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Resumen

La solicitud sistemática de pruebas complementarias pre-operatorias en pacientes asintomáticos da lugar a un porcen-taje no esperado de resultados anómalos que raramenteinfluyen en el manejo perioperatorio del paciente, pero que sípueden llevar a un retraso no justificado de la intervención,que en cirugía de urgencia puede ser de gran importancia.

A una mujer de 55 años con diagnóstico clínico de apen-dicitis aguda se le objetivó un tiempo de tromboplastinaparcial activado (TTPA) prolongado (TTPA en ratio 1,94)en el preoperatorio. Una anamnesis dirigida en la que nose puso de manifiesto la posible presencia de coagulopatía,y la ausencia de corrección del TTPA al mezclar plasmanormal con el plasma problema, hizo sospechar la presen-cia de un anticoagulante circulante inespecífico, y se pasóa la cirugía sin más demora y sin más actuaciones adicio-nales. La cirugía y el postoperatorio transcurrieron sinincidencias hemorrágicas. El estudio de coagulación post-operatorio confirmó la presencia de un anticoagulante cir-culante tipo anticuerpo anticardiolipina.

Las principales posibilidades diagnósticas ante unamujer con un TTPA prolongado no sospechado son la pre-sencia de un anticoagulante circulante inespecífico, undéficit de factor XI, un déficit de factor XII o un déficit defactor VIII asociado a la enfermedad de von Willebrand.Una correcta historia clínica dirigida hacia la posible pre-sencia de coagulopatía, y una básica prueba de laboratorio(mezcla de plasma normal con el plasma problema) per-mite orientar nuestra actuación en cirugía de urgencia.

Palabras clave:Hemostasia: Tiempo de tromboplastina parcial activado.Anestesia. Anticuerpos anticardiolipina. Factores sanguíneos de lacoagulación. Enfermedad de von Willebrand.

Summary

Unforeseen prolonged activated partialthromboplastin time during emergencysurgery: approaching diagnosis and therapy

Systematic complementary testing for asymptomaticpatients before surgery yields an unexpectedly high per-centage of anomalous results. Such results rarely affectperioperative management of the patient but may leadto unnecessary delays, which are potentially of greatimportance in emergency surgery.

A 55-year-old woman with a clinical diagnosis of acu-te appendicitis was seen to have a prolonged activatedpartial thromboplastin time (APTT) of 1.94 before sur-gery. The patient’s history did not suggest a coagulationdisorder was likely, and when mixing normal and pro-blem plasma failed to correct the APTT, we suspected anunspecified circulating anticoagulant was present. Sur-gery was delayed no further and no measures weretaken. No excessive bleeding ocurred during surgery orpostoperative recovery.

The main possible diagnoses for a women with unfo-reseen prolonged APTT are the presence of an unspeci-fied circulating anticoagulant, factor XI or factor XIIdeficiency, or factor VIII deficiency associated with vonWillebrand disease. Focusing on detecting a coagulationdisorder while taking a patient´s history and perfominga simple laboratory test (mixing normal and problemplasma) can be useful for orienting management inemergency surgery.

Key words: Hemosthasis: Activated partial thromboplastin time. Anticardiolipinantibodies. Blood factors, coagulation. Von Willebrand´s disease.

Introducción

La prevalencia de resultados anómalos en las prue-bas de coagulación solicitadas de forma sistemática

(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2002; 49: 424-427) NOTA CLÍNICA

Tiempo de tromboplastina parcial activado prolongado nosospechado en cirugía de urgencia. Orientación diagnóstica y terapéutica

J. Barrio*, V. Peris*, I. Asensio*, I. Molina*, F. López*, V. García**Servicio de Anestesiología y Reanimación. Hospital Arnau de Vilanova. Valencia.

*Médico Adjunto. **Jefe de Servicio.

Correspondencia: J. Barrio Mataix.C/ Llano de Zaidía n.º 20, 8ª.46009 Valencia.E-mail: jbarrioz@medynet.com

Aceptado para su publicación en julio de 2002.

