1134-5934 © 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Vol. 22. Extraordinario 1. Abril 2015

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EMBASE y SCOPUS

ISSN: 1134-5934

Antipsicóticos y trastorno bipolar. Efectividad y manejoCoordinador: Eduard Vieta

1 EditorialM. Bernardo

2 Introducción. Antipsicóticos y trastorno bipolarE. Vieta

3 Uso de antipsicóticos en manía: una revisión sistemáticaA. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa

10 Caso clínico. Tratamiento de la manía con asenapina: un caso con síntomas mixtos durante el posparto A. González-Pinto y M. Martínez-Cengotitabengoa

13 Tratamiento de síntomas mixtos con antipsicóticosJ.M. Montes

17 Caso clínico. Los síntomas mixtos como presentación clínica frecuente en el trastorno bipolarJ.M. Montes

19 Antipsicóticos para la depresión bipolar: la paradojaI. Pacchiarotti

23 Caso clínico. Depresión con características mixtas: un reto para la diagnosis y tratamiento de la depresión bipolarI. Pacchiarotti

26 Tratamiento a largo plazo del trastorno bipolar: papel de los antipsicóticosC. de Dios

32 Caso clínico. Cuando la ortodoxia se complica: experiencia previa, comorbilidad médica y preferencias del paciente en la toma de decisiones terapéuticas en el trastorno bipolarC. de Dios

35 Estrategias para el cambio de antipsicótico en el tratamiento el trastorno bipolarI. Grande

40 Caso clínico. Cambio de tratamiento antipsicótico en un paciente con trastorno bipolar I. Grande www.elsevier.es/psiquiatriabiologica/

psiquiatría biológica

psiquiatría biológica

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Psiquiatría Biológica

Psiq Biol. 2015;22(S1):23-25

Caso clínico

Depresión con características mixtas: un reto para la diagnosis y tratamiento de la depresión bipolar

Isabella Pacchiarotti

Unidad de Trastornos Bipolares, Instituto de Neurociencias, Hospital Clínic, Universidad de Barcelona, IDIBAPS, CIBERSAM, Barcelona, España

Caso clínico

Paciente varón de 33 años de edad, que acude a consulta externa de psiquiatría por síntomas depresivos. Es informático, no tiene un trabajo estable, trabaja ocasionalmente en la gestión de sitios web y en el desarrollo de software para empresas. Es hijo único y vive con

R E S U M E N

El caso clínico descrito se refiere a un paciente de sexo masculino con trastorno bipolar de tipo II, que recibe un diagnóstico inicial de depresión unipolar con una latencia de 5 años a partir de la aparición del primer episodio hasta el diagnóstico correcto de trastorno bipolar de tipo II, a pesar de la presencia de episodios de hipomanía en el curso de la enfermedad no reconocidos y, por lo tanto, no reportados por el paciente y su familia. En la descripción de este caso se discuten los principales problemas que han llevado a un retraso en el diagnóstico, la presencia de posibles indicadores de «bipolaridad» en el paciente, que podría permitir un diagnóstico precoz, la controvertida cuestión de la utilización de los antidepresivos en el trastorno bipolar, las características mixtas de depresión del paciente, que indican la posibilidad de un espectro bipolar. En conclusión, se discuten las razones de la decisión de evitar el uso de antidepresivos y de la elección de un antipsicótico atípico como tratamiento farmacológico del caso en cuestión. © 2015 Publicado por Elsevier España, S.L.U. y Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. Todos los derechos reservados.

Depression with mixed features: a challenge for the diagnosis and treatment of bipolar depression

A B S T R A C T

The following case report refers to a male patient with bipolar disorder type II, who initially received a diagnosis of unipolar depression with a latency of 5 years from the onset of the first episode to the correct diagnosis of bipolar disorder type II, despite the presence of hypomanic episodes during the course of the disease not recognized and therefore not reported by the patient and his family. In this case report, the description of the main symptoms that have led to a delay in diagnosis, the presence of possible indicators of “bipolarity” in the patient, the controversial issue of the use of antidepressants in bipolar disorder, as well as the presence of a “mixed depression” indicating the possibility of a bipolar spectrum will be discussed. Finally, the reasons for the decision to avoid the use of antidepressants and the choice of an atypical antipsychotic drug treatment for the case in question will be explained. © 2015 Published by Elsevier España, S.L.U. and Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica. All rights reserved.

