Universidad La Salle. Facultad Mexicana de Medicina.

Curso de Extensin Universitaria para la Preparacin del Examen Nacional para Aspirantes a Residencias Mdicas.

Examen de Subespecialidades

1.- Masculino de 38 aos de edad, sufre lesiones en accidente automovlistico de frente, sin portar cinturn de seguridad. Arriba al servicio de urgencias en ambulancia quejndose de dolor intenso. A la exploracin fsica S.V.:T/a 100/60, fr.24 rpm, fc. 104 lpm, dolor intenso a la palpacin en hemitrax izquierdo a nivel de cuarta y quinta costillas; pulmn izquierdo hipoventilado en su base con zona de matidez, resto de la exploracin sin alteraciones se administran soluciones cristaloides intravenosas ms analgsicos posterior a ello, el tratamiento de eleccin para este paciente es a) Colocacin de una sonda pleural izquierda b) Toracotoma urgente c) Apoyo ventilatorio con puntillas nasales d) TAC de urgencia Aproximacin inicial Como en todo politraumatizado, es mandatorio seguir el protocolo A-B-C. Siguiendo dicho protocolo orienta hacia el trauma torcico la presencia en la inspeccin de: respiracin rpida y superficial, cianosis, ventilacin asimtrica, distensin de venas del cuello (la ingurgitacin yugular y la disociacin electromecnica se asocian a traumatismo torcico). Palpacin de toda la caja torcica buscando zonas de dolor, crepitacin, enfisema subcutneo, lesiones cutneas, desplazamiento traqueal. Percusin y auscultacin de ambos campos pulmonares y valoracin de asimetras. Hay que diferenciar lesiones con compromiso vital agudo (neumotrax a tensin, neumotrax abierto, hemotrax masivo, taponamiento cardaco, traumatismo de grandes vasos) y las de potencial compromiso vital (neumotrax y hemotrax simple, contusin pulmonar, volet costal, rotura de va area, traumatismo cardaco, lesiones diafragmticas, fracturas costales simples, traumatismo de esfago,...). Hemotrax masivo Consiste en la acumulacin rpida de sangre en el espacio pleural de ms de 1500 ml. Es ms frecuente en los traumatismos abiertos. Diagnstico: situacin de shock e insuficiencia respiratoria. Exploracin: hipoventilacin, matidez a la percusin del hemitrax afecto y distensin de las venas del cuello a pesar de la hipovolemia. Confirmacin: radiografa de trax con aumento de la densidad de un hemitrax. Tratamiento: reposicin de volumen (cristaloides, coloides sangre) y drenaje torcico con tubo torcico de 32 F en el 4-5 espacio intercostal en lnea media axilar. La toracotoma est indicada si se drenan 1500 ml de sangre en los primeros momentos, especialmente si el paciente est inestable, o si el ritmo de drenaje es de 200-400 ml/h en las primeras cuatro horas.

Diagnstico diferencial entre neumotrax a tensin, hemotrax masivo y taponamiento cardiaco.

Neumotrax a tensin

Hemotrax masivo

Taponamiento cardiaco

Dificultad respiratoria

Si No No

Shock Si Si Si

Ingurgitacin yugular

Si No Si, pero puede estar ausente en presencia de hipovolemia

Desviacin de la trquea

Si No No

Auscultacin pulmonar

Ruidos disminuidos

Ruidos disminuidos

Normales

Percusin

Timpanismo Matidez Normal

BIBLIOGRAFIA: 1. J. A. Snchez-Izquierdo Riera y R. Caballero Cubedo. Traumatismo torcico. Soporte Vital Avanzado en Trauma. Plan Nacional de Resucitacin Cardiopulmonar. SEMICYUC. Masson. Barcelona 2000; captulo 9: 155-170. 2. Matto y Feliciano Moore. Trauma Cuarta edicin. Mc Graw-Hill Interamericana. Mxico 2001; Volumen 1: 507-623. 3. F. Barranco Ruiz, J. Blasco Morilla, A. Mende Morales, M. A. Muoz Sanchez, A. Jareo Chaumel, J. Czar Carrasco, R. Guerrero Pabn, J. Gil Cebrin, C. Martn Rub; J.C. Rodriguez Rodriguez. Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos. Traumatismo torcico. SAMIUC. Alhulia, Granada 1999; 11.3: 1307-1312.

2.- El colapso pulmonar completo con desplazamiento de mediastino, disminucin del retorno venoso e inestabilidad hemodinmica en un paciente politraumatizado nos indica: a) Inestabilidad de la parrilla costal b) Neumotrax abierto c) Barotrauma d) Neumotrax a tensin

NEUMOTRAX A TENSIN

Se considera "Neumotrax a tensin" cuando la presin intrapleural excede a la presin atmosfrica en la espiracin. Se produce cuando una rotura en la pleura provoca un mecanismo valvular de una sola direccin que se abre en la inspiracin permitiendo el paso de aire y se cierra en la espiracin. En la inspiracin, por la accin de los msculos respiratorios, la presin pleural se hace negativa y el aire sale desde los alvolos al espacio pleural. Durante la espiracin, con los msculos respiratorios relajados, la presin pleural se hace positiva. Esto debe ir acompaado del mecanismo valvular antes mencionado, puesto que si no el aire pasara desde el espacio pleural a los alvolos. Como el aire se sigue

acumulando en el espacio pleural, el pulmn homolateral se comprime y el hemidiafragma se desplaza hacia abajo, el mediastino se desplaza hacia el lado contralateral y comprime el pulmn contralateral y el corazn. Estos cambios comprometen la ventilacin dando lugar a una importante hipoxemia 88, debida a grandes shunts a travs del pulmn colapsado, seguido de hipercapnia y acidosis respiratoria, probablemente por hipoxia cerebral, adems hay dificultad en el retorno venoso por la presin pleural positiva que conlleva un descenso en el gasto cardaco.

En el Neumotrax a tensin, el pulmn no mantiene su forma, sino que est convertido en una masa informe aplastada contra el mediastino a lo largo de la columna; con desplazamiento del mediastino al otro lado e inversin del hemidiafragma

Principios de Urgencias, Emergencias y Cuidados Crticos COZAR CARRASCO J.7.1, 7.2 Facultativo Especialista de Area Medicina Intensiva. Jefe del Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital U. Puerta del Mar. Cdiz.

3.- Un jardinero de 60 aos de edad presenta cambios de personalidad. Su familia indica que varias semanas antes se quej de dolor en la mueca y hace una semana tuvo asimetra facial transitoria. De los siguientes cual es el dato de mayor probabilidad para presentar estos sntomas:

a) Exposicin a toxinas b) Hbitos sexuales c) Picadura de garrapata d) Picadura de mosquito Allen R. M. MMS Medicina Interna. 5. Edicin. National Medical Series. Mc. Graw Hill. 2006. (captulo 8 VII F 3 b, c). La enfermedad de Lyme se transmite por picadura de garrapata. Las complicaciones neurolgicas son neuropata craneal, radiculopata y encefalopata. Las actividades en el exterior de este paciente lo ponen en riesgo de exposicin a enfermedad de Lyme si vive en un rea endmica y la sugerencia de artritis de la mueca concuerda con las manifestaciones sistmicas de aqulla. La exposicin a toxinas puede causar confusin, pero no produce artritis o debilidad facial. Una conducta sexual de alto riesgo predispone a infeccin por virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) que puede causar parlisis de nervio facial y encefalopata. Sin embargo, dados los antecedentes y la presentacin de este enfermo, es ms probable la enfermedad de Lyme. Una picadura de mosquito puede transmitir encefalitis vrica. Sin embargo, no hay antecedente de fiebre y la artritis de la mueca y la debilidad facial no apoyan un diagnstico de encefalitis vrica temprana. El consumo excesivo de vitamina no produce artritis, neuropata de pares craneales ni cambios de la personalidad.

4.- Paciente con infeccin por VIH, diagnosticado hace 2 aos, asintomtico. Acude a consultarlo porque no ha podido ir con el infectlogo que lo ha revisado en los ltimos 6 meses y quien haba solicitado como control una carga viral que se report con 100,000 copias, y una cuenta de CD4 de 33 clulas. La medida teraputica ms adecuada es: a) Inicio de tratamiento con AZT y 3TC. b) Ir con su infectlogo. c) Repetir el estudio. d) Iniciar TMP/SMZ y claritromicina.

http://tratado.uninet.edu/c0206b.html#88file:///D:/Tratado/tratado/www.uninet.edu/tratado/c0701i.htmlfile:///D:/Tratado/tratado/www.uninet.edu/tratado/c0702i.html

El conteo de CD4 tan bajo pone al paciente en riesgo de desarrollar un evento por infeccin oportunista potencialmente mortal en el siguiente ao por arriba del 80%. Es indispensable, en tanto recibe atencin por el especialista, iniciar tratamiento profilctico contra Pneumocystis jiroveci y Mycobacterium avium-intracellulare. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine. McGraw Hill. 16 Ed. 1076 p.

5.- Una paciente de 25 aos con una historia de contactos sexuales con distintas parejas en los ltimos meses, consulta por fiebre elevada, cefalea, adenopatas inguinales y ulcerosas dolorosas en vulva. El diagnstico ms probable es: a) Vaginitis candidisica. b) Enfermedad plvica inflamatoria por Chlamydia. c) Infeccin por Citomegalovirus. d) Primoinfeccin por Herpes simple tipo 2.

Los virus Herpes simplex (VHS) tipos 1 (VHS-1) y 2 (VHS-2), dos alfaherpesvirus estrechamente relacionados, causan el herpes genital, un problema de salud pblica global, de rango epidmico, cuya verdadera dimensin empezamos a advertir. En nuestro entorno, el herpes es la tercera enfermedad de transmisin sexual (ETS) por orden de frecuencia y la primera causa de lceras anogenitales. Se estima que en el mundo hay alrededor de 90 millones de individuos que sufren la enfermedad crnica recurrente sintomtica y, lo que resulta ms inquietante, el nmero de infectados que desconocen serlo podra exceder esa cifra. En Espaa, al igual que en otros pases de la Europa mediterrnea, la prevalencia de la infeccin por VHS-2 en la poblacin general se sita en torno al 5-10% y alcanza el 25-40% cuando se considera nicamente a individuos atendidos en clnicas de ETS.

El VHS-2 causa la mayora de los herpes genitales, si bien, durante los ltimos aos, se ha producido un incremento del nmero de casos debidos al VHS-1, particularmente en occidente, en adolescentes y adultos jvenes; este hecho es atribuible al aumento de los adolescentes susceptibles al VHS-1 y a un cambio sustancial en el modelo de conducta sexual de la poblacin.

La primoinfeccin genital por ambos VHS es, frecuentemente, asintomtica o "subclnica". En su forma caracterstica, el herpes anogenital sintomtico cursa con lesiones vesiculosas y ulcerativas dolorosas situadas, generalmente, en los labios y el introito vaginales, glande y prepucio, adenopatas regionales, y, especialmente en la mujer, con disuria; no es infrecuente que se acompae de sntomas generales tales como fiebre y cefalea. La infeccin previa por el VHS-1 suele aminorar la sintomatologa asociada a la primoinfeccin por el VHS-2. Las reactivaciones son asintomticas en ms del 80% de los casos, independientemente del VHS causal, y los episodios de recurrencia sintomticos son, en general, menos llamativos clnicamente que los vinculados a las primoinfecciones.

