OPERACIÓN DEBURCH PARA ELTRATAMIENTODE LA INCONTINENCIAURINARIA

1

16.1NOVIEMBRE 2000

Las Cistouretropexias retropúbicas o Colpo-

suspensiones son las técnicas más utilizadas

para la corrección quirúrgica de la incontinen-

cia urinaria de Esfuerzo (IUE). La técnica más

antigua es la de Marshall-Marchetti-Krantz,

modificada posteriormente por Burch. Esta

modificación es la más utilizada en la actuali-

dad y se considera el «patrón oro» para compa-

rar los resultados de otras técnicas.

La técnica original de Burch( 1 ) data de 1961,

daba tres puntos de cátgut crómico del nº 2

sobre la fascia perivaginal y pared vaginal

excepto la mucosa, pasando luego las suturas

a través del ligamento de Cooper o ligamen-

to ileopectíneo, donde las anudaba. Este liga-

mento es descrito por Testut y Latarjet( 2 ) de la

siguiente manera: el borde superior de la cres-

ta pectínea está cubierto por una especie de

cordón fibroso, muy grueso, duro y resisten-

te que se le adhiere de manera íntima y se

extiende desde la espina del púbis hasta la

eminencia pectínea del mismo lado (figura

nº1). Burch no indica con precisión a que nivel

de la vagina coloca los puntos de sutura pero

dice que obtiene corrección del cuello vesical

desplazado y del cistocele, por todo ello cabe

suponer que los daba a nivel del cuello vesi-

cal y la base de la vejiga. Tampoco precisa la

distancia entre los puntos ni la distancia late-

ral a la vejiga, pero refiere que los puntos

Músculo rectoLigamento falciforme

de GimbernatLigamento inguinal

Psoas

Orificio obturador

Ligamento de Cooper

Sínfisispúbica

Parte lateralde la cápsula

Figura 1.

pueden fácilmente penetrar en la vejiga; por

ello aconseja reconocer el borde vesical e insti-

lar 30-60 ml de leche estéril en su interior para

identificar las perforaciones vesicales.

Tanagho(3) en 1976 identifica el cuello vesical

con ayuda de una sonda de Foley y aconseja

llenar parcialmente la vejiga para reconocer

sus bordes. Da dos puntos de sutura en cada

lado de dexon nº1, la distal a nivel de la uretra

media y la proximal a nivel de la unión

uretro-vesical. Estos puntos deben quedar

lateralmente lo mas separados posible, consi-

derando más esencial la sutura proximal. Las

cuatro suturas las anuda al ligamento de

Cooper evitando excesiva tensión sobre ellas.

El mismo autor(4) en 1991 señala como puntos

importantes los siguientes:

– No disecar cerca de la uretra, hacerlo a

partir de dos centímetros laterales, para

evitar lesionar el mecanismo esfinteriano.

– Extirpación de toda la grasa lateral a esta

línea media para facilitar la adherencia del

tejido.

– La uretra debe ser suspendida adecuada-

mente evitando angulaciones y estrangula-

mientos.

– Evitar excesiva tensión de las suturas para

prevenir necrosis y desgarros del tejido sobre

el que asientan.

– Dar dos suturas de dexon nº1 a cada lado,

a nivel de la uretra media y la otra a nivel de

la unión uretro-vesical. Ambas separadas

dos cm de la línea media. Anudarlas al liga-

mento de Cooper quedando la proximal algo

lateral a la distal.

– Después de atadas deben caber dos dedos

entre en pubis y la uretra.

Stanton(5) en 1979 da cuatro puntos en cada

lado, desde la uretra proximal hasta la base

vesical, puestos la mas lateralmente posible:

– 1ª sutura: uretra proximal

– 2ª sutura: cuello vesical.

– 3ª y 4ª suturas. Base vesical.

De esta manera piensa que corrige también el

cistocele si lo hay. Esta técnica requiere una

disección mas amplia de la base vesical que

las anteriores, aumentando el riesgo de

sangrado. Usaba material reabsorbible

(dexon nº 9 inicialmente e irreabsorbible

posteriormente(6) (Etibond).

Tanto la técnica original de Burch como las

variantes dan gran importancia a la coloca-

ción de los dedos intravaginales, de tal

modo que al levantar la vagina dan una base

que facilita mucho la disección y separación

de la vejiga y de la grasa que recubre la vagi-

na en el espacio de Retzius, así como la

posterior colocación de las suturas. Estos

dedos pueden ser los de la mano izquierda

del propio cirujano o los de un ayudante.

