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avances en

revista oficialde la sociedad española

de diabetes Sociedad Españolade Diabetes

sumarioEditorialNuevos retos para una revista antigua, pero en constante evolución

RevisiónPatient education programmes and decision aids – evaluation of complex interventions

Seminarios de diabetesActualización de cardiología en diabetesTécnicas de imagen en el diagnóstico y manejo del paciente diabéticoTécnicas diagnósticas en cardiopatía isquémica en el paciente diabético: indicaciones y algoritmo diagnósticoRevascularización miocárdica en pacientes con diabetes: estado actual y perspectivasManejo del paciente diabético con insu! ciencia cardiaca

Artículos originalesCambios en el per!l del paciente diabético hospitalizado en una sala de cirugía vascular y de los procedimientos quirúrgicos utilizados en 1985 y 2007Impacto de un programa educativo para mejorar el control de la glucemia en pacientes hospitalizados en servicios de medicina interna

Caso clínico comentado por expertosManejo de un paciente con elevación aislada de la glucemia en ayunas

Nuevos retos en la práctica clínicaInsulinización temprana: ¿a favor o en contra?

Educación terapéutica en diabetesMonitorización de las hipoglucemias

Diabetes en imágenesPaciente con diabetes tipo 2 y vasculitis leucocitoclástica crónica

Artículos originales seleccionados y analizados por expertosNoticias de la SED

volumen 24 • número 6noviembre-diciembre 2008

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Ó R G A N O D E E X P R E S I Ó N D E L A S O C I E D A D E S P A Ñ O L A D E D I A B E T E SVol. 24 Núm. 6 • Noviembre-Diciembre 2008

Director: Dr. Francisco Javier Ampudia-Blasco, ValenciaRedactor Jefe: Dr. Juan Girbés Borrás, Valencia Secretaria de Redacción: Dra. Pilar Martín Vaquero, MadridEditor asociado para la edición inglesa: Dr. Enrique Roche Collado

Publicación bimestralImpresor: Press LineDepósito legal: M-17915-1988ISSN: 1134-3230

© Sociedad Española de Diabetes Ediciones Mayo

Control voluntario de la difusión porReservados todos los derechos.Queda prohibida la reproducción total o parcial de los contenidos, aun citando la procedencia, sin la autorización del editor.

c/ Aribau, 185-18708021 BarcelonaTel.: 93 209 02 55 Fax: 93 202 06 [email protected]

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Comité EditorialDr. Domingo Acosta Delgado, SevillaDr. Ignacio Conget Donlo, BarcelonaDr. Elías Delgado Álvarez, OviedoDr. José Manuel Fernández-Real, GironaDr. J. Francisco Merino Torres, ValenciaDr. Eduard Montanya Mias, BarcelonaDr. Pedro de Pablos Velasco, Las Palmas de Gran CanariaDr. Antonio L. Cuesta Muñoz, MálagaDr. Antonio Pérez Pérez, BarcelonaDr. Luis Castaño González, Bilbao

Comité AsesorDr. Rafael Carmena Rodríguez, ValenciaDr. Alberto de Leiva Hidalgo, BarcelonaDr. Santiago Durán García, SevillaDr. Eduardo Faure Nogueras, ZaragozaDr. Ramón Gomis de Barbara, BarcelonaDr. L.F. Pallardo Sánchez, MadridDr. José Antonio Vázquez García, Bilbao

International Advisory CommitteeDr.Geremia B. Bolli, Perugia (Italy)Dr. Enrique Caballero, Boston (USA)Dr. Brian Frier, Edinburgh, Scotland (UK)Dr. Satish Garg, Denver, Colorado (USA)Lutz Heinemann, PhD, Neuss (Germany)Dra. Chantal Mathieu, Leuven (Belgium) Dr. John Pickup, London (UK)Dr. Julio Rosenstock, Dallas, Texas (USA)

Comité Iberoamericano Dr. Pablo Aschner, Bogotá (Colombia)Dra. Felicita Cañete, Asunción (Paraguay)Dr. Benhard Hasbum, San José (Costa Rica)Dra. Ana María Jorge Terni, Montevideo (Uruguay)Dr. Iván Darío Sierra Ariza, Bogotá (Colombia)Dr. Marcelo Slimel, Resistencia, Chaco (Argentina)Dr. Adolfo V. Zavala, Buenos Aires (Argentina)

Presidente:Dr. Manuel Aguilar Diosdado

Junta Directiva de la Sociedad Española de Diabetes - abril 2008Vicepresidente 1º:Dr. Luis Castaño GonzálezVicepresidente 2º:Dr. Edelmiro Menéndez TorreSecretaria: Dra. Lucrecia Herranz de la MorenaVicesecretario:Dr. Antonio Pérez Pérez

Tesorero:Dr. José Manuel Fernández RealVocal 1ª: Dra. Sara Artola MenéndezVocal 2ª: Dra. Marisol Ruiz de Adana NavasVocal 3º: Dr. Alberto Moreno CarazoVocal 4º: Dr. Francisco Javier García SoidánVocal 5º: Dr. Javier Lafita Tejedor

Dr. F. Javier Acha Pérez, ZaragozaDra. Sharona Azriel Mira, MadridDra. Raquel Barrio Castellanos, MadridDra. Roser Casamitjana Abellá, BarcelonaDr. Hermenegildo de la Calle Blasco, MadridDra. Isabel Esteva de Antonio, MálagaDr. Albert Goday Arno, Barcelona

Dr. Ignacio Goicolea Opacua, BilbaoDr. Luis Alberto Gómez Gómez, MallorcaDr. Fernando Gómez Peralta, SalamancaDr. José Miguel González Clemente, BarcelonaDr. Antonio Hernández Mijares, ValenciaDra. María Reyes Luna Cano, VigoDr. José Antonio Mato Mato, Orense

Dr. Didac Mauricio Puente, BarcelonaDra. M.ª del Pino Navarro Téllez, AlicanteDra. Anna Maria Novials Sardá, BarcelonaDr. Gonzalo Piédrola Maroto, GranadaDr. José María Pou Torelló, BarcelonaDr. Pablo Vidal-Ríos Vázquez, A Coruña

Colaboradores/Revisores


sum

arioSUMARIO

Editorial 440 Nuevos retos para una revista antigua, pero en constante evolución

E. Roche, F.J. Ampudia-Blasco, J. Girbés, P. Martín-Vaquero

Revisión 443 Patient education programmes and decision aids – evaluation of complex interventions

M. Lenz, A. Steckelberg, I. Mühlhauser

Seminarios de diabetesActualización de cardiología en diabetes

453 Técnicas de imagen en el diagnóstico y manejo del paciente diabéticoT. López Fernández, M. Moreno, E. Refoyo, G. Guzmán, J. López-Sendón

464 Técnicas diagnósticas en cardiopatía isquémica en el paciente diabético: indicaciones y algoritmo diagnósticoÁ. Alonso García

468 Revascularización miocárdica en pacientes con diabetes: estado actual y perspectivasD. López Otero, P. Souto Castro, R. Trillo Nouche, B. Cid Álvarez, J.R. González-Juanatey

474 Manejo del paciente diabético con insuficiencia cardiacaA. Román Rego, J.R. González-Juanatey

Artículos originales 481 Cambios en el perfil del paciente diabético hospitalizado en una sala de cirugía vascular

y de los procedimientos quirúrgicos utilizados entre 1985 y 2007C. Colom, A. Aulinas, A. Pérez, M. de Robles, A. Salvador, J. Hübner, A. Valdera, J.R. Escudero, A. de Leiva, A. Chico

489 Impacto de un programa educativo para mejorar el control de la glucemia en pacientes hospitalizados en servicios de medicina internaJ. Ena, R. Casañ, T. Lozano, A. Leach, J.T. Algado, F.J. Navarro-Díaz

Caso clínico comentado por expertos 498 Manejo de un paciente con elevación aislada de la glucemia en ayunas

B. Costa, J.C. Ferrer García

Nuevos retos en la práctica clínica 507 Insulinización temprana: ¿a favor o en contra?

I. Conget, M. Giménez

Educación terapéutica en diabetes 509 Monitorización de las hipoglucemias

M.M. Galindo Rubio, M.V. Velasco Cano

Diabetes en imágenes 515 Paciente con diabetes tipo 2 y vasculitis leucocitoclástica crónica

M.R. Slimel, M.F. Jiménez, S. Mendoza, J. Figueroa, S. Genero, V. Balcaza

517 Artículos originales seleccionados y analizados por expertosS. Azriel Mira

520 Noticias de la SED


cont

entsCONTENTS

Editorial 440 New challenges for an old journal, but in constant evolution

E. Roche, F.J. Ampudia-Blasco, J. Girbés, P. Martín-Vaquero

Review 443 Patient education programmes and decision aids – evaluation of complex interventions

M. Lenz, A. Steckelberg, I. Mühlhauser

Seminars of DiabetesUpdate in cardiology and diabetes

453 Imaging techniques in diagnosis and management of patients with diabetesT. López Fernández, M. Moreno, E. Refoyo, G. Guzmán, J. López-Sendón

464 Diagnostic techniques for ischemic heart disease in diabetic patients: indications and diagnostic algorithmÁ. Alonso García

468 Myocardial revascularization in diabetic patients: current state and future perspectivesD. López Otero, P. Souto Castro, R. Trillo Nouche, B. Cid Álvarez, J.R. González-Juanatey

474 Management of diabetic patient with heart failureA. Román Rego, J.R. González-Juanatey

Original Articles 481 Changes of the in-hospital diabetic patient profile in a vascular surgery department

and in the employed surgical procedures between 1985 and 2007C. Colom, A. Aulinas, A. Pérez, M. de Robles, A. Salvador, J. Hübner, A. Valdera, J.R. Escudero, A. de Leiva, A. Chico

489 Impact of an educational program to improve glycemic control in patients hospitalized in Internal Medicine departmentsJ. Ena, R. Casañ, T. Lozano, A. Leach, J.T. Algado, F.J. Navarro-Díaz

Case report of diabetes discussed by experts 498 Management of a patient with isolated fasting blood glucose

B. Costa, J.C. Ferrer García

New challenges in clinical practice 507 Early insulinization: pros and cons?

I. Conget, M. Giménez

Therapeutic education in diabetes 509 Hypoglycemia monitoring

M.M. Galindo Rubio, M.V. Velasco Cano

Pictures in clinical diabetes 515 A type 2 diabetic patient with chronic leukocytoclastic vasculitis

M.R. Slimel, M.F. Jiménez, S. Mendoza, J. Figueroa, S. Genero, V. Balcaza

517 Selected original articles analysed by expertsS. Azriel Mira

520 News

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Av Diabetol. 2008; 24(6): 440-442Diabetologíaavances en

Avances en Diabetología (AvD) es la revista cientí! ca o! cial de la Sociedad Española de Diabetes (SED). Desde su aparición, AvD na-ce con el objetivo de ser un referente a escala nacional en el campo de la investigación y de la práctica clínica en diabetes. En los últimos años, los grupos que trabajan en esta patología han experimentado un importante avance cua-litativo, tanto a nivel clínico como básico. Por primera vez en este país, nos encontramos an-te una excelente generación de diabetólogos. La presencia en numerosos foros internaciona-les y las publicaciones de alta calidad avalan esta observación. Sin embargo, el «ecosiste-ma» cientí! co no sólo se nutre de proyectos y experimentos: debe existir un entramado don-de se asienten las bases para este despegue de la investigación clínica y básica.

Parte de estos instrumentos que deben rodear al cientí! co son, por ejemplo, la potenciación de la colaboración con entidades privadas, el control riguroso de la inversión realizada, y disponer de una serie de revistas cientí! cas de calidad en las que plasmar los resultados obtenidos. Justamen-te, este último punto es una de las asignaturas pendientes en la ciencia española. La escasa pro-fesionalización en el sector editorial cientí! co español, la ausencia de medios económicos para

llevar a buen término este tipo de proyectos, la implicación insu! ciente de las sociedades cientí-! cas, la falta de promoción en los distintos foros para potenciar estas iniciativas y la nula implica-ción de los responsables de política cientí! ca en este país son las principales causas del ostracis-mo al que se ven sometidas las pocas revistas cientí! cas editadas en España.

La SED ha tomado conciencia de la trascenden-tal importancia de este asunto y ha actuado po-niendo los medios humanos y económicos nece-sarios para internacionalizar AvD y conseguir su indexación dentro de las principales bases de da-tos mundiales. No se trata de una idea «calentu-rienta» ni de una forma fácil de ocupar nuestro tiempo, sino de un reto cientí! co en una nueva dimensión, y de la toma de conciencia de que so-mos una de las pocas sociedades cientí! cas don-de, si queremos, podemos, ya que el potencial es-tá en nuestra inteligencia y en nuestra capacidad de compromiso. Por todo ello, éste no es un re-to de la actual Junta Directiva ni del Comité Edi-torial de la revista: debe ser un objetivo para to-dos los socios de la SED. En las líneas que siguen a continuación vamos a intentar plasmar este nuevo proyecto, sus objetivos y sus principales líneas de actuación a corto y largo plazo.

¿Por qué la SED debe tener una revista cientí! ca de calidad y con proyección internacional?Una asociación cientí! camente potente, como es la SED, merece una revista de calidad e im-

Editorial

Nuevos retos para una revista antigua, pero en constante evolución New challenges for an old journal, but in constant evolutionE. Roche, F.J. Ampudia-Blasco1, J. Girbés2, P. Martín-Vaquero3

Instituto de Bioingeniería. Universidad Miguel Hernández. Alicante. 1Unidad de Referencia de Diabetes. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario de Valencia. 2Servicio de Endocrinología. Hospital «Arnau de Vilanova». Valencia. 3Unidad de Diabetes. Hospital Universitario «La Paz». Madrid

Fecha de recepción: 1 de octubre de 2008Fecha de aceptación: 6 de octubre 2008

Correspondencia:E. Roche. Instituto de Bioingeniería. Universidad Miguel Hernández. Avda. de la Universidad, s/n. 03202 Elche (Alicante). Correo electrónico: [email protected]

EditorialCarta abierta del Comité Editorial. E. Roche, et al.

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pacto. El ejemplo de las revistas Diabetes y Diabetes Care de la Asociación Americana de Diabetes ilustran perfectamente este punto. Los diabetólogos americanos opinan que el mejor vehículo para publicar sus mejores trabajos es su propia revista, que además es el referente a escala mundial en este campo. Una percepción muy diferente tienen los cientí! cos españoles, para los que publicar en revistas nacionales equivale a desprestigio y baja calidad. Creemos que hemos de cambiar esta actitud y empezar a pensar que una política cientí! ca no sólo se sus-tenta en los resultados y en los fondos que las administraciones conceden para la investiga-ción, sino también en las herramientas de trans-misión de la información. En España no se tiene claro este concepto, y por ello el Gobierno y las Autonomías no potencian este tipo de iniciati-vas. Sin embargo, la triste realidad es que paga-mos mucho dinero por publicar, pero también al adquirir la revista por parte de las bibliotecas de los hospitales, las universidades o los centros de investigación. Las grandes compañías edi-toriales extranjeras están haciendo un gran ne-gocio con la ciencia española. Un estudio publi-cado por la Sociedad Española de Bioquímica y Biología Molecular estimaba que el 25% del dinero que se invierte en ciencia se gasta en publicar y en comprar revistas cientí! cas ex-tranjeras. La publicación de alguno de nues-tros datos en nuestra propia casa repercutiría en la economía pública, quizá modestamente, pero sin duda de forma positiva.

¿Hay precedentes en España?Sí. La Sociedad Española de Biología del De-sarrollo edita The International Journal of De-velopmental Biology, una revista con un índice de impacto de 3,577, el más alto de la treinte-na de revistas indexadas que existen en Espa-ña. También Medicina Clínica, un clásico de la ciencia española con un factor de impacto de 1,327, según datos del Instituto de Ciencias de la Información del año 2007. En el momen-to actual, la SED mueve y aglutina a una masa importante de cientí! cos y clínicos prestigio-sos que podrían aportar su grano de arena a es-ta empresa.

¿Qué podemos hacer como socios de la SED?La tardía tradición cientí! ca de nuestro país nos ha hecho perder el tren en el campo de las revis-tas cientí! cas. Por tanto, es obvio que en una primera instancia no vamos a pretender colocar AvD al mismo nivel que Diabetes, Diabetes Care o Diabetologia. Somos conscientes de que una revista que aspira a conseguir una indexa-ción, pero que no ! gura en las bases de datos, no es un buen reclamo para la publicación de resultados, y mucho menos de los mejores re-sultados que deben justi! car un proyecto. Res-petamos perfectamente esta postura, lógica por otro lado, y entendemos que sería absurdo y a todas luces inviable pretender lo contrario.

Sin embargo, sí podemos cubrir una faceta dentro del mundo de las publicaciones del cam-po de la diabetes. Nos estamos re! riendo a las observaciones puntuales pero repetitivas que no solemos publicar por ser datos colaterales que no encajan en los esquemas de una publi-cación más amplia. Se trata de datos que gene-ralmente acaban en el cajón de la consulta o del laboratorio esperando que puedan formar parte algún día de una historia más completa. Pensamos, por tanto, que AvD puede ser la re-vista idónea para publicar estos resultados, en un estilo muy similar a los short reports que aparecen en otras revistas, pero que no suelen abundar mucho en el campo de la diabetes.

¿Qué ventajas tiene este sistema de publicación?En primer lugar, dar a conocer a la comunidad cientí! ca de diabetólogos observaciones que pueden ayudar mucho a resolver problemas clave y, en de! nitiva, a hacer avanzar la cien-cia. Como decía un viejo entrenador de fútbol al ser preguntado sobre si el éxito deportivo de su equipo residía en los llamativos colores de su indumentaria: «Todo suma». Toda contribu-ción, por pequeña que sea, es clave para avan-zar en el campo de la diabetes.

Por otro lado, al tratarse de comunicaciones cortas, las podremos escribir con mayor rapi-

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dez y soltura, evitando así las eternas y aburri-das redacciones de los manuscritos largos. Además, podrán presentarse en castellano, ya que la editorial ha puesto a nuestra disposición un servicio de traducción para la versión ingle-sa. Cada manuscrito (como es comprensible si queremos conseguir la indexación) será eva-luado por revisores anónimos y expertos den-tro del campo.

Finalmente, podemos convertir AvD en un es-caparate de lo que en España se está haciendo en diabetes, desde lo básico a lo clínico, y dar a conocer el potencial de la SED.

¿Cómo se distribuirá la revista?La versión en inglés de AvD se publicará en formato digital (on-line) y con una demora de seis meses con respecto a la versión en caste-llano, que saldrá en primer lugar, en formato papel y estará disponible tan sólo para los so-cios de la SED. La versión inglesa, al aparecer con un retraso respecto a la versión en caste-llano, será gratuita y estará disponible para to-

da la comunidad cientí! ca nacional e interna-cional.

El equipo editorial cree que en este momento se dan las circunstancias adecuadas para hacer despegar este proyecto, con una nueva genera-ción de cientí! cos y clínicos españoles que empiezan a tener relevancia internacional en el campo de la diabetes. Es ilógico, por tanto, que la producción diabetológica española que-de en manos de editoriales de otros países. Con el formato on-line nos debería dar igual publicar en una revista española o extranjera, lo mismo que a la hora de citar los artículos, pues lo que siempre debería primar es la cali-dad. Por todo ello, hemos querido aprovechar este editorial para informaros de nuestros proyectos más actuales y animaros a enviar vuestros originales a AvD. Naturalmente, to-do el equipo editorial estará a vuestra entera disposición para aclararos cualquier duda que pudiera surgir. Os invitamos, pues, desde aquí, a participar en este novedoso proyecto para una revista «antigua» pero en constante evolución.


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AbstractPatients have the right to make informed decisions on treatment goals and treatment regimens and also to be provided with reliable information necessary for decision-making. Evidence-based medi-cine explicitly integrates patients” values and preferences in treat-ment decisions. Both are regarded as crucial to increase both the patients” quality of care and independence. Education programmes or patient decision aids are complex interventions, typically compris-ing separate components acting interdependently (e.g. content, structure, and media of an education programme). They are hetero-geneous in their goals, methods and target populations. Develop-ment and evaluation of complex interventions are sophisticated processes requiring both qualitative and quantitative methods. In a previous review we showed that common methodologies used in systematic reviews do not allow adequate appraisal of complex in-terventions. Patient education programmes were used as an exam-ple. The present review outlines present developments in patient education and shared decision making in diabetes care. It also com-prises an update of the previous review. Methodological challenges of the development and evaluation of complex interventions are dis-cussed. Methods of current systematic reviews do still not meet the challenges to appraise patient education and self-management pro-grammes. Since these are complex and heterogeneous interven-tions, consideration of aggregated evidence is necessary. Informa-tion necessary for the evaluation of such programmes is difficult or impossible to identify. In conclusion we propose to establish a scien-tific network and database, which supports scientific exchange and systematic tagging of self-management programmes, patient educa-tion programmes and patient decision aids.

Keywords: self-management, education, diabetes, hypertension, systematic reviews.

IntroductionPatients have the right to self-determination, to make free decisions regarding themselves. Patients have the right to make informed decisions on treatment goals and treatment regimens and to reliable information necessary for decision-making.1 Evidence-based medicine explic-itly integrates patients” values and preferences in treat-ment decisions.2-4 The successful implementation of pa-tient education in diabetes has resulted in knowledgeable and independent patients. Recent approaches such as ev-idence based patient information and patient decision aids can support people to participate in decision making about health care options.

Traditionally, diabetes patient education was expert-based rather than evidence-based as re" ected by a vari-ety of non-evidence based dogmas.5 Diabetes education was restricted to dietary training. Regular self-monitor-ing (of urine glucose) was not an obligatory part of treatment, and patients with type 1 diabetes were not allowed to change insulin dosages themselves. The pri-mary educational goal was to increase patient compli-ance to strict dietary regimens. Towards the end of the 1970s, the increasing acceptance of a causal relation-ship between glycemic control and microangiopathy led to an agreement for the primary therapeutic goal, i.e. near-normalization of metabolic control. Education, encouragement, and training of the patient to actively take over increasing parts of his/her therapy in order to stepwise render him/her more independent from physi-cians and medical institutions became primary objec-tives of patient education. The success of this approach has been documented in a large number of controlled trials carried out by a variety of research groups all over the world.6,7

The present review outlines present developments in pa-tient education and shared decision making in diabetes

Revisión

Patient education programmes and decision aids - evaluation of complex interventions*M. Lenz, A. Steckelberg, I. MühlhauserUnit of Health Sciences and Education. University of Hamburg. Germany

*This is a reduced version without tables. The extended version including tables is available at www.sediabetes.org

Date received: 14th November 2008Date accepted: 5th December 2008

Correspondence:M. Lenz. Unit of Health Sciences and Education. University of Hamburg. Martin-Luther-King Platz, 6. 20146 Hamburg (Germany). E-mail: [email protected]

Av Diabetol. 2008; 24(6): 443-452

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care. It comprises an update of the previous review.8 We discuss methodological challenges of the development and evaluation of complex interventions and propose a set of key criteria, which should be taken into account when undertaking a systematic review on complex inter-ventions. To resolve methodological problems related to the development and evaluation of education pro-grammes and patient decision aids, we propose to estab-lish an international scienti! c network.

Evidence-based patient choice and shared decision making in diabetes careThe successful implementation of patient education in diabetes has resulted in knowledgeable and independ-ent patients. Their right to actively participate or even-tually even to assume responsibility in medical deci-sion-making processes is becoming obvious. The basis for informed patient choice is an unbiased communi-cation of evidence-based scienti! c data in a format that can be understood by non-medically trained per-sons. The British General Medical Council published ethical guidelines for the procedures necessary to ob-tain patients” informed consent prior to undergoing any medical intervention.9 These are quite speci! c in stating that patients must be given suf! cient informa-tion to enable them to exercise their right to make in-formed decisions about their care. For instance, this information needs to include details of the diagnosis, and the likely prognosis if the condition is left untreat-ed; potential uncertainties about the diagnosis and op-tions for further investigation prior to treatment; op-tions for treatment or management of the condition, including the option not to treat. For each therapeutic option, the probabilities of success, the risks of failure, or harm as well as any lifestyle changes which may be caused by or necessitated by the treatment need to be explained using accurate data. The patient should be given time to re" ect before and after making a deci-sion, especially where the information is complex. The physician should abstain from making assumptions about patients” views; and information must not be withheld because of the possibility that the patient might become upset or decide to refuse a suggested in-vestigation or treatment.9

The active involvement of patients in decision making about medical interventions has been increasingly advo-cated. In particular, in the chronic care setting, decision

making requires an active patient role.10 Previous sys-tematic reviews found that interventions targeting patient autonomy (such as empowering group education) can re-sult in measurable improvements in quality of life and in physiological markers of disease control.11-13 In 1997 medical sociologists introduced the concept of shared decision making (SDM). SDM can be de! ned as the in-volvement of patients with their providers in making health care decisions that are informed by the best avail-able evidence about treatment/screening/illness manage-ment options, potential bene! ts, and harms, and that consider patient preferences.14 The physician and patient together go through all phases of the decision-making process, share treatment preferences, and reach an agree-ment on treatment choice.

However, diabetes is usually not considered a typical disease for SDM even by protagonists of SDM.15 The be-lief is still widely held that control of blood glucose and other cardiovascular risk factors are beyond any doubt bene! cial and therefore, supporting patients in adher-ence increasing behaviour rather than SDM has been standard procedure in diabetes care.16-18 By contrast, the large variety of available treatment options to improve prognosis on one hand and the poor adherence to long-term treatment on the other hand,19,20 urge SDM in dia-betes care. Patients should be supported to de! ne a hier-archy of individual goals and to triage interventions. This might facilitate long-term adherence to albeit a few but individually acceptable and possibly the most effective treatment interventions. From this point of view diabetes might even be prototypic for SDM.

Decision aids for people with diabetesPatient decision aids are tools designed to help people participate in decision making about health care op-tions.21,22 They typically provide information on the health problem and available treatment options. They are designed to help patients clarify and communicate the personal value they associate with different features of the options. Decision aids may include an estimate of probable treatment effects based on a patient’s risk fac-tors, exercises to help patients clarify their preferences, and proposed strategies for making informed decisions. Decision aids are supposed to be used when there is no single “best” choice among equally effective options or when the best choice depends on how patients balance bene! ts versus harms.

RevisiónEvaluation of complex interventions. M. Lenz, et al.

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Patient decision aids typically consist of various ele-ments (related to different topics, e.g. glucose control, blood pressure treatment), address a variety of health decisions (e.g. on preventative or curative treatment or diagnostic procedures), use various formats (e.g. deci-sion boards, booklets, interactive software and vide-os),21 and aim to achieve various goals (e.g. to enhance knowledge, to generate realistic expectations and satis-faction with the decisions, and to strengthen patient au-tonomy).21 A decision aid can also be part of a deci-sion-making programme, which additionally comprises a strategy for patient counselling or an introductory ed-ucational module. Effectiveness of decision aids has not been shown in general.21 Different tools developed to facilitate critical appraisal of decision aids include other important quality criteria (e.g. ethical aspects and theoretical basis).23,24 The International Patient Deci-sion Aids Standards (IPDAS) Collaboration established internationally consented quality criteria25 (table 1). Our research group developed MATRIX, a guide de-signed to structure a systematic development and eval-uation of decision aids23,24 (for key criteria of MATRIX see table 1).

Transparency is an important quality criterion for the de-velopment of a decision aid. Authors should state wheth-er and in which way a decision aid includes patient-rel-evant evidence-based information (including the strength of available evidence), and whether and in which way users are supported to deliberate about positive and neg-ative features of options.23,24

We have browsed the Internet perpetually and under-took systematic literature searches in October 2008 us-ing the “Ottawa Inventory”,26 PubMed, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, and PSYNDEXplus. Three evi-dence based decision aids speci! cally designed for peo-ple with diabetes were identi! ed.27-31 One additional decision aid was identi! ed by personal contact.32 One publication about a diabetes decision aid was identi-! ed, which is still under evaluation and currently not available.33 Our research group has developed an evi-dence based decision aid for coronary prevention in type 2 diabetes, which has been pilot-tested but is not yet available.

Characteristics of the four currently available diabetes-speci! c decision aids and related quality criteria accord-ing to IPDAS and MATRIX are summarised in table 1.

One of the identi! ed decision aids refers to the use of an insulin pump in type 1 diabetes.28 Patients are asked to deliberate about positive and negative features of op-tions. Scienti! c references are cited. However, probabil-ities of bene! ts and harms are lacking. The second deci-sion aid27 was designed for women with type 1 diabetes deliberating about getting pregnant. The contents rely on expert recommendations. Evidence-based risk informa-tion that could help to deliberate about options is not provided. Sources of information are not transparently reported. The Health Dialog decision aid for patients with type 2 diabetes32 promotes modi! cation of health behaviour in addressing smoking, diet and physical ac-tivity. A hierarchy of targets is suggested with emphasis on control of blood pressure and cholesterol rather than on blood glucose. Risk information on benefits and harms of options is not provided. Rather, patients are re-ferred to their physicians. References are not listed. The “Statin Choice” decision aid targets treatment with stat-ins in patients with type 2 diabetes.30 This decision aid meets nearly all IPDAS-criteria (table 1). One limitation is that the external validity of the included risk calculator is unclear and problems with reliability of risk prognosis are not discussed.

Evidence about the implementation of these decision aids in clinical practice is lacking. Background informa-tion on development and evaluation was identi! ed for one decision aid only.29-31 Weymiller et al.31 randomly as-signed 98 patients to the decision aid or a standard edu-cational pamphlet. The decision aid was rated to be more helpful, enhanced knowledge, improved the estimation of the cardiovascular risk, reduced decisional con" ict and also led to potential risk reduction with statin drugs. The follow-up was 3 months so long-term effects are un-known.

Development and evaluation of complex interventionsIn diabetes care, single interventions (e.g. a single drug) coexist with complex interventions (e.g. treatment regi-mens, patient education and patient decision aids). Com-plex interventions typically comprise a number of com-ponents that may act interdependently and seem essential to their proper functioning.34 A self-management pro-gramme for type 1 diabetes may illustrate the complex-ity.35 Decisive components are the insulin regimen used and the quality of the teaching process to empower pa-

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tients to carry it out effectively and safely. Empower-ment of patients to set individual treatment goals and to balance favourable blood glucose targets and an accept-able risk of hypoglycaemia by self-adaptation of insulin dosages to adjust to lifestyle may be more effective than de! ning normoglycaemia as the primary treatment goal and asking patients to adapt their lifestyle to match pre-scribed doses of insulin.36 Liberalisation of the diet may be important for motivation of patients to carry out an in-tensified insulin therapy regimen in the long-term.37 Though indispensable, knowledge by itself may not im-prove outcomes. The information and how it is transmit-ted is decisive. Blood glucose self-monitoring may be at best useless unless patients have learned to interpret re-sults and to react by adjusting insulin dosages.35 In addi-tion, the success of a diabetes self-management pro-gramme depends on the motivation and competence of the health care team and structural, organisational and ! -nancial conditions.

The U.K. Medical Research Council (UKMRC) pro-posed guidance on the development, evaluation and im-plementation of complex interventions.34 Four stages of the development and evaluation process were de! ned (in the following “stages of evidence”, ! gure 1). Stage one comprises the “development” of the complex interven-tion. Before conducting substantial evaluation, the inter-vention should be developed to the point where it can reasonably be expected to have a worthwhile effect. It includes identifying the evidence base (e.g. systematic

review), identifying or developing appropriate theory about what changes are expected and how these changes can be achieved, and the modelling of process and out-comes. The latter includes prior evaluation to a full-scale evaluation to achieve information about the design of both the intervention and further evaluation (i.e. design and outcomes). Stage two (“feasibility and piloting”) in-cludes testing procedures for their acceptability, estimat-ing the likely rates of recruitment and retention of sub-jects, and the calculation of appropriate sample sizes for the full-scale evaluation. A mixture of qualitative and quantitative methods is likely to be needed. Stage three and four comprise quantitative methods: Core of stage three (“evaluation”) is the (randomised) controlled trial to assess the effectiveness. Stage four comprises the im-plementation of the complex intervention and long-term surveillance. Figure 1 summarises the key activities of each stage. The authors underline that the process would not follow a linear or even a cyclical sequence, which is indicated by the arrows between the “stages of evi-dence”.

