UNIVERSIDAD DE IBEROAMERICA

CATEDRA MEDICINA Y CIRUGÍA

ÉTICA MÉDICA

MALA PRAXIS

ESTUDIANTES:

Acevedo Canales Ismael

Amaya Jiménez Vanessa

Conejo Ulloa María Fernanda

Elizondo Pérez Georgeanella

Gil Chinchilla Laura

González Fallas Hazel

Muñóz Quirós Sofia

Pulgar Monge Yuliana

Rodríguez Jarquín Dylana

Ruiz Nicoli Federico

Tenorio Chévez Kirliam

8 febrero 2014

Tabla de contenidos

CAPITULO I.............................................................................................................4

Introducción..........................................................................................................4

CAPITULO II: MARCO TEORICO............................................................................6

Antecedentes Históricos de la Responsabilidad Médica.......................................6

Evolución histórica.............................................................................................6

El acto medico......................................................................................................8

Obligaciones y deberes del médico...................................................................9

Obligaciones del paciente..................................................................................9

Deberes del paciente.........................................................................................9

Derechos del médico.........................................................................................9

Elementos constitutivos de la responsabilidad médica....................................10

Responsabilidad Médica:....................................................................................10

Responsabilidad civil...........................................................................................10

Responsabilidad penal........................................................................................11

Responsabilidad administrativa..........................................................................11

Problemática De La Responsabilidad Médica.....................................................11

Modalidades De Responsabilidad Médica..........................................................12

Elementos De La Responsabilidad Médica........................................................12

Ámbito de Aplicación de La Responsabilidad Médica.........................................12

Responsabilidad medica-principios generales....................................................13

La culpa en medicina..........................................................................................14

Formas de Culpa Médica....................................................................................15

Impericia..........................................................................................................15

Relaciones:......................................................................................................15

Impericia y error...............................................................................................16

Incriminación:...................................................................................................16

Imprudencia:....................................................................................................17

Negligencia......................................................................................................17

Inobservancia de normas y procedimientos....................................................18

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Causalidad.......................................................................................................19

Iatrogenia.........................................................................................................20

Valoración de la culpa del medico...................................................................20

Valoración del médico y del juez.....................................................................20

Factores de Riesgo.............................................................................................21

El seguro contra la responsabilidad civil de los médicos en Costa Rica.............24

Recomendaciones:.............................................................................................25

Conclusiones..........................................................................................................27

Bibliografía.............................................................................................................28

ANEXOS................................................................................................................29

Glosario...............................................................................................................30

Noticias...............................................................................................................31

Casos Recientes de Mala Praxis en Costa Rica.............................................31

Sobre la mala praxis médica............................................................................32

Casos de Mala Praxis.........................................................................................34

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CAPITULO I

Introducción

En la actualidad la problemática de la mala praxis médica ha aumentado porque existen diversas situaciones por la cuáles los médicos caen en errores que producen daño al paciente y sus familiares, el fallo en la prevención de la mala práctica pone en evidencia deficiencias en la labor médica y en el sistema de salud que llevan a manejos inadecuados de los pacientes. La pérdida de la relación médico-paciente y las dificultades en los factores estadísticos, que en la actualidad sea más importante atender cantidad y no calidad, lleva muchas veces a la mala praxis médica y a la insatisfacción del usuario del servicio de salud.

El médico deber ser un profesional seguro de su actuación y responsable de sus actos, sin embargo hay situaciones que no solo las determina la actuación de este, sino las diversas variantes que entran en juego a la hora de realizar diferentes procedimientos como el trabajo en equipo, tecnología avanzada entre otros, debido a que estos intervienen en la determinación de los posibles diagnósticos y en diferentes circunstancias pueden ser equívocos.

La proliferación de universidades y el cuestionamiento de la calidad de enseñanza también entran en el aspecto de mala praxis, porque debe ser importante la unificación de conocimientos y se debe asegurar que los futuros profesionales de la salud estén preparados para trabajar en este ámbito y sepan manejar las distintas adversidades a las cuales se pueden afrontar tanto en aspectos clínicos como legales.

La mala práctica médica, ciertamente debe ser juzgada con criterio de equidad al cual debe darse contenido específico en cada uno de los casos bajo análisis, de manera tal que no se consagren prácticas de impunidad para los profesionales, ni tampoco que se torne imposible el ejercicio de la medicina por el temor de los profesionales a las posibles indemnizaciones que deriven de los actos médicos propios o de los técnicos subordinados.

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OBJETIVO GENERAL:

Explicar a los estudiantes los diferentes criterios entre una adecuada práctica profesional y la mala praxis, de modo que estos en un futuro no se vean envueltos en gestiones penales.

OBJETIVOS ESPECIFICOS:

1. Conocer los conceptos básicos y aplicaciones de los mismos para una

apropiada práctica profesional.

2. Determinar los factores de riesgo y la posible prevención de modo que se

establezca una buena relación médico-paciente.

3. Brindar recomendaciones para evitar la mala práctica médica como futuros

profesionales de la salud.

4.

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CAPITULO II: MARCO TEORICO

Antecedentes Históricos de la Responsabilidad Médica

Evolución histórica A través de la historia del derecho y de la medicina la responsabilidad del médico ha sido, en términos generales, admitida. No obstante el autor Benzo Cano admite que la historia conoce una teoría que acepta la irresponsabilidad absoluta de los médicos en su actuar profesional.

A efecto de una mayor comprensión del tratamiento de la responsabilidad del médico consideramos conveniente hacer el estudio histórico en tres etapas:

Primera etapa: Civilizaciones antiguas Su origen se remonta al Código de Hamurabi; por el cual se condenaba a muerte o bien se le cortaban las manos, al médico que por no atender con prudencia y cuidados necesarios ocasionara un daño al paciente

En Egipto y Grecia existían colegios secretos, los cuales fijaban reglas y fórmulas admitidas en el arte de curar. El médico no incurría en responsabilidad cualquiera que fuese el daño al paciente, si su actuación fue conforme a las reglas establecidas, más si se apartaba de las reglas, el médico era castigado con penas severas, incluso la muerte.

Independientemente de la naturaleza de la relación médico-paciente en Roma se admitía la responsabilidad del médico cuando éste incurría en "inperitia", esto es, se le hacía responsable cuando con su oficio causaba un daño al paciente por falta de habilidad o de conocimientos.

En esta primera etapa, la estimación que se tenía de los médicos no era obstáculo para hacerlo responsable de sus actos contrarios a las reglas de su profesión médica. Sin embargo, la responsabilidad médica no se traducía en una remuneración a la víctima sino más bien en una pena para el médico por haberle causado el daño a su paciente; con esto, en esta primera etapa no encontramos los rasgos característicos de una responsabilidad civil del médico.

Segunda etapa: La puesta en duda de la responsabilidad médica Esta segunda etapa nace con el famoso caso del Dr. Helie en 1825, en Francia. El doctor Helie fue llamado a atender un parto distócico con presentación de hombro, encontrándose el brazo derecho fuera de vulva, lo amputó sin intentar ninguna maniobra para corregir la posición del niño por nacer. Al presentarse de

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inmediato el otro brazo en igual forma procedió a amputarlo. Concluido el parto, el padre del recién nacido denunció al médico ante el Tribunal de Donfront el cual previo dictamen de la Academia de Medicina, resolvió que el médico había actuado "imprudentemente y con una precipitación increíble no habiendo intentado ninguna maniobra obstétrica ni llamado a consulta" y lo condenó a pagar una pensión vitalicia al menor .

El dictamen rendido por la Academia de Medicina de París en 1820 a raíz de este caso, proclamaba que los médicos sólo respondían moralmente, nunca comprometía su responsabilidad jurídica al actuar en su profesión. Se consideraba que admitir la responsabilidad del médico contradice la nobleza y dignidad del afán médico. Esta posición –llamada por algunos- de la irresponsabilidad absoluta, en términos generales no tuvo mucha acogida. Sin embargo, a partir de este caso se plantea la tesis de una responsabilidad restringida, con lo cual el médico no responde sino cuando su actuar constituya un acto grave, grosero. Esto es lo que ha sido denominado por Mosset Iturraspe "tesis de la irresponsabilidad eufenística", la cual se construye sobre dos ideas:

1. Todo que hace el médico puede ser objeto de discusiones científicas

2. La culpa comienza donde terminan las discusiones científicas

El segundo caso que marca las pautas de valoración para el análisis del tema, lo constituye el proceso contra Dr. Thouret Noroy. El doctor Thouret había practicado una sangría; detenida hemorragia colocó un vendaje, ante lo cual formó con posterioridad una tumoración dolorosa. Al regresar, el médico dispuso de aplicación de pomadas locales, pero el paciente empeoró, negándose el médico a volver a examinarlo. Se remitió a otro médico, el cual diagnosticó aneurisma arterio- venoso con lesión de la arteria braquial y a pesar de las ligaduras, la infección gangrenosa desencadenada fue determinante de la amputación del brazo. Demandaron al médico y el Tribunal resolvió que había existido "impericia, negligencia grave, falta grosera y olvido de las reglas elementales" y condenó al médico al pago de una pensión vitalicia. El fallo fue apelado y posteriormente confirmado por el Tribunal de Casación ante el cual el Fiscal Dupin pronunció un famoso discurso que sostenía: "Queda a cargo del juez, en cada caso, determinar cuando alguien debe ser considerado responsable de un acto cometido en el ejercicio de su profesión... Para que haya responsabilidad civil no es necesario buscar si existió intención, basta que haya habido negligencia, imprudencia, impericia grosera y por lo tanto inexcusable".

