ACCION DE LA CLORPROMAZINA EN LOSTRASTORNOS EMOCIONALES Y MENTALES

DRA. CONCEPCION ZUNIGA DE NUNEZ

La Clorpromazina €IS una derivado d€ la fenotiazina, sinte-tetizado POl' primera vez en Francia, en los LaboratoriesRhone-Poulenc, en don de fue designado como 4560R,P.

Desde el punto de vista quimico, la Clorpromazina es elclorhidrato de eloro-3 (dimetil-amino-S propil) -10 fenotiazina,su nombre generico es clorhidrato de clorpromazina , Comer-cialmente es conocido en Francia como Largactil, en Alemaniacomo Megaphen y en Estados Unidos como Thorazine.

Sus principales efectos farmacologicos son, en primer ter-mino, su accion depresora sobre el sistema nervioso central ysecundariamente, su actividad antiespasmodica y antihistarni-nica, aun cuando esta ultima es una accion inferior a la de 0-tras drogas del grupo antihistaminico : tiene tambien accionadrenolitica y POl' ultimo, potencializa la accion de drogas ta-les como sedantes, narcoticos, anestesicos y antiespasmodicos,cuando es administrada conjuntamente con ellos .

De tales efectos farmacologicos, se derivan un gran mime-1'0 de indicaciones, solo haremos hincapie en la accion de laClorpromazina en los problemas psiquiatricos .

Estudios clinicos muestran que existe una considerablevariacionen las respuestas humanas frente a esta dorga. Susefectos sedantes centrales han sido apreciados universalmente

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y se piensa que sean debidos a la interrupcion de impulses en-tre el diencef'alo y Ia corteza cerebral. Usualmente y en espe-cial durante los primeros dias de la administracion de la dro-ga hay una baja de la presion arterial con taquicardia compen-sadora; se encuentra tambien, en forma variable bajas en latemperatura corporal y enel metabolismo basal, asi como earn-bios en el ritmo de excresion urinaria, 'en ocasiones hay aumen-to del apetito , Frecuentemente se produce somnolencia, perola Clorpromazina no es propiamente hipnotica y '21 pacientepuede ser despertado f'acilmente y con plena lucidez , No se hanencontrado cambios de importancia a traves de pruebas bio-quimicas . Tanto en la observacion clinica, como los tests psi-cologicos, muestran funcionamiento cortical normal, encontran-dose intactos la memoria, el juicio y la inteligencia , Existen encambio, durante los primeros dias, cierto grado de retardacionmotora y sensa cion de debilidad .

La Clorpromazina fue usada POI' primera vez en psiquia-tria en combinacion con barbiturates, en curas de suefio pro-longado (8). Hamon y colaboradores (10) fueron los prime-ros en usar Ia droga sola en el tratamiento de trastornos rna-niacos , Los buenos resultados obtenidos POI' estes autores fue-ron confirmados POI' los obtenidos POl' Delay y colaboradores(4) ;(5), (6) y (7), quienes han tratado pacientes psicoticos, dediagnosticos diversos, con exito . De las publicaciones en au-mento acerca de este tema, cabe destacar la de Staehelin yKielholz (19) en Suiza y, mas recientemente, la de Lehmann yHanrahan (15) en Canada. En 10'S Est,ados Unidos son de men-cionarse ,especia:lmente los trabajos de Kinross-Wright (11),(12), (13) y (14), con quien tuve la oportunidad de colabarar

en esta investigacion, en el Departamento de Neurologia y Psi-qui-atria de 1a Universid'ad de Baylor en Houston, Texas. EnColombia el Dr. Morillo (16) hizo un estudio sobre la Clorpro-ma-zina en el control deestados de excitacion psicomotora. EnMexico se esta usando 1a Clorpromazina en divel'sas Institucio-nes para enfermos mentales, de manera esp-ecial POI' e1 Dr. Gui-l'lermo Davila (comunicacion personal).

El Dr. Kinross-Wright (1), (l2)encuentra que la Clor-promazinaes un agente de gran valor para controlar sihdro-mes de excitacion psicomotora, 10 que constituye practicamen-te su principa:l indicadon. Dicho investigador ha administradola droga a un amplio numero de pacientes con trastarnes men-

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tales, obteniendo resultados muy diversos que pasamos a ana-lizar.