Los VHS-1 y VHS-2 difieren en cuanto a su capacidad de causar lesiones anogenitales recurrentes; el VHS-2 las genera con mayor frecuencia que el VHS-1, particularmente durante el ao siguiente a la primoinfeccin, en una proporcin de 5:1. Es de gran inters epidemiolgico, por otra parte, el hecho de que mientras que el VHS-1 se excreta infrecuentemente en ausencia de lesiones, el VHS-2 lo hace habitualmente, de forma intermitente (entre 4-75% de los das del ao) e impredecible (no hay manera de prever quines lo harn, en qu medida y con qu frecuencia), de modo que la mayora de infecciones de novo por el VHS-2 son consecuencia de contactos sexuales con individuos que excretan el virus de forma "subclnica" o asintomtica; no hay duda de que la poblacin sexualmente activa que ignora estar infectada por el VHS-2 es el reservorio ms trascendente del virus y la fuente de diseminacin de la infeccin.

BIBLIOGRAFA:

Ashley R, Wald A. Genital herpes: review of the epidemic and potential use of type-specific serology. Clin Microbiol Rev 1999; 12:1-8.

Aurelian L. Herpes simplex viruses. En: Specter S, Hodinka RL, Young SA (eds). Clinical Virology Manual, 3 ed. Washington DC: ASM Press, 2000; pp 384-409.

Guerry SL, Bauer HM, Klausner JD, et al. Recommendations for the selective use of herpes simplex virus type 2 serological tests. Clin Infect Dis 2005; 40:38-45.

Kimberlin DW, Rouse DJ. Genital herpes. N Engl J Med 2004; 350:1970-1977.

Patel R. Progress in meeting today`s demands in genital herpes: an overview of current management. J Infect Dis 2002; 186 (Supl 1):S47-S56.

Ramaswamy M, Smith M, Geretti AM. Detection and typing of herpes simplex DNA in genital swabs by real-time polymerase chain reaction. J Virol Methods 2005; 126:203-206.

Slomka MJ. Current diagnostic techniques in genital herpes: their role in controlling the epidemic. Clin Lab 2000; 11: 591-607.

Stevenson J, Hymas W, Hillyard D. Effect of sequence polymorphisms on performance of two real-time PCR assays for detection of herpes simplex virus. J Clin Microbiol 2005; 43:2391-2398.

6.- Masculino de 28 aos acude a su consultorio con reporte de exmenes de laboratorio con los siguientes resultados. Hemolisinas bifsicas + (o anticuerpos de Donath-Landsteiner) productoras de hemoglobinuria paroxstica a frigore. La Entidad responsable de los resultados de este paciente es:

a) Leucemia linftica crnica.

b) Mieloma mltiple.

c) Lupus eritematoso diseminado.

d) Sfilis.

Razones por las que se realiza el examen Este examen se realiza algunas veces cuando el mdico sospecha de un diagnstico de criohemoglobinuria paroxstica. Valores normales La ausencia de anticuerpos es lo normal.

Significado de los resultados anormales

Los resultados anormales indican la presencia de criohemoglobinuria paroxstica (PCH), un trastorno que

ocurre cuando la exposicin a bajas temperaturas hace que el sistema inmunitario produzca anticuerpos

que destruyen los glbulos rojos. Estos anticuerpos se denominan anticuerpos de Donath-Landsteiner. A

medida que las clulas son destruidas, la parte de los glbulos rojos (hemoglobina) que transporta el

oxgeno es eliminada en la orina.

http://www.clinicadam.com/salud/5/002223.html

La criohemoglobinuria paroxstica es un sndrome adquirido. Algunas veces, los anticuerpos se

presentan con una infeccin viral (por ejemplo, sarampin y paperas) o con sfilis; sin embargo, en

algunos casos, el trastorno no est relacionado con una enfermedad y la causa se desconoce.

K. Holmes, P. Mardh, P. Sparling et al (eds). Sexually Transmitted Diseases, 3rd Edition. New York: McGraw-Hill, 1999, chapters 33-37. 7.- Paciente masculino de 27 aos que desde hace una semana inicia con erupcin maculopapular que afecta fundamentalmente a tronco, muslos y palmas, de forma simtrica. Las lesiones son rojas claras. Refiere Adinamia, astenia, con dolor de garganta y cefalea leve, no refiere fiebre. Tras realizarle, entre otras pruebas, RPR y FTA-Abs, ambas son positivas en suero, se le diagnostica de sfilis. De las siguientes afirmaciones la correcta es: a) Si el paciente es VIH positivo la actitud no cambia. b) El tratamiento de eleccin es penicilina G benzatina. c) El tratamiento siempre debe incluir probenecid. d) Se trata de una sfilis primaria.

La penicilina es el antibitico de eleccin, con eficacia probada para cualquiera de los estados de la enfermedad.

1) Para la sfilis primaria se recomienda penicilina G benzatnica 2,4 MUI i/m en 1 sola dosis. Se prefiere repetir la dosis semanal de penicilina benzatnica (1 o 2 veces) cuando se presume que la personas no va a concurrir a los controles posteriores y en la embarazada. Con ello curan ms de 95% de los pacientes. Despus del tratamiento el VDRL se hace negativo en 1 ao en casi todos los casos.

2) El mismo tratamiento tambin cura a la gran mayora de los enfermos con sfilis secundaria, aunque algunos expertos recomiendan una segunda dosis con intervalo de 1 semana. El VDRL se negativiza en aproximadamente 2 aos, pero en algunos pacientes las pruebas serolgicas reagnicas siguen siendo reactivas, con niveles bajos de anticuerpos.

Para las personas alrgicas a la penicilina no embarazadas la alternativa es tetraciclina 2 g/d v/o fraccionados en 4 tomas diarias o doxiciclina 100 mg v/o c/12 horas, cualquera de ellas durante 14 das. Para personas que no toleran la tetraciclina, puede administrarse eritromicina 500 mg c/6 horas v/o por 14 das, aunque es menos eficaz y se han observado fracasos. Por eso cuando se usan drogas alternativas, el control posterior debe ser ms estrecho. Si se sospecha mala adherencia al tratamiento o que el paciente no va a concurrir a los controles, se prefiere desensibilizarlo y tratado con penicilina G benzatnica. Otra alternativa es la ceftriaxona 1 g/d i/m o i/v por 10 das.

3) La sfilis latente precoz se trata de igual manera.

4) Para los pacientes con sfilis latente tarda, latente de duracin no conocida y terciaria no neurosfilis, se recomiendan 7,2 MUI de penicilina G benzatnica i/m en 3 dosis con intervalo de 1 semana. En caso de alergia a la penicilina la alternativa es tetraciclina o doxiciclina en la forma dicha, por 4 semanas. Algunos expertos tratan a todos los que tienen sfilis cardiovascular con planes de neurosfilis.

5) No se recomienda penicilina G benzatnica para el tratamiento de la neurosfilis pues no alcanza niveles teraputicos en LCR. El plan para neurosfilis tanto sintomtica como asintomtica es de penicilina G cristalina 12 a 20 MUI/d i/v en 6 dosis diarias, por 10 a 14 das. Se menciona la alternativa

http://www.clinicadam.com/salud/5/001569.htmlhttp://www.clinicadam.com/salud/5/001557.htmlhttp://www.clinicadam.com/salud/5/001327.html

de ceftriaxona 1 g/d i/m o i/v por 14 das, pero se han observado fallas teraputicas en pacientes infectados VIH con neurosfilis, sfilis latente o presunta sfilis latente. Aunque no se recomienda la ceftriaxona para el tratamiento de la neurosfilis, puede aceptarse como antibitico de alternativa para pacientes con neurosfilis y sfilis secundaria concomitante.

Wardropper AG, Snow M. Neurosyphilis and HIV infection. Int J STD AIDS. 1994; 5(2):146-8.

O'Mahony C, Rodgers C.A., Mendelsohn S.S., Sissons G., et al. Rapidly progressive syphilis in early HIV infection. Int J STD AIDS. 1997; 8(4): 275-78.

Hook EW, Marra CM. Acquired syphilis in adults. N Eng J Med. 1992; 326 (16):1060-68.

Guidelines for treatment of sexually transmitted disease. MMWR 1998; 47(RR-1):1-118. Hutchinsom CM, Hook EW. Sfilis en adultos. Clin Med N. A.1990; 6: 1451-76.

Musher DM. Syphilis. Gorbach, Bartlett, Blacklow. Infectious diseases. Ed.Saunders. 1992: 822-28.

Charles D Ch. Sfilis. Sanford J P, Tyrrell D A J, Weller T H, Wolff S M. Infecciones obsttricas y perinatales. Doyma. 1994:252-69.

Giovangrandi Y, Costa JM, Malka D, Belein V. Maladies infectieuses au cours de la grossesse (II). Rev Prat (Paris).1995; 45:2215-37.

8.- De las siguientes caractersticas de la mastopata fibroqustica la que se asocia con un incremento en el riesgo de cncer de mama es:

a) Nmero de ndulos b) Descarga serosa por el pezn c) tamao de la masa dominante d) Presencia de hiperplasia epitelial

HIPERPLASIA LOBOLILLAR SIMPLE: aparece entre los 20 y 25 aos como un ndulo o zona dura localizada en la mama. Consiste en un crecimiento hiperplasico el parnquima mamario tpico. Clnicamente no tiene una presentacin patognomnica. Es una entidad poco frecuente de un 1,4% y su tratamiento es quirrgico. (2)

Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina - N 133 Noviembre 2003

9.- Paciente femenino de 40 aos con ndulo mamario indoloro, de bordes imprecisos. La mamografa revela imagen nodular, con espculas en todos sus mrgenes, y 10 microcalcificaciones finas, agrupadas en el interior. El diagnstico ms probable, entre los que se citan, es: a) Fibroadenoma. b) Carcinoma c) Quiste d) Mamografa normal para la edad de la paciente.

Tcnicas diagnsticas Exploracin Masa palpable o engrosamiento unilateral. La posibilidad de que una masa palpable en la mama sea maligna est en relacin con mayor edad, postmenopausia y con las siguientes caractersticas en el examen fsico: consistencia firme, aspecto slido, bordes irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la regin costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y la presencia de adenopatas axilares. Sin embargo, an en ausencia de estos factores un 10% pueden ser malignas, algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa puede ser cncer. La coexistencia de masa y adenopata axilar palpable debe considerarse cncer mientras no se demuestre lo contrario. El 90 % de las masas suelen ser lesiones benignas. Las masas de superficie lisa y consistencia elstica estn asociadas a fibroadenoma en mujeres entre 20-30 aos y a quistes en las mujeres de 30 a 40. La exploracin a realizar ante esta situacin es una mamografa si hay antecedentes de cncer de mama y una ecografa sobre todo si existe dolor (ICSI, 2005). Secrecin por el pezn. Siempre se debe estudiar. Hay mayor riesgo de lesin maligna en el caso de que la secrecin contenga restos hemticos y est asociado a masa. La citologa del lquido expulsado slo puede ser tenida en cuenta si es positiva. Est indicado realizar mamografa y galactografa en el caso de que el exudado se presente en un solo conducto. La presencia de secrecin lechosa bilateral orienta a causa endocrinolgica se ha de realizar el diagnstico diferencial de galactorrea (ICSI, 2005). Dolor. Es uno de los motivos de consulta mas frecuente. En ausencia de masa otros sntomas de sospecha suele ser debida a tensin premenstrual, dolor condrocostal y a otras causas (ICSI, 2005). Est asociado con mayor frecuencia a cambios fibroqusticos en la mama premenopusica. Sntomas cutneos. La Enfermedad de Paget afecta al pezn y areola de forma unilateral, clnicamente muy similar a la dermatitis crnica crnica eccematosa se asocia a un carcinoma mamario intraductal subyacente. (Fitzpatrick, 2001) La retraccin del pezn o de la piel de presentacin reciente se debe evaluar cuidadosamente. Los fenmenos inflamatorios del tipo de eritema, induracin, aumento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronstico. En ocasiones un tumor evolucionado puede dar lugar a un cncer ulcerado. Imgenes Mamografa Tiene una sensibilidad y especificidad del 90%, siendo el mtodo aislado de diagnstico ms eficaz, aunque en mamas densas pierde sensibilidad. Utilizada para el screening puede reducir la mortalidad del cncer de mama en un 33%. Nos puede dar el diagnostico, la presencia de multicentricidad o de lesiones sincrnicas. La mamografa nos va a valorar distintos tipos de imgenes: 1: Signos primarios: A. Masa dominante: Valorando tamao, densidad, forma nitidez y estabilidad en el seguimiento. Es la lesin ms frecuentemente hallada. Considerando la clnica y los datos mamogrficos, ecogrficos, etc. se establece la probabilidad de malignidad del ndulo, pudiendo expresarla en las siguientes cuatro categoras: o Benigno o Probablemente benigno o Probablemente maligno o Maligno NDULO BENIGNO