Evaluation of complex interventions in systematic reviewsA high quality randomised controlled trial (RCT) is con-sidered the most valid method to evaluate a medical in-tervention and a systematic review of high quality RCTs the most powerful evidence available.2 A systematic re-view may, but need not, include meta-analysis as a statis-tical method for combining the results of individual stud-ies. If used appropriately, meta-analysis is a powerful tool for investigating overall effects. However, if studies are clinically or methodologically heterogeneous, data-pooling may be meaningless and genuine differences in effects may be obscured.38

Complex interventions are heterogeneous in their goals, methods and target populations. Thus, using meta-anal-ysis to evaluate complex interventions may disregard the complexity of ef! cacy measures of the original studies. For example, GHb should not be used as a sin-gle outcome variable without considering individual treatment goals, and effects on hypoglycaemia, body weight or quality of life. Similarly, blood pressure val-ues should not be used in isolation without taking into account intended changes in drug and non-drug thera-py. Lowering of blood pressure may be associated with more or less drug prescriptions and linked adverse ef-fects.39

Figure 1. Key elements of the development and evaluation process (extracted from34)

Development1 Identifying the evidence base2 Identifying/developing theory3 Modelling process and outcomes

Evaluation1 Assessing effectiveness2 Understanding change process3 Assessing cost-effectiveness outcomes

Feasibility/piloting1 Testing procedures2 Estimating recruitment / retention3 Determining sample size outcomes

Implementation1 Dissemination2 Surveillance and monitoring3 Long term follow-up


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In a previous methodological review we described and critically appraised available methodologies of systematic reviews on complex interventions.8 Three patient education programmes of diabetes and hyper-tension self-management were used as an example (table 2). We had access to the bulk of publications on these programmes. Evidence for almost all phases of development had been generated; relevant compo-nents and outcome measures had been defined previ-ously. The available evidence of these programmes was used as a reference to assess whether the includ-ed reviews consider the complexity of the pro-grammes. Detailed information about the search strat-egies and methods of data collection and synthesis have been reported in the previous review.8 We updat-ed the systematic searches and data analysis in Octo-ber 2008. A total of 18 reviews were finally appraised (table 3). We identified several methodological prob-lems.

Systematic searchesThe majority of reviews report their (mostly compre-hensive) search strategies transparently. In nine reviews the excluded studies were not reported.40-48 It was there-fore not traceable whether or why particular pro-grammes were not identi! ed or not included. Experts in the ! eld to identify additional publications were con-tacted in eight reviews.11,12,46,47,49-52 Reference tracking or hand searching was performed in 13 reviews.11,41,45-55 Only, one review reported that authors of the included publications were contacted to identify additional pub-lications or unpublished material.11 A systematic con-tact including all authors has not been reported in any review.

Stages of evidence The selection criteria used in most of the reviews ex-cluded study types other than RCTs; other important types of publications concerning the “stages of evi-dence” were rarely included (table 3). In some reviews limitations to publication year and/or publication type prevented the detection of publications referring to pi-lot or implementation studies of our three reference programmes, since some of these were published more than 20 years ago and do not always ful! l all quality criteria of nowadays standards. Nevertheless, all stud-ies are part of the “stages of evidence” and could have been considered when evaluating the overall evi-dence.

No review differentiates between the core controlled tri-als and the controlled replication trials referring to the same programme. Those trials may differ in their meth-odology, which depends on their speci! c research ques-tion. However, the “stages of evidence” are closely relat-ed to each other and should be considered as parts of the same evaluation process.

Theoretical basisThe importance to consider the theoretical basis of a patient education programme was widely discus-sed11,12,40,43-45,47,48,52,53,55,56 but we could not identify any approach to systematically assess the theoretical basis and its in" uence on judging the quality of an education programme. Without considering the underpinning the-ory it is not possible to identify which components of the programmes are the most important ones, which goals are aimed at being achieved, and which outcome measures are appropriate to show ef! cacy. There might be only few authors of ef! cacy trials who report on all “stages of evidence” of their intervention. We have to acknowledge that the problems of considering theoreti-cal funding may also be due to space limitations in printed journals.

Active componentsAll included reviews reported at least some features of the assessed interventions, which were either active com-ponents (e.g. setting, duration, interventionist, formal syllabus) or study characteristics (e.g. follow-up, age of participants, study quality). The investigated features were heterogeneous. Six reviews used regression or sub-group analysis in order to analyse the impact of single active components.11,42,46,49,52,55

The majority of reviews reported that the included pro-grammes had been “multifaceted” or “multidimensional” or “consist of multiple active components”. In two re-views the authors considered “multi-component interven-tions” only if the effects of the educational component could be examined separately.45,46 However, the separate analysis of the impact of certain single active components is problematic since the components can be closely inter-related. For example, within our reference programme for patients with type 2 diabetes the primary patient-oriented educational part may be as important as the preparatory course for the physicians and their assistants. Both are in-terdependent parts of the same complex intervention.

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Categories of interventionsIn 15 reviews11,12,40,42,44-46,48-55 the included programmes were allocated into categories of interventions. Those were de! ned according to the active components of the included interventions (e.g. setting, duration, interven-tionist, formal syllabus), to the type of the interventions (e.g. type of disease, type of activity, organisational in-terventions) targeted on patients or health professionals, or to the study characteristics (e.g. follow-up, age of par-ticipants, study quality). The applied categories varied and often seemed to be arbitrary. Each review used dif-ferent categories; none of them explained the rational of their categorization.

Allocation of complex interventions into categories can be problematic, even if categories are derived from core components of programmes (e.g. education directed to the patient). If the categories refer to single but in-terdependent components, the compartmentalization of ef! cacy is not possible. Regression and subgroup analyses were performed in eight reviews.11,42,46,47,49,51,52,55 Those tools are best used to explore heterogeneity.38 However, these techniques should not be misused to identify the contribution of the various active compo-nents (e.g. intensity or duration of the program) on the overall effect (e.g. knowledge of the target group or the importance perceived by the provider).

Outcome assessmentWe compared the outcome measures explored in the in-cluded reviews with the outcomes of our reference stud-ies. The analysed reviews did not consider all patient rel-evant outcome parameters. Components of complex outcome measures were singled out, especially if they used meta-analysis. The complex interdependency be-tween individual treatment goals and outcomes (e.g. changes in medication and metabolic or blood pressure control) remained unexplored.

Implications for researchMethodological challenges of evaluating complex in-terventions especially in systematic reviews have been increasingly discussed.7,8,57 The ! rst version of the UKMRC approach of the evaluation of complex inter-ventions58 was published in 2000, which has recently been updated.34 In our previous review on complex in-terventions in systematic reviews we identi! ed and described several methodological problems.8 The

present update has shown that the same problems still exist.

Therefore, we again propose to take the following crite-ria into account when undertaking a systematic review on complex interventions:• All studies referring to the development, evaluation and

implementation should be considered. The reviewers should differentiate between “stages of evidence”. A comprehensive analysis of the underpinning theory should be performed.

• Information necessary for the evaluation of complex interventions is difficult or impossible to identi-fy.8,55,59 Therefore, speci! c search strategies need to be developed and validated that aim at identifying publications concerning all “stages of evidence”. Literature searches should not be limited by criteria such as certain types of studies, specific target groups and publication dates. Reference tracking should be performed and authors should be contact-ed systematically.

• Interdependencies between the active components should be taken into account. Components should be identi! ed, described and assessed, but only be exam-ined separately if they are independent and should not be disassembled if they work interdependently. Com-plex interventions should not be allocated into catego-ries referring to interdependent components.

• All relevant patient orientated outcome parameters should be included. Pooling of outcome measures across different complex interventions is usually inap-propriate. Instead, the relative importance of out-comes60 and the complex interdependency between treatment goals and outcomes should be described in detail.

In addition, we propose to establish an international scienti! c network to resolve the methodological prob-lems related to the development and evaluation of edu-cation programmes and patient decision aids. The net-work should include a database, which supports scienti! c exchange and systematic tagging of self-man-agement programmes, patient education programmes, and patient decision aids. In particular, the structure of the database should allow systematic identi! cation of components that appear indispensable for best practice approaches for such programmes` development, evalu-ation, and implementation. The database should be structured according to the UKMRC framework. Re-


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searchers/authors should be asked to provide publica-tions and materials in whatever language, which can be continuously supplemented and updated. Materials and publications could be translated in agreement with cop-yright regulations. The system should be opened to crit-ical exchange between users (WIKI-approach). Distinct scientific rules for reporting and critical appraisal should be implemented.

ConclusionsVarious different approaches in patient education exist, varying across diseases and health care systems. Despite the availability of various evaluation strategies, develop-ment, systematic identi! cation and appraisal of educa-tional remain challenging. A web-based international scienti! c network and database of self-management pro-grammes for chronic diseases could facilitate further re-search.

Declaration of potential con" icts of interestNone of the authors have a duality of interest with regard to this work.

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Practical considerations

• Patients have the right to make informed decisions on treatment goals and treatment regimens and also to be provided with reliable information ne-cessary for decision-making.

• Methods of current systematic reviews do still not meet the challenges to appraise patient edu-cation and self-management programmes.

• A scientifi c network and database, which suppor-ts scientifi c exchange and systematic tagging of self-management programmes, patient educa-tion programmes and patient decision aids, is currently needed.

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113. Fahey T, Schroeder K, Ebrahim S. Interventions used to improve control of blood pressure in patients with hypertension. Cochrane Database Syst Rev 2005.

Dirección particularApellidos _____________________________________________________________ Nombre ________________________________NIF _________________________________________________________________ Fecha de nacimiento ______________________Domicilio _____________________________________________________________ CP ___________________________________Población __________________________ Provincia __________________________ País __________________________________Teléfono ___________________________ Fax ______________________________ E-mail _________________________________

Centro de trabajoCentro ______________________________________________________________________________________________________Domicilio _____________________________________________________________ CP ___________________________________Población __________________________ Provincia __________________________ País __________________________________Especialidad ________________________ Servicio ___________________________ Cargo _________________________________Teléfono ___________________________ Fax ______________________________ E-mail _________________________________

Presentado por

Domiciliación bancaria (cuota anual 52,50 !)

Entidad Sucursal D.C. N.º cuenta

Firma

BOLETÍN DE INSCRIPCIÓNRellena este formulario y remítelo por fax a M.ª Eugenia Ruiz (914 020 227) Sociedad Española de Diabetes

Sociedad Española de Diabetes

Av Diabetol. 2008; 24(6). Only on-line available: 1-9Diabetologíaavances en

1

Table 1. Decision aids for people with diabetes

Title Should I get an insulin pump?

I have diabetes. Should I get pregnant now?

Living with diabetes. Making life style changes to last a life time

Statin choice

Publisher Healthwise, US Healthwise, US Health Dialog, Foundation for Medical Informed Decision Making, US

Mayo Foundation, US

Scientific background publication(s)

Unknown Unknown Unknown Available29-31

Type of diabetes Type 1 diabetes Type 1 diabetes Type 2 diabetes Type 2 diabetes

Topics Insulin pump Getting pregnant Losing weight, physical activity, healthy eating quitting smoking, controlling blood pressure, controlling cholesterol, controlling blood sugar

Statin use

Last update 2007 2008 2007 2008

Format Web Web Video, booklet, diabetes management worksheet, and “Questions to Ask My Doctor About my Diabetes”-form

Booklet, Coronary Heart Disease Calculator; decision sheets (average, elevated,and high coronary risk)

Language English English English English, Spanish

Availability Publicly available for free from a number of Web sites

Publicly available for free from a number of Web sites

The DA can be requested from the Foundation for Medical Informed Decision Making

Publicly available for free from http://mayoresearch.mayo.edu

IPDAS-Criteria (IPDAS 2005)

The DA describes the condition related to the decision

Yes Yes Yes Yes

The DA describes the decision that needs to be considered

Yes Yes Yes Yes

The DA lists the options Yes Yes Yes Yes

The DA describes what happens in the natural course of the condition if no action is taken

No NA Yes Yes

The DA has information about the procedures involved

Yes NA Yes Yes

The DA has information about the positive features of the options

Yes Yes Yes Yes

The DA has information about negative features of the options

Yes Yes Yes Yes

The information about outcomes of options (positive and negative) includes the chances they may happen

No No Only for quitting smoking Yes

Continued

Appendix

Av Diabetol. 2008; 24(6). Only on-line available: 1-9

2





Statin choice

The DA presents probabilities using event rates in a defined group of people for a specified time

No No No Yes

The DA compares probabilities of options using the same denominator

No No No Yes

The DA compares probabilities of options over the same period of time

No No No Yes

The DA uses the same scales in diagrams comparing options

No No No Yes

The DA asks people to think about which positive and negative features of the options matter most to them

Yes Yes No Yes

The DA makes it possible to compare the positive and negative features of the available options

Yes Yes Only for quitting smoking Yes

The DA shows the negative and positive features of the options with equal detail

Yes Yes No Yes

Users (people who previously faced the decision) were asked what they need to prepare them to discuss a specific decision

No Unknown General policy of Health Dialog

Yes

The DA was reviewed by people who previously faced the decision who were not involved in its development and field testing

No Unknown Unknown Yes

People who were facing the decision field tested the decision aid

Unknown Unknown Unknown Yes

Field testing showed that the DA was acceptable to users


Field testing showed that people who were undecided felt that the information was presented in a balanced way

Unknown Unknown Unknown Unknown

The DA provides references to scientific evidence used

Yes No Yes Yes

The DA reports the date when it was last updated

Yes Yes Yes Yes

Continued


3





Statin choice

The DA reports whether authors of the DA or their affiliations stand to gain or lose by choices people make after using the decision aid

No No Yes Yes

There is evidence that the DA helps people know about the available options and their features


There is evidence that the DA improves the match between the features that matter most to the informed person and the option that is chosen

Unknown Unknown Unknown Unknown

Additional Criteria according to MATRIX (Lenz 2007)*

The objectives of the DA are reported

No No No Yes

An explicit rationale for the selection of the objectives is reported

No No No Yes

The contents of the DA are evidence-based

NA (references not cited)



Yes

Structure, complexity, and used media are appropriate und support users to deliberate about options

Yes Yes Yes Yes

Randomised controlled trial(s) is/are published assessing the efficacy of the decision aid

No No No Yes

Design and methods (randomisation, allocation,blinding etc.) of these trial(s) is/are transparently described

NA NA NA Yes

Used outcome measures are patient relevant and represent the particular objectives of the decision aid

NA NA NA Yes

Implementation trials assessed the effectiveness under uncontrolled conditions (reproducibility)

No No No No


4

Table 2. Reference programmes used for methodological review

Type of programme

Treatment and teaching programme hypertension

Treatment and teaching programme for type 1 diabetes

Treatment and teaching programme for type 2 diabetes

Active components Implementation at specialized centres and the primary health care level; written curriculum; preparatory course for physicians and assistants; group education for 4 to 6 patients by physicians’ assistants (4 weekly sessions, 90 minutes each); teaching materials for personnel; teaching materials for patients; blood pressure self-monitoring; active involvement of patients in decision making on therapies; self-adaptation of drug therapy by patients

Implementation at specialized centres; written curriculum; postgraduate training courses for diabetes educators; postgraduate training for physicians; group education for up to 10 patients (5-days); teaching materials for patients; teaching materials for teachers; metabolic self-monitoring (urine, blood glucose, ketenes); dietary freedom; training of patients to self-adapt insulin dosages; treatment of severe hypoglycaemia by relatives with glucagons injection

Implementation at the primary health care level; written curriculum; preparatory course for physicians and assistants; group education; team education by physicians and ‘assistants’ (4 weekly sessions, 90 minutes each); teaching materials for staff; teaching materials for patients; definition of individual treatment goals; glucosuria self-monitoring; simple nutritional recommendations; foot care; involvement of patients in monitoring of complications

Evaluation (“Stages of evidence”)

Stage 1 (Development):

• Empirical evidence for non-drug therapy, blood pressure self-monitoring, participation of patients in treatment decision making; need for correct blood pressure measurements61-63

• Education for small groups of patients in 4 weekly sessions; preparatory course for staff63,64

• Definition of treatment goals and methods65-67

• Empirical evidence for non-drug therapy, urine glucose self-monitoring, foot care; individual treatment goals; paramedics as educators; primary health care level68

Stage 2 (Feasibility/piloting):

• Before-after trial with hypertensive type 1 diabetic patients at tertiary care centre61

• Before-after trial with hypertensive and blind type 1 diabetic patients69

• Before-after trial with hypertensive type 2 diabetic patients at tertiary care centre70

• Adaptation of the Geneva programme with adult educationalists; pilot evaluation with 2 community hospitals71-76

• Before-after trials at tertiary care centres; formative evaluation of knowledge, skills,behaviour77-80

Multidisciplinary group; education for small groups of patients in 4 weekly sessions; preparatory course for staff81,82

Stage 3 (Evaluation):

• Primary health care level; randomised controlled trial; 1.5 and 3 years follow-up39,83

• Tertiary diabetes care centre; non-randomised controlled trial including hypertensive patients with type 1 diabetes; comparison of usual care with specialized care including participation in the hypertension treatment and teaching programme; follow-up at 5 and 10 years84,85

• Randomised controlled trial: Bucharest-Düsseldorf study at tertiary care centre86

Prospective controlled (non-randomised) trial including 8 practices and 114 patients87

Stage 4 (Implementation):

• Gradual implementation in Germany since 1993; since 1995 integral part of the postgraduate training for diabetes educators88

• Transfer of the programme to community hospitals; postgraduate training course for diabetes educators and physicians89-91

• Implementation in Germany as routine treatment of type 1 diabetes92-94

• Long term outcome; 6 years and 10 years follow-up37,95-99

• Outcome on a population level100,101

• Replication in other health care systems: Moscow, Argentina and Bulgaria102-104

• Effectiveness as an outpatient programme in Austria and Great Britain105,106

• Replication in other health care systems; prospective controlled studies in Austria and Argentina107,108

• Implementation in Germany; reimbursement, preparatory training courses; implementation studies109-111

• Implementation in Latin America; multinational before-after trial112


5

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sd

Continued


6

Tabl

e3.

Char

acte

ristic

sof

and

data

synt

hesi

sin

incl

uded

syst

emat

icre

view

s

Firs

tau

thor

Topi

cSe

lect

ion

crite

riaNo

.ofi

ncl.

stud

ies

Data

synt

hesi

s

Ellis

42Pa

tient

educ

atio

nin

type

1an

dty

pe2

diab

etes

Inclu

sion

crite

ria:R

CT(1

990

to20

00);

adul

tswi

thdi

abet

es;o

utpa

tient

setti

ng;

non-

phar

mac

olog

icali

nter

vent

ions

aim

ing

atim

prov

ing

heal

th;p

re-

and

post

-in

terv

entio

nGH

bva

lues

asse

ssed

;GHb

asse

ssed

atle

ast1

2we

eks

post

-in

terv

entio

nEx

clusio

ncr

iteria

:Non

Engl

ishla

ngua

ge

n=21

1.M

eta-

anal

ysis:

over

alls

umm

ary

effe

cts

2.M

eta-

anal

ysis:

sub-

grou

pan

alys

isin

cate

gorie

sof

inte

rven

tions

acco

rdin

gto

activ

eco

mpo

nent

s:ty

peof

deliv

ery;

cont

ent;

teac

hing

met

hod;

inte

nsity

ofin

terv

entio

n

Fahe

y50,5

1Di

ffere

ntst

rate

gies

ofca

re(e

.g.s

elf-

man

agem

enta

ndpa

tient

educ

atio

n)us

edto

impr

ove

the

cont

rola

ndfo

llow

upof

patie

nts

with

hype

rtens

ion

Incl

usio

ncr

iteria

:RCT

(all

lang

uage

s);A

dult

patie

nts

with

esse

ntia

lhyp

erte

nsio

ntre

ated

orno

tcur

rent

lytre

ated

with

bloo

dpr

essu

relo

werin

gdr

ugs)

;in

apr

imar

yca

re,o

utpa

tient

orco

mm

unity

setti

ng;i

nter

vent

ions

aim

edat

impr

ovin

gco

ntro

lof

bloo

dpr

essu

reor

clini

cat

tend

ance

:1)s

elfm

onito

ring,

2)ed

ucat

iona

lin

terv

entio

nsdi

rect

edto

the

patie

nt,3

)edu

catio

nali

nter

vent

ions

dire

cted

toth

ehe

alth

prof

essio

nal,

4)he

alth

prof

essio

naln

urse

orph

arm

acist

led

care

,5)

orga

nisa

tiona

lint

erve

ntio

nsth

atai

med

toim

prov

eth

ede

liver

yof

care

,6)

appo

intm

entr

emin

ders

yste

ms;

stud

ies

repo

rted

onan

yof

the

follo

wing

:1)m

ean

SBP

and/

orm

ean

DBP,

2)co

ntro

lofb

lood

pres

sure

3)pr

opor

tion

ofpa

tient

sfo

llowe

dup

atcli

nic.

Excl

usio

ncr

iteria

:Int

erve

ntio

nsno

tint

ende

dto

incr

ease

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dpr

essu

reco

ntro

lby

orga

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lmea

ns,p

artic

ular

lydr

ugtri

als

and

trial

sof

non-

phar

mac

olog

ical

treat

men

t

n=59

113

n=56

50

Met

a-an

alys

isin

pre

spec

ified

cate

gorie

sac

cord

ing

toth

ety

pes

ofin

terv

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n:se

lf-m

onito

ring

educ

atio

n;ed

ucat

ion

inte

rven

tion

dire

cted

topa

tient

s;ed

ucat

ion

inte

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tion

dire

cted

tohe

alth

prof

essio

nals;

heal

thpr

ofes

siona

llea

dca

re;o

rgan

isatio

nali

nter

vent

ions

;ap

poin

tmen

trem

inde

rsys

tem

s

Gary

52Ed

ucat

iona

land

beha

viour

alin

terv

entio

nsfo

rin

divid

uals

with

type

2di

abet

es

Incl

usio

ncr

iteria

:RCT

;Eng

lish

lang

uage

;eva

luat

ion

ofed

ucat

iona

land

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alin

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ns(c

lear

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alco

mpo

nent

s)if

long

term

effe

cts

were

asse

ssed

;sam

ple

size

!10

parti

cipan

ts;s

tudi

esth

atra

ndom

ised

clini

cians

,on

lyif

patie

ntou

tcom

eswe

reev

alua

ted

Excl

usio

ncr

iteria

:non

e

n=18

1.St

udie

sar

ede

scrip

tivel

ysu

mm

arize

dac

cord

ing

tost

udy

char

acte

ristic

san

dou

tcom

em

easu

res

2.M

eta-

anal

ysis:

over

alls

umm

ary

effe

cts

3.Su

b-gr

oup

anal

ysis

inca

tego

ries

ofin

terv

entio

nsac

cord

ing

toac

tive

com

pone

nts:

inte

rven

tioni

st(p

hysic

ians

;nur

se;d

ietic

ian)

;mod

eof

inst

ruct

ion

(indi

vidua

l;gr

oup)

;top

icof

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ruct

ion

(die

t;m

edica

tion;

exer

cise;

bloo

dgl

ucos

ese

lf-m

onito

ring)

Jack

43Ed

ucat

iona

lm

etho

dsin

type

2di

abet

es

Incl

usio

ncr

iteria

:Eng

lish

lang

uage

;RCT

;qua

si-ex

perim

enta

lbef

ore-

and

afte

r-st

udie

s;di

abet

esse

lf-m

anag

emen

tedu

catio

n;im

plem

enta

tion

inco

mm

unity

setti

ngs;

desc

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nof

proc

esse

sof

esta

blish

ing

com

mun

itypa

rtner

ship

s;ev

iden

cede

liver

edon

outc

ome

impr

ovem

ent

Excl

usio

ncr

iteria

:non

e

n=8

Stud

ies

are

desc

riptiv

ely

sum

mar

ized

acco

rdin

gto

outc

ome

mea

sure

s

Love

man

12St

ruct

ured

educ

atio

nal

inte

rven

tions

for

diab

etes

self-

man

agem

ent

Incl

usio

ncr

iteria

:RCT

san

dCC

Tsth

atco

mpa

red

asp

ecifi

ced

ucat

iona

lpr

ogra

mm

eswi

thus

ualc

are

orwi

than

othe

redu

catio

nalp

rogr

amm

e;RC

Tsor

CCTs

that

com

pare

dm

odel

sof

grou

ped

ucat

ion

with

indi

vidua

ledu

catio

n;CC

Tsin

cludi

ngco

ncur

rent

cont

rolg

roup

.Ex

clus

ion

crite

ria:T

rials

that

only

eval

uate

dsp

ecifi

c,sp

ecia

lised

psyc

holo

gica

lin

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nsai

med

atch

angi

ngan

indi

vidua

l’spe

rcep

tions

,suc

has

cogn

itive

/be

havio

ural

orps

ycho

anal

ytic

ther

apy,

orco

unse

lling;

Stud

ies

ofed

ucat

ion

sole

lyab

outs

pecif

icco

mpl

icatio

ns(e

.g.f

ootc

are)

;edu

catio

nali

nter

vent

ions

that

were

notd

escr

ibed

insu

fficie

ntde

tail

toal

low

them

tobe

repr

oduc

ed

n=21

The

clini

cale

ffect

ivene

ssda

tawe

resy

nthe

sised

thro

ugh

ade

scrip

tive

revie

wwi

thfu

llta

bula

tion

ofre

sults

with

outc

ateg

orisa

tion

acco

rdin

gto

com

pone

nts

ofth

ein

terv

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nsin

clude

d.M

eta-

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ysis

was

not

unde

rtake

ndu

eto

diffe

renc

esin

stud

ypo

pula

tions

and

com

para

tors

.

Continued


7

Tabl

e3.

Char

acte

ristic

sof

and

data

synt

hesi

sin

incl

uded

syst

emat

icre

view

s

Firs

tau

thor

Topi

cSe

lect

ion

crite

riaNo

.ofi

ncl.

stud

ies

Data

synt

hesi

s

Newm

an44

Self-

man

agem

ent

inte

rven

tions

for

chro

nic

illnes

s(ty

pe2

diab

etes

,ar

thrit

is,an

das

thm

a)

Incl

usio

ncr

iteria

:Eng

lish

lang

uage

;RCT

(199

7to

2002

);ad

ults

(>18

);st

udie

sas

sess

ing

grou

pan

din

divid

uals

ettin

gEx

clus

ion

crite

ria:S

tudi

eswi

thin

terv

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nsth

aton

lypr

ovid

edin

form

atio

nin

adi

dact

icfo

rmat

(e.g

.tel

epho

neco

nsul

tatio

ns)

n=63

1.St

udie

sar

ede

scrip

tivel

ysu

mm

arize

dwi

thin

cate

gorie

sof

inte

rven

tions

acco

rdin

gto

type

sof

inte

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tion:

grou

pba

sed;

prob

lem

solvi

ng;s

tress

man

agem

ent;

cogn

itive

beha

viour

al;e

xpre

ssive

writi

ng;p

rogr

amm

ede

liver

edby

mai

l;co

mbi

natio

nof

educ

atio

nwi

than

actio

npl

an;e

xerc

ise

2.Qu

alita

tive

anal

ysis

toex

amin

ewh

ethe

rpar

ticul

arou

tcom

eswe

refo

cuse

dup

on,t

hose

inea

chst

udy

were

class

ified

into

seve

nbr

oad

cate

gorie

s.

Norri

s45Se

lf-m

anag

emen

ttra

inin

gin

type

2di

abet

es

Incl

usio

ncr

iteria

:Eng

lish

lang

uage

;RCT

;mos

tora

llpa

rticip

ants

with

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etes

;an

yde

gree

ofdi

seas

ese

verit

y;al

lset

tings

;del

ivere

dby

any

prov

ider

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and

invo

lving

any

med

ium

;inc

ludi

ngac

tive

com

pone

nts

ifef

fect

sco

uld

beex

amin

edse

para

tely

Excl

usio

ncr

iteria

:the

educ

atio

nalc

ompo

nent

coul

dno

tbe

iden

tifie

d;on

lyab

stra

cts;

only

diss

erta

tions

n=72

Stud

ies

are

desc

riptiv

ely

sum

mar

ized

with

inca

tego

ries

ofpr

imar

yed

ucat

iona

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us:K

nowl

edge

orin

form

atio

n(d

idac

ticed

ucat

ion

orco

llabo

rativ

eed

ucat

ion)

;life

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beha

viour

s;sk

illde

velo

pmen

t;co

ping

skills

Norri

s46Se

lf-m

anag

emen

ttra

inin

gin

type

2di

abet

es

Incl

usio

ncr

iteria

:Eng

lish

lang

uage

;RCT

;mos

tora

llpa

rticip

ants

with

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etes

;if

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ofdi

abet

eswa

sun

clear

parti

cipan

tsin

clude

dif

age

>30

year

s;all

setti

ngs;

ifse

vera

lint

erve

ntio

nswe

rest

udie

def

fect

ssh

ould

beex

amin

edse

para

tely

Excl

usio

ncr

iteria

:no

GHb-

mea

sure

s

n=31

1.M

eta-

anal

ysis:

sub-

grou

pan

alys

isac

cord

ing

tost

udy

char

acte

ristic

sby

the

leng

thof

follo

w-up

(follo

w-up

!4m

onth

saf

tere

ndof

the

inte

rven

tion;

follo

w-up

1-3

mon

ths

afte

rend

ofth

ein

terv

entio

n;fo

llow-

updu

ring

orim

med

iate

lyaf

tert

hein

terv

entio

n)

2.M

eta-

anal

ysis:

Regr

essio

n-an

alys

isto

inve

stig

ate

pote

ntia

ltre

atm

enti

nter

actio

ns:p

atie

ntag

e;ba

selin

eGH

b;tre

atm

ent(

insu

lin,d

ieto

nly,

oral

hypo

glyc

aem

icag

ents

);nu

mbe

rofc

onta

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tota

lcon

tact

time;

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fram

eov

erwh

ichth

ein

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nwa

sde

liver

ed;g

roup

vs.i

ndivi

dual

pres

enta

tion

ofth

ein

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n;wh

ode

liver

edth

ein

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n;ed

ucat

iona

lfoc

us(lif

e-st

yle,

skills

,kno

wled

ge,c

opin

gsk

ills,o

rmixe

d);f

ollo

win

mon

ths;

setti

ngin

the

USvs

.oth

erco

untri

es

Norri

s47Se

lf-m

anag

emen

ttra

inin

gin

type

1an

dty

pe2

diab

etes

inco

mm

unity

setti

ngs

Incl

usio

ncr

iteria

:Stu

dies

that

eval

uate

dth

eef

fect

ivene

ssof

diab

etes

self-

man

agem

entp

rogr

amm

esde

liver

edou

tsid

eof

tradi

tiona

lclin

icals

ettin

gs;

Engl

ishla

ngua

ge;s

tudi

eswi

thco

ncur

rent

orbe

fore

-and

-afte

rcom

paris

ongr

oups

;con

duct

edin

esta

blish

edm

arke

teco

nom

ies;

prov

ide

info

rmat

ion

pre-

spec

ified

outc

omes

;mee

tmin

imum

qual

ityst

anda

rds

Excl

usio

ncr

iteria

:non

e

n=30

1.M

eta-

anal

ysis:

over

alls

umm

ary

effe

ctsiz

esfo

rev

iden

ceon

effe

ctive

ness

,sum

mar

ized

fore

ach

setti

ng(c

omm

unity

gath

erin

gpl

aces

,hom

e,ca

mps

,sch

ools,

and

work

site)

f

2.Qu

alita

tive

anal

ysis:

asse

ssm

entw

ithin

cate

gorie

s:ap

plica

bilit

y;ot

herp

ositi

vean

dne

gativ

eef

fect

s,ec

onom

icef

ficie

ncy;

barri

ers

fori

mpl

emen

tatio

n;su

mm

arize

dfo

reac

hse

tting

(com

mun

ityga

ther

ing

plac

es,h

ome,

cam

ps,s

choo

ls,an

dwo

rksit

e)

3.Ad

ditio

nald

escr

iptiv

ein

form

ation

onpo

sitive

and

nega

tive

effe

cts,

appl

icabi

lity,e

cono

mic

effic

iency

,and

barri

ers

fori

mpl

emen

tatio

nar

ede

scrib

edfo

reac

hst

udy

Continued


8

Tabl

e3.

