8 a. sensibilizacion y bloqueo.pdf
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Complicación neuropática en
patología clínica y quirúrgica
Sensibilización Medular
Segmentaria
Estrés, ansiedad, factores
psicológicos
Trastorno del sueño y fatiga
Lesión de Tejidos blandos
fractura, esguince, contusión,
tendinitis, bursitis, Hombro doloroso
Punto Gatillo Miofascial
Proceso degenerativo Vertebral
estenosis, espondilosis, listesis
Condición postoperatoria
tórax, abdomen, ortopedia
Condición Neurológica
Secundaria a compresión de
nervio o atrapamiento
periférico (HNP)
Desacondicionamiento
o desuso, inmovilidad
Patología Visceral: úlcera
péptica, enfermedad Isquémica
cardíaca, Litiasis renal
Enf. degenerativa articular
OA cadera o rodilla
Pat. Neurológica Central
Lesiones medulares
Enfermedad Cerebrovascular
Mecanismos deficientes de
modulación del dolor
Patología Neoplásica
Ca Pulmón
Predisposición genética
Estimulación
nociceptiva persistente
Dr. Pedro Romero Ventosilla
Estado de hiperactividad e hiperexitabilidad de un segmento medular que se desarrolla inicialmente como reacción a un foco irritativo periférico de bombardeo sensorial persistente hacia el asta posterior de la médula, aunque después puede mantenerse por mecanismos exclusivamente medulares
(Hiperactividad)
• Tipo ardor, profundo, descargas,
pinchazos
• Se incrementa con frío, medios
físicos, masaje
Adormecimiento
HISTORIA
(Deficiencia)
Sensibilización Lesión o daño
Dolor:
• espontáneo
• se incrementa con actividad
Pérdida de fuerza
Examen Neuromusculoesquelético
Para el Diagnóstico de:
Sensibilización Medular Segmentaria
Sensibilidad al frío
Torpeza motora Debilidad
Sensación de pesadez
• se exacerba por la noche
Relacionados a sensibilización
(hiperactividad)
Relacionados con el daño (deficiencia)
EXAMEN CLINICO
DERMATOMA:
Tejido Subcutáneo
Pinzado-rodado doloroso
Piel: Pinchazo, rascado
Piel: Conductancia eléctrica
Incrementada hiperalgesia
Incrementada
Disminuido
Relacionados a sensibilización
(hiperactividad)
Relacionados con el daño
( deficiencia)
EXAMEN CLINICO
MIOTOMA
Tono muscular
Banda Tensa
Incrementado
Palpable
Normal o disminuido
Puntos gatillo Sensible a la palpación
Debilidad ¿Causado por dolor o por inhibición ?
Presente
Acortamiento muscular
Presente y doloroso al estiramiento
Reflejo OT Normal o aumentado? Ausente o disminuido
EXAMEN CLINICO
SIMPATICO *
ESCLEROTOMA:
Micro trofoedema
Bursitis, tendinitis, entesopatias
Tendones Ligamentos
Eminencias óseas
Piel Dermografismo
Cambios de temperatura
Relacionados a sensibilización
(hiperactividad)
Relacionados con el daño
( deficiencia)
Pérdida de vello local Alteración de conductancia * Inflamación Neurógena
EVALUACION
VALORACIÓN DEL DOLOR ESPONTANEO
1. Dibujo en la silueta
2. Medición con la Escala Visual Análoga (EVA)
3. Características clínicas del dolor
1. DIBUJO SOBRE LA SILUETA
Patrón de dolor espontáneo dibujado por el paciente al ingreso y dos veces durante la evolución
EVA 8
EVALUACION
2. Medición del dolor espontáneo
Escala Visual Análoga (EVA)
EVALUACION
3. Características clínicas del dolor
◙ Dolor regional persistente, “quemante”
◙ Difuso, mal definido, pobremente localizado
◙ Predominio Nocturno
◙ Se incrementa con la movilización del miembro
afectado
◙ Puede presentarse espontáneamente, en reposo.