Estos dos casos marcaron el inicio de la discusión sobre la responsabilidad civil que puede desencadenarse de la actuación profesional del médico.

Siguiendo el desarrollo del tema, en el año 1862 la Cámara de Admisión, en Francia, resuelve un caso llevado a su despacho bajo los siguientes términos, según comenta Mazeaud y Tunc:

Que toda persona, cualquiera que sea su situación o su profesión, está sometida a esa regla – (responsabilidad por razón de simple imprudencia o negligencia)- que

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no lleva consigo excepciones, sino aquellas que están formuladas nominativamente por la ley; que no existe ninguna excepción de esa naturaleza a favor de los médicos...". Pero la sentencia agrega, y ese es el punto de la discusión preconizada por los autores: "Que sin duda corresponde a la prudencia del juez no inferirse temerariamente en el examen de las teorías o de los métodos médicos y pretender discutir sobre cuestiones de pura ciencia, pero que existen reglas generales de buen sentido y prudencia a las cuales hay que ajustarse, ante todo, en el ejercicio de cada profesión, y que dentro de esa relación, los médicos siguen sometidos al derecho común, como todos los demás ciudadanos".

Con este pronunciamiento se deja por fuera todo acerca de la responsabilidad civil de los médicos, al establecer la aplicación de los principios generales. Sin embargo, ésta misma resolución ha servido de base a discusiones acerca de la determinación de la culpa requerida para atribuir responsabilidad civil a los médicos.

Tercera Etapa: Auge de la responsabilidad médica Una vez aceptado el principio general de la responsabilidad médica, fue cobrando mayor importancia hasta formar un tema digno de tratados específicos, que parten de las reglas generales y dan a conocer los rasgos particulares de la disciplina. El avance experimentado por la responsabilidad ha significado un incremento en los procesos judiciales seguidos contra médicos.

Según la comunicación presentada ante el Segundo Congreso Internacional sobre Ética Médica ejecutado en París en mayo de 1966, se definió que en un período de 20 años (1945-1965) el índice de médicos demandados aumentó considerablemente.

Un aumento en el número de litigios contra médicos se ha observado en países latinoamericanos. En nuestro país, el tema de la responsabilidad médica cobró importancia a raíz de dos casos que se suscitaron casi simultáneamente; y que fueron noticia en todo círculo social; se dirigen a los procesos seguidos contra los doctores Cruz y Alpízar por la amputación de una pierna a una señora que padecía de várices y el otro proceso contra el Dr. Bolaños por una operación de meniscos realizada por equivocación en la rodilla de la pierna que no correspondía. Es a partir de estos dos casos que se crea un ambiente de repudio por parte de la opinión pública y un estado de alarma en el cuerpo médico nacional.

El acto medicoEl acto médico se considera cualquier actividad de investigación, diagnóstico, prescripción, tratamiento y rehabilitación de la salud y/o de la enfermedad de la persona humana. Es la relación personal instituida entre un médico y un paciente, de la que nace un vínculo patrimonial, vínculo que justifica esa remuneración económica como compensación sanitaria del médico.

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"El acto médico, en el cual se concreta la relación médico-paciente, es una forma especial de relación entre personas, por lo general una de ellas (el enfermo) acude motivada por una alteración en su salud, u otra (él médico) quien está en capacidad de orientar y sanar, de acuerdo a su preparación y al tipo de enfermedad que el primero presente".

Este está caracterizado por la profesionalidad, la ejecución típica, el objetivo de curación o rehabilitación de un enfermo y la licitud.

Según el código de ética médica del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica se detalla:

Obligaciones y deberes del médico 1) Secreto profesional2) Información adecuada y consentimiento 3) Obligación de conocimiento 4) Obligación de diligencia y técnica 5) Continuidad en el tratamiento 6) Asistencia y consejo 7) Certificación de la enfermedad y del tratamiento

Obligaciones del paciente 1) Derecho a escoger libremente al médico 2) Derecho a tomar decisiones respecto de su organismo 3) Derecho a la información sobre su enfermedad 4) Derecho a morir con dignidad 5) Derecho a recibir o rehusar apoyo espiritual

Deberes del paciente 1. Colaborar en el cumplimiento de las normas institucionales. 2. Tratar con respeto al médico, a los paramédicos, a otros pacientes y a los

acompañantes.3. Firmar el documento de salida voluntaria o de no aceptación de los

tratamientos propuestos, cuando así lo decida.

Derechos del médico 1. Derecho a ejercer la profesión una vez cumplidos los requisitos legales.2. Derecho a recibir trato digno por parte de los pacientes y familiares.3. Derecho a no prestar servicios en casos que no sean de urgencia.4. Derecho a recibir remuneración por su trabajo.5. Derecho a intervenir sin autorización en casos de urgencia. 6. Derecho a la propiedad intelectual sobre sus trabajos.7. Derecho al buen nombre y honra. 8. Derecho al debido proceso y a la defensa.

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Elementos constitutivos de la responsabilidad médica 1. Obligación preexistente: Elemento fundamental de la responsabilidad

médica. 2. Falta médica: Es la torpeza, la imprudencia. 3. Perjuicio ocasionado: Ocasionados por el médico. 4. Relación de Causalidad: implica una relación de causalidad falta cometida y

el perjuicio ocasionado.

Responsabilidad Médica:El ordenamiento jurídico impone al médico la obligación de responder por las consecuencias dañosas de su actuación profesional, quien puede verse enfrentado con diversas situaciones en el desarrollo de su profesión dando origen a la responsabilidad Profesional del Médico, ya que este cuando actúa como tal manipula técnicas y conocimientos con miras a un resultado concreto. Este fin buscado por el ejercicio de la medicina tiene aplicaciones ante la ley.

Áreas de la responsabilidad: Civil Penal Administrativa

Responsabilidad civil

La responsabilidad civil recae en personas físicas y morales. Proviene de la “culpa” cuando no hay intención, o por actos intencionales donde toma el nombre de “dolo”. La obligación del responsable es reparar los daños y perjuicios producidos, con motivo de un hecho delictuoso. El pago se hace en dinero y de acuerdo con lo que determine la ley. La responsabilidad civil se concreta en la indemnización de los daños y perjuicios a la que quedan sujetos los que fueren causa de aquéllos por haber incurrido en dolo, negligencia o morosidad en el cumplimiento de sus obligaciones, o por haber contravenido de cualquier modo al temor de aquella. Dentro de las causas que las acciones civiles han estimado como origen de responsabilidad por daños derivados de una mala práctica médica, están la imprudencia, la negligencia, la ignorancia y la impericia. La primera entendida como la ausencia de moderación y razonabilidad o el descuido en la atención requerida o en la previsión de sus consecuencias. La segunda equivale al descuido y la omisión, la tercera figura corresponde al desconocimiento de la técnica u oficio médico y a un desconocimiento injustificado de los principios, normas técnicas y especialidad propias del conocimiento especializado. Finalmente la impericia es considerada la falta de habilidad, experiencia o práctica de una ciencia.

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Responsabilidad penal

La responsabilidad penal se aplica a las personas físicas por acciones u omisiones que contempla la ley penal y se sanciona con privación de la libertad de tres días a 40 años. En los delitos culposos (sin intención), las acciones u omisiones se castigan con prisión y suspensión (uno a siete años), o pérdida del derecho de profesión u oficio. Lo anterior con base en la culpa (leve o grave).

En este tipo de delitos (culposos) la culpa puede ser consciente si se prevé el resultado, pero se confía en que no se producirá, o inconsciente si no se prevee. En la medicina ocurren efectos indeseables e incidentes. El médico también puede incurrir en acciones u omisiones con dolo (intención). Entre los delitos más comunes de este tipo se tienen:

Ataques al pudor Violación Aborto Revelación de secretos Falsificación de documentos Falsedad en declaración Violación a las leyes de inhumación Abandono de persona Fraude Encubrimiento

Además de los previstos en la Ley General de Salud que hablan del tráfico de tejidos y órganos.

Responsabilidad administrativa

Esta responsabilidad corresponde a los empleados de instituciones públicas. Su objetivo principal es sancionar las faltas administrativas, como el desacato a las normas oficiales o a los estatutos o reglamentos internos de cada institución; consiste en suspensiones temporales o definitivas del cargo o empleo, además de la sanción económica e incluso amonestación pública por dichas faltas.

Problemática De La Responsabilidad MédicaDispersión normativa. Cubre varias modalidades:

Responsabilidad penal: castigar al autor del delito Responsabilidad civil: obligar a pagar el daño Responsabilidad disciplinaria laboral: imponer una sanción laboral

(despido) Responsabilidad disciplinaria gremial: imponer una sanción por parte del

colegio, puede ser incluso suspensión del ejercicio

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Modalidades De Responsabilidad MédicaLa situación de las denuncias penales por mala práctica médica en Costa Rica es de un promedio anual de 400 casos que recibe el departamento legal del organismo de investigación judicial, en lo cual se cuestiona un procedimiento médico, la situación del proceso penal en Costa Rica en el proceso en que se investiga una eventual responsabilidad médica, el juez debe contar con los elementos probatorios que lo lleven a la convicción de que existió el hecho ilícito que justifique la imposición de una condena penal o civil

Elementos De La Responsabilidad MédicaResponsabilidad Penal: Tipos Penales

Homicidio culposo (art. 117 cód. penal)

6 meses a 8 años de prisión

1 a 5 años de inhabilitación.