NDULO PROBABLEMENTE BENIGNO

NDULO PROBABLEMENTE MALIGNO NDULO MALIGNO

B. Lesiones estrelladas (o de alteracin de la arquitectura): Representadas por reas de distorsin de la arquitectura mamaria, de bordes irregulares y que adoptan una morfologa radiada. Suele ser un signo temprano en el carcinoma de mama y es de difcil interpretacin. Posee menos valor predictivo positivo que el ndulo o las microcalcificaciones, por lo que se recomienda biopsia quirrgica en todos los casos excepto en los que los antecedentes de traumatismo, ciruga previa o inflamacin permitan

optar por el seguimiento de la lesin. En estos casos siempre es conveniente haber realizado una citologa con resultado negativo. C. Microcalcificaciones: Son hallazgos frecuentes y el anlisis de sus caractersticas nos puede ayudar a diferenciar las benignas de las sospechosas y de las claramente malignas. Las benignas no requieren mas pruebas diagnsticas complementarias, las probablemente benignas precisas de un seguimiento mamogrfico no inferior a los dos aos y en las sugestivas de malignidad, la biopsia es preceptiva. Hay que analizar las siguientes caractersticas: Tamao: Las superiores a 2 mms. se clasifican de macrocalcificaciones y suelen ser benignas. Por debajo de los 2 mms. se denominan microcalcificaciones y cuanto ms pequeas y agrupadas ms sospechosas son de malignidad Morfologa: Las calcificaciones malignas suelen ser heterogneas en forma y tamao, puntiagudas, anguladas, irregulares, en "coma", ramificadas y con forma de punto y raya. Las benignas suelen ser homogneas, redondas y en ocasiones anulares y de centro claro. Nmero: Se considera que cuando hay cinco o ms calcificaciones menores de 1 mm. en un rea de 1x1 cm. de mamografa, existe sospecha de malignidad. Cuanto mayor es el n de calcificaciones en esa rea, ms sospechosas son. Distribucin: Las calcificaciones distribuidas de forma segmentaria, no al azar, son sospechosas e indicativas de biopsia. Variacin en el tiempo de las calcificaciones: Las calcificaciones malignas varan con el tiempo. La estabilidad de las calcificaciones durante ao y medio - dos aos, se consideran como benignas. Calcificaciones asociadas a mama: Los carcinomas de mama calcifican en un 50 %. Cuando hay calcificaciones internas en lesiones con signos de malignidad, aumentan las posibilidades de malignidad. Se hallan en un 75% de los cnceres ocultos y suponen el 30-47% de hallazgo aislado en los cnceres de mama. Son el primer marcador de cncer de mama en las mujeres jvenes. 2: Signos secundarios: 1. Engrosamiento de la piel. 2. Permeabilidad linftica. 3. Aumento de la vascularizacin. 4. Afectacin linftica. 5. Dilatacin ductal. Bibliografa Apantaku LM. Breast cancer diagnosis and screening. [Internet]. American Family Physician; 2000 [ acceso 28/6/2007]. Disponible en: http://www.aafp.org/afp/20000801/596.html Barratt A, Howard K, Irwig L, Salkeld G and Houssami N. Model of outcomes of screening mammography: information to support informed choices. BMJ 2005;330;936-940.[Texto completo] Brewer NT, Salz T, Lillie SE. Systematic review: the long-term effects of false-positive mammograms. Ann Intern Med. 2007;146(7):502-10 [PubMed] [Texto completo] Breast Imaging reporting and data system (BI-RADS). 2nd ed. Reston (VA): American College of Radiology; 2007 [Resea] Cantin J, Scart H, Levine M, Hugi M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 13. Sentinel lymph node biopsy. Can. Med. Assoc. J. 2001; 165: 166 173 [Texto completo] Dynamed. Breast cancer (female9) [Internet]. Ebsco industries ;2007 [acceso 3/7/22007]. Disponible en http://dynamed102.ebscohost.com/Detail.aspx?id=114433 Eberl MM, Fox ChH, Edge SB, Carter CA, Mahoney MC. BI-RADS Classification for Management of abnormal Mammograms. J Am Board Fam Med 2006;19:161-4 [PubMed] [Texto completo] Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmod D. Atlas color y sinopsis de dermatologa clnica. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 2001. p.494-5

10.- Femenino de 39 aos de 36 aos. Acude a consulta por que se palp una tumoracin no dolorosa en mama derecha hace una semana. Antecedentes: ta materna con cncer de mama, tabaquismo desde los 18 aos, 3 cigarros/da, G.3 P.3, lacto a sus productos por 3 meses y control de fertilidad con anticonceptivos orales por 10 aos. Present un traumatismo en mama derecha hace 2 semanas. E.F.: sobrepeso en mama derecha sin cambios en piel, se palpa tumoracin de 6x5 cm., dura e irregular en plano medio del cuadrante suproexterno. El diagnstico ms probable es:

a) Fibroadenoma de mama derecha. b) Quiste de mama derecha. c) Mastopata fibroqustica. d) Cncer de mama derecha.

Tcnicas diagnsticas Exploracin Masa palpable o engrosamiento unilateral. La posibilidad de que una masa palpable en la mama sea maligna est en relacin con mayor edad, postmenopausia y con las siguientes caractersticas en el examen fsico: consistencia firme, aspecto slido, bordes irregulares, escaso desplazamiento sobre la piel, la regin costal o los tejidos que le rodean, unilateral, no dolorosa y la presencia de adenopatas axilares. Sin embargo, an en ausencia de estos factores un 10% pueden ser malignas, algunas veces una zona de engrosamiento que no llega a masa puede ser cncer. La coexistencia de masa y adenopata axilar palpable debe considerarse cncer mientras no se demuestre lo contrario. El 90 % de las masas suelen ser lesiones benignas. Las masas de superficie lisa y consistencia elstica estn asociadas a fibroadenoma en mujeres entre 20-30 aos y a quistes en las mujeres de 30 a 40. La exploracin a realizar ante esta situacin es una mamografa si hay antecedentes de cncer de mama y una ecografa sobre todo si existe dolor (ICSI, 2005). Secrecin por el pezn. Siempre se debe estudiar. Hay mayor riesgo de lesin maligna en el caso de que la secrecin contenga restos hemticos y est asociado a masa. La citologa del lquido expulsado slo puede ser tenida en cuenta si es positiva. Est indicado realizar mamografa y galactografa en el caso de que el exudado se presente en un solo conducto. La presencia de secrecin lechosa bilateral orienta a causa endocrinolgica se ha de realizar el diagnstico diferencial de galactorrea (ICSI, 2005). Dolor. Es uno de los motivos de consulta mas frecuente. En ausencia de masa otros sntomas de sospecha suele ser debida a tensin premenstrual, dolor condrocostal y a otras causas (ICSI, 2005). Est asociado con mayor frecuencia a cambios fibroqusticos en la mama premenopusica. Sntomas cutneos. La Enfermedad de Paget afecta al pezn y areola de forma unilateral, clnicamente muy similar a la dermatitis crnica crnica eccematosa se asocia a un carcinoma mamario intraductal subyacente. (Fitzpatrick, 2001) La retraccin del pezn o de la piel de presentacin reciente se debe evaluar cuidadosamente. Los fenmenos inflamatorios del tipo de eritema, induracin, aumento de temperatura y dolor pueden ser indicativos de un tumor inflamatorio de mal pronstico. En ocasiones un tumor evolucionado puede dar lugar a un cncer ulcerado. Imgenes Mamografa Tiene una sensibilidad y especificidad del 90%, siendo el mtodo aislado de diagnstico ms eficaz, aunque en mamas densas pierde sensibilidad. Utilizada para el screening puede reducir la mortalidad del cncer de mama en un 33%. Nos puede dar el diagnostico, la presencia de multicentricidad o de lesiones sincrnicas. La mamografa nos va a valorar distintos tipos de imgenes: 1: Signos primarios:

A. Masa dominante: Valorando tamao, densidad, forma nitidez y estabilidad en el seguimiento. Es la lesin ms frecuentemente hallada. Considerando la clnica y los datos mamogrficos, ecogrficos, etc. se establece la probabilidad de malignidad del ndulo, pudiendo expresarla en las siguientes cuatro categoras: o Benigno o Probablemente benigno o Probablemente maligno o Maligno NDULO BENIGNO

NDULO PROBABLEMENTE BENIGNO

NDULO PROBABLEMENTE MALIGNO

NDULO MALIGNO

B. Lesiones estrelladas (o de alteracin de la arquitectura): Representadas por reas de distorsin de la arquitectura mamaria, de bordes irregulares y que adoptan una morfologa radiada. Suele ser un signo temprano en el carcinoma de mama y es de difcil interpretacin. Posee menos valor predictivo positivo que el ndulo o las microcalcificaciones, por lo que se recomienda biopsia quirrgica en todos los casos excepto en los que los antecedentes de traumatismo, ciruga previa o inflamacin permitan optar por el seguimiento de la lesin. En estos casos siempre es conveniente haber realizado una citologa con resultado negativo. C. Microcalcificaciones: Son hallazgos frecuentes y el anlisis de sus caractersticas nos puede ayudar a diferenciar las benignas de las sospechosas y de las claramente malignas. Las benignas no requieren mas pruebas diagnsticas complementarias, las probablemente benignas precisas de un seguimiento mamogrfico no inferior a los dos aos y en las sugestivas de malignidad, la biopsia es preceptiva. Hay que analizar las siguientes caractersticas: Tamao: Las superiores a 2 mms. se clasifican de macrocalcificaciones y suelen ser benignas. Por debajo de los 2 mms. se denominan microcalcificaciones y cuanto ms pequeas y agrupadas ms sospechosas son de malignidad Morfologa: Las calcificaciones malignas suelen ser heterogneas en forma y tamao, puntiagudas, anguladas, irregulares, en "coma", ramificadas y con forma de punto y raya. Las benignas suelen ser homogneas, redondas y en ocasiones anulares y de centro claro. Nmero: Se considera que cuando hay cinco o ms calcificaciones menores de 1 mm. en un rea de 1x1 cm. de mamografa, existe sospecha de malignidad. Cuanto mayor es el n de calcificaciones en esa rea, ms sospechosas son. Distribucin: Las calcificaciones distribuidas de forma segmentaria, no al azar, son sospechosas e indicativas de biopsia. Variacin en el tiempo de las calcificaciones: Las calcificaciones malignas varan con el tiempo. La estabilidad de las calcificaciones durante ao y medio - dos aos, se consideran como benignas. Calcificaciones asociadas a mama: Los carcinomas de mama calcifican en un 50 %. Cuando hay calcificaciones internas en lesiones con signos de malignidad, aumentan las posibilidades de malignidad. Se hallan en un 75% de los cnceres ocultos y suponen el 30-47% de hallazgo aislado en los cnceres de mama. Son el primer marcador de cncer de mama en las mujeres jvenes. 2: Signos secundarios: 1. Engrosamiento de la piel. 2. Permeabilidad linftica. 3. Aumento de la vascularizacin. 4. Afectacin linftica. 5. Dilatacin ductal.