Char

acte

ristic

sof

and

data

synt

hesi

sin

incl

uded

syst

emat

icre

view

s

Firs

tau

thor

Topi

cSe

lect

ion

crite

riaNo

.ofi

ncl.

stud

ies

Data

synt

hesi

s

Rend

ers53

Inte

rven

tions

targ

eted

athe

alth

prof

essio

nals

and/

orth

est

ruct

ure

ofca

rein

orde

rto

impr

ove

the

man

agem

ento

fpa

tient

swi

thty

pe1

and

type

2di

abet

es

Incl

usio

ncr

iteria

:RCT

orqu

asir

ando

mise

dtri

als;

CCT;

cont

rolle

dbe

fore

-an

daf

ter-

stud

ies;

inte

rrupt

edtim

ese

ries

Excl

usio

ncr

iteria

:Stu

dies

eval

uatin

gon

lypa

tient

orie

nted

inte

rven

tions

n=41

1.Qu

alita

tive

anal

ysis:

influ

ence

ofpr

espe

cifie

dch

arac

teris

tics:

type

sof

inte

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tion

(pro

fess

iona

l,or

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satio

nal,

orfin

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urce

ofin

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n(e

.g.

whet

hert

hein

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nwa

sca

rried

orsu

ppor

ted

bypr

ofes

siona

lorg

aniza

tion)

;typ

eof

diab

etes

2.De

scrip

tive

info

rmat

ion

onef

fect

sfo

reac

hst

udy

cate

goriz

edac

cord

ing

toty

pes

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n:pr

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siona

l;or

gani

satio

nal;

prof

essio

nala

ndor

gani

satio

nali

nco

mbi

natio

n

3.Qu

alita

tive

anal

yses

:inf

luen

ceof

activ

eco

mpo

nent

sof

the

prog

ram

mes

(e.g

.pos

tgra

duat

eed

ucat

ion

ofhe

alth

care

prof

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educ

atio

nfo

rbot

hhe

alth

care

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and

patie

nts;

lear

nerc

ente

red

coun

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g;m

ultid

iscip

linar

yte

ams

inco

mbi

natio

nwi

thar

rang

emen

tsfo

rfol

low

upan

dpa

tient

;inc

ludi

nga

tele

com

mun

icatio

nsy

stem

)

Rend

ers54

Inte

rven

tions

targ

eted

athe

alth

prof

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nals

and/

orth

est

ruct

ure

ofca

rein

orde

rto

impr

ove

the

man

agem

ento

fpa

tient

swi

thty

pe1

and

type

2di

abet

es

Incl

usio

ncr

iteria

:RCT

orqu

asir

ando

mise

dtri

als

bypa

tient

,hea

lthca

repr

ofes

siona

lsor

prac

tice;

inte

rrupt

edtim

ese

ries

with

acle

arly

defin

edin

terv

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nan

dat

leas

t3tim

epo

ints

befo

rean

d3

afte

rthe

inte

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tion;

non-

rand

omise

dst

udie

sco

ntro

lled

ata

seco

ndsit

ewi

thda

tabe

fore

and

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rth

ein

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nan

dap

prop

riate

choi

ceof

cont

rols

ite;s

tudi

esus

ing

relia

ble

obje

ctive

and

pred

eter

min

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Seminarios de diabetesACTUALIZACIÓN DE CARDIOLOGÍA EN DIABETES

Técnicas de imagen en el diagnóstico y manejo del paciente diabéticoImaging techniques in diagnosis and management of patients with diabetesT. López Fernández, M. Moreno, E. Refoyo, G. Guzmán, J. López-SendónUnidad de Imagen Cardiaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario «La Paz». Madrid

ResumenLa diabetes mellitus es una de las enfermedades con mayor impac-to en la población española y en el sistema sanitario, como conse-cuencia de su elevada prevalencia y de los costes directos e indirec-tos que genera. La prevalencia de diabetes en pacientes con cardiopatía isquémica en España es aproximadamente del 20%. La fisiopatología y la repercusión clínica varían en función del lecho vascular afectado. En pacientes con diabetes tipo 2, el desarrollo de la placa de ateroma no sólo es más rápido, sino que los mecanis-mos responsables parecen diferir respecto a los de los pacientes no diabéticos. En este escenario, las técnicas de imagen cardiaca ad-quieren un papel importante para detectar a los pacientes asintomá-ticos con riesgo aterotrombótico alto. La ecocardiografía es actual-mente la técnica de elección en la valoración inicial del paciente con síntomas o sospecha de disfunción cardiaca. La valoración median-te ecocardiografía de la función sistólica y diastólica, basal y tras un esfuerzo, aporta información diagnóstica y pronóstica para el mane-jo de los pacientes diabéticos. Sin embargo, a pesar de su potencial utilidad, el criterio para seleccionar a los pacientes diabéticos que podrían beneficiarse de un cribado no invasivo de enfermedad co-ronaria es todavía muy controvertido, y se requieren estudios pros-pectivos para determinar cuáles son las pruebas de imagen cardiaca más útiles en estos pacientes.

Palabras clave: diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, mio-cardiopatía diabética, ecocardiografía, enfermedad cardiaca diabéti-ca, disfunción sistólica, disfunción diastólica.

AbstractDiabetes mellitus is one of the diseases with higher impact in the Spanish community and health care system as a consequence of its high prevalence and their associated direct and indirect costs. The prevalence of diabetes in patients with coronary disease in Spain is approximately of 20%. Both physiopathology and clinical manifesta-tions are dependent on the location of vascular abnormalities. In pa-tients with type 2 diabetes, the development and progression of the atheroma plaque are not only more rapid but it seems that prevailing mechanisms are different than in non-diabetic patients. Therefore, cardiac imaging techniques may play a key role to detect asympto-matic patients with high atherothrombotic risk. Currently, echocardio-graphy is the gold-standard technique for the initial valuation of the symptomatic patient or with suspected cardiac dysfunction. Echocar-diographic evaluation of systolic and diastolic ventricular function both at rest and under stress provides important diagnostic and prognostic information for the management of diabetic patients. However, despite its potential usefulness, the criterion to select the diabetic patients who might benefit from a non invasive screening of coronary disease is still controversial and prospective studies are necessary to determine which imaging techniques are more useful in diabetic patients.

Keywords: diabetes mellitus, cardiovascular disease, diabetic car-diomyopathy, echocardiography, diabetic heart disease, systolic dys-function, diastolic dysfunction.

Fecha de recepción: 30 de noviembre de 2008Fecha de aceptación: 17 de diciembre de 2008

Correspondencia:T. López Fernández. Unidad de Imagen Cardiaca. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario «La Paz». Paseo de la Castellana, 261. 28046 Madrid.Correo electrónico: [email protected]

Lista de acrónimos citados en el texto:DM: diabetes mellitus; EC: enfermedad coronaria; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular; ECHO: ecocardiograma; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; HTA: hipertensión arterial; HVI: hipertrofia ventricular izquierda; ICVI: índice de contractilidad del ventrículo izquierdo; MDCT: tomografía computarizada con multidetectores; MVI: masa ventricular izquierda; VTDVI: volumen telediastólico; VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.

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IntroducciónLa diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades con mayor impacto socioeconómico en la población es-pañola. La frecuencia de las complicaciones crónicas y la alta mortalidad que generan suponen un gasto de más del 6% del presupuesto total de la asistencia sanitaria1. La DM tipo 2 supone el 90% de todas las formas de dia-betes, y más del 80% de estos pacientes sufre complica-ciones cardiovasculares en las que la lesión predominan-te es el fenómeno aterotrombótico2. La aterosclerosis es una enfermedad sistémica arterial multiorgánica, crónica y progresiva, en la que conviven simultáneamente lesio-nes en estadios evolutivos diferentes3,4. La ! siopatología y la repercusión clínica varían en función del per! l de riesgo de los pacientes y del lecho vascular afectado; además, el 70% de las muertes por aterotrombosis son cardiacas. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la causa más habitual de mortalidad prematura en Europa. Con frecuencia, la muerte súbita, el infarto de miocardio o un ictus devastador son la primera manifestación de ECV en pacientes jóvenes. Por tanto, es primordial la identi! cación precoz de pacientes vulnerables asintomá-ticos5. En este escenario, las técnicas de imagen cardiaca adquieren un papel importante para detectar grupos de población asintomática con alto riesgo aterotrombótico.

En España, el estudio Cardiotens6 estimó que la DM afecta al 70% de los pacientes con cardiopatía isquémica y al 27% con insu! ciencia cardiaca, y está asociada al 25% de las ! brilaciones auriculares crónicas y al 12% de las valvulopatías. Además, en el paciente diabético co-existen otros factores agravantes en el proceso atero-trombótico, dado que el 74% de ellos tienen hipertensión arterial (HTA), el 49% dislipemia, el 41% obesidad y el 17% son fumadores.

Técnicas de imagen cardiaca en la valoración del riesgo cardiovascular en pacientes diabéticos asintomáticosLos objetivos globales de la prevención cardiovascular son reducir la morbimortalidad de pacientes con riesgo cardiovascular alto y ayudar a los pacientes de riesgo medio y bajo a mantener un estilo de vida saludable. En los programas de prevención cardiovascular, el diagnós-tico de DM se considera como un equivalente de enfer-medad coronaria7-9. En la tabla 1 se re" ejan las priorida-des en la práctica clínica en términos de prevención cardiovascular. Lógicamente, el objetivo fundamental

sería tratar a nivel molecular los mecanismos involucra-dos en el desarrollo, la in" amación y la inestabilidad de la placa. Las nuevas técnicas de imagen cardiovascular son un instrumento preciso para estudiar la carga de ate-rosclerosis pero, hasta la fecha, no están su! cientemente validadas respecto al árbol coronario. Tanto la resonan-cia magnética como la tomografía computarizada se han revelado como instrumentos de gran valor en la caracte-rización no invasiva de las placas de ateroma extracoro-narias, y en un futuro no muy lejano, coronarias10.

En la práctica clínica diaria las técnicas de imagen car-diaca, y en particular la ecocardiografía, ejercen un papel destacado en la valoración del riesgo de pacientes diabé-ticos asintomáticos. Las guías de manejo de la diabetes publicadas en 200711 comienzan con un algoritmo diag-nóstico en el que se asume la necesidad de estrati! car el riesgo de enfermedad coronaria en todos los pacientes diabéticos, y viceversa (! gura 1). Que esto sea rentable o posible en la práctica clínica es otra cuestión. También se desconoce si es conveniente repetir las exploraciones diagnósticas periódicamente. Según este esquema, todos los pacientes diagnosticados de DM deben realizarse un electrocardiograma (ECG) y una ecocardiografía (ECHO). En presencia de un ECG patológico, se ha establecido la indicación de realizar una ECHO, tanto en pacientes dia-béticos como no diabéticos, para descartar una cardiopa-tía estructural. En el caso de los pacientes diabéticos asintomáticos con ECG normal, y dada la prevalencia de diabetes en España, sería interesante establecer el mo-mento más adecuado para realizarlo, dentro de la evolu-ción de la enfermedad, y determinar el valor diagnóstico y pronóstico de la información obtenida.

Ecocardiografía transtorácicaLa información disponible actualmente hace referencia a grupos con alto riesgo cardiovascular de forma global.

Tabla 1. Prioridades en prevención cardiovascular9

• Pacientes con enfermedad cardiovascular establecida• Pacientes asintomáticos con alto riesgo cardiovascular– Múltiples factores de riesgo con un riesgo estimado

de mortalidad cardiovascular a 10 años >5%– Diabetes mellitus tipo 2, o diabetes tipo 1 con microalbuminuria• Un solo factor de riesgo asociado a lesión de órgano diana• Familiares de primer grado de pacientes con enfermedad

cardiovascular precoz• Población sana, sin factores de riesgo

Seminarios de diabetesTécnicas de imagen y diabetes. T. López Fernández, et al.

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Se considera adecuada la realización de una ECHO transtorácica en «la evaluación inicial de los pacientes con hipertensión arterial», pero no se considera apropia-do «repetir los estudios de forma sistemática en pacien-tes sin cardiopatía hipertensiva o en los que presentan cardiopatía hipertensiva sin cambios en su situación clí-nica»12. La ECHO transtorácica valora el tamaño y la forma de las cámaras cardiacas, permite descartar la pre-sencia de valvulopatías y estima de forma ! able la masa ventricular izquierda y la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo (tabla 2).

La hipertro! a ventricular izquierda (HVI) es un cono-cido factor de riesgo cardiovascular (RCV), presente en más del 50% de los pacientes hipertensos13. La sen-sibilidad del ECG para detectar HVI es baja. El cálcu-lo de la masa ventricular izquierda (MVI) por ECHO es más preciso, y se sabe que aunque la relación entre MVI y RCV es una variable continua, los puntos de corte establecidos marcan una diferencia pronóstica (HVI >125 g/m2 en hombres y >110 g/m2 en muje-res)14. Además de detectar HVI, la ECHO valora su distribución, ya que la HVI concéntrica (razón pared-radio #0,42 con aumento de la MVI) es el marcador de riesgo cardiovascular más potente15. La insulina es uno de los factores tró! cos más poderosos. En este sentido, sería su! ciente para explicar el incremento de la MVI en pacientes diabéticos. De hecho, la prevalencia de HVI en pacientes diabéticos asintomáticos sin HTA al-canza hasta un 30% en distintas series. En la DM com-plicada con HTA (en un 74% de los casos), la HVI es un hecho común, que marca unos objetivos aún más estrictos para el control de las cifras de presión arterial (<125/75 mmHg).

La ECHO permite valorar además otros parámetros que también son predictores de episodios cardiovasculares en pacientes asintomáticos, como la fracción de eyec-ción del ventrículo izquierdo o los índices de función diastólica. En los pacientes con DM tipo 2 asintomáticos es frecuente encontrar una disfunción diastólica, tanto en relación con la HTA como con fases precoces de miocar-diopatía diabética. La disfunción diastólica favorece la dilatación de la aurícula izquierda, y ambas son predic-toras de ! brilación auricular16.

En los últimos años ha surgido un cierto interés por la posibilidad de valorar el grado de ! brosis miocárdica con ECHO. Se han implantado técnicas basadas en la re-" ectividad del ultrasonido, pero no se utilizan de forma habitual. Actualmente, la resonancia magnética es sin duda la técnica más precisa y reproducible para valorar

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Figura 1. Estrategia de indicaciones de diagnóstico de patología coronaria en la diabetes. Adaptada de las guías europeas de diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular11

Tabla 2. Aplicaciones de la ecocardiografía en la valoración del paciente con diabetes mellitus12

• Valoración de la función ventricular en pacientes de alto riesgo asintomáticos: función sistólica, función diastólica, masa ventricular

• Valoración de síntomas sugestivos de angina• Detección precoz de complicaciones en cardiopatía isquémica

(disfunción ventricular, complicaciones mecánicas, trombo ventricular, aneurismas)

• Valoración de la viabilidad-isquemia en la cardiopatía isquémica crónica

• Estratificación de riesgo postinfarto• Estudio de valvulopatías• Valoración de pacientes con insuficiencia cardiaca• Valoración preoperatoria de cirugía no cardiaca

Av Diabetol. 2008; 24(6): 453-463

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de forma ! able el grado de ! brosis miocárdica. Además, en pacientes asintomáticos con disfunción ventricular permite diferenciar la etiología isquémica de la no isqué-mica con las técnicas de realce tardío de gadolinio.

Valoración del calcio en el territorio coronarioCon respecto a la valoración del riesgo de enfermedad coronaria (EC) obstructiva silente, numerosos estudios han documentado que los pacientes con DM tienen una mayor prevalencia y extensión de calcio coronario que los no diabéticos17,18. La presencia de calcio coronario, cuanti! cada con la puntuación desarrollada por Agatston et al.19, es un marcador de aterosclerosis y de riesgo de episodios en la población general20. La información acer-ca del papel de la puntuación de calcio como predictor de riesgo en pacientes diabéticos es menor. La prevalen-cia de calcio coronario en pacientes diabéticos asintomá-ticos es similar a la de los no diabéticos con EC obstruc-tiva21. Pero en pacientes diabéticos una puntuación de calcio baja no excluye enfermedad coronaria. En el estu-dio de Raggi et al.22, que incluyó a 10.377 pacientes (903 con DM tipo 2) seguidos durante más de 5 años, la mor-talidad aumentó de forma proporcional a la puntuación de calcio, tanto en pacientes diabéticos como en no dia-béticos, pero fue mayor en los diabéticos. Actualmente, no hay evidencias para modi! car los objetivos terapéuti-cos en pacientes diabéticos en función de la puntuación de calcio y, por tanto, la realización de esta prueba en pa-cientes diabéticos y pacientes con alto riesgo cardiovas-cular es dudosa.

Angiografía coronaria no invasivaAdemás de la valoración del calcio coronario, las mejoras en los equipos permiten actualmente realizar una angio-grafía coronaria no invasiva de forma ! able con tomogra-fía computarizada con multidetectores (MDCT). Diferen-tes estudios han demostrado que la angiografía coronaria no invasiva tiene un alto valor predictivo negativo en pa-cientes de bajo riesgo, que alcanza el 99%23,24. Permite identi! car diferentes tipos de placas (no calci! cadas, mixtas y calci! cadas), así como reconocer lesiones ate-roscleróticas obstructivas y no obstructivas. A partir de varios estudios iniciales sabemos que la calci! cación re-presenta la duración de la aterosclerosis, mientras que las placas no calci! cadas o mixtas son más frecuentes en pa-cientes con síndromes coronarios agudos25.

La prevalencia de enfermedad coronaria en pacientes asintomáticos con DM tipo 2 es superior a la de la pobla-

ción no diabética, que alcanza el 80% en un trabajo re-ciente de Scholte et al.26. En pacientes diabéticos se ha documentado un porcentaje más alto de lesiones calci! -cadas y no calci! cadas, y un menor porcentaje de placas mixtas27. La precisión diagnóstica de la técnica es simi-lar en pacientes diabéticos. Schuijf et al.28 encontraron una sensibilidad y una especi! cidad del 95% en la detec-ción de estenosis coronarias, que descendió al 81% al in-cluir los segmentos en los que la imagen no era de buena calidad. Se mantiene un valor predictivo negativo alto, tanto en el estudio por segmentos como por pacientes29.

La angiografía coronaria no invasiva con MDCT está ac-tualmente sujeta a ciertas limitaciones, como la radia-ción (entre 9 y 12 mSv), la calci! cación extensa del ár-bol coronario que impide una correcta valoración de la luz arterial coronaria, los artefactos de movimiento y el uso de contraste yodado30. Actualmente, esta técnica es-tá recomendada para excluir una enfermedad coronaria en pacientes asintomáticos de riesgo cardiovascular in-termedio, y no está aceptada de forma unánime en pa-cientes diabéticos (de alto riesgo cardiovascular) asinto-máticos (tabla 3)31-33.

Diabetes y cardiopatía isquémicaLa ergometría convencional es una herramienta útil y ba-rata para el cribado inicial de cardiopatía isquémica si-lente en pacientes diabéticos. Su sensibilidad (68%) y su especi! cidad (77%) para detectar enfermedad coronaria signi! cativa son similares a las de pacientes no diabéti-cos34,35. Sin embargo, en esta población hasta un 30% de las pruebas no son concluyentes, por la disminución de la capacidad de ejercicio, la arteriopatía periférica o la neu-ropatía36, y la especi! cidad es algo menor en relación con la afectación microvascular. La ergometría aporta in-formación pronóstica sobre la capacidad funcional o la respuesta al ejercicio de la presión arterial y la frecuen-cia cardiaca. Los estudios de inducción de isquemia que incorporan técnicas de imagen cardiaca (ecografía de es-trés y estudios isotópicos) mejoran la sensibilidad, la es-peci! cidad y la precisión diagnóstica de la ergometría, aunque de nuevo la presencia de enfermedad microvas-cular disminuye la precisión diagnóstica con respecto a la enfermedad coronaria obstructiva37.

La ECHO de estrés permite realizar en tiempo real una valoración de la contractilidad global y segmentaria del ventrículo izquierdo en situación basal y durante el es-


457

trés, estudiar la respuesta al ejercicio de los parámetros de función diastólica, de la presión sistólica pulmonar o de la insu! ciencia mitral. Se pre! ere la ECHO de ejercicio porque permite una valoración más ! siológica, pero mu-chos pacientes no pueden caminar a causa de una neuro-patía o una enfermedad vascular periférica. En este gru-

po de pacientes la realización de una ECHO de estrés farmacológica también aporta una información pronósti-ca relevante38-40. En general, los pacientes referidos para estrés farmacológico presentan un mayor riesgo de epi-sodios cardiovasculares, en relación con la mayor co-morbilidad de la diabetes.

La principal controversia que existe en la actualidad pa-ra la realización de estudios de estrés en pacientes diabé-ticos asintomáticos es que la ausencia de isquemia es útil para de! nir un per! l de paciente con un riesgo relativa-mente bajo de episodios cardiovasculares, aunque sólo a corto plazo y, además, no hay información disponible sobre cuándo y cómo deberían repetirse los estudios41,42. La tendencia actual es realizar estudios de detección de isquemia en pacientes diabéticos con síntomas cardiacos típicos o atípicos y en los pacientes asintomáticos que se consideran de más alto riesgo43,44. Aunque permite valo-rar mejor el riesgo, no es práctico ni posible realizar es-tudios sistemáticos en pacientes asintomáticos. En la ta-bla 4 se detallan las indicaciones de la ECHO de estrés en pacientes diabéticos. Está indicada principalmente en pacientes con síntomas sugestivos de angina de pecho y/o con alteraciones de ECG sugestivas de isquemia44-46.

Miocardiopatía diabética de origen no coronarioAlgunos pacientes diabéticos sin signos mani! estos de afectación coronaria o valvular presentan un deterioro

Tabla 3. Indicaciones de la American Heart Association y del American College of Cardiology31 para la realización de angiografía coronaria no invasiva con tomografía computarizada multidetectores y cuantificación del calcio coronarioen pacientes con alto riesgo cardiovascular

MDCT en pacientes sintomáticos

• Estudio de dolor torácico– Sospecha de anomalía coronaria• Pacientes con dolor torácico agudo– Indicación dudosa en pacientes con probabilidad pretest alta de enfermedad coronaria con ECG y enzimas normales• Estudios de estrés dudosos o no interpretables• Síntomas recientes de insuficiencia cardiaca

MDCT en pacientes asintomáticos

• No existe recomendación para realizar el estudio en pacientes asintomáticos independientemente del riesgo cardiovascular

Cuantificación de calcio coronario

• Adecuado en pacientes con riesgo cardiovascular intermedio• Dudoso en pacientes con riesgo cardiovascular alto

ECG: electrocardiograma; MDCT: tomografía computarizada con multidetectores.

Tabla 4. Indicaciones de la ecocardiografía de estrés en pacientes con DM43

• Síntomas cardiacos típicos o atípicos con ECG anormal, o que no caminen, o ergometría no concluyente

• Estratificación pronóstica de cardiopatía isquémica: viabilidad-isquemia

• Localización de la isquemia en pacientes sintomáticos con enfermedad coronaria conocida

• Pacientes asintomáticos:– ECG basal patológico– Enfermedad arterial periférica o enfermedad carotídea– Estilo de vida sedentario – Antes de realizar un entrenamiento físico intenso en mayores de

35 años, con >10 años de evolución de DM tipo 2 o >15 años de evolución de DM tipo 1

– Dos o más factores de riesgo asociados: dislipemia, HTA, tabaquismo, historia familiar de cardiopatía isquémica prematura, microalbuminuria o macroalbuminuria

– Valoración preoperatoria en pacientes de alto riesgo que van a ser sometidos a cirugía de riesgo intermedio-alto

– Pacientes asintomáticos con puntuación de calcio de Agatston >400

DM: diabetes mellitus; ECG: electrocardiograma; HTA: hipertensión arterial.

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progresivo de la función ventricular que les con! ere un estado de insu! ciencia cardiaca congestiva crónica con mala respuesta al tratamiento47-49. En la última clasi! ca-ción publicada de miocardiopatías, la miocardiopatía diabética aparece como una entidad independiente den-tro del grupo de miocardiopatías dilatadas50. Desde el punto de vista estructural, se han encontrado lesiones anatómicas comunes a otros procesos que cursan con fa-llo ventricular izquierdo y dilatación ventricular. Así, se puede observar hipertro! a de miocitos, hiperplasia ! bro-sa intersticial y perivascular, depósitos PAS+, engrosa-miento de la membrana basal, y microaneurismas en ca-pilares y vasos de resistencia. Múltiples factores parecen contribuir al desarrollo de la miocardiopatía diabética, como la toxicidad de la glucosa sobre los miocitos, el efecto tóxico de la angiotensina y la aldosterona, que desencadenan ! brosis miocárdica, la alteración en la ho-meostasis del calcio citosólico, la enfermedad de peque-ño vaso o la neuropatía autonómica cardiaca.

La miocardiopatía diabética es una enfermedad progre-siva. Los estadios precoces, secundarios a la toxicidad de la hiperglucemia, no son identi! cables desde el punto de vista clínico, y los cambios estructurales en el cora-zón son insigni! cantes si se valoran mediante técnicas de imagen convencionales. Será preciso disponer de téc-nicas de imagen cardiaca funcional, actualmente reser-vadas a la investigación, para determinar el pronóstico de estas lesiones iniciales y poder frenar su evolución. Inicialmente, la contractilidad ventricular izquierda es normal o incluso hiperdinámica en relación con un exce-so de calcio citosólico. Sin embargo, estas alteraciones metabólicas tienen una gran repercusión celular y desen-cadenan procesos de apoptosis en los miocitos, que son reemplazados por tejido ! broso. Como consecuencia de la ! brosis extracelular, y en menor medida del daño ce-lular por hiperglucemia, comienzan a aparecer con el tiempo cambios en la función diastólica. Posteriormente, se ponen de mani! esto cambios estructurales con dilata-ción de la cavidad ventricular y engrosamiento de las pa-redes del miocardio51. Inicialmente, la función ventricular en reposo está conservada, pero es posible documentar en ECHO de estrés con ejercicio una disminución de la re-serva contráctil, o incluso una reducción de la fracción de eyección con el esfuerzo52. El proceso evoluciona ha-cia una mayor dilatación de la cavidad ventricular con disfunción sistólica grave y síntomas congestivos. Hay que tener en cuenta, además, que la presencia de otras comorbilidades derivadas de lesiones microangiopáticas,

como la polineuropatía, tiene consecuencias negativas sobre la función sistólica y la capacidad de autorregula-ción del corazón.

Disfunción diastólicaLa ECHO es la técnica de elección para el estudio de la función diastólica53. Para estimar el grado de disfunción diastólica se utilizan parámetros indirectos de la ecogra-fía bidimensional y modo M54, junto con parámetros de-rivados del estudio mediante eco-Doppler de los " ujos intracardiacos. El " ujo de llenado mitral y el " ujo de las venas pulmonares ofrecen una valoración inicial de la función diastólica, pero son muy dependientes de las condiciones de carga del ventrículo y de la frecuencia cardiaca, y no son valorables en presencia de una valvu-lopatía mitral signi! cativa. Las nuevas técnicas ecocar-diográ! cas han permitido optimizar la evaluación de la función diastólica al estudiar el movimiento del anillo mitral55. La relación de velocidades protodiastólicas en-tre la eco-Doppler mitral y la del anillo mitral permite estimar de forma ! able las presiones de llenado del ven-trículo izquierdo. En la tabla 5 y la ! gura 2 se recogen los diferentes parámetros estudiados.

La disfunción diastólica aislada es relativamente fre-cuente en estudios realizados en pacientes diabéticos asintomáticos (más del 60% de los casos), y es más ha-bitual en pacientes con DM tipo 256,57, posiblemente aso-ciado a los incrementos adicionales en la acumulación de colágeno en relación con la edad y un peor control glucémico. La etapa inicial está caracterizada por una al-teración en la relajación miocárdica (E/A <1 y DT pro-longado). En este momento la disfunción es reversible y está más relacionada con las alteraciones metabólicas que con un proceso de ! brosis avanzado. La segunda etapa representa una disfunción diastólica moderada en

Tabla 5. Parámetros utilizados en la valoración de la función diastólica. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología53,62

• Volumen de la aurícula izquierda• Masa del ventrículo izquierdo• Patrón de llenado mitral: velocidad de la onda E, velocidad

de la onda A, tiempo de desaceleración (DT):– Velocidad de propagación del flujo mitral (Vp)– Eco-Doppler de venas pulmonares: relación onda S/onda D– Eco-Doppler tisular del anillo mitral: velocidad de la onda E’


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relación con la ! brosis perivascular e intersticial. Se ha-bla de patrón de llenado mitral seudonormal. Los pacien-tes pueden presentar disnea de esfuerzo y es posible do-cumentar un aumento en las presiones de la aurícula izquierda, que empieza a dilatarse. En esta fase, la ECHO de estrés con ejercicio aporta información de gran utilidad clínica, al poder estudiar en pacientes asin-tomáticos o con disnea de esfuerzo el patrón diastólico basal y la mejoría o empeoramiento de éste con el es-fuerzo58. Los cambios observados con la actividad física aportan una importante información pronóstica sobre el grado de afectación miocárdica, la capacidad funcional y la función sistólica con el ejercicio. En la etapa ! nal de la disfunción diastólica encontramos un patrón de llenado mitral con ! siología restrictiva, y es frecuente documentar presiones de llenado elevadas con cocientes E/E’ superiores a 1659 y E/Vp >2, que se correlacionan con presiones capilares pulmonares medias de más de 18 mmHg60. En estos casos con presiones de llenado al-tas en situación basal, la ecografía de ejercicio no apor-ta información adicional con respecto a la capacidad funcional.

Disfunción sistólicaLa ECHO bidimensional permite una valoración no in-vasiva de la función sistólica global de ambos ventrícu-los y de las alteraciones en la contractilidad segmentaria, con una sensibilidad del 94% en la detección de altera-ciones en la contractilidad61. Es una técnica sencilla y barata que aporta mucha información «a pie de cama». En la actualidad, hay una gran cantidad de métodos dis-ponibles para estimar la función sistólica (tabla 6 y ! gu-ra 3). La Sociedad Europea de Cardiología recomienda62 cuanti! car los diámetros del ventrículo izquierdo en sís-tole y diástole y calcular con ECHO bidimensional o tri-dimensional el volumen telediastólico (VTDVI) y el vo-lumen telesistólico del ventrículo izquierdo (VTSVI) para estimar la fracción de eyección (FEVI) por el méto-do de Simpson. Con respecto al ventrículo derecho, no es posible con ECHO bidimensional cuanti! car de for-ma ! able la fracción de eyección, y los informes deben hacer referencia al diámetro telediastólico del ventrículo derecho, así como a datos indirectos de la función sistó-lica del ventrículo derecho que han sido validados con resonancia magnética, como el desplazamiento del anillo tricúspide (TAPSE) o la onda sistólica de la eco-Doppler tisular del anillo tricúspide (S’).