DERMATOMA
La sensibilidad al estímulo
doloroso se evalúa empleando la
punta de un clip abierto el cual
es arrastrado lentamente a
través de los bordes del
dermatoma
Se le pide al paciente que
indique si la sensación cambia
a desagradable o agudo
Se debe mantener un ángulo de
45° y una presión constante de
40 gramos.
Hiperalgesia cutánea
1. SENSIBILIDAD DE LA PIEL
AL RASCADO
Dirección del rascado con el
clip para hiperalgesia
cutánea
Evaluación de la
conductancia
Manifestaciones
Clínicas de la SES
La zona afectada
coincide con todo o
parte del dermatoma
Maniobra del Pinzado-rodado de la
piel sobre el dermatoma de L5 en la
cara anterolateral del muslo: doloroso
Dolorabilidad al PINZADO-RODADO
Se coge entre el pulgar y la punta de los dedos un pliegue de
piel y se hace rodar desplazando el tejido entre los dedos
2. CELULÁLGIA
DERMATOMA
Se debe realizar bilateral y simétricamente.
En el tronco : de abajo hacia arriba.
En las extremidades: transversalmente.
El pliegue de la piel está engrosado
Rodado de la piel dificultoso
Se presenta ”piel de naranja”
La maniobra es muy dolorosa
Características
PINZADO-RODADO
Celulálgia
Puede cuantificarse aplicando un
algómetro de presión lateralmente
sobre el pliegue
Bandas Tensas y Puntos Gatillo**
Las bandas palpables (BP) conformada por grupos de fibras musculares contraídas, acortan el músculo y son muy dolorosas a la palpación.
Generalmente en toda la longitud del músculo
Se encuentran en músculos pertenecientes al mismo miotoma.
** Las BT y PG pueden tener origen periférico, por lesión de tejidos o pueden ser consecuencia de SES (”neuropáticos”)
MIOTOMA
DOLOR A LA PRESION: en Punto gatillo dentro de la banda tensa, doloroso a la presión. Se aprecia “twitch” o respuesta espasmódica local (REL)
DOLOR A LA PRESION: en PG
dentro de banda tensa en el
músculo tibial anterior en SES
de L5
Palpar con los dedos ligeramente flexionados frotando las fibras
musculares relajadas, perpendicular a su orientación.
Al presionar el punto más sensible a menudo reproduce el dolor
percibido por el paciente y su patrón referido.
Bandas Tensas y Puntos Gatillo
MIOTOMA
UMBRAL DOLOROSO A LA PRESION
Evaluado mediante la presión digital
Puede ser cuantificado empleando un ALGOMETRO DE PRESION
UMBRAL DE PRESION (UDP): Es la
mínima cantidad de presión que
provoca dolor
UDP es considerado anormal si es
inferior a 2 kg/cm² en relación a un
punto control normosensible
Este punto control por lo general es
medido en el lado opuesto.
1.5
1.7
1.0 3.5
3.9
3.9
3.8 4.2
2.5 4.5 4.5
1.9 3.5 3.5 4.6
1.5
5.2
4.5 4.5
5.3 5.3
1.8 1.8 3.5
0h 30’ 6d 14d 14d 14d 14d 1h 0h
4.2
3.5
VARIACION DEL UMBRAL
DOLOROSO A LA PRESION EN
RESPUESTA AL TRATAMIENTO
Limitación y dolor a la flexión de rodilla.
Acortamiento del cuadríceps por SES L4
Flexiona cadera en defensa al llegar a
la tensión dolorosa del recto anterior
Acortamiento muscular MIOTOMA
Alodinea mecánica: Dolor al movimiento MIOTOMA
Desencadena dolor a la
flexo-extensión del codo en
paciente con SES.
Antecedentes de lesión del
manguito de rotadores
Acortamiento y dolor al estiramiento del bíceps y coracobraquial en la SES C6
Reflejos osteotendinosos Incrementados MIOTOMA
Reacción de contracción al
estímulo incrementada en el
lado comprometido.
reflejo osteotendinoso normal
o incrementado.
