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1134-5934 © 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Vol. 22. Extraordinario 1. Abril 2015

Indexada en:

EMBASE y SCOPUS

ISSN: 1134-5934

Antipsicóticos y trastorno bipolar. Efectividad y manejoCoordinador: Eduard Vieta

1 EditorialM. Bernardo

2 Introducción. Antipsicóticos y trastorno bipolarE. Vieta

3 Uso de antipsicóticos en manía: una revisión sistemáticaA. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa

10 Caso clínico. Tratamiento de la manía con asenapina: un caso con síntomas mixtos durante el posparto A. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa

13 Tratamiento de síntomas mixtos con antipsicóticosJ.M. Montes

17 Caso clínico. Los síntomas mixtos como presentación clínica frecuente en el trastorno bipolarJ.M. Montes

19 Antipsicóticos para la depresión bipolar: la paradojaI. Pacchiarotti

23 Caso clínico. Depresión con características mixtas: un reto para la diagnosis y tratamiento de la depresión bipolarI. Pacchiarotti

26 Tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar: papel de los antipsicóticosC. de Dios

32 Caso clínico. Cuando la ortodoxia se complica: experiencia previa, comorbilidad médica y preferencias del paciente en la toma de decisiones terapéuticas en el trastorno bipolarC. de Dios

35 Estrategias para el cambio de antipsicótico en el tratamiento el trastorno bipolarI. Grande

40 Caso clínico. Cambio de tratamiento antipsicótico en un paciente con trastorno bipolar I. Grande www.elsevier.es/psiquiatriabiologica/

psiquiatría biológica

psiquiatría biológica

www.sepb.es www.sepsiq.com

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Psiquiatría Biológica

Psiq Biol. 2015;22(S1):26-31

Tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar: papel de los antipsicóticos

Consuelo de Dios

Servicio de Psiquiatría, Hospital Universitario La Paz, Universidad Autónoma, IDIPAZ, CIBERSAM, Madrid, España

Correo electrónico: [email protected]

R E S U M E N

El tratamiento del paciente con trastorno bipolar requiere su continuación más allá de las fases agudas, para prevenir la aparición de nuevos episodios. El objetivo de esta revisión no sistemática es analizar el papel de los antipsicóticos en el largo plazo en esta enfermedad. Se han revisado las guías de práctica clínica basadas en la evidencia publicadas entre los años 2009 y 2014. En la mayoría de las guías de práctica clínica revisadas se recomiendan varios de los antipsicóticos atípicos (aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona de acción prolongada, ziprasidona), en monoterapia o en combinación con estabilizador, como tratamientos de primera línea en el tratamiento a largo plazo. La mayor parte de estos fármacos tiene la indicación de prevención de nuevos episodios maníacos, y solo quetiapina está recomendada también para la prevención de episodios depresivos. Es adecuado considerar el tratamiento con antipsicóticos en el largo plazo del paciente con trastorno bipolar, si bien hay que tener siempre en cuenta el cociente riesgo/beneficio de estos tratamientos, dadas las limitaciones de los estudios disponibles hasta el momento y los efectos secundarios de los tratamientos en el largo plazo.© 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Antipsychotic drugs in the long-term treatment of bipolar disorder

A B S T R A C T

Therapy of the patient suffering bipolar disorder requires continuation beyond the acute phases to prevent new episodes. The objective of this non-systematic review is to analyze the role of antipsychotic drugs in long-term therapy of bipolar disorder. Clinical practice guidelines (CPG) published between 2009 and 2014 have been reviewed. Several atypical antipsychotic drugs (aripiprazole, olanzapine, quetiapine, long-acting risperidone, and ziprasidone) are recommended, as monotherapy or combined with a mood-stabilizing drug, as first line long-term treatment in several CPG. Most drugs have an indication for prevention of manic episodes, and only quetiapine is recommended to prevent depressive episodes as well. Considering long-term treatment of bipolar disorder with antipsychotic drugs is adequate, but risk/benefit ratio of these drugs has to be kept in mind, given the limitations of available studies and the possible side effects of prolonged treatment.© 2015 Published by Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.

