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Ventilacin Mecnica

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VENTILACIN MECNICA:

CONOCIMIENTOS BSICOS

IMPARTIDO POR: NGELI ARMES RAMCHANDANI M ROSARIO MOSEGUE MORENO MIRIAM GALLOWAY HDEZ

Ventilacin Mecnica

NDICE.

TEMA I: Anatoma Bsica del sistema respiratorio TEMA II: Fisiologa Bsica del sistema respiratorio TEMA III: Ventilacin Mecnica TEMA IV: Ventilador Mecnico. TEMA V: Componentes de la tcnica de VM TEMA VI: Modalidades de VM TEMA VII: Sedacin y adaptacin del enfermo a la VM TEMA VIII: Complicaciones asociadas a la VM TEMA IX: Destete TEMA X: Transporte del paciente en VM TEMA XI: Cuidados de Enfermera en VM NDICE DE ABREVIATURAS. BIBLIOGRAFA ANEXO

Conocimientos Bsicos Ventilacin Mecnica

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TEMA I: ANATOMA BSICA DEL SISTEMA RESPIRATORIO. Para facilitar el estudio del SR lo podemos dividir en dos apartados: va area de

conduccin y unidades de intercambio gaseoso.

1. Va area de conduccin. Su funcin principal es acondicionar y dirigir el aire antes de llegar a los alvolos. Por lo

tanto calienta y humedece el aire y filtra las partculas extraas. Hay una va area alta: nariz faringe y laringe; y una va area baja: trquea y bronquios.

El rbol bronquial se ramifica en bronquiolos y bronquiolos terminales (es la parte ms pequea de la va area antes de llegar a los alvolos). A todo esto se le denomina va area de conduccin o espacio muerto.

2. Unidades de intercambio gaseoso.

La zona del pulmn que depende del bronquiolo terminal se llama acino o unidad respiratoria pulmonar. Da lugar, y por este orden, a: bronquiolos respiratorios, conductos alveolares, sacos alveolares y alvolos. Es en estos ltimos donde se produce el intercambio gaseoso.

En la pared del alvolo se produce un fosfolpido llamado surfactante o agente tensioactivo cuya funcin es la de proteger al alvolo del colapso en la espiracin.

IRRIGACIN SANGUNEA

El pulmn es un rgano con doble aporte sanguneo: por un lado recibe sangre del circuito menor a travs de las arterias pulmonares (sangre venosa); y por otra parte del circuito mayor a travs de las arterias bronquiales (sangre arterial).

TEMA II: CONCEPTOS BSICOS DE FISIOLOGA RESPIRATORIA.

El correcto funcionamiento del SR asegura a los diferentes tejidos una adecuada

oxigenacin (a travs de la sangre arterial), y la eliminacin rpida del dixido de carbono (CO2) (a travs de la sangre venosa). Esta compleja funcin no sera posible sin la coordinacin entre varios sistemas de control:

Equilibrio acidobsico. Equilibrio hidroelectroltico. Circulacin. Metabolismo.

Adems de la distribucin de aire y el intercambio gaseoso, el SR filtra, calienta y humidifica el aire que respiramos.

Los rganos respiratorios intervienen en la produccin de sonido, incluyendo el lenguaje oral.

El epitelio especializado del tracto respiratorio facilita el sentido del olfato. El SR ayuda tambin en la regulacin de la homeostasia del pH del organismo


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ETAPAS DEL PROCESO DE RESPIRACIN. 9 Ventilacin pulmonar (respiracin). 9 Intercambio gaseoso. 9 Transporte de gases. 9 Mecanismos que regulan la respiracin.

VENTILACIN PULMONAR. Es el trmino tcnico que se aplica a lo que comnmente llamamos respiracin. La ventilacin es el proceso que lleva el aire inspirado a los alvolos. Esto es posible

gracias a la actividad muscular, que al modificar el gradiente de presin cambia los volmenes pulmonares. La caja torcica y el pulmn son estructuras elsticas, por lo que este proceso se traduce en:

a. Inspiracin: Se contraen el diafragma y los msculos intercostales, el tamao de la cavidad torcica aumenta, lo que provoca: un aumento del volumen y una disminucin de la presin, causando la entrada de aire en los pulmones.

b. Espiracin: Los msculos inspiratorios se relajan, disminuye el tamao de la cavidad torcica por lo que tambin disminuye el volumen y aumenta la presin, provocando la salida del aire.

VOLMENES.

Los volmenes de aire que se mueven dentro y fuera de los pulmones y el remanente que queda en ellos deben ser normales para que se produzca el intercambio gaseoso.

Los volmenes pulmonares podemos clasificarlos en: 9 Volumen corriente (VT): Volumen de una respiracin normal. 9 Volumen de reserva inspiratoria (IRV): Volumen extra que an puede ser

inspirado sobre el VT. 9 Volumen de reserva espiratoria (ERV): Volumen que puede ser espirado en

espiracin forzada. 9 Volumen residual (RV): Volumen que permanece en los pulmones despus de una

espiracin mxima. Las combinaciones de varios volmenes son conocidas como CAPACIDADES

PULMONARES: 9 Capacidad inspiratoria (IC): Volumen de distensin mxima de los pulmones. Es la

suma de VT + IRV. 9 Capacidad residual funcional (FRC): Cantidad de aire que permanece en los

pulmones despus de una espiracin normal. Es la suma de ERV + RV. 9 Capacidad vital (VC): Volumen mximo de una respiracin (mxima inspiracin +

mxima espiracin). VT + IRV + ERV. 9 Capacidad pulmonar total (TLC): Volumen mximo que los pulmones pueden

alcanzar en el mximo esfuerzo inspiratorio. VT + IRV + ERV + RV. INTERCAMBIO GASEOSO

En la transferencia de gases desde el alvolo hasta el capilar pulmonar; influyen fenmenos de difusin y la relacin ventilacin/perfusin.

1. Difusin. Se produce a travs de una membrana biolgica. Son cuatro los factores que tienen

relacin directa con la difusin de oxgeno:


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9 El factor ms importante es la superficie de la membrana alveolocapilar, ya que es enorme (70 m2) y muy delgada (0.2-1 m).

9 Volumen respiratorio por minuto (frecuencia respiratoria por volumen de aire inspirado en cada respiracin).

9 Gradiente de presin de oxgeno entre el aire alveolar y la sangre que llega. 9 Ventilacin alveolar. Las patologas que afectan al engrosamiento o reduccin de la membrana alteran la

capacidad de difusin pulmonar (son patologas vasculares y/o intersticiales). 2. Ventilacin/Perfusin.

Para que exista un intercambio gaseoso adecuado, adems de una difusin normal es necesario una relacin V/P armnica; para ello los alvolos deben renovar su gas peridicamente y recibir flujo sanguneo constantemente. Ambos procesos deben estar equilibrados. La perfusin y la ventilacin se incrementan del vrtice a la base, pero no de forma homognea. Por tanto:

Un individuo de pie tiene en su base pulmonar mayor ventilacin y mayor perfusin.

Si est en decbito supino es en la regin posterior del pulmn donde aumenta la ventilacin y perfusin.

Los distintos tipos de relacin V/P son: Unidad normal: V = P Unidad silenciosa: No hay ventilacin ni perfusin. Unidad V/P alta: Hay ms ventilacin que perfusin. El caso extremo es el TEP

donde hay ventilacin pero no existe perfusin. Unidad V/P baja: Hay ms perfusin que ventilacin. Por ejemplo en tapones

bronquiales, edema pulmonar, etc. La situacin lmite se produce cuando s hay perfusin pero no existe ventilacin.

La causa ms comn de hipoxemia es la desigualdad en la relacin V/P. TRANSPORTE DE GASES

1. Oxgeno Se transporta en el torrente circulatorio de dos formas: el 97% unido a la hemoglobina

(Hb) y un 3% disuelto en el plasma. El contenido de oxgeno en la sangre arterial es la suma de ambas partes, pero depender, sobre todo, de la cantidad de Hb que tengamos. En patologas donde existe un descenso de la Hb, como por ejemplo en la anemia, hay un dficit del transporte de O2 y se puede producir una hipoxia celular severa.

