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La "secuencia rpida de intubacin" (SRI) es el procedimiento deeleccin para lograr el acceso y control inmediato de la va area enla mayora de las situaciones de emergencia. En esencia, implica laadministracin, despus de un periodo suficiente de preoxigenacin,de un hipntico de accin rpida y breve, seguida de inmediato de un

bloqueante neuromuscular de accin rpida y breve, y la aplicacinde presin cricoidea, para proceder lo antes posible y en las mejorescondiciones a la laringoscopia y la intubacin orotraqueal sin tenerque recurrir, o hacindolo el menor tiempo posible, a la ventilacinmanual con bolsa y mascarilla, minimizando el riesgo de distensingstrica, regurgitacin, vmito y aspiracin.

...El artculo del que est tomado este fragmento no tienedesperdicio, y puedes leerlo en:

Secuencia rpida de intubacin. Eduardo Palencia HerrejnRevista Electrnica de Medicina Intensiva. Debate n 6. Vol 2 n 12,diciembre 2002.

1.- SECUENCIA RPIDA DE INTUBACIN (SRI)

Introduccin

Indicaciones

Contraindicaciones y Precauciones

INTRODUCCIN:

Existen mltiples posibles razones por las que un paciente peditricopueda necesitar una intubacin urgente. El pediatra de urgencias debetener un entrenamiento continuo en el manejo de la va area en cualquiersituacin clnica, neonato, trauma craneal, insuficiencia respiratoria, etc. y

en el diagnstico y tratamiento posterior de la patologa subyacente.

Los objetivos de la secuencia de intubacin rpida son:

- Facilitar el establecimiento de una va area definitiva a travs de laintubacin endotraqueal

- Esta va area debera establecerse con las mnimas complicacionesposibles, como: hipoxia, hipotensin, hipertensin intracraneal, aspiracinde contenido digestivo y dao tisular local

- La secuencia de intubacin rpida no debe provocar sufrimiento al

paciente, ni recuerdo del procedimiento

http://remi.uninet.edu/debate/DEBATE0601.htmhttp://remi.uninet.edu/debate/DEBATE0601.htmhttp://www.hospitalcruces.com/informaciongestion/pediatria/pediatria/secuencia.htm#Intro%23Introhttp://www.hospitalcruces.com/informaciongestion/pediatria/pediatria/secuencia.htm#indi%23indihttp://www.hospitalcruces.com/informaciongestion/pediatria/pediatria/secuencia.htm#contra%23contrahttp://www.hospitalcruces.com/informaciongestion/pediatria/pediatria/4_prototecn.htmhttp://remi.uninet.edu/debate/DEBATE0601.htmhttp://remi.uninet.edu/debate/DEBATE0601.htmhttp://www.hospitalcruces.com/informaciongestion/pediatria/pediatria/secuencia.htm#Intro%23Introhttp://www.hospitalcruces.com/informaciongestion/pediatria/pediatria/secuencia.htm#indi%23indihttp://www.hospitalcruces.com/informaciongestion/pediatria/pediatria/secuencia.htm#contra%23contra

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- La vida media de los frmacos a utilizar debe mantener en calma alpaciente durante el transporte y los estudios diagnsticos y, al mismotiempo, permitir realizar una valoracin neurolgica continua.

Inicio

INDICACIONES:

- Imposibilidad de mantener una adecuada ventilacin y oxigenacinpor medios menos invasivos

- Dificultad de mantenimiento y proteccin de la va area por elpropio paciente

- Coma profundo (Glasgow < 8) y ausencia de reflejos en la va area

- Estatus epilptico en el que se precisan mltiples drogas que puedendeprimir profundamente la conciencia

- Imposibilidad de manejar secreciones sin riesgo de aspiracin

- Necesidad de proteger la va area, al practicar un lavado gstricoen un paciente intoxicado con depresin profunda del nivel de conciencia

- La necesidad de proteger la va area, suministrar ventilacinmecnica o controlar una agitacin extrema, durante procedimientosdiagnsticos como la TAC

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CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES:

F7.- Tcnica decolocacin demascarillalarngea

La SRI esta relativamente contraindicada si seprev que la maniobra puede ser dificultosa. En estoscasos se debe recurrir al personal ms experimentado ypreparado para conseguir, si es preciso, una va areaquirrgica.

En los nios con parada cardiorespiratoria o comamuy profundo, en general no se utiliza SRI . En estoscasos la intubacin se realiza, en general, sinmedicacin.