Palabras clave: Trastorno bipolarTratamiento largo plazoAntipsicóticosTratamiento de mantenimientoPrevención de recaídas

Keywords: Bipolar disorderLong-term treatmentAntipsychotic drugsMaintenance therapyRelapse prevention

Introducción

En una enfermedad como el trastorno bipolar (TB), que tiende a ser crónica y recurrente, no basta con ofrecer a los pacientes trata-mientos para alcanzar la remisión de los síntomas en los episodios agudos. El tratamiento de mantenimiento tiene el objetivo de preve-

nir la aparición de nuevos episodios afectivos y nuevas hospitalizacio-nes. Los síntomas subsindrómicos, frecuentes en estos pacientes, en especial los de tipo depresivo1, también se deben tratar en la medida en que aumentan el riesgo de nuevos episodios y deterioran el fun-cionamiento y la calidad de vida. Los tratamientos deben ser perso-nalizados, combinando fármacos, intervenciones psicosociales y rehabilitadoras de eficacia contrastada para la recuperación clínica y funcional de los pacientes. El tratamiento farmacológico es crucial, y el litio y el ácido valproico son los estabilizadores recomendados en todas las guías de práctica clínica (GPC).

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práctica que remeda la práctica clínica habitual. Por último, se necesi-tan estudios comparativos directos entre tratamientos para conocer la eficacia relativa de unos frente a otros11.

La toma de decisiones en el tratamiento farmacológico a largo plazo del trastorno bipolar

Este es un proceso complejo, en el que hay que considerar varios factores además de los datos procedentes de la evidencia científica. Para individualizar el tratamiento es necesario tener en cuenta la expe-riencia, el grado de satisfacción y la adherencia previa del paciente a los tratamientos, las características y vulnerabilidades del paciente (co-morbilidad médica, riesgo de los efectos secundarios previsibles) así como las características de la propia enfermedad. Es importante cono-cer la polaridad del último episodio y qué tratamiento fue eficaz5 (dado que los estudios enriquecidos demuestran que continuar el mismo tra-tamiento ayuda a mantener la estabilidad), y considerar el número to-tal y tipo de episodios previos, la polaridad predominante, la existencia o no de ciclación rápida o de episodios mixtos, así como la existen-cia actual o previa de síntomas psicóticos y de ideación suicida4.

En la práctica clínica se emplean, en general, tratamientos combi-nados y, menos a menudo, monoterapia. Esta realidad clínica obedece a la complejidad del manejo del paciente con TB en el largo plazo, mal recogida en los ensayos que proporcionan la evidencia.

Por estas razones, las recomendaciones de las GPC —que reflejan el conocimiento científico del momento— deben tomarse solo como re-ferencia y adaptarlas al paciente y a su curso clínico.

Antipsicóticos en el tratamiento a largo plazo

La tabla 1 resume las recomendaciones para cada uno de los anti-psicóticos en las distintas GPC. En las tablas 2 y 3 se recogen los dis-tintos niveles de evidencia y grados de recomendación utilizados en las GPC. La tabla 4 recoge el perfil de tolerabilidad y efectos secunda-rios de los antipsicóticos referenciados.

Amisulpride. Solo una guía recoge la recomendación para este fármaco (tabla 1); se basa en un estudio abierto con pocos pacientes y un se-guimiento de unos 6 meses12.

Aripiprazol. Los estudios de registro considerados en la mayoría de las GPC son un estudio en monoterapia frente a placebo (con un primer end-point a las 26 semanas13 y un segundo end-point a las 100 sema-

En este trabajo se revisa el papel que los antipsicóticos tienen en el tratamiento a largo plazo del TB en adultos, a la luz de la evidencia científica actual.