Bibliografa Apantaku LM. Breast cancer diagnosis and screening. [Internet]. American Family Physician; 2000 [ acceso 28/6/2007]. Disponible en: http://www.aafp.org/afp/20000801/596.html Barratt A, Howard K, Irwig L, Salkeld G and Houssami N. Model of outcomes of screening mammography: information to support informed choices. BMJ 2005;330;936-940.[Texto completo] Brewer NT, Salz T, Lillie SE. Systematic review: the long-term effects of false-positive mammograms. Ann Intern Med. 2007;146(7):502-10 [PubMed] [Texto completo] Breast Imaging reporting and data system (BI-RADS). 2nd ed. Reston (VA): American College of Radiology; 2007 [Resea] Cantin J, Scart H, Levine M, Hugi M. Clinical practice guidelines for the care and treatment of breast cancer: 13. Sentinel lymph node biopsy. Can. Med. Assoc. J. 2001; 165: 166 173 [Texto completo] Dynamed. Breast cancer (female9) [Internet]. Ebsco industries ;2007 [acceso 3/7/22007]. Disponible en http://dynamed102.ebscohost.com/Detail.aspx?id=114433 Eberl MM, Fox ChH, Edge SB, Carter CA, Mahoney MC. BI-RADS Classification for Management of abnormal Mammograms. J Am Board Fam Med 2006;19:161-4 [PubMed] [Texto completo] Fitzpatrick TB, Johnson RA, Wolff K, Suurmod D. Atlas color y sinopsis de dermatologa clnica. Madrid: McGraw Hill Interamericana; 2001. p.494-5

11.- Masculino de 12 aos, acude al servicio de urgencias 30 mins. despus de haber ingerido comprimidos de sulfato ferroso de 325 mg. La madre indica que faltan 20 comprimidos del frasco. Cada comprimido tiene 65 mg de hierro elemental. El nio ha vomitado una vez y su comportamiento parece totalmente normal. Los hallazgos de la exploracin fsica no arrojan nada importante. Pesa 13 kg. De los siguientes enunciados sobre el estado del nio el correcto ES:

a) La dosis de hierro no debera causar secuelas clnicas.

b) Ese episodio nico de vmito probablemente no est relacionado con la ingestin.

c) Aunque ha vomitado una vez debera administrarse ipecacuana.

d) Los catrticos son ineficaces en intoxicaciones. En situaciones en las que no hay testigos de la ingestin debe presuponerse inicialmente el peor escenario posible para estimar la toxicidad potencial. La dosis mxima de hierro ingerida por este nio es de 65 mg de hierro elemental x 20 pldoras / 13 kg = 100 mg /kg que es una dosis potencialmente grave. Entre los sntomas causados por la ingestin grave de hierro estn los vmitos por tanto en este caso el vmito debe considerarse relacionado con la ingestin. Ello implica un riesgo potencial de secuelas graves. En conjunto la ingestin debe valorarse como clnicamente importante. Como un solo episodio de vmitos no vaca el estmago de manera suficiente debe administrarse ipecacuana o alternativamente proceder a un lavado gstrico. El carbn activado no adsorbe el hierro y no es necesario. Los catrticos sirven de ayuda una vez que e ha vaciado el estmago. Los niveles de hierro srico y de capacidad de enlace del hierro deben estimarse segn las circunstancias. Tambin es til obtener una radiografa de abdomen por cuanto las pldoras son radioopacas y puede deducirse as algn indicio de su permanencia en el tracto GI despus del tratamiento inicial.

1.- Montoya-Cabrera MA. Intoxicaciones y envenenamientos en nios. Mxico, Intersistemas , 2000.

2.-Montoya CMA. Toxicologa clnica. 2. Ed, Mxico, Mndez Editores, 1997

12.- El dolor abdominal intermitente, la anemia, la proteinuria, la necrosis tubular, la esterilidad, los trastornos de la conducta, la polineuropata perifrica se encuentran en la intoxicacin por: a) Organoclorados. b) Sulfuro de hidrogeno. c) Plomo d) Etilenglicol La intoxicacin por plomo es la ms comn de las exposiciones a metales, el cual tiene muchos usos, las fuentes ms frecuentes vienen de las minas y del reciclado de materiales conteniendo plomo. Este metal es absorbido por pulmones y del tracto gastrointestinal. El mecanismo de accin es por unin a los grupos sulfhidrilo y txico para las enzimas dependientes de zinc. Diagnstico: La toxicidad aguda se presenta luego de una exposicin respiratoria a altas concentraciones, con encefalopata, insuficiencia renal y sntomas gastrointestinales. La toxicidad crnica es la ms frecuente y se manifiesta con compromiso multisistmico: hematopoytico, del sistema nervioso, gastrointestinal, rin y sistema reproductor. (Astenia, dolor abdominal, irritabilidad, nusea, vmitos, prdida de peso, cefalea, anemia, neuropata perifrica, ribete de Burton, IRC, proteinuria, Nefritis intersticial,etc). En los exmenes auxiliares podemos encontrar anemia, punteado basfilo, aumento del cido rico, etc. REFERENCIA BIBLIOGRFICAS 1. Keogh JP y Boyer LV. Lead en Sullivan y Krieger editores: Clinical Environmental Health and Toxic Exposures. Lippincott Williams & Wilkins, 2da edicin, 2001 2. Decreto Supremo N 019-98-MTC. Dispone eliminar del mercado la oferta de gasolina 95 RON con plomo y reducir el lmite mximo de contenido de plomo en la gasolina 84 RON. (14/07/98) 3. Shannon Michael. Lead en Haddad, Shanon y Winchester editores: Clinical Management of Poisoning and Drug Overdose. WB Saunders, 3ra edicin, 1998. 4. Krantz A, Dorevitch S. Metal exposure and common chronic diseases: A guide for the clinician. Dis Mon 2004; 50:215- 262. 5. Nogu S. Burton s Line. N Engl J Med 2006; 354:e21. 6. Rempel D. The lead-exposed worker. JAMA 1989; 262:532-4.

13.- Acude masculino de 6 aos de edad al servicio de urgencias debido a que presenta un cuadro de dificultad respiratoria. Sus padres refieren que por la maana estaba bien y al regresar de jugar en el jardn presenta dificultad respiratoria. A la exploracin fsica se encuentra letrgico, taquipneico, diafortico; y existen sibilancias y estertores en ambos campos pulmonares, con abundantes secreciones, y pupilas reactivas de 1mm. Signos vitales: FC 70 por minuto, FR 50 por min, TA de 90/ palpable, Temp 37.5 C, peso de 25 Kg. Lo ms probable es que la exposicin txica que presenta este paciente es: a) Hidrocarburos b) Organofosforados c) Anticolinergicos d) Salicilatos

Los efectos agudos aparecen inmediatamente o poco tiempo despus de la exposicin: en la absorcin drmica los signos y sntomas se manifiestan a las 2-3 horas despus de la exposicin. Sin embargo es posible observar los efectos dentro de l/2-1 hora, dependiendo de las circunstancias de la intoxicacin. Algunos compuestos pueden retenerse en el tejido graso resultando en un retraso de los sntomas hasta por 24 horas.

Los sntomas de intoxicacin se dividen en:

1. Efectos muscarnicos que incluyen diaforesis, pupilas puntiformes, sialorrea, epfora, broncoconstrccn y aumento de la secrecin de las glndulas bronquiales, espasmo abdominal con vmito y diarrea, bradicardia.

2. Efectos nicotnicos que incluyen taquicardia, fasciculaciones musculares o contracciones espasmdicas de los msculos finos, en los casos ms severos del diafragma y msculos respiratorios.

3. Las manifestaciones en el sistema nervioso central incluyen cefalea, fatiga, vrtigo, ansiedad, confusin, convulsiones, depresin del centro respiratorio, coma.

El inicio y la intensidad de los sntomas vara dependiendo del compuesto (inhibidor directo/indirecto), la ruta y el nivel de exposicin.

Los primeros sntomas son usualmente nausea, cefalea, fatiga, vrtigo, visin borrosa -muchas veces descrita "como un velo sobre los ojos"- y constriccin pupilar. Dependiendo de la severidad de la intoxicacin estos sntomas pueden agravarse agregndose vmito, dolor abdominal, diarrea, diaforesis y sialorrea. El empeoramiento progresivo se caracteriza por espasmos musculares que usualmente inician en la lengua y los prpados, progresando a crisis convulsivas y finalmente parlisis. Tambin hay broncoconstriccin e hipersecrecin bronquial y en la etapa final se observa parlisis, convulsiones, depresin respiratoria y coma. En la intoxicacin fatal por organofosforados la causa inmediata de muerte es generalmente la asfixia como resultado de depresin respiratoria.

Para la mayoria de los plaguicidas organofosforados, la exposicin dermal y la subsecuente absorcin a travs de la piel intacta representa la ruta de entrada ms importante en caso de exposicin ocupacional.

La ruta oral es importante en caso de ingestin accidental o con fines suicidas. La ingestin ocupacional accidental ocurre como resultado de un deficiente adestramento en el trabajo y la falta de higiene personal.

La ruta respiratoria es generalmente la menos importante. La inhalacin de organofosforados depende de la volatilidad del compuesto, del tipo de formulacin y de la tcnica de aplicacin.

14.- Paciente masculino de 17 aos de edad que desconoce sus antecedentes familiares. Desarrolla dolor abdominal progresivo, posterior a un traumatismo directo en la regin lumbar; se documenta un hematoma en el msculo psoas izquierdo. La Bh con 11 gr. de HB, reticulocitos 35, LEUCOCITOS DE 13500, 350 mil plaquetas, TTP: 60/35, TP: 12/12, TT: 26/26 fibringeno 350 MG/dl. El diagnstico ms probable es:

a) Enfermedad de Von Willebrand b) Hemofilia c) Trombocitopata d) Deficiencia de factor XII

Cules son los sntomas de la hemofilia?

El sntoma ms comn de la hemofilia es la hemorragia incontrolable y excesiva por causa del factor de coagulacin que falta o est en bajos niveles en la sangre. Puede producirse una hemorragia incluso cuando no haya ninguna lesin. La mayora de las veces se produce en las articulaciones y en la cabeza.

A continuacin, se enumeran los sntomas ms frecuentes de la hemofilia. Sin embargo, cada individuo puede experimentarlos de una forma diferente. Los sntomas pueden incluir:

Equimosis (Moretones)

Pueden producirse moretones por pequeos accidentes, que pueden producir un hematoma grande (una acumulacin de sangre debajo de la piel que causa inflamacin).

Sangra con facilidad

La tendencia a sangrar por la nariz, la boca y las encas por un traumatismo sin importancia, cepillarse los dientes y, o trabajo dental es a menudo una indicacin de hemofilia.

Hemorragia en una articulacin

La hemartrosis (hemorragia en una articulacin) puede producir dolor, inmovilidad y, con el tiempo, deformacin si no se trata mdicamente de la forma adecuada. sta es la zona ms comn de complicaciones debido a la hemorragia por hemofilia. Estas hemorragias de las articulaciones pueden producir la artritis crnica y dolorosa, deformaciones y parlisis si se repiten.

