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57LAS BASES DEL E X I TO EN IMPLANTO L O G I A ( PA RTE 2)Autores:

Dr. Oscar Alberto RanalliEgresado de la Universidad de Buenos Aires en 1969. Especialista en Implantologlaoscarranalli@gmail.com

Dr. Sebastián Luciano RanalliEgresado de la Universidad de Buenos Aires en 2000. Especialista en Implantologlainfo@ranalli.com.ar

Como hemos visto en el fascículo anterior la planificación im-

plantológica la podemos establecer con cuatro tipos de guías di-

f e rentes, ya desarrollamos la Guía de punto y ángulo de inciden-

cia y la Guía de punto y ángulo de incidencia con estereolitografía.

Ahora veremos las otras 2 guías.

3. Guía de punto de incidencia (Foto 41): esta es la más utili-

zada y siempre se debe partir de una guía pretomográfica con los

elementos metálicos antes descriptos, para que con un software

de planificación quirúrgica simulemos la cirugía, colocando con el

programa implantes en los cortes donde aparecen las marcas

blancas, en ese momento se evalúa si la disponibilidad ósea es su-

ficiente para colocar el implante en un eje que protéticamente sea

correcto y esto se logra cuanto más paralelo está a la línea blan-

ca que corresponde al eje ideal que habíamos elegido en la GPT. Foto 41: guía de puntos de incidencia.

Una vez determinados los pasos a seguir, vamos a preparar al

paciente para el acto quirúrgico, descontamos que hemos che-

queado los análisis clínicos que no deben tener más de 3 meses

de realizados y deben tener parámetros normales, porque si se de-

tecta alguna alteración se deriva al médico de la especialidad y re-

cién con su alta seguimos adelante.

La preparación del paciente los días anteriores a la cirugía es

muy importante, porque tenemos que buscar que esté en su me-

jor momento para recibir el implante. La boca es un órgano difícil

de mantener limpio sobre todo cuando tiene muchas piezas den-

tarias y en las bolsas periodontales se concentran una gran canti-

dad de bacterias, por lo que es necesario prevenir con medicación

y preparar una defensa del ter reno, que indefectiblemente se va a

contaminar con el medio bucal. Una buena combinación es co-

menzar utilizando 3 veces por día Gel de clorhexidina de uso tópi-

co para que atenúe las concentraciones de bacterias y un antibió-

tico de amplio espectro 3 días antes del fijado para la cirugía.

PASO 2 CIRUGIALa GQ nos permite transportar a la boca en forma exacta la pla-

nificación y los puntos de incidencia, que son los que van a permi-

tir luego con la prótesis lograr el resultado esperado.

Trabajamos casi siempre en el maxilar superior con dilatadores

óseos para conservar las trabéculas y no retirarlas con la secuen-

cia de fresas (Foto 43). Esta técnica nos permite colocar implan-

tes en rebordes tan finos que la fijación puede superar su diáme-

tro sin dejar dehiscencias en las corticales.

Una vez terminada la cavidad, usamos la sonda para verificar la

integridad de las paredes en profundidad y así evitar colgajos que

desnudaran el reborde en su totalidad (Foto 44).

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Esto nos simplifica el encontrar la exacta planificación porque si en

una posición habría un riesgo podemos no usarla y pasar a la siguien-

te siempre que los restantes mantengan el suficiente anclaje para no

debilitar la estructura final, esto nos evita uno de los erro res más fre-

cuentes que he visto en caso de brechas amplias, que es el de colo-

carlos 1, 2 ó 3 milímetros mas a distal o a mesial cuando el re b o rd e

es fino y eso hace que se desvirtue la posición o los diámetros de las

caras oclusales, terminando con prótesis estéticamente horribles.

4. Guía de colgajo (Foto 42): esta se puede complementar a la

anterior y tiene la finalidad de no exponer tejido óseo en forma inne-

cesaria, mientras se permita trabajar en un área de buena visibilidad.

Cuando levantamos el periostio, dejamos con menos irrigación el te-

jido óseo en contacto, teniendo disminución de los aportes tan ne-

c e s arios para la osteointegración y a su vez para volver a re i n s e rt a r-

se las fibras se produce una re a b s o rción, que es todo lo contrario

de lo que buscamos, por lo que siempre creímos que es necesario

l i mitar todo lo que se pueda exponer innecesariamente el tejido duro.

Foto 42: guía de limitación de colgajo.