A veces como dolor espontáneo.
Generalmente se evidencia al examen.
La mayoría de veces desaparece si la
Sensibilización medular es tratada, en
otras requiere además tratamiento local
Hipersensibilidad tenoperiostica
ESCLEROTOMA
Dolor a la presión sobre pata de ganso
en la SES L4.
Observe el movimiento defensivo
Refleja cambios en la actividad simpática
La CEP está incrementada sobre áreas hiperalgésicas, tales como los
dermatomas en la sensibilización radicular
La ventaja de la CEP, es que su medición es independiente de la
reacción del paciente, a diferencia de la evaluación de la sensibilidad
mediante el rasguño
La CEP se puede cuantificar, indicando cambios de la
conductancia de la piel en microamperios
Conductancia eléctrica de la piel
AUTONOMICA
CONDUCTANCIA ELECTRICA DE LA PIEL
Incrementada sobre el dermatoma
correspondiente
Trofoedema
AUTONOMICA
2 Microtrofoedema y reacción vasomotora en paraespinal derecha en comparación con lado izquierdo 1. 3 minutos después de la compresión.
1 2
Región para vertebral cervical nivel C6 C7
También llamado microtrofoedema
Se diagnostica por la presencia de una depresión o fovea que
permanece varios minutos luego de la presión digital
Una evaluación cuantitativa del trofoedema se consigue usando el
algómetro de presión. Se aplica una fuerza de 3 kg por 3 segundos
Podría traducir un incremento de la actividad simpática
Cara postero lateral,
correspondiente al
dermatoma S1
Pérdida de vello sobre el
dermatoma comprometido
AUTONOMICA
• Los músculos y piel inervadas por el ramo primario posterior son los
más sensibles reactores a la irritación.
• Terminal motor: La presencia de bandas tensas, acortamiento
muscular y puntos dolorosos a la presión ocurren en distribución
miotomal.
(Puntos gatillos, localizados en los mismos músculos y a menudo en la
misma localización de estos músculos para la misma raíz).
Test más sensitivo para el Diagnóstico: Pinzado- Rodado
del tejido subcutáneo
En el tratamiento de la Sensibilización Espinal Segmentaria y otras causas de dolor Neuropático
Dr. Pedro Romero Ventosilla
BLOQUEO PARAESPINOSO
Se refiere a la inyección de un anestésico local
(lidocaína al 2%) diluida en cloruro de sodio al 0.9%,
a lo largo de la zona adyacente a la apófisis espinosa
del segmento comprometido.
PRINCIPALES CIE 10
Síndrome de dolor regional complejo tipo I M89.0
(algoneurodistrofia)
Lumbago con ciática M54.4
Síndrome Cervicobraquial M53.1
Otras espondilosis con radiculopatia M47.2
Síndrome cervicocraneal M53.0
OTRAS CIE 10
Neuralgia Post herpética G53.0
Trastorno de disco lumbar con radiculopatia M51.1
Síndrome post laminectomía M96.1
Eliminar o disminuir el dolor y otras manifestaciones
que caracterizan al síndrome de Sensibilización
Espinal Segmentaria (SES)
LIDOCAINA
El mecanismo, desconocido aún, probablemente se base en el
bloqueo de los canales de sodio.
Disminuye los niveles intracelulares de sodio
Prevendría los incrementos en la concentración intracelular de
calcio
Preservaría mejor el ATP intracelular,
Suprimiría la despolarización celular
Inhibiría la liberación de glutamato hacia el espacio
extracelular.
ACCIÓN SOBRE MUSCULOS PARAVERTEBRALES
Provoca la relajación de los músculos paravertebrales, con la
consiguiente ampliación del agujero de conjunción, lo que libera
la raíz de la compresión eliminando así las manifestaciones de
Sensibilización Espinal Segmentaria originada por dicha
compresión.
