Dra. Milanés FARMACOLOGÍA ESPECIAL 26/10/2007

Hormonas tiroideas y Fármacos antitiroideos:

1. Funciones de la T3 (Triyodotironina) y T4 (Tetrayodotironina, que es lo mismo

que tiroxina):

T4 y T3 son muy importantes para el crecimiento y el desarrollo normales y para el

metabolismo energético, sin ellas no se puede vivir. Ambas son hormonas de síntesis

tiroidea, sintetizadas como residuos del metabolismo de una proteína producida también

en el tiroides, la TIROGLOBULINA, una glucoproteína de gran tamaño que contiene

115 residuos de tirosina y forma parte del material coloide que ocupa la luz folicular (el

folículo es la unidad funcional en el tiroides). La forma activa es la T3, aunque tiene la

pega de que su tiempo de vida media es más corto, (de unos 2-3 días); en el tejido

periférico, T4 se transforma en T3 (La T4 actúa pues como un depósito con un tiempo

de vida media mayor, de unos 7 días). Estas hormonas tienen un papel fundamental en

el crecimiento y desarrollo prenatal, postnatal y desarrollo del SNC.

2. Regulación de la síntesis y secreción de hormonas tiroideas:

Su síntesis y secreción está regulada mediante el ya bien conocido eje Hipotálamo-

Hipófiso-Tiroideo.

Así, la Hormona Liberadora de Tirotropina (TRH), que es secretada en el hipotálamo,

estimula la liberación de Tirotropina (TSH, Hormona eStimuladora del Tiroides) en la

hipófisis anterior o adenohipófisis. La TSH actúa sobre receptores específicos de la

glándula tiroidea y facilita la síntesis y liberación de T3 y T4. La producción de TRH y

TSH se encuentra regulada por un mecanismo de retroalimentación o feed-back

negativo con las propias hormonas tiroideas, de manera que si hay déficit de éstas se

libera más TRH y TSH y si hay exceso se reduce su producción.

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3. Síntesis de las hormonas Tiroideas

La síntesis de las hormonas tiroideas consta de una serie de pasos:

I. Captación del yoduro plasmático por las células foliculares del

tiroides. Se trata de un transporte activo que necesita energía, ya que

se produce contra gradiente. Se realiza estimulado por la TSH.

II. Oxidación del yoduro. Se produce por la acción de la enzima

Tiroperoxidasa activada por TSH.

III. Yodación de los residuos de tirosina. En el tiroides se sintetiza

tiroglobulina, con abundantes residuos de tirosina. Esta tirosina va a

ser yodada y se van a formar diferentes moléculas según el número

de yodaciones que se produzcan:

1. Yodación: Da lugar a MonoYodoTirosina (MIT)

2. Yodaciones: Se produce DiYodoTirosina (DIT)

Todo el proceso se encuentra bajo estimulación de la TSH.

IV. Después de esto, se unen dos de estas moléculas, formándose T3 si se

unen MIT + DIT; y T4 si se unen DIT + DIT. Se cree que el

mecanismo de unión requiere un sistema peroxidasa y por supuesto

está también estimulado por la TSH.

V. Ya formadas la T3 y la T4, la tiroglobulina es captada por la célula

folicular mediante endocitosis del coloide de la luz. Tras esto, las

vesículas de endocitosis se fusionan con los lisosomas,

produciéndose una proteolisis de la tiroglobulina en la que T3 y T4 se

separan de ella para ser después secretados al plasma (Su secreción

esta estimulada también por, sí, otra vez la TSH)

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Normalmente, MIT y DIT se metabolizan dentro de la célula al mismo tiempo que se

liberan, con lo que se elimina enzimáticamente el yoduro, para ser reutilizado

posteriormente de nuevo.

La TSH influye en la captación y activa a la peroxidasa, la yodación de la tiroglobulina

y la liberación de T3 y T4, es decir, estimula a la práctica totalidad del proceso.