Lesiones culposas. (Art. 128 cód. penal)

1 día a 1 año de prisión.

1 día a 100 días multa

6 meses a 2 años de inhabilitación.

Aborto culposo (art. 122 cód. Penal)

60 a 120 días multa.

Responsabilidad Civil Y Penal Médica.

Acto médico culposo: Negligencia, impericia, imprudencia.

Daño: Patrimonial (material o corporal), Extrapatrimonial o moral

Relación de causalidad: Causa directa e inmediata.

Ámbito de Aplicación de La Responsabilidad MédicaLa responsabilidad médica se refiere al ejercicio profesional, esta no incluye ejercicio ilegal. La responsabilidad médica es culposa, las acciones dolorosas se rigen por la normativa general de delincuencia común.

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La responsabilidad médica debe incluir a otros profesionales de la salud no médicos: enfermería, personal en ciencias médicas, profesionales afines, tecnologías médicas, civilmente se responde por otros.

La responsabilidad vicariante es el criterio de autonomía del acto.

Modalidades de la responsabilidad civil: Contractual o extracontractual

Contractual: daño originado por el incumplimiento de un contrato.

Extracontractual: generada por la culpa aquiliana, o sea el daño ocasionado al otro con quien no me une ningún vínculo previo.

Por una tercera alternativa: se trata de una responsabilidad obligacional, ya que, la condición de médico, lleva a la existencia de un deber de garantía, que se manifiesta como una obligación que se tiene independientemente de la existencia o no de un contrato, no todo acto médico precede de un contrato con el paciente, pero siempre va a estar precedido de la existencia de una obligación general que obliga al médico a atender al paciente incluso en situaciones ocasionales de emergencia.

El acto médico tiene fines terapéuticos o estéticos, el resultado final sea estético o terapéutico no siempre depende del médico y por eso ni se puede prometer ni tampoco asegurar algo. Siempre será una obligación de medios para los efectos del derecho penal.

Sin embargo, el acto médico en realidad es la suma de actos o procedimientos que normalmente llevan a la consecución del resultado final. Muchos de esos actos en sí son resultados de la técnica empleada, el médico o equipo interviniente, los materiales a usar y el equipo a usar.

Responsabilidad medica-principios generalesResponsabilidad subjetiva directa: respondo por actos propios y siempre que se me demuestre una culpa.

Responsabilidad civil subjetiva (vicariante) por incumplir la obligación de dirigir, supervisar u orientar la labor de otros: actos dependientes y actos independientes.

Responsabilidad civil objetiva se responde aun en ausencia de culpa, por lo que es necesario que la ley establezca en qué casos se responde en Costa Rica no existe responsabilidad objetiva del médico, pero si del ente hospitalario en forma solidaria (público) o subsidiaria (privado).

La responsabilidad medica incluye la responsabilidad civil del ente hospitalario público o privado, la responsabilidad del ente hospitalario es una responsabilidad objetiva, no existe responsabilidad penal de las personas colectivas sino de sus representantes, los que administran servicios médicos públicos podrían cometer el delito de incumplimiento de deberes.

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La culpa en medicina La culpa desde el punto de vista negativo: ausencia de dolo; no hubo intención de causar el resultado lesivo y desde el punto de vista positivo es la violación al deber objetivo de cuidado (visión penalista) actuar con negligencia, impericio o imprudencia (visión civilista).

Es el resultado de una conducta consciente no acorde con la norma jurídica y que por lo tanto es susceptible de reproche por parte de la sociedad.

En la actualidad, siendo la medicina una actividad que por lo general produce obligaciones de medio la base de la responsabilidad médica radica en la prueba de tres elementos: daño, culpa, nexo causal.

La mala praxis es definida por el Dr. Eduardo Vargas Alvarado como una práctica inadecuada de la profesión, esto implica las diversas actividades que lleva a cabo el médico mientras hace ejercicio de la profesión, el médico como profesional puede incurrir en alguna acción u omisión calificable con "Mala Praxis" de la cual proceda eventualmente una responsabilidad penal.

La responsabilidad encuentra su cimiento legal en la necesidad jurídica y social de que todo médico responda ante las autoridades sociales de los daños y perjuicios ocasionados por las faltas voluntarias o involuntarias, pero previsibles y evitables, cometidas en el ejercicio de su profesión. El acto médico responde a un contrato de prestación de servicios, de donde puede nacer el derecho a la reclamación si no se ha cumplido o no se ha cumplido bien.

Dolo: Hay intención deliberada, es decir, cuando la previsión del resultado como seguro, no detiene al autor. Por ejemplo: Aborto, Certificado falso. La Responsabilidad es plena.

Culpa: Falta necesariamente la intención de dañar, pero hay una negligencia, desidia, impericia, falta de precaución o de diligencia, descuido o imprudencia, que produce perjuicio a otro o que frustra el incumplimiento de una obligación, y debe ser imputada a quien la causa.

Caso Fortuito: Los hechos son extraños al hombre, ocurren por azar, es decir, es una consecuencia extraordinaria o excepcional de la acción. El médico no ha previsto el resultado porque éste no era previsible, por lo tanto no puede serle imputado.

"El no haber previsto la consecuencia dañina separa a la culpa del dolo, el no haberla podido prever separa el caso fortuito de la culpa".

Tipos:

Culpa Inconsciente: Es la falta de previsión de un resultado típicamente antijurídico, que pudo y debió haberse previsto al actuar (ha obrado con

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negligencia o imprudencia pero no imaginándose el resultado delictuoso de su acción).

Culpa Consciente: Es la previsión de un resultado típicamente antijurídico pero que se confía evitar, obrando en consecuencia (es decir, prevee el resultado de su acto pero confía en que no ha de producirse; la esperanza de que el hecho no ocurrirá, la diferencia del DOLO).

Culpa Profesional: Es cuando se han contravenido las reglas propias de una actividad, o sea hubo falta de idoneidad, imprudencia o negligencia.

Culpa Médica: Es una especie de culpa profesional.

Formas de Culpa Médica

Impericia

Del latín IN: privativo, sin; y peritia: Pericia. Es la falta total o parcial, de conocimientos técnicos, experiencia o habilidad en el ejercicio de la medicina. Es decir, es la carencia de conocimientos mínimos o básicos necesarios para el correcto desempeño de la profesión médica.

Relaciones:

Impericia y Terapéuticas peligrosas:

El uso de terapéuticas peligrosas en algunas afecciones, requiere la adecuada preparación del profesional.

Impericia y Cirugía:

La muerte del paciente o la existencia de secuelas de diversos tipos son causa de responsabilidad médica. Son elementos de valoración: El riesgo operatorio y la oportunidad de realización.

Diagnóstico pre-operatorio: Técnica usada, sin perjuicio del carácter personal de acuerdo con la experiencia propia del cirujano.

Los recaudos previos a la operación: hospitalización, exámenes pre-operatorios (Tiempo de coagulación y sangría, VDRL, HIV, etc.), existencia de otras afecciones, posibilidad de anomalías anatómicas, alergias, antisepsia, etc.

Cuidados post-operatorios.

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Impericia y Anestesiología.

Puede ocasionar desde parálisis o paresias hasta la muerte del paciente. La mayoría de problemas se presentan con las anestesias raquídeas (intra o peridurales). Son elementos de valoración:

Conocimiento anatómico correcto. Correcto conocimiento de las envolturas medulares y anexos. Modo de acción de los anestésicos y lugar en que bloqueará los impulsos

sensitivos.

Factores que regulan la anestesia: Lugar, volumen, posición del paciente, rapidez de aplicación, disminución de la presión arterial, influencia sobre los músculos respiratorios, etc., conocimiento de posibles complicaciones: punción de vasos sanguíneos, hipertensión grave, reacción tóxica, parálisis.

Impericia y error.

Errores de diagnóstico debido a:

Ignorancia. Errores groseros de apreciación. Examen insuficiente del enfermo. Equivocaciones inexcusables.

No hay responsabilidad por un error diagnóstico:

Ante un caso científicamente dudoso. Por guiarse opiniones de especialistas. Cuando no se demuestra ignorancia en la materia.

Errores de tratamiento en cuanto a la:

Administración de un producto que no es de elección. Dosis o vías inadecuadas o indebidas.

Incriminación:

Previsibilidad del resultado. Se reprime no la incapacidad genérica del autor, sino el hecho de emprender acciones para las cuales el médico "se sabía incapaz" (imprudencia) o "se debía saber incapaz" (negligencia).

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Imprudencia:

De latín IN: Privativo, sin y PRUDENTIA: prudencia. Es realizar un acto con ligereza, sin las adecuadas precauciones; es decir, es la carencia de templanza o moderación. O también, la conducta contraria a la que el buen sentido aconseja, emprender actos inusitados fuera de lo corriente, hacer más de lo debido; es o implica una conducta peligrosa. Es la violación activa de las normas de cuidado o cautela que establece la prudencia, actuando sin cordura, moderación, discernimiento, sensatez o buen juicio.