Losestados de excitaci6n psicomotora y agitacion, son ra-pidamente controlados con dosis de 200 a 400 mgrs diarios : es-to parece ser independiente del tipo de excitaci6n psicomotorade que se trate,

Estados de excitacion en casos de esquizof'renia, mania a-guda y melancolia involitiva, responden pobremente a~ trata-miento, sin embargo, se obtienen muy buenos resultados cuan-do seasocia la administracion de Clorpromazina a estimulacionpar electrochoques, que son siempre en mucho menor numeroque los requeridoscuando se dan como tratamiento central.

Los estados delirantes responden notablemente bien a lamedicacion, en ocasiones pocas horas despues de la primeradosis, inclusive cuando se trata de delirios toxicos par alcohol,bromuros, ACTH 0 por Iesiones cerebrales.

En cuanto a los resultados can pacientes esquizofrenicos,el Dr.Kinross-Wright los cali fica de gratificantes especial men-te en casas de esquizofrenia con sintomatologia paranoide, En-contr6 que s610 un 21% no mostraron mejeria, en cambio,420/0 volvieron a su hogar y lograron un buen ajustamiento yel 37% restante mostr6 marcada mejeria especialmente en 10que a alucinaciones e ideas delirantes se refiere, reportandoseque dichos sintomas practicamente desaparecieron .

Todos loscasos de depresion mostraron mejeria y algunosvolvieron a iSU casa en buenas condiciones. La mejeria en estetipo de pacientes es, sin embargo, menos notable que la encon-trada en otros grupos y frecuentemente es ocultada por los mis-mos efectos de la Clorpromazina, haciendose aparente solocuando se disminuyen las dosis 0 se discontimia el medicamen-to. En €\Stos casos se aconseja el uso simultiineo de sulfato deanfetamina y Clorpromazina.

Las respuestas en el grupo de pacientes neuroticos ifueronvariables. La mayoria de estos enfermos mostraron mejoriaauncuando frecuentemente rehusaban dosis a'lt,as por los efec-tos secundarios de la droga. La mejoria en el sueno y enel a-petito, asicomo 1a disminuci6n de ansiedad mostraron que laGlorpromazina es valiosa como auxiliar de la psicoterapia. La

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conversion histerica parece ser la entidad, de este grupo, enque se encuentra majores resultados.

EI mismo Dr. Kinross-Wright (13) trato un grupo de 22nifios con problemas de conducta, de diverso origen, 7 de loscuales mostraron alteraciones del ritmo cerebral en el electro-encefalograma ,

Encontro que la droga reduce especif'icamente la hiperac-tividad, la irritabilidad y la ansiedad, sin menoscabo del fun-cionamiento mental y que, en ocasiones. hay aumento en el in-teres POl' las gentes y tendencia a actividades constructivas.

En cuanto al efecto sobre lascrisis convulsivas, este es va-riable y no es posible aiin determinar los cambios que Ia drogapueda hacer sobre la actividad electrica cerebral ni si estossean importantes.

Concluye el autor diciendo que la Clorpromazina es un re-curso valioso como auxiliar en el manejo de la educacion y lapsicoterapia en nifios con desordenes de la conducta, especial-mente en los casos de hiperactividad y tension emocional exa-gerada.

Delay y colaboradores (4) y (7), estan de acuerdo con au-tores como Hamon y asociados (10) yencontraron, despues deestudiar un grupo de 46 pacientes los siguientes resultados: de16 maniacos fueron curados de sus ataques 13 y los otros 3continuaron presentando iposteriormente cuadros de hipoma-nia , Siete de ocho casos de confusion de diversa etiologia fue-ron curados. Se logro un buen control de la excitacion en seisesqulzof'renicos, en los que en cambio no hubo ninguna altera-cion importante del cuadro mental. En ocho de diez melanco-licos y cinco de seis casos de alucinacion, delirio y obsesion, seencontro mejeria.