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en el preoperatorio de pacientes sin factores de riesgopara el sangrado llega hasta el 4 y el 15% según algu-nas series1,2. Una alteración analítica aislada de la coa-gulación del tiempo de tromboplastina parcial activa-do (TTPA) o del tiempo de protombina en un pacientesin antecedentes hemorrágicos tiene un bajo valor pre-dictivo para el sangrado perioperatorio, y en algunoscasos es causa no justificada de retraso de la cirugía yde transfusión de plasma fresco congelado3-5. Paraactuar con seguridad, especialmente en situaciones deurgencia, y evitar demoras innecesarias o situacionescomprometidas, ante una alteración analítica de lahemostasia se debe acotar las posibilidades diagnósti-cas, distinguiendo aquellas situaciones potencialmen-te peligrosas en un paciente asintomático, como pue-den ser la enfermedad de von Willebrand o un déficitde factor XI, de aquellas otras situaciones en que, sal-vo excepciones, no se van a asociar a riesgo hemorrá-gico, como la presencia de anticuerpos circulantesinespecíficos4.

Presentamos la orientación diagnóstica y terapéuti-ca que se realizó en una mujer con diagnóstico clíni-co de apendicitis aguda que presentó un TTPA pro-longado de forma aislada no sospechado en elpreoperatorio.

Caso clínico

Mujer de 55 años, 65 Kg de peso y 156 cm de altura queacudió a urgencias del hospital por dolor abdominal locali-zado en fosa ilíaca derecha, con defensa a la palpación,acompañado de febrícula de 12 horas de evolución. Comoantecedentes personales destacaban hipertensión arterial entratamiento con fosinopril y torasemida, síndrome depresivoen tratamiento con citalopram, doble marsupialización porBartholinitis hacía 2 años, y 4 embarazos, con 1 cesárea y 3partos vaginales, todo ello sin incidencias reseñables. Antela sospecha clínica de apendicitis aguda se solicitaron prue-bas complementarias preoperatorias, que incluyeron electro-cardiograma, hemograma, bioquímica con pruebas de fun-ción hepática (bilirrubina total, transaminasas) y hemostasia.Se obtuvieron resultados dentro de la normalidad salvo en elhemograma (leucocitos 14,6 109/l, 77% neutrófilos) y en lahemostasia, cuyo resultado fue: tiempo de protrombina enratio (INR) 1,09, TTPA 58 segundos, TTPA en ratio 1,94. Serealizó una segunda hemostasia que confirmó la prolonga-ción del TTPA. En este momento se llevó a cabo una anam-nesis dirigida hacia la posible presencia de coagulopatía, sindetectar antecedentes personales o familiares hemorrágicoso trombóticos (no se disponía de los resultados analíticos delas intervenciones previas pues se habían realizado en otrohospital). En el laboratorio de urgencia se practicó la prue-ba mezcla del plasma problema pobre de plaquetas conplasma normal pobre de plaquetas en partes iguales paravalorar la posible corrección del TTPA, corrección que no

se evidenció, por lo que, al estar la paciente asintomáticapara sangrado, se sospechó la presencia de un anticoagu-lante circulante inespecífico, y se decidió pasar a la cirugíasin más actuaciones. Se practicó la apendicectomía, cursan-do tanto la intervención como el postoperatorio sin inciden-cias hemorrágicas.

El estudio de coagulación practicado en el postoperatoriopuso de manifiesto por medio de enzimoinmunoanálisis(ELISA) la presencia de un anticoagulante circulante ines-pecífico tipo anticuerpo anticardiolipina, siendo el anticoa-gulante lúpico negativo y normal la actividad de los facto-res de coagulación estudiados (FVIII, FIX, FXI, XII).