Material y método

Se han revisado las GPC en su última revisión disponible (caso de la guía de la CANMAT2, actualizada en 2013) de tratamiento del TB basa-das en la evidencia, publicadas en español y en inglés entre 2009 y 2014. Los términos de búsqueda en PubMed han sido «guide line», «bi-polar», «disorder», «evidence-based». Se han localizado 4 GPC2-5. He-mos incluido asimismo la Guía del Ministerio de Sanidad6 y la Guía de Cataluña7. Se han añadido los metaanálisis y ensayos clínicos aleatori-zados (ECA) relevantes posteriores al período incluido en las guías más recientes, incluyendo la búsqueda de ensayos en clin.trials.gov.

Problemas y limitaciones en la metodología de los ensayos clínicos

Un tratamiento que se emplea a largo plazo en el paciente con TB debe ser capaz de mantenerlo estable, sin aparición de recaídas en los 2 meses posteriores a la remisión completa del último episodio agudo (tratamiento de continuación) y, sobre todo, ser capaz de prevenir la aparición posterior de nuevos episodios depresivos, hipo/maníacos, o ambos (tratamiento de mantenimiento o preventivo). Esta terminolo-gía es, en ocasiones, confusa, y en la actualidad tiende a hablarse de tratamientos «a medio plazo», que duran hasta 1 año después de al-canzar la remisión, y tratamientos «a largo plazo»4. En los ensayos rea-lizados hasta la fecha sobre mantenimiento en el TB se han señalado limitaciones metodológicas como la heterogeneidad de los diseños, tanto en la selección inicial de los pacientes como en la duración del período previo a la aleatorización, el momento de la aleatorización, la definición e identificación de las variables que se utilizan para evaluar el desenlace, y la duración total del seguimiento8. Se ha propuesto una duración mínima de 6 meses después de la remisión para evaluar nuevos episodios 4,8-10. Una dificultad añadida tiene que ver con la eva-luación y el registro de las diversas condiciones clínicas que pueden suceder entre los episodios (incluyendo los síntomas subsindrómi-cos)4. Además, la mayoría de los ensayos son estudios enriquecidos, en los cuales, tras la fase de estabilización, solo se aleatorizan pacien-tes que respondieron en fase aguda al fármaco en estudio. Esto los sesga en favor del fármaco y limita su validez externa y la generaliza-ción de los resultados10. No obstante hay que señalar que esta es una

Tabla 1Grado de recomendación y nivel de evidencia en las distintas guías de práctica clínica

AMI ARI ASE CLZ OLZ PALI (LP) QUE RLAI ZIP APG

GRa (general) 44 1b,4/A2,3,7/Bb,6 44/C6,7 44/B7 24/A2,3,6,7. «Considerar»c,5 3b,4 14/A2,3,6,7. «Considerar»c,5 2b,4/A2,7/Bb,6 34/A2,7/B6 d

1.ª línea No Sí2-4,6,7 No No Sí2-4,6,7 No Sí2-4,6,7 Sí2 Sí2 NoDepresióne (NE4) F E F F B E A E E Ef

Maníag (NE4) C A C F A B A A B d

C episodioh (NE4) F A F F A B A D B ECR (NE4) F C F C C F C B F FPP3,6 Maníaca Maníaca Maníaca y depresiva

A: eficaz en más de un ECA frente a placebo y en ECA con comparador; AMI: amisulpride; ARI: aripiprazol; APG: antipsicóticos de primera generación; ASEN: asenapina; B: eficaz en ECA doble ciego frente a placebo sin comparador; C: estudios abiertos; CLZ: clozapina; CR: ciclación rápida; D: datos inconsistentes; E: datos negativos; F: no hay datos sobre la eficacia del tratamiento; GR: grado de recomendación; OLZ: olanzapina; PALI: paliperidona; PP: polaridad predominante (guía BAP3 y GPC Ministerio6); QUE: quetiapina; RIS: risperidona; RLAI: risperidona de larga duración; SD: sin datos; ZIP: ziprasidona.