Para analizar la contractilidad segmentaria, se asigna a cada uno de los 17 segmentos propuestos por la Socie-dad Americana de Ecocardiografía63 una puntuación de 1 a 5 en función de si el engrosamiento de la pared es nor-

Figura 2. A) Parámetros utilizados en la valoración de la función diastólica. B) Patrones habituales de la disfunción diastólica

A

B

AlteraciónRelajación Seudonormal Restrictivo

PVs PVd

PVa

PVs PVd

PVa

PVs PVd

PVa

Tabla 6. Parámetros utilizados en la valoración de la función sistólica. Recomendaciones de la Sociedad Europea de Cardiología62

Ventrículo izquierdo

• VTDVI 2D o 3D: 35-75 mL/m2

• VTSVI 2D o 3D: 12-30 mL/m2

• FEVI (normal si >55%)• Contractilidad segmentaria (17 segmentos)

Ventrículo derecho

• Ventrículo derecho normal o dilatado• Función sistólica de VD: parámetros indirectos (TAPSE;

DTI anillo tricúspide, índice de Tei)– Normal– Deprimida de forma: leve, moderada, grave

2D: bidimensional; 3D: tridimensional; DTI: eco-Doppler tisular; FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; TAPSE desplazamiento del anillo tricúspide; VD: ventrículo derecho; VTDVI: volumen telediastólico; VTSVI: volumen telesistólico del ventrículo izquierdo.

Doppler mitral

Doppler de venas pulmonares

DTI anillo mitral

Modo M color

Patrones de Doppler mitral

Patrones de Doppler venas pulmonares

Plano 4c apical Plano 2c apical

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mal (1= normocinético; debe aumentar más de un 40% durante la sístole), el engrosamiento sistólico es inferior al 30% (2= hipocinético), el engrosamiento sistólico es inferior al 10% (3= acinético), presenta expansión sistó-lica de la pared hacia el pericardio (4= discinético) o es aneurismático (5= aneurisma). Sobre la base de este aná-lisis se puede establecer, de forma semicuantitativa, la extensión global de las anomalías en la contractilidad segmentaria mediante el índice de contractilidad del ven-trículo izquierdo (ICVI= suma de las puntuaciones de cada segmento/número de segmentos analizados), que en condiciones normales es 1 (16/16) y aumenta a medi-da que lo hace la extensión de la isquemia.

La valoración de la contractilidad segmentaria está limi-tada por una inadecuada de! nición del borde endocárdi-co, con los equipos convencionales, hasta en un 25% de los pacientes64 por situaciones frecuentes en la práctica diaria, como la obesidad, la enfermedad pulmonar cróni-ca o las deformaciones torácicas, que limitan la ventana acústica. La utilización de ecopotenciadores junto con la imagen armónica mejora el índice de visualización de los distintos segmentos, particularmente en el área ante-rolateral y apical65-67. Está indicado utilizar ecopotencia-dores si la imagen basal no permite una adecuada valo-ración de más de dos segmentos. En la figura 4 se resumen los criterios establecidos por la Sociedad Euro-

pea de Cardiología para el diagnóstico de insu! ciencia cardiaca.

En pacientes con síntomas de insu! ciencia cardiaca en au-sencia de enfermedad coronaria, la ECHO de ejercicio

Alteraciones de la función ventricular

Disfunción ventricular sistólica Disfunción ventricular diastólica

FEVI <50o

VTDVI !100 ml/m2

FEVI !50 y VTDVI <100 mL/m2

y al menos uno de los siguientes:• PCP >12 mmHg/PTDVI >16 mmHg• EE’ >15 en Doppler tisular• BNP >100 y al menos uno de:

– EE’ >8 o EA <0,5 o DT >280 ms– AI >40 mL/m2

– Masa VI >122 g/m2

– FA

Insuficiencia cardiaca

Sociedad Europea de Cardiología

Figura 4. Diagnóstico de disfunción ventricular69. FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; VTDVI: volumen telediastólico; PCP: presión capilar pulmonar; PTDVI: presión telediastólica de ventrículo izquierdo; BNP: péptido natriurético; E: velocidad máxima de onda E en Doppler de llenado mitral; E´: velocidad máxima de onda E´ en Doppler tisular del anillo mitral; A: velocidad máxima de onda A en Doppler de llenado mitral; DT: tiempo de desaceleración; AI: aurícula izquierda; VI: ventrículo izquierdo; FA: fibrilación auricular

DACDCxDA o CDDA o CxCx o CD

Figura 3. A) Métodos para estimar la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. B) Esquema de los 17 segmentos recomendados por la Sociedad Americana de Ecocardiografía para cuantificar la contractilidad segmentaria62,63

A BModo M

Método Simpson


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evalúa el comportamiento de las presiones de llenado del ventrículo izquierdo, de la insu! ciencia mitral y de la pre-sión sistólica pulmonar. La valoración de estos parámetros es útil, ya que permite registrar de forma no invasiva la evolución clínica y el tratamiento de la insu! ciencia car-diaca. Con frecuencia, incluso en ausencia de enfermedad en las arterias coronarias epicárdicas, estos pacientes pre-sentan durante el estrés diferentes alteraciones en la con-tractilidad segmentaria o incluso una dilatación de la cavi-dad ventricular por lesiones microvasculares o escasa reserva contráctil. Por tanto, la ECHO de estrés tiene un valor limitado en el diagnóstico de la miocardiopatía dia-bética, por su alto porcentaje de falsos positivos44,68.

En el contexto de la miocardiopatía diabética es donde la resonancia magnética cardiaca tiene un valor añadido a las demás técnicas. Las técnicas de realce tardío permi-ten estudiar la distribución de las áreas de ! brosis y la viabilidad de los distintos segmentos para guiar el trata-miento de las fases tardías de la insu! ciencia cardiaca, así como para discriminar la disfunción de etiología is-quémica y no isquémica.

ConclusionesEn las últimas dos décadas, la incidencia de DM tipo 2 e insu! ciencia cardiaca alcanza niveles epidémicos. Los pacientes diabéticos se caracterizan por un aumento en la prevalencia de insu! ciencia cardiaca, tanto en relación con la propia enfermedad como con los factores de ries-go asociados. Las técnicas de imagen cardiaca tienen un valor bien de! nido en el diagnóstico de las complicacio-nes cardiacas de la diabetes y un valor pronóstico más dudoso. Todo paciente diabético debe realizarse un ECG y una ECHO. El momento de realizar la ECHO depende de la presencia de alteraciones ECG, los síntomas y el riesgo global estimado. En los pacientes diabéticos sin EC demostrada, sería útil la realización de pruebas de es-trés para descartar una isquemia silente y valorar el gra-do funcional, y en los pacientes con síntomas o diagnós-tico de EC se aplican los mismos criterios que en los pacientes coronarios no diabéticos.

Declaración de potencialescon" ictos de interesesT. López Fernández, M. Moreno, E. Refoyo, G. Guzmán y J. López-Sendón declaran que no existen potenciales con" ictos de intereses en relación con el presente tra bajo.

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Consideraciones prácticas

• Todos los pacientes diagnosticados de diabetes deben realizarse un electrocardiograma, y si re-sulta patológico, está indicado realizar una eco-cardiografía, que es la técnica de elección en la valoración inicial del paciente con síntomas o sospecha de disfunción cardiaca.

• La ecocardiografía bidimensional permite una valoración no invasiva de la función sistólica glo-bal de ambos ventrículos y de las alteraciones en la contractilidad segmentaria, con una sensibili-dad del 94% en la detección de alteraciones en la contractilidad.

• La ecografía de estrés tiene un valor limitado en el diagnóstico de la miocardiopatía diabética por el alto porcentaje de falsos positivos, siendo en esta entidad la resonancia cardiaca la técnica de imagen más valorable.

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464

IntroducciónDesde hace algunos años, las estrategias de prevención cardiovascular desempeñan un papel fundamental en la práctica clínica diaria. Las razones son varias: 1) las enfer-

medades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de mortalidad prematura en España, pero son asimismo una causa importante de incapacidad y contribuyen signi! ca-tivamente en la escalada del coste progresivo de la sani-dad; 2) la aterosclerosis se desarrolla progresivamente de forma silente, y cuando da síntomas suele estar avanzada; 3) la muerte a menudo sobreviene de forma súbita y antes de que se haya requerido atención médica; 4) la prevalen-cia de la enfermedad cardiovascular se relaciona estrecha-mente con hábitos de vida y factores bioquímicos modi! -cables, y 5) se ha demostrado que el control de los factores de riesgo reduce la morbilidad y la mortalidad cardio-vascular, fundamentalmente en personas de alto riesgo.

Seminarios de diabetes

Técnicas diagnósticas en cardiopatía isquémica en el paciente diabético: indicaciones y algoritmo diagnósticoDiagnostic techniques for ischemic heart disease in diabetic patients: indications and diagnostic algorithmÁ. Alonso GarcíaServicio de Cardiología. Hospital Universitario «Puerta de Hierro». Majadahonda (Madrid)

ResumenLa hiperglucemia es un factor etiológico en la patogenia de la car-diopatía isquémica (CI), y la presencia de diabetes, a su vez, es un importante marcador de peor pronóstico. Cuando se diagnostica una CI en un paciente diabético, es frecuente encontrarse una afectación coronaria más severa con respecto a la población no diabética. Exis-te una mayor extensión y calcificación de vasos coronarios afecta-dos, las lesiones coronarias son más complejas y se comprueba una mayor afectación del tronco principal de la coronaria izquierda. Los pacientes diabéticos se caracterizan, en ocasiones, por una presen-tación «atípica» de la enfermedad coronaria, lo que supone que el clínico que los valora inicialmente debe tener un alto índice de sos-pecha diagnóstica, con el fin de realizar el diagnóstico correctamen-te y, sobre todo, en el momento adecuado, cuando el paciente pre-senta un síndrome coronario agudo. En este artículo se analizan el papel y el grado de evidencia científica de las técnicas diagnósticas de enfermedad coronaria en los pacientes diabéticos.

Palabras clave: diabetes, enfermedad cardiovascular, técnicas diagnósticas.

AbstractHyperglycaemia is an etiologic factor in the pathogenesis of ischemic heart disease (IHD) and the presence of diabetes, in turn, is an im-portant indicator of a worse prognosis. When an IHD is diagnosed in a diabetic patient the coronary disease found is frequently more se-vere than among the non-diabetic population. The extension and calcification of the affected coronary vessels is greater, the coronary lesions are more complex and the damage to the left main coronary ar-tery is more serious. Diabetic patients are, sometimes, characterised by an “atypical” start of the coronary disease; consequently, the gen-eral practitioner who carries out the initial assessment must have a high rate of diagnostic suspicion in order to carry out the diagnosis correctly and, above all, to carry it out at the appropriate time, when the patient first has an acute coronary syndrome. This article analy-ses the role and the level of scientific evidence of the diagnostic techniques for coronary disease in diabetic patients.

Keywords: diabetes, cardiovascular disease, diagnostic tech-niques.

Fecha de recepción: 13 de noviembre de 2008Fecha de aceptación: 28 de noviembre de 2008

Correspondencia:Á. Alonso García. Servicio de Cardiología. Hospital Universitario Puerta de Hierro. Manuel de Falla, 1. 28222 Majadahonda (Madrid).

Lista de acrónimos citados en el texto:CI: cardiopatía isquémica; DM: diabetes mellitus; ECG: electrocardiograma; ECV: enfermedad cardiovascular; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; IAM: infarto agudo de miocardio; PE: prueba de esfuerzo; SPECT: ergometría isotópica.

Seminarios de diabetesTécnicas diagnósticas. Á. Alonso García

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En la práctica clínica diaria las prioridades de la preven-ción cardiovascular se deben dirigir a grupos especí! cos de personas, por el mayor riesgo que tienen de padecer un episodio agudo. Los grupos de población de mayor ries-go sobre los que debemos focalizar la estrategia de pre-vención son: 1) pacientes con enfermedad cardiovascular establecida; 2) personas asintomáticas que tienen un ma-yor riesgo de ECV, porque presentan múltiples factores de riesgo, lo que incrementa el riesgo cardiovascular global (riesgo de mortalidad cardiovascular >5% a los 10 años), diabetes mellitus (DM) tipo 2 o tipo 1 con micro albu mi-nuria, o afectación de un órgano diana, y 3) familiares de primer grado de pacientes con ECV precoz.

La DM es un factor etiológico en la patogenia de la CI y, a su vez, es un importante marcador de peor pronóstico. Cuando se observa una CI en un paciente diabético, es fre-cuente encontrarse con una afectación coronaria más seve-ra con respecto a la población no diabética, que se re" eja en una mayor extensión y calci! cación de los vasos coro-narios afectados, en la presencia de lesiones coronaria más complejas y en una mayor afectación del tronco principal de la coronaria izquierda1. Además, hay que tener en cuen-ta que el patrón de afectación coronaria difusa y de peque-ño vaso con lesiones coronarias distales, frecuente en la población diabética, a veces conlleva que el paciente con DM no sea subsidiario de revascularización coronaria.

Es importante tener en cuenta que la etiología más fre-cuente del infarto agudo de miocardio (IAM) es la rotura de una placa aterosclerótica no obstructiva en una arteria coronaria. Por ello, la composición de la placa (plaque burden), más que el número de lesiones obstructivas, es el factor pronóstico determinante más importante debido a que los pacientes con DM suelen tener una afectación co-ronaria más difusa y esto les con! ere un mayor riesgo de in" amación, necrosis y rotura de la placa y, por tanto, un mayor riesgo de presentar un episodio isquémico agudo2.

Por otra parte, los pacientes con DM y CI tienen una ma-yor prevalencia de presentar factores de riesgo cardio-vascular (FRCV) concomitantes, lo que implica un peor pronóstico.

Presentación clínica de la cardiopatía isquémica en la diabetesLa presentación clínica de la CI en los pacientes con DM puede ser similar a la de la población no diabética. No

obstante, los pacientes diabéticos se caracterizan en oca-siones por una presentación «atípica» de la enfermedad coronaria, lo que supone que el clínico que los valora inicialmente debe tener un alto índice de sospecha diag-nóstica, con el ! n de realizar el diagnóstico de un episo-dio coronario agudo correctamente y, sobre todo, de for-ma precoz. Estas formas atípicas de presentación incluyen desde episodios de disnea recortada, con las ca-racterísticas en tiempo y factores precipitantes similares a un episodio de angina, hasta una ausencia total de do-lor (isquemia silente), atribuibles, en parte, a la neuropa-tía del sistema nervioso autónomo de los pacientes con DM. El pronóstico de los pacientes con DM e isquemia silente, constatada por cambios en el electrocardiograma (ECG) y en la prueba de esfuerzo (PE), es similar al de los enfermos con angina (sintomáticos).

Técnicas diagnósticas de cardiopatía isquémica en la diabetesA la hora de plantearse las pruebas diagnósticas para hacer el cribado de la enfermedad coronaria en pacientes con DM, lo más importante en la primera evaluación es tener la sospecha diagnóstica de una CI subyacente en virtud de los síntomas que re! ere el paciente y del per! l global de ries-go cardiovascular. Por tanto, se debe ser cauteloso a la ho-ra de a! rmar que la diabetes es un «equivalente corona-rio», ya que se sabe que el riesgo absoluto de ECV varía entre los pacientes diabéticos, y la valoración especí! ca del riesgo depende claramente de las características indivi-duales. Parece claro que algunos pacientes, como los niños y los adultos jóvenes con una diabetes de reciente comien-zo, tienen un riesgo de padecer ECV relativamente bajo durante un periodo concreto (10 años).

Prueba de esfuerzoEl diagnóstico precoz de CI está relacionado con la pro-babilidad pretest de padecer la enfermedad; cuanto ma-yor sea esta posibilidad, a su vez estrechamente relacio-nada con la presencia del per! l global de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), mayor es la probabilidad de que el resultado de la PE sea un verdadero positivo y, lo que es más importante, que cuando el resultado sea negativo re" eje un verdadero negativo. El valor predicti-vo positivo es mejor en las personas que tienen un riesgo mayor de ECV, como ocurre en los pacientes con DM.

Si el paciente re! ere síntomas sugestivos de angina, la es-trategia diagnóstica será la misma que en cualquier pa-

Av Diabetol. 2008; 24(6): 464-467

466

ciente de alto riesgo sintomático, procediendo después de realizar un ECG basal a la realización de una ergometría de esfuerzo (suponiendo que el ECG basal no tenga alte-raciones que hagan difícil su interpretación durante el ejercicio y que el paciente pueda realizar ejercicio físico). La ergometría estaría indicada en función de la probabi-lidad pretest de enfermedad coronaria, que está directa-mente relacionada con las características del dolor, la edad, el sexo y la presencia de otros FRCV. La ergome-tría en estos casos tiene un valor pronóstico positivo ma-yor para el diagnóstico de enfermedad coronaria cuando la probabilidad pretest es intermedia, y menor cuando la probabilidad es baja o alta. En este segundo caso (proba-bilidad pretest alta), la indicación de la ergometría tendría una ! nalidad pronóstica más que diagnóstica (p. ej., la detección de una ergometría precoz positiva).

Las Guías de Práctica Clínica sobre diabetes, prediabetes y enfermedad cardiovascular de la Sociedad Europea de Cardiología aconsejan, en su algoritmo diagnóstico, rea-lizar un ECG, un ecocardiograma y una PE. Sin embar-go, en ningún lugar del texto, y por tanto sin evidencia clínica, se justi! ca la realización de un ECG y de una PE, salvo la alta prevalencia de enfermedad coronaria en los pacientes diabéticos3. Además, se debe tener en cuen-ta la importante implicación que conllevaría, sin eviden-cia de bene! cio o cambio de actitud terapéutica, la reali-zación de una ergometría a todos los pacientes diabéticos, no sólo desde el punto de vista de la imposibilidad de acceso sistemático a esta prueba en la práctica clínica diaria y del coste que generaría, ya que implicaría, indu-dablemente, una demora del procedimiento en los pa-cientes en quienes sin duda estaría más justi! cado.

¿Es posible estrati! car a los pacientes previamente a la ergometría? Las diferentes ecuaciones que analizan el riesgo cardiovascular en los pacientes diabéticos para evaluar el conjunto de los factores de riesgo clásicos son poco útiles para estrati! car el riesgo de eventos corona-rios4. Quizás el riesgo de aterosclerosis en los pacientes diabéticos no sólo depende de los factores de riesgo clá-sicos, sino de otros factores añadidos, como la presencia de proteínas glicadas en la pared vascular, el estado pro-in" amatorio y procoagulante de la resistencia a la insuli-na o de elementos concretos de la dislipemia en el diabé-tico (bajas concentraciones de colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad, niveles elevados de áci-dos grasos libres, colesterol ligado a lipoproteínas de ba-ja densidad, etc.).

Por todo ello, al proponer un algoritmo diagnóstico de enfermedad coronaria en un paciente diabético asinto-mático es imprescindible: 1) analizar el per! l global de riesgo cardiovascular (edad, sexo y presencia de otros factores de riesgo coronario); 2) realizar un ECG basal, y 3) proceder a realizar una consulta al cardiólogo si la sospecha de enfermedad CV silente es alta, de forma in-dividualizada y teniendo en cuenta los dos primeros pun-tos citados, con el ! n de decidir la necesidad de realizar una ergometría en cada paciente individualizado y no por cribado. Las recomendaciones actuales de la Ameri-can Diabetes Association aconsejan realizar una ergome-tría a los pacientes diabéticos con síntomas típicos o atí-picos y en los que tienen un ECG basal alterado5.

Es importante tener en cuenta que, a pesar de que la PE detectará una isquemia silente en un número signi! cativo de pacientes diabéticos asintomáticos, el bene! cio de tra-tar y variar la estrategia terapéutica en estos pacientes no está demostrado que mejore la evolución clínica. Poten-cialmente podemos someter a los pacientes a intervencio-nismos coronarios sin que esté demostrado el bene! cio clínico en los pacientes diabéticos asintomáticos, por lo que en la actualidad la ergometría no se recomienda como una prueba de cribado y debe indicarse solamente cuando exista una sospecha clínica de enfermedad coronaria la-tente. Quizás una excepción a estos puntos, que se estable-ce no sólo en los pacientes diabéticos sino en los que tie-nen un per! l de riesgo cardiovascular alto, es realizar una ergometría sistemática o de cribado en las personas que tengan una profesión de «riesgo social» (p. ej., conductor de autobuses escolares, pilotos comerciales, etc.).

Prueba de esfuerzo isotópicaEsta prueba proporciona más información debido a que muestra y localiza las alteraciones en la perfusión mio-cárdica, fundamentalmente en los pacientes diabéticos con isquemia silente. En un estudio de 4.755 pacientes con un 20% de población diabética, la presencia de defectos ! jos y reversibles en la ergometría isotópica (SPECT) fue una variable predictiva independiente de mortalidad cardiovascular, especialmente en las mujeres con DM6.

En el Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD)7 se estudiaron 522 pacientes diabéticos con una edad media de 60 años y un tiempo medio de evolución de la DM de 8 años, un 21% de los cuales tenía una histo-ria de enfermedad coronaria. La SPECT fue anormal só-lo en 113 pacientes, entre los cuales 30 tuvieron una dis-

Seminarios de diabetesTécnicas diagnósticas. Á. Alonso García

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función ventricular sistólica y 33 presentaron alteraciones segmentarias de la perfusión.

Ecocardiografía de esfuerzoLa ecocardiografía de esfuerzo es un método muy útil para valorar la presencia de isquemia miocárdica inducible. Este método puede inducir el estrés con fármacos, generalmente dobutamina, y proporciona una información relevante sobre la función ventricular en reposo y durante el estrés. La prue-ba también aporta información sobre el miocardio hiberna-do, es decir, que es viable pero hipocontráctil porque está en unas condiciones de bajo " ujo coronario. Esta técnica pue-de ser especialmente útil en los pacientes diabéticos, aun-que su valor diagnóstico no está completamente estableci-do. Las técnicas de imagen cardiaca, especialmente la ecocardiografía de esfuerzo, pueden estar indicadas en pa-cientes diabéticos cuyo síntoma inicial es la disnea8.

ConclusionesNo hay evidencia cientí! ca que demuestre que la utiliza-ción indiscriminada de las pruebas diagnósticas para de-tectar enfermedad cardiovascular en los pacientes diabéti-cos mejore su pronóstico. Los pacientes diabéticos con enfermedad coronaria moderada o no severamente obs-tructiva y, por tanto, no candidatos a revascularización co-ronaria, pueden no tener evidencia de isquemia en las téc-nicas diagnósticas y, sin embargo, tener un riesgo alto de trombosis coronaria y, consecuentemente, de un evento coronario agudo. Idealmente, la utilización de pruebas diagnósticas debe centrarse en tratar de identi! car aque-llos pacientes que pueden obtener un bene! cio terapéutico que obligue a modi! car la estrategia del tratamiento.

Declaración de potenciales con" ictos de interesesÁ. Alonso declara que no existen potenciales con" ictos de in-tereses en relación con el contenido del presente trabajo.

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• La cardiopatía isquémica en los pacientes con diabetes se presenta con frecuencia de manera atípica, con episodios de disnea recortada o bien con ausencia total de dolor. La afección coronaria es difusa, y generalmente afecta a los vasos de pequeño calibre y distales.

• Se aconseja realizar una ergometría a los pacien-tes diabéticos con síntomas típicos o atípicos y en los que tienen un ECG basal alterado. Sólo se recomienda realizar un cribado diagnóstico a pa-cientes con profesiones de «riesgo social», como conductores de vehículos escolares, etc.

• Otras pruebas adicionales, como la prueba de esfuerzo isotópica o la ecocardiografía de esfuer-zo, serán indicadas por el cardiólogo tras la valo-ración individualizada de cada caso.


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IntroducciónLa diabetes mellitus (DM) constituye en la actualidad un problema de salud pública en los países desarrollados, fa-vorecido por los nuevos modelos de comportamiento, que incluyen un aumento de la ingesta calórica y el sedentaris-mo, lo que promueve la aparición de obesidad y el desa-

rrollo de DM tipo 2. Si bien está en constante aumento, se calcula que la prevalencia mundial actual de esta nueva pandemia se sitúa en torno al 6-8% de la población total, aunque existen importantes diferencias geográ! cas. En lo que se re! ere a nuestro entorno, la prevalencia en España se estima también en torno al 7%, aunque algunos autores elevan esta cifra hasta el 15% de la población1.

La importancia de este síndrome radica en su elevada asociación con la enfermedad cardiovascular (ECV). De hecho, la American Diabetes Association (ADA) consi-dera la DM tipo 2 como una enfermedad cardiovascular de origen metabólico2, que va más allá del simple tras-torno del control glucémico. Así, las enfermedades car-diovasculares, y más concretamente la cardiopatía isqué-mica, constituyen la principal causa de muerte en los pacientes con diabetes; en concreto, presentan un riesgo


Revascularización miocárdica en pacientes con diabetes: estado actual y perspectivas Myocardial revascularization in diabetic patients: current state and future perspectivesD. López Otero, P. Souto Castro, R. Trillo Nouche, B. Cid Álvarez, J.R. González-JuanateySección de Hemodinámica y Cardiología Intervencionista. Servicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña)

ResumenLa diabetes mellitus constituye un factor de riesgo importante de padecer enfermedades cardiovasculares, como la enfermedad arterial coronaria, la enfermedad cerebrovascular o la enfermedad arterial periférica. Así, con respecto a la población general, los pacientes con diabetes presen-tan una prevalencia hasta 10 veces superior de aterosclerosis con enfer-medad arterial coronaria signifi cativa asociada, y un riesgo de padecer algún episodio cardiovascular de 2 a 4 veces también superior. En con-secuencia, las enfermedades cardiovasculares, en especial la enfermedad arterial coronaria, son la principal causa de muerte de los pacientes con diabetes. Por ello, es muy importante la prevención y el correcto tratamien-to de la enfermedad cardiovascular en este tipo de pacientes. En este ar-tículo se revisan las indicaciones actuales sobre las distintas técnicas de revascularización miocárdica y sus perspectivas futuras en el tratamiento de la enfermedad arterial coronaria del paciente con diabetes.

Palabras clave: revascularización miocárdica, diabetes, cirugía de revascularización coronaria, intervencionismo coronario percutáneo.

AbstractDiabetes mellitus represents an important risk factor to develop car-diovascular diseases as coronary artery disease, cerebral vascular disease or peripheral artery disease. Diabetic patients have a preva-lence of atherosclerosis with significant coronary artery disease ten times higher than in the general population, and the risk of cardio-vascular adverse events is two to four times greater. Consequently, cardiovascular diseases and specifically, significant coronary artery disease, are the main cause of death in people with diabetes. Pre-vention and optimal treatment are especially important in this par-ticular population. In this article we have reviewed the current indica-tions for the different techniques of myocardial revascularization, and the future perspectives of these techniques in the treatment of the coronary artery disease in the diabetic patient.

Keywords: myocardial revascularization, diabetes, coronary revas-cularization surgery, percutaneous coronary interventionism.


Correspondencia:D. López Otero. Urbanización Rua Das Flores, 35-37, n.º 6. 15896 Roxos. Santiago de Compostela (A Coruña). Correo electrónico: [email protected]

Lista de acrónimos citados en el texto:ADA: American Diabetes Association; CRC: cirugía de revascularización coronaria; CV: cardiovascular; DM: diabetes mellitus; EAC: enfermedad arterial coronaria; ECV: enfermedad cardiovascular; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; IM: infarto de miocardio; RIS: reestenosis intra-stents. SFA: stents fármaco-activos; SC: stents convencionales; SLP: stents recubiertos de paclitaxel; SLS: stents liberadores de sirolimus.

Seminarios de diabetesRevascularización miocárdica. D. López Otero, et al.

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de muerte cardiovascular 2-4 veces superior y una mor-talidad atribuible a la enfermedad arterial coronaria (EAC) 4 veces superior con respecto a la población no diabética3. En función de este elevado riesgo cardio-vascular (CV), el paciente diabético debe considerarse como un paciente en prevención secundaria, y deben im-plementarse las mismas medidas higiénico-dietéticas y terapéuticas que en los pacientes con ECV previa4.

El elevado riesgo CV de la diabetes es inherente a la propia enfermedad, aunque a ella se asocian también, en mayor medida que en la población general, otros factores de riesgo CV, como la hipertensión o la hiperlipemia. La enfermedad vascular en la DM afecta tanto a los vasos de gran y media-no calibre (macroangiopatía), con una preferente localiza-ción coronaria, renal, cerebral y del árbol vascular periféri-co, como a los vasos de pequeño calibre (microangiopatía), localizándose en el riñón, la retina y el sistema nervioso.

La aterosclerosis coronaria del paciente con diabetes pre-senta una serie de características distintivas con respeto al paciente no diabético. Así, ésta suele ser más grave, más difusa, con una lesión de mayor número de vasos, una afectación más frecuente del tronco común de la coronaria izquierda, una localización preferente en las ramas termi-nales con un menor desarrollo de circulación colateral y, en general, con una mayor frecuencia de lesiones comple-jas. En estudios angiográ! cos seriados se ha observado además una progresión más rápida que en los pacientes no diabéticos. Las indicaciones de revascularización miocár-dica en el paciente con diabetes son las mismas que en el paciente no diabético5,6, pero los resultados, tanto del in-tervencionismo coronario percutáneo (ICP) como de la ci-rugía de revascularización coronaria (CRC), son peores en el seguimiento a medio y largo plazo7. Debido a la alta prevalencia y a la gravedad de la EAC en el paciente con diabetes, en la práctica habitual del cardiólogo clínico se plantea con frecuencia la necesidad de indicar una revas-cularización miocárdica. En este artículo se revisa cuál es la evidencia actual a favor de las distintas técnicas de re-vascularización, así como las perspectivas futuras.

Intervencionismo coronario percutáneo en el paciente con diabetesDiversos estudios han demostrado que la DM ejerce un papel negativo en los resultados a medio y largo plazo tras el intervencionismo coronario percutáneo (ICP) con respecto a los pacientes sin DM, y los resultado iniciales

postintervencionismo son similares, pese a presentar los pacientes con diabetes frecuentemente una enfermedad coronaria más extensa. Esto se debe principalmente a un aumento de la incidencia de reestenosis, que puede al-canzar, según las series, hasta el 60%, con la consiguien-te necesidad de nueva revascularización (ya sea percutá-nea o mediante CRC)8. La reestenosis se debe esencialmente a tres factores: el retroceso elástico, el re-modelado tardío y la hiperplasia intimal. Tras la genera-lización del stent en la práctica habitual de ICP, la hiper-plasia intimal es el mecanismo principal de la reestenosis, que, aunque ha disminuido su incidencia con el uso de los stents, sigue siendo un problema aún por resolver.

Este efecto reductor de la reestenosis tras el ICP con stent se observa tanto en los pacientes no diabéticos co-mo en los no diabéticos, pero los resultados continúan siendo peores en los pacientes diabéticos, con mayor ta-sa de reestenosis y de episodios clínicos adversos. La mayor incidencia de reestenosis intra-stent (RIS) en es-tos pacientes se debe principalmente al importante desa-rrollo de hiperplasia intimal, cuya ! siopatología es mul-tifactorial, y a la que contribuyen, entre otros factores, la hiperinsulinemia y la hiperglucemia9.

Para dar respuesta a este fenómeno e intentar disminuir en lo posible la RIS, en los últimos años se han desarro-llado stents con recubrimiento de fármacos antiprolifera-tivos que se liberan en la íntima de la arteria de forma controlada e inhiben la hiperplasia intimal. Son los deno-minados stents fármaco-activos (SFA). Los fármacos que se usaron en primer lugar, y sobre los que se dispone de una mayor evidencia cientí! ca, son el sirolimus y el paclitaxel. Además, en los últimos años han aparecido nuevas prótesis con distintos recubrimientos farmacoló-gicos, como everolimus, biolimus, tacrolimus o zotaro-limus, todos ellos con el mismo propósito de reducir la hiperplasia intimal y la consiguiente RIS.