En los tejidos periféricos, sobre todo en hígado, T4 se transforma en T3, que es más

potente y con más afinidad. Como ya se ha dicho la hormona funcionante es la T3,

sobre todo, no obstante T4 también tiene una cierta actividad. Una vez secretadas,

circulan unidas a una proteína plasmática, aunque la fracción libre es la funcional. En el

embarazo se unen más a proteínas, lo que ocasiona un pseudohipotiroidismo. Otros

fármacos la puedes desplazar de la proteína como los salicilatos, ocasionando un

pseudohipertiroidismo. Son metabolizadas a nivel hepático por conjugación con el ácido

glucurónico, pierde yodo, y una vez conjugadas se excretan por bilis y heces. El yodo

sobrante se excreta por vía renal.

4. Acciones de las Hormonas Tiroideas

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Se conocen poco. Se sabe que T3 se une a un receptor especifico nuclear. El complejo

T3-Receptor activa la transcripción génica y por tanto, estimula la síntesis proteica.

Todavía se están estudiando que tipo de proteinas se estimulan, aunque se conocen

algunas:

a) Influye en el crecimiento y desarrollo del SNC:

Las hormonas tiroideas tienen un efecto crucial en el crecimiento, en parte por una

acción directa sobre las células y, en parte, indirectamente, al influir en la producción de

la hormona de crecimiento y potenciar sus efectos. También son importantes para el

desarrollo esquelético y especialmente importantes para el crecimiento normal y

maduración del SNC.

Si existe déficit tiroideo (Cretinismo), aparece: retraso mental, facies sin expresión,

macroglosia e hipocrecimiento. Esto se debe a que T3 estimula la mielinización,

crecimiento y acción de axones y dendritas. Este trastorno del desarrollo es irreversible

aunque se restauren valores normales de las enzimas una vez acabado el crecimiento.

b) Efectos sobre el metabolismo:

Producen un aumento general del metabolismo de los hidratos de carbono, grasas y

proteínas. Favorecen el uso de los tres principios inmediatos por parte de las células,

favoreciendo la acción de muchas otras hormonas (insulina, glucagón, glucocorticoides

y adrenalina). Tienen una acción lipolítica importante.

c) Acción calorigénica

Provocan un aumento del consumo de oxígeno así como de la producción de calor. El

efecto calorigénico es importante como parte de la respuesta a un ambiente frío.

A esto además hay que añadir que potencian la acción de las catecolaminas en el

corazón, con lo que un hipertiroidismo cursará con taquicardia, palpitaciones y

arritmias.

5. Hipofunción Tiroidea, Hipotiroidismo:

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Tres variantes:

• Bocio Simple No Tóxico

Un déficit dietético de Yodo, si es prolongado, produce un aumento plasmático de la

hormona tirotrófica y, finalmente, un aumento del tamaño de la glándula tiroides

(bocio). Se puede corregir administrando yodo en la dieta. Al no haber T3 ni T4, la

retroalimentación sobre TRH y TSH no tiene lugar y éstas se elevan enormemente en

sangre, lo que ocasiona que TSH al llegar a la glándula la haga crecer aún más.

Habitualmente, la glándula de mayor tamaño es capaz de producir cantidades normales

de hormona tiroidea, aunque si el déficit en la dieta es excesivo se puede llegar al

hipotiroidismo.

• Tiroiditis autoinmunitaria (Hashimoto)

Es una enfermedad autoinmune crónica que se debe a la existencia de Anticuerpos Anti-

peroxidasa, por lo que al disminuir la encima tiroperoxidasa, el yodo no se puede oxidar

y tampoco se puede producir el acoplamiento de los residuos (procesos esenciales para

la síntesis de hormonas tiroideas).

• Hipotiroidismo Congénito (Cretinismo)

Se caracteriza por presentar el déficit tiroideo desde el nacimiento. Se debe corregir en

los primeros días. Son tratados con L-Tiroxina.