Nivel de evidencia: de acuerdo a la Guía de la WFSBP4 (muestras enriquecidas). aSi no aparece el grado de recomendación, el fármaco no ha sido considerado en la guía. bFundamentalmente, para la prevención de manías en pacientes que han respondido previamente al fármaco.cNICE recomienda «considerar» cuando una intervención presumiblemente será más beneficiosa que perjudicial, y coste-efectiva.dEvidencia (negativa) insuficiente, con cuestiones respecto al seguimiento a largo plazo.ePrevención de nuevos episodios depresivos.fPerfenacina.gPrevención de nuevos episodios de manía.hCualquier episodio, de acuerdo a la variable primaria de valoración en los ensayos.


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nas14) y un estudio de combinación con litio o valproato a 52 sema-nas15. En este último, los pacientes no habían respondido a trata-miento previo con litio o valproato. La variable principal de valoración fue el tiempo hasta la recaída en cualquier episodio afec-tivo. Todos ellos son estudios enriquecidos. Los resultados en la va-riable principal son positivos y avalan la eficacia del fármaco, así como su buen perfil de tolerabilidad y seguridad.

La evaluación posterior del fármaco, siempre con muestras enri-quecidas, incluye estudios a 52 semanas frente a litio16, o en combina-ción con valproato17 o lamotrigina18, así como un estudio abierto de

seguimiento para evaluar la efectividad y tolerabilidad del fármaco añadido a estabilizador19.

Salvo la guía NICE, el resto de las guías recomienda el uso de aripi-prazol en el mantenimiento del TB tipo I como tratamiento de prime-ra línea, para la prevención de recaídas maníacas en pacientes que respondieron en fase maníaca o mixta aguda a tratamiento con aripi-prazol (tabla 1). Puede ser también eficaz en cicladores rápidos. No está recomendado para la prevención de los episodios depresivos. Se destaca el buen perfil de tolerabilidad y seguridad, especialmente en lo que se refiere al peso, el síndrome metabólico y el riesgo cardio-vascular en comparación con otros atípicos4 (tabla 4). Metaanálisis recientes avalan también esta indicación, con distintos grados de re-comendación20-22.

Están en marcha sendos ensayos para evaluar la eficacia a 52 se-manas de la nueva formulación de aripiprazol depot frente a placebo depot en pacientes maníacos estabilizados previamente con aripipra-zol23, así como para estudiar su efectividad24.

Asenapina. Los estudios en los que se basan las recomendaciones en el mantenimiento son los que corresponden a la fase de extensión de los ensayos de registro en monoterapia para evaluar la eficacia en manía (en los que el análisis de las recurrencias era una variable secunda-ria)25,26. En varias GPC está considerada como tratamiento alternativo para pacientes que hayan respondido a asenapina en episodio manía-co agudo (tabla 1). La guía CANMAT2 la recomienda como tratamiento de tercera línea, en monoterapia o en combinación.

Clozapina. Está recomendada por una de las GPC4, aunque no hay ECA frente a placebo, que se basa en un estudio de imagen en espejo con seguimiento a 2 años27.

Olanzapina. Olanzapina es uno de los antipsicóticos con un amplio y potente programa de estudio de su eficacia y efectividad en el trata-miento de mantenimiento del TB. Los estudios de registro se llevaron a cabo en pacientes que respondieron en fase aguda maníaca o mixta a olanzapina en monoterapia o en combinación con estabilizador28-30. La duración de los estudios oscila entre las 44 y las 78 semanas de seguimiento. Los resultados avalan la eficacia en la prevención de los episodios maníacos y mixtos, así como en la prevención de cual-quier episodio afectivo en pacientes con episodio índice maníaco o mixto. Otros estudios posteriores confirman esta indicación. Destacan 2 estudios donde se incluyó olanzapina como tercera rama en el dise-ño del estudio (que se comentan más adelante al hablar de paliperi-

Tabla 2Grados de recomendación (SIGN)

