9. el psicologo en instituciones de rehabilitacion y la psicologia medica

PSICOLOGÍA Y SALUD MENTAL

UNIDAD V

Psicología Médica:- La re lac ión médico-paciente- La interconsulta médico-ps ico lógica- El ps icó logo en instituciones de

rehabi l i tac ión

“La salud no puede definirse hoy como un estado de bienestar absoluto, completo y estático, por cuanto ella representa una situación relativa,

variable, dinámica, producto de todos los factores de la vida social sobre la población y el individuo,

cuando estos factores son favorables a la ecología individual.”

San Martín y Pastor

PSICOLOGÍA MEDICA

No existe un límite neto entre la salud y la enfermedad, sino grados y expresiones diversos, mezclados.En el concepto de salud hay tres componentes a considerar:a) componente subjetivo (bienestar)b) componente objetivo (capacidad para la función)c) componente psico-ecológico-social (adaptación

biológica, mental y social del individuo).

PSICOLOGÍA MEDICA

La persona “enferma”, con “el componente psico-ecológico-social” afectado, va a consultar en primera instancia al médico.Más allá de los aspectos técnicos, el componente afectivo de ambas personalidades se va a empezar a poner en juego.El estudio de la relación Médico-Paciente, es un aporte relativamente reciente del campo de la psicología al pensamiento médico actual.

PSICOLOGÍA MEDICA

Históricamente evolucionó desde1. El lento reconocimiento médico de los desórdenes en el campo de la conducta (“las enfermedades funcionales de los nervios”); hacia fines del siglo XIX y comienzos del XX.2. A partir de la segunda década del siglo XX se inicia la búsqueda de un origen psíquico en ciertos trastornos orgánicos, tales como el asma, la colitis ulcerosa, etc. Cobrando auge la denominación de “enfermedad psicosomática”.3. A partir de la década del 50 el énfasis se desplaza hacia la relación médico-paciente, a los mutuos significados y determinaciones entre la enfermedad, el enfermo y el equipo médico.

PSICOLOGÍA MEDICA

Un particular encuentro entre alguien que presenta un problema en su estado de salud, y alguien que cuenta con saberes y conocimientos pertinentes a la solución de esos problemas.La alianza terapéutica que se establece se basa en la relación de confianza. Por ella, ambos deciden colaborar juntos para intentar lograr un objetivo común: combatir el trastorno por el cual se consultó.Por tanto, una buena relación médico – paciente va a influir de un modo notable en la respuesta del paciente al tratamiento prescripto.

PSICOLOGÍA MEDICARelación Medico - Paciente

Presenta tres planos:1. El médico ofrece conocimientos, y el paciente aporta su afección.2. Ambas personas tienen una estructura psicológica de base, que constituye su personalidad previa.3. Se producen procesos psicodinámicos de intercambio inconscientes, más allá de lo concretamente expresado. Estos fenómenos deben ser conocidos pues pueden llevar a generar problemas en la relación, ya que se basaría en presupuestos de la fantasía y no de la realidad actual.


La relación debe ser interpersonal, lo que implica que el médico debe considerar al enfermo como una persona, dotada de inteligencia, libertad y dignidad y poseedor de una vida íntima y no como un simple objeto de conocimiento y manipulación teórica.La asimetría y la distancia son necesarias para ambas partes.El paciente se siente enfermo, tiene sufrimientos físicos y psíquicos específicos de su enfermedad, y además se ha formado un criterio sobre ella y su situación.


Modelo de Laín EntralgoEstablece que en el desarrollo de la relación existen diferentes momentos:

1)El momento cognoscitivo: Explica que las relaciones duales, son objetivantes y se caracterizan porque las personas que las establecen lo hacen por un interés común pero exterior a cada uno de ellos.Las relaciones diádicas, son interpersonales y el interés que convoca a los participantes es común e interno a cada uno.Por ello, propone denominar a la relación médico enfermo como “cuasi diádica” porque sus integrantes compartirían el deseo de la recuperación de la salud perdida, pero el que padece el problema es el enfermo y no el médico, es decir es interno para uno y está fuera del otro.