En el sentido estricto se identifica con el conocimiento práctico y por lo tanto idóneo y apto para la realización del acto médico (experiencia, comprensión del caso y claridad).

Ejemplos:

Transfundir sangre sin establecer el grupo sanguíneo, HIV, VDRL, hepatitis, etc.

Dejar gasa o instrumental en la cavidad abdominal. Realizar un acto innecesario (histerectomía abdominal con apendicetomía

profiláctica). Transmitir enfermedades contagiosas, por el médico o el instrumental (TBC,

sífilis, SIDA). Hacer operaciones o amputaciones con diagnóstico de cáncer con sólo el

examen clínico.

Negligencia

De latín NEGLIGO: descuido y NEC – LEGO: dejo pasar. Es el descuido, omisión o falta de aplicación o diligencia, en la ejecución de un acto médico. Es decir, es la carencia de atención durante el ejercicio médico. Puede configurar un defecto o una omisión o un hacer menos, dejar de hacer o hacer lo que no se debe. Es no guardar la precaución necesaria o tener indiferencia por el acto que se realiza. La negligencia es sinónimo de descuido y omisión. Es la forma pasiva de la imprudencia y comprenden el olvido de las precauciones impuestas por la prudencia, cuya observación hubiera prevenido el daño.

Ejemplos:

No sujetar al paciente a la mesa de operaciones o camilla. Examen médico insuficiente, en ingesta de sustancias tóxicas. Falta de protección en la aplicación de radioterapia.

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No controlar al paciente en el post-operatorio. No advertir efectos colaterales de un determinado tratamiento. No informar al paciente o familiares sobre su enfermedad o pronóstico. En trasplantes, no informar al donante y receptor sobre los riesgos,

secuelas, evolución previsible y limitaciones resultantes. Abandonar al enfermo (guardia, emergencia o huelga). No controlar con regularidad y a cortos intervalos, la temperatura de la

incubadora, el respirador artificial, etc. Dar de alta a un paciente con fractura, sin ordenar una radiografía de

control. No ordenar la biopsia ante una sospecha de cáncer. Negarse a atender a un paciente en caso de emergencia. Atender un parto sin control del estado del feto. Olvidar el retiro de gasas o instrumental en intervenciones quirúrgicas. No indicar las pruebas de sensibilidad. Omisiones, defectos y falta de evoluciones cronológicas completas. No dejar constancia escrita sobre autorizaciones, alergias, interconsultas,

exámenes auxiliares solicitados, tratamiento instituido. No atender al paciente (huelga). No concurrir a un llamado. No esperar en casos graves, el relevo por otro médico. Falta de aplicación de sueros o vacunas, ulteriores a heridas contaminadas.

La imprudencia y la negligencia suelen ser las caras de una misma moneda. , Por ejemplo:

Indicar PNC (imprudencia) sin haber realizado previamente la prueba de sensibilidad (negligencia).

Dejar instrumental (imprudencia) y no sacarlos (negligencia). Hacer un legrado uterino (imprudencia) sin vigilar el estado de la paciente,

ni dar aviso al familiar o persona responsable (negligencia), y autorizar el alta si "se siente mejor" constituyéndola en juez (Médico) de su propio estado (imprudencia).

El fundamento de la incriminación en Imprudencia y Negligencia es la imprevisión por parte del médico de un resultado previsible. "La responsabilidad llega hasta donde alcanza la previsibilidad".

Inobservancia de normas y procedimientos

Es una forma de acción culposa que se configura cuando, existiendo una exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevención de un daño y ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento,

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generando un daño al paciente. Puede circunscribirse a la esfera administrativa si no ocasiona daño al paciente.

Ejemplos:

Omisión o defecto en la confección de la Historia Clínica. Realizar el Interno o Residente actos no autorizados o sin la debida

supervisión. Recetar productos milagrosos o no autorizados. Abandonar el centro laboral sin autorización. Abandono de guardia. No obtener la autorización del paciente o familiares en casos quirúrgicos. No fiscalizar las tareas del personal auxiliar, que debe cumplir con las

indicaciones dadas por el médico. Abandonar sin dejar sustituto, incubadoras o pacientes graves.

Causalidad.

Para ser incriminado judicialmente debe existir una relación causa – efecto (médico – daño o muerte), que debe ser directa, próxima y principal del resultado. "El médico no quiere la consecuencia dañosa pero si quiere obrar imprudentemente o con negligencia".

Ejemplos:

Realizar actos positivos o negativos que provoquen daño. Omisión o no aplicación del tratamiento adecuado que priva al enfermo de

su posibilidad de curación. Falta de rapidez en una intervención quirúrgica o médica (hemorragia o

infección): No operar por no haber hecho el depósito de la garantía estipulada en el reglamento.

Se considera también los riesgos que provienen, unas veces de su propio ejercicio, riesgos conscientemente asumidos por quienes se someten a ellos, y otras veces, de reacciones anormales e imprevistas del propio paciente que, en el estado actual de la ciencia, aunque pudieran preverse son difícilmente evitables. Cuanto mayor sea el deber de obrar con prudencia y en pleno conocimiento de las cosas, mayor será la obligación que resulta de las consecuencias posibles de los hechos.

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No hay delito si el daño o la muerte se producen por culpa de la propia víctima o de terceros. Donde se han adoptado todas las precauciones, no se puede reprochar penalmente negligencia, no obstante el resultado dañoso.

Iatrogenia

De griego IATROS: médico (curar) y GENOS: origen. Es el daño en el cuerpo o en la salud del paciente, causado por el médico a través de sus acciones profesionales, conductas o medios diagnósticos, terapéuticos, quirúrgicos, psicoterapéuticos, etc., y que este daño o resultado indeseado no le es imputable jurídicamente. Es decir, la iatrogenia es el resultado nocivo que no deriva de la voluntad o culpa del médico en la producción del daño, sino es producto de un hecho imprevisto (o mejor imprevisible) que escapa a toda posibilidad de ser evitado por los medios habituales o normales de cuidado individual o colectivo.

Ejemplos:

Daño por un medicamento considerado inofensivo. Ulcera duodenal aguda generada por la administración de dosis altas de

corticoides, siendo este el tratamiento indicado. Incompetencia cervical uterina en los casos de conización. Secuela de biopsias, que determinan abortos a repetición en mujeres

jóvenes. Formación de queloides.

Valoración de la culpa del medico-fundamentada en criterios médicos mediante informes periciales.

-valorada en concreto

-circunstancias del tipo de persona que se juzga, el tiempo en que actuó y el lugar donde actuó

Circunstancias del tipo de persona que se juzga, el tiempo en que actuó y el lugar donde actuó:

Valoración del médico y del juezEl médico legal no debe emitir criterio de culpabilidad, no debe decir si hubo negligencia, impericia o imprudencia, ya que esos son conceptos exclusivos del Juez, Pero debe darle los insumos médicos legales para que el Juez pueda llegar a ellos:

-falto al deber de cuidado,

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-no hizo esto…

-realizó una práctica médica inadecuada,

-se tomó un riesgo innecesario

-no observó el protocolo para estos casos

-no observó el procedimiento que se siguen en estos casos.

Criterios de valoración de la culpa medica

Personas: entre más experiencia o especialización se tenga se juzgara con mayor rigurosidad

Tiempo: la disposición de recursos humanos y medios de diagnostico depende de la hora de atención

Lugar: existen hospitales o clinicas de primera, segunda y hasta de tercera clase.

No hay culpa si se actúa conforme a las reglas de la medicina lex artis, No hay culpa si el criterio medico utilizado es razonable, No hay culpa si se actuó conforme al mayor beneficio para el paciente, no hay culpa si se busco el menor daño, o sea menos riesgo para el paciente pero yo hice todo eso Criterio médico Juicio de valor: Opinión razonada de un médico respecto al diagnóstico, tratamiento o evolución del estado de salud o de enfermedad de un paciente

Causas más frecuentes de demandas contra el personal médico:

Entre las causas más frecuentes denunciadas por mal praxis en Costa Rica se registran olvido de instrumentos o gasas quirúrgicas en pacientes intervenidos, muertes por suministro de nitrógeno en vez de oxígeno, amputación de miembros equivocados, confusión de expedientes, muerte por afectación de conducto biliar, suministro de hidróxido de sodio a paciente embarazada, -su consumo produjo la muerte de la madre y del producto-, parálisis cerebral severa e irreversible en varios casos de menores por aplicación de anestesia y manejo inadecuado de pacientes asmáticos, y finalmente sobreirradiación.

Factores de Riesgo

Como se ve en la práctica del ejercicio médico, muchos son los factores de riesgo que llevan al mal resultado. Podemos clasificarlos como factores no asistenciales y factores asistenciales.

Entre los factores no asistenciales vamos a destacar:

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1. El sistema de salud: La primer cosa que llama nuestra atención en el ejercicio de la medicina es lo destorcido y desorganizado que es el sistema de salud pública. La llamada socialización de la medicina con la expansión de los servicios de salud y la creación de las instituciones prestadoras de la asistencia médica, colocó entre el médico y el paciente ciertos conflictos, los cuales, casi siempre, cuentan con complejas implicaciones de orden ética y legal.