Grado de recomendación

Nivel de evidencia

A Al menos un metaanálisis, revisión sistemática o ensayo clínico aleatorizado calificado como 1++ y directamente aplicable a la población objeto, o una revisión sistemática de ensayos clínicos aleatorizados o un cuerpo de evidencia consistente, principalmente en estudios calificados como 1+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados

B Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2++ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 1++ o 1+

C Un cuerpo de evidencia que incluya estudios calificados como 2+ directamente aplicables a la población objeto y que demuestren globalmente consistencia de los resultados, o extrapolación de estudios calificados como 2++

D Niveles de evidencia 3 o 4, o extrapolación de estudios calificados como 2+

Tabla 3Grados de recomendación utilizados en la guía de la World Federation of Societies of Biological Psychiatry4

Grados de recomendación

Basado en

1 Categoría de evidencia A y buen cociente riesgo/beneficio2 Categoría de evidencia A y moderado cociente riesgo/beneficio3 Categoría de evidencia B4 Categoría de evidencia C5 Categoría de evidencia D

Tabla 4Efectos secundarios de antipsicóticos recomendados en el mantenimiento del trastorno bipolar

Fármaco Sedación Aumento de peso Síntomas extrapiramidales Efectos anticolinérgicos Hipotensión Elevación de prolactina

Amisulpride – +/– + – – +++Aripiprazola – +/– +/– – – –Asenapina +/– +/– +/– – – +/–Clozapinab +++ +++ – +++ +++ –Olanzapinaa ++ +++ +/– + + +Paliperidonaa + ++ + + ++ +++Quetiapina ++ ++ – + ++ –Risperidonaa + ++ + + ++ +++Ziprasidonac + +/– +/– – + +/–

–: riesgo muy bajo; +: riesgo bajo; ++: riesgo moderado; +++: riesgo alto. Los efectos secundarios pueden ser dependientes de la dosis.a Disponible en inyectable de acción prolongada. Estas formas pueden tener efectos secundarios específicos.b La clozapina causa también granulocitopenia o agranulocitosis aproximadamente en el 1% de los pacientes y requiere hemograma periódico.c Advertencia reciente de la Food and Drug Administration sobre el riesgo de desarrollar una reacción cutánea rara pero grave con ocida como DRESS (reacción al fármaco con

eosinofilia y síndromes sistémicos).Elaborada a partir de los datos de: Taylor D, Paton C, Kapur S. Maudsley Prescribing Guidelines in Psychiatry. 11th ed. London: Wiley-Blackwell; 2012.Leucht S, Cipriani A, Spineli L, Mavridis D, Orey D, Richter F, et al. Comparative efficacy and tolerability of 15 antipsychotic drugs in schizophrenia: a multiple-treatments

meta-analysis. Lancet. 2013;382:951-62.



dona31 y de risperidona de liberación prolongada [RLAI])32. Este últi-mo incluye una muestra no enriquecida, ya que los pacientes tratados con olanzapina habían sido previamente estabilizados con risperido-na. El tiempo hasta la recaída en cualquier episodio afectivo fue signi-ficativamente mayor con olanzapina que con placebo o RLAI. En el estudio con paliperidona, los resultados fueron también positivos para olanzapina. Otros estudios han incluido a olanzapina como com-parador activo25,26.

Si bien la mayoría de las GPC no recomiendan olanzapina para la prevención de los episodios depresivos, en la guía de la WFBSP se le da un grado de recomendación 3 para esta indicación, considerando que la evidencia positiva a partir de los ECA es limitada (nivel de evi-dencia B)4. Olanzapina está recomendada para la prevención de recaí-das maníacas —en monoterapia o en combinación— como primera o segunda línea de tratamiento en todas las GPC revisadas (tabla 1). La guía de la WFSBP4 otorga un nivel de recomendación 2 dado que tiene en cuenta los problemas de tolerabilidad del fármaco, fundamental-mente relacionados con el aumento de peso y la dislipemia (tabla 4).