Tratamiento del Hipotiroidismo

No existen fármacos que aumenten específicamente la síntesis o la liberación de

hormonas tiroideas. El único tratamiento eficaz es el tratamiento sustitutivo con

hormona tiroidea. Se dispone de Tiroxina (T4) y de Triyodotironina (T3), pero la

Tiroxina es el tratamiento de elección, excepto en el hipotiroidismo por déficit de yodo,

en el que el tratamiento es yoduro.

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6. Hipertiroidismo (Tirotoxicosis)

En la tirotoxicosis existe una síntesis excesiva de hormonas tiroideas. Sus causas

pueden ser diversas, y sus manifestaciones son similares a las de un aumento en la

secreción de adrenalina: Aumento del metabolismo basal, hipertermia, nerviosismo,

taquicardia, temblor, fatigabilidad, disminución del peso (A pesar de una buena ingesta,

por el desmesurado aumento del metabolismo basal).

Existen varios tipos de hipertiroidismo, pero los más comunes son dos: el Bocio Tóxico

Difuso y el Bocio Tóxico Nodular.

• Bocio Tóxico Difuso (Enfermedad de Graves, Bocio Exoftálmico)

Es una enfermedad autoinmune organoespecífica, causada por la aparición de

Anticuerpos estimulantes del receptor de la TSH, por lo que aumenta la síntesis y

liberación de hormonas tiroideas. Es el único que cursa con exoftalmia, por aumento del

tejido graso periorbitario.

• Bocio Tóxico Nodular

Se debe a una neoplasia benigna (adenoma) y puede desarrollarse en pacientes con

bocio simple de larga evolución. En algunos casos se han descrito neoplasias malignas.

Se trata con fármacos antitiroideos, yodo131, yoduros o propanolol.

IMPORTANTE: Cualquier Hipertiroidismo puede dar lugar a una crisis hipertiroidea

que requiere tratamiento urgente.

Tratamiento del Hipertiroidismo

Vamos a estudiar el tratamiento farmacológico. Existen cuatro tipos de fármacos:

• Fármacos antitiroideos

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• Yoduros

• Yodo Radioactivo (Yodo131)

• β-Bloqueantes (PROPANOLOL)

Además hay que considerar la tiroidectomía (Cirugía).

Fármacos Antitiroideos:

Los fármacos antitiroideos más importantes son tres: PROPILTIOURACILO,

METIMAZOL y CARBIMAZOL, que inhiben la síntesis de hormonas tiroideas.

Mecanismo de Acción: Impiden la oxidación del yodo y, por lo tanto, impiden que el

yodo se acople a los residuos de tiroglobulina. También impiden la unión de residuos

MIT + DIT o DIT + DIT. De esta formo disminuye la secreción de hormonas. Estos

fármacos antagonizan la acción de la tiroperoxidasa (inhibición de la peroxidasa que

reduce la yodación de tiroglobulina) Además de esto el Propiltiouracilo impide también

el paso de T4 a T3 en tejidos.

Farmacocinética: Son activos vía oral todos ellos. Una vez absorbidos, se acumulan en

la glándula tiroidea, pierden su acción y son metabolizados a nivel hepático, siendo

eliminados luego por orina.

Atraviesan la barrera placentaria y pueden pasar a la leche materna. En caso de tener

que tratar a embarazadas, se prefiere el uso de Propiltiouracilo, que es el que pasa en

menor medida la barrera placentaria y a la leche, para evitar así sus efectos sobre el feto

y el lactante. Además se procurará dar la menor dosis posible y se controlará al feto o

lactante.

Efectos adversos:

• Leucopenia: Se da en los primeros meses del tratamiento, es benigna y pasajera.

• Erupciones cutáneas: Reacciones alérgicas

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• AGRANULOCITOSIS: Es el más importante. Si aparece HAY QUE RETIRAR

EL FÁRMACO. A los pacientes con este tratamiento se les advierte que estén

atentos por si tienen fiebre, faringitis, etc... para detectar precozmente la

agranulocitosis.

