eléctrica enultrasónica.
Los transductores de baja frecuencia se utilizan para el es-tudio de órganos profundos y los de alta frecuencia (5, 7 y 10Mhz) para el estudio en pediatría y órganos superficiales.
El efecto doppler empleado en el estudio de flujos es el fe-nómeno por el que la frecuencia recibida después de la re-flexión sobre una partícula en movimiento (hematíe) difierede la frecuencia emitida por la fuente (transductor).
El ángulo doppler es el ángulo existente entre el haz emitidoy la dirección del movimiento de la partícula ( trayecto del vaso
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Dr. ENRIQUE CASTRO REYES
estudiado ) y debe situarse entre 30° y 60° para el estudio develocidades de flujo. Cuando el ángulo es de 90° no se produ-ce variación de frecuencia.
Algunos de los conceptos utilizados en ultrasonidos más uti-lizados y que conviene conocer son:
— Anecoico: estructura sin ecos.— Refuerzo posterior: estructura con ecos reflejados en
su porción posterior, típica de masas líquidas (quis-tes).
— Sombra acústica: ausencia de ecos por detrás de unaestructura que contiene calcio (típica de litiasis).
— Pseudorriñón: imagen en forma de riñón producida porestructuras de aparato digestivo originada por patolo-gía inflamatoria o tumoral.
Tomografía computarizada
Un tomógrafo computarizado es un aparato de rayos X en elque el tubo gira alrededor del paciente y un ordenador recogela información y la presenta en pantalla. Para la medición dedensidades se utilizan las denominadas unidades Hounsfield,siendo la densidad cero la del líquido. La grasa posee valoresnegativos (-70, -90 HU) y las vísceras valores positivos (+30+70 HU). En ambos extremos se sitúan la densidad del hueso(+500) y la del aire (-500).
Resonancia magnética (RM)
La imagen de RM se obtiene a partir de la señal que provie-ne de los núcleos de hidrógeno de nuestro organismo permi-tiendo obtener imágenes en cualquier dirección del espacio sinmover al paciente.
Las dos secuencias básicas para la obtención de imágenesen resonancia magnética son las denominadas T1 (tiempo derelajación longitudinal) y T2 (tiempo de relajación transversal).
Las sustancias con un T1 corto producen alta intensidad deseñal (blanca) en esta secuencia y son básicamente: grasa,contraste IV (gadolinio), sangre en fase subaguda (metahemo-globina extracelular), melanina y proteínas.
Las sustancias con un T2 largo producen alta intensidad deseñal en esta secuencia y son básicamente: LCR, agua libre(edema, inflamación).
La melanina (melanomas), hemorragia aguda (desoxihemo-globina), hierro (hemocromatosis) y hemorragia antigua (ferriti-na) dan baja intensidad de señal en T2 (negro). El calcio y losflujos rápidos no producen señal en secuencias convencionalesde RM.
El principal efecto biológico producido por la radiofrecuenciaempleada en RM es la posibilidad de un aumento de tempera-tura corporal y no se puede llevar a cabo como norma generalen pacientes portadores de material metálico (marcapasos,clips y prótesis).
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GENERALIDADES
Las partículas Alfa son un tipo de emisión radiactiva constituida por:
1. Radiaciones Gamma.2. Electrones.3. Neutrones.4. Núcleos de helio.5. Positrones.
La unidad internacional de dosis equivalente utilizada en radioprotecciónes:
1. Sievert.2. Gray.3. Culombio.4. Pascal.5. Rads.
La imagen de resonancia magnética se obtiene a partir de la señal proce-dente de los núcleos de:
1. Oxígeno.2. Hidrógeno.3. Sodio.4. Potasio.5. Magnesio.
La alta intensidad de señal en secuencias potenciadas en T1 en RM es ca-racterística de:
1. Aire.2. Hemosiderina.3. Flujos rápidos.4. Grasa.5. Calcio.
La baja intensidad de señal en secuencias de RM potenciadas en T2 es ca-racterística de:
1. Edema.2. Gliosis cicatricial.3. Líquido cefalorraquídeo.4. Hemosiderina (hemorragia antigua).5. Agua libre.
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RESPUESTAS:1: 4; 2: 1; 3: 2; 4:4; 5: 4.
Traumatismo craneoencefálicoTumores del SNCNeuroimagen en paciente VIH+Infecciones del SNCPatología vascular del SNC
Malformaciones congénitas y siringomieliaEnfermedades de sustancia blancaPatología orbitariaPatología del área OR
CABEZA Y CUELLOCABEZA Y CUELLO
Capítulo II
Indice
TRAUMATISMO CRANEOENCEFALICO
La detección de una fractura no tiene incidencia pronósticani diagnóstica por sí misma. La TC es el método inicial de elec-ción para valorar el TCE grave.
El hematoma epidural suele ser de origen arterial (meníngeamedia lo más frecuente), es de densidad elevada, en forma bi-convexa y puede cruzar la línea media. El hematoma subdurales de origen venoso (el agudo es hiperdenso y el crónico porencima de 21 días se vuelve hipodenso respecto al parénqui-ma), es cóncavo hacia el parénquima y no cruza la línea mediaintroduciéndose en la fisura interhemisférica y tentorio.
La lesión axonal difusa es la más frecuente en los TCE gra-ves y suele asentar en la interfase sustancia gris-blanca.
TUMORES DEL SNC
Tumores intraaxiales
Los glioblastomas son los tumores primarios supratentoria-
les más frecuentes del adulto y es característica en los de altogrado, la extensión a través de línea media (transcallosa) y elrealce por rotura de la BHE. El oligodendroglioma es el tumorintraaxial que calcifica con mayor frecuencia (70 %).
El hemangioblastoma es el tumor de fosa posterior más fre-cuente en el adulto. Se asocia a enfermedad de Von HippelLindau y es típico su aspecto quístico con nódulo mural.
El cavernoma es una lesión vascular de aspecto típico en RM(zona hiperintensa nodular con halo hipointenso de ferritina).
Las metástasis son las lesiones tumorales más frecuentesdel SNC. Los melanomas e hipernefromas presentan el mayorriesgo de metastatizar a SNC y el sangrado es especialmentefrecuente en coriocarcinomas y melanomas. El dato más suge-rente de lesión metastásica es la multiplicidad.
Tumores pediátricos y de línea media
El meduloblastoma es el tumor de fosa posterior más fre-cuente en niños y se sitúa por detrás del IV ventrículo (el epen-dimoma es intraventricular ).
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Dr. ENRIQUE CASTRO REYES
El plexopapiloma se localiza típicamente en ventrículos late-rales en niños y en IV ventrículo en adultos y al igual que elmeduloblastoma y ependimoma puede diseminarse a lo largodel LCR.
CraneofaringIoma es la lesión supraselar que calcifica conmayor frecuencia.
Los quistes coloides afectan a porción anterior del tercerventrículo, no captan contraste y pueden ocasionar cuadros dehidrocefalia aguda posición-dependientes.
El lipoma de línea media suele asociarse a trastornos decuerpo calloso (agenesias).
Aproximadamente un 20% de la población presenta adeno-mas hipofisarios en series autópsicas. El adenoma más fre-cuente es el prolactinoma (suelen ser microadenomas al igualque en enfermedad de Cushing). El método de elección parasu diagnóstico es la RM en plano coronal en T1 y aparecen co-mo zonas de baja intensidad de señal que no captan contraste.
Tumores extraaxiales
Derivan del hueso, meninge, hipófisis, vainas nerviosas oespacio subaracnoideo.
El meningioma es el tumor extraaxial más frecuente y su lo-calización más frecuente es la convexidad (30%). Suelen serhiperdensos aun sin contraste, y captan de forma homogénea yes el tumor más frecuente de la encrucijada ventricular en eladulto.
Existen formas agresivas (angioblástico, meningotelial y ma-ligno), suelen ser hiperintensos en T2 y las formas menos agre-sivas (fibroblástico y transicional) suelen tener baja señal enT2 por su estroma fibroso y contenido en calcio respectivamen-te.
El schwanoma es la tumoración más frecuente del ángulopontocerebeloso (80%) seguido del meningioma (15%) y delquiste epidermoide (3%). El neurinoma del acústico crece conmayor frecuencia a partir de la rama vestibular del VIII par y enlas formas bilaterales se asocia a neurofibromatosis tipo 2. Nosuele calcificar (sí el meningioma) y es típico el agrandamientodel poro acústico que ocasiona.
El quiste epidermoide es el tercer tumor en frecuencia en elángulo pontocerebroso, que es su localización más frecuente,adaptándose a las cisternas con escaso efecto masa.
NEUROIMAGEN EN PACIENTES VIH(+)
La toxoplasmosis es la lesión focal cerebral más frecuenteen paciente VIH(+).
En más del 50 % de casos se presenta en forma de lesionesmúltiples. La imagen característica es la de una lesión hipo-densa con edema que presente realce anular tras inyección decontraste i.v. (intravenoso). El diagnóstico diferencial incluyelinfoma, tuberculoma y absceso bacteriano.
La infección por VIH es la patología más frecuente asociadaa leucoencefalopatía multifocal progresiva afectando de formacaracterística a sustancia blanca de hemisferios cerebrales sinefecto masa ni realce. El diagnóstico diferencial incluye glio-
mas de bajo grado, encefalitis por HSV (herpes virus) y ence-falopatía por HIV.
El linfoma cerebral primario constituye la 2.a causa de lesiónfocal de parénquima, por orden de frecuencia, tras la toxoplas-mosis. Suelen ser linfomas B difusos y en un 90% son supra-tentoriales, siendo característica la diseminación ependimariay la localización periventricular. En un 40% de casos son multi-céntricos.
La 1.a causa de meningitis oportunista en el SIDA en Españaes la tuberculosis originando afectación de cisternas basalescon importante realce e hidrocefalia obstructiva comunicantepor bloqueo del espacio subaracnoideo. Se debe hacer diag-nóstico diferencial con meningitis por criptococo también depredominio basal y con la meningitis linfomatosa.
La RM es el método de elección en las mielopatías asocia-das al VIH y es normal en la mielopatía vacuolar (la más fre-cuente en SIDA).
En presencia de accidentes cerebrovasculares en pacientesVIH+ se debe descartar sífilis meningo vascular, endocarditis yanticuerpos antifosfolípido.
INFECCIONES DEL SNC
La encefalitis más frecuente en nuestro medio es la ocasio-nada por el herpes virus tipo I (reactivación endógena). La RMes más sensible para su diagnóstico que la TC. Produce en lasformas características edema con focos de necrosis hemorrági-ca de localización temporal.
El único signo patognomónico de absceso cerebral es la pre-sencia de aire tras la introducción de contraste i.v. La presen-cia de hiperdensidad periférica con disposición anular permitediferenciar la fase precoz de cerebritis sin captación de las fa-ses tardías con realce capsular.
Otras formas de infección local son el empiema epi o subdu-ral generalmente en relación con patología del área ORL.
PATOLOGIA VASCULAR DEL SNC
Accidentes vasculares hemorrágicos
Hemorragia subaracnoidea
La TC es el método de imagen de elección en la evaluaciónurgente del paciente con sospecha de patología vascular delSNC.
El diagnóstico radiológico de la patología de carácter hemo-rrágico en TC se basa en la hiperdensidad que presenta el san-grado agudo una vez que se produce extravasación del torrentecirculatorio.
La hemorragia subaracnoidea de origen no traumático escausada en el 80% de casos por rotura espontánea de aneuris-mas arteriales (la arteria comunicante anterior es la localiza-ción más frecuente) y se presenta en TC como zonas de hiper-densidad lineal, siguiendo la distribución de surcos y de cister-nas con paso incluso a sistema ventricular.
En pacientes que conservan buena situación neurológica lalocalización angiográfica del aneurisma debe ser precoz (48-72
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CABEZA Y CUELLO
h.) previa a la fase de vasoespasmo, existiendo hoy día la posi-bilidad de ofrecer tratamiento endovascular mediante coloca-ción de espirales de platino.
Entre las causas de hemorragia subaracnoidea no asociadasa presencia de aneurisma destacan las asociadas a consumode drogas (cocaína), malformaciones arteriovenosas, trauma-tismo, anemia de células falciformes y disección carotídea overtebral.
Hemorragia intraparenquimatosa
La evolución fisiológica del hematoma intraparenquimatosoen TC es hacia la transformación de una imagen blanca en unaimagen negra (hipodensa) en un período de 21 días.
En RM la sangre aguda (24 horas) es hiperintensa en T1 ehipointensa en T2 (desoxihemoglobina), la sangre subaguda (3-7 días) en forma de metahemoglobina extracelular es hiperin-tensa en T1 y T2 mientras que el sangrado crónico (> 3 sema-nas) en forma de ferritina es hipointenso en T1 y T2.
Accidentes vasculares isquémicos
En un ACVA isquémico lo más frecuente en las primeras 24horas es que la TC sea normal para posteriormente desarrollar-se zonas de hipodensidad en los territorios vasculares afectosy edema asociado. No es necesaria la administración de con-traste i.v. en fase aguda.
La enfermedad de Biswanger produce de forma característi-ca afectación de la sustancia blanca periventricular.
Trombosis venosa cerebral
El drenaje venoso cerebral se efectúa a dos sistemas:
— Superficial. Incluye las venas corticales drenando aseno longitudinal superior, región torcular o prensa deHerófilo y senos sigmoides.
— Profundo. Formado por ambas venas basales de Ro-senthal de localización perimesencefálica y venas ce-rebrales internas, confluyendo ambas hacia la vena deGaleno, que drena a su vez en el seno recto en su por-ción más anterior confluyendo con el seno longitudi-nal inferior.
La característica de la patología vascular de origen venosoes que no sigue un patrón anatómico regular y es de predomi-nio subcortical.
La afectación de sistema profundo es de mayor gravedad ydestaca por su importancia la trombosis del seno cavernosoque presenta realce del seno afecto y aumento del calibre dela vena oftálmica superior (diagnóstico diferencial con fístulascarótido cavernosas y lesiones del ápex orbitario con dificultadpara el retorno venoso orbitario).
Ecografía doppler en patología cerebrovascular
El método dúplex que combina una imagen en tiempo realen modo B con el doppler pulsado es hoy el método de elec-ción para el estudio no invasivo del eje carotídeo cervical.
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RADIOLOGIA
Ante una masa de fosa posterior situada en el interior del 4.° ventrículoen un niño de 7 años, el diagnóstico más probable es:
1. Ependimoma.2. Plexopapiloma.3. Epidermoide4. Astrocitoma cerebeloso.5. Glioma de tronco.
En presencia de una lesión localizada en la encrucijada ventricular (uniónde astas occipitales frontales y temporales) en un adulto, el diagnós-tico más probable es:
1. Oligodendroglioma.2. Glioblastoma multiforme.3. Plexopapiloma.4. Meningioma.5. Metástasis.
En paciente con acva isquémico el hallazgo más frecuente en las 6 prime-ras horas de evolución en la TC suele ser:
1. Edema cerebral difuso.2. Suele ser normal.3. Zonas de hiperdensidad en el territorio vascular afectado.4. Sangre intraventricular.5. Sangre en surcos de convexidad.