Discusión

El objetivo de un test preoperatorio es detectaranormalidades que puedan modificar el manejo anes-tésico-quirúrgico y mejorar la evolución de lospacientes3,4. La solicitud rutinaria de pruebas comple-mentarias preoperatorias en pacientes asintomáticosda lugar a un porcentaje de resultados anómalos noesperados que raramente influyen en el manejo perio-peratorio6-8. Según distintas series, la proporción dealteraciones en las pruebas de coagulación solicitadasde forma sistemática en pacientes sin factores de riesgopara el sangrado oscila entre un 2,4% y un 15,6%1-3,9.Rara vez el resultado de la coagulación en estos traba-jos cambió el manejo clínico del paciente. No se hademostrado beneficio en la solicitud preoperatoria derutina del TTPA y del tiempo de protrombina3,10,11, yson múltiples las publicaciones que recomiendan soli-citar las pruebas preoperatorias de coagulación segúnlas características de los pacientes (anamnesis dirigi-da/exploración física) y de la intervención3,7,8,12. Apesar de estas recomendaciones de la bibliografíacientífica, las pruebas de coagulación y el hemogramason las pruebas preoperatorias solicitadas con másfrecuencia en la práctica asistencial13-15. La presenciade un resultado anómalo en la consulta de preaneste-sia permite su valoración preintervención; distintaconsideración se produce en cirugía de urgencia, don-de un retraso de la misma puede tener repercusionesdeletéreas para el paciente, por lo que la orientacióndiagnóstica y terapéutica son claves para actuar conseguridad.

El valor predictivo para el sangrado perioperatoriode una alteración analítica aislada de la coagulación,como el TTPA en este caso, en un paciente sin ante-cedentes hemorrágicos, es muy bajo3-5. En urgencias,una correcta historia clínica, dirigida hacia la posiblepresencia de coagulopatía o de factores de riesgo parala misma, apoyada con una prueba básica y rápida delaboratorio (mezcla de plasma problema pobre de pla-quetas con plasma sano pobre de plaquetas) permite

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acotar las posibildades diagnósticas y orientar nuestraactuación.

La ausencia de patología asociada, así como deotros signos clínicos u otras alteraciones en las prue-bas de laboratorio permite descartar coagulopatíasadquiridas como hepatopatía, coagulación intravascu-lar diseminada, deficiencia de vitamina K (desnutri-ción severa, resecciones intestinales amplias, enfer-medad inflamatoria intestinal...) o presencia deanticoagulantes circulantes específicos (aunque pudenser espontáneos, especialmente en ancianos, son pro-pios de hemofílicos que han recibido tratamiento sus-titutivo, pacientes politransfundidos o heparinizados,en la mastocitosis papulosa...)4,16,17. En cuanto a lascoagulopatías congénitas, en las mujeres, salvo raroscasos de homocigocia, mutación en ambos cromoso-mas X o portadoras con alto grado de lyonización delcromosoma normal, se puede descartar tanto la hemo-filia A como B al ser de herencia recesiva ligada alcromosoma X18,19. En los hombres, la ausencia de his-toria de hemorragia tanto personal como familiar, per-mite prácticamente descartar una hemofilia modera-da-severa, en la que la clínica aparece desde edadestempranas. Déficits congénitos de factor II, V, VII o Xson muy infrecuentes20.

Por tanto, descartando las posibilidades anteriores,ante una mujer con historia negativa para el sangradocon un TTPA prolongado como única alteración ana-lítica, deberemos considerar la posible presencia deun anticoagulante circulante inespecífico, o la posibi-lidad de un déficit de factor XI o XII, o un déficit defactor VIII asociado a la enfermedad de von Wille-brand4.

Los anticoagulantes circulantes inespecíficos (anti-coagulante lúpico, anticuerpo anticardiolipina, anti-cuerpos antifosfolípido específicos) son inmunoglo-bulinas con afinidad por los fosfolípidos cargadosnegativamente, que impiden que el proceso de coagu-lación in vitro se desarrolle normalmente, pero no per-turban la hemostasia in vivo si no asocian plaquetope-nia o disminución de la protrombina por aumento desu aclaramiento, por lo que no precisan ningún trata-miento preoperatorio21. Se presentan en un 15-20% deenfermos con lupus, en otras patologías inmunes,inducidos por fármacos (fenotiacinas) o incluso engente sana, y se asocian a abortos de repetición y afenómenos trombóticos16. Los anticoagulantes inespe-cíficos se caracterizan por la incapacidad del plasmanormal de corregir la prolongación del TTPA.