Palabras clave: Trastorno bipolar de tipo IIViraje maníacoDepresión mixtaAntidepresivosAntipsicóticos atípicos

Keywords: Bipolar disorder type IIManic switchMixed depressionAntidepressantsAtypical antipsychotics

sus padres por decisión propia y por razones económicas, no tiene una relación estable, ya que no confía en las mujeres debido a una pasada decepción emocional con su ex pareja. El padre tiene 57 años y trabaja como portero de un edificio, la madre tiene 56 años y es en-fermera en un hospital público. Buena red de apoyo social y familiar.

Antecedentes/historia previa

Antecedentes médicos quirúrgicos. El paciente sufre una trombo ci-topenia congénita. No reporta otras enfermedades médicas de interés. Correo electrónico: pacchiar@clinic.ub.es

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Proceso actual

El paciente describe un período de relativo bienestar sin tomar ningún tratamiento hasta los 32 años, cuando de forma subaguda (en 15 días) aparece un episodio hipomaníaco con características simila-res a la hipomanía previa desencadenada por AD, de 3 meses de dura-ción, durante el cual el paciente no consulta a especialistas.

De repente, después de 2 noches de insomnio total, el paciente pasa a una nueva fase de depresión, con características similares a las anteriores, por la cual se dirige a la consulta externa de psiquiatría de un hospital universitario de Barcelona especializado en trastornos bi-polares (TB).

Orientación diagnóstica

TB de tipo II, episodio depresivo más reciente, con características mixtas. Temperamento de base de tipo ciclotímico/irritable.

Plan terapéutico

Se introduce olanzapina en monoterapia a dosis iniciales de 5 mg, con progresivo incremento hasta llegar a 10 mg/día.

Evolución del cuadro clínico

Mejoría de los síntomas depresivos en 1 mes. Después de 1 año y medio sigue tomando el tratamiento a dosis menores de manteni-miento (5 mg/día), y refiere una sensación subjetiva de bienestar, sin haber experimentado la presencia de efectos secundarios rela-cionados con el tratamiento (excepto un leve incremento del peso corporal).

Discusión del caso clínico

El caso clínico descrito presenta temas de discusión no solo acerca del diagnóstico y la elección del tratamiento farmacológico, sino también sobre la evolución del curso clínico de la enfermedad del paciente.

Uno de los problemas del caso de este paciente ha sido el retraso en el diagnóstico de TB. De hecho, el paciente fue diagnosticado ini-cialmente como depresión mayor y posteriormente como depresión mayor recurrente. Finalmente trascurrieron 5 años desde el primer contacto psiquiátrico hasta el correcto diagnóstico de TB tipo II. El TB, especialmente el TB tipo II, se presenta inicialmente con un episodio depresivo en la mayoría de los pacientes. El curso del TB tipo II tiende a ser más insidioso y menos favorable que el curso del TB tipo I. Esto se debe, en parte, a un mayor retraso en el diagnóstico del TB tipo II y a la falta de reconocimiento de los síntomas hipomaníacos1. Los epi-sodios hipomaníacos no se suelen reportar por el paciente, por lo que muchas veces, sobre todo en el TB tipo II, los episodios depresivos se diagnostican como depresión mayor unipolar, generalmente recu-rrente si se verifican otros episodios. Este fue el caso de nuestro pa-ciente, que describió períodos de hipomanía entre las depresiones, tanto espontáneos como provocados por AD, que han pasado desa-percibidos tanto por los familiares como por los clínicos.