2. La falta de compromiso del médico: Hay motivos políticos y sociales que comienzan a exigir de los médicos posiciones más coherentes con la realidad que se vive. Un modelo capaz de revelar el mejor papel que esa postura desempeñe en el complejo proyecto de derechos y deberes, y que pueda apuntar, con justicia y acierto, el camino ideal en la realización del acto médico y en las exigencias del bien común. Por eso el médico no puede quedar indiferente, pues el ejercicio de la medicina es un acto político en favor de la salud individual y colectiva y, también en la tentativa de busca de la ciudadanía

3. La no-participación de la sociedad: Esta, por su vez, también debe comprender que la cuestión de la mejoría de las condiciones de salud y de los niveles de vida no debe concentrarse apenas en las manos de los médicos, se debe entender aún que la lucha contra el mal resultado en la asistencia médica pasa por propuestas y encaminamientos de las políticas sociales públicas y que ese resultado tan indeseado no tiene como causa única la mala praxis de los médicos.

4. La falta de enseñanza continuada: Para ejercer la profesión médica no basta una habilitación legal, representada por un título y su registro en los Consejos de Medicina es necesaria la continuada habilitación profesional constituida de un permanente aprendizaje. La verdad es que no existe entre nosotros ninguna norma o ninguna exigencia obligando al médico a actualizarse siempre. Sin embargo es de suma importancia la estimulación del profesional en la perspectiva de acompañar razonablemente los pasos de su ciencia y de informarse para brindar una mejor atención a los pacientes.

En lo tocante a los factores asistenciales podemos señalar:

1. El desgaste de la relación médico-paciente: No solo es de interés parar la demanda judicial por mala praxis, sino que una buena relación entre el médico y su paciente es una forma de mejor entrelazamiento, de mejor percepción de los problemas del asistido y una manera de estimular el interés y la dedicación profesional. Una relación médico-paciente amistosa deja al asistente e al asistido en condiciones de ejercer tranquilamente sus papeles. Infelizmente, por razones de las más variadas, esta relación, aunque no de manera generalizada, viene transformándose en una tragedia, o por lo menos, en un encuentro desconfortable. Lamentablemente, la deterioración de la relación médico-paciente se presenta

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como el motivo más fuerte del aumento de acciones de responsabilidad profesional

2. La falta de condiciones de trabajo: Muchos de los malos resultados tienen como origen las pésimas condiciones de trabajo, en una atención a la salud cada vez más decadente y anárquica como proyecto, la disminución de un número razonable de médicos con relación a la población. En este escenario es fácil entender lo que está aconteciendo en los locales de trabajo médico, donde se multiplican los daños a las víctimas, y donde lo más fácil es culpar a los médicos como primeros responsables.

3. El abuso de poder. Es necesario, también, saber si el profesional actuó con la cautela debida y, por lo tanto, descaracterizada de precipitación, de importunismo o de insensatez. Una de las formas más comunes de desvío de poder es la práctica médica realizada por profesionales que no están capacitados para realizar determinada especialidad médica. Otra forma condenable y por eso agravante en una evaluación por supuesta mala praxis es el procedimiento desnecesario.

4. La falsa garantía de resultado: El médico deba ser optimista cuando participa junto al paciente, él no debe garantizar ciertos resultados, principalmente si este procedimiento es complejo y de riesgo, como en la cirugía estrictamente estética. Lo que se recomienda es el uso adecuado de los medios y conductas que favorezcan al paciente y una palabra de estímulo que no signifique promesa, pues en determinados instantes esta garantía de resultado siempre favorable significa una violación al deber de informar debida y correctamente.

5. La falta del consentimiento esclarecido: Con el avance cada día más elocuente de los derechos humanos, el acto médico, como regla, sólo alcanza su verdadera dimensión y su incontrastable destino cuando se tiene el consentimiento del paciente o de sus responsables legales. De modo que todo procedimiento profesional necesita de una autorización previa. Además, se exige no sólo el consentimiento puro y simple, sino el o consentimiento informado. Se entiende como tal, el consentimiento obtenido de un individuo civilmente capaz y apto para entender y considerar razonablemente una propuesta o una conducta, exenta de coacción, influencia o inducción.

6. El llenado inadecuado de las historias. Uno de los elementos más valorizados cuando se hace la evaluación de un caso de mala praxis, es la historia del paciente. En este documento deben estar de forma legible no apenas la anamnesia, sino todo el conjunto de documentos ordenados y en forma concisa, referente al registro de los cuidados médicos prestados y a los documentos juntados. Consta del examen clínico, sus fichas de evolución y de prescripción terapéutica, los informes de enfermería, los informes de la anestesia y de la cirugía, la ficha de registro de resultados de exámenes complementarios y los mismos, hasta copias de certificados y solicitaciones de exámenes. Constituye la historia que sirve para análisis de la evolución de la enfermedad, como para fines estadísticos que alimentan la memoria del servicio y como defensa del profesional,

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caso sea responsabilizado por algún resultado atípico e indeseado. Por lo que su inexistencia o su llenado incompleto puede transformarse en un factor negativo en los procedimientos de prueba. La historia es la mejor arma cuando se realiza una evaluación judicial.

7. La precaria documentación de los procedimientos. Todo proyecto de gerenciamiento o administración del riesgo de mala praxis debe contar con orientación adecuada de la documentación de los procedimientos realizados. En el sistema de proceso es siempre muy importante la prueba documental.

8. El abandono del paciente: El médico no puede abandonar su paciente, a no ser en situaciones muy especiales, donde puede hasta renunciar al tratamiento, desde que eso sea llevado al conocimiento de su asistido o de sus familiares, y que no haya perjuicio con esa separación. Por otro lado en una relación profesional, no existiendo más la confianza del paciente, o cuando él no atiende las recomendaciones y las prescripciones médicas, lleguen a un acuerdo, a través del cual el médico sea dispensado de su asistencia.

El seguro contra la responsabilidad civil de los médicos en Costa Rica.

En nuestro país, el tema de la mala práctica médica, despertó interés a partir de 1984, a raíz de la condenatoria en dos casos, ese interés motivó al Instituto Nacional de Seguros en contratar los servicios del profesor Víctor Pérez Vargas, quien hizo un diagnóstico sobre el seguro de responsabilidad civil profesional, partiendo de la realidad de los Estados Unidos de América. Según esos estudios establecía un seguro para tutelar los derechos de las víctimas por negligencia médica, pero el hallazgo del aumento de las demandas y la quiebra de compañías aseguradoras hizo que el INS no optará por este seguro.

Hace algunos años el INS estableció una póliza de seguros que cubre las indemnizaciones a que se ve sujeto a pagar, tanto los médicos, como los entes hospitalarios, por actos de mala práctica médica. Se trata de un contrato que "ampara la responsabilidad civil del asegurado que se derive de impericia, negligencia, errores u omisiones profesionales involuntarias cometidas en la prestaciones de los servicios propios de la profesión del asegurado, como médico, durante la vigencia de la póliza..." Según la información suministrada por el señor Martín Jiménez Quirós, pocos médicos en comparación con la cantidad que ejercen la profesión tienen suscritas pólizas de responsabilidad, sea en forma colectiva o en forma individual. Debido al poco auge que ha tenido el INS está inspeccionando el contrato y las políticas del seguro.

El igual que cualquier contrato de seguro, las primas y los montos de cobertura depende del índice de siniestralidad, el cual en este caso va ligado a la especialidad médica que se trate, para que se aplique la cobertura, el médico o la entidad asegurada, debe someterse al proceso penal, ya que lo que el objeto del seguro lo es la condenatoria a la indemnización, y no tan solo el ejercicio

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incorrecto de la medicina o la causación del daño. Los riesgos excluidos dentro de la póliza que tiene el INS, son muchos, pero vale la pena mencionar que solo incluye los actos culposos, excluyéndose aquellos actos no permitidos, o bien en los que el médico ha actuado con dolo o culpa grave (en estado de ebriedad).

Esta póliza de responsabilidad civil de los médicos no ha causado ningún cambio en el comportamiento del número de demandas y condenatorias, tal como ocurrió en otros países, el tiempo se encargará de decir lo positivo o negativo que resulte ese seguro. Lo cierto es que la tendencia mundial va hacia el fortalecimiento de los seguros de responsabilidad civil, como mecanismo de tutela tanto al asegurado, como al tercero que recibe la indemnización.

No se debe perder la vista de que el seguro sigue siendo un instrumento para resolver la situación patológica de la mala práctica. Por ello, el seguro de responsabilidad no es autosuficiente. Debemos fortalecer los esquemas preventivos que tiendan a evitar daños ocasionados en el ejercicio profesional, solo así se estará brindando una verdadera tutela al derecho de la salud.

Recomendaciones:

1) Relación médico-paciente respetuosa y de confianza.El paciente juzga al médico como persona antes que por su manejo técnico. Las demandas son menores entre los que mantienen un mejor vínculo.

2) La Historia clínica: ayuda para el seguimiento del paciente y también para poder justificar los alcances del tratamiento que se le dieron, este es útil para justificar cualquier inconveniente y su causa. Evitar la precaria documentación.