Chatgnon y Chanoit (3) reportan habercontrolado la ex-citacion y haber encontrado mejeria en pacientes maniacos yen menor grado en esquizofrenicos catatonicos, 10 mismo queen otros tipos de esquizofrenia y agitacion severa de diversaetiologia.

Lehmann y Hanrahan (15) reportan que sus mejores re-sultados fueron logrados en maniacos agudas y en maniacoscronicos, encontrando que los cuadros de excitacion psicomoto-ra fueron reducidos notablemente y algunos pacientes se mos-

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traron asintomaticos en pecos dias de tratamiento , En esqui-zofrenicos cronicos se suprimieron episodios agudos y se con-trolo la cxcitacion en las dos terceras partes de los casosestu-diados. En dos de tres post-lobotomizados se control' la agita-cion y se modif'ico la confusion, lograndose los mismos resulta-dos en tres casos de psicosis senil ,

Staehelin y Kielholz (19) quienes usan dosis mas bajasque los autores mencionados, no excediendo de 200 mgrs diarios,reportan control efectivo de la excitacion en maniacos duran-te la terapia, pero encontra ron que los sintomas se establecie-ron nuevamente al suspender 0 disminuir la dosis de Clorpro-mazina , Encontraron igualmente mejeria en esquizof'renicoscatatonicos y paranoides, especialmente en caunto al' control dela excitacion, el restablecimiento del ritmo del suefio y el inte-res porIa comida; no encontraron cambio en las ideas deliran-tes ni en las alucinaciones.

Arnold y colaboradores (2) reportan excelentes resultadosen casos de confusion post-conmocional, con dosis promedio de250 mgrs. diarios. En casos de confusion senil lograron muybuenos resultados corrdosis de 75 a 100 mgrs diarios POl' pe-riodos cortes de cinco a seis dias. Esta misma dosificacion fueusada en pacientes maniacos, esquizof'renicos y depresivos agi-tados, logrando la suspension de la agitacion durante la tera-pia, peru su reaparicion al interrumpirla, asi como ningun e-fecto sobre el trastorno mental subyacente. Reportan asi mis-rno haber obtenido muy buenos resultados encasos de habitua-cion a la morfina y al heptadon.

Resultados semejantes a los enunciados han sido reporta-do'S POl' Moyer (7), quien obtuvo resultados muy favorablesen casos de Delirium tremens y adhicion a drogas. Escalar yBalduzzi (9), Winkelman (20), etc.

En Colombia, el Dr. Morillo reporta un 6270 de remisio-nes tota'les, 24% de remisiones 'pardales y 1470 decasos inmo-dificables en un grupo de 50 casos de excitacion psicomotora,tratados con dosis de 75 a 150 mgrs de Clorpromazina diaria-mente.

En cuanto a los trastornos psiconeuroticos, ademas delmencionado trabajo del Dr. Kinross-Wright, son de mencionar-se 10:s de Sigwald y Bouttier (18), quienes l"eportan resultados

-64-muy favorables en casos de ansiedad severa, fobias, obsesionesy melancolia, 10 mismo queen casos de depresiones hipocon-driaoas e hiperexcitabilidad .

Winkelman (20) reporta resultados semejantes y ademas,mejoria en pacientes seniles agitados con ansiedad y gravesdesordenes de conducta.

Albert y colaboradores (1) concluyen diciendo que el usode la Clorpromazina tiene ventajas indudables sobre otros s'e-dantes en el tratamiento de alcoholismo, tanto en casos croni-cos en los que disminuye la ansiedad y hace a] paciente mas re-ceptivo a la psicoterapia, como en losagudos, en los que con-trola la agitacion psicomotora, la confusion, la nausea y el v6-mito y sirnplifica el cui dado del enfermo.

Las referencias sobre la acci6n de la Clorpromazina en epi-lepsia y en trastornos psicosomaticos son muy limitadas, sinque se puedaencontrar aun datos consistentes al respecto.

Las complicaciones y efectos secundarios de Ia Clorproma-zina, son numerosos . Kinross-Wright (l4fencontr6 que la dro-ga produjo dermatitis de contacto en una de las enfermerasque constantemente manejaban soluci6n de Clorpromazina , Enlos pacientes no se encontraron efectos desagradables con do-sis de 50 mgrs diarios : los efectos secundarios encontrados condosis mayo res desaparecen a los pocos dias de instalado el tra-tamiento,

Estos ef'ectos secundarios son, cierto estado de letargia,suefio -excesivo, sensacion doe debilidad, disminucion al minimode la actividad motora, y sensacion de mareo.