El tumor más frecuente del espacio intracónico en un niño de 3 años es:
1. Retinoblastoma.2. Rabdomiosarcoma.3. Glioma del nervio óptico.4. Meningioma.5. Cloroma.
Ante una masa que ocupa el CAE con destrucción ósea de estructuras ve-cinas y membrana timpánica y cadena osicular integras, el diagnósti-co más probable es:
1. Colesteatoma congénito.2. Condrosarcoma de peñasco.3. Timpanoesclerosis. 4. Otitis externa maligna.5. Colesteatoma secundario.
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RESPUESTAS:6: 1; 7: 4; 8: 2; 9: 3; 10: 4
El doppler color permite identificar ulceraciones en el senode placas de ateroma (introducción del color en el interior de laplaca) que asocia mayor riesgo de patología isquémica distal.
La arteria carótida interna presenta baja resistencia (altoflujo diastólico) y es de localización posteroexterna a nivel dela bifurcación respecto a la carótida interna de alta resistencia(bajo flujo diastólico). La estimación de la velocidad máximasistólica en el punto de máxima estenosis permite establecerel porcentaje de la misma.
El doppler transcraneal se utiliza fundamentalmente en ladetección y seguimiento del vasoespasmo en la hemorragiasubaracnoidea que acontece entre los días 4 y 12 con máximafrecuencia.
MALFORMACIONES CONGENITAS YSIRINGOMIELIA
La localización más frecuente de un encefalocele es parietooccipital y se debe descartar siempre su presencia en un neo-nato con masa en región nasoetmoidal.
El mielomeningocele asocia una terminación anómala delcono medular. La presencia en el área sacra de zonas de hiper-pigmentación, lipomas, hemangiomas o seno pilonidal obliga adescartar trastornos disráficos.
El síndrome de Joubert se caracteriza por hipoplasia de vér-mix cerebeloso y retinopatía con mácula preservada.
La malformación de Dandy-Walker es una dilatación quísti-ca del IV ventrículo con grados variables de agenesia del vér-mix cerebeloso.
La displasia septo óptica asocia ausencia de septum pelluci-dum con hipoplasia de uno o ambos nervios ópticos e hipopla-sia del tallo hipofisario.
La encefalomalacia multiquística relacionada con insultosdifusos en fases tardías de la gestación o en el período neona-tal es de localización subcortical, respetando el área periven-tricular.
La siringomielia es una cavitación intramedular comunicadasiempre con el IV ventrículo (diagnóstico diferencial con mielo-malacias, necrosis postraumáticas y gliomas quísticos). Cual-quier obstáculo en el drenaje del LCR desde el IV ventrículo através del agujero de Magendie y la vallécula a la cisternamagna aumenta la pulsión de LCR sobre el canal ependimarioy puede producir hidromielia (malformación de Chiari, heman-gioblastomas cerebelosos, ependimomas.)
ENFERMEDADES DE SUSTANCIA BLANCA
En sujetos menores de 40 años las zonas periventriculares ysubcorticales en T2 casi siempre representan enfermedad clí-nica. Esclerosis múltiple y sarcoidosis son quizás las 2 entida-des más destacables. En mayores de 50 años la isquemia ycambios por envejecimiento dan imágenes similares.
La mielinosis pontina central asociada a incrementos rápi-dos de sodio sérico se presenta como zonas de baja atenua-ción en TC y aumento de señal en T2 (diagnóstico diferencialcon isquemia y encefalitis de tronco).
La enfermedad de Canavan y la de Alexander son las únicasleucodistrofias con megaloencefalia. La adrenoleucodistrofia yla enfermedad de Alexander son las únicas leucodistrofias querealzan tras contraste i.v.
PATOLOGIA ORBITARIA
La fisura orbitaria superior comunica la órbita con el senocavernoso. La fisura orbitaria inferior conecta la parte inferiorde la órbita con la fosa pterigopalatina por detrás y con la fosainfratemporal por delante.
La inflamación preseptal no afecta al contenido orbitario. Enla oftalmopatía tiroidea el hallazgo más frecuente es el engro-samiento simétrico y bilateral de múltiples músculos que afec-ta más al vientre muscular y suele respetar la inserción tendi-nosa.
El pseudotumor orbitario suele presentar realce de los mús-culos afectos afectando a tendón muscular y esclerótica con lí-mites más imprecisos.
Los neurofibromas plexiformes se asocian a neurofibromato-sis y presentan aspecto serpiginoso envolviendo las estructu-ras normales de la órbita.
El glioma del nervio óptico es el tumor más frecuente del es-pacio intracónico en niños. El tumor más frecuente del globoen adultos es el melanoma (hipointenso en T2) y en niños el re-tinoblastoma.
Los tumores constituyen la mitad de las masas de la glándu-la lacrimal. El linfoma suele ser unilateral mientras que la bila-teralidad apunta a patología sistémica (Sjögren, Mikulicz, ami-loidosis, sarcoidosis).
PATOLOGIA DEL AREA ORL
Patología maxilofacial
La destrucción ósea es muy sugestiva de tumor maligno, mi-cosis o enfermedad granulomatosa. En TC el tumor realza y nolas secreciones retenidas que presentan en secuencias T2 deRM por lo general, mayor intensidad de señal que las neopla-sias.
El papiloma invertido tiene histología benigna pero poseecapacidad de invasión local, suele ser unilateral y se origina enla pared lateral de la fosa nasal.
El pólipo antrocoanal de Killian nace de la mucosa del senomaxilar y no produce destrucción ósea.
El carcinoma espinocelular representa el 80% de los tumo-res malignos de senos y cavidad nasal y el seno maxilar es sulocalización más frecuente.
El estesioneuroblastoma es un tumor neural derivado delepitelio olfatorio.
La fosa pterigopalatina, situada entre la pared posterior delseno maxilar por delante y la superficie anterior de las apófisispterigoides por detrás, tiene gran importancia en el estudio dela diseminación de tumores en esta área. En sentido craneal secomunica con la órbita a través de la fisura orbitaria inferior,en sentido medial comunica con las fosas nasales a través del
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CABEZA Y CUELLO
agujero esfenopalatino. En dirección lateral, se comunica conel espacio masticador o fosa infratemporal, que a su vez se co-munica con la fosa craneal media por el agujero oval, punto desalida de la rama mandibular del V par.
Hacia atrás comunica de forma directa a través del agujeroredondo mayor (punto de salida de la rama maxilar del V) conla fosa craneal media.
Patología del peñasco
El músculo tensor del tímpano inervado por la rama maxilar(V 2) del trigémino se origina por delante junto a la trompa deEustaquio y se inserta en el cuello del martillo.
El tendón del músculo estapedio inervado por el VII par seorigina en la pared posterior del oído medio, en una prominen-cia ósea denominada eminencia piramidal limitada por dentropor el sinus timpani y por fuera por el receso del facial.
La ventana redonda se abre en la espira basal de la cóclea.La malformación de Mondini se caracteriza por disminución
en el número de espiras cocleares.La arteria estapedial persistente, aneurisma de carótida y
dehiscencia ósea del bulbo de la yugular son causas de acúfe-no pulsátil.
La otitis externa maligna por pseudomona comienza comouna masa de tejido de granulación a nivel del CAE y causa des-trucción ósea en fase tardía. La presencia de parálisis facialasociada es un signo de mal pronóstico.
El colesteatoma secundario es la causa más frecuente deocupación de oído medio con destrucción ósea asociada y sue-le originarse a nivel del epitímpano en el espacio de Prussak(entre cabeza del martillo y muro del ático).
Las dos complicaciones de los colesteatomas en oído medioson la fístula laberíntica por erosión del conducto semicircularexterno y la dehiscencia de la porción horizontal del nervio fa-cial.
Las fracturas longitudinales del peñasco son las más fre-cuentes y las menos severas. Los pacientes que desarrollansordera de conducción presentan como lesión osicular más fre-cuente una desarticulación incudoestapedial que no se ve enTC.
La RM es la técnica de elección para el estudio del neurino-ma del acústico, que es el tumor más frecuente del peñasco.
Los tumores glómicos presentan en RM un aspecto caracte-rístico denominado en sal y pimienta y es el tumor primariomás frecuente del oído.
La histiocitosis X es la causa más frecuente de destrucciónósea de peñasco en menores de 10 años.
Cuello y laringe
El 95% de los quistes branquiales derivan de la segundabolsa se sitúan por delante del esternocleidomastoideo y sesuelen sobreinfectar, planteando diagnostico diferencial conabscesos.
El higroma quístico es un tumor congénito cuya localizaciónmás frecuente es el área cervical, presenta densidad y señal
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RADIOLOGIA
Cuál de las siguientes estructuras anatómicas atraviesa el agujero oval:
1. Arteria meníngea media.2. Rama maxilar del V par (V2).3. Rama mandibular del V par (V3).4. Nervio cigomático.5. Arteria esfenopalatina.
El músculo tensor del tímpano es inervado por:
1. Nervio facial.2. Rama maxilar del V par (V2).3. Rama mandibular del V par (V3).4. Nervio pedroso superficial mayor. 5. Nervio pedroso profundo.
Señalar la falsa con respecto a las fracturas de peñasco:
1. Las longitudinales son las más frecuentes.2. Las transversales suelen afectar al oído interno.3. La desarticulación incudoestapedial es la lesión osicular más
frecuente de la cadera.4. Las transversales cursan más frecuentemente con otorragía.5. No suelen requerir cirugía urgente.
La degeneración multiquística de las glándulas salivales con adenopatíaslocorregionales debe plantear la sospecha clínica de:
1. Sjögren.2. SIDA.3. Sialolitiasis.4. Linfoma.5. Tumor de Whartin.
Señalar la falsa con respectro al glomus timpánico:
1. Constituye la tumoración vascular primaria más frecuente deloído medio.
2. Presentan en RM un aspecto característico “en sal y pimienta”.3. Suelen originarse en el espacio de Prussak.4. Causan acufosco pulsátil en su evolución clínica.5. Derivan de células de origen neural.
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RESPUESTAS:11:3; 12: 2; 13: 4; 14: 2; 15: 3.
similar a lesiones quísticas, pero suele presentar imágenestrabeculares características en su interior.
El 75% de los tumores de glándula salival asientan en la pa-rótida. El 75% de los tumores de parótida son benignos y elmás frecuente es el tumor mixto (en un 10% de casos es dehistología maligna) y en 2.° lugar el tumor de Warthin. El 75%de los tumores de glándula submandibular son malignos (elcarcinoma mucoepidermoide es el más frecuente). El carcino-ma adenoide quístico presenta diseminación perineural carac-terística.
La sialolitiasis afecta en el 90% de casos a la glándula sub-maxilar.
La degeneración multiquística de las glándulas salivalespuede verse en artritis reumatoide, S. de Sjögren y SIDA.
El carcinoma epidermoide de laringe en nuestro medioasienta con máxima frecuencia en región supraglótica.
Para la cirugía con conservación de la voz debe preservarsela base esquelética de la laringe constituida por el cartílagocricoides y la extensión subglótica se debe medir por tanto entérminos de afectación cricoidea.
Los tumores de seno piriforme son los más linfógenos delárea ORL y presentan gran tendencia a la extensión transglótica.
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CABEZA Y CUELLO
Ileo obstructivo o mecánico
Ileo paralítico
Masa abdominal en edad pediátrica
Gas extraluminal
Ecografía abdominal
Tomografía computarizada abdominal
ABDOMENABDOMEN
Capítulo III
Indice
ILEO OBSTRUCTIVO O MECANICO
De intestino delgado
Las causas más frecuentes son las bridas o adherencias se-cundarias a cirugía previa.
Aparecen asas distendidas proximales a la obstrucción conniveles hidroaéreos en placas en decúbito lateral y/o bipedes-tación y ausencia de gas distal en función del tiempo de evolu-ción.
El íleo biliar es una variante de obstrucción mecánica en re-lación con el paso de un cálculo al tracto digestivo, que en un75% de casos queda impactado en la válvula ileocecal, apare-ciendo aerobilia asociada a los signos de obstrucción.
De intestino grueso
Las neoplasias de intestino grueso son la causa más fre-cuente. La semiología radiológica depende de la competenciade la válvula ileocecal.
En decúbito lateral izquierdo o en decúbito prono el gas semoviliza hacia el recto siempre que no exista patología obs-tructiva que lo impida.
El vólvulo de sigma produce una imagen característica engrano de café.
En recién nacidos
A los 15 minutos del nacimiento existe aire en el estómago,a las 6 horas en delgado y a las 12 horas en grueso.
El nivel más frecuente de obstrucción en el neonato es elduodeno y la atresia duodenal es la causa más frecuente (sig-no de doble burbuja), seguida del páncreas anular que puedeasociarse a síndrome de Down.
La causa más frecuente de íleo de delgado con niveles es laatresia de yeyuno o íleon y sin niveles el íleo meconal (mani-festación precoz de mucoviscidosis).
En colon hay que descartar enfermedad de Hirschprung encualquiera de sus variantes o atresias anal o cólica.
ILEO PARALITICO
Existen formas generalizadas (cirugía, traumatismo, shock,hipopotasemia e hipercalcemias, peritonitis, hemorragias re-troperitoneales, etc.) y variantes localizadas generalmente se-cundarias a procesos inflamatorios de vecindad (pancreatitis,apendicitis, colecistitis) en forma de asa centinela.
La Rx simple suele mostrar asas dilatadas con niveles hidro-aéreos más largos que en las formas obstructivas.
El íleo colónico es una forma localizada de íleo paralítico yafecta fundamentalmente transverso y colon derecho.
MASAS ABDOMINALES EN EDAD PEDIATRICA
En presencia de una masa abdominal en niños se debe reali-zar una Rx simple y una ecografia que puede ser suficiente pa-ra el diagnóstico o requerir exploraciones complementarias.
421
Dr. ENRIQUE CASTRO REYES
Neonatos
Las masas abdominales más frecuentes en neonatos son deorigen renal. La hidronefrosis secundaria a estenosis de launión pleuroureteral es la causa más frecuente de masa abdo-minal en el neonato en la 1.a semana de vida, seguida de ladisplasia renal multiquística, que suele ser unilateral y es lacausa más frecuente a partir de la 2.a semana.
El tumor renal más frecuente en neonatos es el hamartomarenal o nefroma mesoblástico.
La masa adrenal más frecuente en neonatos es la hemorra-gia adrenal.
La duplicación intestinal es la causa más frecuente de masade origen gastrointestinal en neonatos y su localización másfrecuente es en íleon distal.
La ecografía es el método de elección para el estudio delárea pilórica. Un espesor de la muscular mayor de 3 mm. conun diámetro longitudinal mayor de 15 mm. sugiere estenosishipertrófica de píloro que presenta una imagen en donut carac-terística.
La causa más frecuente de masa pélvica en neonatos de se-xo femenino es el hidrometrocolpos.
Niños
El neuroblastoma es la neoplasia abdominal primaria másfrecuente en niños. El 70% se origina en la glándula adrenal.Tiene tendencia a la calcificación (50-70%) y a cruzar la líneamedia. En el estudio de extensión es mandatorio descartar me-tástasis óseas.
El tumor de Wilms es la 2.a neoplasia abdominal por ordende frecuencia en niños. En un 10% de casos es bilateral y pue-de asociarse a aniridia, síndrome de Beckwith, riñón en herra-dura y hemihipertrofia. Rara vez calcifica y no suele cruzar la lí-nea media. La metástasis más frecuente es a pulmón.