(Teoría del PENTAD de Andrew Fischer)
Se realiza un procedimiento por semana y por región
Aunque no hay limite, preferible hasta un total de 4
procedimientos
Intervalo entre procedimientos: 1 semana
Si no hay resultados positivos con el segundo procedimiento:
suspender y reevaluar
Cuidar el posicionamiento adecuado del médico y del
paciente
Comprobar que la lidocaína no contenga conservantes,
tampoco epinefrina
ABSOLUTAS:
Alérgico a la lidocaína
Infección local
Discrasia sanguínea
RELATIVAS:
Temor al procedimiento
Uso de anticoagulantes
Agujas: espinal descartable 23 por 3½, 23 por 1½, 21 por 1½
Lidocaína al 2% sin preservantes
Suero fisiológico 0.9%
Gasa estéril 3x2 cm
Apósito estéril de 2x2 cm. o Band-Aid
Desinfectante: alcohol yodado, alcohol blanco
Campo estéril
Jeringas descartables: de 10 cc, 5 cc
Riñonera estéril
Guantes estériles
Conseguir la firma por el paciente del consentimiento
informado
Reevaluar al paciente, confirmar y registrar los hallazgos
clínicos que llevaron al planteamiento del tratamiento.
AUXILIAR:
Realiza la verificación de los materiales
Preparación física y psicológica del paciente
Coloca al paciente en la posición recomendada, de acuerdo
a la región a inyectar.
Asepsia de la zona a ser inyectada, primero con gasa y
alcohol yodado, luego con alcohol blanco
MÉDICO:
Se coloca los guantes y coloca el campo correspondiente si
fuera necesario
Usando la aguja 21 carga la jeringa con 40% de lidocaína y
60% de cloruro de sodio al 0.9%.
Cambia la aguja de 21 por la aguja 23 de longitud
correspondiente
Ubica por palpación la apófisis espinosa del segmento a ser
inyectado, generalmente la más sensible a la palpación,
introduce la aguja perpendicular y adyacente a la cara lateral
de dicha apófisis, trata de hacer contacto con la lámina
MÉDICO:
Retrocede ligeramente, aspira, y si no hay sangre inyecta
50% de la solución; luego retira la aguja hasta el subcutáneo,
y repite el procedimiento, un nivel por arriba y otro por
debajo, inyectando en cada uno de ellos el 25% de la
solución.
Retira la aguja y ejerce presión con la mano sobre la zona
inyectada no menos de 30 segundos para conseguir
hemostasia.
Coloca apósito estéril y lo fija con 2 tiras de esparadrapo o
coloca curita.
Registrar en la historia clínica la fecha y hora del
procedimiento, la evolución y si hubo o no complicaciones Estiramientos de la región tratada Descanso relativo en las horas siguientes Paracetamol 500 mg t.i.d por dos días
TECNÓLOGO MÉDICO:
Aplicación de compresas húmedas calientes seguido de
estiramientos
Corriente de alto voltaje con placas, modalidad surgente por
10’, seguido de ejercicios de estiramiento
Guiarse por el borde superior
de la apófisis espinosa
correspondiente.
El objetivo es no inyectar entre
las láminas, especialmente en el
espacio L5-S1
Espacio discal normal
Discopatia
Espacio discal estrecho
Músculo normal
Aguj. Intervertebral normal
NORMAL
Espacio entre apófisis
espinosas
ESTRECHO
Ligamento Supraespinoso:
desgarrado, sensible
Espasmo de músculos
paraespinales
Aguj. Intervertebral estrechado
Raíz Nerviosa:
Comprimida
1
2 3a
3b
4
5
PENTAD del circulo vicioso:
Discopatia-Radiculopatía-Espasmo paraespinal
Andrew Fischer MD
Chan Gunn El acortamiento de músculos paravertebrales, provoca la compresión del
disco intervertebral. Para el alivio a largo plazo y la restauración funcional se
deben liberar los músculos acortados y dispersar el tejido fibrótico.