2) El momento operativo:Se refiere a la actividad terapéutica del médico (no únicamente a la prescripción), comprende todo su accionar, desde la escucha empática del inicio, hasta el saludo final.3) El momento afectivo:Existen tres formas de vinculación afectiva entre el médico y el paciente:

a) Camaradería médica: tanto el médico como el paciente, aspiran a solucionar la enfermedad y lograr la salud, pero con poco compromiso personal.b) Amistad médica: lo característico es la confianza por la cual el paciente puede hacerle confidencias a su médico.Por parte del médico lo fundamental es la beneficencia, como intención de “hacer el bien” a su paciente, teniendo en cuenta que el bien buscado es la salud.


c) La transferencia, es un fenómeno universal descubierto por el psicoanálisis. Consiste en la superposición inconsciente de modos de relacionarse del pasado infantil del paciente en el presente, de tal manera que en sus conductas en el curso del tratamiento, la transferencia aparece como comportamientos inadecuados o como afectos desajustados que no corresponden ni en calidad ni en magnitud a la situación real.La transferencia también acontece entre el médico y su paciente, en la cual debido al significado de la enfermedad, el miedo a la muerte y el rol tan especial que tiene asignado el médico en nuestra cultura, se produce una situación que favorece la reactivación de conductas infantiles, sobre todo las referidas a la competencia por el afecto de los mayores.


El afecto involucrado es máximo en la transferencia, de menor intensidad en la amistad médica y mucho menos profundo e intenso en la camaradería médica.d) Contratransferencia: las emociones que aparecen en el médico como respuesta a las actitudes del paciente. Estas emociones son percibidas como sentimientos frente a los pacientes. Los sentimientos gratos son mas difíciles de detectar que los negativos.

4) La ética y la religiosidad: tiñen esta relación de un modo singular distinto para cada sujeto humano.


Modelo de HollenderSe trata de un modelo centrado en las actitudes que tanto los médicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso de la enfermedad.1) Existen situaciones en las cuales el enfermo, por la gravedad de su estado se comporta, con conciencia o sin ella, con mayor pasividad, tal como ocurren en las urgencias, los comas, los cuadros confusionales, en la cirugía, etc. En estas circunstancias el médico debe ser activo (la relación entre la madre y el lactante).


2) Cuando la enfermedad es aguda, la forma adecuada es que el médico asuma la dirección del tratamiento con la cooperación del paciente (la relación padre – hijo).3) En las enfermedades crónicas o de rehabilitación, la forma más adecuada de llevar esto a cabo sería con una relación de participación mutua y recíproca (modelo adulto-adulto).


Los modelos de la bioéticaUn dilema ético tiene lugar cuando los principios que se pretende defender entran en conflicto entre ellos, de tal forma que cada uno sólo puede ser protegido en desmedro del otro.Dichos principios son: Respeto por la autonomía. Beneficencia (buscar el bien del paciente). No maleficencia (no riesgos innecesarios). Principio del doble efecto (cuando una acción

puede tener buen o mal efecto, se acepta si lo que se intenta lograr es el buen efecto).


Justicia (todas las personas tienen la misma oportunidad de recibir la atención).

Las normas morales básicas involucradas: Veracidad: sustenta la confianza. Confidencialidad: Promueve la confianza. Este

principio puede ser infringido cuando se trata de prevenir riesgos o daños graves a terceros.


El modelo de la ingenieríaDescribe aquellas relaciones en las cuales el médico actúa como un técnico y los enfermos acuden a él para que “repare” su organismo malfuncionante.Se espera de él que actúe con eficiencia e idoneidad y los temas que corresponden a otras categorías del conocimiento no le incumben ni deben interferir en su tarea.