2. Dixido de Carbono Se transporta: disuelto en el plasma un 5-7%, un 30% unido a la Hb, y el resto en forma de

bicarbonato. Cuando la sangre arterial llega a los tejidos, los gradientes de presin permiten la difusin

de O2 y CO2 entre los capilares y las clulas. MECANISMOS QUE REGULAN LA RESPIRACIN El centro de control respiratorio est situado en el tronco del encfalo; controla la

inervacin de los msculos inspiratorios y espiratorios. La informacin que llega a ste rea proviene de sensores distribuidos por el organismo:

cambios en el pH, en las presiones de O2 y CO2, oscilaciones de la tensin arterial, impulsos del rea motora de la corteza cerebral hasta los centros respiratorios, etc. Todo esto puede producir incrementos o disminuciones de la frecuencia respiratoria, ritmo o profundidad de la misma.


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Adems tambin intervienen factores tales como la temperatura corporal, la estimulacin dolorosa, el fro repentino, etc.

Es importante saber que el contenido de CO2 en sangre arterial (cambios qumicos) es un regulador ms potente que los impulsos cerebrales (voluntarios), ya que en la prctica nos va a indicar una respuesta determinada en el organismo; por ejemplo: cuando un nio tiene una rabieta y quiere forzar a un adulto a satisfacer un capricho aguanta la respiracin; pues bien, lo mejor es ignorar este comportamiento, ya que, cuando la cantidad de CO2 en sangre arterial llegue a un determinado nivel, las respiraciones comenzarn de forma espontnea.

Todo el dispositivo funciona como un sistema complejo a tres niveles: Control cortical: Si se pierde la vigilia (coma, anestesia), el CO2 es el

estmulo primario de la respiracin. Control qumico: La excitacin o depresin de los quimiorreceptores

(neuronas) provoca cambios en la ventilacin. Control reflejo: Abarca reflejos de estiramiento pulmonar, inhibicin o

aumento de la inspiracin, etc.

TEMA III: VENTILACIN MECNICA.

1) DEFINICIN. La VM es un procedimiento de respiracin artificial que sustituye o ayuda temporalmente

a la funcin ventilatoria de los msculos inspiratorios. No es una terapia, es una intervencin de apoyo, una prtesis externa y temporal que

ventila al paciente mientras se corrige el problema que provoc su instauracin. 2) OBJETIVOS.

a) Objetivos fisiolgicos: Mantener, normalizar o manipular el intercambio gaseoso:

Proporcionar una ventilacin alveolar adecuada. Mejorar la oxigenacin arterial.

Incrementar el volumen pulmonar: Abrir y distender la va area y unidades alveolares. Aumentar la capacidad residual funcional, impidiendo el colapso alveolar

y el cierre de la va area al final de la espiracin. Reducir el trabajo respiratorio:

Descargar los msculos ventilatorios. b) Objetivos clnicos:

Revertir la hipoxemia. Corregir la acidosis respiratoria. Aliviar la disnea y el sufrimiento respiratorio. Prevenir o resolver atelectasias. Revertir la fatiga de los msculos respiratorios. Permitir la sedacin y el bloqueo neuromuscular. Disminuir el consumo de O2 sistmico o miocrdico. Reducir la presin intracraneal. Estabilizar la pared torcica.


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3) INDICACIONES. Lo ms importante a la hora de tomar cualquier decisin es la observacin continua del

enfermo y su tendencia evolutiva. Por lo tanto, la indicacin de intubar o ventilar a un paciente es generalmente una decisin clnica basada ms en los signos de dificultad respiratoria que en parmetros de intercambio gaseoso o mecnica pulmonar, que slo tienen carcter orientativo.

Se valoran principalmente los siguientes criterios: (a) Estado mental: agitacin, confusin, inquietud. (b) Excesivo trabajo respiratorio: Taquipnea, tiraje, uso de msculos accesorios, signos

faciales. (c) Fatiga de msculos inspiratorios: asincrona toracoabdominal, paradoja abdominal. (d) Agotamiento general de paciente: imposibilidad de descanso o sueo. (e) Hipoxemia: Valorar SatO2 ( 50 mmHg. (h) Capacidad vital baja. (i) Fuerza inspiratoria disminuida.

4) EQUIPO NECESARIO PARA LA VM. Para la intubacin Tubo endotraqueal (TET): el tamao depende de la edad y de la va de

entrada (boca, nariz). Tiene baln en adultos y algunos peditricos. Fiadores de distinto calibre. Laringoscopio con palas de distintos tamaos y curvaturas. Pinza de Maguill. Jeringa para insuflar el baln. Sistema de fijacin del tubo (por ejemplo: Haid ).

Equipo de apoyo Amb con reservorio y conexin a caudalmetro. Dos fuentes de O2 : Una para el ventilador y otra para el amb. Equipo de aspiracin (estril) y aspirador. Cnula de Guedell. Manmetro de baln: inflable para medir la presin del mismo. Pilas de repuesto para el laringoscopio.

TEMA IV: VENTILADOR MECNICO.

1) Resea histrica y perspectiva futura. El concepto de respiracin artificial fue esbozado en el siglo XVI por Andreas Vesalius,

pero ha sido a partir del siglo XX cuando se ha extendido como modalidad teraputica. Los primeros aparatos creaban una presin negativa alrededor del trax estando el

paciente encerrado en un cajn, aislado del exterior e inmovilizado. A partir de 1952, gracias a los avances de biofsica (mecnica, fluida, neumtica y

electrnica), as como a la difusin de la laringoscopia y la implantacin de unidades de cuidados intensivos, comienzan a desarrollarse respiradores de presin positiva.

En la actualidad disponemos de ventiladores con distintos programas adaptables a las necesidades y circunstancias del paciente, que permiten una mejor monitorizain de los


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parmetros respiratorios y ocasionan el menor impacto sobre el parnquima pulmonar y sistema cardiovascular.

2) Definicin. Mquina que ocasiona entrada y salida de gases de los pulmones. No tiene capacidad para

difundir los gases, por lo que no se le debe denominar respirador sino ventilador. Son generadores de presin positiva intermitente que crean un gradiente de presin entre

la va area y el alvelo, originando as el desplazamiento de un volumen de gas. 3) Clasificacin.

Se clasifican en funcin del mecanismo de ciclado (ciclado: sistema por el que cesa la inspiracin y se inicia la fase inspiratoria pasiva):

a. Ciclados por presin: Cuando se alcanza una presin prefijada en las vas areas se abre la vlvula espiratoria y cesa el flujo inspiratorio. Generan baja presin y pequea resistencia interna. Su principal inconveniente est en que cuando varan las caractersticas mecnicas del paciente (compliance, resistencia) cambia el volumen entregado.

b. Ciclados por volumen: Se finaliza la insuflacin cuando se ha entregado el volumen programado. Genera alta presin y elevada resistencia interna para proteger al pulmn. Su inconveniente es que si cambian las caractersticas mecnicas del paciente (aumento de resistencia por broncoespasmo, disminucin de distensibilidad por EAP), se produce un aumento de la presin intratorcica ocasionando riesgo de barotrauma.

c. Ciclados por tiempo: se mantiene constante el tiempo inspiratorio, variando por tanto el volumen que se entrega y la presin que se genera.

d. Ciclados por flujo: el paso a la fase espiratoria ocurre cuando el flujo cae por debajo de un valor determinado. Su inconveniente es que pueden no entregarse volmenes suficientes y no alcanzar frecuencias respiratorias adecuadas.

b) Fases en el ciclo ventilatorio.

1.Insuflacin. El aparato genera una presin sobre un volumen de gas y lo moviliza insuflndolo en el

pulmn (volumen corriente) a expensas de un gradiente de presin. La presin mxima se llama presin de insuflacin o presin pico (Ppico).

2.Meseta. El gas introducido en el pulmn se mantiene en l (pausa inspiratoria) durante un tiempo

para que se distribuya por los alvolos. En esta pausa el sistema paciente-ventilador queda cerrado y en condiciones estticas; la presin que se mide en la va area se denomina presin meseta o presin pausa, y se corresponde con la presin alveolar mxima y depende de la distensibilidad o compliance pulmonar (La compliance es una resistencia elstica que viene dada por la oposicin a la deformacin que ofrecen estructuras como el pulmn y la caja torcica).