Disco Normal
Disco Comprimido
Nervio Comprimido
Músculo Acortado
El profesor Andrew Fischer, infiltraba el ligamento
interespinoso ya que consideraba su lesión como el
punto de partida de su teoría del PENTAD o de
discopatia-radiculopatia
La teoría del PENTAD (mecánica), puede ser válida
en los casos de estenosis foraminal, no explica los
resultados de inhibición de la sensibilización
central (no mecánica) de la Sensibilización
medular segmentaria (Romero)
Utilizamos mayor volumen:
Región Lumbar y dorsal 4
cc lidocaína al 2% con 5 cc
de cloruro de sodio al 0.9%
Cervical: 2 cc lidocaína al
2% con 3 cc de cloruro de
sodio al 0.9%
REGIÓN CERVICAL
1. Paciente sentado con la frente apoyada
2. Evitar flexión exagerada
3. Dirección perpendicular o ligeramente caudal
4. 2cc de lidocaína con 3 cc de cloruro de sodio al 0.9%
5. 50% en el segmento más comprometido, 25% en los
segmentos superior e inferior
COMPLICACIONES INMEDIATAS
Síncope vaso-vagal:
1. En las etapas preliminares, o después de haber perdido el
conocimiento, debe colocarse con la cabeza hacia abajo entre las
rodillas si están sentados, o en posición supina con las piernas
levantadas de manera que permita el flujo sanguíneo general
máximo.
2. Aflojarle todas las ropas y se colocará la cabeza de manera tal que
no bloquee la vía respiratoria.
3. No se administra nada por vía oral hasta recuperado el
conocimiento
4. No se le permite levantarse hasta que no cese la crisis, sobre todo,
la sensación de debilidad física.
COMPLICACIONES INMEDIATAS
Punción de vaso sanguíneo:
retirar inmediatamente la aguja, aplicar compresión sostenida por un
minuto, si se evidencia sangrado, mantener la compresión hasta que
cese. Evitar ese nivel y proceder a la inyección en el nivel superior e
inferior.
Reacción alérgica a la lidocaína:
Muy rara. La causa más frecuente suele ser una administración
intravascular inadvertida, una rápida absorción del fármaco, o
soluciones muy concentradas. Clínicamente se manifiesta como agitación, habla inconexa, verborrea,
locuacidad, intranquilidad, euforia, náuseas, vómitos, desorientación,
parestesias (peribucales y linguales), temblores, convulsiones.
COMPLICACIONES INMEDIATAS
Reacción alérgica a la lidocaína:
PREVENIR 1. Asegurándose de no estar dentro de un vaso sanguíneo antes de
inyectar
2. Utilizar las diluciones y volúmenes recomendados
3. No utilizar la lidocaína asociada a conservantes
4. Ante historia de reacción adversa, evitar su uso o realizar prueba
intradérmica.).
COMPLICACIONES INMEDIATAS
Reacción alérgica a la lidocaína:
En muy raras ocasiones la administración de lidocaína se acompaña de
una semiología compatible con una reacción inmune mediada por IgE Aparece urticaria-angioedema, rinitis, broncoespasmo y shock
anafiláctico. La alergia a los AL actualmente es infrecuente, y constituye menos del
1% de todas las reacciones adversas a AL.
El fármaco de elección para el tratamiento de la hipotensión,
broncoespasmo y angioedema es la adrenalina por vía endovenosa
(dosis inicial de 0,2-0,5 mg y repetir la dosis de 0,1-0,2 mg hasta
obtener el efecto deseado; dosis máxima de 5-10 mg).
COMPLICACIONES MEDIATAS
Dolor severo post procedimiento:
1. Reposo relativo
2. Aplicación de hielo por 10 minutos, por dos o tres veces por día
3. Ketorolaco 30 mg b.i.d. por dos días
Hematoma:
1. Reposo relativo
2. Aplicación de contraste frío-calor
3. Corriente galvánica pulsada de alto voltaje, modo surgente en
placas por 10 minutos, una vez por día.