La SRI debe ser usada con extremo cuidado en loscasos en los que la apertura de la va area depende deque el paciente est suficientemente despierto paramantenerla con una postura determinada del cuello o lacabeza (por ejemplo traumatismos faciales y abscesosque rodeen y compriman la va area)

La SRI debe anticiparse con tiempo suficiente, no

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dejar los preparativos para ltima hora

La SRI es realizada habitualmente en un paciente conrespiracin espontnea, no en un paciente que requiereventilacin con mascarilla y bolsa. En ocasiones, sinembargo, si el paciente est hipxico o casi apneico

puede ser preciso la ventilacin con mascarilla y bolsadurante los preparativos de la SRI

Antes de iniciar la SRI debemos tener en cuenta las siguientesconsideraciones:

- Es urgente intubar al paciente?

- Por defecto, el estmago est lleno.

- Es muy probable que no tengamos problemas para intubar.

- Es muy probable que la ventilacin con mascarilla y bolsa sea eficaz,si no conseguimos intubar.

- Tenemos la posibilidad de alguna alternativa si no conseguimosintubar, ni ventilar con bolsa y mascarilla (mascarilla larngea (Figura 7),material para obtener una va area quirrgica).

La secuencia estndar de SRI consta de siete pasos:

Preparacin: (TIEMPO = -10 MINUTOS)

- Sonda gruesa y rgida para aspirar partculas grandes y secrecionesespesas ("Yankauer") + catter de succin a travs del tubo endotraqueal+ fuente de aspiracin de pared.

- Tubo endotraqueal de tamao adecuado (RN = 3; 1-6 meses = 3,5;7-12 meses = 4; 1-2 aos = 4,5; > 2 aos = 4 + edad/4) + fiadoracoplado al tubo. En menores de 8 aos tubo sin baln, por encima de estaedad con baln. En este ltimo caso tener preparada una jeringa con 10 ccpara hinchar el baln.

- Dos tubos extra de nmero por encima y por debajo del escogido.

- Cnula orofarngea ("guedel") del tamao adecuado + un depresorlingual para colocarla.

- Bolsa de ventilacin autoinflable de tamao adecuado ( < 1 ao =

peditrico -1/2 litro- y > 1 ao = adulto -11/2 litro-), conectada a fuente deoxgeno. Tener preparada mascarilla facial del tamao adecuado por si espreciso ventilar con bolsa+mascarilla.

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- Dos laringoscopios del tamao adecuado ( 0-2 aos = 1 -valorar pala recta en < 6 meses- ; 2-7 aos = 2; > 7 aos = 3) (comprobarfuncionamiento).

- Tener preparada mscara larngea del tamao adecuado por si laintubacin no es posible ( < 10 kg = 1; 10-30 kg = 2; > 30 kg = 3).

- Frmacos para el pretratamiento (atropina, fentanilo).

- Frmacos para la sedacin y relajacin muscular (tiopental,succinilcolina).

- Monitorizacin ECG, T. Arterial y Saturacin de oxgeno.

- Va i.v. (preferible 2).

- Colocacin de la cabeza en la postura adecuada para la intubacin(discreta flexin del cuello - 35- o extensin de la cabeza -15- en > 2aos y posicin neutra en mayores).

- Atar las manos del paciente a la camilla una vez pretratado.

Preoxigenacin: (T = -5 MINUTOS)

Oxgeno al 100 % (mascarilla con reservorio con un flujo de oxgenode 15 l x') durante 3 minutos.

Pretratamiento: (T = -3 MINUTOS)

- Atropina i.v. (0,02 mgrs/kg) (dosis mnima 0,1 mgr y mxima 1mgr) (ampollas 1 cc = 1 mgr)- Fentanilo i.v. 1 microgr/kg (mximo 50 microgr): (diluir 1 cc con 9 cc desalino y pasar lento, 1 minuto) (inicia su efecto en 20-60 segundos yduracin 20-30 minutos) (Fentanex: ampollas de 3 cc; 1 cc = 5 microgr).

Parlisis y sedacin: (T = 0 MINUTOS)

- Propofol i.v.: 2 mgr/kg en bolo (mximo 100 mgr) (inicio efecto en10-30 segundos y duracin 8-10 minutos) (Recofol: ampollas de 20 cccon 200 mgrs; 1 cc = 10 mgr) o Tiopental i.v.: 2 mgr/kg (mximo 100mgr) directo en bolo (si es preciso se puede repetir la dosis) (inicio 10-40segundos y duracin 10-20 minutos) (Pentothal sdico: ampollas de 500mgrs- polvo para reconstituir).

- Si hipotensin: Etomidato i.v.: 0,3 mgr/kg (mximo 20 mgr) enbolo (inicio de efecto en 30-40 segundos y duracin 15-20 minutos)(Ynomidato: ampollas de 10 cc con 20 mgr; 1 cc = 2 mgr).