Nosotros consideramos que el cirujano

trabaja más cómodo si los dedos son de un

a y u d a n t e .

Las características de la técnica de Burch son:

• Colocación de las suturas sobre la vagina

lo mas lateralmente posible.

• Fijación de las suturas sobre el ligamento

de Cooper.

Pero también se pone énfasis en evitar la

excesiva tensión de las suturas para prevenir

las necrosis y desgarros de los tejidos sobre

los que asientan. Las suturas que quedan a

mas tensión son las parauretrales, siendo

mucho más sencillo anudarlas sobre la parte

más lateral del fibrocartílago que cubre la

sínfisis púbica, evitando así cualquier tipo de

tensión. Por este motivo hemos desarrollado

nuestra modificación de la técnica de Burch,

que en esencia sigue la variante de Tanagho(3)

con la única diferencia de fijar los puntos

parauretrales en la parte más lateral del fibro-

cartílago de la sínfisis púbica. A continuación

describimos con detalle nuestra variante que

por compartir con la de Marshall-Marchetti-

Krantz la fijación al pubis del primer par de

suturas la llamamos técnica de Marshall-

Burch.

• Apertura del abdomen longitudinalmente

o transversal hasta alcanzar el peritoneo

parietal, que no se abre.

• Disección del espacio de Retzius hasta

alcanzar el suelo pélvico.

2

Vejiga

Cuello vesical

2.º Cuello vesicala lig. Cooper

1.º Uretra mediaa lig. Cooper

Zona dedespegamiento

2.º Cuello vesicala lig. Cooper

1.º Uretra mediasínfisis púbica

Lig. Cooper

Figura 2.

Pubis

• Instilación de 150 ml de suero fisiológico

en la vejiga a través de una sonda de Foley

nº18 con 10 ml en el balón.

• Introducción de dos dedos de un ayudan-

te en la vagina que la empuja anterior y cefá-

licamente a la vez que con la otra mano tira

suavemente de la sonda de Foley para apli-

carla sobre el cuello vesical.

• El cirujano identifica la uretra, el cuello

vesical y los bordes vesicales con la ayuda de

la sonda de Foley y la moderada replección

vesical.

• Disección y separación de la uretra hasta

llegar a una superficie blanca que identifica

la fascia perivaginal, que es la prolongación

de la fasca endopélvica.

• Colocación de un punto de material irre-

absorbible trenzado a ambos lados de la

uretra, a nivel de su tercio medio, separada

unos dos centímetros lateralmente, y entre

uno y dos cm distal al cuello vesical. Cada

uno de estos puntos coge tres bocados sobre

la fascia y todo el grosor de la vagina excep-

to la mucosa.

• Introducción de la aguja con el hilo de

sutura en la parte más lateral de la cápsula

del fibrocartílago que cubre la cara posterior

de la sínfisis púbica. Hay que procurar dar

este punto paralelo a la sínfisis y perpendi-

cular a las fibras de la cápsula. La altura a la

que se da es aquella a la que llega sin tensión.

Una vez pasado se referencia sin anudar.

• Localización y separación de unos dos

centímetros del borde de la base vesical a

nivel del cuello vesical, identificado por el

balón de la sonda de Foley. Colocación de un

punto idéntico al anterior, separado unos dos

o tres cm lateralmente del cuello vesical.

• Introducción de la aguja con hilo de sutu-

ra sobre la parte más cercana del ligamento

de Cooper. Se referencia sin anudar.

• Vaciamiento de la vejiga. Elevación de la

vagina por el ayudante según las indicacio-

nes del cirujano.

• Anudamiento de las suturas, primero las

distales y luego las proximales.

• Colocación de un drenaje por aspiración

tipo Redón en el espacio de Retzius.

• Cierre de la pared.

3

4

Vejiga

4.º Punto

3.º Punto

2.º Punto

1.º Punto

Zona dedespegamiento

Lig. Cooper

Figura 3. Técnica Burch según Stanton

Pubis

Lig. Cooper

Vejiga

Cuello vesical

Figura 4. Técnica de Marshall-Burch

Vagina

Pubis

OBSERVACIONES

La tecnica de Marshall-Burch es la que prac-

ticamos en nuestra unidad con muy buenos

resultados, pero sin duda habrá cirujanos

que prefieran evitar la sínfisis del pubis y

colocar todas las suturas sobre el ligamento

de Cooper.

Si se ha de practicar algún procedimiento lapa-

rotómico asociado conviene hacerlo previa-

mente a la técnica de Burch, pero la plastia

vaginal posterior se hace después del Burch.