El 70% de los tumores hepáticos en niños son malignos. Elhepatoblastoma calcifica en un 25-50% de casos (diagnósticodiferencial con metástasis de neuroblastoma y hemangiomas)y suele asociar aumento de α-fetoproteína.
El teratoma es la masa presacra más frecuente en niños.El quiste congénito epidermoide es la masa focal esplénica
mas frecuente en niños.La masa abdominal de origen pancreático más frecuente en
niños es causada por pseudoquistes pancreáticos post pancrea-titis.
El teratoma gástrico es la neoplasia más frecuente del estó-mago en niños.
La masa abdominal más frecuente en adolescentes es elabsceso de origen apendicular.
En la invaginación intestinal la ecografía muestra una ima-gen en diana característica y la desinvaginación puede hacersepreferiblemente mediante infusión de suero por vía rectal concontrol ecográfico o si no existe posibilidad o experiencia conaire y control de radioscopia.
GAS EXTRALUMINAL
Neumoperitoneo
La proyección de elección para su diagnóstico es la placa detórax en bipedestación o si el paciente no la tolera, la Rx deabdomen en decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal.
La causa más frecuente en ausencia de cirugía reciente esla perforación de ulcus duodenal.
El signo de Rigler consiste en la visualización de las superfi-cies interna y externa de la pared de las asas y puede ser elúnico signo de neumoperitoneo en Rx simples en supino.
Abscesos
La causa más frecuente es la cirugía previa. En adolescen-tes la apendicitis complicada es la causa más frecuente.
El patrón que se observa con mayor frecuencia es de tipomoteado en miga de pan situado fuera de la luz colónica (lasheces tienen aspecto similar).
Aire extraluminal en otras localizaciones
La causa mas frecuente de la existencia de gas portal y neu-matosis de la pared intestinal en un adulto es la isquemia in-testinal y en el neonato la enterocolitis necrotizante.
La causa más frecuente de la presencia de aerobilia es unacomunicación bilioentérica postquirúrgica o espontánea.
El aire libre retroperitoneal no se moviliza con los cambiosde posición.
ECOGRAFIA ABDOMINAL
El lóbulo hepático derecho se separa del izquierdo por unplano que une la vena cava con la vesícula. El ligamento falci-forme, ligamento teres y vena suprahepática izquierda dividenel lóbulo hepático izquierdo en un segmento medial o lóbulocuadrado (IV) y su segmento lateral (II + III). El lóbulo caudado(I) se sitúa entre la vena cava y la fisura del ligamento venoso.
El quiste hidatídico presenta septos y calcificaciones en susformas típicas.
El hemangioma es el tumor hepático benigno más frecuentey aparecen como lesiones hiperecogénicas.
El hepatocarcinoma es la causa más frecuente de trombosisportal.
Las metástasis son los tumores malignos hepáticos más fre-cuentes y su apariencia es muy variada.
La ecografía es la exploración de elección ante la sospechade patología aguda de origen biliopancreático. El barro biliar, adiferencia de la colelitiasis, no produce sombra acústica. Eladenoma es la neoplasia benigna más frecuente de la vesículamientras que el adenocarcinoma es la neoplasia maligna másfrecuente y está en relación con la colelitiasis.
El Murphy ecográfico positivo y la presencia de colelitiasisson los signos más fiables para el diagnóstico de colecistitisaguda.
422
ABDOMEN
La apariencia ecográfica más frecuente de la pancreatitisaguda es la presencia de un aumento de tamaño de la glándu-la (focal lo más frecuente) con disminución de la ecogenicidad.
La arteria esplénica es la estructura vascular que con mayorfrecuencia desarrolla aneurismas como complicación, en el se-no de una pancreatitis, y debe utilizarse el doppler para hacerdiagnóstico diferencial con pseudoquistes.
La localización más frecuente del adenocarcinoma pancreá-tico es la cabeza de la glándula (70%).
El tumor pancreático funcionante más frecuente es el insuli-noma, que suele ser de histología benigna (malignos el gluca-gonoma y somatostatinoma).
La lesión congénita más frecuente del bazo es el bazo acce-sorio y suele localizarse en el hilio apareciendo como una ima-gen redondeada.
Los engrosamientos inflamatorios o tumorales de la pareddel tubo digestivo originan lo que ecográficamente se denomi-nan imágenes en pseudorriñón.
TOMOGRAFIA COMPUTARIZADAABDOMINAL
Técnica de elección en el estudio de los traumatismos abdo-minales severos.
Los hemangiomas hepáticos presentan un comportamientocaracterístico tras inyección de contraste i.v. presentando cap-tación primero en la periferia que se va extendiendo en fasestardías a la zona central.
El diagnóstico radiológico de absceso pancreático requierela presencia de gas.
La TC es la técnica de elección para el estudio de las pan-creatitis complicadas o con mala evolución.
El carcinoma pancreático no calcifica pero puede asentarsobre pancreatitis crónica calcificada.
Las adenopatías retroperitoneales y mesentéricas con grasaen su interior son características de la enfermedad de Whip-ple.
El duodeno es el segmento del tracto gastrointestinal quecon mayor frecuencia se afecta en los traumatismos abdomi-nales cerrados.
La metástasis más frecuente en el tracto gastrointestinalprocede de un melanoma.
El tamaño de una masa adrenal (> 3 cm.) es el criterio másfiable de malignidad.
La masa adrenal más frecuente es el adenoma no funcio-nante.
La TC es la técnica de elección ante la sospecha de hemo-rragia retroperitoneal (rotura aneurisma aórtico, sangrado enpacientes anticoagulados).
La presencia de grasa o calcio en una masa de origen ane-xial es característica del teratoma, que es la masa ovárica depredominio sólido más frecuente.
423
10
RADIOLOGIA
La proyección de elección ante la sospecha de perforación de víscerahueca abdominal para el diagnóstico de neumoperitoneo es:
1. Rx de abdomen en supino.2. Rx de abdomen en prono.3. Rx de abdomen en decúbito lateral.4. Rx de tórax en bipedestación.5. Rx lateral de tórax.
En un varón de 14 años la presencia de imagen en "miga de pan" extralu-minal en flanco derecho con desplazamiento medial del colon ascen-dente sugiere como 1.a posibilidad:
1. Enfermedad de Crohn.2. Diverticulitis cecal.3. Colitis ulcerosa.4. Neuroblastoma.5. Absceso de origen apendicular.
En el curso de una pancreatitis aguda complicada, la presencia de una le-sión peripancreática anecoica, expansiva y que en el estudio Dopplerpresenta relleno de su interior se debe descartar en primer lugar:
1. Pseudoquiste pancreático.2. Aneurisma de arteria mesentérica superior.3. Trombosis de la vena esplénica.4. Aneurisma de la arteria esplénica.5. Flemón pancreático.
Ante una masa adrenal asintomática de 5 cm. de tamaño, la primera posi-bilidad diagnóstica será:
1. Feocromocitoma. 2. Carcinoma suprarrenal.3. Adenoma productor de cortisol.4. Adenoma productor de aldosterona.5. Adenoma no funcionante.
En presencia de aerobilia y patrón aéreo sugerente de íleo mecánico dedelgado la primera posibilidad será:
1. Brida postquirúrgica.2. Tuberculosis intestinal.3. Colecistitis aguda.4. Adenocarcinoma de ileón distal.5. Ileo biliar.
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RESPUESTAS:16: 4; 17: 5; 18: 4; 19: 2; 20: 5
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Masas renales
Infecciones urinarias y uropatía obstructiva
Patología prostática y testicular
GENITGENITOURINOURINARIOARIO
Capítulo IV
Indice
MASAS RENALES
Lesiones quísticas
La primera exploración a realizar en paciente con sospechade masa renal es la ecografía.
La masa renal más frecuente es el quiste simple, que hastaen un 5% presenta hallazgos atípicos (calcificación, septos,engrosamiento de pared).
La causa más frecuente de enfermedad quística renal adqui-rida es la hemodiálisis.
La enfermedad poliquística del adulto es de herencia domi-nante, cursa con afectación renal bilateral y evoluciona haciala insuficiencia renal terminal. Asocia aneurismas del polígonode Willis en un 10% de pacientes y quistes extrarrenales. Laenfermedad poliquística infantil es recesiva y asocia fibrosishepática.
La meduloespongiosis renal o enfermedad de Cacchi-Ricchicursa con ectasia de los túbulos colectores y tendencia a la li-tiasis en la 2.a 3.a década sin riesgo de evolución a insuficien-cia renal. El diagnóstico se hace mediante urografía intraveno-sa por la apariencia en penacho de los cálices.
La displasia renal multiquística es unilateral y asocia atresiauretral en grado variable.
Tumores
El adenocarcinoma renal representa el 90% de los tumoresrenales del adulto. Del total de masas renales calcificadas, el60% son tumores.
La lesión renal más frecuente en la enfermedad de Von Hip-pel Lindau es el quiste renal simple. Los adenocarcinomas eneste grupo de pacientes suelen ser multicéntricos.
El linfoma no Hodgkin es la neoplasia que con mayor fre-cuencia afecta el riñón de forma secundaria y la forma másfrecuente de presentación es como nódulos múltiples bilatera-les.
INFECCIONES URINARIAS Y UROPATIAOBSTRUCTIVA
El diagnóstico de pielonefritis aguda es clínico y no existenhallazgos radiológicos relevantes.
La tuberculosis renal ocasiona áreas de necrosis papilar con
Dr. ENRIQUE CASTRO REYES
estenosis infundibulares y en fases evolucionadas el denomina-do riñón mastic (no funcionante y con frecuencia calcificado).
La pielonefritis xantogranulomatosa asienta en pacientescon uropatía obstructiva de larga evolución secundaria a litia-sis con predominio en mujeres y pacientes diabéticos. Los riño-nes aparecen aumentados de tamaño y no funcionantes.
Las calcificaciones en uréter y vejiga son características dela esquistosomiasis.
La ecografía renal es la primera exploración a realizar en elpaciente con sospecha de uropatía obstructiva. El indicadormás fiable de hidronefrosis es la dilatación de la pelvis renalcon confluencia de los sistemas caliciales.
El grosor de la cortical renal residual es el dato de mayor va-lor para establecer el pronóstico de la función renal en la uro-patía obstructiva.
PATOLOGIA PROSTATICA Y TESTICULAR
La ecografía transrectal es el mejor método de diagnósticopor imagen para la detección precoz del cáncer prostático. El80% de los tumores prostáticos se originan en la glándula pe-riférica mientras que la hipertrofia benigna asienta en la por-ción central de la glándula prostática.
Las dos causas principales de dolor escrotal agudo sin ante-cedente traumático son la epididimitis y la torsión testicular.
La ecografía doppler es el método diagnóstico de elecciónen el escroto agudo. En las orquitis y epididimitis se registraaumento de flujo intratesticular y en cabeza de epidídimo conausencia de flujo en la torsión.
El aspecto ecográfico más frecuente de las neoplasias testi-culares es como lesiones de baja ecogenicidad. El seminomaes la tumoración testicular primaria más frecuente y en mayo-res de 50 años el linfoma no Hodgkin es la causa más frecuen-te de neoplasia testicular.
La ecografía es la técnica inicial de elección para localizartestes no palpables que asientan en un 80% de casos en el ca-nal inguinal y si no se consigue su detección con ultrasonidosse debe realizar TC abdominal o resonancia magnética.
425
10
RADIOLOGIA
En la meduloespongiosis es cierto todo, excepto:
1. Hay dilataciones quísticas de túbulos colectores.2. Existe tendenciaa la litiasis en 2.a y 3.a década de la vida.3. El diagnóstico se realiza mediante UIV.4. Existe tendencia a evolucionar hacia la insuficiencia renal con
HTA.5. Puede ser uni o bilateral.
El riñon «mastic» es característico de:
1. Pielonefritis xantogranulomatosa.2. Meduloespongiosis.3. Tuberculosis renal4. Litiasis coraliformes.5. Diabetes mellitus.
Ante una masa testicular en varon de 60 años la 1.a posibilidad diagnós-tica será:
1. Orquitis.2. Seminoma.3. Linfoma.4. Germinoma.5. Metástasis.
Señalar la falsa con respecto a la poliquistosis renal del adulto:
1. Es de herencia dominante.2. Suele ser unilateral.3. Evoluciona hacia la insuficiencia renal terminal.4. Asocia quistes extrarrenales.5. Asocia aneurismas por polígono de Willis.
Los adenocarcinomas renales multicéntricos son característicos de:
1. Meduloespongilosis renal.2. Poliquistosis renal.3. Enfermedad de Von Hippel Lindau.4. Pielonefritis xantogranulomatosas.5. Hemodiálisis.
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RESPUESTAS:21: 4; 22: 3; 23: 3; 24: 2; 25: 3.
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Técnicas de examenLesión ósea solitariaInfecciones y lesiones pseudotumorales
Lesiones óseas difusasPatología articular
SISTEMA MUSCULO-SISTEMA MUSCULO-ESQESQUELETICOUELETICO
Capítulo V
Indice
TECNICAS DE EXAMEN
Radiografía simple (Rx)
Dos radiografías perpendiculares entre sí de la región a exa-minar.
ECO indicaciones
Desgarros del manguito de los rotadores y lesiones tendino-sas. Elección en el quiste de Baker.
Medicina nuclear
Muy sensible pero poco específica.
— Fosfato de Tc99 en zonas con aumento de vasculariza-ción.
— El Ga67 y los leucocitos con In111 en infecciones.
Indicaciones
Screening De metástasis óseas, osteomielitis y necrosis aséptica pre-
coz, extensión de las artrítis y del Paget, fracturas de estrés,síndrome del niño maltratado, enfermedad metabólica y valo-ración de prótesis de cadera. El mieloma múltiple no suelecaptar.
Tomografía computarizada ( TC )
Indicaciones
— Sacroileítis, coalición tarsal, fragmentos osteocondra-les intraarticulares.
— Traumatismos en regiones complejas: columna, arti-culación coxofemoral y glenohumeral.
— En el raquis: secuelas traumáticas, anomalías congé-nitas, estenosis de canal, osteoartrosis de las articu-laciones interapofisarias y enfermedad discal lumbar(84-94%).
— Tumores óseos y de partes blandas, análisis cuantitativoóseo, localización biópsica e infecciones (mejor la RM).
Resonancia Magnética (RM)
De elección para valorar la médula ósea y estructuras pe-riarticulares de tejidos blandos. Indicaciones (tabla I).
Angiografía
Vascularización de neoplasias y fístulas (embolización), yafectación arterial 2.a a traumatismos.
LESION OSEA SOLITARIA
Signos radiológicos
Patrones de destrucción ósea
Geográfico, apolillado y permeativo (de < a > agresividad).
Trabeculación
Tumor de células gigantes, quiste óseo aneurismático, fibro-ma condromixoide y hemangioma en «rueda de carro».
Reacción perióstica
Sólida: casi siempre benignas.
Complejas: procesos más activos y agresivos, la mayoríamalignos, infecciones o hemorragias:
— En capas de cebolla: osteomielitis, osteosarcoma yEwing.
— Reacción espiculada: talasemia, sarcoma de Ewing.— En rayos de sol: osteosarcoma y metástasis.— Triángulo de Codman: procesos malignos, hematomas
subperiósticos y pus en procesos inflamatorios.