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Cuando estamos cerca de dientes naturales es conveniente

chequear con radiografías su proximidad, porque nunca se puede

estar tranquilo con la dirección radicular y sabemos que un im-

plante en contacto con periodonto, puede ser la causa de la elimi-

nación del implante o a distancia extraer la pieza natural (Foto 45).

Foto 43: esquema de la condensación que produce el dilatador óseo.

Foto 46: varios implantes donde se mantiene el porta para verificarla dire c c i ó n .

Foto 47: implantes cuyos ejes convergentes complican los pasosprotéticos.

Foto 44: sonda evaluando la cavidad en profundidad.

Foto 45: radiografía de un pin para evaluar la dirección entre dos

raíces dentarias.

Cuando son varios implantes, dejamos los portas para verifi-

car la dirección de los vecinos y no provocar posiciones conver-

gentes o divergentes indeseadas (Foto 46), como en este caso,

donde es casi imposible tomar la transferencia por la converg e n-

cia de sus ejes (Foto 47).

PASO 3 CUIDADOS POST QUIRURGICOSInmediatamente de terminado el acto quirúrgico, le colocamos

una bolsa de hielo para prevenir el edema y de esa forma salvaguar-

dar las células STEM que son las formadoras de las células pre ó-

seas. Se le suma algún analgésico como el Flurbiprofeno para que

pase desapercibido el postoperatorio y se le receta Flurbiprofeno en

colutorio para que actúe como antiinflamatorio y analgésico tópico.

Como corolario de lo dicho, vamos a poner un caso realizado en

nuestra clínica partiendo de un desdentado total y terminando con

una rehabilitación fija, por lo que era imprescindible la ubicación

exacta de cada implante.

1er PASO: toma de impresiones, vaciado y confección de un

excelente modelo porque va a ser en el que vamos a desarrollar

todos estos pasos siguientes.

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2do PASO: montaje y enfilado de diagnóstico manteniendo los

caracteres típicos de su biotipo, deben los dientes estar adapta-

dos para evaluar el soporte labial. Se prueba y se busca el con-

sentimiento del paciente, además de verificar nosotros si reúne los

parámetros funcionales para determinar si ese paciente puede ser

portador de una prótesis fija sin aumentar los factores de riesgo

que generarían trastornos en un corto plazo (Foto 48).

3er PASO: partiendo de ese enfilado podemos duplicarlo en

acrílico o transformarlo en una prótesis, en cualquiera de las op-

ciones, vamos eligiendo la posición de cada implante (por supues-

to que es en forma intuitiva) y perforamos el acrílico con el eje pro-

tético deseado en el centro de la cara oclusal de cada pieza den-

taria, para colocar un trozo de 1 cm aproximadamente de alambre

de aluminio de 2 milímetros de grosor. Nuestro resultado una GUIA

PRETOMOGRAFICA hecha en relación a la posición esperada de

cada implante (Fotos 49 y 5 0).

4to PA S O : una vez realizada la tomografía (pre f e re n t e m e n t e

digital, para poder planificar con los software de simulación qui-

r ú rgica) vamos a ir viendo la secuencia de cortes transversales y

anotando en el modelo el número de corte que le corresponde a

cada línea blanca o sea a cada centro de los implantes futuro s

(Foto 51 y 52).

5to PASO: con ese desarrollo vamos eligiendo cada posición

en el corte transverso y analizando si se tiene el re b o rde óseo

necesario para alojar un implante, una vez terminado ese paso

en todas las posiciones, viene un momento muy importante que

es el de establecer el ESQUEMA DEL DISE ÑO DEFINITIVO que

va a resultar de la cantidad y calidad ósea de cada fijación, ya

que si es un re b o rde generoso, se pueden saltear algunas posi-

ciones o si en vez son re b o rdes muy reabsorbidos necesitamos

en algún lugar re c u rrir a la Regeneración Ósea Guiada, con co-

locaciones inmediatas o mediatas de acuerdo a la circ u n s t a n c i a .

Foto 48: enfilado de diagnóstico adaptado.

Foto 49: guía pretomográfica superior.

Fotos 52: planificación del maxilar inferior.

Foto 50: guía pretomográfica inferior.

Fotos 51: planificación del caso con el software Compudent.

8vo PA S O : s o b re este modelo de trabajo adaptamos el enfilado y

el protesista hace una llave de silicona para que luego confeccione los

i n t e rmediarios metálicos, en función de la posición tridimensional de

las piezas dentarias ya preestablecidas en el enfilado (Fotos 56 y 57).