3.Deflacin. El vaciado del pulmn es un fenmeno pasivo, sin intervencin de la mquina, causado

por la retraccin elstica del pulmn insuflado. Los respiradores incorporan un dispositivo que mantiene una presin positiva al final de la espiracin para evitar el colapso pulmonar, es lo que conocemos por PEEP (Positive End Expiratory Pressure).


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TEMA V: COMPONENTES DE LA TCNICA DE VM. 1. Componentes primarios.

1.1. Modos de ventilacin: Relacin entre los diversos tipos de respiracin y las variables que constituyen la fase inspiratoria de cada respiracin (sensibilidad, lmite y ciclo). Dependiendo de la carga de trabajo entre el ventilador y el paciente hay cuatro tipos de ventilacin: mandatoria, asistida, soporte y espontnea. 1.2. Volumen: En el modo de ventilacin controlada por volumen, se programa un volumen determinado (circulante o tidal) para obtener un intercambio gaseoso adecuado. Habitualmente se selecciona en adultos un volumen tidal de 5-10 ml/Kg. 1.3. Frecuencia respiratoria: Se programa en funcin del modo de ventilacin, volumen corriente, espacio muerto fisiolgico, necesidades metablicas, nivel de PaCO2 que deba tener el paciente y el grado de respiracin espontnea. En los adultos suele ser de 8-12/min. 1.4. Tasa de flujo: Volumen de gas que el ventilador es capaz de aportar al enfermo en la unidad de tiempo. Se sita entre 40-100 l/min, aunque el ideal es el que cubre la demanda del paciente. 1.5. Patrn de flujo: Los ventiladores nos ofrecen la posibilidad de elegir entre cuatro tipos diferentes: acelerado, desacelerado, cuadrado y sinusoidal. Viene determinado por la tasa de flujo. 1.6. Tiempo inspiratorio. Relacin inspiracin-espiracin (I:E). El tiempo inspiratorio es el perodo que tiene el respirador para aportar al enfermo el volumen corriente que hemos seleccionado. En condiciones normales es un tercio del ciclo respiratorio, mientras que los dos tercios restantes son para la espiracin. Por lo tanto la relacin I:E ser 1:2.

1.7. Sensibilidad o Trigger: Mecanismo con el que el ventilador es capaz de detectar el esfuerzo respiratorio del paciente. Normalmente se coloca entre 0.5-1.5 cm/H2O 1.8. FiO2: Es la fraccin inspiratoria de oxgeno que damos al enfermo. En el aire que respiramos es del 21% o 0.21. En la VM se seleccionar el menor FIO2 posible para conseguir una saturacin arterial de O2 mayor del 90%. 1.9. PEEP: Presin positiva al final de la espiracin. Se utiliza para reclutar o abrir alveolos que de otra manera permaneceran cerrados, para aumentar la presin media en las vas areas y con ello mejorar la oxigenacin. Su efecto ms beneficioso es el aumento de presin parcial de O2 en sangre arterial en pacientes con dao pulmonar agudo e hipoxemia grave, adems, disminuye el trabajo inspiratorio. Como efectos perjudiciales hay que destacar la disminucin del ndice cardaco (por menor retorno venoso al lado derecho del corazn) y el riesgo de provocar un barotrauma. Sus limitaciones ms importantes son en patologas como: shock, barotrauma, asma bronquial, EPOC sin hiperinsuflacin dinmica, neumopata unilateral, hipertensin intracraneal.

2. Componentes secundarios.

2.1. Pausa inspiratoria: Tcnica que consiste en mantener la vlvula espiratoria cerrada durante un tiempo determinado; durante esta pausa el flujo inspiratorio es nulo, lo que permite una distribucin ms homognea. Esta maniobra puede mejorar las condiciones de oxigenacin y ventilacin del enfermo, pero puede producir aumento de la presin intratorcica.


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2.2. Suspiro: Es un incremento deliberado del volumen corriente en una o ms respiraciones en intervalos regulares. Pueden ser peligrosos por el incremento de presin alveolar que se produce.

3. Componentes monitorizados. 3.1. Volumen: En la mayora de los respiradores se monitoriza tanto el volumen corriente

inspiratorio como el espiratorio. La diferencia depende del lugar de medicin, existencia de fugas y volumen compresible (volumen de gas que queda atrapado en las tubuladuras en cada embolada).

3.2. Presin: Los respiradores actuales nos permiten monitorizar las siguientes presiones: 3.2.1. Ppico o Peak: es la mxima presin que se alcanza durante la entrada de gas en

las vas areas. 3.2.2. Pmeseta o Plateau: Presin al final de la inspiracin durante una pausa

inspiratoria de al menos 0.5 segundos. Es la que mejor refleja la P alveolar. 3.2.3. P al final de la espiracin: Presin que existe en el SR al acabar la espiracin,

normalmente es igual a la presin atmosfrica o PEEP. 3.2.4. AutoPEEP: Presin que existe en los alveolos al final de la espiracin y no

visualizada en el respirador.

TEMA VI: MODALIDADES DE VM

Existen diversas alternativas y su eleccin debe considerar: - Objetivo preferente de la VM. - Causa y tipo de IR. - Naturaleza obstructiva o restrictiva de la patologa pulmonar. - Estado CV. - Patrn ventilatorio del enfermo.

Lo primero que hay que tener en cuenta es si existe necesidad de suplir total o parcialmente la funcin ventilatoria. Basndose en esto se seleccionar la modalidad ms apropiada.

VM Controlada Soporte ventilatorio Total VM Asistida-controlada VM con relacin I:E invertida VM diferencial o pulmonar indep. Modos V mandatoria intermitente Soporte ventilatorio parcial P de soporte P (+) contnua en va area

6.1. SOPORTE VENTILATORIO TOTAL. El ventilador dispara toda la energa necesaria para mantener una ventilacin alveolar

efectiva. Las variables necesarias para conseguirlo son prefijadas por el operador y controladas por la mquina.

6.1.1. VM CONTROLADA (VMc)


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El nivel de soporte ventilatorio es completo, las respiraciones se inician automticamente y el patrn de entrega de gases est programado.

Indicaciones Disminucin del impulso ventilatorio:

Paro respiratorio. Intoxicacin por drogas que deprimen el

SNC. Coma. Muerte cerebral.

Necesidad de suprimir el impulso ventilatorio: Anestesia general. Imposibilidad de adaptar al paciente.

Alarmas Presin en vas areas: Nos informa sobre cambios en las impedancias

respiratorias (resistencia fsica de los tejidos al paso de aire), fugas o desadaptacin.

Volumen minuto bajo: desconexiones y fallo de alimentacin. Limitaciones Hay que eliminar el impulso ventilatorio del paciente para evitar asincronas

con el respirador.

6.1.2. VM ASISTIDA-CONTROLADA (VMa/c) En esta forma de ventilacin cada impulso respiratorio por parte del paciente es seguido

por un ciclo respiratorio sincronizado por parte del ventilador. Si este esfuerzo respiratorio del paciente no ocurre en un perodo de tiempo (P.control) el

respirador enva automticamente un flujo de gas. Para llevar a cabo este tipo de VM hay que hacer sensible el respirador a los esfuerzos

respiratorios del paciente. El mecanismo que se activa para detectarlo se llama trigger y tiene distintos grados de sensibilidad. Consiste en unos sensores que se activan cuando detectan una cada de presin o un cambio de flujo en el circuito respiratorio. El trigger puede ser manipulado por el operador para que el paciente genere mayor o menor esfuerzo (es decir, generar un cambio de presin o de flujo).

Alarmas Presin en vas areas. Volumen minuto espirado (mximo y mnimo).

Ventajas Combina:

- Seguridad de la VMC - Posibilidad de sincronizar ritmo respiratorio del paciente en el

respirador. Asegura soporte ventilatorio en cada respiracin. Disminuye la necesidad de sedacin. Previene la atrofia de msculos respiratorios (por su carcter asistido). Facilita el destete. Mejora la tolerancia hemodinmica.

