PARTO INSTRUMENTADO1. CONCEPTO TERMINACIÓN DEL PARTO CON LA AYUDA DE UN INSTRUMENTO DE

TRACCIÓN. SE ABREVIA LA DURACIÓN DEL SEGUNDO PERÍODO DEL PARTO

2. FORCEPS ES UNA PINZA QUE PERMITE TOMAR EL POLO CEFÁLICO EN EL CANAL DEL

PARTO Y EXTRAER EL PRODUCTO

2.1. CONDICIONES PARA SU APLICACION

A. MATERNASCuello uterino con dilatación completaPelvis ginecoideMembranas amnióticas rotas

B. FETALESCabeza fetal encajadaVariedad de presentación cefálica bien definida Feto vivo (condición relativa)

C. INSTITUCIONALES

Ambiente quirúrgivo adecuado Anestesia adecuada Tipo de forceps adecuado

2.2. INDICACIONESA. MATERNAS Acortamiento del período expulsivo (hipertensión, cardiopatías, TBC,

etc.) Acortamiento del período expulsivo en cesareas anteriores Procesos infeciosos agudos Lesiones o enfermedades del abdomen (hernias) Anestesia de conducción

A. FETALES• Sufrimeinto fetal en el expulsivo

• Anomalías de posición (OS, OT) o de presentación (deflexionadas)

• Cabeza última retenida en el parto de nalgas

2.3. CONTRAINDICACIONES

A. ABSOLUTAS

Pelvis estrecha

Desproporción pélvicafetal

Macrosomía fetal

Rotura uterina

Tumor previo

Estrechez del canal blando

B. RELATIVAS

Dilatación incompleta

Presentación alta

Sufrimiento fetal agudo

Feto muerto

Falta de experiencia del operador

2.4. CONDICIONES INDISPENSABLES PARA SU APLICACIÓN

Dilatación completa

Mebranas amnióticas rotas natural o artificialmente

Partes blandas elásticas o dilatables

Proporción pélvico fetal suficiente y adecuada

Cabeza encajada y bien flexionada

Feto vivo

2.5. REGLAS GENERALES PARA SU APLICACIÓN

Via abierta con branula 18

Determinación de Grupo sanguíneo y Rh

Vejiga vacua

Examen obstétrico adecuado

Estado del cérvix y del segmento inferior

Diagnóstico de presentación, posición y variedad de posición

Altura de presentación

3. VACUUM EXTRACTOR O VENTOSA OBSTETRICA• Es un aparato que sirve para extraer por medio de la succión

(vacío) aplicada a la cabeza fetal y luego traccionarla3.1. CONDICIONES PARA SU APLICACIÓN

A. OPTIMAS Dilatación completa Presentación cefálica bien flexionada Cabeza encajada Cabeza rotada (en OP u oblícuas anteriores) Membranas rotas Pelvis ginecoide Buena dinámica uterina Feto vivo, sin signos de sufrimiento

B. SUBOPTIMAS Dilatación incompleta (5 cm o >) Presentación alta Cabeza no rotada Feto muerto

3.2. INDICACIONESA. MATERNAS

Agotamiento materno Pared abdominal poco eficiente Extracción profiláctica Enfermedades crónicas Anestesia de conducción Hipodinamia secundaria Dilatación estacionaria Expulsivo prolongado Urgencia de terminar el parto Profiláctico (acortamiento del expulsivo en cesareada pevia) Partes blandas deficitarias Inercia uterina

B. FETALES Mala actitud e inclinación de polo cefálico (flexión y asinclitismo

viciosos) Anomalías en la orientación (OT persistente)

C. CONTRAINDICACIONES Desproporción pélvico fetal Presentación de cara Malformaciones fetales craneales Prematuridad Sufrimiento fetal agudo Feto muerto y/o macerado Inexperiencia del operador

D. REQUISITOS PARA SU APLICACIÓN Membranas rotas Presentación cefálica Altura de presentación en el piso pélvico

CESAREA1. DEFINICION

ACTO QUIRURGICO MEDIANTE EL CUAL SE EXTRAEN EL FETO, LA PLACENTA Y LOS ANEXOS OVULARES A TRAVÉS DE UNA INSICIÓN EN LA PARED ABDOMINAL Y EN LA PARED UTERINA

2. FRECUENCIAPaíses anglosajones: 22 a 28 % de todos los partos

Perú: 12 al 15 %

Causas que incrementaron la frecuencia:

a. Mejor técnica operatoria

b. Disminución de sus riesgos

c. Nuevas indicaciones basados en resultados perinatales muy satisfactorios

d. Razones ajenas al enfoque estrictamente obstétrico

> Temor al “dolor de parto”

> Poca habilidad del operador en las maniobras del T. de P.