Paliperidona. Un ensayo evaluó la eficacia de paliperidona frente a placebo en el tratamiento a largo plazo del TB tipo I en pacientes pre-viamente estabilizados con el fármaco en monoterapia (episodio ín-dice maníaco o mixto), teniendo un grupo comparador activo con olanzapina, tanto en la fase aguda como a lo largo de todo el segui-miento (129 semanas)31. Los pacientes con paliperidona tardaron sig-nificativamente más tiempo en recaer en cualquier episodio afectivo que los tratados con placebo (primer end-point del estudio), con una diferencia significativa en el tiempo hasta la recaída maníaca. En la tabla 1 se puede consultar el nivel de recomendación en las distintas guías. En la página de www.clinicaltrials.gov no se han encontrado datos de ensayos recientes o en marcha actualmente con paliperido-na de larga duración.

Quetiapina. Dos ECA de diseño idéntico compararon quetiapina frente a placebo como tratamiento añadido a litio o valproato33,34. Los resul-tados de los datos agrupados se han publicado recientemente35, ade-más de un subanálisis que demuestra la eficacia en episodios mix-tos36. Otro estudio comparó quetiapina frente a placebo como parte de un ensayo que incluía una tercera rama con litio, en pacientes que habían respondido a quetiapina en episodio agudo maníaco, mixto o depresivo (TB I)37. Finalmente, un estudio comparó quetiapina frente a placebo en pacientes con TB tipo I y tipo II con un episodio reciente de depresión que habían respondido a quetiapina en fase aguda38. La du-ración de estos estudios oscila entre las 52 y las 104 semanas.

Este amplio programa de estudio avala la eficacia de quetiapina en monoterapia o en combinación con litio o valproato en la prevención tanto de episodios depresivos como maníacos en pacientes que respondieron al fármaco previamente en episodio agudo, por lo que quetiapina aparece recomendada en todas las GPC con un perfil más amplio que el resto de los antipsicóticos (tabla 1). La recomenda-ción se extiende a la prevención tanto de episodios maníacos como depresivos, no solo en pacientes con TB tipo I sino también en el TB tipo II.

Risperidona de larga duración. Varios estudios evalúan la eficacia de RLAI en el tratamiento a largo plazo de pacientes con TB I. 3 son ECA frente a placebo en pacientes eutímicos en el momento de la aleatori-zación, previamente estabilizados con RLAI y tratados en episodio maníaco o mixto con risperidona oral32,39,40. En uno de los estudios se incluyó una tercera rama de tratamiento activo con olanzapina32. Otro estudio evalúa la eficacia de RLAI añadida a tratamiento habitual para prevenir cualquier episodio afectivo en cicladores rápidos y eutímicos en el momento de la aleatorización41. La duración del seguimiento os-cila entre las 52 y las 104 semanas. Los estudios encuentran que, en relación con placebo, los pacientes tratados con RLAI tardan significa-tivamente más tiempo en recaer en manía/episodio mixto, pero no en

el caso de los episodios depresivos. Los resultados son también positi-vos en el caso del estudio con cicladores rápidos (prevención de cual-quier episodio afectivo). Las guías más recientes —salvo la NICE— re-comiendan su uso (tabla 1) para la prevención de recaídas en episodio maníaco.

No hay ensayos que evalúen la eficacia de risperidona oral en el tratamiento a largo plazo del TB.

Ziprasidona. Hay un solo ECA que evaluó la eficacia en el manteni-miento del TB. Se incluyeron pacientes en episodio maníaco/mixto estabilizados con ziprasidona añadida a litio o valproato y, posterior-mente, aleatorizados a continuar el mismo tratamiento o estabilizador más placebo, en un seguimiento de solo 6 meses42. En base a este estu-dio, las GPC recomiendan ziprasidona para la prevención de episodios ma níacos o mixtos (tabla 1), pero no para la prevención de episo-dios depresivos. Un reciente subanálisis analiza la distinta eficacia de las diferentes dosis y otros problemas metodológicos de este estudio43.