- Succinilcolina i.v.: 2 mgr/ kg (mximo 100 mgr) en bolo (inicia su

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efecto en 40-60 segundos y duracin 6-12 minutos) (Anectine: ampollas2 cc con 100 mgr: 1 cc = 50 mgr).

- Si trauma craneal o sospecha de hipertensin intracraneal:Rocuronio 1 mgr/kg (mximo 50 mgr)en bolo (inicia su efecto en 45-75segundos y duracin 30-60 minutos) (Esmern: ampollas de 5 cc con 50mgr; 1 cc = 10 mgr).

Proteccin de la va area: (T = +20 SEGUNDOS)

Maniobra de Sellick en cuanto el paciente est inconsciente.

Intubacin y comprobacin de la correctacolocacin del mismo (T = +60 SEGUNDOS)

- Colocar el tubo del tamao adecuado a una profundidad de 3 por eltamao del tubo.

- Tcnica (Figura 8): coger el laringoscopio con la mano izquierda ycon el primer y segundo dedo de la mano derecha abrimos la boca;introducir el laringoscopio por el lado derecho de la comisura bucal e iravanzando por encima de la lengua hacia la hipofaringe hasta visualizar laepiglotis; se apoya.

La punta del laringoscopio en la vallcula (si el laringoscopio es de palarecta o el nio es muy pequeo, con su punta se calza o presiona encimade la epiglotis); ligera traccin vertical del mango del laringoscopio hastavisualizar la glotis; nicamente se debe introducir el tubo endotraqueal si sevisualiza la glotis y entre las dos cuerdas vocales, hasta la profundidadcalculada (3 x diametro del tubo, la cifra resultado tiene una marca en eltubo y se coloca a la altura de los incisivos).

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Figura 8.- Secuencia para la intubacin orotraqueal

Tratamiento postintubacin:

- Comprobar que el tubo est a la profundidad calculada (3 x tamaotubo).

- Valorar la necesidad de administrar dosis adicionales de frmacos, enbolus o infusin continua, dependiendo de la duracin de su efecto y deltiempo necesario que el paciente precise la intubacin, en general, hasta sullegada a la UCI peditrica.

- Conectar a ventilador mecnico porttil:

- parmetros estndar: FiO2 100%

- IMV.

- FR:

-< 1 ao 30-40 x'.

- 1-3 aos 30 x'.

- 3-8 aos 20 x'.

-> 8 aos 15 - 20 x'.

- I:E 1:2.

- VC: 15 - 20 cc/kg.

- PEEP 2-3 cm.

- lmite presin 35 cm.

- Recomprobar constantes.

- Rx trax para confirmar correcto emplazamiento del tuboendotraqueal.

Dr. Ladislao Morell CrcamoDr. Miguel Marchesse RolleAgosto, 2001INTRODUCCION

En el manejo del paciente inestable en emergencia, o en el traslado del mismo, la vaarea ha sido un problema conceptual y prctico inherente a la actividad.

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Para ordenar los problemas se ha jerarquizado los distintos pasos en el manejo del

paciente en riesgo vital. Es por esta razn que la va area ocupa normalmente nuestra

primera prioridad, para oxigenar y ventilar

.

Fue en la dcada de los setenta cuando se comenz a aplicar la secuencia rpida deinduccin en anestesia de urgencia, con el fin de facilitar la intubacin y disminuir sus

complicaciones en pacientes con estmago potencialmente lleno.

Este mismo concepto ha trascendido a la sala de reanimacin. Mejorando de esta

manera el enfrentamiento de los pacientes. Sin embargo esta tcnica no debe

considerarse un algoritmo rgido sino que una gua que ayudar en el caso particular de

cada individuo.

El concepto de manejo de va area involucra mucho ms que el proceso de intubacin

traqueal, cayendo con mucha frecuencia a la sobresimplificacin del problema.

En este tpico revisaremos brevemente los conceptos anatmicos, prcticos y de manejobsico en el enfrentamiento de la va area.

ANATOMA

Por va area debemos entender no solo a las estructuras relacionadas con la laringe.

Esto debido a que cualquier alteracin anatmica previa a esta comprometer nuestro

concepto de manejo de va area. En este sentido dividiremos la va area en superior,

media e inferior.

Superior :Se extiende desde la cara hasta la laringe. Su funcin es humedificar y darsoporte rgido a la entrada de aire. Es a travs de ella que accederemos normalmente

destacando aqu la epiglotis como punto de referencia ms comn.