3) Probar por escrito consentimientos, después de informar de un riesgo que asume el paciente luego de un tratamiento. antes, brindar la información necesaria.

4) Cuidar de los actos de médicos residentes, internos y estudiantes con supervisión de los médicos de planta y responsables de la unidad.

5) Capacitar al personal en el manejo de protocolos de actuación en casos de emergencias. Trabajo en conjunto.

6) Evitar la sobrecarga de trabajo para así disminuir la fatiga, una de las mayores causas de equivocaciones en el ámbito laboral

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7) Actualizaciones y avances en el conocimiento personal en material laboral evita fallas por impericia.

8) Ser meticuloso y cuidadoso en el manejo de medicamentos, conocer sus usos, efectos secundarios, contraindicaciones, dosis.

9) Hacer una listas para verificar el cumplimiento en las medidas de seguridad y precauciones en el manejo de un procedimiento

10) Cada cosa que se haga en el abordaje de un pte tiene que estar pensada y analizada, midiendo las posibles consecuencias que podrían afectar al paciente y por la cual podría el médico recibir una demanda, solo así se podría evitar un inconveniente.

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Conclusiones 1. La problemática de la mala praxis puede prevenirse mediante las diversas

acciones y documentos que respondan ante la ejecución de la profesión.

2. Los médicos deben preocuparse por propiciar condiciones para la buena práctica médica, dejando de dar tanta importancia a la regulación de la mala práctica médica.

3. La carencia de personal médico y apoyo suficiente para atender a la población entre otras variables afectan la ejecución de la labor del profesional médico.

4. La mala relación médico-paciente, la inadecuada información de los antecedentes llevan a conflictos y aumento en la demanda de mala praxis.

5. Intervenir dotando a los médicos de mejores condiciones en cuanto dedicación a los pacientes, equipos y personal de apoyo, mejor relación con el paciente, manejo adecuado del expediente clínico y el actualizar las normas de atención para deslindar las obligaciones de cada uno de los profesionales que participan en el servicio médico es más barato y de más beneficio para los pacientes y los profesionales que prestan el servicio que gastar sumas cuantiosas en indemnizaciones.

6. El que existan deficiencias en los servicios médicos no es una excusa para no realizar cambios en la atención al paciente, que se desarrolle la mala práctica médica no indica que tiene que seguir proporcionándose sino que deben tomarse medidas preventivas para que no se siga desarrollando.

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BibliografíaDr. Moisés Ponce Malaver, “Responsabilidad Médica”

Dra. Irma Gentile-Ramos. Iatrogenia y mal praxis. Revista Médica Uruguay. 1993; 9: 3-8.

http://www.diarioextra.com/Dnew/noticiaDetalle/71283 .Visitado el 03 febrero 2014

J. SOLANO PORRAS. El seguro contra la responsabilidad civil del médico. http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S140900151999000200006, consultado el 02 de febrero, 2014.

J. Ugalde Lobo. El médico forense y la responsabilidad profesional de la enfermería: Contexto histórico y recomendaciones para Costa Rica. http://www.binasss.sa.cr/revistas/rldmml/v8-9n2-2/art2.pdf . Consultado 01 febrero 2014

Lascariz Jiménez Gerardo. Mala praxis: responsabilidad del profesional en medicina. Med. leg. Costa Rica [revista en la Internet]. 2000 Jul [citado 2014 Feb 03] ; 17(1): 9-11. Disponible en: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409 00152000000100005&lng=es.

Med. leg. Costa Rica. [online]. set. 1999, vol.16, no.1-2 [citado 15 Diciembre 2004], p.21-27. Disponible en la World Wide Web: http://www.scielo.sa.cr/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1409 00151999000200006&lng=es&nrm=iso>. ISSN 1409-0015.

MSc. Diego A. Artiles Granda, Lic. Irene Balmaseda Bataille, Ca. Amanda Laura Prieto Valdés. Responsabilidad ante el error y la mala práctica del actuar médico. Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología. 2013; Vol. 27.

Silva, Hernán. Medicina legal y psiquiatría forense. Vol. II. Editorial, Jurídica de Chile. 1995. Pág. 585

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ANEXOS

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GlosarioImpericia: Es una actuación con ausencia de los conocimientos fundamentales. Se trata de una ignorancia inexcusable.

Iatrogenia: Según la Real Academia Española la define como ´´toda alteración del estado del paciente provocada por el médico´´. De acuerdo al Diccionario Médico Salvat es ´´ la creación de problemas por el médico o los medicamentos´´. La última edición del Dorland la describe como ´´la creación de problemas o complicación adicionales que resultan del tratamiento por un médico o un cirujano´´.

Imprudencia: Es una actuación temeraria o precipitada.

Negligencia: Es la omisión o demora injustificada en la actuación del médico, o bien, una actuación perezosa, con falta de celo y de constancia profesionales.

Homicidio: es considerado como la muerte causada a una persona por otra, sin las circunstancias agravantes de un asesinato.

Inobservancia de reglamentos o normas: Se refiere al incumplimiento de la obligación que tienen todos los que trabajan en un hospital de respetar los reglamentos internos o específicos de la institución y las reglas del servicio; también incluyen los principios éticos de la Medicina y los derechos del paciente.

Inobservancia: Actuación vedada de una norma jurídica. Existiendo una exigencia u orden verbal o escrita, dispuesta con fines de prevención de un daño y ordenado por un superior responsable, el subalterno no le da cumplimiento.

Mala Praxis Médica: se define como ´´la infracción o imprudencia cometida en ocasión del ejercicio de la profesión, que vinculada al sector de la salud provoca efectos sobre la vida o la salud del paciente´´. La malpraxis ocasiona iatrogenia pero no siempre la iatrogenia significa malpraxis.

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Noticias

Casos Recientes de Mala Praxis en Costa Rica A pesar de que se ha tratado de eliminar la mala praxis de nuestra nación y de las leyes que defienden la vida de los pacientes, aun así se siguen practicando actos donde la impericia y la mala praxis reinan.

Las fiscalías tienen en la mira a varios médicos practicantes de la cirugía plástica que realizaron trabajos en el 2013 como los casos ya muy conocidos de la exmodelo costarricense Cristina García acusó a un médico, de apellidos Vargas Scott, por deformarle los glúteos tras inyectarle una sustancia. Ese caso se tramita en la Fiscalía de Pavas.

Otro caso de la supuesta mala práctica médica que aún se investiga es la muerte de la jueza Elizabeth Tossi Vega, quien se practicó una liposucción y varias complicaciones la llevaron a la muerte. La fiscalía continuó de oficio la investigación por este caso.

En la Fiscalía de Liberia se investiga el caso de una mujer apellidos Moreno Alaniz, quien sufrió una seria infección en el abdomen luego de que una doctora de apellido Rubenstein le realizara una operación para desaparecer una cicatriz.

En un reciente Fallo en sede penal, se trató el caso de dos Obstetras que se encontraban a cargo de un paciente en trabajo de parto. Una de ellas instruyó y colaboró en la realización de la maniobra llamada "Kristeller", en la que se presiona a la altura de la cavidad uterina para ayudar al parto, estando esta maniobra claramente descripta a la par que desaconsejada en la técnica y la praxis médica, ocasionando tal conducta severos daños en el útero de la paciente y posterior extirpación del mismo. La otra profesional médica, tuvo conocimiento de las intenciones de la primera y nada hizo para evitar que se llevase a cabo la maniobra descripta ni siquiera para desaconsejarla. La sentencia penal condenó a ambas, a la primera como agente directo del daño y a la segunda por haber permitido pasivamente que la anterior actuase en la conducta dañosa, sin hacer valer de modo acreditable a través de la Historia Clínica, su conocimiento de la peligrosidad de la maniobra y su disenso con la conducta médica adoptada.

Otro muy conocido fue El caso en materia de Fertilización in vitro, sus antecedentes en el año 2000 cuando  la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Costa Rica, emite sentencia, mediante la cual se declaró inconstitucional el Decreto Ejecutivo No. 24029-S,  en el cual se regulaba la técnica de Fecundación In Vitro en el país. Esta sentencia implicó que se prohibiera la FIV en Costa Rica, y en particular, generó que algunas de las víctimas del presente caso debieran interrumpir el tratamiento médico que habían iniciado,  y que otras se vieron

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obligadas a viajar a otros países para poder acceder a la FIV. La cuestión planteada en dicha sentencia de la Sala Constitucional era la consideración de los integrantes de la Sala en cuanto a que todos los embriones formados in vitro deberían ser protegidos obedeciendo al artículo 4 numeral 1 de la Convención Americana de los Derechos Humanos que dice: 

"toda persona tiene derecho a que se respete su vida.  Este derecho estará protegido por la ley y, en general, a partir del momento de la concepción". 

 De acuerdo a la sentencia de la Sala Constitucional no era permisible que se implantará uno o tres embriones descartando, ergo, destruyendo, los demás embriones que, de acuerdo al criterio de la Sala, también eran vidas que debían ser protegidas 

Una demanda contra el estado de Costa Rica que llegó finalmente a concluir con la sentencia del 28 de noviembre de 2012, haciéndose pública el 20 de diciembre de 2012 y declarando la nulidad de la sentencia en la Sala Constitucional   y abriendo el paso a los procedimientos de fertilización in vitro.