Inconvenientes


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Trabajo excesivo si el impulso respiratorio es alto y el pico de flujo o sensibilidad no es adecuado.

En pacientes despiertos la duracin de los ciclos respiratorios puede no coincidir con la programada en el respirador, por lo que a veces hay que sedar al paciente.

Cuando se usa en pacientes taquipneicos puede desarrollarse situacin de alcalosis respiratoria.

Puede aumentar la PEEP.

6.1.3. VM CON RELACIN I:E INVERTIDA (IRV) Mtodo de ventilacin controlada en la que la relacin I:E es > 1 Lo que se consigue es mantener el mayor tiempo posible las unidades alveolares abiertas

favoreciendo as su participacin en el intercambio gaseoso y por tanto su mejor oxigenacin, pues el gas tiene ms tiempo para difundir en aquellas regiones que tienen disminuida su capacidad de difusin por estar previamente daadas.

Ventajas de la IRV: 9 Mejora de la PaO2 con < Ppico y < FiO2. 9 Buena tolerancia hemodinmica con I:E < 4:1 9 Mejores resultados en la primera fase el SDRA (sndrome del distress respiratorio

en adultos). Inconveniente de la IRV:

9 Mala tolerancia del paciente que necesita sedacin-relajacin prolongada. 9 Necesidad de monitorizacin hemodinmica continua. 9 Mayor incidencia de barotrauma.

Indicaciones: Dao pulmonar difuso con hipoxemia. Requiere sedar profundamente al paciente ya que

es una forma no fisiolgica de ventilar. Complicaciones: - Deterioro hemodinmico. -Barotrauma. 6.1.4. VM DIFERENCIAL O PULMONAR INDEPENDIENTE (ILV). En algunos pacientes con procesos que afectan predominantemente a un pulmn, se puede

desarrollar un fallo respiratorio que requiera VM. Esto produce diferencias fisiopatolgicas importantes entre ambos pulmones que hacen la VM convencional ms difcil.

La ILV es una ventilacin independiente (por separado) de ambos pulmones. Dada su complejidad, est indicada solamente cuando las medidas convencionales fracasan en los objetivos de oxigenacin de mecnica pulmonar propuestos.

Se requiere el aislamiento de un pulmn del otro en un tubo de doble luz, un respirador con dos circuitos (dos vlvulas espiratorias para aplicar PEEP, dos resistencias al flujo dos espirmetros), o bien dos respiradores, estn o no sincronizados.

Nos permite aplicar flujo de gas y PEEP de una forma selectiva, en un intento de mejorar el intercambio de gases y mantener el volumen del pulmn afecto sin daar al otro.

Los problemas bsicos son los derivados de la colocacin y mantenimiento del tubo de doble luz y los ocasionados por el espacio necesario para utilizar dos respiradores.

6.2. TCNICAS DE SOPORTE VENTILATORIO PARCIAL (SVP).


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Tanto el paciente como el respirador contribuyen al sostenimiento de una ventilacin alveolar eficaz. Estas tcnicas se emplean tanto como una modalidad de VM o como procedimiento de destete. - PRINCIPALES MOTIVOS PARA UTILIZAR SVP.

- Sincronizar esfuerzos inspiratorios del paciente con la accin del respirador. - Disminuir necesidades de sedacin. - Prevenir atrofia por desuso de los msculos respiratorios. - Mejorar tolerancia hemodinmica. - Facilitar la desconexin de la VM.

6.2.1. V MANDATORIA INTERMITENTE (IMV).

Propsito. Permitir que un paciente sometido a VM pueda realizar respiraciones espontneas

intercaladas entre las insuflaciones del respirador. Tipos.

1) No sincronizadas: las ventilaciones mecnicas son asncronas con los esfuerzos inspiratorios del paciente.

2) Sincronizadas (SIMV): las respiraciones mecnicas son disparadas por el paciente.

Ventajas. - Disminuye riesgo de barotrauma (porque durante las respiraciones espontneas desciende

la presin en la va area e intratorcica). - Aumenta el retorno venoso cardiaco por lo que origina un aumento del ndice cardiaco. Inconvenientes. - Alcalosis respiratoria secundaria a hiperventilacin. - Acidosis respiratoria secundaria a hipoventilacin. - Aumento del trabajo respiratorio. - Con la no sincronizada puede existir un desfase entre los esfuerzos de paciente y la

ventilacin de la mquina por lo que puede haber aumento de volumen y provocar barotrauma. Las dos indicaciones ms importantes de la IMV y SIMV son:

Destete de la VM. Soporte ventilatorio parcial (pacientes que se adaptan mejor a este tipo de VM que

a la VMa).

6.2.2 VENTILACIN CON PRESIN DE SOPORTE (PSV). Es un mtodo de VM limitado por presin y ciclado por flujo, en el cual cada ciclo

respiratorio debe ser disparado por el paciente, venciendo con su esfuerzo inspiratorio el nivel de trigger establecido.

Se usa como ayuda a la respiracin espontnea, por lo tanto, el paciente debe conservar un adecuado impulso respiratorio.

El tiempo inspiratorio y el volumen corriente dependern del esfuerzo respiratorio del paciente y del nivel de presin establecido. Ventajas

El enfermo tiene el control sobre la frecuencia respiratoria y el volumen, por tanto mejora la sincrona del paciente con el respirador. Disminuye el trabajo respiratorio espontneo y el trabajo adicional.


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Inconvenientes Es muy importante monitorizar estrictamente el volumen corriente porque depende: del esfuerzo y de la impedancia del sistema respiratorio. Monitorizando este parmetro evitamos la hipoventilacin. Mucho cuidado con la administracin de frmacos depresores del centro respiratorio ya que el impulso respiratorio debe estar conservado. CONTRAINDICADOS LOS RELAJANTES MUSCULARES!.

Indicaciones Bsicas . Como destete por s solo o asociado al SIMV. / Como modo primario de ventilacin.

Alarmas % Volumen minuto (alto y bajo).

6.2.3 PRESIN POSITIVA CONTINUA EN VIA AEREA (CPAP). La CPAP es una forma de elevar la presin al final de la espiracin por encima de la

atmosfrica con el fin de incrementar el volumen pulmonar y la oxigenacin. Siempre se utiliza en respiracin espontnea: el aire entra en los pulmones de forma natural por accin de los msculos respiratorios y gracias a una vlvula en la rama espiratoria se evita que el pulmn se vace del todo al final de la espiracin.

La CPAP es conceptualmente idntica a la PEEP, la diferencia radica en que la primera se utiliza en respiracin espontnea y la segunda exclusivamente en respiracin artificial.

Formas de aplicacin 9 Con un ventilador a travs del TET. 9 Con una mascarilla facial o nasal.

Indicaciones 9 Insuficiencia respiratoria aguda (en fase inicial). 9 Destete en EPOC. 9 Apnea obstructiva del sueo. 9 Enfermedad respiratoria crnica avanzada.

Limitaciones 9 En general las mismas que en la PEEP. 9 Si se usa mascarilla suele generar intolerancia ya que debe estar hermtica. 9 Aerofagia y vmito.

Los efectos suelen ser los mismos que en la PEEP pero al existir ventilacin espontnea la presin es menor que en la VM con presin positiva por tanto tambin es menor el ndice cardaco y el riesgo de barotrauma.

TEMA VII: SEDACIN Y ADAPTACIN DEL ENFERMO A LA VM. Se define sedacin como el estado de sosegamiento, produccin de un efecto calmante.

1) Indicaciones de la sedacin: - Inhibir el centro respiratorio para conseguir adaptacin a la VM. - Aliviar el dolor. - Disminuir ansiedad y agitacin. - Mejorar comodidad general (mantener posiciones y evitar cadas).


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- Aumenta la tolerancia al TET. - Facilitar el sueo; provocar amnesia. - Premedicacin para exploraciones y tcnicas invasivas.