Hemorragia en los msculos

La hemorragia en los msculos puede causar hinchazn, dolor y enrojecimiento. La hinchazn por el exceso de sangre en estas zonas puede producir un aumento de la presin en los tejidos y nervios de la zona, provocando dao y, o deformacin permanente.

Hemorragia por lesiones o hemorragia cerebral

La hemorragia por lesin o espontnea en el cerebro es la causa ms comn de muerte en los nios que tienen hemofilia y la complicacin hemorrgica ms grave.

Otras fuentes de hemorragia

La sangre en la orina o en las heces puede ser tambin un sntoma de hemofilia.

Los sntomas de la hemofilia pueden parecerse a los de otros trastornos de la sangre o problemas mdicos. Siempre consulte a su mdico para el diagnstico. Roberts HR. Hemophilia A and Hemophilia B. In: Lichtman, MA, et al., eds. Williams Hematology. 7th ed. The McGraw-Hill Companies, Inc.; 2006:chap 115.

15.- Femenino acude a su consultorio con diagnstico de e anemia microctica e hipocrmica, Resultados de laboratorio reportan: hierro srico y ferritina bajos, aumento de la capacidad de fijacin del hierro y de la protoporfirina eritrocitaria, con hemoglobina A2 disminuida. La entidad responsable de los resultados de laboratorio de esta paciente es:

a) Anemia por deficiencia de hierro.

b) Anemia de los trastornos crnicos.

c) Anemia sideroblstica.

d) Talasemia beta.

Frotis de sangre perifrica: hipocroma, microcitosis, policromatofilia o punteado basfilo(eventualmente). Reticulocitos: generalmente normales. Si estn aumentados, investigar prdidas por hemorragia o posibilidad de otro diagnstico Plaquetas: normales. Si estn elevadas, investigar prdidas por hemorragia. Leucocitos: normales. ndices hematimtricos: volumen corpuscular medio (VCM) y concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) disminuidos. Los lmites inferiores normales (X 2 DE) que se deben considera a distintas edades Pruebas que evalan el hierro del Compartimiento funcional: Sideremia: disminuida (< 60 g/dl). Capacidad total de saturacin del Hierro (TIBC): aumentada, a meno que coexista proceso infeccioso, inflamatorio o tumoral. Porcentaje de saturacin: disminuido (< 16%). Protoporfirina libre eritrocitaria: aumentada (> 70 g/dl). Receptores solubles de transferrina: aumentados (> 30 nMol/l). c3. Pruebas que evalan el hierro del compartimiento de depsito: Ferritina srica: disminuida (< 12 ng/ml), excepto que coexista proceso infeccioso o inflamatorio. Medulograma: hierro de depsito (SRE) ausente. Anemia ferropnica. Normas de diagnstico y tratamiento / 163 Arch.argent.pediatr 2001; 99(2) / 162 16.- Se trata de masculino de 28 aos, acude a consulta con resultado de exmenes de laboratorio: microcitosis, hemates 5280000/microl, hemoglobina 12,3 g/dl, Hcto 36,6%, VCM 69,4 fl, HCM 23,3 pg, serie roja microctica e hipocroma. Sideremia 78 microg/dl, transferrina 312 microg/dl, IST 25%, ferritina 71 ng/ml, HbA2 2,0%, HbF 0,6%, Antecedentes: 3 aos antes, de melenas, hematoquecia por hemorroides externas. Tratado con hierro. El diagnstico ms probable en este paciente es: a) Anemia ferropnica parcialmente tratada.

b) Anemia sideroblstica adquirida.

c) Portador de beta talasemia.

d) Rasgo alfa talasmico.

Talasemia Talasemia es el nombre genrico con el que se conoce a un grupo de enfermedades hereditarias de la sangre que incluyen anomalas en la hemoglobina, el componente de los glbulos rojos encargado de transportar el oxgeno. La hemoglobina est compuesta principalmente por dos clases de protenas denominadas globina alfa y globina beta. Las personas que padecen talasemia no producen suficiente cantidad de una de estas protenas (y, en ocasiones, de las dos). En consecuencia, sus glbulos rojos pueden ser anormales y no estar en condiciones de transportar suficiente oxgeno por todo el cuerpo.

Los dos tipos principales de talasemia se denominan talasemia alfa y talasemia beta. Las personas afectadas por talasemia alfa no producen suficiente cantidad de globina alfa y las afectadas por

talasemia beta no producen suficiente cantidad de globina beta. Existen distintos tipos de talasemia alfa y beta, con sntomas que van de leves a graves.

La talasemia se encuentra entre los trastornos genticos ms comunes en todo el mundo.1 Cada ao nacen en todo el mundo ms de 100,000 bebs afectados con formas graves de talasemia.2 Esta enfermedad ocurre con mayor frecuencia en personas de ascendencia italiana, griega, asitica y africana, as como en aquellas de familias oriundas del Medio Oriente.3

Qu es la talasemia alfa?

Existen al menos cinco tipos principales de talasemia alfa, que afectan principalmente a personas de ascendencia hind, africana, del sur de China, de Medio Oriente y del sudeste asitico.4 Los genes que controlan la produccin de globina alfa son cuatro. La gravedad de la enfermedad se determina de acuerdo con el nmero de genes anormales o faltantes.

El portador silencioso, la forma ms leve de la enfermedad, tiene un solo gen de globina alfa anormal o faltante. Por lo general, las personas afectadas no presentan sntomas pero pueden transmitir la anomala gentica a sus hijos.

Las personas con talasemia alfa menor (tambin denominada rasgo talasmico alfa) tienen dos genes de globina alfa anormales o faltantes. Por lo general, las personas afectadas no presentan sntomas o presentan una anemia leve pero pueden transmitir la enfermedad a sus hijos.

La enfermedad de la hemoglobina H es causada por tres genes de globina alfa faltantes o anormales (las personas afectadas tienen un gen de globina alfa normal). La enfermedad trae como consecuencia anomalas en los glbulos rojos y la rpida destruccin de los mismos. La mayora de las personas afectadas padece anemia de leve a moderada y puede llevar una vida relativamente normal. La anemia puede empeorar temporalmente cuando la persona afectada contrae infecciones virales o cuando se trata con ciertos medicamentos (tales como medicamentos sulfa).5 Algunas personas afectadas pueden desarrollar complicaciones con el tiempo como, por ejemplo, el agrandamiento del bazo y clculos biliares.5 Las personas que padecen la enfermedad de la hemoglobina H deben recibir atencin mdica regular para detectar y tratar estas complicaciones. Algunas incluso pueden necesitar transfusiones de sangre ocasionalmente.6

La hemoglobina H-Constant Spring es una forma ms grave de la enfermedad de hemoglobina H. Las personas afectadas tienen un solo gen de globina alfa normal y una mutacin especfica denominada Constant Spring en uno de sus tres genes anormales. Las personas afectadas por esta enfermedad generalmente padecen anemia de moderada a grave y a menudo desarrollan complicaciones, tales como el agrandamiento del bazo. En algunas oportunidades, algunas necesitan recibir transfusiones de sangre, por ejemplo, cuando desarrollan una enfermedad con fiebre, mientras que otras necesitan recibir transfusiones con mayor frecuencia.5,6

La talasemia alfa mayor, el tipo ms grave, se da cuando no hay genes para la produccin de globina alfa. Los fetos afectados padecen anemia grave, insuficiencia cardaca y acumulacin de lquido. Por lo general, nacen sin vida o mueren pocas horas despus del parto. En casos poco frecuentes, han sobrevivido bebs a los que se diagnostic la enfermedad antes de nacer y que recibieron tratamiento mediante transfusiones de sangre. Estos bebs necesitan recibir transfusiones de sangre de por vida.4,5

Qu es la talasemia beta?

Existen tres formas principales de talasemia beta, que afectan principalmente a personas con ascendencia griega, italiana, africana, de Medio Oriente, del sudeste asitico y del sur de China.4 El control de la produccin de globina beta est a cargo de dos genes y las mutaciones en uno o ambos genes pueden provocar este trastorno. La gravedad de la enfermedad depende de si uno o ambos genes de globina beta son portadores de una mutacin y de la gravedad de la mutacin.

La talasemia menor (tambin denominada rasgo talasmico) es causada por una mutacin en un gen de globina beta. La mayora de las personas afectadas no presenta sntomas aunque algunas padecen anemia leve. Las personas afectadas pueden transmitir el gen anormal a sus descendientes.

La talasemia intermedia es resultado de anomalas en ambos genes de globina beta. Por lo general, estas anomalas genticas son menos graves que las que causan la talasemia mayor. Por lo general, los nios afectados padecen anemia de leve a moderada y pueden desarrollar algunas de las complicaciones que se observan en la talasemia mayor, como agrandamiento del brazo y anomalas en los huesos. Muchas de las personas afectadas necesitan, ocasionalmente o con mayor frecuencia, transfusiones de sangre para reducir las complicaciones.1

La talasemia mayor, la forma ms grave, es resultado de mutaciones graves en ambos genes de globina beta. Tambin se denomina anemia de Cooley, como homenaje al mdico que la describi por primera vez en el ao 1925. La mayora de los nios afectados parecen saludables al nacer. No obstante, durante el primer o el segundo ao de vida se vuelven plidos e irritables y pierden el apetito. Su crecimiento es lento y a menudo tienen ictericia (su piel y sus ojos adquieren un color amarillento). Sin el tratamiento adecuado, estos nios desarrollan un bazo y un hgado de mayor tamao, huesos dbiles que se quiebran con facilidad, huesos faciales anormales, infecciones frecuentes y problemas cardacos y mueren dentro de los primeros diez aos de vida. Los nios afectados requieren transfusiones de sangre peridicas desde la lactancia.

Referencias

1. Rund, D. and Rachmilewitz, E. Medical Progress: Beta-Thalassemia. New England Journal of Medicine, volumen 353, nmero 11, 15 de septiembre de 2005, pgs. 1135-1146.

2. New York Academy of Sciences. Cooleys Anemia Eighth Symposium. Publicado 22 de julio de 2005, consultado 2 de mayo de 2008, www.nyas.org/cooleys.

3. National Heart, Lung and Blood Institute. Thalassemias. Publicado 1/08, www.nhlbi.nih.gov/health/dci/Diseases/Thalassemia/Thalassemia_All.html.

4. Cooleys Anemia Foundation. About Thalassemia. Actualizado 2007, http://www.cooleysanemia.org/.

5. Northern California Comprehensive Thalassemia Center. Alpha Thalassemia. Consultado 2 de mayo de 2008, www.thalassemia.com/alpha_thal.html.

6. Cohen, A.R., et al. Thalassemia. Hematology 2004, American Society of Hematology, pgs. 14-34.

7. Food and Drug Administration (FDA). FDA Approves First Oral Drug for Chronic Iron Overload. FDA News, 9 de noviembre de 2005,

17.- Un lactante a trmino sano de 2 das de vida presenta petequias generalizadas y tiene un recuento plaquetario de 15 000/mm. Su madre no tiene historia de enfermedades anteriores y muestra un recuento sanguneo completo normal. De los siguientes el diagnstico ms probable ES: a) Prpura trombocitopnica idioptica adquirida pasivamente. b) Enfermedad de von Willebrand. c) Trombocitopenia autoinmunitaria. d) Trombocitopenia amegacarioctica. La trombocitopenia isoinmune resulta de la adquisicin pasiva de anticuerpos de la madre dirigidos contra un antgeno de membrana plaquetaria del feto del que carecen las plaquetas de la madre. El diagnstico debe sospecharse en un lactante sano trombocitopnico cuya madre presenta un recuento de plaquetas normal, y carece de historia previa de prpura trombocitopnica idioptica o esplenectoma. La coagulopata de consumo, suele complicar el curso de un paciente grave. La trombocitopenia amegacarioctica es un trastorno muy raro asociado a anomalas del esqueleto como ausencia del antebrazo.