Media :Principalmente compuesta por la laringe, aqu esta el punto mas estrecho de lava area.

Funcin fonatoria. A este nivel estn las estructuras anatmicas involucradas en los

reflejos de proteccin de la va area. Es este el reparo anatmico ms importante en

nuestro enfrentamiento, siendo la visualizacin de la glotis el mejor signo al asegurar

una va area.

Inferior : Esta se extiende desde la trquea. Abarca la mayor extensin de la va area,y es el territorio donde funcionalmente queremos actuar.

La evolucin de la tcnica y el desarrollo de formas de rescate y traslado han ido

provocando la aparicin de diferentes materiales para asegurar la va area.

Estos materiales pueden ser divididos en dos grupos:

Provisorios y definitivos haciendo la salvedad en que esta diferencia es arbitraria y que

frente a un intento frustro de intubacin orotraqueal, un tubo provisorio puede ser

nuestra va area asegurada.

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Esto ha venido a quedar de manifiesto en el desarrollo de unidades de rescate donde a

manera de reducir retrasos se han creado valiosos materiales de intubacin ciega.

A manera de ordenar los diferentes equipamientos los revisaremos de acuerdo a sus

diferentes accesos anatmicos.

ORALES

Orofarngeos

-Cnula Mayo: Aparato en forma de signo de interrogacin cuya utilidad radica en sufacilidad de instalacin y en el evitar el colapso de las partes blandas en la orofaringe.

No evita la aspiracin

-Mascarilla larngea: Aparato formado por un tubo en cuyo extremo se localiza unanillo inflable que deber hacer contacto con la entrada de la laringe. Esta introduccin

es de manera ciega y no evita la aspiracinTcnica ms usada requiriendo slo de un

laringoscopio curvo (de Macintosh, que daa menos la dentadura y se inserta en lavallcula) o recto (de Miller, que permite una mayor visualizacin de la cuerda y se

introduce posterior a epiglotis). Esta es la tcnica y va ms utilizada en nuestro medio.

Requiere personal entrenado y los materiales necesarios para realizar el procedimiento.

La tcnica bsica consiste en colocar el paciente en decbito dorsal a una altura lo

suficientemente cmoda para realizar la laringoscopa. El cuello se extiende y se levanta

la cabeza suavemente con una almohadilla, asemejando una posicin de olfateo.

Orofaringotraqueales Aparatos con sistema mixto de tubos. De instalacin ciega: Su

objetivo se basa en que en un 95% la intubacin ser esofgica.

Con la insuflacin de un baln farngeo y con agujeros posteriores a este se lograra la

ventilacin . En caso de realizar intubacin traqueal, este aparato tiene un canal de

ventilacin traqueal separado.

NASALES

Estos aparatos y tcnicas generalmente son de uso electivo. Requiere de la ausencia de

traumas o alteraciones anatmicas de la va area superior.

Nasofarngeo Cnula blanda con bisel romo que se introduce por una fosa nasal con

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lubricante.

Nasotraqueal Son biselados. Se introducen con el bisel hacia cornetes. Exige para

intubacin ciega la persistencia de ventilacin del paciente. Puede ayudarse con

laringoscopa y una pinza conductora.

QUIRRGICAS

Actualmente estas vas quedan reservadas a las cricotiroidotomas, debido a que es un

procedimiento rpido, fcil y con pocas complicaciones en manos entrenadas.

Existen aparatos especficos para este procedimiento, con dilatadores y cnula especial.

Frente a la inexistencia de esta va existen alternativas con accesos finos que exigen el

uso de un sistema de ventilacin en jet. Si no se cuenta con el aparato existe la

posibilidad de conectar el tefln (14 f) de la cricotiroidotoma a la red de oxgeno,

procurando antes fabricar un sistema de vlvula de oclusin digital, para asemejar elsistema de jet.

SECUENCIA RPIDA DE INDUCCIN

La secuencia rpida de induccin es un concepto de anestesia que ha trascendido al

manejo de la va area de un paciente en emergencia, a la cual tambin se le considera

con estmago lleno y con alto riego de aspiracin.

La induccin no es sino el uso de agentes farmacolgicos para llevar al paciente de un

estado de conciencia a inconsciencia rpidamente. Las diferentes caractersticas de cada

uno de ellos, lo harn atractivo en diferentes escenarios clnicos.

La SRI involucra una serie de conceptos encaminados a realizar un acto mdico con las

mnimas complicaciones posibles.