Adems, existen otras posibilidades de intervencin que contribuyen a la sedacin y adaptacin:

- Soporte emocional. - Comunicacin e informacin pertinente. - Apoyo familiar. - Respuesta a las necesidades humanas

2) Desadaptacin del enfermo a la VM: Cmo diagnosticarlo:

- No hay sincronizacin entre paciente respirador. - El paciente lucha contra la mquina. - Respiracin paradjica. - Inquietud, agitacin (ver tabla 1). - Hiperactividad simptica (HTA, taquicardia, sudoracin,...). - Saltan las alarmas continuamente.

Cules son las consecuencias: Se reflejan a distintos niveles:

- Mecnica pulmonar: Taquipnea, aumento de ventilacin, disminucin del tiempo espiratorio, dificultad de vaciado pulmonar, aumentan PEEP, Ppico y Pmeseta.

- Msculo respiratorio: Aumenta trabajo respiratorio, fatiga diafragmtica. - Hemodinmica: Hay un aumento de las presiones que dificultan el retorno

venoso y producen una disminucin del GC. Se produce hiperactividad adrenrgica como consecuencia de la lucha con el respirador.

- Intercambio gaseoso: Hay un aumento de la produccin de CO2 y del consumo de O2 que provocan hipercapnia, desaturacin y acidosis mixta (respiratoria y metablica).

Todo esto provoca: Empeoramiento del cuadro general. Mayor riesgo de complicaciones. Prolongacin de la VM y del destete.

Cules son las causas: Es habitual recurrir a los frmacos para conseguir la adaptacin del paciente a la VM; pero

es muy importante averiguar las causas de la desadaptacin porque a veces no es necesario el uso de sedantes para corregirla. Podemos clasificar las causas en cuatro categoras principales:

- Programacin inadecuada de la VM: Volumen minuto bajo, FiO2 lmite, Trigger mal ajustado...

- Complicaciones: Barotrauma, Atelectasia, EAP, Obstruccin de TET por tapn mucoso...

- Modificaciones fisiolgicas del paciente: Dolor, ansiedad, fiebre, cambios posturales, traslados (cambio de respirador).

- Disfuncin del respirador: Fallo de alarma, rotura de circuitos internos. Es importante destacar la necesidad de seguir un protocolo de actuacin cuando

se produce desadaptacin de la VM, ya que destaca el compromiso brusco de la


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oxigenacin/ventilacin; en este caso hay que dar amb con O2 al 100% mientras un compaero averigua y soluciona la causa.

Para valorar el nivel de sedacin del paciente se recomienda utilizar una escala: la de Ramsay valora la necesidad del paciente de incrementar o disminuir la sedacin. (ver tabla 2).

3) Pautas farmacolgicas:

Las pautas ms habituales que se utilizan en enfermos crticos son: - Sedacin pura: Uno de los ms usados es el Midazolam (Dormicum): BZD de

accin rpida que adems tiene propiedades ansiolticas, anticonvulsivantes y miorrelajantes. Crea tolerancia y dependencia fsica y psquica; su eliminacin es principalmente renal. Tambin se recurre al Propofol (Diprivan) que es un anestsico de accin rpida. El midazolam afecta a la hemodinmica menos que el propofol pero el despertar es ms lento.

- Sedoanalgesia: Casi todos los enfermos crticos necesitan, adems de la sedacin, analgesia; ya que sufren dolor, molestias propias del TET, tcnicas invasivas, etc. Para aliviar el dolor se suelen utilizar Agonistas puros de la Morfina, Meperidina (Dolantina) y Fentanilo (Fentanest). Tienen en comn la sedacin, analgesia central e hipnosis, as como los efectos adversos (nuseas, vmitos, depresin respiratoria,...).

- Relajacin muscular (aadida a los puntos anteriores): Si la sedacin y la analgesia no bastan para adaptar al paciente, entonces se recurre a los relajantes musculares: Vecuronio (Norcurn), Atracurio (Tracrium), Pancuronio (Pavuln). Bloquean la placa motora y producen parlisis muscular; producen relajacin muscular completa sin efectos sobre SNC, por lo tanto el paciente entra en apnea estando consciente. Es imprescindible tener preparado la induccin anestsica y la asistencia respiratoria. Hay que tener en cuenta que el uso de relajantes musculares dificulta el destete, por lo que slo se utilizan en caso de urgencia y en perodos cortos de tiempo (menos de 48 horas de VM).

- Ansiolisis o Neurolepsia (como coadyuvantes): Se utilizan en situacin de agitacin, angustia, miedo y pnico. Los ms frecuentes son: BZD (Cloracepato Dipotsico Tranxilium), y Neurolpticos (Haloperidol).

TEMA VIII: COMPLICACIONES ASOCIADAS A LA VM.

1. Asociadas a la va area artificial: Hemorragias nasales y/o Sinusitis: Suelen darse en la intubacin nasal. Infecciones por prdida de defensas naturales. Lesiones glticas y traqueales: Aparecen edemas, estenosis, fstulas,... Obstruccin: Acodaduras, mordeduras del TET, aumento de secreciones. En el

caso de las secreciones a veces se da una sensacin de falsa permeabilidad porque la sonda de aspiracin pasa a travs del tapn mucoso y no lo extrae. No se deben hacer lavados a presin ya que introducimos ms el tapn y aadimos infecciones por contaminacin bacteriolgica. Criterios de obstruccin: aumenta la Ppico sin que exista broncoespasmo (sibilancias) y no se producen cambios en la Pmeseta


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(se produce un aumento de la resistencia area). Lo podemos prevenir con humedad en aire inspirado (calentadores de cascada). En casos extremos se cambia el TET.

Colocacin inadecuada del TET, retirada accidental: Hay que auscultar una vez por turno los campos pulmonares y comprobar que el TET sigue en la marca que el paciente tena inicialmente (habitualmente en el n 22 = 22 cm).

2. Asociadas a Presin positiva: Barotrauma: Debido a sobrepresin o distensin en la VM el aire del rbol

bronquioalveolar sale a los tejidos circundantes. Para prevenirlo hay que evitar las presiones intratorcicas elevadas (Pmeseta no superior a 35 cm/H2O) Existen distintos tipos: Neumotrax: Aire en cavidad pleural. Se detecta por una disminucin de

la SatO2, un aumento brusco de la Pmeseta, un descenso de la TA y taquicardia.

Neumomediastino: Aire en mediastino. Enfisema subcutneo: Aire en tejido subcutneo de trax, cuello, cara o

brazos. Hay que palpar al paciente en estas zonas en cada turno. Hemodinmicas: Fracaso de Ventrculo izquierdo (al aumentar la presin

intratorcica se comprimen los principales vasos sanguneos y provocan un aumento de la PVC).

Renales: Disminuye flujo sanguneo renal. Retencin hdrica. GI: Distensin gstrica, disminuye motilidad. Neurolgicas: Aumento de la PIC.

3. Toxicidad por O2: Dao tisular: Es bastante inespecfico. Se recomienda utilizar FiO2 menor de 0.6.

Si hubiera que elegir entre utilizar Palveolares por encima de lo recomendado o FiO2 elevada (para conseguir una SatO2 aceptable), se elige la segunda opcin.

4. Infecciosas: Neumona: Por inhibicin del reflejo tusgeno, acmulo de secreciones, tcnicas

invasivas,... Sinusitis: Se produce por intubacin nasal. Se detecta por TAC.

5. Por programacin inadecuada:

La programacin inadecuada es una de las causas de desadaptacin a la VM. Hipo o Hiperventilacin. Aumento del trabajo respiratorio. Malestar psicolgico.

6. Otras complicaciones: Hipoxia: Como efecto secundario a la aspiracin. Bradicardia: Como efecto secundario a la hipoxia o a la aspiracin de secreciones

ya que se produce estimulacin vagal. Puede ser extrema y llegar incluso a parada cardaca. Es una complicacin poco frecuente.


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TEMA IX: DESTETE.