El estudio SIRIUS es el más representativo de los que comparan los stents liberadores de sirolimus (SLS) con los stents convencionales (SC). En él se incluyeron 1.058 pa-cientes, de los cuales el 26% (279) tenían diabetes. De ellos, 131 se trataron con SLS y el resto con SC. Al realizar un seguimiento angiográ! co a los 9 meses, la incidencia de RIS en los pacientes con diabetes tratados con SLS era sig-ni! cativamente inferior a los tratados con SC (el 17,6 fren-te al 50,5%, p <0,001), pero aún lejos de la registrada en los pacientes no diabéticos tratados con SLS (6%)10.

Av Diabetol. 2008; 24(6): 468-473

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El estudio DIABETES, también realizado con SLS pero di-señado para pacientes con DM, incluyó a 160 pacientes y con! rmó también la reducción de la RIS en pacientes trata-dos con SLS frente a SC (el 33,7 frente al 7,8%; p <0,001). A diferencia del SIRIUS, este bene! cio se observó tanto en pacientes con diabetes tratados con insulina como en los no insulinodependientes11. En la misma línea, el estudio TAXUS-IV, realizado con stents recubiertos de paclitaxel (SLP), incluyó a 1.314 pacientes, de los que el 24% tenían DM, y demostró asimismo una importante reducción de la RIS en estos últimos (que recibían o no insulina) tratados con endoprótesis recubierta de paclitaxel, pero también con frecuencias superiores a los pacientes no diabéticos12.

Diversos estudios y registros han intentado demostrar la superioridad de uno de los dos SFA en pacientes con DM, sin que por el momento se disponga de datos su! -cientes que demuestren un mejor comportamiento de una de las endoprótesis frente a otra.

Inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa en el intervencionismo coronario percutáneo del paciente con diabetesDiferentes estudios han analizado la e! cacia de abciximab, un inhibidor de la glucoproteína IIb/IIIa, en la reducción de episodios adversos tras ICP del paciente diabético. En un metaanálisis realizado por Deepak et al., que incluye los resultados de los estudios EPIC, EPILOG y EPISTENT, abciximab reducía la mortalidad a un año de un 4,5 a un 2,5% (p= 0,031) en los pacientes diabéticos, mientras que la reducción en los pacientes no diabéticos no alcanzó sig-ni! cación estadística (del 2,6 al 1,9%; p = 0,099). Se ob-servó además que el mayor bene! cio se concentraba prin-cipalmente en los pacientes con diabetes que tenían una enfermedad multivaso (el 7,7% en el grupo placebo frente al 0,9% en el grupo de abciximab; p= 0,018)13.

Se ha especulado también que el uso de abciximab en el contexto de ICP en el paciente diabético podría reducir la tasa de reestenosis y la necesidad de nueva revascula-rización, en función de los resultados obtenidos de un subestudio del EPISTENT; sin embargo, estos resultados no se ven con! rmados por otros estudios.

Enfermedad multivaso en el paciente con diabetes: cirugía de revascularización coronaria frente a intervencionismo coronario percutáneoLa DM es un factor pronóstico negativo en los pacientes so-metidos a CRC. Se ha asociado a un incremento en la mor-bimortalidad tras la cirugía, y a un mayor número de com-plicaciones a largo plazo, así como a un aumento de la oclusión de los injertos coronarios14,15. A ! nales de los años ochenta y principios de los noventa, se iniciaron una serie de estudios con el objetivo de comparar los resultados del ICP frente a la CRC en pacientes con enfermedad multiva-so. Ninguno de ellos se diseñó de forma especí! ca para pa-cientes con diabetes, pero se han extraído conclusiones a partir del análisis de este subgrupo de pacientes (tabla 1).

Uno de los más representativos es el estudio BARI (Bypass Angioplasty Revascularization Investigation), que reclutó a 1.829 pacientes sintomáticos con enferme-dad coronaria multivaso, que fueron distribuidos de for-ma aleatoria a recibir revascularización quirúrgica o per-cutánea mediante ICP con balón. En este estudio se concluyó que en la población total la supervivencia es si-milar en los pacientes tratados con ICP o con CRC, con una mayor necesidad de nueva revascularización en el grupo de ICP frente a los pacientes sometidos a CRC. Si nos centramos en los pacientes con diabetes (19%), se encontraron diferencias en la supervivencia a favor del grupo de CRC, y ésta además se mantenía de forma

Tabla 1. Estudios que comparan ICP frente a CRC en pacientes con diabetes

Estudio Pacientes (n) Tiempo de seguimiento (años)

Mortalidad ICP (%) Mortalidad CRC (%) p

RITA-1 (1993) 52 (23 CRC, 29 ICP) 6 6,9 24,2 0,9

EAST (1994) 59 (30 CRC, 29 ICP) 8 39,9 24,5 0,23

CABRI (1995) 124 (64 CRC, 60 ICP) 4 22,6 12,5 NS

BARI (1996) 353 (180 CRC, 173 ICP) 10 55 42,2 0,025

ARTS* (2001) 208 (96 CRC, 112 ICP) 3 7,1 4,2 0,39

AWESOME* (2001) 144 (79 CRC, 65 ICP) 5 26 34 0,27

CRC: cirugía de revascularización coronaria; ICP: intervencionismo coronario percutáneo; NS: no significativo. *Estudios de ICP con implante de stent.


471

constante a lo largo del tiempo. Así, en el BARI la super-vivencia a 5 años del grupo de DM sometidos a ICP fue del 65,5%, frente al 80,6% de los pacientes aleatorizados para CRC (p= 0,003), mientras que a los 7 años fue del 55,7% para el ICP y del 76,4% para la CRC (p= 0,001); por último, a los 10 años la supervivencia de los diabéti-cos sometidos a ICP fue del 45%, frente al 57,8% del grupo de CRC (p= 0,025)16-18. Es importante señalar tam-bién que el bene! cio se redujo a los pacientes que reci-bieron al menos una arteria mamaria interna en la CRC.

Más adelante se diseñaron otros estudios en los que se compararon los resultados de CRC frente al ICP con im-plante de stent en pacientes con enfermedad multivaso. De este grupo, el más importante es el estudio ARTS (Arterial Revascularization Therapy Study). Al analizar el subgru-po de pacientes con DM (280 de un total de 1.205 recluta-dos), no hubo diferencias en cuanto a la mortalidad al comparar ambas estrategias en el seguimiento a un año (el 3,1% en el grupo de CRC frente al 6,3% en el grupo de ICP con stent; p= 0,294) y 3 años (el 4,2 y el 7,15% en los grupos de CRC e ICP con stent, respectivamente; p= 0,39). Como siempre, el grupo de ICP más stent precisó con más frecuencia nuevos procedimientos de revascula-rización que el grupo de CRC (el 22,3 frente al 3,1% en el primer año). Cabe señalar en este estudio el alto uso de ar-teria mamaria interna (89%) y el escaso uso de inhibido-res de la glucoproteína IIb/IIIa (3,5%)19,20.

En función de los resultados de estos estudios, actual-mente existe consenso en que la CRC es en general su-perior al ICP en el paciente con DM, particularmente en la enfermedad del tronco común de la coronaria izquier-da, cuando hay una enfermedad coronaria con afectación trivascular con disfunción sistólica añadida, y en la en-fermedad de dos vasos cuando está afectado el segmento proximal de la arteria descendente anterior.

Cabe señalar también, como remarca la Sociedad Europea de Cardiología en sus últimas guías sobre diabetes y enfer-medad cardiovascular21, que cuando se opte por la CRC, deben utilizarse injertos arteriales, y cuando el tratamiento indicado sea el ICP, se optará por el uso de SFA y se utiliza-rán de forma concomitante inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa. Sin embargo, la mayoría de estos estudios van a cumplir ya un década, y en este tiempo tanto la CRC como el ICP han experimentado importantes desarrollos tecnoló-gicos, que hacen difícil que las conclusiones extraídas de esos estudios se puedan aplicar en la práctica actual.

PerspectivasEn la actualidad hay varios estudios en marcha que compa-ran los resultados de la CRC y el ICP en pacientes diabéti-cos y con enfermedad multivaso mediante las técnicas ac-tuales, que podrían arrojar luz sobre cuál es la mejor terapia de revascularización en estos pacientes. El estudio CARDia (Coronary Artery Revascularization in Diabetes), realizado en distintos centros del Reino Unido e Irlanda, incluyó en-tre enero de 2002 y mayo de 2007 un total de 510 pacientes diabéticos con enfermedad multivaso o lesiones complejas, a los que se aleatorizó para realizar CRC o ICP optimizado con stent y abciximab. Se implantó SRS al 71% de los pa-cientes y SC al resto. Recientemente, se han dado a conocer los resultados al cabo de un año de seguimiento. En este tiempo no se encontraron diferencias signi! cativas en el objetivo primario, que era una combinación de muerte, in-farto de miocardio (IM) no mortal y accidente cerebro-vascular no mortal (el 10,2% en el grupo de CRC frente al 11,6% en el grupo de ICP; odds ratio [OR]= 1,15; interva-lo de con! anza [IC] del 95%: 0,65-2,03; p= 0,063,). Tam-poco se encontraron diferencias entre ambos grupos si se valoran uno por uno los distintos componentes del objetivo primario. Como era de esperar, sí se encontraron diferen-cias en la necesidad de nueva revascularización (el 9,9% de los pacientes del grupo ICP frente al 2% del grupo que ha-bía sido sometido a CRC; OR= 5,31; IC del 95%: 2-14,11; p= 0,001). Si se analiza un objetivo combinado que incluya muerte, infarto, accidente cerebrovascular y necesidad de nueva revascularización, existen diferencias entre ambos grupo a expensas de este último (el 11% en el grupo CRC

Figura 1. ICP: intervencionismo coronario percutáneo; SLS: stent liberador de sirolimus; CRC: cirugía de revascularización coronaria; IM: infarto de miocardio; ACV: accidente cerebrovascular; NNR: necesidad de nueva revascularización

(%)

Muerte

CRC ICP (SLS)

7,3

2,02,5

6,25,7

3,93,3

0

3

6

9

12

15

IM ACV NNR

p= 0,723 p= 0,852 p= 0,041 p= 0,013

Av Diabetol. 2008; 24(6): 468-473

472

frente al 17,5% en el grupo ICP; OR= 1,72; IC del 95%: 1,02-2,8; p= 0,04). Si se evalúa sólo el grupo de pacientes sometidos a ICP con SLS, tampoco hay diferencias en el objetivo primario (el 10,2 frente al 10,1% respectivamen-te; p= 0,98) ni en un objetivo combinado que incluya ne-cesidad de nueva revascularización, pese a que ésta fue más frecuente en el grupo de ICP con SLS que en el gru-po de CRC, lo que se compensa probablemente por un menor número de accidentes cerebrovasculares (! guras 1 y 2). Estos resultados fueron obtenidos tan sólo al cabo de un año de seguimiento, por lo que habrá que esperar a te-ner los resultados a 5 años para observar si se con! rman.

Actualmente, en proceso de reclutamiento comenzado en abril de 2005, el estudio FREEDOM (Future Revascu-larization Evaluation in Patients with Diabetes Mellitus: Optimal Management of Multivessel Disease), ! nancia-do por el National Heart, Lung and Blood Institute, com-para también una estrategia de ICP con SFA frente a CRC en los pacientes con diabetes y enfermedad multi-vaso. Éste pretende incluir a más de 2.000 pacientes, convirtiéndose en el mayor estudio aleatorizado sobre revascularización en pacientes diabéticos.

Recientemente también han visto la luz los resultados del estudio SYNTAX (Synergy between Taxus and Cardiac Surgery). Este ensayo incluyó a 1.800 pacientes con en-fermedad coronaria trivascular o afectación del tronco común de la coronaria izquierda asignados a CRC o ICP con SLP. El objetivo primario fue una combinación de morta-lidad, accidente cerebrovascular, IM y necesidad de nueva revascularización. Al año se encontraron diferencias a fa-

vor del grupo de CRC frente a ICP en el objetivo primario (el 12,1 frente al 17,8; p= 0,0015). Analizando los compo-nentes del objetivo primario de forma independiente, se puede observar que tan sólo hay diferencias a favor de la CRC en la necesidad de nueva revascularización (el 5,9 frente al 13,7%; p <0,0001), siendo favorable para el ICP el número de accidentes cerebrovasculares (el 0,6 frente al 2,2%) y comparables los resultados en cuanto a muerte e IM. Si nos centramos en el grupo de pacientes con DM (452), encontramos también una mayor necesidad de re-vascularización, sin diferencias en cuanto a muerte, infar-to o accidentes cerebrovasculares (! gura 3).

ConclusionesLa DM, en cuanto enfermedad cardiovascular, se asocia con un importante riesgo de enfermedad coronaria. Cuando ésta aparece, generalmente es grave y presenta afectación multivaso. Tanto el ICP como la CRC tienen peores resultados en los pacientes diabéticos compara-dos con la población general. Tradicionalmente, se ha considerado la CRC como la técnica de elección para re-vascularizar a este tipo de pacientes. Esto se basa en aná-lisis de subpoblaciones de pequeño número de estudios no diseñados especí! camente para los pacientes diabéti-cos, que actualmente se han quedado obsoletos por no incorporar los importantes avances, tanto técnicos como farmacológicos, que se han producido en la última déca-da (tanto en el campo del ICP como en el de la CRC).

Actualmente, hay estudios en marcha con un gran número de pacientes diabéticos, en los que se compara el ICP con la

(%)

26,0

14,2

10,110,3

0

7,5

15,0

22,5

30,0

CRC ICP SLP

Muerte, IM, ACV Muerte, IM, ACV, NNR

p= 0,0025p= 0,96

Figura 3. SLP: stent recubierto de paclitaxel

(%)

Muerte, IM, ACV, NNR

CRC ICP (SLS)

15,5

11,0

0

5

10

15

20p= 0,217

(%)

Muerte, IM, ACV, NNR

CRC ICP

17,5

11,0

0

5

10

15

20p= 0,04

Figura 2


473

CRC, cuyos resultados nos orientarán a la hora de decidir la mejor técnica de revascularización para nuestros pacientes con DM. En todo caso, es siempre importante individualizar según la situación social de cada paciente, su comorbilidad y su entorno sanitario a la hora de indicar ICP o CRC en la en-fermedad multivaso. Además, sea cual sea el modo de revas-cularización elegido, no menos importante es acompañarlo de un tratamiento médico estricto, con especial atención al control metabólico y lipídico, un adecuado régimen antiagre-gante y la optimización en el uso de betabloqueadores e inhi-bidores de la enzima conversora de la angiotensina.

Declaración de potenciales con" ictos de interesesD. López Otero, P. Souto Castro, R. Trillo Nouche, B. Cid Ál-varez y J.R. González-Juanatey declaran que no tienen con" ic-tos de intereses con respecto a este artículo.

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• La cardiopatía isquémica constituye la principal causa de muerte en los pacientes con diabetes, por lo que es muy importante la prevención y el correc-to tratamiento de la enfermedad cardiovascular.

• Las indicaciones de revascularización miocárdica en el paciente con diabetes son las mismas que en el no diabético. Sin embargo, los resultados, tanto del intervencionismo coronario percutáneo como de la cirugía de revascularización coronaria, son peores en el seguimiento a medio y largo plazo.

• Se desconoce cuál de las dos técnicas ofrece mejores resultados en esta patología. Cuando se opte por la cirugía de revascularización corona-ria, deben utilizarse injertos arteriales. Si el trata-miento indicado es el intervencionismo coronario percutáneo, se optará por el uso de stents fár-maco-activos y se usará de forma concomitante inhibidores de la glucoproteína IIb/IIIa.


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Manejo del paciente diabético con insuficiencia cardiacaManagement of diabetic patient with heart failureA. Román Rego, J.R. González-JuanateyServicio de Cardiología. Hospital Clínico Universitario de Santiago de Compostela (A Coruña)

ResumenLa diabetes mellitus es una epidemia que va en aumento y frecuente-mente coexiste en los pacientes con insufi ciencia cardiaca, lo que em-peora su pronóstico1. Actualmente se dispone de una gran variedad de antidiabéticos orales para el tratamiento de la diabetes tipo 2, pero las opciones en el paciente con insufi ciencia cardiaca están limitadas, ya que la metformina y las tiazolidindionas no siempre están indicadas. Las sul-fonilureas son fármacos ampliamente utilizados; sin embargo, su seguri-dad en los pacientes con insufi ciencia cardiaca es desconocida, debido a los resultados controvertidos obtenidos con ellas. Los inhibidores de la alfaglucosidasa presentan niveles elevados de intolerancia gastrointesti-nal, pero pueden ser una buena opción en los pacientes con insufi ciencia cardiaca, que requieren una moderada efi cacia para alcanzar el control glucémico. El uso de la metformina en pacientes con insufi ciencia cardia-ca es controvertido, aunque algunos estudios recientes han demostrado que puede ofrecer un efecto de protección cardiovascular. La seguridad de las tiazolidindionas es también objeto de debate. Existe una amplia evidencia sobre el benefi cio de la inhibición del sistema renina-angioten-sina-aldosterona, tanto en la prevención como en el tratamiento de la insufi ciencia cardiaca en el paciente con diabetes. A pesar de las dudas acerca del potencial riesgo de los betabloqueadores en pacientes con diabetes, estos fármacos han demostrado reducir la mortalidad en la in-sufi ciencia cardiaca, por lo que todo paciente diabético con esta entidad clínica debería recibirlos, a menos que existan contraindicaciones. Los antagonistas del receptor de la aldosterona deben añadirse al tratamiento estándar en pacientes en estadios C y D. Es necesario realizar estudios prospectivos a largo plazo para establecer la seguridad y la efi cacia de los fármacos orales y poder asegurar un manejo óptimo de los pacientes diabéticos que presentan insufi ciencia cardiaca.

Palabras clave: diabetes mellitus, insuficiencia cardiaca, metformi-na, tiazolidindionas, sulfonilureas, insulina.

AbstractDiabetes mellitus is a growing epidemic that frequently coexists in patients with heart failure, and worsens their prognosis. A wide vari-ety of oral diabetes medications are currently available for the treat-ment of type 2 diabetes mellitus, but options in patients with heart failure are limited. Alpha-glucosidase inhibitors could be a good op-tion in patients with heart failure requiring a modest efficacy to achieve glucose targets, especially in those with ischemic heart dis-ease. The use of metformin in patients with heart failure is controver-sial, although recent studies have demonstrated a protector cardio-vascular effect. The safety of sulfonylureas and thiazolidinediones is currently subject of debate too. Recommendations for the treatment of heart failure in patients with diabetes have been largely derived from post hoc analyses and subgroup analyses in landmark clinical trials. A great evidence exists about the benefit of suppressing RAS, both in prevention and treatment of symptomatic heart failure in pa-tients with diabetes. Despite concerns regarding the potential risks of beta-blockers in patients with DM , these drugs have a clear mortal-ity benefit in patients with IC, so they must be prescribed in all dia-betic patients with DM, unless contraindicated. Aldosterone receptor antagonists should be added to standard therapies in patients with stages C and D heart failure. Further studies to establish the safety and effectiveness of oral agents are needed to ensure optimal care of patients with diabetes and heart failure.

Keywords: diabetes mellitus, heart failure, metformin, thiazolidinedi-ones, sulfonylureas, insulin.


Correspondencia:A. Román Rego. Avda. da Liberdade, 20, 3.ª C. 15706 Santiago de Compostela (A Coruña). Correo electrónico: [email protected]

Lista de acrónimos citados en el texto:ADO: antidiabéticos orales; ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; BB: betabloqueadores; DM: diabetes mellitus; DPP-4: dipeptidil peptidasa 4; FEVI: fracción de eyección ventricular izquierda; GLP-1: péptido 1 semejante al glucagón; IAM: infarto agudo de miocardio; IECA: inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina; IC: insuficiencia cardiaca; NYHA: New York Heart Association; TZD: tiazolidindionas; SRAA: bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona; SU: sulfonilureas.

Seminarios de diabetesManejo del paciente diabético con insuficiencia cardiaca. A. Román Rego, et al.

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IntroducciónLa prevalencia de la diabetes mellitus (DM) entre los pacien-tes con insu! ciencia cardiaca (IC) es del 30%1. La DM es un potente factor de riesgo para el desarrollo de IC a través de diversos mecanismos, entre los cuales la enfermedad arterial coronaria es probablemente la más importante, pero también se han implicado mecanismos no isquémicos2 (! gura 1).

Manejo de la diabetes en el paciente con insu! ciencia cardiacaActualmente existe controversia sobre cuál es la mejor forma de alcanzar un óptimo control glucémico en el pa-ciente diabético con IC3. Se dispone de una amplia varie-dad de antidiabéticos orales para el tratamiento de la DM tipo 2, pero existe cierta controversia sobre el comporta-miento de éstos respecto al riesgo cardiovascular a largo plazo3. Incluso el nivel de control óptimo de glucosa es incierto, y algunas evidencias sugieren que un estricto control glucémico (HbA1c $7%) se asocia a una supervi-vencia menor que el control menos riguroso en los pa-cientes con IC, independientemente del fármaco utiliza-do4. Ante la falta de evidencias, las recomendaciones actuales se basan en razonamientos ! siopatológicos, la experiencia clínica y el consenso de expertos4.

Inhibidores de las alfaglucosidasasLos inhibidores de las alfaglucosidasas (acarbosa y migli-tol) reducen las " uctuaciones de glucemia posprandial. En estudios epidemiológicos se ha observado una asociación más estrecha entre los niveles de glucemia posprandial y el riesgo cardiovascular que con la glucemia basal2. Son menos e! caces para disminuir la glucemia, y frecuente-mente no son bien tolerados debido a sus efectos gastroin-testinales secundarios. Sin embargo, tienen un excelente per! l de seguridad. En el STOP-NIDDM5 (Study to Pre-vent Non-Insulin-Dependent Diabetes Mellitus) se ha ob-servado una reducción en la incidencia de infarto agudo de miocardio (IAM) en los pacientes con intolerancia a la glucosa aleatorizados a recibir acarbosa en comparación con placebo. Todavía no se han realizado estudios en pa-cientes con diabetes. A pesar de ello, pueden ser una bue-na opción en los pacientes que presenten IC y requieran una moderada e! cacia para alcanzar el control glucémico, especialmente si presentan cardiopatía isquémica6.

InsulinaEs un fármaco que ofrece bene! cios cardiovasculares, in-dependientemente del control de los niveles de glucosa.

Así, tiene propiedades antiin" amatorias y un efecto vaso-dilatador periférico. Sin embargo, en altas dosis se asocia a retención de sodio y aumento de la volemia1. Se ha ob-servado un incremento en la incidencia de IC en pacien-tes tratados con insulina6. En un reciente metaanálisis, en 3 de 4 estudios el uso de insulina en pacientes con IC se asoció a un riesgo incrementado de mortalidad por todas las causas4. A pesar de ello, la insulina se considera una opción segura en los pacientes diabéticos con IC1.

SulfonilureasLas sulfonilureas (SU) han sido durante años los antidia-béticos orales (ADO) más frecuentemente utilizados en la DM tipo 2. Es una de las opciones disponibles para el control glucémico en pacientes con IC. Sin embargo, ac-tualmente existe controversia acerca de su per! l de segu-ridad cardiovascular1. McAlister et al.7 han observado un mayor riesgo de desarrollo de IC con SU que con met-formina; además, este riesgo era mayor con altas dosis de SU que con bajas dosis, asociación que no se observó con la metformina.

En la actualidad, no se dispone de ensayos clínicos alea-torizados sobre las SU en pacientes diabéticos con IC sin-tomática (estadios C y D). Los estudios observacionales en esta población sugieren que la monoterapia con SU se asocia a una mayor mortalidad y hospitalización por IC en comparación con los sensibilizadores de insulina8,9.

Las SU y las glinidas (repaglinida) estimulan la secreción de insulina mediante el cierre de los canales de K-ATP sensibles de las células betapancreáticas. Estos canales

Aumento delmetabolismo

de los AGL

Resistenciaa la insulinaHiperglucemiaCeramidas

Aumento de laconcentración

de AGLDepósito

de AGL

Activación delSRAA y SNS

Aumentoproducción ON

Disfunciónendotelial

Remodeladomiocárdico

Apoptosismiocitos

Insuficiencia cardiaca

Figura 1. Patogénesis de la insuficiencia cardiaca en el paciente con diabetes mellitus a través de mecanismos no isquémicos

Av Diabetol. 2008; 24(6): 474-480

476

existen también en las células musculares lisas de las ar-terias coronarias y en las células miocárdicas; contribu-yen al control del " ujo coronario en reposo y en situacio-nes de hipoxia y, por tanto, predisponen a la isquemia. De esta forma, el cierre de los canales de K-ATP por los se-cretagogos de insulina podría aumentar el riesgo cardio-vascular al aumentar la hipoxia celular. Actualmente exis-te controversia a este respecto, ya que no se dispone de ensayos clínicos que hayan demostrado esta hipótesis.

MetforminaEste fármaco ofrece un óptimo control glucémico y de otros factores de riesgo cardiovascular, como el per! l li-pídico. Debe considerarse como primera línea de trata-miento en la DM tipo 2 en pacientes con sobrepeso y sin disfunción renal signi! cativa10. Durante mucho tiempo estuvo contraindicada en la IC «que requería tratamiento farmacológico», debido al riesgo supuesto de acidosis láctica que tienen estos pacientes, ya que están predis-puestos a presentar una alteración de la función renal a causa del tratamiento diurético o durante los episodios de descompensación2.

Sin embargo, se ha propuesto que esta contraindicación debe reconsiderarse, ya que hay poca evidencia que ac-tualmente relacione la metformina con la acidosis láctica y, por otro lado, sus niveles plasmáticos no se correlacio-nan con los de ácido láctico en los pacientes que desarro-llan acidosis láctica8.

En estudios recientes se ha observado una reducción de la mortalidad cardiovascular asociada al uso de metfor-mina en comparación con el uso de otros ADO3. En un estudio poblacional, realizado en 12.272 pacientes dia-béticos con IC, se demostró que los pacientes tratados con metformina, sola o en combinación, presentaban una menor mortalidad cardiovascular y por todas las causas en comparación con las sulfonilureas7. Eurich et al.4 han observado que la metformina no se asocia a un aumento de las hospitalizaciones por IC. A partir de estos hechos, actualmente se cree que quizá este fármaco es bene! cio-so en los pacientes con IC8. Desafortunadamente, no hay estudios prospectivos que hayan analizado los efectos de la metformina en este grupo de pacientes.

TiazolidindionasLas tiazolidindionas (TZD) son ADO que actúan a través de la activación de receptores nucleares especí! cos, de-nominados «receptores activadores de la proliferación de

peroxisomas» (PPAR), reduciendo la resistencia a la in-sulina. Muestran una e! cacia algo menor que las SU y la metformina en el control glucémico.

En el manejo de la DM, en los pacientes con IC su uso está contraindicado «en la clase funcional III/IV de la New York Heart Association (NYHA)»10, ya que pueden producir un aumento de volumen intravascular. Determi-nados factores predisponen al desarrollo de IC en rela-ción con el uso de TZD (tabla 1). La prevalencia de este efecto adverso es del 5% y es más frecuente en pacientes en tratamiento concomitante con insulina. El mecanismo es incierto, y entre otros factores se han implicado la re-tención de sodio y el aumento de la permeabilidad vascu-lar. El edema remite al retirar el fármaco1.

Los datos de los que disponemos hasta ahora no sugieren un efecto deletéreo sobre la función ni la estructura car-diaca con la rosiglitazona ni con la pioglitazona11,12. Se ha sugerido incluso un bene! cio sobre el remodelado cardiaco después del daño isquémico, y hay una eviden-cia creciente de que pueden mejorar la función cardiaca2. Se ha observado en modelos animales que reducen la aterosclerosis. Presentan efectos bene! ciosos sobre la fun-ción endotelial, los marcadores de in" amación y el per! l lipídico. Además, al disminuir el tono simpático tienen un efecto vasodilatador, lo que produce una reducción moderada de la presión arterial2.

Sin embargo, persiste la controversia sobre la seguridad de las TZD en la disfunción cardiaca leve o latente, ya

Tabla 1. Factores que predisponen a desarrollar insuficiencia cardiaca en relación con el uso de TZD

• Historia de insuficiencia cardiaca• Historia de infarto de miocardio o enfermedad arterial coronaria

asintomática• Hipertensión arterial sistémica• Hipertrofia ventricular izquierda• Valvulopatía aórtica o mitral significativa• Edad avanzada (>70 años)• Diabetes mellitus de larga evolución (>10 años)• Presencia de edema o tratamiento concomitante con diuréticos

del ASA• Desarrollo de edema o ganancia de peso asociada a TZD• Tratamiento concomitante con insulina• Insuficiencia renal crónica (creatinina >2 mg/dL)

TZD: tiazolidindionas.


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que no está claro si los efectos bene! ciosos cardiovascu-lares pesan más que el potencial riesgo de aumento de la volemia, con el consiguiente empeoramiento de la IC en estos pacientes. Así, actualmente su uso no está contrain-dicado de forma absoluta en pacientes en clase funcional I/II NYHA, pero hay que empezar por una dosis baja, e ir incrementándola lentamente, vigilando la aparición de edemas u otros síntomas de IC10.

El estudio PROactive13 fue el primero diseñado para eva-luar el efecto de las TZD en los episodios cardiovasculares en pacientes diabéticos. En el grupo de la pioglitazona se produjeron más hospitalizaciones por IC respecto a place-bo, pero sin aumento de la mortalidad. Resultados simila-res se observaron en el metaanálisis de Lincoff et al.14. En estudios posteriores también se ha asociado el uso de TZD con un riesgo incrementado de hospitalización por IC, pe-ro sin aumento de la mortalidad. Giles et al.12 han llevado a cabo recientemente un ensayo clínico controlado sobre el uso de TZD en pacientes con grados más avanzados de IC. En dicho estudio se compararon los efectos de la pio-glitazona y la gliburida en la función cardiaca en pacientes

con DM tipo 2 e IC con depresión de la función sistólica (FEVI $40%) en clase funcional II/III de la NYHA. Los pacientes aleatorizados a pioglitazona presentaron una in-cidencia más alta de hospitalización por IC, sin aumento de la mortalidad ni empeoramiento de la función cardiaca valorada por ecocardiografía.

Aunque el tema es controvertido, la pioglitazona y la ro-siglitazona parecen diferir en su per! l de seguridad car-diovascular global. A diferencia de la pioglitzona, la ro-siglitazona se ha asociado a aumento del riesgo de IAM e IC15,16. La American Diabetes Association (ADA) y la American Heart Association (AHA) han publicado las guías para el manejo de la retención hídrica y la IC rela-cionadas con el uso de las TZD17 (! gura 2).