LECTURA RECOMENDADA Boletn mdico del Hospital Infantil de Mxico versin impresa ISSN 1665-1146 Bol. Med. Hosp. Infant. Mex. v.61 n.2 Mxico abr. 2004 Bol Md Hosp Infant Mx 2004; Vol. 61(2):119-127 ARTCULO ORIGINAL

18.- Masculino de ao y medio de edad, quien ha dejado de caminar, permanece quieto, cadera y rodillas semiflexionadas, pies girados hacia fuera, Rosario en la unin condrocostal, con franca depresin esternal, encas inflamadas de color prpura azulado, con algunas petequias, Rx de huesos largos: huesos con aspecto de cristal esmerilado, adelgazamiento de la cortical, lnea metafisiaria blanca gruesa e irregular, con zona de rarefaccin por debajo y centros epifisiarios rodeados de un anillo blanco, El diagnstico ms probable es: a) Escorbuto b) Leucemia c) Raquitismo d) Prpura.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Raquitismo

Los nios con raquitismo, a diferencia de los que sufren tantas otras enfermedades carenciales, por lo general son rollizos y aparentan estar bien alimentados, debido a que su consumo de energa es casi siempre correcto. Su aspecto engaa a menudo a la madre quien piensa que todo est bien. Sin embargo, el nio se puede sentir indispuesto, y un examen ms cuidadoso revelar la poca tonicidad muscular, que causa un abdomen protuberante. Otra caracterstica del raquitismo es una alteracin general del desarrollo normal. El nio se demora en alcanzar las etapas de la primera infancia, como la denticin aprender a sentarse y caminar. Otros sntomas generales incluyen molestias gastrointestinales y excesivo sudor en la cabeza.

Los signos principales de la enfermedad, y en los que se basa el diagnstico de raquitismo son las deformaciones seas. La primera y principal caracterstica, es la hinchazn de los extremos en crecimiento (epfisis), de los huesos largos. Esta inflamacin primero se puede encontrar en la mueca, donde se afecta el radio. Otro sitio clsico es la unin de las costillas con el cartlago costal; aqu la inflamacin tiene la apariencia de un rosario que se conoce como rosario raqutico. Tambin se pueden observar hinchazones en los pies, la tibia, el peron y el fmur. En los bebs con raquitismo la fontanela anterior se cierra tardamente y en los nios mayores no es rara una protuberancia del frontal.

Una vez que un nio con raquitismo empieza a pararse, a caminar y estar activo, desarrolla nuevas deformidades debido a la caracterstica blanda y dbil de los huesos. La deformidad ms comn son las piernas en arco; con menos frecuencia se ven las rodillas juntas. Ms serias, sin embargo, son las deformidades de la columna vertebral. Los cambios en la pelvis, aunque raramente son visibles, pueden ocasionar dificultades en el parto a las mujeres que han sufrido raquitismo en la infancia.

El raquitismo se puede diagnosticar por la apariencia clnica y radiolgica de los huesos, y por exmenes de laboratorio.

Signos radiolgicos: Raquitismo

Alteraciones generales:

Retraso del crecimiento y osteopenia.

Alteraciones en el cartlago de crecimiento:

Primer signo radiolgico: ensanchamiento del cartlago de crecimiento.

Disminucin de la densidad de la zona de calcificacin provisional (del lado metafisario).

Desorganizacin del hueso esponjoso.

Ensanchamiento, deshilachamiento y "acopamiento" de las metfisis.

Espoln seo que rodea la fisis no calcificada.

Centros epifisarios irregulares y mal definidos.

Cortical borrosa.

Rosario raqutico: deformidad "en copa" de los extremos costales anteriores que se presentan agrandados a la palpacin.

Zonas de Looser: infrecuentes en nios.

Deformidades producidas por la debilidad sea:

Arqueamiento de los huesos largos: tibia "en sable curvo".

Pelvis trirradiada: protrusin acetabular bilateral + intrusin de la columna.

Surco de Harrison: desplazamiento hacia adentro de la parte inferior del trax por ablandamiento costal.

Escoliosis.

Vrtebras de pescado.

Invaginacin basilar.

Crneo tabes: aplanamiento occipital y acumulacin de osteoide en las regiones frontal y parietal.

BIBLIOGRAFA:

"Diagnstico por Imagen. Tratado de Radiologa Clnica". Csar S. Pedrosa.

"Diagnosis of Bone and Joint Disorders" Resnick.

"Trait de Radiodiagnostic. Tome X. Os: Pathologie Genrale". Raymond Trial.

"Gamuts en Radiologa". Stephen Chapman, Richard Nakielny.

19.- A 6-year-old child presents with flesh-colored papules on the hand that are not pruritic. Examination reveals lesions that are approximately 4 mm in diameter with central umbilication. A halo is seen around those lesions undergoing regression. Which of the following is the most likely diagnosis? a) Verruca vulgaris b) Molluscum contagiosum c) Keratoacanthoma d) Herpetic whitlow El Molusco Contagioso es el nombre de una infeccin viral del grupo de los Poxvirus. Es frecuente, transmisible, autoinoculable (uno mismo la puede trasmitir a diferentes partes del cuerpo), se puede curar sola y es benigna.

Afecta principalmente a los nios menores de 10 aos, adultos sexualmente activos y a pacientes inmunosuprimidos (con defensas bajas) como los pacientes con SIDA, ocurriendo en un 5 18 por ciento. Afecta ms a hombres que a mujeres, y su frecuencia aumenta tambin en climas tropicales y durante el verano.

CLINICA

El periodo de incubacin de la infeccin es de 14 a 50 das, aunque hay datos de recin nacidos con lesiones al cabo de 7 das postparto.

Las lesiones se inician como neoformaciones que miden generalmente de 2 a 6 mm, aunque pueden llegar a medir 3 cm(13,14), son hemisfricas, cupuliformes, lisas, del color de la piel o perladas, algunas (20%) tienen una umbilicacin central(15); la base es levemente eritematosa y son de consistencia firme(13,14). Se localizan en cualquier parte del cuerpo e incluso pueden afectar mucosas, generalmente se agrupan en un rea especfica, pero pueden estar diseminadas en personas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana adquirida, siendo un marcador de enfermedad avanzada (16). En el caso de los nios las lesiones se localizan normalmente en cara, tronco, brazos y piernas a diferencia de los adultos jvenes en quienes el molusco contagioso se adquiere por transmisin sexual, las lesiones tienen predileccin por genitales, abdomen y cara interna de los muslos; en otras series no hay diferencia (17).

Las lesiones del molusco suelen aparecer entre los 14 das a 6 meses despus de la exposicin, hay datos de recin nacidos con lesiones al cabo de 7 das postparto. Se pueden propagar por auto inoculacin, pero es tpico que se resuelvan espontneamente en pocos meses.

Las lesiones son asintomticas en la mayora de los pacientes (13,18), aunque en el 10% de los casos puede haber prurito y desarrollarse una reaccin eccematosa (14).

CRITERIO DIAGNSTICO

El diagnstico se hace clnicamente y en algunos casos dudosos puede efectuarse biopsia con tincin H-E donde se encuentran los cuerpos de molusco ( inclusiones intracitoplasmticas grandes) o de Hendersen-Paterson; el 90% de los pacientes posee Ac tipo Ig G. Puede realizarse microscopa electrnica, PCR, Elisa, e inmunohistoqumica.

REFERENCIAS

1. Schotz J, Rosen-Wolft A, Bugert J et al. Molecular epidemiology of molluscum contagiosum. J Infect Dis 1988; 158: 898-900.

2. Porter CD, Nlake NW, Archard LC et al. Molluscum contagiosum virus type in genital and non genital lesions. Br J Dermatol 1989; 120: 37-41.

3. Overfield TM, Briody JA. An epidemiologic study of molluscum contagiosum in Achorage, Alaska. J Pediatr 1966; 69: 640-42. 4. Gottlieb SL, Myskowwski PL. Moluscum contagiosum. Intern J Dermatol 1994; 33: 453-61. 5. Telner P, Solomon LM. Eruptive molluscum contagiosum in atopic dermatitis. Can Med Assoc J 1966; 95: 978-79. 6. Pauly CR, Artis WM, Jones HE. Atopic dermatitis, impaired cellular immunity and molluscum contagiosum. Arch Dermatol 1978; 114: 391-93. 7. Dohil, P. Lin, J. Lee, A. Lucky, A. Paller, L The epidemiology of molluscum contagiosum in children. J Am Acad Dermatol. 2006;54:47-54 8 Rosenberg EW, Yusk JW. Molluscum contagiosum. Eruption following treatment with prednisone and methotrexate.Arch Dermatol 1970; 101: 439-41. 9. Koopman JJ, Van Merrienboer FCJ, Vreden SGS, Dolmans WMV. Molluscum contagiosum: a marker for advanced HIV infection. Br J Dermatol 1992; 126: 528-29. 10. Schwartz JJ, Myskowski PL. HIV-related molluscum contagiosum presenting as a cutaneous hom. Int J Dermatol1992; 31: 142-44.

20.- Masculino de 33 aos con presencia de desarrollo de manchas lenticulares de color caf, rosado y blanco, levemente descamativas, se diagnostica micosis crnica asintomtica por Malassezia furfur. La localizacin anatmica ms frecuente de esta patologa es: a) Pecho y espalda. b) Dorso de manos y pies. c) Codos y rodillas d) Cara y cuello. La pitiriasis versicolor (PV) es una micosis superficial crnica, caracterizada por mculas hipo o hiperpigmentadas levemente descamativas. El trmino versicolor se refiere al color variable de las lesiones que pueden ser caf,rosadas o blancas. Esta enfermedad tiene distribucin mundial y es uno de los desrdenes ms comunes en la pigmentacin de la piel. La mayor prevalencia y el mayor porcentaje de recurrencias se observan en reas clidas y hmedas. Eichstedt, en 1846, fue el primero en reconocer la naturaleza fngica de la PV, al describir un hongo asociado a esta afeccin. Sin embargo, el gnero Malassezia, con Malassezia fufur (M. furfur) como especie tipo, fue creado por Baillon medio siglo despus, en 1889, en honor a Luis Malassez.

Pitiriasis versicolor, a veces denominada Tinea versicolor, es uno de los trastornos de pigmentacin ms comunes en el mundo. Es una micosis crnica, leve y usualmente asintomtica.

Se produce por el crecimiento de la levadura lipoflica Malassezia furfur en la capa ms superficial de la piel o estrato crneo.

La infeccin se caracteriza por el desarrollo de manchas o mculas lenticulares de color caf, rosado o blanco, levemente descamativas, en tronco y brazos.

BIBLIOGRAFA 1. Ashbee HR, Evans E.G. Inmunology of Diseases Associated with Malassezia species. Clin Microbiol Rew. 2002;21-57. 2. Crespo Erchiga V, Delgado Florencio V. Malassezia species in skin diseases. Curr Opinin Infect Dis, 2002, 15:133-142. 3. Guho E, Boekhout T, Ashbee HR, Guillot J, Van Belckum A, Faergeman J. The role of Malassezia species in the ecology of human skin and as pathogen. Med Mycol 1998;36 (supp1):220-229. 4. Crespo Erchiga V, Ojeda Martos A, Vera Casao A, Crespo Erchiga A, Snchez Fajardo F, Guho E. Mycology of pityriasis versicolor. J. Mycol. Med. 1999; 9:143-148. 5. Katoh T, Irimajiri J. Pityriasis versicolor and Malassezia folliculitis. Nippon Ishinkin Gakkai Zasshi. 1999;40:69-71. 6. Gupta AK, Batra R, Bluhm R, Boekhout T, Dawson T. Skin diseases associated with Malassezia species. J Am Acad Dermatol 2004; 51:785-798.