Aparte de sus ventajas sobre el peso y el metabolismo lipídico (tabla 4), hay que mencionar una reciente advertencia de la Food and Drugs Administration sobre el riesgo de desarrollar una reacción cutánea rara pero grave conocida como DRESS (drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms, reacción al fármaco con eosinofi-lia y síntomas sistémicos)44.

Antipsicóticos clásicos. Un estudio comparó la eficacia de la continua-ción de tratamiento combinado de perfenacina más estabilizador (li-tio, valproato o carbamacepina) frente a estabilizador en monoterapia más placebo, en un seguimiento a 6 meses de pacientes previamente respondedores al tratamiento en combinación en fase maníaca. Ba-sándose en los resultados de este estudio (negativos para los pacien-tes tratados con perfenacina) se da una recomendación negativa en la única guía que considera los antipsicóticos clásicos en el tratamiento a largo plazo del TB4.

Recomendaciones en el uso de antipsicóticos en el largo plazo

Todas las GPC recomiendan monitorizar el estado físico del pa-ciente a lo largo del seguimiento, en especial los parámetros del peso, el perímetro abdominal, los parámetros metabólicos, los de riesgo cardiovascular y los relacionados con los efectos secundarios extrapi-ramidales. Se recomienda, en principio, no combinar antipsicóticos y utilizar las dosis mínimas eficaces. Además de los efectos secundarios más conocidos (tabla 4) hay que tener en cuenta otros, como los efec-tos neuropsicológicos. Recientemente se ha puesto de manifiesto la ausencia relativa de datos sobre los efectos cognitivos de los trata-mientos a largo plazo —a menudo combinados— en esta patología45. Se ha hablado tanto de neurotoxicidad —en especial de los antipsicó-ticos clásicos— como de posible neuroprotección en el caso de algu-nos atípicos46, pero este es un tema que se continúa debatiendo.

Conclusiones

Aunque con distinto grado de recomendación, muchos de los anti-psicóticos atípicos están recomendados en el tratamiento a largo pla-zo del TB, solos o en combinación con estabilizadores. No obstante, los datos disponibles son aún limitados y se necesitan estudios con diseños mejorados y que reproduzcan la compleja realidad de la clíni-ca del día a día para comprender mejor sus ventajas e inconvenientes, y poder aconsejar a nuestros pacientes con mayor precisión y certeza.

Limitaciones

Las distintas GPC utilizan diferentes criterios a la hora de seleccionar los estudios que incluyen para hacer sus recomendaciones, así como en los criterios que rigen sus recomendaciones. Por ejemplo, la NICE solo incluye estudios que al menos hayan hecho un seguimiento de 12 me-


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ses, y tiene criterios diferentes para valorar la evolución, por ejemplo, de la guía de la WFBST. Por otro lado, dada la escasez de estudios que incluyan pacientes con TB tipo II, las recomendaciones sobre el uso de antipsicóticos a largo plazo en estos pacientes son aún más limitadas.

Finalmente, algunas de las guías vigentes se publicaron antes de la publicación de los ensayos con algunos fármacos (p. ej., asenapina, aripiprazol, paliperidona), por lo que no aparecen en sus recomenda-ciones o lo hacen en un nivel inferior al de su evidencia científica.

Conflicto de intereses

En los últimos 3 años, Consuelo de Dios ha participado como po-nente en conferencias y actividades docentes, así como en ensayos clínicos financiados por las siguientes compañías farma céuticas: AstraZeneca, Bristol-Myers Squibb, Eli Lilly, Janssen-Cilag, Pfizer, Glaxo-Smithkline, Cephalon, EnVivo Pharmaceuticals, Otsuka, Servier y Lundbeck.

Asimismo ha recibido financiación para la investigación del Fondo de Investigaciones Sanitarias, Ministerio de Economía y Competiti-vidad. España (PI13/00352).

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