Durante el tratamiento, de acuerdo con el mencionado au-tor, se observoan diferenbes tipos de complicadones tales comokritaci6n local con pirosis y en ocasiones v6mitos que puede5er contt0:Jadoscon la admin:istri:tci6n a1 mismo tiempo de laGlorpromazina, de tQ!bletas de procaina; cuando se administrapaTen'tera'lmenbe debe inyectarse muy profundoamente en solu-d6n fisio16gica y con procaina.

Debe tomarse ,diariarnente la p,resion arterial, porque ge-nera1rnente se presenta hipotensi6n, elautor, Stin embargo, nun-ca 'encontr6 'necesario m0'clifricar el tratamiento por esoa causa.

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Se encuentra tambien congestion nasal, VISIOnPOl' trastornos del mecanismo de la acomodacion, almiosis y posteriormente con gran-des dosis, midriasis.temente existe marcada palidez ,

Los cambios de temperatura son sernejantes a los que ocu-rren en lesiones del tercer ventriculo, al principio hay bajas detemperatura y posteriormente, con dosis altas, S'2 presentanelevaciones, que frecuentemente s610 se descubren por Ta tomadiaria de la temperatura.

borrosa,principioFrecuen-

EI aumento de apetito se considera mas como un indiciode mejoria que como una complicacion indeseable.

Durante el tratamiento es f'recuente Ia presencia de lesio-nes dermicas que pueden ser consideradas como respuestas a-lergicas . En ocasiones se presenta tambien ictericia, que desa-parece pocos dias despues de intcrrumpir el tratamiento; re-porta el Dr. Kinross-Wright que esta ictericia fue en sus pa-dentes, del tipo obstructive y se considera como una respues-ta individual a ,la Clorpromazina.

Existen ademas con frecuencia, suefios bizarros, que pue-denser utilizadoscomo material de interpretacion. Hay un au-mento del deseo sexual, probablemente en relacion con la ba-ja tension emocional ; algunas enfermas mostraron signos defalso embarazo, tales como alteraciones en Ios genitales, secre-sion decalostro , aumento de las areolas marnarias, etc.

La complicacion mas seria es el cuadro parkinsonico quepresentan pacioentes con altas dosis de ,Clorpromazina, alrede-dol' de 800 0 mas mgrs diarios. Elcuadro es tipico y losenfer-mos, a pesar de ella, se muestran alertas y alegres; el cuadrodesaparece ,lentamente si se disminuye la dosis yen pocos dias,si se sllspende la dorga.

Auncuando no hay contraindicaciones absolutas de laClorprom&zina, dado que potencializa, el efecto de los depreso-res del sistema nerviosocentral, 'especialmente barbituratos,narc6ticos y alcohol, habra que ser extremadamente cauteJo.sospara usarla en 'combinaci6n con ellos.

Encuanto a oj.adosificaci6n aun cuando hay diferencias decriterio, la mayoria de los autores estan de acu·erdo en que pa-dentes ambulantes debenestar en tratamientos con dosis POl'

- 66 ~abaj 0 de 200 mgrs diarios y que dosis mayores d~ben ser da-das a pacientes hospitalizados y bajo cui dado medico constante,

En conclusion puede decirse que la Olorpromazina es unadroga que esta probando ser valiosa enel tratamiento de desor-denes mentales. Tiene diversas acciones farmacologicas en elorganismo humane y -atin es prematuro discutir el modo exac-to de su accion, perc la oxperiencia clinica parece indicar quese trata de una accion subcortical. Es especialmente iitil en eltratamiento de oxcitacion psicomotora; en otros tipos de tras-tornos mentales y emocionales su accion no esta aun comple-tamente delineada, perc existen fundamentos para pensar quees muy util, especialmente en el grupo de esquizofrenias cro-nicas. Su accion permite a Ioapacientes ser mas accesibles ala psicoterapia.

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