Matriz tumoral
Osteoide (osteoblastoma y osteosarcoma), cartilaginosasanulares o en palomitas de maíz (encondromas y condrosarco-mas) y metaplásica.
Masa de partes blandas
Tumores malignos (sarcoma de células redondas, metásta-sis y mieloma) y osteomielitis.
Localización
Las metástasis en los huesos de médula ósea roja, y los tu-mores primitivos en las extremidades y pelvis.
— Localización en el plano longitudinal del hueso (tabla II).
Frecuencia según la edad
En el 1.er año el neuroblastoma, en la 1.a década el sarcomade Ewing, en la 2.a, el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing, y,entre la 5.a y la 8.a, la metástasis, mieloma y condrosarcoma.
Tumores benignos
— Osteocondroma o exóstosis: es el más frecuente.— Encondroma: calcificaciones condrales. Múltiples en
la enfermedad de Ollier, y asociados a angiomas cu-táneos en el síndrome de Mafucci (mayor riesgo dedegeneración).
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RADIOLOGIA
26Señale la asociación incorrecta:
1. Mieloma múltiple → estudio isotópico.2. Quiste de Baker → ecografía.3. Afectación tumoral de la médula ósea → RM.4. Fracturas acetabulares → TC.5. Sinovitis vellosonodular pgimentaria → RM.
Señale la falsa:
1. Condroblastoma → epífisis.2. Neuroblastoma → primer año de vida.3. Osteosarcoma → reacción en rayos de sol.4. Osteoma osteoide → nidus central.5. Quiste óseo aneurismático → síndrome del fragmento caído.
Los cambios más tempranos en el hiperparatiroidismo son:
1. Cráneo en sal y pimienta. 2. Líneas de Looser.3. Vértebra en jersey de rugby.4. Reabsorción ósea subperióstica.5. Tumores pardos.
Un afilamiento progresivo de los dedos de la mano con reabsorción de lasfalanges terminales y calcificaciones en partes blandas sugiere:
1. Psoriasis.2. Gota.3. Ocronosis.4. Esclerodermia.5.. Lupus.
Señale cuál de los siguientes tumores óseos es de localización epifisariacaracteristica:
1. Ewing.2. Osteosarcoma.3. Condrosarcoma.4. Mieloma.5. Condroblastoma.
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RESPUESTAS:26: 1; 27: 5; 28: 4; 29: 4; 30: 5.
— Condroblastoma: en jóvenes y afecta a la epífisis.— Osteoma osteoide: dolor por la noche y mejora con as-
pirina, en jóvenes, en fémur y tibia. Nidus central <de 1 cm., rodeado de una zona esclerótica.
— Tumor de células gigantes: 20-40 años, un 20% sonmalignos. Lesión lítica, expansiva, excéntrica, trabe-culada que alcanza el hueso subcondral, y sin reac-ción perióstica.
— Quiste solitario: 3-14 años, un 70% en la metáfisisproximal del húmero o fémur. Lesión lítica central quea veces presenta el signo del fragmento caído.
— Quiste óseo aneurismático: el 80% en menores de 20años. Afecta a las metáfisis de huesos largos, colum-na o pelvis. Lesión geográfica, expansiva, trabeculadaen burbujas de jabón.
Tumores malignos
Osteosarcoma
Tumor maligno óseo primario más frecuente. Puede ser pri-mario o sobre lesiones óseas preexistentes (Paget, infartosóseos, radiación). Es metafisario, más frecuente en la rodilla.Patrón agresivo con triángulo de Codman, reacción en rayos desol y masa de partes blandas. Producen metástasis pulmona-res, que también forman hueso y se asocian a neumotórax.
Condrosarcoma
Puede ser primario o secundario. Suele aparecer en adultosy ancianos, sobre todo en cintura pélvica, costillas, fémur y hú-mero. Las calcificaciones condrales son típicas. Crecimientolento y tarda en recidivar.
Sarcoma de Ewing
Primeras décadas. Lesiones permeativas, diafisarias, con re-acción en capas de cebolla y masa de partes blandas asociada.En > de 20 años suele afectar al esqueleto axial (costillas).Puede ser multicéntrico y producir metástasis.
Metástasis óseas
Lesión ósea maligna más frecuente.
— Osteoblásticas: de próstata, carcinoide y Hodgkin. — Osteolíticas: son las más frecuentes, sobre todo ver-
tebrales con afectación de los pedículos, vértebratuerta (diagnóstico diferencial con mieloma).
— Mixtas: carcinoma de mama.
Mieloma
Cráneo y esqueleto axial. Lesiones líticas, permeativas, ensacabocado. Osteoporosis, fracturas y aplastamientos verte-brales.
428
SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
TABLA IRM músculo-esquelética: Indicaciones
— Tumores óseos: afectación de la médula ósea y tejidos adyacentes(paquete neurovascular).
— Metástasis óseas: invasión de la médula ósea (la gammagrafía es elmétodo de elección para screening).
— Diagnóstico precoz de osteomielitis y necrosis ósea avascular. — Hernias discales cervicales y dorsales (en columna lumbar similar a
la TC), valoración postquirúrgica del raquis lumbar, lesiones intra-rraquídeas y lesión medular secundaria a traumatismo vertebral.
— Tumores de partes blandas, patología muscular y de los tendones(roturas, tenosinovitis).
— Patología articular: alteraciones intraarticulares (rodilla: afectaciónmeniscal, rotura de ligamentos, derrame articular y valoración delcartílago) y rotura del manguito de los rotadores.
— Sinovitis vellosonodular pigmentaria: inflamación crónica de la si-novial, con depósito de hemosiderina (RM).
INFECCIONES Y LESIONESPSEUDOTUMORALES
Osteomielitis
Afectación metafisaria. Fases: involucro, cloacas y secues-tros. Aumento de partes blandas, lesiones líticas y reacciónperióstica. Los signos radiológicos son tardíos. RM y gamma-grafía son de elección para la detección precoz.
Enfermedad de Paget
Se afecta sobre todo la pelvis. Degenera en osteosarcomaun 1%. Hay tres fases:
Destructiva
Osteoporosis circunscrita en cráneo y bandas radiotranspa-rentes en V en huesos largos.
Mixta
Lesiones líticas y blásticas.
Esclerosa
Marcado engrosamiento de las corticales con trabeculacióngrosera, aumento del hueso con deformidades y fracturas pa-tológicas. En el cráneo aspecto algodonoso; vértebras en mar-co de cuadro.
Displasia fibrosa
Lesiones en costillas, huesos craneofaciales y diafisometafi-sarias, líticas o densas, en vidrio deslustrado, expansivas, tra-beculadas. Causa más frecuente de lesión expasiva en la costi-lla. Mono o poliostótica, frecuentes las deformidades. S. de Al-brigh (displasia fibrosa poliostotica, manchas café con leche ypubertad precoz).
Granuloma eosinófilo
Lesiones líticas en jóvenes. Vértebra plana de Calvé.
Otros
— Enfermedad de Gaucher: Metáfisis en matraz de Er-lenmeyer.
— Síndrome de Gorham: Reabsorción ósea.
LESIONES OSEAS DIFUSAS
Pérdida de la densidad ósea
Osteoporosis
Adelgazamiento cortical de huesos largos y rarefacción delesponjoso. 1.° se afectan los cuerpos vertebrales y 2.° los hue-sos largos. Estriación vertical de la trabécula ósea, vértebrasen lápiz y de pescado, con acuñamiento anterior y aplasta-mientos sobre todo a nivel de D5-D9 y de L1-L3.
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RADIOLOGIA
31La enfermedad de Gllier se caracteriza por:
1. Múltiples exóstosis.2. Pubertad precoz.3. Manchas “cafe con leche”.4. Displasia fibrosa poliostótica.5. Múltiples encondromas.
En la primera década de la vida, el tumor óseo maligno más frecuente esel:
1. Osteosarcoma.2. Sarcoma de Ewing.3. Neuroblastoma.4. Fibrosarcoma.5. Condrosarcoma.
Señale la asociación incorrecta:
1. Osteomielitis → reacción perióstica “en capas de cebolla”.2. Síndrome de Ewing → reacción perióstica espiculada.3. Talasemia → reacción perióstica espiculada.4. Osteoma osteoide → reacción periostica “en rayos de sol”.5. Hematoma subperióstico → triángulo de Codman.
¿Qué tumor óseo se asocia a metástasis pulmonares y neumotórax?:
1. Condroblastoma.2. Osteosarcoma.3. Sarcoma de Ewing.4. Tumor de células gigantes.5. Mieloma.
Ante metástasis osteoblásticas habría que descartar en primer lugar:
1. Carcinoma de pulmón.2. Carcinoma de estómago.3. Carcinoma de páncreas.4. Carcinoma renal.5. Carcinoma de próstata.
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RESPUESTAS:31: 5; 32: 2; 33: 4; 34:2; 35: 5.
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SISTEMA MUSCULO-ESQUELETICO
Osteomalacia
Aspecto en vidrio deslustrado por pérdida de las trabéculasóseas, deformidades, fisuras y fracturas. Son típicas las líneasde Looser.
Raquitismo
Metáfisis ensanchadas en copa, deformidades (tórax en qui-lla, en campana y arqueamiento de huesos largos), rosario ra-quítico, surco de Harrison, fracturas y suturas craneales en-sanchadas.
Hiperparatiroidismo
Lo más precoz es la reabsorción ósea subperióstica del bor-de radial de las falanges medias de la mano. Posteriormente,desosificación generalizada (en el cráneo, patrón en sal y pi-mienta), tumores pardos, cambios otoescleróticos y desapari-ción de la lámina dental dura.
Aumento de la densidad ósea (osteoesclerosis)
Osteopetrosis (apariencia de hueso dentro de hueso, vérte-bras en sandwich), Paget esclerótico, metástasis osteoblásti-cas, Hodgkin, leucemia, osteodistrofia renal, (vértebras en jer-sey de rugby...).
PATOLOGIA ARTICULAR
Artritis
Aumento de partes blandas, derrame, desmineralizaciónyuxtaarticular, estrechamiento simétrico del espacio articular,erosiones y deformidades.
Artritis reumatoide
Bilateral y simétrica, predilección por las interfalángicasproximales (IFP) y metacarpofalángicas (MCF). Deformidad enráfaga, en cuello de cisne y en ojal. Subluxación atlantoaxial(20-25%).
Artritis seronegativas HLA-B27
Anquilosis y proliferación ósea. Afectación predominante-mente axial.
Espondilitis anquilopoyética (E.A.)
Sacroileítis bilateral y simétrica, vértebras cuadradas, sin-desmofitos marginales y simétricos, columna en caña de bam-bú y en triple raíl), se afectan las caderas en un 50%.
Artritis psoriásica
Sacroileítis uni o bilateral asimétrica, sindesmofitos asimé-tricos, no marginales, y osificación paravertebral. Típica laafectación de las interfalángicas distales (IFD), imagen en copay lápiz, periostitis con poca osteoporosis yuxtaarticular.
Síndrome de Reiter
Oligo o poliartritis asimétrica, de predominio en extremida-des inferiores sobre todo en MTF e IF del 1.er dedo del pie; fre-cuente la afectación del calcáneo. La afectación axial es simi-lar a la psoriásica.
Enfermedades intestinales inflamatorias crónicas
Artritis periféricas y afectación axial similar a la E.A.
TABLA IILocalización en el plano logitudinal del hueso
— Epífisis: condroblastoma y tumor de células gigantes después de la fu-sión epifisaria.
— Metáfisis: osteosarcoma, condrosarcoma, fibrosarcoma, tumor de célulasgigantes antes de la fusión epifisaria y quiste unicameral.
— Diáfisis: mieloma, Ewing, linfoma, quiste óseo y aneurismático, encon-dromas, displasia fibrosa y osteoblastoma.
Asociadas a enfermedades del tejido conectivo
Se caracterizan por osteoporosis y atrofia.
Esclerodermia
Edema de los dedos, calcificación de partes blandas y reab-sorción ósea de las falanges distales.
Lupus
Alteración de la alineación sin erosiones, típica la desvia-ción cubital reversible, frecuente la necrosis ósea por el uso decorticoides.
Dermatomiositis
Calcificaciones de partes blandas y edema.
Artritis por depósito de cristales
Gota
Asimétrica, predilección por la MTF del 1.er dedo del pie, au-mento de partes blandas con calcificaciones punteadas y ero-siones en sacabocados intra y extraarticulares.
Condrocalcinosis
Calcifican los cartílagos por depósito de pirofosfato cálcico,frecuente en rodillas, sínfisis del pubis y ligamento triangulardel carpo.
Hemocromatosis
Característica la afectación de la 2.a y 3.a MCF.
Ocronosis
Depósito de ácido homogentísico. Calcifican los discos in-tervertebrales.
Artritis infecciosas
Aumento de partes blandas (tardío). Diagnóstico precoz congammagrafía y RM.
Artrosis
Pinzamiento asimétrico articular por destrucción del cartíla-go, esclerosis subcondral, geodas, osteofitos, pérdida de la ali-neación y cuerpos libres intraarticulares. (Distinto de la hipe-rostosis esquelética difusa idiopática: osteofitos vertebralessin afectación discal). Artrosis de interfalángica distal, nódulosde Heberden, y de interfalángica proximal, nódulos de Bou-chard.
Sinovitis vellosonodular pigmentada
Inflamación crónica sinovial, con depósitos de hemosiderinay sin calcificaciones. La RM es la técnica de elección.
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10
RADIOLOGIA
36La causa más frecuente de una lesión expansiva en la costilla, de entre
las siguientes, es:
1. Encondroma.2. Granuloma eosinófilo.3. Displasia fibrosa.4. Tumor óseo aneurismático.5. Enfermedad de Paget.
Ante una sacroileítis bilateral y simétrica hay que descartar en primer lu-gar:
1. Artritis reumatoide.2. Espondilitis anquilopoyética.3. Síndrome de Reiter.4. Psoriasis.5. Esclerodermia.
En la hemocromatosis es característica la afectación de:
1. Metatarsofalángica del primer dedo.2. Interfalángicas proximales.3. Interfalángicas distales.4. Segunda y tercera metacarpofalángicas.5. Segunda metatarsofalángica.
Los nódulos de Heberden ocurren en:
1. Interfalángicas distales.2. Interfalángicas proximales.3. Metatarsofalángica del primer dedo.4. Metacarpofalángicas.5. Sínfisis del pubis.
En la sinovitis vellosonodular pigimentada:
1. Hay múltiples calcificaciones.2. Hay importantes cambios degenerativos.3. Hay depósitos de hemosiderina.4. Las roturas meniscales son muy frecuentes.5. La ecografía es la técnica diagnóstica de elección.
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RESPUESTAS:36: 3; 37: 2; 38: 4; 39:1; 40: 3.
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Radiología obstétricaRadiología ginecológica
Radiología mamaria
GINECOLOGIA Y GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA OBSTETRICIA
Capítulo VI
Indice
RADIOLOGIA OBSTETRICA
Radiología convencional
La pelvimetría es la única indicación.
Ecografía (ECO)
Técnica de elección en obstetricia.La ECO transvaginal con doppler es de elección en el 1.er tri-
mestre, sobre todo para el diagnóstico del embarazo ectópico yla enfermedad trofoblástica.