El 18 de junio del 2013 la madre Andrea Aguilar Aguilar, denuncia la pérdida de su bebe como mala praxis en el hospital Max Peralta, según la afectada esperaba el nacimiento de su hija pero esta falleció en el vientre. A pesar de que era un embarazo de alto riesgo no le practicaron cesárea si no que le indicaron un parto de forma natural pero ante varios intentos la bebe no salió, por lo que un día después le practicaron cesárea pero ya era muy tarde. 1

Sobre la mala praxis médica

Por Cristhian M. Arguedas A. - Actualizado el 19 de abril de 2013 a: 12:00 a.m.

Recientemente, como palomitas de maíz, han reventado los casos de eventuales malas praxis médicas por procedimientos que han tenido como objetivo un resultado netamente cosmético y no necesariamente la acción de salvar vidas.

Hay una realidad que no podemos desconocer: dichosamente, los avances tecnológicos han facilitado el auge y en los últimos veinte años se han incrementado sustancialmente la cantidad de procedimientos médico-cosméticos en el mundo.

Hoy día, por ejemplo, ya no solo en Hollywood se realizan implantes de senos y existen varias técnicas poco invasivas para resolver la inconformidad que muchos tienen por algún exceso de grasa en la zona abdominal. La fabricación de belleza hoy en día es posible. Como dicen: “ya no hay mujer u hombre feo, hay mujer u hombre pobre”.

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Sin embargo, cuando un resultado esperado, en el caso de un tratamiento netamente cosmético, termina en una calamidad, no siempre es mala praxis ni tampoco siempre hay una justificación iatrogénica para el asunto y que justifique el comportamiento del galeno implicado.

Tampoco podemos tratar a los casos de mala praxis por procedimientos plásticos como a las otras ramas de la medicina y que tienen por objeto el salvamiento de vidas en forma directa, como por ejemplo la cardiología o la infectología, entre otros. Este tipo de galenos asumen una “obligación de medios”, es decir, hacer lo posible, con el conocimiento que tienen, de salvar la vida del paciente, y no más que eso. Esto es justificable porque nadie está obligado a lo imposible.

Sin embargo, esa norma general (la obligación de medios), en el mundo moderno tiene una excepción, ya que no aplica para las cirugías plásticas cosméticas. Con el auge de este tipo de procedimientos, la doctrina y la jurisprudencia internacional han entendido que el estándar que se debe tener en estos casos es el de una “obligación de resultados” y no de “medios”. Es decir, el galeno debe asumir la obligación de brindar el resultado para el cual él o la paciente lo contratan pues de lo contrario es probable que no asuman el riesgo de la intervención. Esto es entendible, especialmente cuando recientemente hemos visto la campaña que han hecho los cirujanos plásticos sobre la gran cantidad de años que tienen que estudiar para ser tales, ya que a mayor conocimiento, mayor es la responsabilidad.

Ahora bien, evidentemente cada asunto es diferente, pero el debate nacional es uno solo. No podemos satanizar este tipo de procedimientos ya que muchos procedimientos cosméticos se realizan diariamente sin complicación alguna. Tampoco podemos afirmar que un médico por ser cirujano plástico es mejor que otro que no lo es, pues en honor a la verdad, ya está sumamente comprobado que la impericia, la negligencia e imprudencia no respetan clases sociales o nivel académico o de escolaridad. Tampoco podemos echar en una misma canasta a médicos que son muy diligentes y responsables junto con aquellos que no lo son.

El debate apenas empieza. Esta discusión también tiene implicaciones económicas pues es sabida la cantidad de millones que representa este segmento de mercado tanto a nivel nacional como de turismo médico. Hay que tener mucho cuidado pues podría utilizarse la excusa de la salud pública para crear un monopolio que beneficie solo a unos pocos.

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Casos de Mala Praxis Caso #1

Resolución de caso de sepsis en un bebe de 45 días: Sí existió mal praxis médica por impericia e imprudencia en la actuación sanitaria

Un caso de sepsis en un niño que tras nacer sano murió a los 45 días de vida, es importante tener claros los siguientes conceptos:

• Sepsis: La sepsis es un conjunto de situaciones clínicas provocadas por la respuesta sistémica del organismo ante una infección localizada. A medida que la enfermedad evoluciona, el paciente desarrolla una disfunción orgánica o un fallo en lugares distintos del primer punto de infección.

• Sepsis neonatal: Se denomina sepsis neonatal en la que aparece durante el primer mes de vida. En esta etapa de la vida la sepsis se asocia con una elevadísima mortalidad.

• Etiología y diagnóstico: La sepsis puede ser originada por cualquier microorganismo. La evolución final es común, provocando un fallo multiorgánico y el fallecimiento del paciente si no se toman las medidas terapéuticas adecuadas. Como uno de los marcadores bioquímicos más extensamente utilizadas está la proteína C reactiva, cuya presencia en valores altos se asocia con una alta probabilidad de sepsis.

• Tratamiento: La aplicación precoz del tratamiento antibiótico y el soporte hemodinámico adecuado mejoran de manera significativa la supervivencia. La sepsis requiere una identificación rápida y un tratamiento inmediato. Por ello, la rapidez con la que se afronte el problema y se consiga un diagnóstico de sospecha o confirmación y la aplicación de las medidas de tratamiento iniciales de “resucitación”, serán determinantes. El tratamiento antibiótico es muy importante, porque su retraso influye en la mortalidad.

En el caso que nos ocupa, en el paciente, tras acudir dos veces a un centro médico, no se realizó una evaluación física completa en la asistencia ni a los 7 ni a los 15 días de vida, donde sólo se le indicó un tratamiento con un suplemento nutricional. Tuvo que ser a los 18 días cuando se constató una pérdida de peso –en vez de estar ganándolo- y una alimentación exclusivamente con fórmulas lácteas.

A pesar de este dato de alarma objetivo, no se realizó ninguna determinación analítica al bebé para investigar el origen de esta alteración. Por tanto, la actuación médica solo se limitó a prescribir el cambio de tetilla del biberón.

El día 10 de febrero de 2013, cuando el bebé ya tenía casi un mes de vida y llevaba con síntomas desde la primera semana, se derivó por su poca ganancia de peso a un centro hospitalario, en el que ingresó. Tras la primera valoración se le encontró con muy mal estado y la analítica realizada constató la existencia de una

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elevación marcada de la proteína C reactiva 30 veces superior a la normalidad, por lo que la probabilidad de que el bebé tuviera sepsis fue ya muy alta. Sin embargo, durante la estancia del bebé en este centro hospitalario no recibió ningún tratamiento antibiótico para la sepsis, produciéndose una pérdida de oportunidad de tratamiento antibiótico fundamental para mejorar su pronóstico y supervivencia.

Importancia del factor tiempo

Unas horas después –en la madrugada del día siguiente- y viendo que no mejoraba, se decidió trasladar al bebé a un hospital de referencia por mar y luego por carretera -y no por aire para acortar el tiempo de traslado- por motivos desconocidos. Durante el trayecto tampoco se le administró ningún tratamiento antibiótico.

En este hospital se constató la recepción de la analítica del hospital de origen y, a pesar de ver la presencia de signos de sepsis, junto con una elevación de la proteína C reactiva, tampoco en esta ocasión se administró ningún antibiótico hasta las 18 de ese mismo día, que se inició una primera dosis de un tratamiento con ceftazidima y amikacina. Este retraso en el inicio del tratamiento antibiótico fue un contribuyente fundamental en el fatal desenlace de la paciente. El tratamiento adecuado para la sepsis no se inició hasta que no ingresó en la Unidad de Cuidados Intensivos, unas horas después de que se conociera el diagnóstico de sepsis.

Por tanto, y como conclusión, si la atención sanitaria que recibió el bebé hubiese sido diligente, con la pericia esperada -correcta interpretación de síntomas, signos y datos de laboratorio-, prudente y oportuna –administrando los antibióticos de forma inmediata-, se habrían dado otras oportunidades para frenar y revertir el proceso de sepsis y el posterior fracaso multiorgánico que ocasionaron el fallecimiento de este bebé que nació sano y que murió a los 45 días del parto, pudiéndose evitar este desenlace .

Periódico La Nación

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Caso #2

Exp: 12-009344-0007-CO Res. Nº 2012012814

SALA CONSTITUCIONAL DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. San José, a las nueve horas cinco minutos del catorce de setiembre de dos mil doce.

Recurso de amparo que se tramita en expediente número 12-009344-0007-CO, interpuesto por F.D.C.R. Z, cédula de identidad […] contra el HOSPITAL MÉXICO.

Resultando:

1.-Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las veintiuna horas treinta y siete minutos del 16 de julio de 2012, la recurrente presenta recurso de amparo contra el Hospital México, y manifiesta lo siguiente: que el 29 de febrero de 2012, fue operada de una hernia epigástrica en el Hospital México. Indica que, en esa ocasión, se le realizó una mala praxis por cuanto debían colocarle una malla en el estómago para que la hernia no se saliera; sin embargo, no se hizo. Refiere que en días pasados tuvo una cita en emergencias quirúrgicas de ese hospital y, el doctor que le atendió, le indicó que nuevamente, iban a intervenirla quirúrgicamente, pero que tenía que hacer fila y esperar a que la llamaran, pese a que el tamaño de la hernia que presenta es de 11 centímetros, la cual le estorba y produce fuertes dolores. Agrega que tiene una orden de hospitalización abierta que puede durar un tiempo indeterminado. Solicita que se ordene a las autoridades recurridas practicarle a la mayor brevedad la cirugía que requiere para su padecimiento. Estima lesionado su derecho a la salud.