PUNTOS CLAVE 1) El destete es el proceso gradual de retirada de la VM mediante el cual el paciente

recupera la ventilacin espontnea y eficaz. 2) Antes de iniciarse, el enfermo debe mejorar de la IRA y cumplir unas condiciones

generales y respiratorias, estas ltimas llamadas criterios de destete. 3) Los criterios de destete valoran la funcin del centro respiratorio, del parnquima

pulmonar y de los msculos inspiratorios. 4) El destete debe seguir un mtodo, bien en respiracin espontnea (tubo en T, CPAP) o

en soporte ventilatorio parcial (SIMV, PS); lo ms importante es la indicacin del procedimiento, ya que todos presentan ventajas e inconvenientes.

5) Si hay indicacin de reconexin a la VM, el destete debe interrumpirse antes del que el enfermo se agote, ya que los fracasos pueden prolongar la duracin de la VM y aumentar la incidencia de complicaciones.

6) Las causas ms frecuentes de fallos en el destete son el comienzo sin cumplir criterios, la hipoxemia y la fatiga de los msculos respiratorios.

CONDICIONES BSICAS PARA INICIAR EL DESTETE

Curacin o mejora evidente de la causa que provoc la VM. Estabilidad hemodinmica y cardiovascular. Ausencia de sepsis y T menor de 38,5 C. Estado nutricional aceptable. Estabilidad psicolgica. Equilibrio cido-base e hidroelectroltico corregido. Condiciones mnimas de la funcin respiratoria a tres niveles: Centro

respiratorio, Parnquima pulmonar, bomba muscular.

MONITORIZACIN DEL DESTETE Se ha de monitorizar obligatoriamente:

- Nivel de conciencia. - Fc y FR. - Patrn ventilatorio. - TA y T - SatO2

Adicionalmente se puede o debe aadir: 9 Gases arteriales. 9 Capnografa. 9 Presin esofgica. 9 Curvas de flujo, volumen y presin de vas areas.

CRITERIOS DE INTERRUPCIN DE DESTETE

Se debe reconectar al ventilador si aparecen algunos signos: Criterios gasomtricos: Disminucin de SatO2, pH arterial menor de 7.30,...


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Criterios hemodinmicos: aumento de TAs ms de 20 mmHg sobre la basal, aumento de Fc, shock,...

Criterios neurolgicos: disminucin del nivel de conciencia, agitacin no controlable.

Criterios respiratorios: FR mayor de 35 rpm, signos clnicos de aumento de trabajo respiratorio (tiraje,...), asincrona,...

CAUSAS DEL FALLO DEL DESTETE Fallo respiratorio hipoxmico: Persiste la IRA, FiO2 inadecuada, complicaciones. Fallo ventilatorio hipercpnico: Insuficiente estmulo central (sedacin elevada,

encefalopata,...); lesin del nervio frnico por ciruga previa, disfuncin de la musculatura respiratoria (malnutricin, atrofia muscular,...)

Dependencia psicolgica: Se da en pacientes con VM prolongada y larga estancia en unidades de cuidados intensivos.

TEMA X: TRANSPORTE DEL PACIENTE CON VENTILACIN MECNICA.

El traslado de un paciente con va area artificial conectado a un ventilador, constituye una situacin de riesgo que puede provocar complicaciones e incluso elevar la mortalidad.

Las causas ms frecuentes de transporte hospitalario son: los traslados a quirfano o desde l y la solicitud de exploraciones complementarias desde urgencias o UVI.

Los objetivos clnicos son: - Continuar con la monitorizacin y las medidas de soporte. - Prevenir complicaciones - Conservar estables las funciones vitales.

Lo que se persigue ante todo es la seguridad del paciente.

PUNTOS CLAVE

El paciente con un ventilador de transporte siempre deber trasladarse con personal sanitario, monitorizado y con equipo auxiliar de ventilacin y oxigenacin.

Los ventiladores de transporte no tienen o disponen de pobres sistemas de alarmas, por lo que la vigilancia clnica del paciente debe ser muy estrecha.

Se debe hiperoxigenar antes de la conexin al ventilador de transporte y, antes de iniciarse el traslado, asegurarse de la correcta ventilacin y tolerancia.

EQUIPAMIENTO NECESARIO

El equipo debe satisfacer los requerimientos de la monitorizacin y ser esencial para una RCP y soporte vital. (Ver Tabla 3).

DECLOGO DE SEGURIDAD Los principios generales de seguridad para disminuir los riesgos del paciente durante el

transporte son los siguientes: Revisar y comprobar previamente todos los aparatos e instrumental necesario. El hospital o servicio receptor debe estar advertido de la transferencia.


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Evaluar el nivel de gravedad, los fallos orgnicos y las lesiones del paciente. Estabilizar los signos vitales. " Prever los problemas clnicos que pueden surgir durante el traslado y si es posible anticiparse a ellos. Asegurar la va area y accesos venosos antes del transporte. Programar el mismo rgimen en el respirador porttil. Es conveniente sedar y analgesiar al enfermo antes de movilizarlo. @ Los tubos (traqueal, pleural, drenajes), las lneas vasculares, sondas, etc., deben ser fijados y asegurados antes de movilizar al paciente y controlados durante la evacuacin. Las movilizaciones y transferencias del enfermo (a la camilla, a la mesa de exploraciones, a la UVI-mvil) tienen que ser cuidadosas. Analgesiarlo si las maniobras y manipulaciones pueden ser dolorosas. Durante el transporte se monitorizan al menos el ECG, la SatO2 y TA de forma no invasiva. 7 La medicacin necesaria es preferible administrarla antes de salir par evitar hacerlo en el recorrido o en el servicio receptor. & La perfusin de rganos vitales debe mantenerse durante el transporte mediante la administracin de lquidos o catecolaminas, si la situacin clnica del paciente as lo requiere. Hay que anotar todas las incidencias o complicaciones que ocurran durante el traslado en una hoja de registro especfica. CARACTERSTICAS DE LOS VENTILADORES DE TRANSPORTE La mayora estn concebidos para ser utilizados durante un corto perodo de tiempo

(horas normalmente) fuera de la unidad. OPERATIVIDAD

Casi todos funcionan en modo VMC pero hay algunos que disponen de VMA. Se permite regular Vc, FR, FiO2. La PEEP bien viene como dispositivo integrado o bien podremos colocar una vlvula en la salida del circuito espiratorio.

Deben incluir un sistema bsico de alarmas, al menos: - Baja presin (desconexin). - Presin de insuflacin excesiva. - Indicador de batera baja. MANEJABILIDAD

Es deseable un peso menor de 5 Kg. y unas dimensiones que permitan llevarlo fcilmente. Los controles y mandos deben estar en un mismo plano y ser slidos para prevenir movimientos inadvertidos.

RESISTENCIA Los ventiladores deben ser compactos, soportar un trato duro y seguir funcionando a

pesar de sufrir golpes, cadas, etc.

TEMA XI: CUIDADOS DE ENFERMERA EN PACIENTES CON

VENTILACIN MECNICA


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INTRODUCCIN El paciente sometido a VM suele estar en una unidad de cuidados crticos o intensivos

(UVI, UCSI, Urgencias, Coronarias..) pero, independientemente de la unidad en la que se encuentre, necesita de una serie de cuidados. stos son, por una parte, los generales que se aplican a pacientes encamados (total o parcialmente) y, por otro, los derivados de padecer patologas concretas que han puesto al paciente en una situacin crtica para su vida.

Pero tambin existen unos cuidados especficos que surgen de la situacin en la que se encuentra el paciente, es decir, totalmente dependiente de una mquina y de nosotros, el equipo sanitario.

Uno de nuestros objetivos como profesionales es conseguir la mxima comodidad fsica y psquica del paciente durante su permanencia en la unidad y prevenir o tratar precozmente, a travs de nuestra actuacin, la aparicin de cualquier complicacin.

Hay que recordar que en muchas ocasiones el paciente sometido a VM est total o parcialmente sedado e incluso con tratamiento relajante, con lo que su nivel de independencia para las actividades de la vida diaria se ve afectado. Debemos enfocar nuestros cuidados a conseguir un estado de bienestar biopsicosocial pero siempre favoreciendo el mximo nivel de independencia que tenga el paciente; implicarlo en su autocuidado.