En el contexto del TB, un diagnóstico correcto es especialmente importante en términos de elección de tratamiento. De hecho, el tratamiento de la depresión unipolar es sustancialmente diferente al tratamiento de la depresión bipolar. En particular, el papel de los AD en la depresión bipolar es un tema controvertido en cuanto a su utilidad real y a los riesgos asociados a su utilización2. Así, en rela-ción con las indicaciones oficiales, la Food and Drug Administration (FDA) no ha aprobado ninguno de los más de 25 AD utilizados para el tratamiento de la depresión bipolar. Especialmente, la prescrip-ción de AD en monoterapia es una práctica que no está demostrada como útil para la prevención de recaídas y que se ha asociado a un

Antecedentes familiares. El paciente refiere que la madre siempre ha sido «pesimista» y recuerda períodos recurrentes de estado de ánimo triste, en los que se quedaba en la cama durante la mayor parte del día, dormía mucho y no iba a trabajar. El paciente reporta que la ma-dre nunca ha sido seguida por psiquiatras ni ha tomado fármacos. El padre es descrito por el paciente como hiperactivo y muy trabajador, el paciente recuerda que siempre le vio hacer 2 trabajos a la vez y no dormir mucho por la noche. No recuerda antecedentes de trastornos mentales o de suicidio en otros familiares.

Antecedentes tóxicos. Consumo de alcohol moderado y limitado a los fines de semana cuando sale con los amigos. Refiere consumo diario de cánnabis en el pasado, actualmente abstinente desde hace 4 años.

Temperamento de base. El paciente se describe como una persona in-quieta desde la adolescencia, con tendencia a sentir emociones con mayor intensidad que los demás en respuesta a factores de estrés de escasa importancia, como un juicio negativo por parte de los demás o comportamientos que él interpreta como un rechazo. Refiere frecuen-tes cambios de estado de ánimo incluso dentro del mismo día.

Antecedentes psiquiátricos. El paciente reporta el inicio de su enferme-dad a los 25 años, con la aparición de un primer episodio depresivo que surgió de forma aguda (2-3 días) como consecuencia de dificulta-des para encontrar trabajo y de la ruptura repentina de una relación afectiva. Las características del inicio son: estado de ánimo triste la mayor parte del día; pensamientos obsesivos centrados en el fracaso laboral y afectivo; elevados niveles de ansiedad; dificultades para conciliar el sueño debido a los pensamientos recurrentes; fuerte com-ponente de irritabilidad y agresividad verbal, especialmente dirigida hacia los padres, y agitación psicomotriz. Para este episodio, el pa-ciente no consulta a especialistas ni realiza ningún tipo de tratamien-to farmacológico. El primer episodio depresivo se resuelve espontá-neamente en un plazo de unos 2 meses.

La edad del primer contacto psiquiátrico se produce a los 28 años, por un segundo episodio depresivo con síntomas idénticos al ante-rior. En esta ocasión consulta a un psiquiatra privado, que efectúa un diagnóstico de episodio depresivo mayor y le prescribe trata-miento con venlafaxina 150 mg/día y benzodiacepinas. El paciente no hace seguimiento con el psiquiatra, pero toma el tratamiento prescrito.

También refiere, entre el primer y el segundo episodios depresivos, períodos de duración de menos de 1 semana, que se caracterizan por hiperactividad, disminución de la necesidad de dormir, aumento de la actividad y de la iniciativa, estado de ánimo irritable y disfórico, no reportados por el paciente como patológicos, no mencionados al es-pecialista y mal tolerados por los miembros de la familia (los padres lo describen como «mal carácter»).

Aproximadamente 2 meses después del inicio del tratamiento con venlafaxina aparecen los siguientes síntomas: hiperactividad; mayor presión del habla; conducción imprudente; menor necesidad de sue-ño; estado de ánimo a veces eufórico, a veces disfórico, e irritabilidad y agitación. Lo síntomas duran alrededor de 1 mes. El paciente suspen-de el tratamiento con antidepresivos (AD) por iniciativa propia y el episodio remite espontáneamente. Sigue un período similar al del in-tervalo anterior, con períodos de hiperactividad, que dura 2 años. A los 30 años aparece un tercer episodio, que se inicia de forma subaguda (en 15 días) y que se caracteriza por tristeza, sentimientos de inutili-dad y culpa, apatía, anhedonia, pérdida de interés e iniciativa, pérdida de apetito y disminución de peso, insomnio, ansiedad, agitación e irri-tabilidad dirigida hacia los familiares. El paciente consulta a un psi-quiatra privado por empeoramiento de los síntomas, que efectúa un diagnóstico de trastorno depresivo mayor recurrente y le prescribe tratamiento con paroxetina 30 mg/día. Experimenta una mejoría de los síntomas a los 2 meses y sigue el tratamiento con paroxetina du-rante 1 año, y lo suspende de forma acordada con el psiquiatra.