Fármacos con acción incretinaEsta nueva clase de antidiabéticos pueden ser bene! cio-sos en la IC. La incretina más importante es el péptido 1 semejante al glucagón (GLP-1), que es rápidamente me-tabolizado por la enzima dipeptidil peptidasa 4 (DPP-4). Exenatida, administrada subcutáneamente, es resistente

Figura 2. Manejo de la retención hídrica y de la insuficiencia cardiaca en relación con el uso de tiazolidindionas (TZD)17

Obtener pruebas no invasivas• Radiografía de tórax• ECG• Ecocardiograma• ¿SPECT de perfusión miocárdica?Reevaluar si cardiopatía intercurrente (IAM)

Vigilancia del incremento de edema

Suspender tratamiento con TZDElegir antidiabético oral alternativo

Metformina está contraindicada

SíNo Síntomas/signos de insuficiencia cardiaca

Identificar posibles causas y eliminarlas si es posible

El tratamiento con TZD es apropiado

Aparición o incremento de edema

Historia clínica y examen físico para establecer la existencia y severidad de la cardiopatía

Fármacos (AINE, antagonistas del calcio)Insuficiencia venosaSíndrome nefrótico

Se considera el uso de TZD

Continuar tratamiento con TZD

Reducir dosis TZD si edema no tolerado

Diuréticos si edema no tolerado

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a la acción de la DPP-4 y simula el efecto del GLP-1, mientras que la sitagliptina y la vildagliptina son fárma-cos orales que aumentan los niveles de GLP-1 mediante la inhibición de la DPP-4. Los efectos del GLP-1 no se limitan al páncreas y al tracto gastrointestinal. En estu-dios realizados en animales y en pacientes con IC, la admi-nistración intravenosa de GLP-1 se ha asociado a una me-jora en la fracción de eyección y a un efecto diurético18.

Manejo de otros fármacos en el paciente diabético con insu! ciencia cardiaca

BetabloqueadoresEstá ampliamente demostrado, a través de diversos ensayos clínicos, que los betabloqueadores (BB) disminuyen la morbimortalidad en la IC; sin embargo, el bene! cio en los pacientes con DM parece ser algo menor que en los no dia-béticos. Los estudios CIBIS II19 y COPERNICUS20 compa-raron carvedilol y bisoprolol frente a placebo, respectiva-mente. Se observó una disminución significativa de la mortalidad y de la hospitalización por IC en los pacientes tratados con BB, tanto en los diabéticos como en los no dia-béticos. En el ensayo MERIT-HF21, el tratamiento con metoprolol se asoció a una tendencia en la reducción de la mortalidad en el grupo de pacientes con DM respecto a pla-cebo, mientras que la disminución en los pacientes no dia-béticos fue signi! cativa. Dos recientes metaanálisis han concluido que el bene! cio del tratamiento BB en la disfun-ción sistólica ventricular izquierda es menor en los pacien-tes con DM respecto a los no diabéticos22,23.

Se cree que hay diferencias en el efecto metabólico de los BB en la DM. Carvedilol, que tiene efectos bloquea-dores beta y alfa, debido a su efecto vasodilatador, au-menta la sensibilidad a la insulina y no empeora el con-trol glucémico en el paciente con DM. En el estudio COMET24 se asoció a una reducción del riesgo de desa-rrollar DM. Por tanto, debería ser el BB de elección en los pacientes con IC y DM.

Bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA)El bloqueo del SRAA es uno de los pilares fundamenta-les en el tratamiento de la IC, especialmente en el pa-ciente con DM. La disminución de los niveles de angio-tensina II y aldosterona propicia una remisión de la hipertro! a y de la ! brosis miocárdica, lo que previene el remodelado miocárdico.

Los fármacos de elección para el bloqueo del SRAA son los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensi-na (IECA). Diversos estudios han demostrado su e! cacia en la reducción de la morbimortalidad en los pacientes con IC, sin observar diferencias signi! cativas en los pa-cientes con y sin DM. Son bene! ciosos también en los estadios iniciales (A y B) de la IC. En el estudio HOPE25, el tratamiento con ramipril redujo el riesgo de desarrollo de IC. Un subestudio, el MICRO-HOPE26, evaluó el efec-to del ramipril en los pacientes diabéticos, observándose una reducción de la mortalidad por todas las causas, IAM, accidente cerebrovascular, muerte cardiovascular y nece-sidad de revascularización. Por tanto, debido a la gran evidencia acerca de su bene! cio, las guías clínicas actua-les recomiendan el uso de IECA en pacientes con alto riesgo de desarrollar IC (estadio A). En este estadio se in-cluyen pacientes diabéticos con al menos un factor de riesgo cardiovascular adicional, incluido el tabaquismo y la microalbuminuria. Se recomienda su uso también en pacientes con disfunción sistólica asintomática (estadio B). Los pacientes con disfunción sistólica ventricular iz-quierda y síntomas actuales o pasados de IC (estadios C y D) también deben recibir tratamiento con IECA, a me-nos que estén contraindicados.

Debido a una menor evidencia cientí! ca sobre el bene! -cio de los antagonistas de los receptores de la angiotensi-na II (ARA II) en la IC, el bloqueo del SRAA debe reali-zarse mediante un IECA como primera opción, y los ARA II deben considerarse una alternativa a los IECA cuando éstos estén contraindicados o no se toleren. Varios estudios han evaluado el efecto de los ARA II en los pa-cientes con IC y DM. En el ensayo Val-HeFT27 no se en-contró un bene! cio signi! cativo en el subgrupo de diabé-ticos tratados con valsartán. En el estudio CHARM28 hubo una tendencia no signi! cativa hacia un menor efec-to de candesartán en los pacientes diabéticos.

Antagonistas de los receptores de la aldosteronaEl bene! cio de estos fármacos en el tratamiento de la IC proviene principalmente de los estudios RALES29 y EPHESUS30. En el primero, 1.663 pacientes con IC en clases funcionales III y IV de la NYHA fueron aleatori-zados a espironolactona o placebo en combinación con tratamiento estándar para la IC. Se observó una reducción signi! cativa de la mortalidad por todas las causas y de la hospitalización en el grupo tratado con espironolac tona. Aunque los pacientes con DM no fueron excluidos de este estudio, no se analizaron de forma especí! ca. El es-


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tudio EPHESUS comparó el efecto a largo plazo de la eplerenona en 6.632 pacientes con IAM y disfunción ventricular sistólica (FEVI $40%) con síntomas de IC, o disfunción sistólica aislada en diabéticos. Se observó una reducción de la mortalidad por todas las causas y del end-point combinado cardiovascular y hospitalización por cualquier causa.

Diuréticos y digoxinaLos diuréticos y la digoxina mejoran los síntomas de IC, pero no tienen efectos sobre la mortalidad. La digoxina reduce los ingresos hospitalarios y está especialmente indicada en la IC en ! brilación auricular. Los diuréticos deben usarse para disminuir los síntomas y signos de congestión.

ConclusionesLos pacientes diabéticos presentan una prevalencia más alta de IC, así como un peor pronóstico que los pacientes no diabéticos. Actualmente existe controversia acerca de la in" uencia del control glucémico en los pacientes con DM e IC y respecto a cuál es la mejor forma de alcanzar-lo3, pero se cree que deben manejarse de una forma in-tensiva y contundente. El tratamiento de la IC como tal no di! ere del empleado en el paciente no diabético.

A pesar de la evidencia creciente sobre el potencial be-ne! cioso de la metformina en los pacientes con IC y DM, hay que tener en cuenta que aún no está del todo claro si puede emplearse en la IC que requiere tratamien-to farmacológico. Por otra parte, las TZD están contrain-dicadas en la IC en clase funcional III/IV de la NYHA.

Es esencial el bloqueo del SRAA y del sistema nervioso simpático, ya desde estadios iniciales, para prevenir el re-modelado miocárdico y disminuir la morbimortalidad.

Es necesario realizar ensayos clínicos a largo plazo que exploren los riesgos y los bene! cios de los tratamientos disponibles actualmente para el manejo del paciente dia-bético con IC.

Declaración de potenciales con" ictos de interesesA. Román Rego y J.R. González-Juanatey declaran que no existen con" ictos de intereses en relación con el contenido del presente artículo.

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• En pacientes con diabetes tipo 2 e insufi ciencia cardiaca pueden utilizarse los inhibidores de las alfaglucosidasas y los secretagogos (sulfonilu-reas y glinidas). La metformina también puede resultar benefi ciosa para estos pacientes.

• Las tiazolidindionas pueden utilizarse en los pa-cientes con insufi ciencia cardiaca con clase fun-cional I/II de la NYHA, siempre que se realice un seguimiento estrecho de la posible aparición de retención hídrica. En cambio, están contraindica-das en los pacientes con clase funcional III/IV.

• La insulina, aunque ocasionalmente puede aso-ciarse con retención de sodio y aumento de la volemia, es un fármaco seguro y puede ser utili-zado en los pacientes diabéticos con insufi cien-cia cardiaca congestiva.

• Carvedilol es el betabloqueador de elección en el paciente diabético con insufi ciencia cardiaca.

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ResumenObjetivos: 1. Conocer las características de los pacientes con pie diabético hospitalizados en cirugía vascular durante los años 1985 y 2007, los procedimientos quirúrgicos utilizados, la estancia media y la mortalidad, y 2. Conocer el grado de control de la diabetes y los factores de riesgo asociados en los mismos pacientes en 2007. Material y métodos: Se analizaron datos de la diabetes (tipo, tiempo de evolución, tratamiento y complicaciones), factores de riesgo, procedimientos quirúrgicos, estancia media y mortalidad en los años 1985 y 2007. En 2007 se valoraron además: hemoglobi-na glucosilada (HbA1c), perfil lipídico y presión arterial (PA). Resul-tados: Se evaluaron 162 pacientes (91 en 1985, 71 en 2007). La prevalencia de complicaciones microangiopáticas, el número de fu-madores y los pacientes en tratamiento con insulina fueron superio-res en 1985. La edad y prevalencia de hipertensión y dislipemia fueron mayores en 2007. La distribución por sexos y duración de la diabetes fueron similares. En 1985 se practicaron más amputacio-nes, y en 2007 más cirugía conservadora, asociada o no a amputa-ción menor, y menos amputaciones, sobre todo mayores. En 2007 no se practicaron simpatectomías lumbares, frecuentes en 1985. La mortalidad y la estancia media fueron inferiores en 2007, pero sólo un 36% de pacientes tenía una HbA1c <7%, un 24% presentaba PA inferior al objetivo y un 29% cumplía objetivos lipídicos. Conclusio-nes: Los sujetos ingresados en 2007 presentan menos complica-ciones de la diabetes que los de 1985 con el mismo tiempo de evolución. Ya no se realizan simpatectomías lumbares, se han redu-

cido las amputaciones, sobre todo mayores, y se realiza más cirugía revascularizadora. En 2007 el grado de control de la diabetes, la PA y los lípidos es subóptimo.

Palabras clave: pie diabético, amputaciones, revascularización.

AbstractObjectives: To know: 1) The features of patients hospitalised for diabetic foot in the department of vascular surgery, the years 1985 and 2007, surgical procedures used, average stay and mortality. 2) Metabolic control and associated cardiovascular risk factors of the same patients in 2007. Material and methods: Data related to diabetes (type, time evolution, treatment, complications), other risk factors, surgical procedures, average stay and mortality in the years 1985 and 2007, were registered. In 2007 other parameters were also registered: HbA1c, lipid profile and blood pressure. Results: A total of 162 diabetic patients were evaluated (91 in 1985 and 71 in 2007). The prevalence of microangiopathic complications, current smokers and number of patients treated with insulin were higher in 1985. Age, prevalence of hypertension and dyslipidemia were high-er in 2007. Sex distribution and diabetes duration were similar. In 1985 more amputations were carried out. In 2007 more conserva-tive surgery associated or not with minor amputation was executed, with less number of amputations (especially major). In 2007, lumbar sympathectomy was not performed, whereas it was frequent in 1985. Mortality and average stay were reduced in 2007, but only

Fecha de recepción: 8 de octubre de 2008Fecha de aceptación: 19 de noviembre de 2008

Correspondencia:A. Chico. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. c/ Sant Antoni M.ª Claret, 167. 08025 Barcelona. Correo electrónico: [email protected]

Artículo original

Cambios en el perfil del paciente diabético hospitalizado en una sala de cirugía vascular y de los procedimientos quirúrgicos utilizados en 1985 y 2007Changes of the in-hospital diabetic patient profile in the employed in a vascular surgery department and surgical procedures between 1985 and 2007C. Colom, A. Aulinas, A. Pérez, M. de Robles, A. Salvador, J. Hübner, A. Valdera, J.R. Escudero1, A. de Leiva, A. ChicoServicio de Endocrinología y Nutrición. 1Servicio de Cirugía Vascular. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Universidad Autónoma de Barcelona

Lista de acrónimos citados en el texto: PA: presión arterial; RTD: retinopatía diabética; NFD: nefropatía diabética; PND: polineuropatía diabética; HTA: hipertensión arterial; PAS: presión arterial sistólica; PAD: presión arterial diastólica; DM2: diabetes mellitus tipo 2; DM1: diabetes mellitus tipo 1; VR: valores de referencia.

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36% of subjects presented HbA1c <7%, only 24% presented blood pressure below goals and only 29% had lipid profile below goals. Conclusions: Patients hospitalised in 1987 had more complica-tions of diabetes than those hospitalised in 2007, with the same time of evolution. Nowadays, lumbar sympathectomy has been aban-doned, amputations have been reduced (especially major amputa-tions) and more revascularization surgery is performed. In 2007, control of diabetes, lipids and blood pressure are suboptimal.

Keywords: diabetic foot, amputations, revascularization.

IntroducciónEl pie diabético constituye una causa importante de mor-bilidad en los pacientes que padecen este trastorno meta-bólico. Las complicaciones del pie diabético varían des-de simples callosidades a la drástica amputación de la extremidad. De hecho, la diabetes constituye la principal causa de amputaciones no traumáticas en nuestro me-dio1. Tampoco hay que olvidar la mortalidad de estos procedimientos y las estancias hospitalarias prolongadas que pueden ocasionar, cobrando especial relevancia en aquellos pacientes que presentan además, de forma si-multánea, otras complicaciones de la diabetes2.

El objetivo de este trabajo es comparar las características de los pacientes con diabetes ingresados en una sala de cirugía vascular de un hospital terciario en 1985 por complicaciones derivadas del pie diabético –así como los procedimientos utilizados en aquel momento– con los ingresados en 2007 (22 años después). El conocimiento de estos datos podría ser de utilidad para plani! car su asistencia y diseñar estrategias preventivas adecuadas.

Material y métodosSe recogieron retrospectivamente las variables demográ-! cas, antropométricas y las relacionadas con las caracte-rísticas y tratamiento de la diabetes y otros factores de riesgo cardiovascular de todos los pacientes diabéticos ingresados en la sala de cirugía vascular del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau durante el año 2007 (entre el 1 de enero y el 31 de diciembre), y estos datos se compa-raron con los obtenidos en la misma sala de hospitaliza-ción durante el año 1985 (entre el 1 de enero y el 31 de diciembre) previamente publicados3. Se recogieron tam-bién los datos relativos a la hospitalización: motivo de ingreso, procedimientos médicos y quirúrgicos practica-

dos, días de estancia hospitalaria, tratamiento al alta y mortalidad. La información se obtuvo a partir de las his-torias clínicas e informes de alta hospitalaria. Todos los ingresos por pie diabético de nuestro centro se producen en dicha sala de cirugía vascular, donde se cuenta con la presencia de un endocrinólogo para el control glucémi-co, revisión de tratamientos y complicaciones, antibiote-rapia y tratamiento en el momento del alta.

La presencia de complicaciones crónicas se determinó teniendo en cuenta la historia clínica previa del paciente, así como la anamnesis, la exploración física y las explo-raciones complementarias solicitadas durante el ingreso. Se consideró la presencia de retinopatía diabética (RTD) siempre que el paciente presentase informes oftalmoló-gicos que lo con! rmasen, ante el antecedente de fotocoa-gulación con láser o de vitrectomía. En aquellos casos en los que se desconociese su existencia o bien la última ex-ploración oftalmológica hubiese tenido lugar más de 12 meses antes del ingreso, se realizó fondo de ojo median-te oftalmoscopia directa con midriasis, y se consultó al servicio de oftalmología en caso de que hubiera algún hallazgo patológico. Se consideró presencia de nefropa-tía diabética (NFD) cuando el paciente aportaba informe médico o analíticas previas que lo con! rmasen, indepen-dientemente de que recibiese o no tratamiento farmaco-lógico. En todos los casos, sin embargo, se llevó a cabo determinación de microalbuminuria, proteinuria y acla-ramiento de creatinina en una muestra de orina de 24 ho-ras recogida durante el primer día de ingreso, siempre que las condiciones lo permitiesen (en ausencia de infección, incontinencia urinaria e insu! ciencia renal crónica ter-minal en diálisis). Se consideró presencia de NFD inci-piente el hallazgo de microalbuminuria 20-200 µg/min, NFD establecida si la microalbuminuria era >200 µg/min, y NFD avanzada si existía insu! ciencia renal. Ante un resultado patológico, se procedió a repetir la muestra para con! rmación. Para determinar la existencia de poli-neuropatía diabética (PND), se recurrió a la anamnesis (parestesias, dolor nocturno en extremidades inferiores [EEII]), a los informes médicos y a la exploración física (re" ejos aquíleos, sensibilidad vibratoria explorada con diapasón de 128 Hz, y sensibilidad a la presión explora-da con mono! lamento de 5,07 de Symmes-Weinstein). Se consideró PND una puntuación #6 siguiendo los cri-terios del Neuropathy Diasability Score (NDS)4. Se con-sideró la existencia de cardiopatía isquémica si existía historia previa de angor, infarto de miocardio, cirugía de revascularización coronaria o ante la presencia de un

Artículo originalEvolución del tratamiento del pie diabético en pacientes hospitalizados. C. Colom, et al.

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electrocardiograma de reposo realizado durante el ingre-so sugestivo de isquemia, o bien si durante el ingreso el paciente presentaba algún episodio coronario agudo. La presencia de enfermedad vascular cerebral se consideró cuando el paciente tenía antecedentes de accidente vascu-lar cerebral previo o bien lo presentaba durante el ingre-so, y de enfermedad vascular periférica teniendo en cuenta la historia y exploraciones realizadas durante el ingreso por los cirujanos vasculares a cargo del paciente (cirugías previas, exploración física, Doppler de extremi-dades inferiores, arteriografía, etc.).

Los criterios de hipertensión (HTA) fueron distintos para el año 1985 que para el año 2007. En 1985, se consideró hipertenso a todo paciente con cifras de PAS >160 y/o PAD >95 mmHg o HTA tratada. Y en 2007 a todo pacien-te con cifras de PAS >140 y/o PAD >90 mmHg (obtenidas como la media de las 4 mediciones de PA realizadas las primeras 24 horas tras el ingreso) o HTA ya conocida pre-viamente en el momento del ingreso y en tratamiento.

En 1985, se valoró como dislipemia la existencia de tra-tamiento farmacológico o bien la presencia de unos nive-les de colesterol total >6,5 mmol/L y/o triglicéridos >1,9 mmol/L, mientras que en la revisión de 2007 se conside-ró dislipemia la presencia de tratamiento farmacológico o de unos niveles de colesterol total >5 mmol/L, triglicé-ridos >1,6 mmol/L, c-LDL >2,6 mmol/L y c-HDL <1,2 mmol/L obtenidos el primer día de ingreso.

Asimismo, se consideró que había obesidad si el IMC era #30 kg/m2 y tabaquismo ante el consumo habitual de ta-baco.

Respecto de las técnicas quirúrgicas utilizadas durante la hospitalización, se de! nió como amputación mayor por encima del tobillo y menor por debajo de éste, incluyen-do también amputación aislada de dedos.

Se estimó que el paciente había recibido educación sobre cuidados del pie diabético si, en al menos una ocasión, había participado en un curso grupal especí! co o había recibido una sesión educativa individual especí! ca sobre el tema.

Las determinaciones analíticas sanguíneas se realizaron tras al menos 8 horas de ayuno mediante los siguientes métodos: glucosa en sangre (hexoquinasa, valores de re-ferencia [VR]: 3,9-6,4 mmol/L); HbA1c (HPLC; VR: 4,6-5,8%); creatinina sérica (método de Jaffe; VR: varones

<50 años: <115 µmol/L, varones >50 años: <124 µmol/L, mujeres <97 µmol/L); urea (método cinético, VR: 1,7-8,3 mmol/L), colesterol total (método automático, utili-zando colesterol-esterasa y colesterol-oxidasa, VR <6,20 mmol/L); triglicéridos (método enzimático, VR <2,26 mmol/L); c-HDL (método directo, sin precipitación, uti-lizando enzimas modi! cadas con polietilenglicol [Roche Diagnostics, Basel, Switzerland] VR >1,20 mmol/L); c-LDL (si TG <3,36 mmol/L [300 mg/dL], el c-LDL se calculó con la fórmula de Friedewald, y si triglicéridos >3,36 mmol/L, se midió por ultracentrifugación según el método recomendado por las Lipids Research Clinics, VR <4,30 mmol/L). Todos los métodos estaban someti-dos a un control de calidad externo y los resultados del mismo se ajustaron a las recomendaciones del National Cholesterol Education Panel (NCEP). En las determina-ciones de orina de 24 horas se realizaron microalbumi-nuria (orina con verde de bromocresol; VR: 0-20 mg/L) y proteinuria (cloruro de bencetonio, VR: 0-0,1 g/L).

El análisis estadístico se llevó a cabo con el paquete es-tadístico SPSS versión 15.0. Los datos numéricos se en-cuentran expresados como la media ± desviación están-dar (DE). Las comparaciones entre grupos se han realizado mediante la prueba de la ji al cuadrado y test exacto de Fisher, mientras que para la comparación de medias se ha utilizado la t de Student.

ResultadosSe analizaron los datos referentes a un total de 162 pa-cientes con diabetes mellitus (DM), 91 ingresados en 1985 (89 con DM2 y 2 con DM1) y 71 en 2007 (65 con DM2 y 6 con DM1). En la tabla 1 se muestran las carac-terísticas clínicas.

Los pacientes ingresados en 1985 eran más jóvenes que los de 2007 (64 ± 8 frente a 70 ± 12 años), pero no hubo diferencias al comparar los datos obtenidos en 1985 y 2007 en la distribución por sexos (predominio de varo-nes), ni en la duración de la diabetes (13,8 ± 9 frente a 14,9 ± 12 años). En 1985, los pacientes presentaban una mayor prevalencia de complicaciones microangiopáticas de la diabetes (RTD 72 frente a 39,4%; NFD 70 frente a 50,8%; PND 89 frente a 73,3%; p <0,05), pero no de ma-croangiopáticas. En cuanto a la prevalencia de enfermedad vascular periférica, no disponemos de los datos correspon-dientes a 1985, por lo que no se pudieron comparar con los obtenidos en 2007.

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La proporción de pacientes que habían recibido algún ti-po de educación previa a la hospitalización acerca de los cuidados del pie fue similar en ambos periodos (16 fren-te a 16,9%, en 1985 y 2007, respectivamente).

El porcentaje de pacientes que recibía insulina antes de la hospitalización (48,5 frente a 38,1%) y después (72,8 frente a 47,9%) fue superior en el año 1985.

La prevalencia de HTA y dislipemia fue superior en 2007, mientras que la de fumadores activos fue menor. En 2007, el IMC medio fue de 27,3 ± 3,8 kg/m2, mien-tras que no se dispone de datos relacionados con el peso en 1985. En la tabla 2 se muestra la prevalencia de los diferentes factores de riesgo cardiovascular en los dos periodos analizados.

De los pacientes examinados en 2007, el 36% tenía en el momento del ingreso unos valores de HbA1c <7%, sien-do la media de HbA1c de 7,7 ± 1,6%. Los niveles de co-lesterol total fueron de 3,9 ± 1,3 mmol/L, los de c-LDL de 2,1 ± 1 mmol/L, los de c-HDL de 1,1 ± 0,6 mmol/L y

los de triglicéridos de 1,6 ± 0,8 mmol/L. Aunque el 93% de los pacientes recibían tratamiento con estatinas y/o ! -bratos, únicamente el 29% se encontraba dentro de los objetivos (c-LDL <2,6 mmol/L; TG <1,7 mmol/L y c-HDL >1 mmol/L en varones y >1,3 mmol/L en mujeres). Asi-mismo, el 34% de los pacientes hipertensos presentaba cifras de PA <135/80 mmHg, pese a que todos estaban recibiendo tratamiento farmacológico antihipertensivo. No se dispone de estos datos en la población estudiada en 1985.

El tratamiento del pie diabético recibido durante la hos-pitalización fue conservador (antibioticoterapia y/o des-bridamiento) en el 21% de los pacientes estudiados en el año 1985, y en el 12,7% de los estudiados en 2007. El resto fueron sometidos a algún procedimiento quirúrgi-co. La distribución de los diferentes procedimientos se muestra en las ! guras 1 y 2. Cabe destacar la ausencia de simpatectomías lumbares y la reducción de las amputa-ciones transfalángicas en el año 2007, mientras que se incrementaron las amputaciones transmetatarsianas, la cirugía de revascularización y los procedimientos com-

Tabla 1. Características de los pacientes diabéticos ingresados en la Sala de Cirugía Vascular durante los años 1985 y 2007

1985(n= 91)

2007(n= 71)

Prueba estadística p

Edad (años) 64 ± 8 70 ± 12 t= 3,8 <0,0001

Hombre/mujer 57/34 52/19 !2= 2,03 0,15

Tipo de diabetes (tipo 1/tipo 2) 2/89 6/65 P.E. Fisher 0,14

Tiempo de evolución (años) 13,8 ± 9 14,9 ± 12 t= 0,67 0,51

Neuropatía (%) 89 73,3 !2= 6,75 0,009

Retinopatía (%) 72 39 !2= 17,93 <0,00001

Nefropatía (%) 70 50,8 !2= 6,50 0,01

Cardiopatía isquémica (%) 34 25,4 !2= 1,44 0,23

Enfermedad vascular cerebral (%) 33 21 !2= 2,79 0,10

Arteriopatía periférica (%) ? 72

Tabla 2. Prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular asociados a la diabetes

1985 (n= 91)(%)

2007 (n= 71)(%)

Prueba estadística p

Tabaquismo 48,4 25,4 !2= 8,93 0,003

Hipertensión arterial 43 77,5 !2= 19,61 <0,0001

Dislipemia 33 54 !2= 6,92 0,009

Obesidad ? 7,1


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binados. La reducción de las amputaciones entre ambos periodos fue a expensas de las menores y de las mayores (! gura 2).

Se observó también una estancia media hospitalaria in-ferior en 2007 (17 ± 16 días frente a 32), junto con una reducción de la mortalidad intrahospitalaria (1,4 frente a 4,4%).

DiscusiónLas complicaciones derivadas del pie diabético, funda-mentalmente las úlceras, constituyen una de las principa-les causas de ingreso hospitalario de los pacientes con diabetes, y la causa más frecuente en la actualidad de amputación no traumática. Se calcula que alrededor de un 15-25% de los sujetos con diabetes desarrollarán en algún momento una úlcera en el pie, y que aproxima-damente el 25% de los pacientes diabéticos que la desa-rrollen precisarán la amputación de la extremidad5,6. Asi-mismo, la mortalidad asociada a la hospitalización que se deriva de las complicaciones del pie diabético es muy elevada, con tasas que en algunas series oscilan entre el 24 y el 33%. Este hecho se deriva tanto de la gravedad de las infecciones asociadas como de la frecuente asocia-ción de comorbilidades severas7. Por ello, en los últimos años se ha hecho un especial hincapié en la prevención y la reducción de las complicaciones del pie diabético8. Con la introducción de programas educativos sobre el cuidado del pie, el examen sistemático periódico para la detección de pacientes con pie de riesgo, la creación de

unidades especí! cas multidisciplinares de atención al pie diabético, la evolución de las técnicas quirúrgicas vasculares, radiológicas, microbiológicas y la evolución en los tratamientos conservadores (antibioterapia, técni-cas de vacío, etc.), se ha experimentado una reducción importante, aunque insu! ciente, del número de amputa-ciones mayores en varias series publicadas9-12. De la mis-ma forma, en nuestro estudio también se ha constatado durante el periodo de 22 años analizado una reducción

Figura 1. Técnicas quirúrgicas practicadas durante el ingreso de los pacientes en los años 1985 y 2007. TF: amputación transfalángica; TM: amputación transmetatarsiana; IC: amputación infracondílea; SC: amputación supracondílea; TE: tromboendarterectomía; ANGIOP: angioplastia; SIMPAT: simpatectomía lumbar; TC: tratamiento combinado (amputación menor más cirugía de revascularización)

Pacie

ntes

(%)

40

30

20

10

0TF

1985 2007

TM IC SC «Bypass» TE ANGIOP SIMPAT TC

Figura 2. Evolución del número de amputaciones y técnicas de revascularización en el periodo analizado. Menor: amputación transfalángica o transmetatarsiana. Mayor: amputación infracondílea o supracondílea. Revasc: cirugía revascularizadora; TC: terapia combinada (amputación menor más cirugía de revascularización)

Pacie

ntes

(%) 40

20

0Menor

1985 2007

Mayor Revasc. TC

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en el número de amputaciones (de 54,6 al 42%), sobre todo de amputaciones mayores (de casi el 22 al 9,8%) junto con un aumento de la cirugía de revascularización y la desaparición de técnicas quirúrgicas ampliamente utilizadas en el pasado, como la simpatectomía lumbar. Aunque el porcentaje de pacientes que habían recibido educación especí! ca sobre pie diabético era bajo y no se incrementó entre ambos periodos del estudio (probable-mente por el origen diverso de los pacientes), la creación en nuestro centro de una clínica especí! ca multidiscipli-nar de pie diabético, así como la evolución de las técni-cas quirúrgicas o los cambios en el per! l de los cirujanos, pueden haber contribuido al cambio en los procedimien-tos utilizados. Es interesante observar también cómo ha descendido la estancia media (15 días menos en 2007) y la mortalidad hospitalaria en estos años (en un 32%), que se sitúa en una mortalidad incluso inferior a la de otras series13, pese a que los sujetos ingresados en 2007 eran mayores que los ingresados en 1985. Ello puede deberse a una mejor prevención de las infecciones quirúrgicas y de la enfermedad tromboembólica, junto a una rehabili-tación de inicio más precoz, tal como se recomienda14.

Un resultado que sorprende gratamente es comprobar la reducción en la prevalencia de complicaciones microan-giopáticas, a pesar de una mayor edad de los pacientes y de un tiempo de evolución de la enfermedad comparable entre ambos periodos analizados. Este descenso oscila entre un 46% para la RTD y un 18% para la PND, y la ob-servada en 2007 es totalmente comparable a la de otros datos publicados recientemente7,15. Como era de esperar en pacientes ingresados por pie diabético, la PND y la arteriopatía distal son las complicaciones observadas más a menudo. Desafortunadamente, la prevalencia de esta última no fue analizada de forma especí! ca en los datos recogidos en el año 1985, por lo que no podemos comparar ambos periodos.

La evolución en el tiempo del grado de control de la dia-betes y de la prevalencia de otros factores de riesgo car-diovascular es difícil de analizar en este trabajo, ya que no disponemos de algunos datos y los criterios diagnós-ticos han cambiado en estos años. Sin embargo, un dato positivo es el descenso en estos años de casi un 50% en el número de fumadores, probablemente debido a una mayor concienciación del paciente con diabetes sobre este tema y quizá también a una mayor incidencia por parte de los profesionales sanitarios. Ello es relevante dada la importancia del hábito tabáquico en relación con

la arteriopatía de EEII, más aún teniendo en cuenta que es un factor pronóstico de amputación muy claro16.

La prevalencia de HTA y dislipemia en 2007 es muy ele-vada y concuerda con los datos publicados en población diabética17,18. Asimismo, el grado de control es clara-mente inadecuado19, pese a que todos los sujetos cuya hi-pertensión era conocida antes del ingreso se encontraban en tratamiento farmacológico y a que un porcentaje muy elevado de los pacientes con dislipemia previa conocida también lo estaban.

Es en cierta manera sorprendente que el porcentaje de pacientes en tratamiento con insulina antes del ingreso y también en el momento del alta hospitalaria fuese supe-rior en 1985. Ello puede ser debido, además de al cam-bio en las estrategias de tratamiento, a la ampliación del vademécum de fármacos orales en el tratamiento de la diabetes en los últimos años, así como al hecho de que la prevalencia de NFD era muy superior en 1985, lo que contraindicaba el uso de la mayoría de fármacos orales disponibles en el mercado en ese momento.