EVA 6
CASOS CLINICOS
RESONANCIA MAGNETICA (27/02/02) Pérdida de la curvatura cervical y cambios degenerativos en la totalidad de discos intervertebrales. Hernias del núcleo pulposo mediana en C3-C4 y mediana y paramediana izquierda en C6-C7 que produce compresión de la cara anterior de la médula espinal sin evidencia de edema
76 años mujer
Profesora Jubilada
Antecedentes: Hemiparesia Dcha por DVC hemorrágico
Inicia hace 7 meses con dolor en 1/3 superior de brazo derecho, que se intensifica progresivamente transformándose en espontáneo y a predominio nocturno. Se agrava con el movimiento a punto de impedirle las AVD.
Desde hace 2 meses el dolor se extiende al antebrazo y región escapular y cervical y a cara anterior del hombro.
AUDITORIO
LABORATORIO FARMINDUSTRIA
Avenida César Vallejo 565, Lince
INFORMES E INSCRIPCIONES:
• Las tiendas 223 oficina C, Surquillo (8-9 Av. Aramburú).
• Aruba 152. La Molina (2-3 Av. Melgarejo)
4416406 / 3493871 / 993007509 / 945810961
www.terapiadeldolor.pe
INVERSION:
Profesionales : 200
Depósito Banco Interbank:
Cta. ahorro Soles N°134-3002020510
PROFESOR:
Dr. Pedro Romero Ventosilla
ORGANIZA:
Centro de Medicina Física,
Ortopédica y Manual
27 DE SEPTIEMBRE DEL 2014
CURSO
INTRODUCCION A LA MEDICINA
ORTOPEDICA Y MANUAL
TALLER:
MANIPULACIONES DORSALES
SABADO 27 DE SEPTIEMBRE - MAÑANA 08:30 - 09:30 Inscripción, entrega de material 09:30 - 10:00 Cinemática vertebral: el segmento móvil, movimiento vertebral regional. 10:00 - 10:30 Alteraciones posturales y dolor: escoliosis, cifosis torácica, espondilolistesis, asimetría de miembros inferiores. 10:30 – 11:00 Disfunción Intervertebral Mínima Dolorosa. 11:00 –11:30 Síndrome Vertebral Segmentario Celulotenoperiosteomialgico.
11:30 – 11:45 COFFEE BREAK
11:45 –12:15 Examen de la columna, generalidades: historia clínica, inspección estática y dinámica, examen segmentario
12:15 –12:45 Examen Regional: columna dorsal
12:45 –13:45 Taller: Evaluación clínica postural, semiología del DIMD, Evaluación regional del SVSCTPM
13:45 –15:00 RECESO PARA EL ALMUERZO
DEBEN ASISTIR CON ROPA ADECUADA PARA LAS PRÁCTICAS
Buzo, polo, shorts
Inscribirse con tiempo para recibir material vía Internet
SABADO 27 DE SEPTIEMBRE - TARDE
15:00 – 15:30 Síndrome de Charnela mediodorsal
15:30 –16:00 Manipulaciones vertebrales: principios, tipos,
indicaciones, regla del no dolor
TALLER MEDICINA MANUAL REGION DORSAL
16:00 – 16:30 Técnica: Masaje y Relajación región dorsal
Practica entre participantes
16:30 – 17:00 Técnica: Movilizaciones de región dorsal
Practica entre participantes
17:00 – 17:30 Técnica Epigástrica, manos al cuello, sentado
Practica técnicas en flexión y extensión
17:30 – 17:45 COFFEE BREAK
17:45 –18:15 Técnicas torácicas en decúbito
Practica de técnicas en decúbito
18:15 –18:45 Técnicas en rotación, sentado
Practica de técnicas en rotación
18:45 –19:30 Practica con las diferentes técnicas descritas para
la región dorsal
Manos cruzadas tras la nuca. Antebrazos del médico pasan por debajo de los del paciente. Se desplaza ligeramente hacia atrás. El dorso del paciente se coloca en extensión.