.

3. INDICACIONES3. 1. POR EL CARÁCTER INTRINSECO DE LA OPERACIÓN

A. ABSOLUTAS

Desproporción fetopélvica

Placenta previa

Tumor previo

Inminencia de rotura uterina

Situación transversa

B. RELATIVAS

Cesareada anterior

Primípara adolescente

Herpes genital activa

Diabetes mellitus

Producto valioso

Primípara añosa

3.2. POR LOS FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL TRABAJO DE PARTO

A. MATERNAS

A.1. TRANSTORNOS LOCALES Distocia de partes blandas Distocia ósea Distocia dinámica Tumor previo Inminencia de rotura uterina Cesareada anterior Plastías vaginales Herpes genital Condiloma genital Cáncer cervical Plastías vaginales previas

A.2. TRANSTORNOS SISTEMICOS Preeclamsia > Hipertensión crónica

grave Nefropatía grave > Tuberculosis pulmonar grave Diabetes mellitus > Cardiopatía

descompensada HIV seropositivo

B. FETALES Presentaciones viciosas: de cara, frente o nalgas Situación transversa Malformación fetal Macrosomía fetal Sufrimiento fetal Retardo del crecimiento intrauterino Embarazo prolongado Embarazo gemelar Enfermedad hemolítica grave

3. OVULARES Placenta previa Desprendimiento de placenta normoinserta Procidencia o procúbito de cordón

4. CONTRAINDICACIONESA. ABSOLUTAS: No existen

B. RELATIVAS: Feto muerto en la cavidad uterina. Factores médicos o quirúrgicos para laparotomías

5. COMPLICACIONES Hemorragia > Infección Laceración de vejiga > Ligaddura de uréter Anestésicas

6. PRONÓSTICO De las indicaciones y causas que la motivaron De la oportunidad de su ejecusión De la participación de un equipo multidiciplinario competente De la infraestructura institucional

CESAREA HISTERECTOMIA - HISTERECTOMIA POST PARTO INMEDIATO

1. CONCEPTOEl útero puede extirparse durante el embarazo, el parto (vaginal o cesárea) y el puerperio.

2. INDICACIONESA. ELECTIVA:

FIBROMA UTERINO CARCINOMA DE CUELLO UTERINO (IN SITU, IA1 IA2)

ACRETISMO PLACENTARIO DIAGNOSTICADO ANTES DEL PARTO

B. URGENCIA:

Hemorragia incontrolable en el curso de una cesárea Atonía uterina en el curso de una cesárea o un parto vaginal Cicatrices uterinas de operaciones anteriores en mal estado Rotura uterina Acretismo placentario Corioamnionitis con metritis o parametritis Utero de Couvelaire

3. COMPLICACIONES:

Infecciones Hemorragia Ilio paralítico Laceración de vejiga Coagulación intravascular diseminada

TECNICA OPERATORIA1. Anestesia: - Regional

- General

2. Incisión pared abdominal: - Transversal baja (Pfannestiel)

- Longitudinal media

3. Histerotomía: - Transversal segmentaria

- Longitudinal corporal

4. Histerorrafia: - En uno o dos planos

5. Histerectomía: - Total (excepcionalmente sub total)

- Ampliada a parametrios

6. Antibioticos: - Según causa de cesárea

ELECCION DE TECNICA OPERATORIA 1. SUFRIMIENTO FETAL AGUDO

Incisión abdominal: Longitudinal. Incisión uterina: Segmentaria baja

2. SITUACION TRANSVERSAIncisión abdominal: Longitudinal o transversal. Incisión uterina: Clásica o vertical corporal

3. CORIOAMNIONITISIncisión abdominal: Longitudinal. Incisión uterina: Extraperitoneal o segmentaria baja (puede ser seguida de histerectomía)

4. MAL ESTADO GENERAL MATERNOIncisión abdominal: Longitudinal. Incisión uterina: Segmentaria baja

5. MACROSOMIA FETALIncisión abdominal: Longitudinal. Incisión uterina: Segmentaria baja

Dr. José W. Roca MendozaFebrero, 2003