Indicaciones: En hipertiroidismo se pueden usar como fármacos únicos. A veces, en

pacientes hipertiroideos en tratamiento con estos fármacos, la disminución de la síntesis

de T3 y T4 es tan importante que puede aparecer bocio como efecto secundario. En este

caso el sujeto debe recibir un suplemento de Tiroxina.

El efecto del tratamiento no es inmediato, ya que el tiroides tiene una gran capacidad

para acumular yodo y hormonas tiroideas. No se notará la mejoría hasta pasados

bastantes días, unas 3 a 4 semanas de hecho, hasta que se agotan las reservas de

hormonas tiroideas ya sintetizadas. Si el hipertiroidismo es muy manifiesto, se da

PROPANOLOL para disminuir la sintomatología de tipo simpático hasta que los

fármacos antitiroideos empiecen a hacer efecto. El tratamiento se puede intentar retirar

pasados unos 2-3 años.

Yoduros

• Pueden inhibir la actividad del tiroides, el tamaño y la vascularización glandular,

así como la síntesis y liberación de hormonas tiroideas.

• Son los primeros fármacos que se usaron.

• Interfieren en la captación activa del propio ión, la formación de MIT y DIT y la

liberación de hormonas tiroideas.

• Se administran como solución de yodo en yoduro potásico (“solución de

LUGOL” y por vía oral)

• Su efecto es rápido, la sintomatología remite en uno o dos días.

• No se dan a largo plazo de forma crónica. Las principales indicaciones son:

o Preoperatorio: Como preparación a la cirugía de pacientes hipertiroideos

por nódulo o adenoma, para evitar que al manipular la glándula pueda

acontecer una crisis.

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o Durante las crisis hipertiroideas, en las que se administra junto al

PROPANOLOL.

• Sus principales efectos adversos son mal sabor de boca, sialorrea y angioedema.

Yodo Radioactivo

• El isótopo utilizado es el I131

• Se administra por vía oral y se capta casi en exclusiva por la glándula tiroides.

Allí emite partículas β, que provocan un efecto necrosante sobre las células

tiroideas. Pueden destruir también las células germinales, por lo que hay que

evitar darlo a gente joven.

• Se suele usar en personas mayores (>45 años)

• Los efectos indeseables son: El shock anafiláctico y el angioedema, debidos a

una reacción alérgica importante.

• El I131 se usa además en pruebas tiroideas complementarias, para estudios

funcionales de la glándula.

β-Bloqueantes (Propanolol)

• Se usa normalmente PROPANOLOL como coadyuvante en otros tratamientos,

por su bloqueo de la actividad simpática.

• Son útiles para disminuir muchos de los signos y síntomas del hipertiroidismo,

como la taquicardia, arritmias, temblores, agitación, etc...

• Se emplean en la preparación para la cirugía, en crisis hipertiroideas y en

tratamiento inicial de la mayoría de los pacientes hipertiroideos, hasta que los

fármacos antitiroideos surtan su efecto.

Los Protocolos de tratamiento de el Hipertiroidismo cambian mucho según los países.

Bueno, ya esta, jeje. Al final la profesora no me ha pasado el power point a pesar de mis e-mails y demás, así que, como había gente que no podía esperar (tal es la

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ansiedad voraz que provoca esta asignatura a pesar de ser el examen tan tarde...) la he pasado usando mis apuntes de clase y la comisión del año pasado, que es virtualmente igual a lo que nosotros dimos (en clase la profesora leyó basicamente la presentación, se ve que es la misma del año pasado...) y corrigiendo aquellos puntos que me planteaban dudas con internet, Aún así, si consigo la presentación y hay algúna errata lo corregiremos con tiempo. Quiero dedicar esta comisión a mi Elisa, a la que cada día quiero más. MUA!!! Pedro De La Rosa Jiménez

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