Algunas veces el eje del implante hace un over-jet, porque la re a b s o r-

ción de la cortical vestibular no permite un mejor posicionamiento y

cuando ajustamos los tornillos de fijación debemos desgastar part e

de la cabeza para que entre la corona en su posición final (Foto 58).

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Foto 53: guía quirúrgica de puntos de incidencia.

Foto 55: colocando la transferencia en el maxilar superior.

Foto 56: muñones logrados gracias a la llave de silicona tomadasobre el enfilado.

Foto 57: muñones en boca.

Foto 54: implantes después de la segunda cirugía.

Todos estos inconvenientes van agregando pasos, que pueden de-

morar el resultado final y que se debe explicar para bajar la ansie-

dad a pacientes apurados.

6to PASO: definido y consensuado el camino a seguir, podemos

realizar la guía de puntos de incidencia haciendo una placa acríli-

ca sobre el modelo y marcando cortes en cada posición elegida.

Si no contamos con este elemento, va a ser imposible que duran-

te el acto encontremos la posición ideal de cada fijación, sobre to-

do en las circunstancias que rodean un acto quirúrgico con el pa-

ciente despierto y no siempre colaborador (Foto 53).

7mo PASO: una vez terminada la cirugía esperamos el tiempo

biológico que va a ser establecido de acuerdo con los impondera-

bles surgidos. Tomamos la transferencia con una cubeta prepara-

da y todos los pasos ya conocidos (Fotos 54 y 55) .

9no PA S O : s i e m p re con pruebas en cada paso llegamos a un fi-

nal, que tiene que ser idéntico al diseño preestablecido en las pri-

meras sesiones (Foto 59) y no una vez terminado sin ninguna pla-

nificación le preguntemos al paciente LE GUSTA? Porque si dice

NO… no hay forma de corrección posible, porque la posición de las

columnas ya están integradas y no hay ortodoncia que las mueva.

La placa de protección es necesaria cuando los contactos van a ser

de porcelana a porcelana y por más dedicación que pongamos al-

gún punto de contacto pre m a t u ro se puede generar (Foto 60).

Fecha de catalogación: 18/01/2012

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BIBLIOGRAFIA

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técnicas Radiológicas C.A.O 182 Pag 33 a 37 1998.

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26 1997.

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Ranalli O: Atlas Práctico de implantología 2008.

Troyano M. Closas J.: Reducción de los tiempos quirúrgi-

cos en prótesis implantoasistida A.O.A vol 88 2000.

Ranalli, Oscar

Las bases del éxito en Implantología: parte 2 / Oscar Ranalli;

dirigido por Daniel Gallelli. - 1a ed. - Ciudad Autónoma de Buenos

Aires: Gador, 2012.

8 p. ; 28x20 cm.

ISBN 978-987-9255-49-0

1. Odontología. I. Gallelli, Daniel, dir. II. Título.

CDD 617.1

Foto 58: desgastando la cabeza del tornillo de fijación.

Foto 60: placa de descanso para evitar contactos prematuros.

Foto 59: coronas en boca.

C O N C L U S I O N E SComenzamos haciendo una comparación con la prótesis com-

pleta convencional, donde es mucho más fácil tirarla y hacer una

nueva si no le gusta y sin embargo se siguen todos los pasos pa-

ra que esto no suceda, pero en contrapartida se colocan implan-

tes en posiciones al azar, sin planificar la prótesis que deben so-

portar y se generan situaciones irreversibles porque no se van a

poder cambiar las fijaciones ya integradas.

Después de todo lo dicho, sacamos como conclusión que no

podemos pensar que la intuición o la experiencia son suficientes

para lograr el objetivo esperado y nuestro deber es ir sobre pasos

s e g u ros porque es imposible con implantes erróneamente colo-

cados obtener una prótesis que reúna los resultados deseados y

como el paciente generalmente está desinformado, no debemos

m a n e j a rnos con el solo objetivo de un rédito monetario, sino de-

bemos pensar que estamos trabajando en el ser más querido que

tenemos y en el que estamos seguros usaríamos todos los méto-

dos disponibles para evitar cualquier factor de riesgo que pro v o-

cara un posible fracaso.

NO SOLO BASTA SABER, TAMBIEN SE DEBE APLICAR

G O E T H E .