PUNTOS CLAVE

9 OBSERVACIN, INTERPRETACIN Y REGRISTO DE: - Valores monitorizados. Normalmente existir monitorizacin cardaca y pulsioximetra.

- Signos clnicos. - Comportamiento del paciente. Que nos indicarn la correcta tolerancia al tratamiento ventilatorio y la deteccin de

complicaciones. 9 HUMANIZACIN EN TODOS LOS CUIDADOS

Un paciente sedado y conectado a una mquina sigue siendo una persona. No hay que caer en el error de despersonalizar nuestros cuidados.

Adems hay que tener en cuenta las circunstancias que rodean al paciente y el estrs al que se ve sometido: la propia enfermedad; el aislamiento fsico e incapacidad para comunicarse; la alta tecnologa, luces y ruidos y la dependencia ( de una mquina y del profesional).

ACTUACIONES GENERALES

Comprobar el correcto ajuste de los lmites de alarma y el buen acoplamiento mquina-tubuladura-paciente.

Registro de los valores ms significativos con periodicidad predeterminada (c/hora, c/2h...) y parmetros del ventilador:

- Signos vitales: FC, TA, T, FR (espontneas).

- Medicin de prdidas: Diuresis, deposiciones, drenaje SNG... - Saturacin de oxgeno.


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- Parmetros del ventilador: - Volmenes (Vc, Vesp, Vinsp). - Presiones (Ppico, Pmeseta, Presin al final de la espiracin). - Flujos (Vminuto y FR asistidas). - Modalidad. - FiO2 . - PEEP. Anotar cualquier actuacin, tcnica o incidencia. Por ejemplo: describir

aspecto de secreciones, cambio de sonda vesical... Seguimiento de normas higinicas y asepsia. Reducir las tcnicas invasivas a

las estrictamente necesarias. A continuacin, nombraremos una serie de cuidados que hemos clasificado en:

- Cuidados generales derivados del encamamiento. - Cuidados especficos derivados de la VM.

CUIDADOS GENERALES DERIVADOS DEL ENCAMAMIENTO Cualquier paciente encamado sufre el riesgo de deterioro de sus sistemas corporales ya

que existe una inactividad musculoesqueltica total o parcial. La inmovilidad es contradictoria con la vida humana. La movilidad nos

proporciona control sobre nuestro entorno. Sin movilidad, uno est a merced del entorno. (Christian, 1982). Cuanto ms se prolongue esta situacin, mayor riesgo de que se presenten complicaciones. A continuacin nombraremos las posibles complicaciones segn los sistemas corporales y

algunas actividades generales a llevar a cabo. SISTEMA CARDIOVASCULAR

- Del rendimiento cardiaco. - FC - Retorno venoso - Riesgo de TVP

o Reducir o eliminar la compresin venosa externa: Evitar almohadas debajo de las rodillas, movilizacin de MM.SS. y MM.II., valorar durante el bao la presencia de edemas en MM.II. o zona caliente y enrojecida.

SISTEMA RESPIRATORIO - stasis de secreciones.

o Los cambios posturales ayudan a modificar presiones en la caja torcica, lo que favorece el aumento de perfusin en determinadas zonas pulmonares y el drenaje de secreciones.

o Aplicar fisioterapia respiratoria segn circunstancias y necesidades del paciente.

o Aspiracin de secreciones segn precise y no por rutina. (Ver Pg. 27). SISTEMA MUSCULOESQUELTICO

- Atrofia muscular. - de la fuerza / tono. Los msculos pierden aproximadamente el 3% de su fuerza

original cada da que estn inmviles. - Osteoporosis.


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- Degeneracin articular. Las articulaciones sin movilizacin desarrollan contracturas en 3-7 das. o Mantener la movilidad de las extremidades y evitar contracturas: Realizar

ejercicios de movilizacin activa y/o pasiva , mantener la correcta alineacin corporal cada cambio postural y ayudarse de almohadas para ello.

SISTEMA ENDOCRINO - Hipercalcemia. - de los niveles de creatinina. - Anorexia. - Eliminacin de nitrgeno. - Obesidad.

o Factores que se vigilan y controlan en colaboracin con el mdico y mediante analticas seriadas.

SISTEMA GASTROINTESTINAL - Estreimiento. - Formacin de fecalomas.

o Garantizar un adecuado aporte hdrico, bien por va enteral, bien por va parenteral.

o Auscultacin del abdomen. o Identificar en el paciente su patrn habitual de defecacin. o Realizar masaje abdominal en el momento del bao si no est contraindicado. o Registrar frecuencia, cantidad y aspecto de deposiciones.

SISTEMA GENITOURINARIO - Estasis urinaria. - Retencin urinaria. - Clculos. o Existe mayor riesgo de infeccin, no slo por lo anteriormente citado, sino tambin

por la presencia de sonda vesical. o Aporte hdrico adecuado. o Valorar color, olor y aspecto de la orina. En algunas unidades se realizan combur

test (Labstix) de forma seriada. PIEL

- de la circulacin capilar. - lceras por presin (UPP).

o Prevenir la formacin de UPP: En algunas clnicas y hospitales, el porcentaje de UPP es un marcador de calidad asistencial.

o Establecer un programa de cambios posturales, inspeccionando la piel en cada cambio y observando la aparicin de enrojecimiento o palidez.

o IMPORTANTE!: Emplear el personal suficiente para mover al paciente. o Utilizar almohadas o gomaespuma para mantener la alineacin corporal pero sin

hacer presin directa sobre las zonas ms vulnerables. ( Ver estados de UPP en tabla 4).


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CUIDADOS ESPECFICOS DERIVADOS DE LA VM CUIDADOS EN EL MOMENTO DE INTUBAR La decisin de intubar a un paciente es tomada por el mdico pero, hay que tener en

cuenta que hablamos siempre de equipo y que en esta situacin se requiere rapidez, destreza y sobre todo coordinacin por cada uno de los miembros del equipo. Normalmente las funciones de cada profesional estn muy bien delimitadas.

A continuacin citaremos algunos aspectos que se deben cumplir para la intubacin: 9 Preparacin del material a utilizar. En las unidades de crticos y emergencias suele

estar preparado ( Set de intubacin..) 9 Comprobar la luz del laringoscopio y la impermeabilidad del baln. 9 Paciente correctamente sedado, relajado y analgesiado (segn prescripcin de

frmacos por el mdico). 9 Ventilador enchufado con parmetros prefijados: FiO2, modalidad, FR, Vc y tipo de

flujo. 9 El paciente debe estar en todo momento con monitorizacin cardiaca y

pulsioxmetro. CUIDADOS DE LA VA AREA ARTIFICIAL

I. CUIDADOS DE LA INTUBACIN o ASPIRACIN DE SECRECIONES

Ha de realizarse bajo la mxima asepsia y con el menor traumatismo posible. No se debe emplear ms de 15 sg. en cada aspiracin. Hacer vaco slo durante la retirada del catter. A veces es necesario lubricar la sonda de aspiracin para facilitar la penetracin. En pacientes ms inestables es conveniente administrar O2 al 100% antes de aspirar.

o HUMIDIFICACIN, CALENTAMIENTO Y FILTRACIN DEL AIRE INSPIRADO

Los filtros intercalados en el circuito inhiben el crecimiento de hongos y bacterias. El sistema de cascada humidifica y calienta el aire, mientras que la llamada nariz artificial slo humidifica.

o MANTENER UNA COLOCACIN PTIMA DEL TUBO Existe una regla mnemotcnica que puede ayudar a guiarnos en la correcta posicin del

tubo: la regla de las tres T: El TOT suele estar apoyado sobre los dientes en su nmero 22 Tube (tubo), Theeth (diente) y Twenty two (veintids). Pero para asegurarnos de la correcta colocacin del tubo debemos comprobarlo con la radiografa de Trax ( 4 cm. por encima de la carina).

o MANTENER Y COMPROBAR LA PRESIN DEL NEUMOTAPONAMIENTO Se controla a travs de un manmetro cada turno. Suele estar entre 20 y 30 cm. de agua.

o EVITAR EROSIONES EXTERNAS Cambiar el punto de apoyo del TET para evitar ulceraciones una vez al da al menos.

