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8/17/2019 4.Cambios en la concepción de la enfermedad y el enfermo a través de la historiaok.pdf

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Apuntes de clase

Lic. Mariano Fischer. Sistemas de salud Comparados. Licenciatura en Administración de la Salud. UDA. 1

Cambios en la concepción de la enfermedad y el enfermo a través de

la historia

Cada sociedad, y en cada momento su historia da a la

enfermedad una significación que está intrínsecamente relacionadacon la específica concepción del mundo que comparten en granmedida sus integrantes.

Desde un plano analítico, se puede considerar a laenfermedad como un fenómeno social total. Es decir, en cadasociedad y en cada momento histórico la enfermedad recibe uncontenido, un sentido a través de las instituciones socialesrelacionadas, y que para la compresión total del fenómeno esnecesario considerar factores institucionales tales como el desarrollodel saber y de la tecnología del conocimiento, la farmacopea y las

terapias, sin descuidar aspectos culturales referidos a los valoresque se da en una determinada sociedad. Para cada sociedad, paracada periodo histórico podemos encontrar una enfermedadparadigmática.

Primer momento

La inespecificidad de la enfermedad

No existía una realidad de la enfermedad como forma devida y del enfermo como actor social como la que se presenta hoy,Durante siglos, las epidemias fueron el tipo de enfermedadparadigmática, fenómeno colectivo y social que encarnó largo tiempoel mal absoluto, pero que paradójicamente fueron "enfermedades sinen fermos”

La enfermedad es un mal colectivo para el que no existe elenfermo ni el paciente , ya que la muerte sobreviene rápidamente.Además no hay medios para la curación, a lo que se recurre es a laprevención, que no es individual

El enfermo es un condenado-dominado por un mal extraño, undestino que sufre en su brutalidad y su carácter irremediable. Frente

al horror de ese destino, la lucha individual no es solo ineficaz sinotambién insensata: el enfermo no puede mas que esperar la muerte.Su método es la reclusión, cuarentena, aislamiento de ciudades.Todas estas particularidades le otorgan a la enfermedadparadigmática de este período un gran poder desestucturante a lasociedad que la padece. La muerte domina la escena colectiva

Durante todos los siglos dominados por la epidemia comoimagen típica de la enfermedad y regulados por la visión religiosadel mal, se pueden observar numerosos moribundos y muertos, perono entraban en la definición contemporánea de “enfermo”. Durante

siglos, la enfermedad es ante todo el preludio de muertes colectivas,la causa del desorden social. Pero no es, como devino la enfermedad


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moderna, el fundamento de un modo de vida y de integración socialparticular. Existieron otras enfermedades además de las epidemias,enfermedades individuales de las que no se muere de golpe y con lascuales es necesario vivir. Pero estos males e infecciones no teníanla importancia simbólica de la epidemia y no estructuraban la imagen

de la enfermedad. Ellas describían una figura del "hombre enfermo",consustancial con la naturaleza humana, no enunciaban un statusespecífico.

Segundo momento

Los procesos de la construcción social del status de enfermo

En 1770 poco se sabía de la medicina general aparte de lapeste y las erupciones pustulosas, pero en 1860 hasta el ciudadanocomún y corriente reconocía el nombre médico de una docena de

enfermedades. La súbita aparición del médico como salvador yhacedor de milagros no se debió a la eficacia comprobada de nuevastécnicas, sino a la necesidad de un ritual mágico que prestaracredibilidad a una actividad política en la que había fracasado unarevolución política.

Para que los conceptos de enfermedad y salud pudieranreclamar fondos públicos, tuvieron que hacerse operativos. Lasdolencias fueron convertidas en enfermedades objetivas, cultivadas,archivadas. La enfermedad fue acomodada al manejo administrativo:la clase dominante confió la autonomía en el control de una rama dela élite y la eliminación de la enfermedad. Se había establecido laestructura lógica para un nuevo objetivo de la medicina.

Se situó a la enfermedad (no a la persona) en el centro delsistema médico, la que podía ser sometida a:-verificación operativa mediante la edición-estudio clínico y experimentación-evaluación conforme a normas mecánicas.

El empleo de mediciones físicas preparó para creer en laexistencia real de enfermedades y en su autonomía ontológica de lapercepción del médico y paciente, el empleo de estadísticas apuntalóea creencia. Mostró que las enfermedades se hallaban en elambiente y podían infectar a la gente.

Lo que se considera en estos días un enfermo no es lo mismoque se consideraba en sociedades históricamente anteriores, y sepuede entonces considerar de qué manera se construyó socialmenteel enfermo de hoy de que manera las concepciones de laenfermedad y del enfermo se afirman en la conjunción de un ciertoestado de la patología, de los universos simbólicos predominantes enuna sociedad, de los conocimientos médicos y de su eficacia, esdecir del sistema de instituciones que se hace cargo de laenfermedad.

Para que apareciera lo que se conoce como enfermo ,numerosos elementos jugaron un rol y fueron puestos


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progresivamente en su lugar. Primero fue necesario que laenfermedad dejara de ser un fenómeno colectivo y que constituyerauna forma de vida mas que una forma de muerte. Luego la medicinadebió ser capaz de intervenir eficazmente sobre la enfermedad v desustituir la visión y respuesta religiosa. Finalmente, por intermedio

del desarrollo de las leyes sociales, las nociones de enfermedad ysalud se encontraron ligadas al trabajo, y el enfermo se definió porsu lugar en el proceso de producción.

Los dos primeros elementos muestran que la enfermedad seindividualiza y pierde su carácter colectivo. Pero, por su relación conel trabajo y bajo la respuesta medica, la enfermedad se conviertesimultáneamente para el individuo en condición social y nuevaestructuración de sus relaciones con el conjunto social.