La ECO doppler-color da información funcional. Estudia elflujo en la arteria umbilical, aorta fetal, arterias cerebrales ycarotídeas y en arterias uterinas o arcuatas. Valora el estadofetal: detección precoz de casos de riesgo fetal y de retrasosdel crecimiento. El vaso que mejor refleja el estado fetal es laarteria umbilical, los aumentos de resistencia indican patolo-gía y la ausencia de velocidad diastólica final es signo de malpronóstico.
La ECO se utiliza como guía para: biopsia corial y de tejidosfetales, amniocentesis, amnioinfusiones, funiculocentesis y ex-tracción de orina o líquido.
ECO en el 1.er trimestre (T): indicaciones
Gestación normal
Diagnóstico precoz del embarazo (tabla III).
Edad gestacional (1.er T)
De la 5 a la 6,5 semana se mide el diámetro del saco gesta-cional y de la 6,5 a la 12 semana el céfalo-nalgas (CRL).
Amenaza de aborto
La ECO permite distinguir el feto vivo (el signo más fiable esel latido cardíaco) del no viable. En abortos consumados permi-te decidir si es completo o incompleto.
Gestación gemelar
A partir de la 6.a semana, aunque posteriormente uno deellos puede reabsorberse.
Mola hidatiforme
Utero aumentado de tamaño, con patrón ecográfico vesicu-lar en tormenta de nieve; se asocia a quistes tecaluteínicos.
Embarazo ectópico
Descarta gestación intrauterina, confirma gestación extrau-terina (10%); a veces el único signo es una masa anexial o lí-quido libre. La ECO transvaginal es más precoz que la conven-cional.
ECO del 2.° y 3.er trimestre: indicaciones
Sexo fetal
Se puede determinar entre la 24 y 30 semanas.
Líquido amniótico
— Polihidramnios: Excesivo volumen que desplaza al fetoa la porción más posterior de la cavidad amniótica.
— Oligoamnios. Escasez de líquido amniótico (bolsa ma-yor de líquido < 2 cm.), con mala visualización fetal ydisminución de su movilidad. Hay que descartar age-nesia renal.
Cordón umbilical (2 arterias y 1 vena)
Si sólo hay 1 arteria umbilical, hay que sospechar malforma-ciones cardíacas y renales.
Placenta hay que valorar:
— Grado de maduración. — Grosor: < de 5 cm. en el 3.er T, aumenta en diabetes e
isoinmunización. — Localización preamniocentesis y placenta previa que
se puede diagnosticar a partir de la semana 36. — Desprendimiento de placenta: hematoma.— Flujo placentario.
Edad gestacional (2.° y 3.er T)
— Diámetro biparietal DBP: (lo más exacto) sobre todoentre la 12 y la 20 semanas. La doble medida del DBPtraduce la edad gestacional sonográfica adaptada alpatrón de crecimiento del feto.
— La medida de la longitud del fémur es tan exacta co-mo el DBP.
— Perímetro abdominal (menos exacto). El peso fetal secalcula a partir del mismo o por tablas.
Retraso de crecimiento intrauterino
— Retraso simétrico: se mide el DBP que está disminuido. — Retraso asimétrico: conserva el DBP y el perímetro ce-
fálico, pero el perímetro abdominal y el peso estimadoestán disminuidos. La ECO-doppler muestra alta resis-tencia en la arteria umbilical antes de las manifesta-ciones clínicas.
Muerte fetal
Ausencia de latido cardíaco y de movimientos fetales. Doble
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10
RADIOLOGIA
No está indicada la histerosalpingografía en casos de:
1. Infertilidad.2. Sangrado uterino.3. Abortos repetidos.4. Malformaciones uterinas.5. Enfermedad pélvica inflamatoria.
La medición más utilizada para determinar la edad gestacional en el pri-mer T. del embarazo es:
1. La longitud céfalo-nalgas.2.. Diámetro biparietal.3. Longitud femoral.4. Perímetro abdominal.5. Perímetro cefálico.
En una gestante, el hallazgo ecográfico de un útero aumentado de tama-ño con un patrón ecográfico en tormenta de nieve es típico de:
1. Abruptio placentae.2. Desprendimiento de planceta.3. Mola hidatiforme.4. Muerte fetal.5. Teratoma.
Señale la falsa, la ecografía convencional, transvaginal y Doppler-color:
1. Permite el diagnóstico de placenta previa antes de la semana20.
2. Distingue tumores quísticos de sólidos.3. Tiene utilidad en el diagnóstico de embarazo ectópico.4. Puede valorar el estado fetal.5. Permite controlar el crecimiento folicular en mujeres sometidas
a tratamiento estimulante.
Cual de los siguientes hallazgos en una mamografía no sugiere maligni-dad:
1 Masa con borde espiculado.2 Distorisión de la arquitectura.3 Acúmulo de microcalcificaciones.4 Signo de Leborgne.5 Calcificaciones groseras bilaterales.
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RESPUESTAS:41: 5; 42: 1; 43: 3; 44: 1; 45: 5.
contorno signo del halo, deformidades y acabalgamiento desuturas.
Otros
Pared uterina y cuello (contracturas y miomas), posición ypresentación fetal (3.er T), malformaciones congénitas y com-plicaciones del puerperio.
RADIOLOGIA GINECOLOGICA
Radiografías
Masas pélvicas, ascitis, DIU, destrucción ósea, calcificacio-nes (miomas, teratomas).
Histerosalpingografía
Esterilidad, sangrados y abortos repetidos. Detecta altera-ciones uterinas y tubáricas.
Ecografía
Técnica de elección en ginecología.
ECO transvaginal
Método de elección, mejor resolución al estar el trasductormás cerca de los órganos de interés, y permite estudios conDoppler-color. Se propone para detección precoz del cáncer deendometrio y de ovario.
ECO Doppler-color
Analiza las características del flujo y cambios en la impe-dancia vascular. Utilidades:
— Valora los cambios dinámicos vasculares pélvicos du-
rante la inducción de la ovulación y ayuda a determi-nar el mejor momento para la fertilización in vitro.
— Torsión de anejos.
ECO
Control de punción de nódulos abdominales y de aspiraciónde óvulos para la fecundación in vitro.
Indicaciones de la ECO
Masas pélvicas
Sobre todo ováricas. Distingue lesiones sólidas y quísticasy otras anomalías asociadas (ascitis, adenopatías...). Permitesospechar malignidad en lesiones complejas con proyeccionessólidas y asociadas a ascitis, aunque hay lesiones benignasheterogéneas (dermoide, endometrioma).
Masas uterinas
Leiomioma, de baja ecogenicidad, heterogéneo, que deformael contorno uterino; carcinoma de endometrio, complejo endo-metrial hiperecogénico prominente en mujer postmenopáusicaque posteriormente invade el miometrio.
Masas anexiales
Cambios cíclicos foliculares; ovarios poliquísticos, endome-triomas; tumor dermoide: heterogéneo con calcio y grasa; neo-plasias ováricas: demuestra la lesión primaria y ascitis, perono las pequeñas adenopatías e implantes peritoneales (mejorla TC y la RM). Obligatoria la laparotomía exploradora.
434
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
TABLA IIIGestación normal
— 5.a semana de la fecha de la última regla (F.U.R.), aparece el saco gesta-cional (5 mm.)
— 6.a semana aparecen el saco yema fetal secundario y el embrión.— 6, 5.a semana, el saco gestacional mide 18 mm. y el embrión 5 mm. de
longitud céfalo-nalgas (CRL). Aparece el latido cardíaco.— Posteriormente se diferencian las distintas partes del cuerpo y aparecen
los movimientos fetales.— 8.a -9.a semana se empieza a identificar la placenta.— 12.a semana: se visualiza la calota fetal,1.a medición del diámetro bipa-
rietal (DBP).
DIU
Es de elección para valorar su situación correcta endometrialen el fundus uterino.
Enfermedad inflamatoria pélvica
Detecta endometritis, piosalpinx, abscesos.
Monitorizar la ovulación en la fecundación in vitro
TC
Estadiaje de neoplasias (invasión local y adenopatías) y re-currencias, complicaciones postquirúrgicas y abscesos pélvicos(burbujas aéreas son diagnósticas) y guía de biopsias pélvicasy drenajes.
RM
— Detección y caracterización de masas pélvicas. — Diferenciar recurrencia local de fibrosis. — Estadiaje de tumores: en el de cérvix valora mejor que
la TC la extensión a vagina y parametrios y en el deendometrio la invasión miometrial y cervical; para laextensión extrauterina de éstos y en el carcinoma deovario es similar a la TC.
RADIOLOGIA MAMARIA
Mamografía
Técnica de elección para el diagnóstico precoz del cáncer demama (tabla IV).
Signos de malignidad
— Zonas de aumento de densidad irregulares espicula-das (lo más imp.).
— Acúmulo de 5 o más microcalcificaciones < 1 mm. dediámetro en un área de 1 cm.
— Distorsión de la arquitectura, no producida por algunacausa benigna (biopsia previa).
— Signo de Leborgne: disociación entre el tamaño de lalesión por palpación y el detectado en mamografía.
Manejo de una lesión (fig. 1)
Galactografía
Ante secreciones hemorrágicas de la mama, por la posibili-dad de un papiloma intraductal.
ECO
Permite distinguir lesiones quísticas de sólidas.
Otras
— Colocación de guías-arpón con mamografía y biopsiaaspiración con ECO.
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10
RADIOLOGIA
46En qué vaso se refleja mejor el estado fetal en un estudio con Eco Dop-
pler color:
1. Arteria umbilical.2. Aorta fetal.3. Arterias cerebrales fetales.4. Arterias carotídeas fetales.5. Arterias uterinas.
Ante la visualización en el cordón umbilical de 1 arteria y 1 vena hay quepensar en:
1. Anencefalia.2. Sufrimiento fetal.3. Malformaciones cardíacas.4. Vuelta de cordón.5. Feto sano.
¿Cuál es la técnica de elección en el estadiaje local de un carcinoma decérvix?:
1. Ecografía transvaginal.2. Ecografía convencional.3. TC (tomografía computarizada).4. R.M. (resonancia magnética).5. Médicina nuclear.
Si en ecografía visualizamos un complejo endometrial hiperecogénico pro-minente en una mujer de 50 años, sospecharemos:
1. Dermoide.2. Leiomioma.3. Endometrioma.4. Cáncer de endometrio.5. Es un hallazgo normal.
Una masa pélvica con contenido cálcico y graso obliga a pensar en:
1. Leiomioma.2. Teratoma.3. Endometrioma.4. Cáncer de ovario.5. Cáncer de endometrio.
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RESPUESTAS:46: 1; 47: 3; 48:4; 49: 4; 50:2.
— TC: poca resolución espacial y RM (investigación).
El screening con mamografía disminuye la tasa de mortalidad
un 20-30% sobre todo en mayores de 50 años. Está indicado:
• En > de 50 años con mamografía y exploración fí-
sica, anual o bianual.
• De 40-49 años pueden elegir, ya que hay contro-versia.
• Las mujeres con factores de riesgo deberan so-meterse a pruebas a edades más tempranas.
436
GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA
TABLA IVEvaluación de una mamografía
— Masas: forma más frecuente de presentación. • Localización: más frecuente en cuadrante superoexterno.• Densidad: aumentada o radiolucente (grasa-> benigna).• Márgenes (espiculado->maligno).
— Calcificaciones: microcalcificaciones (malignas), groseras >1cm. (fibroa-denoma), en lanceta (mastitis de células plasmáticas), con centro radiolu-cente, en cáscara de huevo, dispersas bilaterales (benignas).
— Distorsión de la arquitectura.— Asimetrías en la densidad o vascularización. — Cambios en piel y pezón. — Anormalidades de los ganglios linfáticos axilares.
437
Lesiones no palpables sospechosas de malignidad:
arpón-guía localizador
biopsia de la zona.
control mamográfico de la pieza
control mamográfico a las 4-6 semana
1
examen de la mama
después del siguiente Aspiración con aguja fina y control con
neumocistografía o ECOperíodo menstrual
ecografía para confirmar su carácter quístico
Quiste sospechoso3
Masa palpable que sugiere malignidad
biopsia punción-aspiración con aguja fina
negativa citología
positiva negativa
biopsia definitiva.
2
Fig. 1. Actitud diagnóstica en las lesiones detectadas por mamografía
10
RADIOLOGIA
438
Técnicas de imagen: IndicacionesPatología pulmonar. SemiologíaAnomalías congénitasInfecciones pulmonaresManifestaciones pulmonares en el SIDA
Neoplasias pulmonaresEnfermedades pulmonaresEnfermedades pulmonares de origen ambientalOtras patologías
RADIOLOGIA RADIOLOGIA TTORAORACICA ICICA I
Capítulo VII
Indice
TECNICAS DE IMAGEN: INDICACIONES
Radiografía simple (Rx)
Posteroanterior y lateral en máxima inspiración.
— Lordótica: vértices pulmonares y colapsos de lóbulomedio.
— Decúbito lateral: pequeños derrames, neumotórax,masas móviles intracavitarias.
— En espiración: neumotórax, movimientos del diafrag-ma, atrapamiento aéreo (cuerpos extraños).
— Portátiles: en UCI.
TC
Mediastino; tórax postquirúrgicos; lesiones focales nodula-res, detección de metástasis; patología de la pared torácica ypleura.
TC de alta resolución (TCAR)
Cortes finos de 1-2 mm. Es la técnica de elección en enfer-medades pulmonares difusas, densitometría de lesiones foca-les y bronquiectasias.
ECO
Derrames y masas pleurales, lesiones mediastínicas quísti-cas y movilidad del diafragma.
Radiología intervencionista
Biopsias mediastínicas (TC) y pulmonares (fluoroscopia oTC). La complicación más frecuente es el neumotórax; drenajede colecciones torácicas (ECO o TC).
R.M.
Más sensible que la TC para distinguir tejidos no vascularesde los hilios y porciones centrales del pulmón; en el estadiaje
del cáncer de pulmón es similar a la TC; es de elección en laslesiones de la pared torácica y del plexo braquial; en el linfomapuede distinguir recurrencia de fibrosis (investigación); y puededetectar émbolos y trombos intravasculares (investigación).
Angiografía
— Pulmonar: embolismos (elección) y lesiones de vasospulmonares.
— Bronquial: hemoptisis (embolización).
Gammagrafía
De perfusión
Tromboembolismo pulmonar (TEP).
De ventilación
TEP y defectos de función pulmonar.
Con Ga 67
Estadiaje del Hodgkin y actividad de enfermedades inflama-torias.
PATOLOGIA PULMONAR. SEMIOLOGIA
Aumento de la densidad pulmonar
Patrón alveolar
El aire de los alvéolos se sustituye por exudado o trasudado.El broncograma aéreo es el signo más característico de lesiónalveolar. Para localizar las lesiones se usa el signo de la silue-ta, cuando dos órganos o lesiones de la misma densidad en-tran en contacto, el límite entre ambos se borra (ej. un infiltra-do en el lóbulo medio borra el borde cardíaco derecho).
Causas de patrón alveolar
Edema cardíaco y no cardiogénico (no cardiomegalia), neu-monías, infartos y hemorragias, carcinoma broncoalveolar ylinfoma, proteinosis alveolar (bilateral).