21.- Se trata de masculino en edad preescolar. Acude al servicio de consulta externa. Antecedentes: historia de geofagia. Hace 2 semanas presenta tos hmeda y "silbido del pecho". E.f.: temp. :37.2 c., mala higiene personal, trax con sibilancias espiratorias bilaterales. Se reportan labs. BH con anemia y eosinofilia. El diagnstico ms probable en ste paciente es:

a) Tenias. b) Tricocefalos. c) Ascaris. Sx de loeffer d) Enterobius.

En 1932 Loeffler describe un sndrome caracterizado por sintomatologa respiratoria compatible con "pulmn sibilante", radiografa de trax con infiltrado intersticial bilateral, difuso, abigarrado y transitorio compatible con neumonitis asociada de modo obligatorio a eosinofilia perifrica. Este sndrome clsicamente se presenta cuando existe migracin parasitaria alveolo capilar pulmonar y es causado por larvas de parsitos con ciclo hstico tisular como Ascaris l, Strongyloides s, Ancylostoma duodenale, Necator americanus y Filarias (1-2-3) excepcionalmente est asociado al sndrome de larva migrans cutnea (1). La invasin por larvas de helmintos puede originar infiltracin pulmonar, con marcada dificultad respiratoria por el espasmo bronco-alveolar como respuesta a la invasin parasitaria (pulmn sibilante), cuadro pulmonar inflamatorio transitorio, con respuesta alrgica local que explica y exige para su diagnstico, una intensa eosinofila perifrica(5-6-7) Este sndrome es ms frecuente en personas que se infectan por primera vez o que viven en zonas no endmicas; por hipersensibilidad a las larvas presentndose como una neumona eosinoflica, aguda, benigna y con infiltrados pulmonares migratorios

y transitorios(7), no existiendo restriccin para ninguna edad, describindose aun en neonatos ya desde el ao 2001 con cuadro clnico similar al de nios de mayor edad (4). Cuadro I. Principales causas de eosinofilia Parasitosis Helmintiasis con fase tisular Infecciones micticas Coccidioidomicosis Enfermedades alrgicas Asma bronquial Rinitis alrgica Alergia a medicamentos Edema angioneurtico Fiebre del heno Neoplasias Enfermedad de Hodking Carcinomas Sarcomas Tumores seos Tumores de ovario Leucemia mieloide crnica Leucemia eosinoflica Enfermedades gastrointestinales Gastritis eosinoflica Enfermedades inmunolgicas Artritis reumatoide Vasculitis Sndrome de Wiskott-Aldrich Sndrome de Hiper-IgE Dficit selectivo de IgA Injerto contra husped Enfermedades respiratorias Aspergilosis broncopulmonar alrgica Sinusitis aspergilar alrgica Neumona crnica eosinfila Intoxicaciones Intoxicacin con fsforo Inhalacin de humos Enfermedades dermatolgicas Urticaria aguda Pnfigo Penfigoide ampolloso Sndrome de Wells Dermatitis atpica Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia Herpes gestationis Convalecencia de infecciones Escarlatina Fiebre reumtica Otros Eosinofilia post-irradiacin Sndrome hipereosinoflico REFERENCIAS 1.- Del Giudice P, Desalvador F, Bernard E, Caumes E, Vandenbos F, et al. 2002. Lffler's syndrome and cutaneous larva migrans: a rare association. British J Dermatol 2002; 147: 385- 7

2. Botero D, Restrepo M. Parasitosis Humanas. 3 Ed., Medelln Colombia: Corporacin para Investigaciones Biolgicas 1998. 3.- Noem I, Atias A. Eosinofilia y parasitosis. En Atias A. Parasitologia Mdica. Mediterraneo, Santiago-Chile. 2000. 4.- Fujimura J, Murakami Y, Tsuda A, Chiba T, Migita M, Fukunaga Y. 2001.A neonate with Loeffler syndrome.Journal of Perinatology 2001; 21: 207-8 5.- Hunninghake GW, RichersonHB. Neumonitis por hipersensibilidad y neumonias eosinfilas. En Harrison TR. Principios de Medicina Interna. 15Ed. McGraw-Hill -Interamericana de Espaa, Madrid- Espaa. 2001 6.- Chusid MJ. Eosinophilia in childhood. Immunol and Allergy Clinics North America 1999; 19: 327-46 7.- Rothenberg ME. Eosinophilia N Engl J Med 1998; 338: 1592 8.- Noemi IH. Eosinofilia y parasitosis. Rev. Chil. Pediatr. 1999; 70: 1-7 9.- Hotez PJ, Broker S, Bethony JM, Bottazzi ME, Loukas A. Hookworm Infection. N Engl. J Med 2004; 351(8): 799-808 10.- Yilderan A, Ikinciogullari A. In the light of recent advances: eosinophil, eosinophilia and idiopathic hypereosinophilic syndrome. Turk Haematol 2005; 22(3): 107-16

22.- Masculino de 10 aos de edad es llevado al pediatra debido a que presenta prrito intenso abdominal. La madre lo not por primera vez hace 2 semanas. Refiere la madre que el menor no ha presentado ningn otro sntoma. A la EF presenta una placa redondeada eritemato escamosa, de bordes elevados y bien delimitados. El diagnstico ms probable ES: a) Eritema nodoso b) Imptigo c) Eccema numular d) Tia corporis

CLASIFICACION DE LAS DERMATOFITOSIS______________________________________________________________

BASE TOPOGRAFICA TINEA CAPITIS

TINEA PEDIS

TINEA MANUS

TINEA GLABRA

TINEA CRURIS

TINEA CORPORIS

TINEA UNGUIUM

TINEA BARBAE

______________________________________________________________

BASE MORFOLOGICA

Y ETIOLOGIA TINEA IMBRICATA

TINEA FAVOSA

______________________________________________________________

LESIONES ALERGICAS DERMATOFITIDES

GRANULOMA DE MAJOCHI

______________________________________________________________

TINEA CORPORIS CUADRO CLINICO: ____________________________________________________________

PLACAS REDONDEADAS ERITEMATOESCAMOSAS DISCRETAMENTE COSTROSAS O EXUDATIVAS DE BORDES BIEN DELIMITADOS, CON BORDE ACTIVO Y PEQUEAS VESICULAS EN SU PERIFERIA. PUEDEN SER UNICAS O MULTIPLES Y DE TAMAO VARIABLE. SON MUY PRURIGINOSAS

PLACAS ERITEMATOESCAMOSAS, BORDE ACTIVO, VESICULACION PERIFERICA, TAMAO VARIABLE, CENTRO PALIDO

SAUL A. LECCIONES DE DERMATOLOGIA 15 a. ed. Arenas R. Atlas de Dermatologia 4a ed. Mc Graw Hill

23.- Paciente masculino de 40 aos de edad, empleado en una fbrica, homosexual, con infeccin por VIH diagnosticada hace 2 aos, acude al servicio de urgencias por presentar fiebre de 15 das de evolucin, ataque al estado general, prdida de peso, disnea progresiva y tos productiva. Se realiz tincin de la expectoracin, que report bacilos cido-alcohol resistente. Su cuenta de CD4 realizada hace 1 mes fue de 100 cl/mL y una carga viral reciente fue de 250,000 copias. El estadio CDC que se encuentra el paciente es:

a) B3 b) C3 c) B2 d) A3

El estadio C3 est definido por una cuenta de CD4 menor de 200 cl/mL y la presencia de una condicin clnica indicativa de Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida, entre las que se encuentra la infeccin por Mycobacterium tuberculosis en cualquier variedad.

5

CLASIFICACION DE INFECCION VIHVIGILANCIA, ADULTOS Y ADOLESCENTES

CDC 1993

A B C

Categora CD4 Asintomtico Sintomtico* Indicador de

Infxn aguda (no A o C) SIDA

> 500/mm3 A1 B1 C1

200-499/mm3 A2 B2 C2

< 200/mm3 A3 B3 C3

* muguet oral, candidiasis vaginal persistente, displasia cervical, fiebre-diarrea

de >1mes, leucoplasia vellosa, zoster (2 episodios o >1 dermatoma), PTI, PID

NO TOMA EN CUENTA LA CARGA VIRAL

Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine. McGraw Hill. 16 Ed. 1076 p.

24.- Femenino de 45 aos de edad que se encuentra en terapia intensiva por manejo de spsis abdominal. Lleva dos das con tratamiento a base de ceftriaxona, metronidazol y amikacina, el cual provee de una cobertura conveniente para los microorganismos probablemente involucrados. Despus de revisar al paciente que ha tenido una evolucin favorable, usted sugiere que se aplique el aminoglucsido en monodosis debido a que:

a) De esta forma aumenta su potencia. b) Como tiene un efecto post antibitico corto su efecto es mejor c) Disminuyen sus efectos adversos c) Hace sinergismo con el Metronidazol

Una caracterstica farmacolgica de los aminoglucsidos es su actividad dependiente de concentracin, por lo que su aplicacin en bolos, con lo que se logran niveles pico ms altos, es de mayor conveniencia para aprovechar este fenmeno. Adems, el importante efecto post-antibitico que tiene, permiten que la actividad dure ms all del tiempo en que sus concentraciones se encuentran por arriba de la mnima inhibitoria, favoreciendo una posologa cmoda cada 24 horas. Por otra parte, se ha visto que los efectos adversos (nefrotoxicidad y ototoxicidad), se encuentran ms relacionados con los niveles valle. Estos se mantienen a niveles bajos cuando se utiliza el esquema en monodosis, disminuyendo la probabilidad de la presentacin de estos efectos adversos. Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL. Harrisons Principles of Internal Medicine. McGraw Hill. 16 Ed. 789-806 pp. 25.- Un varn de 18 aos presenta cefalea persistente y fiebre, y despus de cinco das, un cuadro de crisis convulsiva tnica focal. Una tomografia computadorizada de la cabeza muestra una lesin con reforzamiento anular en el lbulo frontal derecho y un nivel hidroareo en el seno frontal del mismo lado. Lo ms probable es que un aspirado neuroquirrgico de la lesin muestre: a) Clulas mononucleares pequeas sugestivas de linfoma de Burkitt b) Quistes de Toxoplasma gondii y taquizotos (trofozotos) c) Escherichia coli y Bacteroides fragilis d) Estreptococo hemoltico a y mezcla de anaerobios El absceso cerebral es una patologa que se da entre personas jvenes o de edad media (entre la segunda y cuarta dcadas de la vida), con una inexplicable predileccin por el sexo masculino (Doble de frecuencia). El 25% de los abscesos cerebrales ocurren en nios menores de 15 aos. De forma rara se presentan en neonatos pero tienen una alta morbi-mortalidad (Wu, Lai et al.2006). Localizacin

La localizacin de los abscesos est muy relacionada con la etiologa de la infeccin, siendo la predileccin de los abscesos de origen otgeno por el lbulo temporal o cerebelo, los de senos paranasales por el lbulo frontal, o la frecuente multiplicidad de los de origen hematgeno. Etiologa El absceso cerebral se inicia cuando los grmenes alcanzan el parnquima cerebral, lo cual se produce a travs de tres vas fundamentales: por inoculacin directa o fstulas, en el caso de traumatismos o ciruga; por una infeccin en contigidad (bien por invasin directa, bien por tromboflebitis de las venas emisarias); o por embolismos spticos procedentes de infecciones a distancia. Tradicionalmente las infecciones crnicas del odo y de los senos paranasales han sido la causa ms frecuente de abscesos cerebrales, pero su incidencia ha disminuido con la mejora del tratamiento de estas infecciones, producindose as un relativo incremento de la infeccin de origen hematgeno. Microorganismos ms frecuentes: Estreptococo, Estafilococo, Enterobacterias. Los microorganismos ms frecuentes son los estreptococos, 33%-50% anaerobios o microaerfilos. Generalmente, se obtienen muchos microorganismos en 10%-30% de los cultivos, pero esta cifra puede aproximarse a 80%-90%, y suelen hallarse cepas anaerobias (son frecuentes las Bacteroides sp.). En los abscesos secundarios a sinusitis frontoetmoidal, se observan streptococcus milleri y Streptococcus anginosus. Cuando son secundarios a otitis media, mastoiditis o abscesos pulmonares, por lo general, se hallan varios tipos de microorganismos: estreptococos anaerobios, Bacteroides, enterobacterias (proteo o proteus).Los abscesos postraumticos suelen deberse a S. aureus o a enterobacterias. En los pacientes inmunodeprimidos transplantados (tanto de mdula sea como de rganos slidos), son frecuentes las infecciones fngicas, la mayora por Aspergillus fumigatus a partir de una infeccin pulmonar primaria. Lactantes: son frecuentes los bacilos gramnegativos porque la IgM no pasa a la placenta. Microorganismos que pueden generar abscesos en pacientes inmunodeficientes: 1.toxoplasmosis. 2.nocardia.