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aumento del riesgo de padecer virajes maníacos, episodios mixtos, de evolucionar hacia la ciclación rápida y a un aumento de las con-ductas suicidas2-5.

Respecto al tipo de AD, en varios estudios se ha evidenciado un riesgo de viraje hipomaníaco o mixto más elevado con el uso de inhi-bidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina3 en compara-ción con los inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina, los inhibidores de la monoaminooxidasa y con el bupropion6.

En el caso de nuestro paciente, un incorrecto diagnóstico de depre-sión unipolar recurrente ha llevado a la prescripción de venlafaxina, que ha desencadenado un episodio hipomaníaco en un sustrato sus-ceptible y en un contexto de «espectro bipolar».

Una pregunta que se podría hacer sobre este caso es si hubiera sido posible un diagnóstico precoz de TB. En un reciente estudio multicén-trico retrospectivo, el estudio BRIDGE7, que incluyó a 5.635 pacientes con un episodio depresivo mayor en curso, los autores encontraron que 7 indicadores de «bipolaridad» constituían factores de riesgo in-dependientes para el desarrollo de un TB: antecedentes familiares de manía; al menos 2 episodios afectivos en el pasado; aparición de los primeros síntomas psiquiátricos antes de los 30 años; temperamento de base de tipo ciclotímico; trastorno de abuso de sustancias; trastor-no límite de la personalidad comórbido, y una historia de manía o hipomanía desencadenada por el uso de AD.

En el caso clínico de nuestro paciente se podrían haber identifica-do algunos indicadores de «espectro bipolar» ya desde el primer epi-sodio depresivo y, sin embargo, aún más a partir del segundo episodio depresivo. Un diagnóstico precoz en este caso podría haber orientado hacia una estrategia de tratamiento diferente, por ejemplo evitando el uso de AD en monoterapia y, en consecuencia, la aparición de hipo-manía y de nuevos episodios afectivos.

Otro aspecto del caso, que podría haber hecho sospechar la pre-sencia de un espectro bipolar, son las características de los episodios depresivos del paciente, con varios síntomas de «activación» (agita-ción psicomotriz, pensamientos rápidos, irritabilidad). Frecuente-mente ocurren síntomas subsindrómicos de manía/hipomanía durante un episodio depresivo mayor como parte de un TB tipo I o tipo II. El concepto de depresión «mixta o agitada» o depresión con características mixtas y sus implicaciones diagnósticas y de trata-miento se ha detallado en el texto correspondiente. La depresión de nuestro paciente, por sus características, se podría diagnosticar des-de el principio como depresión mixta, lo que hubiera conllevado a estrategias de tratamiento alternativas al uso de AD en monoterapia, que ha demostrado efectos negativos en varios estudios8,9.

El último punto en el caso de este paciente es la elección del trata-miento con olanzapina. Una vez efectuado el diagnóstico de TB tipo II, de depresión mixta y teniendo en cuenta la historia previa de viraje hipomaníaco con AD, los especialistas han optado por evitar el uso de AD e introducir un antipsicótico atípico. Se ha excluido el tratamiento con litio teniendo en cuenta que este medicamento no ha demostrado ser particularmente eficaz en el TB con una prevalencia de síntomas mixtos10. El tratamiento con lamotrigina se excluyó debido a la necesi-dad de una titulación lenta (4-6 semanas) para alcanzar los valores terapéuticos óptimos10. El ácido valproico, aunque tiene una eficacia demostrada en el TB con prevalencia de un componente mixto, no se ha utilizado en este caso debido a la presencia de trombocitopenia congénita, que representa una contraindicación al uso de este fárma-co. El uso de quetiapina, otro antipsicótico que ha recibido indicación de la FDA para la depresión bipolar, se ha excluido por una preferencia

subjetiva del especialista basada en las características de los síntomas del paciente.