Atelectasia
Pérdida de volumen de un lóbulo o segmento. El signo direc-to más importante es el desplazamiento de cisuras y el indirec-to el desplazamiento hiliar. El signo de la S itálica o S invertidade Golden consiste en masa hiliar y atelectasia del lóbulo su-perior derecho.
La causa más frecuente de atelectasia son los tumores. Lostapones mucosos son la causa más frecuente de obstrucciónde pequeñas vías aéreas. Un cuerpo extraño endobronquial enadultos causa atelectasia y en niños atrapamiento aéreo.
Nódulo-masa
Densidad pulmonar con borde bien diferenciado (nódulo me-nor de 3-4 cm.). Ante su sospecha hay que confirmarlo (TCelección) y comparar con radiografías previas. Hay que valorar:
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RADIOLOGIA
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Cual es la técnica de elección para demostrar bronquiectasias:
1. Radiografía simple.2. TC.3. TCAR.4. RM.5. Ecografía.
Ante múltiples densidades periféricas cavitadas en un adcito a drogas in-travenosas, hay que descartar en primer lugar:
1. Bronquiectasias.2. Tuberculosis.3. Micetomas.4. Embolismos sépticos.5. Enfermedad de Wegener.
No es típica la afectación de lóbulos superiores en:
1. Histiocitosis X.2. Silicosis.3. Asbestosis.4. Neumonía por P. Csarinni en enfermos con profilaxis con penta-
midina.5. Espondilitis anquilopoyética.
¿Cuál de los siguientes signos en la radiografía de tórax sugiere el diag-nóstico de tromboembolismo pulmonar?:
1. S. de menisco.2. S. de Westermark.3. S. de la S itálica de Golden.4. S. de la diana.5. S. de iceberg.
En un enfermo HIV positivo con infiltrados hiliares confluentes y simétri-cos sin cardiomegalia hay que sospechar:
1. Tuberculosis.2. S. de Kaposi.3. Neumonía por P. Carinii.4. Neumonía por rodococo.5. Edema pulmonar.
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RESPUESTAS:51: 3; 52: 4; 53: 3; 54: 2; 55: 3.
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RADIOLOGIA TORACICA I
Comparar con radiografías previas y buscar patrones que sugieran benignidad.
aCalcificación benigna, y ausencia de crecimiento en dos años.
bCalcificación excéntrica, o crecimiento.o existencia de tumor previo.
controles anuales. biopsia aspiración.
RX de tórax seriadas cada 3 meses durante un año, y luego anuales.
c No hay radiografías previas, o no presenta un patrón de calcificación.
no fumadores menores de 35 años fumadores o mayores de 35 años.
diagnóstico histológico.
Fig. 2 Conducta ante un nódulo pulmonar.
Calcificaciones
Si es excéntrica sugiere malignidad, mientras que las den-sas centrales (granuloma) y laminadas, en palomitas de maíz(hamartomas) sugieren benignidad.
Bordes
El espiculado más frecuente en carcinoma.
Textura
Velocidad de crecimiento
Sugieren benignidad ciertos patrones de calcificaciones ymás de dos años sin crecer. Manejo de un nódulo (fig. 2). Lacausa más frecuente de masa es el carcinoma broncogénico yde nódulos múltiples las metástasis.
Patrón miliar
Lesiones nodulares de < de 1 cm. bien definidas distribuidaspor el parénquima pulmonar.
Patrón linfangítico
Líneas de Kerley A, B o C, por edema, depósito tumoral, pol-vo orgánico, hemosiderina o fibrosis.
Densidades reticulares
Irregulares o reticulonodulares en enfermedades difusas in-filtrantes. Causas (tabla V).
Patrón en panal de miel
Densidades reticulares gruesas con pequeños espaciosquísticos de hasta 1 cm. Lesión destructiva final de muchosprocesos con fibrosis y distorsión severa de la arquitectura.Pérdida de volumen con elevación diafragmática, engrosa-miento pleural, panalización y signos de cor pulmonale. Fre-cuente el neumotórax.
Disminución de la densidad pulmonar
Hiperclaridad pulmonar uni o bilateral
Causas pleurales (neumotórax), por disminución del flujosanguíneo pulmonar o destrucción pulmonar.
Lesiones cavitadas
Zona de pérdida de parénquima limitado por pared y con lí-quido o aire. El signo más firme de lesión cavitada es la de-mostración de un nivel hidroaéreo. Causas (tabla VI).
Aumento hiliar
Puede deberse a una estructura vascular aumentada (por hi-pertensión pulmonar) o a una masa hiliar, lo más frecuente sonlas adenopatías uni o bilaterales. Muchas veces es necesariouna TC con contraste o RM.
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RADIOLOGIA
56La técnica de elección para valorar las lesiones del plexo braquial es:
1. Rx convencional.2. Tomografía.3. TC.4. TCAR.5. RM.
¿Cuál de los siguientes criterios es más fiable para establecer la benigni-dad de un nódulo pulmonar?:
1. Bordes bien definidos.2. Calcificación central.3. Calcificación periférica.4. Borde espiculado.5. Ausencia de crecimiento en 2 años.
¿Cuál es la foma de presentación más frecuente de la sarcoidosis?:
1. Adenopatías hiliares bilaterales.2. Adenopatías paratraqueales derechas.3. Múltiples nódulos pulmonares.4. Fibrosis pulmonar.5. Ninguna de las anteriores.
¿Cuál es la localización anatómica más frecuente de un secuestro pulmo-nar?:
1. Lóbulo medio.2. Segmento apical del lóbulo superior.3. Língula.4. Segmento posterobasal del lóbulo inferior.5. Segmento superior del lóbulo inferor.
Ante un empiema asociado a osteomielitis costal y fístula a pared toráci-ca hay que descartar:
1. Aspergilosis pulmonar alérgica.2. Gangrena pulmonar.3. Absceso pulmonar.4. Micetoma.5. Actinomicosis.
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RESPUESTAS:56: 5; 57: 5; 58:1; 59:4; 60: 5.
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RADIOLOGIA TORACICA I
TABLA VDiagnóstico diferencial de patrón reticular fino
— Edema agudo y crónico.— Inflamatorias (virus, mycoplasma y P. carinii).— Colagenosis.— Asbestosis.— Neumonías intersticiales crónicas.— Sarcoidosis.— Granuloma eosinófilo.— Amiloidosis.— Esclerosis tuberosa.— Reacciones a fármacos (busulfán y bleomicina).— Enfermedad injerto contra huésped (infiltrados peribronquiales).— Neumonitis intersticial descamativa.
TABLA VICausas de lesiones cavitadas
Cavidades— Inflamatorias:
• Abscesos.• Tuberculosis.• Aspergilosis.• Hongos.
— Neoplásicas:• Tumores primarios, metastásicos y linfomas.
— Vasculares:• Infartos por tromboembolismo o émbolos sépticos.• Nódulos reumatoideos y granulomatosis de Wegener (cavidades múltiples).
Neumatoceles— Neumonía por estafilococos.— Traumatismos.
Bronquiectasias quísticas.
Quistes congénitos:— Quistes broncogénicos.— Secuestro pulmonar.
Enfisema ampollar.
ANOMALIAS PULMONARES CONGENITAS
— Secuestro pulmonar: Masa con o sin niveles hidroaé-reos, dependiendo de si está en comunicación o nocon el árbol bronquial, en el segmento posterobasalde un lóbulo inferior. El diagnóstico definitivo se hacecon arteriografía al demostrar irrigación por una arte-ria sistémica anómala.
— Malformación adenomatoidea. Múltiples imágenesquísticas que pueden desplazar al corazón y mediasti-no.
— Fístula arteriovenosa: Nódulos vasculares con vasosaferentes y eferentes. En un 33% de los casos se aso-cian a la enfermedad de Rendu-Osler. La TC con con-traste y la RM pueden evitar la arteriografía.
INFECCIONES PULMONARES
Las neumonías producen infiltrados localizados (causa másfrecuente la neumocócica) o difusos: P. carinii, legionella,CMV, sarampión, zoster. Neumonías difusas en inmunodepri-mido sugieren Tbc, legionella, histoplasmosis, mycoplasma odiseminada por strongyloides.
Patrones
— Intersticial: Virus (también producen un patrón miliar)y mycoplasma.
— Bronconeumonía: Gramnegativos y estafilococos (seasocia a neumatoceles).
— La neumonía redonda es más frecuente en niños ypor neumococo.
— Derrame paraneumónico en N. bacterianas, por myco-plasma, legionella y Tbc.
— N. por aspiración: en zonas declives. La N. lipoideaexógena (aspiración de aceite mineral) se muestra he-terogénea, con grasa en la TC.
— Múltiples nódulos cavitados en adictos a drogas porvía intravenosa con endocarditis de cavidades dere-chas sugieren émbolos sépticos.
— Absceso pulmonar: cavidad mayor de 2 cm. La locali-zación más frecuente es en el segmento posterior dellóbulo superior y en el superior del lóbulo inferior. LaTC es importante en el diagnóstico diferencial con elempiema.
— Neumonía necrotizante (anaerobios y gramnegativosfrecuentemente): pequeñas cavidades < 2 cm. en elinterior de una condensación. La N. por mycoplasma,influenzae, virus y neumococo casi nunca cavita.
— Gangrena pulmonar: Consolidación con aumento detamaño del lóbulo y pequeñas cavidades. Ej. N. porKlebsiella.
— Tuberculosis primaria: infiltrado sobre todo en lóbulosinferiores, adenopatías 90%, derrame pleural 10% ypatrón miliar 2,5-3,5%. Tuberculosis por reactivación:afectación de lóbulos superiores y segmento 6, con fi-
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RADIOLOGIA
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La manifestación más frecuente de la tuberculosis pulmonar en un enfer-mo de SIDA con CD4 < 200 mm3, es:
1. Infiltrados cavitados en lóbulo superior.2. Adenopatías hiliares y mediastínicas.3. Infiltrados reticulares.4. Patrón miliar.5. Nódulos pulmonares.
En el sarcoma de Kaposi pulmonar en un enfermo con SIDA:
1. La gammagrafía con Galio es negativa.2. La gammagrafía con Talio es negativa.3. La gammagrafía con Galio y Talio son positivas.4. La gammagrafía con Galio y Talio son negativas.5. La R.M. da el diagnóstico definitivo.
Fiebre, artralgias, adenopatías hiliares bilaterales y eritema nodoso carac-terizan a:
1. Síndrome de Lofgren.2. Síndrome de Heerfordt.3. Síndrome de Wegener.4. Síndrome de Caplan.5. Síndrome de Goodpasture.
Los pacientes con proteinosis alveolar son más propensos a infeccionespor:
1. Aspergillus.2. Pseudomona.3. Nocardia.4. Criptococo.5. Stafilococo.
Hemoptisis, anemia e infiltrados pulmonares difusos junto con glomerulo-nefritis se conoce con el nombre de:
1. Síndrome de Hamman Rich.2. Síndrome de Wegener.3. Síndrome de Weingarten.4. Síndrome de Goodpasture.5. Asbestosis.
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RESPUESTAS:61: 2; 62: 1; 63: 1; 64: 3; 65:4.
brosis y cavitaciones. Los tuberculomas son una formade infección tuberculosa crónica.
— M. avium intracellulare: infiltrado nodular fino y bron-quiectasias.
— Aspergilosis: alérgica (impactos mucosos con infiltra-dos recurrentes que pueden cavitar y bronquiectasiascentrales (TCAR); seminvasiva (infiltrados crónicoscon o sin cavitación), invasiva (neumonía necrotizante)y no invasiva (masa de aspergillus en una cavidad pre-existente micetoma o bola de hongos).
— Actinomicosis torácica: infiltrados con empiema, abs-ceso parietal con fístulas y osteomielitis costal o es-ternal.
— Quiste hidatídico: masa pulmonar única o múltiple queno calcifica pero puede cavitar y presentar el signodel menisco.
MANIFESTACIONES PULMONARES ENEL SIDA (fig. 3)
N. por Pneumocystis carinii (PC)
Causa más frecuente de neumonía en pacientes con SIDAen EE.UU. La Rx puede ser normal en un 10%. Infiltrado bilate-ral reticular o alveolar perihiliar y simétrico sin cardiomegalia.Raro el derrame pleural y las adenopatías. Si ha seguido profi-laxis con pentamidina, predomina el infiltrado en los lóbulossuperiores. Con TCAR se demuestra precozmente el patrón envidrio deslustrado y lesiones quísticas. Se asocia a neumotó-rax. La gammagrafía con Ga67 es positiva, pero con Talio esnegativa.
Tuberculosis pulmonar (Tbc)
Criterio de SIDA. Causa más frecuente de afectación pulmo-nar en España. El patrón radiológico refleja el grado de inmuno-supresión. Si CD4 > 200 mm.3 es más frecuente el patrón de re-activación con infiltrados cavitados en los lóbulos superiores. SiCD4 < 200 mm.3, es más frecuente el patrón de Tbc primariacon adenopatías y derrame. El hallazgo más frecuente en la Tbcen el SIDA son las adenopatías hiliares y mediastínicas.
M. avium intracellulare
Adenopatías, infiltrados, nódulos y patrón miliar.
Micosis
<5%. Se suelen acompañar de enfermedad diseminada. ElCriptococcus neoformans es la causa más frecuente de infec-ción fúngica pulmonar en el SIDA. Las Rx pueden ser normaleso con lesiones focales. Puede haber adenopatías.
Histoplasmosis
Rx normal 35%, infiltrados difusos (lo más frecuente) o mi-liar. Pocas adenopatías.
Coccidioidomicosis
Infiltrados difusos con cavidades de pared fina.
N. bacterianas
5-30%. Las más frecuentes son por neumococo y haemophi-lus. Causan infiltrados lobares o segmentarios con o sin derra-me. El rodococo causa neumonía cavitada en el SIDA.
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RADIOLOGIA TORACICA I
Rx normal -> PC y Tbc.Patrón en “vidrio deslustrado” -> PC.Infiltrados intersticiales -> PC
-> MAI y Criptococco-> SK y linfoma.
Infiltrados alveolares difusos -> PC ó PC y CMV.Infiltrado alveolar localizado -> N. bacteriana.
-> Si se asocia a adenopatías -> Mycobacterias.-> Si se asocia a nódulos -> Criptococo.
Nódulos : bien definidos -> linfoma.mal definidos -> SK.
Adenopatías -> la causa más frecuente es la Tbc.-> MAI, SK, linfoma,
Derrame pleural -> con infiltrados, nódulos o adenopatías -> linfoma.-> con adenopatías -> Micobacterias.-> con infiltrado localizado -> Bacteriano.
Fig. 3. Diagnóstico diferencial en el SIDA.
Sarcoma de Kaposi
Infiltrado intersticial o alveolar bilateral difuso con nódulosmal definidos, derrame pleural y adenopatías. La gammagrafíacon Talio suele ser positiva y con Galio negativa.
Linfoma relacionado con el SIDA
Afectación intratorácica en < 5% de los casos. Es extranodaly ocurre cuando CD4 < 50 mm.3. Se presenta como infiltrados onódulos con derrame pleural. Puede presentar adenopatías.Captan Ga67 y Talio.
Neumonía intersticial linfocítica
Criterio de SIDA en niños < 13 años. Infiltrados intersticia-les. Se asocia al virus de Ebstein Barr.