2.-Informa bajo juramento Donald Fernández Morales, en su condición de Director General Interino del Hospital México, que como los hechos base del presente recurso de amparo no están dirigidos en su contra, se atiene a lo que informe el Departamento de Cirugía General. Especifica que la segunda cirugía que requiere la recurrente no se ha realizado porque es necesario que transcurran varios meses posteriores a la primera cirugía para que el procedimiento tenga mejores resultados, y además, porque al no tratarse de un caso de emergencia, la paciente debe esperar su turno igual que los demás pacientes.

3.-En atención a la audiencia conferida, informa bajo juramento Roberto Esquivel Murillo, en su condición de Jefe del Servicio de Cirugía General del Hospital México, que la amparada fue intervenida quirúrgicamente el pasado 28 de febrero. Rechaza que en su caso haya habido una mala praxis, toda vez que la cirugía fue en la pared abdominal, y no tiene relación con su estómago, donde ella quería que se le colocara una malla. Explica que la inacción de colocar o no una malla es decisión del cirujano cuando se está interviniendo al paciente. Es decir, no a todas las hernias se le colocan mallas, ya que su colocación tiene efectos secundarios como el rechazo, la infección y otras. Añade que idealmente se trata de operar las hernias utilizando los tejidos propios del paciente, y si aún así se falla, solamente se valorará la indicación de colocar una malla, a sabiendas de los efectos secundarios que se podrían presentar. Considera que es claro que siguiendo tales preceptos no se colocó una malla a la amparada. Menciona que si bien existe una

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lista de espera, es deseable esperar un tiempo prudencial de meses antes de reparar la hernia de nuevo. Las listas de espera de priorizan además a pacientes con cáncer y otras enfermedades apremiantes para los pacientes. Afirma que si duda, se estará llamando a la amparada para su reintervención en el momento que se cuente con espacio en la unidad de tejidos blandos. Afirma que en el caso de la amparada, no estamos ante frente a una emergencia. Menciona que en el caso de que aumenten las molestias de esta, se recomienda asistir a un servicio de urgencias de los centros médicos asistenciales de la institución. Comenta que actualmente, se tienen cerca de 1200 pacientes de cirugía general con solicitud de internamiento y no con orden de internamiento, lista que se está depurando y trabajando con gran interés para atender cuanto antes a los que componen. Asegura que en ningún momento se ha negado la debida atención médica a la amparada. Sostiene que a fin de cumplir con la medida cautelar dispuesta por la Sala, se citó a la paciente para revaloración.

4.-Según constancia suscrita por el Técnico Judicial y el Secretario de la Sala Constitucional, no aparece que del 03 al10 de setiembre de 2012, el Dr. Pablo Sobaja Álvarez, en su condición de médico tratante de la recurrente, haya presentado escrito o documento alguno, a fin de rendir el informe requerido en la resolución de las doce horas del diecisiete de julio de dos mil doce.

5.-En los procedimientos seguidos se ha observado las prescripciones legales.

Redacta el Magistrado Rueda Leal; y, Considerando:

I.-Objeto del recurso. La recurrente estima lesionado su derecho a la salud, toda vez que según le indicaron las autoridades recurridas, debe esperar indefinidamente a ser llamada para ser nuevamente intervenida por una hernia incisional que le produce mucho dolor.

II.-Hechos probados. De importancia para la decisión de este asunto, se estiman como debidamente demostrados los siguientes hechos: a) la amparada fue intervenida quirúrgicamente el pasado 28 de febrero en el servicio de cirugía general del Hospital México, por una hernia incisional (ver manifestaciones rendidas bajo fe de juramento); b) la amparada requiere una nueva cirugía de hernia incisional (hecho no controvertido); c) la amparada se encuentra en lista de espera para que se le practique una nueva cirugía de hernia (ver manifestaciones rendidas bajo fe de juramento).

III.-Sobre la relación entre el derecho a la salud y el deber de atención médica eficiente por parte de la Caja Costarricense de Seguro Social. Esta Sala, a través de sus pronunciamientos, ha reconocido la preponderancia del derecho a la vida, pues sin ella todos los demás derechos resultarían inútiles, y precisamente por esa importancia de la vida como valor supremo de las personas, es que debe ser especialmente protegida por el ordenamiento jurídico. La Caja Costarricense de Seguro Social tiene una misión crucial encomendada por el constituyente, pues es la institución llamada a brindar un servicio público vital, cual es el servicio de salud. En este sentido, tiene la obligación de instrumentar planes de salud, crear

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centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes, todo de forma eficiente, pues cuenta para ello no solo con el apoyo del Estado mismo, sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población con las cotizaciones para el sistema. Por ello es que, reiterada jurisprudencia de esta Sala ha establecido que, en cuanto a la atención médica, práctica de exámenes, tratamientos o intervenciones quirúrgicas, la Caja Costarricense de Seguro Social debe velar por que ellos sean dados en un plazo razonable, sin denegación y también se ha pronunciado en el sentido que los asegurados no se encuentran obligados a soportar los efectos negativos derivados de la falta de prevención de la Caja Costarricense de Seguro Social, pues está de por medio el derecho a la salud de dichas personas.

IV.-Sobre el caso concreto. Del informe rendido por las autoridades recurridas, se tiene por debidamente acreditado que la recurrente requiere una nueva intervención quirúrgica para corregir su problema de hernia incisional. La recurrente alega que a pesar de los fuertes dolores que padece actualmente, le indicó que tenía que esperar a que la llamaran para programarle la cirugía, por lo que la fecha de su intervención es incierta. Conforme la citada jurisprudencia de este Tribunal, la Caja Costarricense de Seguro Social tiene el deber ineludible de procurar los medicamentos, tratamientos e intervenciones que sean necesarios para que garantizar la calidad de vida de sus asegurados. En este contexto, si bien es cierto las autoridades del hospital recurrido consideran que en el caso de la recurrente no se evidencia una condición clínica que se califique como de urgencia o emergencia, también es cierto que la paciente, a pesar de los fuertes dolores que su patología le provoca, tendrá que esperar aún más sin fecha cierta para ser sometida al tratamiento prescrito para solucionar su caso. En razón de lo expuesto, resulta indiscutible el incumplimiento de las autoridades médicas del deber ineludible ya citado, que para el caso particular significa procurar el tratamiento e intervención quirúrgica necesaria para garantizar la calidad de vida de la asegurada, pues aunque se sostiene que en casos como el presente es recomendable esperarse un tiempo prudencial de unos meses antes de reparar la hernia de nuevo, a la fecha han transcurrido alrededor de siete meses desde la primera cirugía, y además, ello no desmerita en nada el diagnóstico y prescripción médica que ya tiene, salvo que así lo determine un médico en los procedimientos pre-quirúrgicos. No debe olvidarse que nuestra Constitución Política también recoge, implícitamente, el derecho fundamental de los administrados al buen y eficiente funcionamiento de los servicios públicos, esto es, que sean prestados con elevados estándares de calidad, el cual tiene como correlato necesario la obligación de las administraciones públicas de prestarlos de forma continua, regular, célere, eficaz y eficiente. En el presente caso y por las razones antes expuestas, resulta evidente la lesión a los derechos fundamentales de la amparada, por lo cual procede acoger el presente recurso en los términos que detallan en la parte dispositiva.

Por tanto:

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Se declara con lugar el recurso. Se ordena a Donald Fernández Morales, en su condición de Director General Interino, así como a Roberto Esquivel Murillo, en su condición de Jefe del Servicio de Cirugía General, ambos del Hospital México, o a quienes en su lugar ocupen dichos cargos, programar de manera inmediata a la recurrente cita de internamiento para ser atendida por los especialistas correspondientes, a fin de que se inicie el procedimiento y la valoración correspondiente para la realización de la cirugía que requiere, bajo la entera responsabilidad de su médico tratante. Además, se le advierte al recurrido que, bajo apercibimiento y de conformidad con lo establecido en el artículo 71 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional, se impondrá prisión de tres meses a dos años, o de veinte a sesenta días multa, a quien recibiere una orden que deba cumplir o hacer cumplir, dictada en un recurso de amparo, y no la cumpliere o hiciere cumplir, siempre que el delito no esté más gravemente penado. Se condena a la Caja Costarricense de Seguro Social al pago de las costas, daños y perjuicios causados con los hechos que sirven de base a la presente declaratoria, los cuales se liquidarán en el proceso de ejecución de sentencia de lo contencioso administrativo.

Sistema Costarricense de Información Jurídica [base de datos en Internet]. San José; 14 setiembre 2012 [acceso: 20 enero 2014]. http://200.91.68.20/SCIJ_PJ/busqueda/jurisprudencia/jur_resultado_libre.aspx?param1=ResultadoLibre&param2=1&param3=FECHA&param4=DESC&tem1=mala%20praxis

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