ConclusionesPodemos concluir, tras este estudio, que el per! l de los pacientes ingresados en la sala de cirugía vascular de un hospital terciario a lo largo de 22 años se ha modi! cado de forma positiva en algunos aspectos. Por un lado, la prevalencia de complicaciones microangiopáticas secun-darias a la diabetes es menor en los pacientes ingresados actualmente (pese a tener mayor edad), y, por otro lado, ha descendido notoriamente el porcentaje de fumadores. Sigue siendo una asignatura pendiente el control adecua-do de los factores de riesgo cardiovascular asociados (hi-pertensión y dislipemia), así como la optimización del control glucémico. Respecto al abordaje terapéutico del pie diabético en estos pacientes, se ha observado en estos años una mayor tasa de cirugías revascularizadoras en detrimento del número de amputaciones, sobre todo ma-yores, así como la desaparición de alguna técnica quirúr-gica muy frecuente hace 20 años, como la simpatectomía lumbar.

Declaración de potenciales con" ictos de interesesC. Colom, A. Aulinas, A. Pérez, M. de Robles, A. Salvador, J. Hübner, A. Valdera, J.R. Escudero, A. de Leiva y A. Chico decla-ran que no existen con" ictos de intereses para este manuscrito.


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ResumenFundamento: Es preciso implementar programas que incentiven la ad-herencia a las guías de práctica clínica. Las recomendaciones actuales aconsejan mantener la glucemia inferior a 180 mg/dL en pacientes ingre-sados en áreas de hospitalización convencional. Métodos: Llevamos a cabo un estudio preintervención, un programa educativo y un estudio pos-tintervención. El programa educativo se dirigió a médicos y personal de enfermería de los servicios de urgencias y medicina interna, y estuvo ba-sado en ocho recomendaciones publicadas por la Asociación Americana de Diabetes. La aplicabilidad del programa fue evaluada mediante un cuestionario dirigido a los médicos. Se evaluaron variables de proceso y desenlace en cada periodo de estudio, tras incluir un total de 92 pacientes con diabetes tipo 2 o hiperglucemia >180 mg/dL detectada en urgencias, con 3 o más días de ingreso hospitalario y que no presentaban indicación de uso de insulina intravenosa. Resultados: El cuestionario, respondido por 33 médicos (48%), mostró la total conformidad de éstos con seguir el programa propuesto. El programa educativo tuvo como consecuencia una reducción en el uso de antidiabéticos orales (44 frente a 9%; p= 0,000) y una disminución en el uso de insulina administrada según esca-la móvil (50 frente a 7%; p= 0,000) y en la mediana de glucemia obser-vada en el día previo al alta (185 frente a 153 mg/dL; p= 0,005). El uso de insulina en régimen basal-bolo se incrementó de forma signifi cativa en el periodo postintervención (17 frente a 85%; p= 0,000). Los episodios de hipoglucemia (glucemia <60 mg/dL) fueron similares en los dos perio-dos (0,30 frente a 0,70%; p= 0,54). Conclusión: El programa educati-

vo consiguió mejoras signifi cativas en las variables de proceso y de des-enlace relacionadas con el control glucémico.

Palabras clave: diabetes mellitus tipo 2, guías de práctica clínica, insulina/administración y dosis/uso terapéutico.

AbstractBackground: It is necessary to implement programs to increase adher-ence to guidelines. According to current recommendations serum glucose should be maintained below 180 mg/dL (8.9 mmol/L) in patients admitted to general wards. Methods: We carried out a preintervention study, an educative program and a postintervention study. The educative program was addressed to physicians and nurses in the emergency and the internal medicine departments. The program was based on 8 recommendations published by the American Diabetes Association for hospitalized patients. Program feasibility was evaluated by means of a questionnaire addressed to physicians. We analyzed process and outcome variables in 46 consecu-tive patients admitted to each study period with type-2 diabetes or hyper-glycemia greater than 180 mg/dL (9.9 mmol/L), a length of stay of 3 or more days and no indication for intravenous insulin treatment. Results: The questionnaire survey answered by 33 physicians (48%) showed total agreement with the proposed program. The program was followed by sig-nifi cant reductions in the use of oral hypoglycemic agents (44% vs 9%, p= 0.000), in the use of sliding scale insulin (50% vs 7%, p= 0.000), and in the median glycemic values (185 mg/dL [10.2 mmol/L] vs 153 mg/dL

Fecha de recepción: 14 de octubre de 2008Fecha de aceptación: 25 de noviembre de 2008

Correspondencia:J. Ena. Servicio de Medicina Interna. Hospital «Marina Baixa». Avda. Alcalde Jaime Botella Mayor, 7. 03570 Villajoyosa (Alicante).Correo electrónico: [email protected]

Artículo original

Impacto de un programa educativo para mejorar el control de la glucemia en pacientes hospitalizados en servicios de medicina internaImpact of an educational program to improve glycemic control in patients hospitalized in Internal Medicine departments J. Ena, R. Casañ1, T. Lozano2, A. Leach, J.T. Algado, F.J. Navarro-Díaz3

Servicio de Medicina Interna. 1 Unidad de Diabetes y Endocrinología. 2 Sección de Cardiología. 3 Servicio de Urgencias. Hospital «Marina Baixa». Villajoyosa (Alicante)

Lista de acrónimos citados en el texto:APACHE: Acute Physiology and Chronic Health Evaluation; ": coeficiente de regresión; DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza; insulina NPH: insulina protamina neutra de Hagedorn; MIR: médico interno residente; RIC: rango intercuartílico.

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[7.6 mmol/L], p= 0.005) observed in the day previous to hospital dis-charge. Basal-bolus insulin administration increased signifi cantly in the postintervention period (17% vs 85%, p= 0.000). Hypoglycemia (glyc-emia <60 mg/dL [3.3 mmol/L]) episodes were similar between the two periods (0.30% vs 0.70%, p= 0.54). Conclusion: Our educational pro-gram was followed by improvements in process and outcome variables related with glycemic control in hospitalized patients.

Keywords: diabetes mellitus type 2, guideline adherence, insulin/administration, dosage/therapeutic use.

IntroducciónLa hiperglucemia en los pacientes hospitalizados causa un incremento signi! cativo de la morbilidad, la mortali-dad y el coste de la hospitalización1,2. En la pasada déca-da, diversos estudios prospectivos han demostrado que un control más estricto de la glucemia reduce la mortali-dad a corto y largo plazo, la aparición de infecciones o de fallo multiorgánico y el coste de la hospitalización3. Por ello, dos documentos de consenso publicados recien-temente recomiendan mantener en las áreas de hospitali-zación de pacientes no críticos unos niveles de glucemia preprandial situados en 90-130 mg/dL4 o <110 mg/dL5, y niveles de glucemia posprandial <180 mg/dL4,5.

La utilización de la escala móvil de administración de insu-lina es una práctica común en los hospitales. Mediante este esquema de tratamiento, se administran cantidades prede-terminadas de insulina regular, comenzando con 2 unidades para glucemias de 150-200 mg/dL y sumando 2 unidades por cada incremento de 50 mg/dL de la glucemia. Estos al-goritmos han sido ampliamente aceptados y difundidos, pe-se a que su uso no ha demostrado mejorar la situación clíni-ca de los pacientes6-8. Los inconvenientes radican en que este régimen trata la hiperglucemia una vez ésta ya se ha presentado, en vez de prevenirla, y que esta aproximación reactiva conlleva grandes oscilaciones de la glucosa y pre-cipita tanto hipoglucemias como hiperglucemias9,10.

Con el ! n de mejorar el control glucémico, se han propues-to los denominados regímenes basal-bolo. Los regímenes basal-bolo suponen la administración de insulina subcutánea según tres componentes: componente basal (para el que se utilizan análogos de insulina de acción lenta o insulina pro-tamina neutra de Hagedorn [NPH]); componente prandial, y componente de corrección (para el que se utilizan bolos de insulina regular o análogos de insulina de acción rápida)11,12.

Una vez demostrado que el control glucémico mejora el pro-nóstico de los pacientes hospitalizados, nuestro objetivo fue reducir el uso de la escala móvil a través de una intervención educativa basada en los estándares para la asistencia médica de la diabetes en unidades de medicina general.

MétodosÁmbitoEl Hospital «Marina Baixa» es un centro que dispone de 280 camas, de las cuales 97 (35%) están asignadas al servi-cio de medicina interna. Este servicio comprende medicina interna general (7 facultativos), especialidades médicas (24 facultativos) y médicos internos residentes (MIR) de las es-pecialidades de Medicina Familiar y Comunitaria (n= 19) y Medicina Interna (n= 5). El servicio de urgencias es atendi-do por especialistas en medicina familiar y comunitaria (16 facultativos). Durante la hospitalización, los pacientes que no presentaban limitación para la alimentación oral recibie-ron rutinariamente tres ingestas principales (desayuno, co-mida y cena) a las 09:15, 12:30 y 19:30 h, y dos colaciones a las 16:30 y a las 23:00 h. En el formulario de farmacia de nuestro hospital, se dispone de insulina cristalina, insulina NPH, insulina aspart e insulina glargina.

Tipo de estudioLlevamos a cabo un estudio preintervención (14-30 de no-viembre de 2007), un programa educativo (abril de 2008) y un estudio postintervención (5-27 de mayo de 2008). El es-tudio preintervención y postintervención evaluó variables de proceso y resultados en pacientes consecutivamente hos-pitalizados con diabetes tipo 2 (DM2). El programa educa-tivo tenía como objetivo implantar elementos de la guía de práctica clínica publicada por la Asociación Americana de Diabetes para pacientes hospitalizados13. Para no interferir en el tipo de cuidado administrado a los pacientes, el perso-nal sanitario no fue informado de la realización del estudio, y la recogida de información se llevó a cabo mediante la re-visión de la historia clínica cuando los pacientes fueron da-dos de alta. No hubo modi! caciones en los horarios de ad-ministración de las dietas a lo largo del estudio. Durante el periodo de estudio, no hubo restricciones en la prescripción del tipo de insulina y se mantuvo la libertad de los faculta-tivos para adherirse a las recomendaciones del programa.

Aprobación del Comité de Ética e InvestigaciónEl estudio fue aprobado por el Comité de Ética e Inves-tigación del centro. No se estimó necesario el consenti-miento informado de los pacientes debido a la naturaleza

Artículo originalImpacto de un programa educativo para mejorar el control de la glucemia en pacientes hospitalizados. J. Ena, et al.

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de los datos obtenidos (p. ej., control glucémico, regíme-nes de tratamiento con insulina, etc.), a la ausencia de técnicas invasivas para obtener los datos (revisión de his-torias clínicas) y a las acciones tomadas para mantener la con! dencialidad de los datos.

Intervención educativaLa intervención consistió en un programa educativo de 20 minutos de duración desarrollado por un especialista en en-docrinología y nutrición (R.C.) y un especialista en medici-na interna (J.E.). La intervención se llevó a cabo en aulas del servicio de urgencias y del servicio de medicina interna, y en las estaciones de trabajo de enfermería en las unidades de hospitalización, e incluyeron un total de nueve sesiones educativas. El contenido del programa se basó en ocho re-comendaciones incluidas en la guía de práctica clínica (ta-bla 1)13. El programa se complementó con la distribución de miniguías de bolsillo y la colocación de carteles con los al-goritmos de tratamiento en las estaciones de trabajo de en-fermería (! gura 1). Entre los médicos asistentes, se llevó a cabo una encuesta anónima sobre factores facilitadores y barreras para la implementación del programa con 5 posi-bles valoraciones (codi! cadas del 1 al 5): totalmente en desacuerdo, parcialmente en desacuerdo, ni a favor ni en contra, parcialmente de acuerdo y totalmente de acuerdo.

Mediciones de proceso y desenlaceLa evaluación del proceso y de los desenlaces incluyó: la disponibilidad de valores recientes de HbA1c; la proporción de pacientes en los que se suspendió el tratamiento con an-tidiabéticos orales; el régimen de insulina administrado (escala móvil o tratamiento basal-bolo); la presencia de hi-poglucemias (glucemia <60 mg/dL) y la modi! cación del tratamiento tras el alta en presencia de HbA1c >8%. Así mismo, se analizó la glucemia media en los pacientes tra-tados con insulina en régimen de escala móvil o en trata-miento basal-bolo, y la frecuencia de glucemias >180 mg/dL o <80 mg/dL a lo largo de la hospitalización.

PacientesTodas las altas hospitalarias procedentes del servicio de me-dicina interna fueron diariamente cribadas a través del pro-grama informático de altas hospitalarias utilizado en nues-tro centro (Agencia Valenciana de Salud). Mediante el informe de alta, se identi! caron de forma consecutiva los pacientes ingresados con el diagnóstico de DM2 o hiperglu-cemia >180 mg/dL detectada en urgencias. Los pacientes con menos de 3 días de ingreso hospitalario, con el diagnós-tico de cetoacidosis diabética o estado hiperosmolar glucé-

mico (glucemia >500 mg/dL), así como otros que presenta-ban indicación absoluta de uso de insulina intravenosa, fueron excluidos del estudio. Asimismo, las mujeres emba-razadas y los pacientes con hipoglucemia <60 mg/dL sufri-da en el servicio de urgencias también fueron descartados.

De la historia clínica se recogió la siguiente informa-ción: edad, sexo y HbA1c basal (tomada en el momento del ingreso o, en su defecto, en los últimos 6 meses); años de duración de la diabetes; comorbididad medida por la escala modi! cada de Charlson14; severidad de la enfermedad según la escala APACHE II (Acute Physi-ology and Chronic Health Evaluation)15; tratamiento de la diabetes antes y durante el ingreso; necesidad en algún momento del ingreso hospitalario de dieta absoluta; uso de esteroides o nutrición parenteral; días de estancia en el hospital; situación clínica tras el alta, y tratamiento ad-ministrado tras el alta. También se recogió información

Tabla 1. Componentes del protocolo de insulina subcutánea

Antidiabéticos orales

1. Suspender los antidiabéticos orales en la mayoría de los pacientes

Control glucémico preingreso

2. Conocer los valores de HbA1c del paciente en el momento del ingreso o en los últimos 3 meses

Controles de glucemia

3. Comprobar la glucemia antes de cada ingesta si el paciente puede llevar a cabo ingesta oral o cada 6 horas si está con dieta absoluta

Insulina

4. Para pacientes sin insulina previa, calcular una dosis total de insulina de 0,3-0,5 UI por kg/día, repartidas un 50% como insulina basal (insulina glargina) y el otro 50% en tres dosis divididas de análogo de insulina rápida (insulina aspart) administradas en desayuno, comida y cena. Asociar análogo de insulina rápida con dosis de corrección según los controles obtenidos

5. En caso de mantener el paciente dieta absoluta, administrar insulina basal y dosis de corrección cada 6 horas según glucemia registrada

6. En los pacientes que, al ingresar en el hospital, ya estén en tratamiento con insulina, se sumarán todas las unidades de insulina que el paciente recibiera. La dosis total calculada será administrada un 50% como insulina basal (insulina glargina) y el otro 50% como análogo de insulina rápida (insulina aspart) en desayuno, comida y cena, junto con dosis de corrección

Otras consideraciones

7. Existen protocolos de manejo de hipoglucemia8. En el momento de dar el alta, debe modificarse el tratamiento del

paciente en función de los niveles de HbA1c registrados al ingresar

Av Diabetol. 2008; 24(6): 489-497

492

sobre el número de controles de glucemia capilar reali-zados, de la glucemia plasmática en el momento del in-greso en urgencias y de los controles de glucemia capilar durante el primer día de ingreso y el día previo al alta.

Análisis estadísticoSe calculó que era necesario incluir a 46 participantes en cada grupo para obtener una potencia de estudio de un 80%, con un nivel de signi! cación unilateral del 5%, que permitiera detectar una reducción del uso de la escala

móvil de insulina desde una proporción del 50% en el grupo control (periodo preintervención) a un 25% en el de intervención (periodo postintervención).

El análisis estadístico descriptivo incluyó la medida de fre-cuencia y porcentajes para variables categóricas y media, desviación estándar (DE), mediana y rangos intercuartílicos para variables continuas. Para comparar las variables conti-nuas entre los dos periodos de estudio, se utilizaron el test de la t de Student o el test de Mann-Whitney en variables con distribución paramétrica y no paramétrica, respectiva-mente. La comparación entre variables categóricas entre los dos periodos se realizó mediante el test de la ji al cuadrado, y se utilizó el test de Fisher cuando el número de observa-ciones fue inferior a 5. Se llevó a cabo un análisis de regre-sión lineal univariante y multivariante tomando como varia-ble la respuesta a la glucemia media en el día previo al alta; además, se utilizaron las siguientes variables independien-tes: edad, sexo, comorbididad, años de evolución de la dia-betes, HbA1c, escala APACHE, uso de dieta absoluta, uso de esteroides, presencia de hipoglucemias, días de estancia en el hospital y periodo de estudio. En el modelo ! nal, se introdujeron aquellas variables que modi! caron más de un 10% los valores de glucemia media en el día previo al alta. El análisis estadístico se llevó a cabo con el programa SPSS v. 12 (SPSS, Chicago, IL). Se consideraron con signi! ca-ción estadística los valores de p <0,05.

Figura 1a. Algoritmo de tratamiento utilizado. *Insulina basal: en los ingresos por la tarde, administrar el 50% de la dosis. **Insulina bolo: insulina aspart repartida en tres dosis (desayuno, comida y cena)

Diabetes tipo 2 con antidiabéticos orales

(Suspender antidiabéticos orales)

Ingesta oral: Sí

Insulina basal*(a las 12:00 h)

+Insulina bolo**

(antes de desayuno,comida y cena)

+Insulina ajuste

(pauta A o B)(sumar a insulina bolo)

Insulina basal + bolo:0,3-0,5 UI/kg/día

(insulina glargina 50%+

insulina aspartbolo s.c. 50%)

Ingesta oral: No


+Insulina ajuste

(pauta A o B)Cada 6 horas

Insulina basal:0,3-0,5 UI/kg/día

(insulina glargina 50%)

Diabetes tipo 1Diabetes tipo 2 con insulina

(Suspender antidiabéticos orales)

Ingesta oral: Sí


+Insulina bolo**

(antes de desayuno,comida y cena)

+Insulina ajuste

(pauta A o B)(sumar a insulina bolo)

Insulina basal + bolo:total de unidades de

insulina en el domicilio(insulina glargina 50%

+insulina aspartbolo s.c. 50%)

Ingesta oral: No


+Insulina ajuste

(pauta A o B)Cada 6 horas

Insulina basal:total de unidades

de insulina en el domicilio(insulina glargina 50%)

Figura 1b. Algoritmo de tratamiento utilizado

Ajuste pauta AInsulina aspart

(Requerimientos insulina <40 UI/día)

Ajuste pauta BInsulina aspart

(Requerimientos insulina >40 UI/día)

Glucemia(mg/dL)

<80 mg/dL

Unidades deinsulinaNo bolo

No ajuste150-199 +1 unidad200-249 +3 unidades250-299 +5 unidades300-349 +7 unidades

>349 +8 unidades

Glucemia(mg/dL)

<80 mg/dL

Unidades deinsulinaNo bolo

No ajuste150-199 +2 unidades200-249 +4 unidades250-299 +7 unidades300-349 +10 unidades

>349 +12 unidades


493

Papel del patrocinadorEste estudio ha sido realizado en parte gracias a una ayu-da a la investigación de Laboratorios Sano! -Aventis y de la Fundación Mutua Madrileña para la Investigación. Los laboratorios Sano! -Aventis y la Fundación Mutua Madrileña no han participado en el diseño, análisis e in-terpretación de los resultados, ni en la decisión de remi-tir el manuscrito para su publicación.

ResultadosFactores facilitadores y barrerasUn total de 33 (46%) médicos completaron la encuesta de evaluación del programa. Según la puntuación obtenida en la encuesta (mediana, rango intercuartílico [RIC]), los mé-dicos estuvieron completamente de acuerdo en utilizar el tratamiento basal-bolo (mediana 5; RIC: 5-5), parcialmen-te de acuerdo en que el tratamiento basal-bolo podría me-jorar el control glucémico con respecto a la escala móvil (mediana 4; RIC: 4-5), parcialmente de acuerdo en que el uso de un tratamiento basal-bolo podría asociarse a una mayor frecuencia de hipoglucemias (mediana 4; RIC: 2,5-4), ni a favor ni en contra respecto a la di! cultad de aplicar el algoritmo (mediana 3; RIC: 2-4), y completamente de acuerdo en que la guía de bolsillo y los carteles mejorarían el uso del régimen de tratamiento basal-bolo con insulina (mediana: 5; RIC: 4-5).

Características de los pacientesTras realizar el cribado de una total de 520 altas hospitala-rias, identi! camos 119 pacientes con el diagnóstico de dia-betes mellitus, 61 en el periodo preintervención y 58 en el periodo postintervención. Se excluyeron un total de 15 pa-cientes durante el primer periodo y 12 durante el segundo debido a que presentaban ingresos hospitalarios inferiores a 3 días (n= 23) o diabetes tipo 1 (n= 4). Para el estudio, se re-visaron las historias clínicas de 46 pacientes consecutivos dados de alta en cada cohorte, tanto en la preintervención como en la postintervención (! gura 2). Las características clínicas de los pacientes incluidos en cada periodo se des-criben en la tabla 2. No hubo diferencias estadísticamente signi! cativas en la edad, proporción de varones, duración de la diabetes, HbA1c, comorbididad, severidad de la enfer-medad, glucemia en urgencias ni en la proporción de pa-cientes en tratamiento con esteroides sistémicos entre las dos cohortes. Por el contrario, respecto al tratamiento de la diabetes antes del ingreso en el hospital, los pacientes de la cohorte preintervención recibieron con mayor frecuencia tratamiento sólo con dieta y la proporción de individuos en

tratamiento con antidiabéticos orales e insulina fue menor en la cohorte postintervención.

Indicadores de procesoRespecto a los indicadores de proceso evaluados por el pro-grama (tabla 3), la proporción de pacientes con determina-ción de HbA1c fue relativamente escasa, aproximándose al 50% en los dos periodos de estudio. Por el contrario, se ob-servó un descenso signi! cativo en el uso de antidiabéticos orales en aquellos pacientes hospitalizados en el periodo postintervención (44 frente a 9%; p= 0,000) y en el uso de insulina administrada según escala móvil (50 frente a 7%; p= 0,000). El uso de insulina administrada en régimen ba-sal-bolo se incrementó de forma signi! cativa (17 frente a 85%; p= 0,000). Consecuentemente, también se incremen-tó la mediana de unidades de insulina basal utilizada (0,00 frente a 12 unidades; p= 0,000), sin que existiesen diferen-cias en la mediana de insulina prandial administrada (8 frente a 12 unidades; p= 0,096) entre las dos cohortes. En la cohorte postintervención no apreciamos diferencias signi! -cativas en las unidades de insulina basal utilizadas en el pri-mer día de ingreso y en el día previo al alta.

Indicadores de desenlaceSe observaron reducciones signi! cativas en la mediana de los valores de glucemia en el primer día de ingreso (172,33 frente a 142,17 mg/dL; p= 0,018) y en el día previo al alta (185 frente a 153,33 mg/dL; p= 0,005) en el grupo preinter-

Figura 2. Diagrama de los pacientes incluidos en el estudio

Pacientes excluidos

Diabetes tipo 1(n= 3)

<3 días de ingreso(n=12)

Pacientes diabéticos(n= 63)

Periodo preintervención(14/11/2007 al 30/11/2007)

Número de altas hospitalarias(n= 306)

Pacientes incluidos(n= 48)

Pacientes consecutivos analizados(n= 46)

Pacientes excluidos

Diabetes tipo 1(n= 1)

<3 días de ingreso(n=11)

Pacientes diabéticos(n= 62)

Periodo postintervención(5/5/2008 al 27/5/2008)

Número de altas hospitalarias(n= 214)

Pacientes incluidos(n= 50)

Pacientes consecutivos analizados(n= 46)

Av Diabetol. 2008; 24(6): 489-497

494

vención y postintervención, respectivamente (tabla 3). Hu-bo una reducción signi! cativa, aunque modesta, en la pro-porción de valores de glucemias >180 mg/dL entre los dos periodos estudiados (38 frente a 31%; p= 0,001). La pro-porción de lecturas de glucemia inferiores a 80 mg/dL fue ligeramente superior en el periodo postintervención. La proporción de pacientes con hipoglucemia fue similar en los dos periodos, mostrando frecuencias muy bajas en el to-tal de las determinaciones de glucemia capilar efectuadas. No observamos diferencias en la mediana de estancia hos-pitalaria entre los dos grupos (6 frente a 7 días; p= 0,51).

Efecto del programa educativo sobre la glucemia media al altaEl programa educativo mostró en la cohorte postinterven-ción una reducción signi! cativa de la glucemia en el día

previo al alta respecto a la cohorte preintervención (me-diana [RIC]: 153,33 [128,33-180] frente a 185 mg/dL [151,33-230,33]). Para evaluar la contribución indepen-diente de cada una de las variables sobre los valores de glucemia en el día previo al alta, llevamos a cabo un aná-lisis de regresión lineal univariante y multivariante (tabla 4). Las dos variables asociadas de forma estadísticamente signi! cativa con la glucemia en el día previo al alta del pa-ciente fueron el uso de glucocorticoides y el pertenecer a la cohorte postintervención. El uso de glucocorticoides in-crementó 50,31 mg/dL los valores de glucemia media de la totalidad del grupo. Por el contrario, pertenecer a la co-horte postintervención se asoció con una reducción de 36,91 mg/dL en la glucemia media. El resto de las varia-bles analizadas no mostró asociación con los valores de glucemia observados en el día previo al alta.

Tabla 2. Características de los pacientes en el periodo pre/postintervención

Característica Cohorte preintervención(n= 46)

Cohorte postintervención(n= 46)

p

Edad (años) Media (DE) Mediana [RIC]

74,74 (10,36)75,50 [68,75-82]

73,57 (11,03)75,50 [68-81]

0,60

Varón (%) 25 (49) 26 (51) 1

Duración de la diabetes (años) Media (DE) Mediana [RIC]

10,42 (7,19)10,00 [4-15]

9,35 (8,23)8 [1-13,75]

0,63

HbA1c (%) Media (DE) Mediana [RIC]

6,63 (2,08)5,90 [5,40-7]

6,98 (1,94)6,50 [5,70-8,45]

0,54

Tratamiento preingreso (%) Dieta Antidiabéticos orales Insulina Antidiabéticos orales + insulina

6 (13)26 (57)8 (17)6 (13)

3 (7)29 (63)14 (30)0 (0)

0,03

Escala de Charlson Media (DE) Mediana [RIC]

3,76 (2,11)2 [1-4,25]

3,13 (1,95)3 [2-4]

0,76

Escala APACHE II Media (DE) Mediana [RIC]

9,89 (4,86)9 [6-11,25]

9,61 (4,22)7 [5-8]

0,77

Glucemia urgencias (mg/dL) Media (DE) Mediana [RIC]

214,35 (94,69)199,00 [145-248,75]

200,15 (95,40)180,50 [128-240,25]

0,47

Dieta absoluta al ingreso (%) 4 (9) 5 (11) 1

Tratamiento con glucocorticoides (%) 11 (24) 10 (22) 1

Nutrición parenteral (%) 0 (0) 0 (0) 1

Número de fallecimientos (%) 0 (0) 0 (0) 1


495

DiscusiónNuestro programa educativo, basado en la guía clínica de tratamiento publicada por la Asociación Americana de Diabetes, tuvo como consecuencia importantes mejoras en el control glucémico de los pacientes ingresados en áreas de medicina interna. El hallazgo más notable ha si-

do la amplia aceptación del programa educativo tanto por parte de los médicos de urgencias como por los del servicio de medicina interna. En concreto, el programa de tratamiento basal-bolo fue aplicado al 85% de los pa-cientes en el periodo postintervención, con una reduc-ción signi! cativa del uso de antidiabéticos orales y de la

Tabla 3. Desenlaces evaluados

Desenlace Cohorte preintervencion(n= 46)

Cohorte postintervención(n= 46)

p

Proceso

Determinación de HbA1c (%) 23 (50) 25 (54) 0,34

Uso de antidiabéticos orales (%) 20 (44) 4 (9) 0,000

Uso de escala móvil (%) 23 (50) 3 (7) 0,000

Uso de tratamiento basal-bolo (%) 8 (17) 39 (85) 0,000

Insulina basal primer día de ingreso (unidades) Media (DE) Mediana [RIC]

8,96 (21,41)0,00 [0,00-2]

12,57 (7,96)12 [9,75-17]

0,000

Insulina prandial primer día de ingreso (unidades) Media (DE) Mediana [RIC]

11,59 (16,81)8 [0,00-16]

12,39 (8,30)12 (9-18)

0,09

Insulina basal día previo al alta (unidades) Media (DE) Mediana [RIC]

8,07 (16,74)0,00 [0-10,50]

14,35 (8,33)12 (10-20)

0,000

Insulina prandial día previo al alta (unidades) Media (DE) Mediana [RIC]

12,22 (19,09)9 [0-18]

11,24 (8,09)12 [5,25-15,75]

0,50

Resultados

Glucemia (mg/dL) primer día de ingreso Media (DE) Mediana [RIC]

191,99 (74,37)172,33 [138,33-250]

157,99 (53,99)142,17 [124,25-189,42]

0,018

Glucemia (mg/dL) día previo al alta Media (DE) Mediana [RIC]

198,59 (76,19)185,00 [151,33-230,33]

160,41 (36,68)153,33 [128,33-180]

0,005

Glucemia >180 mg/dL/total Glucemias capilares (%) 401/996 (40) 312/994 (31)

0,000

Glucemia <80 mg/dL/total Glucemias capilares (%) 16/996 (2) 29/994 (3)

0,049

Glucemia <60 mg/dL/total Glucemias capilares (%) 3/996 (0,30) 6/994 (0,60)

0,34

Pacientes con hipoglucemia(glucemia <60 mg/dL) (%)

5 (11) 7 (15) 0,36

Estancia hospitalaria (días) Media (DE) Mediana [RIC]

7,89 (5,86)6 [4-9]

8,20 (7,48)7 [5-8]

0,51

Cambio en el tratamiento de la diabetes al alta (%) 10 (22) 14 (30) 0,48

Av Diabetol. 2008; 24(6): 489-497

496

utilización de insulina administrada según la escala mó-vil. Desde el primer día de ingreso y en el día previo al alta, la cohorte postintervención mostró una reducción media de la glucemia de 36,79 mg/dL respecto a la co-horte preintervención. Sin embargo, como aspectos a mejorar destaca la ausencia de modi! cación del régimen de insulina prescrito al ingreso con el ! n de alcanzar va-lores glucémicos inferiores a 180 mg/dL. Los pacientes continuaron a lo largo de la hospitalización con la misma dosi! cación de insulina que fue prescrita por el servicio de urgencias. Tampoco se produjeron modi! caciones del tratamiento de la diabetes previo al alta del paciente, en gran parte motivado por la baja frecuencia de solicitud de determinaciones de HbA1c.

Otros estudios similares realizados en otros países y di-rigidos a reducir al mínimo la prescripción de insulina según una escala móvil han mostrado reducciones de 20-50 mg/dL de la glucemia media cuando se utiliza un tra-tamiento basal-bolo de insulina respecto al uso de la es-cala móvil16-18. En un ensayo clínico aleatorizado, la reducción de la glucemia media observada tras utilizar un tratamiento basal-bolo fue de 27 mg/dL comparada con la de los pacientes que recibieron el tratamiento con-vencional11. El uso de tratamiento basal-bolo no siempre se asocia a un mayor riesgo de hipoglucemia, como he-

mos podido observar en el presente estudio y en otros previamente publicados11,16-19. Los casos de hipogluce-mia se han resuelto con la administración de suero glu-cosado hipertónico, sin evidencia de secuelas.