NEOPLASIAS PULMONARES
Hamartoma
Benigno. Calcificaciones en palomitas de maíz, y grasa en 1/3.Carcinoma broncogénico
La manifestación radiológica más frecuente es la atelecta-sia secundaria a obstrucción bronquial. Un aumento hiliar conatelectasia en un adulto es muy sugestivo de tumor pulmonar.Se puede presentar como: un nódulo periférico (adenocarcino-ma y células grandes), o más frecuentemente central (epider-moide y el de células pequeñas); aumento hiliar, sobre todo elde células pequeñas; cavitación, sobre todo el epidermoide yel de células grandes; y otras.
Tumor de Pancoast
En el vértice pulmonar. RM de elección para estadiaje.
Carcinoma bronquioalveolar
Se puede presentar como una masa o como una condensa-ción con broncograma aéreo.
Metástasis
La presentación más frecuente es como nódulos (75% múlti-ples). El patrón miliar se produce en metástasis de melanoma,carcinoma renal o tiroideo. El patrón linfangítico es más fre-cuente en neoplasias de pulmón, mama, estómago y páncreasy el TCAR es característico y lo detecta precozmente.
Linfoma Hodgkin
Adenopatías mediastínicas sobre todo prevasculares y pre-traqueales. La afectación pulmonar se asocia a adenopatías hi-liares: patrón intersticial, nódulos, derrame pleural, pericárdicoy afectación de la pared torácica.
Linfoma no-Hodgkin
La afectación torácica es poco frecuente y puede ocurrir sin
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RADIOLOGIA
66El hallazgo en una Rx de tórax de infiltrados periféricos como el negativo
del edema de pulmon sugiere:
1. Síndrome de Loefler.2. Neumonía eosinófila.3. Linfangioleiomiomatosis.4. Granulomatosis broncocéntrica.5. Pulmón reumatoideo.
Entre las causas de neumotórax espontáneo no se encuentra:
1. Granuloma eosinófilo.2. Histiocitosis X.3. Fibrosis quística.4. Osteosarcoma.5. Esclerosis tuberosa.
En una mujer joven con derrame pleural, patrón intersticial y neumotóraxhay que descartar en primer lugar:
1. Histiocitosis X.2. Tuberculosis.3. Linfangioleiomiomatosis.4. Hemosiderosis primaria.5. Pulmón reumatoideo.
Ante una radiografía de tórax con un patrón intersticial basal con placaspleurales calcificadas hay que descartar:
1. Pulmón reumatoideo.2. Pulmón de esclerodermia.3. Mesotelioma.4. Neumonía intersticial descamativa.5. Asbestosis.
Ante pequeños nódulos pulmonares calcificados no consideramos en eldiagnóstico diferencial:
1. Neumonía por varicela.2. Tuberculosis.3. Histoplasmosis.4. Sarcoidosis.5. Estenosis mitral.
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RESPUESTAS:66: 2; 67: 5; 68: 3; 69: 5; 70: 4.
adenopatías hiliares. Nódulos únicos o múltiples, consolida-ción con broncograma aéreo y cavitaciones. La afectación me-diastínica puede afectar a grupos linfáticos no contiguos.Ej.,en mediastino posterior y paracardíacas.
ENFERMEDADES PULMONARES DIFUSAS
Sarcoidosis
Inicialmente hay adenopatías hiliares bilaterales (75-90%),en un 50% hay además adenopatías paratraqueales y en laventana aortopulmonar. Posteriormente se afecta el pulmóncon imágenes nodulares y disminuyen las adenopatías. Lasadenopatías calcifican en un 5%. Un pequeño porcentaje decasos progresa a fibrosis pulmonar.
Alveolitis alérgica extrínseca
La Rx no es específica. Puede ser normal; con infiltrados en lafase aguda o subaguda y con un patrón intersticial que evolucio-na a patrón en panal en la crónica. La TCAR es característica.
Neumonía eosinófila crónica
Infiltrados periféricos como el negativo del edema pulmo-nar. S. de Loeffler: infiltrados pulmonares migratorios.
Fibrosis pulmonar intersticial
La Rx puede ser normal, o presentar un patrón reticular ba-sal que evoluciona a panal de abeja. La gammagrafía con Ga67valora su actividad. La TCAR demuestra su presencia, exten-sión y actividad y permite distinguir entre alteraciones celula-res precoces y fibrosis.
Otros
Pulmón reumatoideo, esclerodermia, espondilitis anquilo-sante (lóbulos superiores), presentan patrón intersticial quepuede evolucionar a fibrosis.
En el síndrome de Goodpasture y en la hemosiderosis prima-ria hay infiltrados alveolares que al ser recurrentes llevan a unpatrón intersticial.
En las granulomatosis (Wegener, granulomatosis linfomatoi-dea, la broncocéntrica) hay nódulos múltiples que frecuente-mente se cavitan.
Granuloma eosinófilo
Afecta a adultos jóvenes. Se presenta con un patrón desdemicronodular a panal de abeja, de predominio en lóbulos supe-riores, con conservación del volumen pulmonar. Se asocia aneumotórax.
Linfangioleiomiomatosis
En mujeres jóvenes, patrón retIculonodular con pequeñas áre-as quísticas (TCAR elección). Se asocia a derrame pleural y neu-motórax. El volumen pulmonar está conservado o aumentado.
ENFERMEDADES PULMONARES DE ORIGENAMBIENTAL.
Silicosis
Nódulos de pequeño tamaño entre 1 y 10 mm. Es frecuentela existencia de adenopatías, que pueden calcificar en cáscarade huevo. La silicosis complicada consiste en masas > de 1 cm.de predomInio en lóbulos superiores que progresan hacia el hI-lio, dejando tras de sí zonas de enfisema. Si aparece derramepleural o cavitación hay que descartar sobreinfección tubercu-losa. S. de Caplan: artritis reumatoide con fibrosis masiva pro-gresiva en neumoconiosis.
Asbestosis
Placas pleurales parietales, bilaterales y simétricas, que cal-cifican en 1/3, sobre todo en la pleura diafragmática. Precedena la afectación pulmonar: patrón reticular basal en vIdrio es-merilado, con un borde cardíaco mal definido, en puerco espín,y al final un patrón en panal. Se asocia a carcinoma de pulmóny a mesotelioma. La TCAR es muy sensible para detectar alte-raciones precoces (placas pleurales).
OTRAS PATOLOGIAS
Tromboembolismo pulmonar
Lo más frecuente es una radiografía de tórax normal.
Con infarto
Aumento de densidad triangular en contacto con la pleura,joroba de Hampton con derrame pleural.
Sin infarto
Elevación diafragmática, corte brusco de un vaso, configura-ción en cola de rata de una arteria pulmonar, oligohemia pul-monar, S. de Westermark, infiltrados por hemorragia y atelec-tasias. La ECO-doppler puede sugerir el diagnóstico. La TC concontraste y la RM pueden localizar émbolos centrales. La gam-magrafía de perfusión normal descarta el diagnóstico. La gam-magrafía de ventilación-perfusión es más específica, siendo ladiscordancia entre la ventilación-perfusión característica de laobstrucción vascular. La angiografía pulmonar da el diagnósti-co definitivo.
Microlitiasis alveolar
Patrón miliar calcificado. También en histoplasmosis, post-neumonía por varicela y estenosis mitral.
Bronquiectasias
La TCAR es la técnica de elección. Rx normal, o con bron-quios dilatados con pared gruesa en raíles de tranvía. Las sa-culares se localizan sobre todo en lóbulos inferiores y pueden
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RADIOLOGIA TORACICA I
aparecer como lesiones quísticas con niveles líquidos: nidos depaloma.
Fibrosis quística
Lo más precoz es la hiperinsuflación y la afectación del ló-bulo superior derecho. Posteriormente, tapones mucosos, en-grosamiento peribronquial y bronquiectasias, hasta cor pulmo-nale. Frecuentes las infecciones.
Enfisema
Disminución de la vascularización arterial, aumento del es-pacio claro retroesternal, aplanamiento diafragmático y silue-ta cardíaca alargada. TCAR es muy sensible para detectar ycuantificar el enfisema precoz.
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RADIOLOGIA
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En un enfermo con SIDA el rodococo causa:
1. Neumonía cavitada.2. Neumonía con expansión lobar.3. Múltiples nódulos pulmonares.4. Neumatoceles y neumotórax.5. Derrame pleural con destrucción costal.
Ante un patrón pulmonar nodular fino diseminado en un paciente febril¿cuál de los siguientes diagnósticos es el menos probable?:
1. Tuberculosis.2. Nocardiosis.3. Granuloma eosinófilo.4. Neumonía vírica.5. Infección fúngica.
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RESPUESTAS:71: 1; 72:3.
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Patología pleural
Mediastino
Patología cardíaca
Patología aórtica
RADIOLOGIA RADIOLOGIA TTORAORACICA IICICA II
Capítulo VIII
Indice
PATOLOGIA PLEURAL
Derrame pleural
Signo más frecuente de lesión pleural. El 1.er paso es confir-mar su presencia. Para lesiones encapsuladas se suele reque-rir ECO o TC.
Líquido libre
1.° se acumula en la región subpulmonar, luego en el senocostofrénico (200 a 250 ml.) para ascender por la pared toráci-ca, línea de Ellis Damoiseau. Un derrame subpulmonar se ma-nifiesta como una elevación aparente del diafragma. Una dis-tribución atípica sugiere enfermedad parenquimatosa subya-cente. Un derrame masivo produce una opacidad del hemitó-rax, desviación mediastínica contralateral, separación de losespacios costales y ausencia de broncograma. La causa másfrecuente de derrame en adulto es la insuficiencia cardíaca, enun joven la Tbc, y en el SIDA el paraneumónico y el Sarcomade Kaposi.
Hidroneumotórax
Derrame con nivel hidroaéreo.
Loculaciones
De líquido en las cisuras se denomina tumor fantasma.
Empiema
Simula masa extrapleural, puede tener un nivel hidroaéreo.Diagnóstico diferencial con un absceso de pulmón con TC.
Engrosamiento pleural
Placas pleurales (asbestosis).
Calcificaciones
Asbestosis, Tbc, hemotórax...
Masa pleural
Extrapulmonar con bordes lisos y ángulos que se afilan sua-vemente hacia la pared torácica.
Neumotórax
Línea fina (pleura visceral), separada de la parietal por unespacio lleno de aire. Si el neumotórax es importante, el pul-món se comprime, reduciéndose a una masa alrededor del hi-lio. Si está a tensión, hay desviación mediastínica, depresióndiafragmática y expansión de la caja torácica. Causa más fre-cuente de neumotórax espontáneo en un joven es la rotura deun bleb periférico, y en un adulto la EPOC. Otras: histiocitosisX, linfangioleiomiomatosis y metástasis de osteosarcoma.
MEDIASTINO
Aunque la Rx de tórax sigue siendo importante en la identi-ficación de masas mediastínicas, la TC es la técnica de elec-ción: ensanchamientos mediastínicos, detección de pequeñasmasas, densitometría, extensión de tumores mediastínicos ypulmonares. La invasión de estructuras vecinas sugiere malig-nidad. La TC con contraste distingue estructuras vasculares delas no vasculares. La RM ayuda para valorar anomalías vascu-lares, caracterizar lesiones quísticas, tumores neurogénicos ydiferenciar recurrencia tumoral de fibrosis.
Semiología
Las masas presentan el signo extrapleural, masa de bordenítido hacia el pulmón con ángulos obtusos.
La presencia de gas indíca neumomediastino, patología eso-fágica, hernias...
Calcificaciones
En bocios, teratomas, adenopatías (tuberculosis, histoplas-mosis, sarcoidosis, silicosis, linfomas postratamiento y amiloi-dosis), tumores neurogénicos. Borde fino calcificado en aneu-rismas y pared de estructuras quísticas.
Grasa
Lipomas, paquete pericárdico, hernias, teratomas.
Localización
Ante una masa mediastínica, lo principal es localizarla en sucompartimento anatómico (tabla VII).
1/3 de los tumores mediastínicos son malignos. Las causasmás frecuentes de masa mediastínica son los tumores neuro-génicos, los timomas y los quistes broncogénicos, que en totalconstituyen el 60%. Los linfomas, teratomas, granulomas y bo-cio son un 30%.
Mediastino superoanterior
La masas más frecuentes en el adulto son tiroideas, y en elniño, el higroma quístico septado.
Mediastino anterior
Timomas, se asocian a miastenia y a aplasia de células ro-
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RADIOLOGIA
73Se denomina tumor fantasma a:
1. Derrame subcapsular.2. Neumonía organizada.3. Atelectasia redonda.4. Líquido encapsulado en la cisura.5. Derrame pleural con nivel hidroaéreo.
Ante una masa mediastínica en el ángulo cardiofrénico derecho, descarta-remos:
1. Quiste pericárdico.2. Hernia de Morgagni.3. Almohadilla grasa epicárdica.4. Dilatación de la aurícula derecha.5. Hernia de Bochdaleck.
En anomalías del arco aórtico y en la coartación de aorta, la técnica deelección es:
1. TC sin contraste.2. TC espiral.3. Ecografía Doppler-color.4. RM.5. SPECT.
En el drenaje venoso anómalo es típico:
1. Corazón en zueco.2. Corazón en forma de huevo.3. Corazón en ocho o en muñeco de nieve.4. Muescas costales. 5. Signo de tres.
En la pericarditis constrictiva, señale la falsa:
1. El engrosamiento pericárdico y el movimiento septal paradójicoson hallazgos ecocardiográficos sugerentes.
2. Hay distensión de la vena cava inferior.3. Es característica una hipertrofia septal asimétrica.4. La TC detecta calcificaciones.5. La RM es la técnica de elección para demostrar engrosamiento
pericárdico.
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RESPUESTAS:73: 4; 74: 5; 75: 4; 76: 3; 77: 3.
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RADIOLOGIA TORACICA II
TABLA VIICausas de masas mediastínicas
— Mediastino superoanterior: hasta el manubrio esternal.• Bocio.• Higroma quístico.• Linfoma. • Metástasis.
— Mediastino anterior: hasta una línea que pasa anterior a la tráquea y bor-de posterior del corazón.• Lesiones tímicas.• Teratoideas.• Tiroideas.• Linfoma.• Aneurisma de la aorta ascendente.• Quistes pericárdicos.• Hernia de Morgagni.• Lipomas...
— Mediastino medio: hasta una línea que pase 1 cm. posterior al borde an-terior del cuerpo vertebral.• Adenopatías neoplásicas (linfoma, metástasis).• Adenopatías inflamatorias, (tuberculosis, sarcoidosis, SIDA,
enfermedad de Casttleman, silicosis).• Quistes por duplicación.• Tumores primarios. • Aneurismas.• Patología esofágica: hernia de hiato, varices esofágicas...
— Mediastino posterior:• Tumores neurogénicos (lo más frecuente).• Metástasis y tumores vertebrales.• Abscesos.• Patología aórtica.• Meningocele.• Quistes del desarrollo: entéricos y neuroentéricos.• Hematopoyesis extramedular.• Hernia de Bochdaleck.• Masas retroperitoneales. • Pseudoquistes pancreáticos...
jas. Calcifican en un 20%. Signo del surco. Un 30% son malig-nos. Teratomas: Calcifican en un 30% y es típico el nivel gra-sa-líquido. Linfomas: sobre todo la forma esclerosonodular delHodgkin. En el ángulo cardiofrénico derecho el diagnóstico di-ferencial incluye la grasa epicárdica, quiste pericárdico y her-nia de Morgagni.