El modelo sacerdotalEl médico se ocupa del “bien” de su paciente y en pos de este bien actúa vulnerando intencionadamente su autonomía si, según su criterio es necesario hacerlo.El modelo de los colegasCuando el médico y el paciente se comportan como socios, sin asimetría en el rol. Las decisiones son compartidas. La responsabilidad también se comparte.


El modelo contractual.Un acuerdo en donde el diagnóstico lo realiza el médico y, si bien el que decide es el paciente, la responsabilidad es compartida.Existe respeto por la autonomía del paciente al que se informa para que pueda decidir con fundamento.Es importante considerar que “el contrato” que se establece con el paciente lo es desde el punto de vista de lo consciente.


“Un encuentro entre dos personas con necesidades complementarias: una está disminuida por su situación de enfermedad y la otra posee los

recursos que atenuarán o harán desaparecer esa carencia o disminución”.

Ello no implica desigualdad, ambos miembros poseen derechos y también obligaciones.Dicha asimetría no puede ser excusa para ocultar información o tomar decisiones por el paciente.


Actitud del médico hacia el paciente Es natural que algunos pacientes le resulten más

gratos que otros, lo mismo que sucede con las enfermedades.

Mantener siempre una actitud comprensiva y de ayuda, al margen de sentimientos personales de rechazo.Si éstos surgen, deben evitar que influyan negativamente en su práctica profesional y preguntarse los motivos de los mismos de un modo objetivo para intentar disminuir estas dificultades.


Actitud del médico hacia el paciente No implicarse directamente en el dolor o

sufrimiento de los pacientes, sino todo lo contrario. Ello es lo más indicado para que el médico pueda actuar con mayor eficacia.Hacerse cargo emocionalmente de los sufrimientos de los enfermos constituiría una carga insoportable y nada beneficiosa.Es importante olvidarse de estos problemas cuando concluye el ejercicio profesional, para reanudarlos con el mayor interés posible al regresar al trabajo de nuevo.


Actitud del médico hacia el paciente Requiere un mínimo de delicadeza (la

comunicación en) los casos de enfermedad incurable, intervenciones quirúrgicas de cierta envergadura y en niños.Se debe preparar paulatinamente al paciente. Se puede recurrir a una interconsulta al respecto.

Siempre resulta conveniente que escuche a los pacientes, favoreciendo así la adecuada canalización de la angustia del enfermo (catarsis), que se siente atendido, escuchado y comprendido.


Actitud del médico hacia el paciente El paciente puede ocultar información sobre el

tratamiento (por falta de confianza), ante ello, es conveniente que el médico pregunte con naturalidad si el paciente ha llevado a cabo lo acordado, admitiendo de entrada la posibilidad de que esto no haya sido así.


EL PSICÓLOGO EN INSTITUCIONES DE REHABILITACIÓN

«Una de las dimensiones más notables de la psicología de la rehabilitación es trabajar por el retorno a la vida y a la sociedad participativa de

las personas que por muy diversas causas, sufren deficiencias y discapacidades que les segregan y

les marginan de la sociedad normalizada y competitiva»

Hernández, H


La asignatura pendiente de la neuropsicología es la rehabilitación capaz de comprender las diversas dimensiones de la vida de la persona comprometidas por las lesiones cerebrales sufridas.Existen tratamientos para rehabilitar determinadas funciones dañadas, como memoria, atención, etc., pero estas son parciales e insuficientes y muy poco centradas en las demandas y actividades de la vida diaria.La neuropsicología comete el error de ser reduccionista (solo a la rehabilitación de las funciones), dejando de lado las consecuencias emocionales y afectivas.


Las lesiones no sólo originan déficit de las capacidades cognitivas superiores, sino que compromete en términos globales la identidad y el proyecto de persona individual y social del paciente.Para subsanar este déficit actual de la neuropsicología, ésta ha de integrarse en el ejercicio de la psicología de la rehabilitación, dado que, el ejercicio de esta disciplina se basa en el trabajo sobre el proceso que han de recorrer los afectados hasta un nuevo encuentro con su identidad de personas y su retorno a la participación e integración social.