No se suele asociar culdoplastia preventiva

sistemática, quedando su realización a juicio

del cirujano, según la valoración que haga de

la profundidad del Douglas o de que exista

un enterocele.

RESULTADOS

Damos las cifras recogidas en dos importan-

tes revisiones, en ambas se dan bajo el epígra-

fe de colposuspensión o técnica de Burch sin

especificar si se ha utilizado alguna de las

variantes anteriores descritas. No obstante

Dainer (7) refiere que la variante más citada es

la de Tanagho pero que ellos han sido inca-

paces de detectar ninguna diferencia en las

tasas de éxito relacionadas con el número y

situación de las suturas.

Jarvis(8) sobre 1726 intervenciones encuentra:

Dainer (7) sobre 3493 intervenciones y según

los años transcurridos desde la operación

obtienen:

Hay dos publicaciones(9)(10) recientes que utili-

zan la técnica de Burch en IUE recurrente y

que reflejan curaciones en el 89 y 80% respec-

tivamente de los casos.

Complicaciones

Jarvis(8) encuentra:

Por su parte Dainer(7) encuentra:

BIBLIOGRAFÍA

1 . Burch JC. Urethrovaginal fixation to

Cooper´s ligament for correction of stress

incontinence, cystocele and prolapse. Am J

Obstet Gynecol 1961; 81:281-90

2. Testut L, Latarjet A. Tratado de Anatomía

humana 9ª edición. Salvat editores: Barcelo-

na 1959. Pag 949.

3. Tanagho EA. Colpocystourethropexy: the

way we do it. J Urol 1976; 116:751-3.

4. Tanagho EA. Retropubic surgical appro-

ach for correction of urinary stress inconti-

5

Media I.C. al 95%

IUE primaria 89,8% 87,55-92,05%

IUE recurrente 82,5% 76,27-88,73%

Años n primaria recurrente

≤ 1 1.419 85,9% 60,6%

1-2 572 85,2% 62,0%

2-5 1.006 82,7% 66,0%

5-12 496 89,8% 82,4%

10-20 109 69,0% —

Media rango(%) (%)

Prolapso a 5 años 13,6 2,5-26,7

Disfunción miccional 12,5 3,0-32,0

Detrusor inestable

«de novo» 9,6 4,0-18,0

Dolor abdominal 12,0

Acodamiento ureter Poco

frecuente

Enterocele 2-13%

Detrusor inestable «de novo» 5-27%

Retención urinaria 3,15%

Bacteriuria y cistitis 8,0%

Infección de la herida 1,4%

Hemorragia-transfusión 0,34%

Obstrucción ureteral 6 casos

Trombosis venosa profunda 3 casos

nence. En Urology and urodynamics, theory

and practice. Ostergard DR, Bent AE. Ed

Williams-Wilkins 3ª edicion. Baltimore 1991

pag 422-8.

5 . Stanton SL, Cardozo LD. Results of the

colposuspension operation for incontinence

and prolapse. Br J Obstet Gynaecol 1979;

86:693-7.

6 . Stanton SL. The Burch colposuspension

procedure. Acta Urol Belg 1984; 52:280-2.

7. Dainer M, Hall CD, Choe J, Bahatia N. The

Burch procedure: a comprehensive review.

Obstet Gynecol Sur 1998; 54:49-60.

8 . Jarvis GJ. Surgery for genuine stress

incontinence (review). Br J Obstet Gynaecol

1994; 101:371-4.

9. Maher C, Dwyer P, Carey M, Gilmour D.

The Burch colposuspension for recurrent

urinary stress incontinence following retro-

pubic continence surgery. Br J Obstet Gyna-

ecol 1999; 106:719-24.

1 0 . Cardozo L, Hextall A, Bailey J, Boos K.

Colposuspension after previous failed

incontinence surgery: a prospective, obser-

vational study. Br J Obstet Gynaecol 1999;

1 0 6 : 3 4 0 - 4

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«Los Protocolos Asistenciales en Ginecología y Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos Diagnósticos y Tera-

péuticos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia pretenden contribuir al buen quehacer profesional de

todos los ginecólogos, especialmente los más alejados de los grandes hospitales y clínicas universitarias. Presentan

métodos y técnicas de atención clínica aceptadas y utilizadas por especialistas en cada tema.

Estos protocolos no deben interpretarse de forma rígida ni excluyente, sino que deben servir de guía para la atención

individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existen-

tes en departamentos y servicios hospitalarios.»