Mediastino medio
Las masas más frecuentes son las adenopatías, que puedenser neoplásicas (las más frecuentes) o inflamatorias. Los quis-tes broncogénicos suelen presentarse como masas subcarina-les asintomáticas en jóvenes. La RM permite demostrar suscaracterísticas quísticas. Un 10% de las masas son de origenvascular, siendo el aneurisma de aorta la causa más frecuenteen el adulto, el diagnóstico se realiza con TC con contraste,RM o aortografía.
Mediastino posterior
Los tumores neurogénicos son los más frecuentes. Puedencalcificar. Imagen en reloj de arena con aumento de los aguje-ros de conjunción. Pueden producir erosiones costales o des-trucción (malignos). Los grandes se asocian a escoliosis. LaRM es la técnica de elección, suelen ser hiperintensos en T1 yT2 por su gran componente lipídico. Los quistes neuroentéricosse asocian a anomalías vertebrales: hemivértebra y vértebraen mariposa.
PATOLOGIA CARDIACA
Técnicas de exploración
Rx posteroanterior (PA) y lateral
Util en detección selectiva.Silueta cardíaca: el borde derecho está formado por la vena
cava superior, aorta ascendente y aurícula derecha (AD); el iz-quierdo, por el botón aórtico, arteria pulmonar, orejuela iz-quierda y ventrículo izquierdo (VI), el anterior por la raíz aórti-ca, arteria pulmonar principal y ventrículo derecho (VD) y elposterior por la aurícula izquierda (AI), el VI y la cava inferior.
ECO transesofágica
Es más sensible que la transtorácica en prótesis valvulares,endocarditis infecciosas, trombos y masas auriculares, sobretodo en cavidades izq., disección aórtica (sobre todo en la as-cendente) y comunicación interauricular (CIA).
ECO doppler color
Detecta la dirección, velocidad y turbulencia del flujo.
Indicaciones de la ECO
Inicialmente es la técnica de elección en valvulopatías, com-plicaciones del infarto, miocardiopatías, derrame pericárdico(15 ml.), masas cardíacas y cardiopatías congénitas.
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RADIOLOGIA
78La causa más frecuente de derrame pleural en un enfermo jóven es:
1. Tuberculosis.2. Insuficiencia cardíaca.3. Neoplasia pulmonar.4. Embolismo pulmonar.5. Linfoma.
¿Cuáles son las masas más frecuentes en mediastino posterior?:
1. Abscesos.2. Tumores neurogénicos.3. Metástasis.4. Tumores vertebrales.5. Meningoceles.
Ante el hallazgo en una radiografía de tórax de adenopatías calcificadasen cáscara de huevo, el diagnóstico menos probable es el de:
1. Silicosis.2. Sarcoidosis.3. Tuberculosis.4. Linfoma tratado con radioterapia.5. Metástasis.
Ante una masa mediastínica anterior calcificada pensaremos en:
1. Linfoma.2. Timoma.3. Bocio tiroideo.4. Hernia de Morgagni.5. Quiste broncogénico.
El tumor maligno más frecuente de la pared torácica en un niño es:
1. Metástasis.2. Neuroblastoma.3. Rabdomiosarcoma.4. Sarcoma de Ewing.5. Tumor de Askin.
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RESPUESTAS:78: 1; 79: 2; 80: 5; 81: 3; 82: 4.
Estudios isotópicos
— Ventriculografía isotópica: función ventricular.— Radioangiocardiografía: cortocircuitos intracardíacos.— Con Talio 201: perfusión del miocardio.— Con Tc 99m: infartos agudos (3-5 días).— Tomografía con emisión de positrones (SPECT): flujo y
metabolismo cardíaco regional.Otros
TC ultrarrápida (CINE-TC) con contraste y RM
Son excelentes para valorar la anatomía y función cardíaca.Indicaciones en tabla VIII.
CINE-RM
Volumen de latido, flujo patológico, insuficiencias valvularesy gradientes transvalvulares.
Espectroscopia por RM
Metabolismo cardíaco.
Cateterismo y angiografía
Invasiva, es la mejor técnica para ver la anatomía del cora-zón y vasos, se usa con fines diagnósticos y/o terapéuticos.
Cardiopatías congénitas
La técnica inicial de elección es la ECO.
Vascularización pulmonar aumentada y cardiomegalia
Comunicación interauricular (CIA)
La más frecuente en el adulto. La AI no se dilata y la aortaes pequeña. La ECO visualiza el defecto.
Comunicación interventricular (CIV)
Se dilatan todas las cavidades y la aorta es pequeña.
Ductus arterioso
Se diferencia de la CIV en que la aorta está aumentada.
Transposición de los grandes vasos
Cardiomegalia con corazón en forma oval o de huevo. ECO:la aorta sale del VD y la arteria pulmonar del VI.
Tronco arterioso persistente
Cardiomegalia y arco aórtico derecho (30%).
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RADIOLOGIA TORACICA II
TABLA VIIIIndicaciones de CINE-TC Y RM
— Cardiopatía isquémica: complicaciones.— Miocardiopatías: hipertrófica: extensión y distribución del músculo anor-
mal.— Valvulopatías: 1.° ECO doppler y 2.° CINE-RM .— Cardiopatías congénitas: 1.° ecografía y 2.° RM (elección).— Lesiones aórticas: disección, anomalías del arco aórtico, coartación de
aorta y de arterias y venas pulmonares (RM elección)— Enfermedad del pericardio: pericarditis constrictiva. — Trombos y tumores cardíacos: RM.— Afectación cardíaca en tumores pulmonares y mediastínicos (RM elec-
ción).— Evaluación de la función cardíaca. — Permeabilidad de injertos coronarios: CINE-TC tiene una precisión diag-
nóstica > 90%.— Detectar calcificaciones vasculares coronarias y correlacionarlo con ma-
yor riesgo de enfermedad oclusiva coronaria (TC).
Vascularización pulmonar disminuida
Tetralogía de Fallot
Corazón en forma de zueco con VD prominente y concavidaden el cono pulmonar. Poca trama vascular pulmonar y arco aór-tico derecho (20-30%). La ECO muestra la CIV, la estenosis pul-monar, la hipertrofia del VD y el acabalgamiento de la aorta.
Con vascularización pulmonar normal
Coartación aórtica
Dilatación de la aorta ascendente y del VI. La dilatación prey postestenótica de la aorta dibujan una figura en 3. Son típi-cas las muescas costales por circulación colateral.
Cardiopatías adquiridas
Valvulopatías
La técnica de elección es la ECO-doppler.
Estenosis mitral
Crecimiento de la AI (lo más precoz es la rectificación delborde cardíaco izquierdo con orejuela prominente) y de las ca-vidades por encima de la válvula. Hipertensión venosa pulmo-nar (redistribución vascular, líneas de Kerley, edema intersti-cial y alveolar y cambios crónicos con hemosiderosis pulmonar2.a y formación de hueso). Hipertensión arterial pulmonar (di-latación del tronco y ramas centrales de la arteria pulmonar).La calcificación es frecuente.
Prolapso mitral
ECO: desplazamiento sistólico de las valvas mitrales que co-aptan en un plano más alto al anillo mitral.
Insuficiencia mitral
Cardiomegalia global con marcada dilatación de la AI y delVI. Puede calcificar la válvula. La aorta suele ser pequeña.
Estenosis aórtica
Rx normal o con rectificación del borde cardíaco izquierdo.Dilatación postestenótica de la aorta ascendente. Es frecuentela calcificación valvular (90%).
Insuficiencia aórtica
Cardiomegalia con gran crecimiento del VI y dilatación aórti-ca que suele llegar hasta el cayado si es por enfermedad val-vular. ECO presenta un signo característico: aleteo rápido de lavalva mitral anterior.
Miocardiopatías
Dilatada
Cardiomegalia global con hipertensión venosa pulmonar. La
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RADIOLOGIA
83La etiología más frecuente de una atelectasia redonda es:
1. Cáncer de pulmón.2. Tuberculosis.3. Carcinoide bronquial.4. Actinomicosis.5. Asbestosis.
En qué se diferencia radiológicamente el ductus arterioso de la comunica-ción interventricular:
1. La aurícula izquierda no se dilata.2. La aorta está aumentada.3. La aorta sale del ventrículo derecho. 4. Hay muescas costales.5. La vascularización pulmonar está disminuida.
La tetralogía de Fallot no se caracteriza por:
1. CIV.2. Estenosis pulmonar.3. Hipertrofia de VD.4. Hipertrofia de VI.5. Acabalgamiento de la aorta.
La R.M. es el estudio de elección ante la sospecha de:
1. Displasia arritmogénica del ventrículo derecho.2. Cardiopatía isquémica.3. Derrame pericárdico.4. Miocardiopatía dilatada.5. Prolapso mitral.
Hipertrofia del ventrículo izquierdo y deficiente relajación diastólica es tí-pico de:
1. Miocardiopatía dilatada.2. Miocardiopatia hipertrófica.3. Prolapso mitral.4. Insuficiencia mitral.5. Insuficiencia aórtica.
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RESPUESTAS:83: 5; 84: 2; 85: 4; 86:1; 87: 2.
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RADIOLOGIA TORACICA II
ECO: aumento del VI con poco engrosamiento de su pared oadelgazamiento con disfunción sistólica.
Hipertrófica
Rx normal o con rectificación del borde cardíaco izqdo., a ve-ces con tercer mogul. ECO: hipertrofia del VI, espesor del tabi-que 1,3 o más que la porción posterior libre del VI, movimientoanterior sistólico de la mitral, mucha contracción sistólica y de-ficiente relajación diastólica. Con Ta201 hay defectos de per-fusión.
Restrictiva
Rara, puede simular pericarditis constrictiva, la TC o RM ha-cen el diagnóstico diferencial. Engrosamiento simétrico de lasparedes ventriculares con función sistólica normal o disminuida.
Displasia arritmogénica del ventrículo derecho
El ventrículo derecho presenta grasa en su pared. La RM esla técnica de elección.
Infarto
La Rx es normal o muestra fallo cardíaco.
ECO
Función del VI, anomalías del movimiento de la pared y com-plicaciones: rotura septal ventricular o de los músculos papila-res (edema pulmonar brusco), aneurismas ventriculares verda-deros y falsos, trombos e insuficiencia mitral.
Estudios isotópicos
— Pirofosfatos Tc99m: lo capta el infarto agudo, 2-5 días.— Tl 201: lo capta el tejido viable. Zona fría igual que las
cicatrices. Muy sensible pero poco específico.— Ventriculografía: movilidad de la pared y fracción de
eyección, es inespecífica.
Cardiopatía isquémica
Se realizan estudios con Tl 201 o ECO combinados con testde esfuerzo o con Dipiridamol para detectar isquemia. La coro-nariografía es la técnica de elección al mostrar el grado deobstrucción coronaria.
Enfermedad pericárdica
Derrame pericárdico
Con Rx hacen falta de 250-500 ml. de líquido para su detec-ción. Es típico una cardiomegalia exagerada con vasculariza-ción pulmonar normal. Rx lateral: el pericardio engrosado > 2mm. entre dos capas de grasa. La ECO es el método de elec-ción. La TC y la RM pueden distinguir derrame de engrosa-miento.
Pericarditis constrictiva
La ECO muestra un movimiento septal paradójico. La TC, en-grosamiento, calcificaciones y dilatación de la cava inferior. LaRM es la técnica de elección para demostrar el engrosamientopericárdico.
Tumores cardíacos
El mixoma es frecuente en la AI, se detecta con ECO y la TCy RM se emplean para ver sus características. Está indicadauna ECO a familiares de primer grado.
PATOLOGIA AORTICA
Aneurismas
Los abdominales constituyen el 75%. Se utiliza la ECO parasu detección y seguimiento; la TC y RM proporcionan mejoresimágenes. Previo a la cirugía es necesaria una aortografía.
Disección aórtica
La ECO transesofágica en la aorta ascendente presenta unasensibilidad y especificidad > 98% y debe ser el estudio inicial.La CINE-TC y la RM son muy precisas en mostrar el desplaza-miento de la íntima hacia la luz y diferenciar la luz verdaderade la falsa. La RM es el método no invasivo de elección. Laaortografía (invasiva) de elección.
Rotura aórtica
La localización más frecuente es en la aorta descendentedistal a la subclavia. La Rx puede mostrar ensanchamiento me-diastínico, desplazamiento traqueal derecho e inferior delbronquio izquierdo, casquete apical izquierdo y derrame pleu-ral. La TC es útil en demostrar la hemorragia mediastínica. Laarteriografía es la técnica de elección.
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RADIOLOGIA
BIBLIOGRAFIA
BARBARIC, Z.: «Principles of genitourinary radiology». NewYork. Thieme, 1991.
GONZALEZ MERLO, J.: «Ginecología». Barcelona. Salvat. 6.a
edición. 1992.GONZALEZ MERLO, J.; DEL SOL, J. R.: «Obstetricia». Barcelona.
Salvat. 4.a edición. 1992.HARRISON: «Principios de Medicina Interna». Interamericana.
13.a edición.LATCHAW, R.: «Diagnóstico por imagen en Resonancia
Magnética y Tomografía Computarizada de cabeza, cuello
y columna». 2.a edición. Chicago. Mosby Year Book,1992.
MEDICINE: «Bases del diagnóstico por imagen». 5.a edición.Madrid. Idepsa, 1989.
PEDROSA, C.: «Diagnóstico por imagen». Tomos I y II. Madrid.Interamericana, 1987.
REED, J.: «Radiología Torácica». Doyma, 1993.SYLLABUS: «A categorical course in diagnostic radiology».
Chest Radiology RSNA, 1992.
Sección 10
Anomalías pulmonares congénitas, 443Cardiopatías adquiridas, 453Cardiopatías congénitas, 452Ecografía, 413
abdominal, 422Enfermedades,
de sustancia blanca, 418pulmonares de origen ambiental, 446pulmonares difusas, 446
Gas extraluminal, 422Ileo obstructivo o mecánico, 421Ileo paralítico, 421Infecciones,
del SNC, 416pulmonares, 443urinarias y uropatia obstructiva, 424y lesiones seudotumorales, 429
Lesión ósea solitaria, 427Lesiones oseas difusas, 429Malformaciones congénitas y siringomielia, 418Manifestaciones pulmonares en el SIDA, 444Masas abdominales en edad pediátrica, 421Masas renales, 424Mediastino, 449Neoplasias pulmonares, 445
Neuroimagen en pacientes VIH(+), 416Patología,
aórtica, 454articular, 430cardíaca, 451del área ORL, 418orbitaria, 418pleural, 448prostática y testicular, 425pulmonar. Semiología, 439vascular del SNC, 416
Radiación, 413Radiología,
ginecológica, 434mamaria, 435obstetrica, 432
Rayos X, 413Resonancia magnética (RM), 414Técnicas especiales, 413Tomografía computarizada, 414
abdominal, 423Traumatismo craneoencefálico, 415Tumores del SNC, 415
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INDICE INDICE DE DE
MAMATERIASTERIAS