Para esto mencionaremos paso a paso las diferentes condiciones y situaciones para

evitar olvidarlas

1. - La decisin de intubar a un paciente exige el que todo el material este disponible y

funcionando, teniendo preparada una o varias tcnicas en caso de intentos frustros

2. - Establecer acceso venoso

3. - Preoxigenar con mascarilla facial y bolsa utilizando o no un equipo provisorio(ej.

Cnula Mayo) Iniciar presin cricoidea.

4. - Premedicar con todos aquellos frmacos que la condicin del paciente exija.

5. - Induccin con el agente elegido.

6. - Agente paralizante depolarizante o no depolarizante, segn parezca necesario (Estos

agentes no debern usarse si no existe una va completamente segura)

7. - Laringoscopia e intubacin

La contraindicacin ms importante para realizar una secuencia rpida de induccin es la

incapacidad de realizar una cricotiroidotoma.

La sospecha de dao medular no es una contraindicacin de SRI, solo exige un tercerindividuo para una intubacin con alineamiento cervical (no traccin).

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DROGAS

Inductores

La eleccin de los distintos agentes de induccin se basa esencialmente en la condicindel paciente y en el propsito de la intubacin.

El uso de agentes anestsicos barbitricos debe considerar la depresin miocrdica y la

hipotensin, siendo en este sentido ms segura la utilizacin de no barbitricos, que

adems afectan poco la perfusin cerebral.

Dentro de los agentes ms usados por su disponibilidad y costo estn las

benzodiacepinas, debiendo tener presente que pueden provocar hipotensin y

reacciones paradojales.

De mucha utilidad son los opiceos siendo seguros y con pocos efectos depresores

sobre la hemodinamia.

Mencin aparte requiere los agentes disociativos como la ketamina, que tiene un efecto

relajante sobre la musculatura bronquial, siendo de especial ayuda en pacientes con

crisis asmticas.

Se debe recordar siempre el lograr una buena induccin antes de usar relajantes

musculares.

TABLA 1

Anestsicos

BarbitricosNo Barbitricos

Benzodiacepinas

Opioides

Pentotal: 3 a 5 mg/kgEtomidato:0.1- Propofol :2mg/Kg

Midazolam: 0.1-0.3

Diazepam :0.05-0.2 mg/Kg

Morfina .0.05-0.1 mg/Kg

Disociativos

Fentanyl 3-4 ug/Kg

Ketamina 1-2 mg/Kg

Relajantes musculares El uso de relajantes para facilitar y agilizar la intubacin tiene

dos puntos:

a)Determinar su usob)Determinar el tipo de relajante

El uso de relajantes va a provocar apnea en nuestro paciente con todo lo que ello

significa, por lo que debemos adelantarnos a la falla de la intubacin con una segunda

opcin de va area. La eleccin del tipo se realiza entre dos grupos: Depolarizantes y

no depolarizantes. Los primeros, cuyo principal exponente es la succinilcolina esta

formada por dos molculas de acetilcolina que acta a travs de estimulacin no

competitiva en la placa neuromuscular causando caractersticamente fasciculaciones al

momento de su accin. Son de corto tiempo de duracin siendo ideales en la SRI.Tiene

pocos efectos hemodinmicos(bradicardia, hipotensin) Sin embargo debemos ser

cautos en dos escenarios, en pacientes con hiperkalemia o en condiciones que pudieranacarrearlas (gran quemado) y pacientes con antecedentes de hipertermia maligna.Pueden

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aumentar la presin intracraneana, sin embargo esto no traducira efectos clnicos.

Los agentes no depolarizantes actan tambin a nivel de placa neuromuscular de manera

competitiva. Existe una gran variedad, diferencindose en diferentes perfiles

hemodinmicos y tiempo de accin.Estos pueden ser revertidos con anticolinestersicos.

Depolarizante Succinilcolina : 1-2 mg/Kg

No Depolarizante Rocuronium: 1 mg/Kg

Vecuronium:; 0.1 mg/Kg

En conclusin el enfrentamiento de una va area exige mucha concentracin y

conocimiento del acto. Al indicar la intubacin de un paciente debemos adelantarnos

siempre a cualquier complicacin iatrognica, recordando que la mantencin de la

calma es el mejor enfrentamiento de una emergencia.

BIBLIOGRAFIA

1.-Polansky,M. Airway Management:The Basics Of Endotracheal Intubation. The

Internet Journal of Academic Physician Assistants 1997 Vol1 N1.

2.-Pousman, R. Rapid Sequence Induction for Prehospital Providers. The Internet

Journal of Emergency and Intensive Care Medicine 2000 Vol4 N 1.

3.-Endotracheal Tube Management. UpToDate Vol9 N1.

4.-Manual de ATLS. Comit de Trauma. Colegio Americano de Cirujanos.