RM de un absceso multilobulado Bibliografa 1. Awad I, Bay JW, Petersen JM: Nocardial osteomyelitis of the spine with epidural spinal cord compression--a case report. Neurosurgery 15:254-256, 1984. 2. Byrne E, Brophy BP, Perrett LV: Nocardia cerebral abscess: New concepts in diagnosis, management, and prognosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 42:1038-1045, 1979.

Tonon, E., P. G. Scotton, et al. (2006). "Brain abscess: clinical aspects of 100 patients." Int JInfectDis10 (2):103-9. Tseng, J. H. and M. Y. Tseng (2006). "Brain abscess in 142 patients: factors influencing outcome and mortality." Surg Neurol 65(6): 557-62; discussion 562. Visani, P., E. Schmutzhard, et al. (2006). "Subcortical deficit pattern after brain abscess: a neuropsychological study." Eur J Neurol 13(6): 599-603. Wandroo, F., P. Stableforth, et al. (2006). "Aspergillus brain abscess in a patient with acute myeloid leukaemia successfully treated with voriconazole." Clin Lab Haematol 28(2): 130-3

26.- Se trata de paciente femenino de 44 aos de edad que inicia con fiebre elevada, cefalea y rigidez cervical. Ud sospecha en meningitis bacteriana e inicia antibiticos inmediatamente. En el caso de la meningitis bacteriana, el hallazgo comn en lquido cefalorraqudeo es:

a) Leucocitos entre 100-500/mm b) Presin entre 100-120 cm H2O c) Glucosa > 120 mg/dL d) Protenas > 45mg/dL

Bibliografia: Kumate ltima Edicin.

Harrison ltima Edicin.

Current ltima edicin.

Lange Infectologa ltima edicin

27.- Se trata de paciente femenino de 44 aos de edad que inicia con fiebre elevada, cefalea y rigidez cervical. Ud sospecha en meningitis bacteriana e inicia antibiticos inmediatamente. En el caso de la meningitis bacterian, el agente causal ms frecuente en ste caso es:

a) Staphylococus aureus b) Hemophilus influenzae c) Streptococus pneumoniae d) Listeria monocytogenes

Bibliografia: Kumate ltima Edicin.

Harrison ltima Edicin.

Current ltima edicin.

Lange Infectologa ltima edicin

28.- Se trata de paciente masculino de 66 aos con antecedentes de tabaquismo positivo consumiendo ms de 30 cigarrillos al da desde hace ms de 40 aos, hipertensin arterial descontrolada, acude a consulta por presentar hematuria franca y alteraciones en la funcin renal, a la exploracin fsica se aprecia masa abdominal en flanco derecho se realiza una TAC demostrando masa slida de aproximados 9 cm de dimetro en rin derecho. El diagnstico presuncional ms probable ES: a) Nefroblastoma. b) Adenocarcinoma. c) Carcinoma epidermoide. d) Liposarcoma.

La incidencia de cncer de rin ha aumentado sustancialmente en el mundo. El carcinoma de clulas renales (CCR) representa 80 a 85% de todos los tumores malignos de rin. Varios estudios epidemiolgicos indican que el tabaquismo constituye un importante factor de riesgo. Un estudio reciente mostr que dejar de fumar se asocia con una reduccin lineal del riesgo de CCR. El tabaquismo pasivo ha sido relacionado con varias consecuencias sobre la salud incluyendo cncer (de pulmn, estmago y mama). Adems, recientemente se ha establecido la asociacin causal entre tabaquismo activo y cncer de rin. El cigarrillo parece ser el factor de riesgo ms importante para cncer de rin y explica la mayora de los casos en casi todo el mundo.

Presentacin clnica

La mayora de los casos de carcinoma renal presenta una trada clsica de hematuria, dolor abdominal en el flanco y una masa palpable. La hematuria gruesa se encuentra en un 45% de los pacientes. Un 40% de ellos presentan un cuadro clnico llamado sndrome paraneoplsico que comprende anemia, dolor seo, hipercalcemia, fiebre, prdida de peso.

La evaluacin inicial de un paciente con cncer renal debe incluir un buen historial y examen fsico, laboratorio de rutina y una tomografa computarizada (CT scan) del abdomen y la pelvis, as como una radiografa de pecho. Si hay evidencia o sospecha de trombosis de la vena cava o trombosis tumoral venosa (que ocurre en un 5% a 10% de los casos), se recomienda hacer una resonancia magntica (MRI).

En general, no se recomienda realizar una biopsia percutnea de la masa renal, a menos que se sospeche que se trate de una metstasis de otra neoplasia, como cncer de colon o linfoma, entre otros.

La reseccin quirrgica sigue siendo el tratamiento de eleccin para los tumores localizados, ya que se sabe que dicha neoplasia es resistente a la quimioterapia y a la radioterapia.

1.Klein EA, RM Bukowski, JH Finke: Renal Cell Carcinoma. Immunotherapy and cellular Biology. MARCEL DEKKER, Inc. 1993.

2. RE Lenhard, Jr, RT Osteen, T Gansler: The American Cancer Societys Clinical Oncology. American Cancer Society, 2001.

3. 2008 Genitourinary Cancers Symposium: A Multidisciplinary Approach. February 14-18 2008.

4. Managing the Complex Journey of Renal Cell Carcinoma. Institute for medical Education & Research. March 2008.

5. Highlights of the NCCN 13th Annual Conference. Clinical Practice Guidelines & Quality Cancer Care. March 5-9, 2008.

29.- Se trata de masculino de 56 aos acude a consulta por una historia de 2 meses de dificultad para tragar. En un principio, la dificultad era nicamente con bocados grandes de alimentos slidos, pero ahora tiene problema hasta con los lquidos. Tiene una historia de uso de alcohol y tabaco. La esofagoscopa demuestra una masa polipoide grande e irregular que ocluye casi completamente el tercio superior del esfago. El tipo histolgico ms probable de este tumor es:

a) Linfoma de clulas gigantes

b) Carcinoma de clulas pequeas

c) Linfoma de clulas pequeas

d) Carcinoma de clulas escamosas Hay varios subtipos, principalmente adenocarcinoma (aproximadamente 50-80% de todos los cnceres del esfago) y el cncer de clulas escamosas. El cncer de clulas escamosas surge de las clulas que recubren la parte superior del esfago. El adenocarcinoma se deriva de las clulas glandulares que estn presentes en la unin del esfago y el estmago. Los tumores de esfago por lo general llevan a la disfagia (dificultad para tragar), dolor.. Clasificacin Los cnceres de esfago son generalmente carcinomas que surgen a partir del epitelio o revestimiento de superficie, del esfago. La mayora de los cnceres del esfago caen en una de dos clases: Los carcinomas de clulas escamosas, que son similares a cncer de cabeza y cuello en su apariencia y su asociacin con el tabaco y el consumo de alcohol, y los adenocarcinomas, que se asocian a menudo con antecedentes de enfermedad por reflujo gastroesofgico y esfago de Barrett. Una regla del pulgar general es que un cncer en la parte superior de dos tercios es un carcinoma de clulas escamosas y uno en el tercio inferior es un adenocarcinoma. REVISTA ESPAOLA DE PATOLOGA Vol. 37, n. 4, 2004 Protocolo e informacin sistematizada para los estudios histopatolgicos relacionados con el carcinoma esofgico Francisco Colina, Guadalupe Lpez Alonso, Carolina Ibarrola- 30.- Se trata de mujer de 63 aos refiere hace unos das dolor brusco en espalda tras un intento de levantar un bulto de aproximados 15 kg. Menopausia a los 50 aos. Fumadora. Exploracin fsica normal, salvo dolor a la percusin sobre apfisis espinosas de D5-D6. Calcemia en lmite normal alto; fsforo, fosfatasa alcalina y niveles de vitamina D normales. Urea y creatinina en lmite superior de la normalidad. Hb 11 g/dl. Protenas totales 9 g/dl con albmina 3,8 g/dl. VSG de 90 en primera hora. Proteinuria de 1,2 g (24 horas). Radiologa lateral de columna dorsal: acuamiento posterior de D6, sugerente de osteoporosis generalizada. El diagnstico ms probabale de esta paciente es: a) Osteoporosis postmenopusica. b) Osteomalacia. c) Mieloma mltiple. d) Hiperparatiroidismo.

Definicin OMS: Tumor maligno, que habitualmente muestra compromiso seo difuso o mltiple, y que se caracteriza por la presencia de clulas redondas del tipo de las clulas plasmticas pero con diversos grados de inmadurez, incluyendo formas atpicas. Presentacin clnica: Ms frecuente en los hombres 2:1. El 75% de los casos entre 50 y 70 aos de edad. Se localiza, preferentemente, en los huesos donde existe mdula sea roja: vrtebras, costillas, esternn, pelvis, crneo y huesos largos (tercio proximal fmur y hmero). Aproximadamente el 80% de pacientes tienen como queja principal el dolor seo con sensibilidad difusa de hueso, particularmente sobre el esternn, pelvis y columna vertebral. Posteriormente pueden aparecer sntomas radiculares. La sensacin de tumor es menos frecuente, ya que a veces los ndulos mielomatosos son pequeos o asientan en huesos profundos, a la palpacin suele ser de dos a tres cm. de dimetro El crecimiento de clulas plasmticas interfiere con la produccin de glbulos rojos, glbulos blancos y plaquetas, por lo que se desarrolla anemia, susceptibilidad a infecciones y tendencia al sangrado. Tambin pueden parecer sntomas constitucionales, fiebre, anemia, trombocitopenia, y fracaso renal. Las fracturas patolgicas de columna o fmur pueden ser el primer sntoma. Se producen con un traumatismo mnimo o incluso sin trauma. El rango de duracin de los sntomas es tan corto como pocas semanas hasta ms de 2 aos

Mieloma Mltiple

Mieloma mltiple en estadio I En estadio I se presenta con:

1. Estructura sea normal. 2. Calcio srico normal. 3. Hemoglobina superior a 10 g/dL. 4. Produccin ba