La monoterapia con olanzapina ha demostrado eficacia para los episodios maníacos y depresivos como parte del TB y como trata-miento de mantenimiento del TB11,12. Un reciente estudio post-hoc ha demostrado la eficacia de olanzapina en monoterapia en pacientes con depresión bipolar de tipo I con características mixtas (5-20 mg/día)13. Esta evidencia disponible en la bibliografía, conjuntamente con lo que se ha mencionado previamente y a las características clínicas de la depresión de nuestro paciente, caracterizada por un elevado componente de angustia, ansiedad y agitación, han hecho optar por la elección de un antipsicótico atípico y, en el presente caso, de olanza-pina, con una clara mejoría del curso de la enfermedad a 1 año y me-dio de seguimiento.

Aunque en este caso concreto, el tratamiento con olanzapina no se asoció a un aumento significativo del peso corporal, la elección de olan-zapina se ve en ocasiones lastrada por el elevado riesgo de aumento ponderal y síndrome metabólico.

Conflicto de intereses

La autora ha recibido honorarios por la realización de actividades formativas y como consultora de ADAMED, Janssen-Cilag y Lundbeck.

Bibliografía

1. Mitchell PB, Goodwin GM, Johnson GF, Hirschfeld RM. Diagnostic guidelines for bipolar depression: a probabilistic approach. Bipolar Disord. 2008;10:144-152.

2. Pacchiarotti I, Bond DJ, Baldessarini RJ, Nolen WA, Grunze H, Licht RW, et al. The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) task force report on antidepressant use in bipolar disorders. Am J Psychiatry. 2013;170:1249-62.

3. Valentí M, Pacchiarotti I, Rosa AR, Bonnín CM, Popovic D, Nivoli AM, et al. Bipolar mixed episodes and antidepressants: a cohort study of bipolar I disorder patients. Bipolar Disord. 2011;13:145-54.

4. Pacchiarotti I, Valentí M, Colom F, Rosa AR, Nivoli AM, Murru A, et al. Differential outcome of bipolar patients receiving antidepressant monotherapy versus combination with an antimanic drug. J Affect Disord. 2011;129:321-6.

5. Vieta E. Antidepressants in bipolar I disorder: never as monotherapy. Am J Psychiatry. 2014;171:1023-6.

6. Vieta E, Martínez-Arán A, Goikolea JM, Torrent C, Colom F, Benabarre A, et al. A randomized trial comparing paroxetine and venlafaxine in the treatment of bipolar depressed patients taking mood stabilizers. J Clin Psychiatry. 2002;63: 508-12.

7. Angst J, Gamma A, Bowden CL, Azorín JM, Perugi G, Vieta E, et al. Diagnostic criteria for bipolarity based on an international sample of 5,635 patients with DSM-IV major depressive episodes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2012;262:3-11.

8. Koukopoulos A, Sani G, Koukopoulos AE, Manfredi G, Pacchiarotti I, Girardi P. Melancholia agitata and mixed depression. Acta Psychiatr Scand Suppl. 2007; (433):50-7.

9. Pacchiarotti I, Mazzarini L, Kotzalidis GD, Valentí M, Nivoli AM, Sani G, et al. Mania and depression. Mixed, not stirred. J Affect Disord. 2011;133:105-13.

10. Yatham LN, Kennedy SH, Parikh SV, Parikh SV, Schaffer A, Beaulieu S, et al. Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) and International Society for Bipolar Disorders (ISBD) collaborative update of CANMAT guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2013. Bipolar Disord. 2013; 15:1-44.

11. Tohen M, Vieta E, Calabrese J, Ketter TA, Sachs G, Bowden C, et al. Efficacy of olanzapine and olanzapine-fluoxetine combination in the treatment of bipolar I depression. Arch Gen Psychiatry. 2003;60:1079-88.

12. Tohen M, McDonnell DP, Case M, Kanba S, Ha K, Fang YR, et al. Randomided, double-blind, placebo-controlled study of olanzapine in patients with bipolar I depression. Br J Psychiatry. 2012;201:376-82.

13. Tohen M, Kanba S, McIntyre RS, Fujikoshi S, Katagiri H. Efficacy of olanzapine monotherapy in the treatment of bipolar depression with mixed features. J Affect Disord. 2014;164:57-62.

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