Hidratar los labios, higiene bucal.

II. CUIDADOS DE LA TRAQUEOSTOMA Se define como la apertura de una va en la cara anterior de la trquea con el objeto de

permeabilizar la va area mediante la introduccin de una cnula. Algunos autores recomiendan realizarle una traqueostoma a pacientes que van a

permanecer intubados un perodo largo de tiempo ya que posee ciertas ventajas con respecto al TET: el riesgo de lesin de la mucosa traqueal es mucho menor, la cnula tiene menor


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posibilidad de desplazamiento y acodamiento, la aspiracin es ms fcil, la higiene bucal es ms completa, es ms cmodo para el paciente...

Adems de los cuidados comunes al paciente intubado, tambin existen otros especficos: o EVITAR DESPLAZAMIENTOS BRUSCOS

La unin de la cnula y el ventilador debe estar hecha con conexiones flexibles para favorecer los movimientos al paciente.

o CUIDADOS DEL ESTOMA Realizar curas, limpieza de estoma y correcto almohadillado al menos una vez al da y

segn precise. Sujecin con una cinta anudada al cuello. o CAMBIO DE CNULA DE TRAQUEOSTOMA

El primer cambio se debe realizar a las 24-72 horas posteriores a la ciruga. Si la cnula tiene tubo interior, sta se retirar para su limpieza al menos una vez por turno.

En VM podemos decir que el proceso de cuidados de enfermera ha de cubrir fundamentalmente las necesidades de: oxigenacin, eliminacin-nutrientes y seguridad-bienestar.

NECESIDAD DE OXIGENACON Incluimos los cuidados sobre el sistema respiratorio y el circulatorio. Respiracin

Actuaciones sobre el paciente-ventilador Verificar el funcionamiento del aspirador, conexiones, la existencia de Amb

conectado a fuente de O2 y revisar el equipo y medicacin de emergencia (normalmente todo colocado en un maletn).

Observar la tolerancia del paciente al TET y al ventilador. Vigilar asimetras, expansin de la caja torcica y sincrona de los msculos respiratorios.

Comprobar colocacin de SNG y TET. Se suele colocar esparadrapo o marcar el tubo a nivel de la comisura de los labios.

Medir y registrar la presin del baln del neumotaponamiento (25 cm de agua mx.) una vez por turno.

Mantener la higiene bucal en el momento del bao y segn precise. La boca debe estar libre de secreciones. Hidratar los labios con vaselina.

Cambiar la cinta de sujeccin del TET (Haid) y la fijacin de la SNG (recomendado una vez por turno).

Higiene de ojos con suero salino y mantener los prpados cerrados si el paciente est sedado.

Vaciar cuidadosamente las condensaciones de las tubuladuras del ventilador, evitando manipular las conexiones innecesariamente.

Cambio de tubuladuras cada 24-48 horas y la nariz artificial cada 24 horas. Hiperoxigenar al paciente antes de realizar maniobras que puedan provocar

desaturacin (por ejemplo al aspirar secreciones). Fisioterapia respiratoria cada turno o segn precise. Si ocurre un fallo ventilatorio grave, ventilar manualmente al paciente con Amb

con reservorio y O2 al 100%.

Actuaciones sobre el ventilador como sistema independiente Limpieza de superficies externas del ventilador cada 24 horas.


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Desmontar, limpiar y enjuagar el circuito de piezas internas cuidadosamente antes de esterilizarlos. Tanto el sensor de flujo como el capngrafo tienen en su interior pequeos filamentos prcticamente invisibles y frgiles.

Circulacin

Monitorizacin cardiaca Se mantendr en todo momento. En el caso de detectar arritmia: hacer registro grfico (tira

de ritmo o EKG) y anotar en grfica FC, hora de comienzo, tipo de arritmia y estado general del paciente.

Elegir la zona corporal adecuada para la monitorizacin cardiaca. Rotar dichas zonas tras el bao.

Monitorizacin hemodinmica Con el objetivo de detectar alteraciones, se medir:

PA, PVC, diuresis horaria. Vigilar signos de mala perfusin perifrica (cianosis, palidez, frialdad...). Pulsioximetra

Comprobar la correcta colocacin del sensor y cambio peridico de la zona. Ajustar el lmite inferior de alarma (90% habitualmente).

NECESIDAD DE ELIMINACIN, NUTRIENTES Y AGUA Anotar estrictamente aportes y prdidas del paciente y realizar balances hdricos

diarios. Favorecer la tolerancia a la nutricin enteral. Comprobar dicha tolerancia poniendo

a drenar a bolsa la conexin de la SNG c/6 horas y valorar contenido (alimenticio o gstrico).

NECESIDAD DE SEGURIDAD Y BIENESTAR FSICO Y PSQUICO Promover la comunicacin verbal y no verbal. Ensear al paciente y familia

sistemas de comunicacin de smbolos. Estimularlo a que se mantenga entretenido en funcin de sus hbitos y nivel

cultural (TV, libros..) y facilitarle gafas o audfonos si precisa. Valorar el nivel de dolor, ansiedad y adecuar pautas de sedacin y analgesia. Hablarle aunque parezca dormido, informarle clara y concisamente de la evolucin

de su patologa, funcin de alarmas, aparatos... Comunicarle cmo puede identificarnos y llamarnos.

Evitar tomar decisiones acerca de l y usar tecnicismos en su presencia. Integrar en lo posible a la familia en los cuidados y explicarle la importancia de su

colaboracin. Orientar al paciente de su situacin temporoespacial (colocar reloj, calendario,

habitacin con ventana...). Fomentar el descanso nocturno respetando el sueo nocturno en lo posible.

Proporcionar un ambiente agradable y tranquilo y respetar su intimidad ante actuaciones que lo precisen.

NDICE DE ABREVIATURAS Auto PEEP: Presin positiva espiratoria final intrnseca. BZD: Benzodiacepina.


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CV: Cardiovascular. EAP: Edema Agudo de Pulmn. EKG: Electrocardiograma. EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica. FC: Frecuencia Cardiaca. FiO2: Fraccin Inspiratoria de Oxgeno. FR: Frecuencia respiratoria. GC: Gasto Cardiaco. IET: Intubacin Endotraqueal. IR: Insuficiencia respiratoria. IRA: Insuficiencia respiratoria Aguda. Paw: Presin de Va Area. PCP: Presin Capilar Pulmonar. PEEP: Presin Positiva Espiratoria final. PIC: Presin Intracraneal. Pmeseta: Presin de Pausa Inspiratoria. Ppico: Presin de Insuflacin Mxima o Pico. PS: Presin de Soporte. PSV: Ventilacin con Presin de soporte. PVC: Presin Venosa Central. RCP: Reanimacin Cardiopulmonar. rpm: Respiraciones por minuto. Sat O2: Saturacin de oxgeno. SNC: Sistema Nervioso Central. SR: Sistema respiratorio. SVP: Soporte Ventilatorio Parcial. SVT: Soporte Ventilatorio Total. TA: Tensin arterial. T: Temperatura. TAC: Tomografa axial computerizada. TCE: Traumatismo Craneoenceflico. TEP: Tromboembolismo Pulmonar. TET: Tubo Endotraqueal. TOT: Tubo Ootraqueal. UCSI: Unidad de Cuidados Semiintensivos. UVI: unidad de vigilancia intensiva. Vc: Volumen Corriente o Volumen Tidal. VM: Ventilacin mecnica. Vma: Ventilacin Mecnica Asistida. VMC: Ventilacin Mecnica Controlada.


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BIBLIOGRAFA. - ESTEBAN A., MARTN C. Barcelona 1.996. Manual de cuidados intensivos para

Enfermera. Springer Verlog Ibrica 3 Edicin. - HERRERA CARRANZA M. Barcelona 1.997. Medicina Crtica Prctica.

Iniciacin a la VM. Puntos clave. Edika Med. - CARPENITO LJ., Diagnstico de enfermera. Interamericana Mc Graw-Hill 5

edicin 1995.


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ANEXO


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8724233-ventilacion-mecanica-principios-basicos-120715231719-phpapp02 (1).pdf

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