Se debe evaluar al paciente teniendo como referencia las demandas de su contexto cotidiano. Ello requiere individualizar la evaluación, facilitando la espontaneidad de la persona y esforzándonos por reproducir situaciones reales de su vida.No tiene sentido evaluar capacidades y habilidades que antes no ejercitaron o desarrollaron, porque el sistema de vida y las demandas de su contexto familiar y cotidiano no se lo exigió.Una evaluación más fiable exigiría aproximarse en lo posible al contexto socio-familiar y laboral de los afectados, reproduciendo situaciones aproximadas a la realidad de la persona.


Principios de Rehabilitacion Neuropsicológica1.Causalidad: Las actitudes y el compromiso personal en la rehabilitación se modelan contaminándose de atribuciones de agravio y daño sufrido, para muchos insatisfactorio. Esto puede acentuar en el paciente el malestar y considerarse una persona discapacitada.2.Individualidad: requiere planificar el trabajo teniendo en cuenta la historia, las características socio-culturales, personales, contextos, valores, tradiciones, proyectos de vida, menor o mayor deterioro físico, prioridades médicas, disponibilidad de tiempo del paciente.


Principios de Rehabilitacion Neuropsicológica3.Prioridad: se promueve que el tratamiento se oriente desde las funciones más afectadas a las menos. Habrá objetivos que exijan atención simultánea, cuya resolución no puede esperar, por el contrario otros podrán ser secundarios y tratados según lo dicho antes.4.Autonomía e independencia: es ayudar a aprender de nuevo y a recobrar la autonomía e independencia personales perdidas a raíz del trauma.


Principios de Rehabilitacion Neuropsicológica5.Sencillez, ecología y pragmatismo: utilizar todo aquello que sea familiar al paciente, si es posible integrando en el programa elementos y contenidos extraídos de su contexto cotidiano. Facilitar que la recuperación tenga lugar en un contexto lo más natural posible. Lo más sencillo y accesible, siendo prácticos, realistas y no olvidando los objetivos finales. 6.Habituación: diseñar sistemas organizados y metódicos de actividad, se perseguirá reproducir en lo posible el entorno cotidiano y la actividad habitual del sistema de vida real de la persona.


Principios de Rehabilitacion Neuropsicológica7.Interacción: la psicología requiere relacionar y conjugar los objetivos de los afectados con los fines terapéuticos de los profesionales, con los institucionales y los fines comunitarios y sociales.8.Integración social y normalización: el objetivo último que han de perseguir la psicología de la rehabilitación y la neuropsicología, es el retorno de nuevo a la vida, en su más amplia dimensión, en el seno de la familia, del trabajo y de la sociedad.9.Seguimiento: no se considera eficaz una ruptura total, se debe permanecer alerta y disponible para continuar ayudando después del alta hospitalaria.


Principios de Rehabilitacion Neuropsicológica10.Creatividad: en los casos mas graves se ha de promover siempre el análisis y descubrimiento de nuevas capacidades y el desarrollo de las existentes.11.Universalidad: No es un problema de unos pocos. Numerosas instituciones dedican hoy su esfuerzo a promover la formación, la integración y la equiparación de oportunidades de las personas que sufren discapacidades por cualquier causa.


“En psicología de la rehabilitación, la persona se decidirá a iniciar la reformulación de su vida cuando haya integrado en sí misma y en su nueva identidad

las consecuencias de la deficiencia y de las discapacidades sufridas, procesándolas y traduciéndolas en pensamientos realistas, tranquilizando su mente y sus emociones y

decidiéndose a avanzar.Cuando esto no se produce, la persona se aísla, se enquista en la contradicción y en el conflicto consigo misma y con los demás, en atribuciones pesimistas y desesperanzadas y permanece en el estado de

dependencia y cronicidad”


9. el psicologo en instituciones de rehabilitacion y la psicologia medica

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