El déficit de factor XI es un raro déficit congénitode la coagulación, con herencia autosómica recesiva,con baja propensión al sangrado espontáneo, pero conriesgo de hemorragia postoperatoria, especialmente encirugía sobre mucosas, y tras traumatismos22. Existe

baja correlación entre el nivel de factor y la tendenciaal sangrado, por lo que es difícil predecir el riesgo desangrado perioperatorio. La profilaxis para el sangra-do en estos pacientes se ha realizado tanto con plasmafresco congelado como con concentrado de factor XIinactivado de virus. También se ha demostrado eficazen la profilaxis, en formas moderadas-severas, la aso-ciación de desmopresina junto a antifibrinolíticos23-25.La desmopresina parece ser que induce una moderadaelevación de factor XI, por mecanismos no conocidos,que junto a la elevación del factor VIII-von Wille-brand, contribuye a la eficacia hemostática.

El déficit congénito de factor XII, de herencia auto-sómica recesiva, da lugar a una prolongación delTTPA sin asociarse a hemorragia activa ni a riesgo desangrado, por lo que no precisa tratamiento. Pareceser que existen mecanismos alternativos de activaciónde la vía intrínseca de la coagulación21.

La enfermedad de von Willebrand es la enfermedadde la coagulación hereditaria más frecuente26. Es unaalteración de la hemostasia primaria, pues el factor devon Willebrand participa en la adhesión plaquetar.Presenta una escasa tendencia al sangrado, y no seasocia a hemorragia espontánea excepto en los casosmás graves. A su vez, el factor von Willebrand actúacomo estabilizador del factor VIII, impidiendo surápido aclaramiento, por lo que el TTPA estará pro-longado en los casos que se asocie a déficit de factorVIII16. La prolongación del TTPA puede llevar aldiagnóstico de una enfermedad de von Willebrand nosospechada por la clínica4. La profilaxis para la hemo-rragia se ha realizado tanto con antifibrinolíticos,como con desmopresina, crioprecipitado, plasma fres-co congelado o concentrado de factor VIII rico en fac-tor von Willebrand26,27.

Todo déficit de factor se caracteriza por la capaci-dad del plasma normal de corregir la prolongación delTTPA.

En conclusión, teniendo presente las principalesposibilidades diagnósticas ante una mujer asintomáticacon un TTPA prolongado (presencia de un anticoagu-lante circulante inespecífico, déficit de factor XI, défi-cit de factor XII o déficit de factor VIII asociado a laenfermedad de von Willebrand), junto a la historia clí-nica, la mezcla de plasma normal pobre de plaquetascon el plasma problema pobre de plaquetas, orientaránuestra actuación en urgencias. La ausencia de correc-ción del TTPA, como en el presente caso, nos orienta-rá hacia un anticoagulante circulante inespecífico, yhabrá que proceder a la intervención sin más actuacio-nes, al no asociar riesgo hemorrágico. La correccióndel TTPA tras la mezcla, nos hará pensar en un déficitde factores, presentando riesgo hemorrágico tanto eldéficit de factor XI como la posibilidad de una enfer-

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medad de von Willebrand. En esta situación, las posi-bilidades en urgencias son la administración de plasmafresco congelado perioperatorio, o la administraciónde desmopresina junto a un antifibrinolítico, si no haycontraindicación, al haberse visto eficaz tanto en laenfermedad de von Willebrand como en el déficit defactor XI23-25. Una última opción menos conservadora,dependiendo del tipo de cirugía, y en especial enpacientes con antecedentes quirúrgicos o traumáticosprevios sin incidencias, sería iniciar la intervención, yadministrar plasma fresco congelado sólo ante la evi-dencia de sangrado microvascular intraoperatorio, otendencia al sangrado postoperatorio.

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