La mayor parte de estas evoluciones tuvieron lugar a lo largo

del siglo XIX. Particularmente, la percepción de la enfermedad comouna condición individual, asociada con un modo de vida específico,durante un período eventualmente largo, nos parece correlativa conla afección que durante un siglo, luego de la epidemia, cristalizo lasangustias colectivas: la tuberculosis.

“Si bien la tuberculosis mata masivamente no ocasionacomo la epidemia la muerte colectiva y brutal en la cual elhombre se hunde. Se muere individual y bastantelentamente de tuberculosis: ella deja percibir al enfermo, sucondición, la imagen que tiene de sí mismo, v la que losotros tienen de el. Además, por su duración, la enfermedadse convierte en una forma de vida mas que una forma demuerte. (enfernedad romántica). La “cura'', el viaje, laestadía en el sanatorio, que constituyeron durante tantotiempo los únicos tratamientos verdaderos de latuberculosis, dan al enfermo un status especifico: la figuradel enfermo no es mas que un valor existencial, se definepor un modo de vida y un lugar en la sociedad .” 1

Cuando en el siglo XIX se desarrolla la creencia en la ciencia yse opera, acompañado o no de eficacia. el ascenso de la intervenciónmedica, el medico y el enfermo dejan de sentirse dominados por lavoluntad divina. se piensan enfrentados a procesos orgánicos quepueden ser conocidos y regulados. La enfermedad se aparta de lametafísica del mal a la cual durante siglos estuvo emparentada

Las nociones de enfermedad y salud se encontraron ligadas altrabajo y el enfermo de cuerpos legibles para la ciencia. Laconcepción religiosa del mal desapareció definitivamente: lossíntomas permiten leer la naturaleza de la enfermedad y sonorganizados en un saber sistemático. Debido a esta nuevaracionalidad comienza también a aparecer la homogeneidad del

1 HERZLICH; PIERRET, De ayer a hoy: La construcción social del enfermo , Cuadernos médico-sociales n°43, pag27


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status de enfermo que resulta idéntico a pesar de las diferentesformas de padecimientos.

A partir del siglo XIX la enfermedad adquiere también susentido con relación al trabajo. Con el desarrollo industrial y el

asalariamiento que lo acompaña, se impone la necesidad de teneruna mano de obra que responda a las exigencias de la producción.La salud se asimila a la capacidad de trabajo y la enfermedad a laincapacidad.

En tal contexto importa entonces encontrar los medios deconservar v restaurar la salud cuando es amenazada. Un desarrollodel mismo orden tuvo lugar, pero de una manera mas precoz, en lamayoría de los países occidentales. Desde entonces todo asalariadocon motivo de su actividad profesional es un "asegurado que, encaso de enfermedad, tiene acceso a las atenciones médicas y

derecho a dejar de trabajar A su vez, la enfermedad misma estransformada: se inscribe en nuevos lazos con la colectividad y elenfermo aparece como un personaje nuevo sobre la escena social.Las transformaciones de la patología, como lo muestran la tubercu-losis y mas aun la enfermedad crónica de hoy, contribuyeron a laemergencia de una figura individualizada del enfermo. En lo sucesivose le reconoció un status de individuo inactivo liberado de losdeberes de la producción y aceptado como tal. Nuevos derechos Ydeberes así como un modo de relación original con el conjunto socialvan a definirlo

Tercer momento Tipo actual de enfermo

Todos los análisis actuales del enfermo hablan de una realidadde la enfermedad como forma de vida. Ser un enfermo no designasolamente un estado biológico, sino que define también lapertenencia a un status. Implica ser un "atendido" es decir entrar enrelación con una de las instituciones mas importantes de nuestrasociedad: la medicina. Hoy se puede vivir enfermo durante variosanos sin inquietar el entorno, y conservando una actividad y unavida social. La enfermedad tiende entonces mas y masfrecuentemente a devenir una identidad que debe ser asumida,

adquirida e impuesta a los otros, y es en las Ias relaciones con lamedicina que esta identidad se constituye.

El tipo actual de enfermedad es la enfermedad crónica, en laque el sujeto enfermo es anónimo (no tiene caracteres exterioresque lo designen -o lo marquen- como enfermo), quien puede convivircon la enfermedad y desarrollando sus actividades, incluso laboralessin ser un peligro para su medio, lo que trae como consecuencia queal vivir su enfermedad pero no poder pasar todo su padecimientointernado (necesidad de producción) o inactivo, los pacientes hancomenzado a ejercer “autoasistencia”, complementaria (o

suplementaria) a la acción del médico. (Transmisión de conocimientomédico-paciente).


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Las concepciones actuales de la enfermedad, la imagen que ennuestros días el enfermo tiene de sí mismo y la que se tiene de el seestructuran alrededor de estos elementos y están profundamentearraigadas en esta realidad social .Hoy, para todos nosotros, estar

enfermo es una condición individual no se piensa fuera de lasrelaciones que se mantienen no sólo con la medicina y los médicossino también con la familia, el entorno, el trabajo y las diferentesinstituciones sociales. La concepción del enfermo sobre su enferme-dad es también concepción de su relación con los otros y con lasociedad en su conjunto. A través del discurso sobre la enfermedadse expresa un discurso sobre la sociedad entera.

Además, si la enfermedad esta hoy de hecho entre las manosde la medicina, sigue siendo, en su realidad y en la imagen que seforma de ella, un fenómeno que la desborda en todas direcciones. A

su vez, lla medicina como saber, como practica v como institución.no es independiente del discurso colectivo de una época y de suestructura social.

Mariano Fischer

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