Los puntos débiles de nuestro estudio están relacionados con su diseño. Al no ser un ensayo clínico aleatorizado, no pudimos garantizar la distribución homogénea de las variables pronóstico en los dos grupos de pacientes estu-diados, con el consiguiente sesgo. Sin embargo, nuestra principal motivación era implementar el control glucé-mico según el protocolo de la Asociación Americana de Diabetes, y en este sentido el estudio se llevó a cabo de forma prospectiva y con un grupo control. Por otro lado, hemos de señalar que no se realizaron modi! caciones en los horarios de administración de ingestas en los pacien-tes hospitalizados, manteniéndose 3 comidas principales y 2 colaciones a lo largo de los periodos de estudio. Esta elevada frecuencia de ingestas quizá no tenga justi! ca-ción cuando se utilizan insulinas basales que presentan escasa actividad pico. Sin embargo, el programa no fue impositivo y se mantuvo la libertad de prescripción de insulina NPH como insulina basal. Finalmente, se podría argumentar que el presente estudio no estuvo centrado en desenlaces clínicamente relevantes para los pacientes, como son la reducción de la morbilidad y la mortali-

Tabla 4. Regresión lineal univariante y multivariante de factores asociados a la glucemia media de los pacientes con diabetes en el día previo al alta

Cambio en la glucemia (mg/dL) en el día previo al alta

Análisis crudo Análisis ajustado*

" IC del 95% p " IC del 95% p

Edad, años

Sexo mujer

Años de evolución de la diabetes

Tratamiento con insulina previo al ingreso

HbA1c (%)

Escala de Charlson

Escala APACHE

Glucemia en urgencias (mg/dL)

Dieta absoluta al ingreso

Glucocorticoides

Cualquier hipoglucemia

Cohorte postintervención

Estancia hospitalaria (días)

0,47

–8,47

–0,39

2,66

–0,25

2,61

–0,72

0,08

–4,09

60,47

–17,08

–38,17

–0,65

–0,82-1,77

–36-19,07

–2,86-2,08

–26,51-31,82

–8,33-7,82

4,06-9,27

–3,70-2,26

–0,08-0,21

–51,14-42,96

31,48-89,46

–57,84-23,68

–62,22-12,11

–2,71-1,41

0,47

0,54

0,75

0,86

0,95

0,44

0,63

0,28

0,86

0,000

0,41

0,005

0,53

0,48

0,27

0,28

8,53

2,08

2,07

–1,00

0,08

3,73

59,04

–7,15

–36,79

–0,79

–0,65-1,61

–24,23-25,08

–1,78-2,34

–17,04-34,09

–4,90-9,07

–3,78-7,90

–3,61-1,60

–0,06-0,19

–37,54-45

31,67-86,94

–35,14-38,16

–60,54-13,04

–2,60-1

0,40

0,98

0,79

0,51

0,55

0,48

0,45

0,27

0,86

0,000

0,68

0,003

0,38

*Resultados ajustados por uso de glucocorticoides y periodo de estudio. IC: intervalo de confianza; ": coeficiente de regresión.


497

dad20. Sin embargo, hemos demostrado que la mejora del control glucémico según estándares ampliamente difun-didos no se asocia a efectos secundarios graves.

Los hallazgos de nuestro estudio sugieren la necesidad de llevar a cabo varias acciones para mejorar el control glu-cémico en un futuro. En primer lugar, es preciso incre-mentar la proporción de solicitudes de HbA1c de los pa-cientes ingresados con hiperglucemia. Este requisito es indispensable para optimizar el control glucémico de los pacientes en el momento de su alta hospitalaria. Los pa-cientes con HbA1c superior al 8% requieren una intensi! -cación del tratamiento de la diabetes. Por otro lado, existe cierta inercia a aceptar las dosis de insulina prescritas des-de el servicio de urgencias. En la cohorte postintervención no hemos observado los incrementos esperados de la insu-lina basal hasta alcanzar los objetivos propuestos de glu-cemia <180 mg/dL. Finalmente, la eliminación de las co-laciones en los pacientes que reciben análogos de insulina de acción lenta evitaría picos de glucemia. Algunos aspec-tos que no han sido cuanti! cados y que están en relación con el grado de hiperglucemia son el número de infeccio-nes nosocomiales, el grado de secuela observado en los pacientes con diagnóstico de accidente cerebrovascular o con infarto de miocardio, así como el número de llamadas a los médicos de alerta por hiperglucemias extremas.

En conclusión, nuestro programa educativo ha resultado útil para mejorar el control glucémico de los pacientes hospitalizados en áreas médicas sin producir un incre-mento signi! cativo de los efectos adversos. El programa ha permitido detectar aspectos que precisan intervencio-nes especí! cas y que podrían contribuir a reducir la mor-bilidad y mortalidad de los pacientes.

AgradecimientosA la Dra. Valls, del Departamento de Salud Pública de la Universidad «Miguel Hernández», por sus comentarios a las versiones previas del manuscrito.

Declaración de potencialescon" ictos de interesesJ. Ena ha recibido ayudas de investigación de Sano! -Aventis y de la Fundación Mutua Madrileña para la Investigación. J. Ena y R. Casañ han recibido honorarios de Eli Lilly, GlaxoSmith Kline, Merk, Novartis, Novo Nordisk y Sano! -Aventis, por sesiones clí-nicas. T. Lozano ha recibido honorarios de Menarini, Merck y No-

vartis por sesiones clínicas. A. Leach, J.T. Algado y F.J. Navarro-Díaz no declaran con" ictos de interés relativos a este estudio.

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498

Caso clínico comentado por expertos

Manejo de un paciente con elevación aislada de la glucemia en ayunasManagement of a patient with isolated fasting blood glucose

V arón de 39 años que acude a la consulta por presentar, en una analítica de control, una glucemia de 128 mg/dL.

Antecedentes personalesBuena salud habitual. Intervenido del menisco interno de la rodilla derecha a los 32 años. No refi ere alergias medi-camentosas. No toma ninguna medicación de manera habitual. Es fumador de una cajetilla al día desde los 14 años. Bebedor ocasional de whisky y de vino, y habitual de 1-2 cervezas diarias. Procura hacer deporte al menos 3-4 ve-ces por semana.

Antecedentes familiaresPadre fallecido de infarto agudo de miocardio a los 59 años. Madre con «alteración tiroidea» y colesterol elevado, que además sufrió una diabetes en el embarazo de su hija. Tiene una hermana que no presenta ninguna patología relevante.

Enfermedad actualTrabaja como piloto en una compañía aérea donde se realiza un chequeo exhaustivo cada 6 meses, que incluye una analítica general. En el último análisis le hallaron una glucemia de 128 mg/dL, además de cifras de colesterol «algo elevadas». Comenta que había tenido un proceso catarral los días previos al chequeo médico. No presenta ninguna sintomatología.

La exploración practicada no revela alteraciones. Peso 91 kg, talla 179 cm, presión arterial 135/84 mmHg, cintu-ra abdominal 95 cm. Auscultación cardiaca normal. No se aprecian signos de neuropatía ni de insufi ciencia vascu-lar periférica.

Aporta una exploración oftalmológica completa (con fondo de ojo) con resultados normales; un electrocardiogra-ma normal y una analítica diferida, en la que se observa un hemograma y pruebas funcionales hepáticas normales: creatinina 1 mg/dL, glucemia basal 128 mg/dL; ácido úrico 5,8 mg/dL, colesterol total 202 mg/dL, triglicéridos 166 mg/dL, colesterol-HDL 28 mg/dL, y sistemático de orina normal.

El paciente está sumamente preocupado porque si le diagnostican una diabetes mellitus tendría que dejar de pi-lotar aviones.

Anamnesis


Correspondencia:B. Costa. Especialista en Medicina Interna. Área Básica de Salud Reus-2. Reus (Tarragona). Área de Investigación en Diabetes, Endocrinología y Metabolismo. Instituto de Investigación en Atención Primaria «Jordi Gol». Instituto Catalán de la Salud. Camí de Riudoms, 53-55. 43202 Reus (Tarragona).Correo electrónico: [email protected]

Lista de acrónimos citados en el texto:ADA: American Diabetes Association; AENA: Aeropuertos Españoles y Navegación Aérea; ATP-III: Adult Treatment Panel III-National Cholesterol Education Program; GBA: glucemia basal alterada; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HOMA: homeostatic model assessment; IDF: International Diabetes Federation; IMC: índice de masa corporal; ITB: índice tobillo-brazo; ITG: intolerancia a la glucosa; LADA: latent autoimmune diabetes in adults; OMS: Organización Mundial de la Salud; SM: síndrome metabólico.

Caso clínico comentado por expertosPaciente con elevación aislada de la glucemia en ayunas. B. Costa, J.C. Ferrer García

499

Resumen del casoSe presenta el caso de un varón relativamente joven (39 años) que consulta a raíz de la detección de una hiper-glucemia basal aislada en el intervalo diagnóstico de diabetes (#126 mg/dL). Entre los datos anamnésicos re-levantes, destacan los antecedentes familiares en pri-mera línea de dislipemia y cardiopatía isquémica mor-tal (infarto agudo de miocardio). Hábitos tóxicos valorables, en particular su dependencia de la nicotina (tabaquismo, con un consumo de 18 paquetes/año), pe-ro también un consumo no saludable de etanol. Su pro-fesión (piloto de línea aérea) condiciona la aparición de estrés emocional. Los datos objetivos más relevantes, además de la hiperglucemia, son el sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] de 28,4), una hipertensión ar-terial sistólica leve, aunque signi! cativa, y un patrón li-pídico aterogénico que combina una reducción notable del colesterol-HDL con un aumento discreto de la tri-gliceridemia. Los datos negativos relevantes son la au-sencia de síntomas clínicos de hiperglucemia, el que no pueda descartarse una diabetes materna actual (antece-dentes familiares) o la in" uencia potencial de una in-fección viral sobre la hiperglucemia detectada. Final-mente, cabe señalar que no se documentó la excreción urinaria de albúmina.

Análisis global desde la óptica de la atención primaria de saludEsta situación clínica es un motivo de consulta fre-cuente en atención primaria de salud y plantea una do-ble vertiente de análisis: por un lado, el riesgo de dia-betes y, por otro, el riesgo cardiovascular derivado de los factores de riesgo acumulados1. De hecho, ambos tipos de riesgo interactúan condicionando el pronósti-co y con! eren al diagnóstico y tratamiento global un valor añadido. En este sentido, sería recomendable analizar tres aspectos básicos y considerar posterior-mente los matices psicológicos y laborales que com-portaría el diagnóstico de diabetes. En primer lugar, se debería estimar el riesgo cardiovascular; en segundo lugar, valorar un posible síndrome metabólico, y en tercer término analizar la repercusión sobre ambos as-pectos de un diagnóstico adicional de diabetes o pre-diabetes tipo 2 (glucemia basal alterada y/o intoleran-cia a la glucosa).

Es obvio que el riesgo cardiovascular calculado para el paciente variará en función de la escala considerada2,3. Así, la ecuación clásica de Framingham cifraría la pro-babilidad de un episodio coronario a los 10 años en un 13%, en contraste con el 5% que otorgaría por término medio a la población general de esa misma edad y sexo. Si se utiliza la ecuación de Framingham calibrada, el riesgo coronario desciende al 10,5%. Por su parte, la es-cala europea Score estimaría el riesgo de enfermedad cardiovascular mortal en un 1%, y la ecuación Regicor, escala más apropiada para nuestro entorno mediterráneo, lo ajustaría a un 4,5%. No es ningún secreto que la pun-tuación obtenida en todas estas escalas se basa en los va-lores de presión arterial, colesterol HDL y, cómo no, en la presencia del tabaquismo, factor de riesgo muy rele-vante para todas ellas. Particularmente, con las dos pri-meras estimaciones se concluiría que el paciente presen-ta un exceso de riesgo cardiovascular, aunque con una probabilidad calculada inferior al 15-20%, punto de cor-te establecido por algunas guías de terapéutica para ini-ciar acciones farmacológicas.

¿Qué añadiría a estos cálculos para con! rmar una altera-ción del metabolismo de la glucosa? La respuesta es na-da si esa alteración no es la propia diabetes, pues ningu-na de estas escalas contabiliza el riesgo inherente a las categorías de hiperglucemia que la preceden, particular-mente muy bien documentado para la intolerancia a la glucosa (ITG)4. La ITG concierne a sujetos con determi-naciones a las 2 horas de una sobrecarga oral con 75 g de glucosa en el intervalo (G 2h #140 y <200 mg/dL). En 1997, la American Diabetes Association (ADA) añadió la categoría de glucemia basal alterada (GBA) para los sujetos con mediciones en ayunas en el intervalo (GB #110 y <126 mg/dL), en teoría equivalente a la ITG, pe-ro con la supuesta ventaja de identi! carse sin necesidad de llevar a cabo la sobrecarga. Aunque hace cuatro años la ADA redujo el límite inferior de la GBA a 100 mg/dL (5,5 mmol/L) para aumentar la concordancia con la ITG, su iniciativa no se generalizó. Y no sólo por el aumento que supondría en la prevalencia de estas anomalías, sino tam-bién porque no parece que entre 100 y 110 mg/dL con-curra un mayor riesgo cardiovascular5. Es posible que este riesgo se de! na mejor con un patrón lineal continuo que mediante estos intervalos, y los grupos de expertos ya trabajan en recalcular aquellas ecuaciones según el

Respuesta del Dr. Bernardo Costa

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500

riesgo proporcional de la hiperglucemia evidenciado en algunos estudios de prevención de la diabetes6.

Por el contrario, si el diagnóstico formal del paciente fue-se diabetes, la ecuación clásica de Framingham elevaría el riesgo cardiovascular del 13 al 18%, y en la versión ca-librada éste pasaría del 10,5 al 15%; en la escala Regicor ascendería del 4,5 al 7,5%, y en la ecuación Score se mantendría prácticamente igual. El riesgo relativo au-mentaría un 38,5, un 42,8 y un 66,6%, respectivamente. Como sea que éstos son precisamente los algoritmos más extendidos para tomar decisiones, añadir ese diagnóstico de diabetes en la fórmula de cálculo convertiría al pacien-te en un ! rme candidato a tratamiento farmacológico.

En cuanto a la integración o no de todos estos trastornos en un conjunto llamado síndrome metabólico (SM), per-siste la controversia entre expertos que conceptúan el SM de mera «cuestión semántica» y otros que creen en una auténtica entidad nosológica cimentada en la resis-tencia a la insulina7. Recientemente Avances en Diabeto-logía ha revisado su impacto precisamente entre pilotos de líneas aéreas, ámbito laboral del paciente del presente caso8. Los autores cifraron la prevalencia del SM en un 14,9% aplicando las normas del Adult Treatment Panel III-National Cholesterol Education Program (ATP-III)9, y en un 22,7% usando la de! nición de la International Diabetes Federation (IDF)10, concluyendo que suele ser inferior a la prevalencia en la población general de simi-lar edad y sexo.

No obstante, tanto si se considera una clasi! cación como la otra, este piloto cumple criterios de SM. Es más, en ausencia de un dato tan relevante como la excreción uri-naria de albúmina, no se descarta que también cumpla los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS)11. A diferencia de las escalas de riesgo cardiovascu-lar, aquí no se requiere diagnosticar diabetes para su-brayar la importancia del trastorno glucídico en el con-texto del SM. Basta con glucemias plasmáticas basales #110 mg/dL (ATP-III) y #100 mg/dL (IDF). En este ca-so, aunque no hubiera alteración del metabolismo glucí-dico, cabría a! rmar que, para el ATP-III (presión arterial, triglicéridos y colesterol-HDL) y para la IDF (obesidad abdominal en población europea, presión arterial y am-bos trastornos lipídicos), el paciente ya tiene un SM. De forma análoga, las normas de la OMS tampoco re-querirían con! rmar la diabetes, sino a lo sumo la predia-betes.

Queda claro que, si se con! rma la diabetes y con cual-quiera de las recomendaciones más acreditadas en la ma-no, pocos médicos dudarían en catalogar al paciente como de alto riesgo para sufrir un episodio cardiovascular. Ade-más, y pese a su edad, el antecedente en primera línea de cardiopatía isquémica mortal (infarto agudo de miocardio paterno a los 59 años) resultaría determinante12.

Consideraciones sobre nuevas analíticas y pruebas complementarias que deberían practicarseEn primer lugar, y para clasi! car adecuadamente esa hi-perglucemia asintomática, sería razonable practicar una prueba de tolerancia oral a la glucosa. Seguramente algu-nos lectores discreparán sobre su conveniencia y se de-cantarán por repetir la glucemia basal. Pero no hay duda de que éste es un paciente de riesgo elevado, tanto para desarrollar la diabetes (si es que no la tiene ya) como pa-ra la enfermedad cardiovascular y, por supuesto, podría serlo para los pasajeros de los aviones que pudiera llegar a pilotar en un futuro. Seguramente, con este último as-pecto se sentirían identi! cados la mayoría de médicos.

Además, el examen analítico de empresa no se efectuó en las condiciones idóneas (infección viral reciente), ni siquiera se pueden descartar los antecedentes familiares de diabetes, y más vale asegurar el resultado mediante una sobrecarga oral. Es sabido que la ITG no puede diag-nosticarse sin esta prueba y, además, la incidencia de diabetes en sujetos de riesgo que asocian una ITG es muy alta en nuestro entorno (! gura 1). No es objetivo de este artículo debatir sobre las ventajas y los inconvenien-tes de esta prueba. Si bien es cierto que en otros países podría recurrirse a la glucemia basal combinada con la determinación de hemoglobina glucosilada (HbA1c) con ! nalidad diagnóstica, la prueba de la tolerancia oral es la que mejor clari! cará la situación glucometabólica actual del paciente13.

Por todo lo mencionado, se debería completar el estudio lipídico con la medida directa de colesterol-LDL (aun-que mediante la fórmula de Friedewald rondaría los 140 mg/dL) y tal vez la de apolipoproteínas, de! niendo el per! l de riesgo. Igualmente, la cuanti! cación de micro-albuminuria (o índice albúmina/creatinina, en su defec-to) es importante, y no tan sólo para concretar el diag-nóstico de SM vía OMS, sino porque la positividad es para algunos autores un factor de riesgo cardiovascular


501

independiente14. Por supuesto, la detección de microal-buminuria podría in" uir en la elección de la terapia far-macológica más apropiada.

Seguramente en el ámbito hospitalario se contemplaría la posibilidad de medir ciertos biomarcadores de in" ama-ción relacionados con la diabetes (proteína C reactiva ul-trasensible, interleucina 6 y otros), pero también la insuli-nemia basal y el índice HOMA, o llevar a cabo pruebas a! nes mucho más so! sticadas (dado que el caso sugiere resistencia a la insulina), por no mencionar los anticuer-pos anti-GAD o IA2 para descartar la posibilidad de una diabetes tipo LADA (latent autoimmune diabetes in adults), dada la edad del paciente15. Sin embargo, la soli-citud de la mayoría de estos análisis escapa por completo a la realidad de nuestra atención primaria, donde sólo sue-len autorizarse en el contexto de ensayos clínicos u otros proyectos de investigación con ! nanciación externa.

En cuanto a las nuevas pruebas complementarias, habría que considerar aquellas que precisen el riesgo real de de-sarrollar un acontecimiento cardiovascular. Pese al valor predictivo de las ecuaciones de riesgo, un buen número de sujetos con problemas cardiovasculares no habían si-do clasi! cados previamente como de «alto riesgo»16. De entrada, someter a alguien totalmente asintomático a ciertas pruebas parece improcedente, pero en este caso la normativa de certi! cación de salud para pilotos de líneas

aéreas es muy estricta (véase más adelante). Aunque las técnicas de imagen sean muy ! ables para diagnosticar una arteriosclerosis subclínica (resonancia magnética, diversos tipos de tomografía computarizada, eco-Do-ppler supraórtica), son inviables en atención primaria, al igual que el electrocardiograma de esfuerzo. En caso de requerirse, obligarían a la derivación especializada u hos-pitalaria.

Por el contrario, el índice tobillo-brazo (ITB) es mucho más asequible y de paso se evalúa la posibilidad de pre-sentar una arteriopatía periférica (no hay que olvidar el tabaquismo de este paciente). Tan sólo se requiere un profesional adiestrado, un es! gmomanómetro y un Dop-pler portátil (8 Mhz), por lo que su medición se está imple-mentando en atención primaria. Un índice ITB inferior a 0,9 justi! caría, o al menos explicaría, la solicitud de pruebas de mayor envergadura. Sin abandonar este con-texto, usar el diapasón o un examen con mono! lamento podría descartar la polineuropatía, dado que ésta es la complicación más frecuente de la diabetes y, por desgra-cia, está presente con cierta frecuencia antes del diagnós-tico formal.

Consideraciones sobre el tratamiento y el pronósticoEn la misma línea argumental, es pertinente abordar los aspectos terapéuticos desde una perspectiva global o inte-gradora. Naturalmente, si se con! rma la diabetes, estaría libre de toda sospecha iniciar un tratamiento con metfor-mina. Esta recomendación, instaurada en el año 2006 y corroborada por las guías terapéuticas de 2008, no ha de suplantar sino complementar las medidas para intentar modi! car el estilo de vida17. De hecho, los grupos de dia-betes de las diferentes sociedades cientí! cas in" uyentes en atención primaria mantienen cierta cautela sobre este anticipo farmacológico, y recomiendan explotar al máxi-mo una intervención intensiva (y previa) sobre el estilo de vida, opinión que el autor de este texto comparte.

La recomendación se acentúa en el supuesto de que el sujeto fuese diagnosticado de prediabetes, ya que en Es-paña no se ha aprobado todavía ningún fármaco para tal indicación. Si bien la metformina, aunque también la acarbosa, la rosiglitazona e incluso orlistat han demos-trado su e! cacia para reducir la incidencia de diabetes (y, en algún caso, el riesgo cardiovascular) en sujetos de al-to riesgo, no se han documentado grandes diferencias

Figura 1. Probabilidad de desarrollar diabetes en el estudio ITG de Reus (Tarragona) a partir de sujetos con factores de riesgo y tolerancia normal a la glucosa (TNG) o con intolerancia a la glucosa (ITG). Tomada de: Costa B et al.; Grupo de Investigación ITG (Reus-Tarragona). Med Clin (Barc). 2002;118:287-93

Prob

abilid

ad (%

)

Años

60

50

40

30

20

10

0

ITGTNG

1 2 3 4

1

5,73,9

12,3

21,5

57,2

35,9

15

Av Diabetol. 2008; 24(6): 498-506

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respecto a la modi! cación del estilo de vida18. Asimis-mo, hay dudas razonables sobre la e! cacia de estos re-cursos (farmacológicos o no) si no media la cesación del tabaquismo19. Pero como sobre este particular in" uye decisivamente la infraestructura educativa en el lugar de «control» del paciente, es de suponer que cada cual to-mará la decisión que crea más oportuna teniendo en cuenta su propio entorno laboral.

Desde luego, la terapia global de este paciente de alto riesgo cardiovascular es mucho más consistente desde el punto de vista cientí! co si concurre la diabetes. Pese a tener menos de 40 años, estarían indicadas las estatinas, probablemente también los inhibidores de la enzima con-versora de la angiotensina, y sería razonable prescribir antiagregantes plaquetarios basándose en la acumulación de factores de riesgo y la historia familiar de cardiopatía isquémica (por supuesto, siempre y cuando hubieran fra-casado las medidas dietéticas convencionales –reducción de la ingestión de grasas saturadas, sodio, hidratos de carbono de absorción rápida y aumento del consumo de ! -bra– y las intervenciones sobre el estilo de vida: incre-mento del ejercicio físico y abandono, incluso apoyado farmacológicamente, del tabaco y del alcohol). Agotar este recurso reza en particular para la prescripción del antihipertensivo, puesto que las cifras de presión arterial que se muestran son tan sólo limítrofes.

La terapia farmacológica globalizadora es más compli-cada de avalar cientí! camente en ausencia de diabetes, tanto si la prueba de sobrecarga oral con glucosa es nor-mal (sólo factores de riesgo) como si «sólo» demuestra prediabetes tipo 2. En principio, poco o nada cambiaría sobre las recomendaciones para mejorar el estilo de vida. Como el riesgo cardiovascular inherente a la ITG, aisla-da o combinada con GBA, está muy bien documentado, se-ría razonable el tratamiento con estatinas. Más incierto sería usar antihipertensivos, y muy discutible usar an-tiagregantes. Ante tal circunstancia, la decisión depende-ría de la respuesta a la intervención sobre el estilo de vi-da valorada mediante estimaciones sucesivas del riesgo cardiovascular.

Finalmente, también habría que considerar las expectati-vas laborales. Por ello, puede ser interesante acabar este artículo mencionando la legislación vigente, con inde-pendencia de que pueda parecer más o menos justa a al-guien obviamente no capacitado para decidir sobre ella. Como es de dominio público, la normativa de Aeropuer-

tos Españoles y Navegación Aérea (AENA) incluye unas disposiciones médicas aplicables al otorgamiento de li-cencias20. Para todas ellas se establece que «los casos de trastornos del metabolismo, de la nutrición o endocrinos que puedan afectar al ejercicio de las atribuciones co-rrespondientes a la licencia o habilitación del solicitante, se considerarán como causa de incapacidad».

En el caso de pilotos de líneas comerciales, especi! can que «los casos comprobados de diabetes sacarina que re-sulten satisfactoriamente controlados sin necesidad de administrar ningún antidiabético, podrán considerarse como aptos». Por tanto, se excluye a todos los casos de diabetes que requieran tratamiento farmacológico (tanto insulina como fármacos orales). Para las licencias de pi-lotos privados o controladores del trá! co aéreo se añade que «el uso de medicamentos antidiabéticos para el con-trol de la diabetes sacarina es motivo de descali! cación, excepto en el caso de los medicamentos por vía oral ad-ministrados en condiciones que permitan una supervi-sión y un control médicos apropiados y que, según dic-tamen del médico acreditado, sean compatibles con el ejercicio de las atribuciones correspondientes a la licen-cia y habilitación del solicitante».

Como es obvio, considerar los epígrafes anteriores in" ui-rá de algún modo en la decisión terapéutica de un médico sagaz que respete la voluntad y las expectativas de su pa-ciente. La intención de consignarlos aquí tan sólo obede-ce a una idea: que el lector de Avances en Diabetología tenga otro elemento de juicio, más allá (o menos, da igual) de las recomendaciones de eminentes sociedades cientí! cas, mucho más centradas en la evidencia cientí! -ca que en la realidad personal de cada individuo.

Declaración de potencialescon" ictos de interesesB. Costa declara que no existe con" icto de intereses para este manuscrito.

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503

¿Qué nuevas analíticas y pruebas complementarias practicaría a nuestro paciente?La glucemia basal superior a 125 mg/dL sería criterio diagnóstico de diabetes. No obstante, dado que el pa-ciente no presenta síntomas de hiperglucemia, es necesa-rio con! rmar dicho diagnóstico con un nuevo análisis. Se podría realizar una nueva determinación de glucemia en ayunas, que es sencilla, barata y bien aceptada por los pacientes. Sin embargo, tiene una baja sensibilidad (40-60%) y puede dejar de identi! car un elevado porcentaje de sujetos con diabetes tipo 21.

Como alternativa tenemos la prueba de tolerancia oral a una carga de glucosa (PTOG) de 75 g, que es más sensi-

ble y especí! ca, aunque su reproducibilidad es baja1,2. La PTOG añade a la glucemia basal la posibilidad de diag-nosticar diabetes utilizando la glucemia después de 2 ho-ras de la ingesta de glucosa, y permite además identi! car a personas con tolerancia alterada a la glucosa (TAG) y, por tanto, con riesgo alto de presentar diabetes o enfer-medad cardiovascular. El diagnóstico de TAG junto con glucemia basal alterada (GBA) conlleva el doble de ries-go de desarrollar diabetes que cada una de las categorías de prediabetes por separado2.

No existe la recomendación de utilizar hemoglobina glu-cosilada (HbA1c) para diagnosticar la diabetes, puesto que se considera una prueba poco sensible. No obstante, un valor de HbA1c >7% es altamente sugestivo de la en-

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Respuesta del Dr. Juan Carlos Ferrer García


Correspondencia:J.C. Ferrer García. Especialista en Endocrinología y Nutrición. Unidad de Diabetes. Consorcio Hospital General Universitario. Avda. Tres Cruces, 2. 46014 Valencia.Correo electrónico: [email protected]

Lista de acrónimos citados en el texto:ARA II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; cLDL: colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; GBA: glucemia basal alterada; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HOMA: modelo homeostático de la glucosa (homeostatic model assessment); IECA: inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial; PTOG: prueba de tolerancia oral a una carga de glucosa; TAG: tolerancia alterada a la glucosa.

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fermedad, se relaciona muy bien con las complicaciones crónicas y es un buen indicador del control crónico de la glucemia. Una HbA1c >7% con! rmada con otra prueba puede establecer el diagnóstico de diabetes. En estadios de prediabetes, una HbA1c #6% sugiere un elevado ries-go de progresar a diabetes. El mayor problema de la HbA1c es la variabilidad entre los diferentes métodos uti-lizados para su determinación1,3.

La medición de insulina plasmática no está recomenda-da para el diagnóstico de diabetes o prediabetes. Dife-rentes estudios han mostrado que medir el grado de re-sistencia a la insulina puede tener interés en pacientes con alteración del metabolismo hidrocarbonado u otros factores de riesgo cardiovascular, e incluso puede identi-! car a sujetos con síndrome metabólico según criterios de la Organización Mundial de la Salud. No obstante, los métodos más sencillos para medir la resistencia a insuli-na, como el HOMA (homeostatic model assessment), no re" ejan apropiadamente la funcionalidad de la célula be-ta y, además, basándonos en las recomendaciones actua-les, el diagnóstico de resistencia a la insulina no aporta-ría novedades al tratamiento de este paciente.

En de! nitiva, tras una glucemia plasmática elevada, cree-mos que la secuencia más e! ciente para el diagnóstico se-ría realizar una PTOG para identi! car la diabetes/predia-betes y, por tanto, a un sujeto de riesgo. Si se con! rmase la diabetes o el paciente presentase la combinación de las dos categorías de prediabetes, solicitaríamos una HbA1c.

Como pruebas adicionales no realizadas previamente, solicitaríamos un estudio de microalbuminuria, median-te el cociente albúmina/creatinina, ya que se ha asociado no sólo a la diabetes, sino a la prediabetes, a la prehiper-tensión y a estados de resistencia a la insulina.

A pesar de que la exploración física no revela signos de neuropatía, sería conveniente realizar una exploración neurológica cuidadosa para descartar una polineuropatía periférica, que puede estar ya presente en estadios de prediabetes4. Aunque la prueba diagnóstica con mayor sensibilidad es la electromiografía, no es coste-efectiva y puede sustituirse por una exploración clínica que inclu-ya, al menos, el uso de un diapasón calibrado (128 Hz), mono! lamento y un test subjetivo de neuropatía (como el de Michigan). Del mismo modo, si fuera posible, ha-ríamos un cálculo del índice tobillo/brazo con es! ngo-manómetro y sonda Doppler.

¿Le pondría tratamiento hipoglucemiante? Y en ese caso, ¿cuál?La recomendación sobre iniciar tratamiento hipo/normo-glucemiante dependerá del diagnóstico. Si se con! rmase la diabetes, iniciaríamos una intervención sobre el estilo de vida y, además, terapia con metformina. La metformi-na es un fármaco barato y del que se dispone de gran ex-periencia. Además, no provoca hipoglucemias y, en este caso, no hay contraindicaciones para su uso. Debe admi-nistrarse durante o inmediatamente después de las comi-das, y en dosis progresivamente crecientes (hasta alcan-zar los 850 mg 2 veces al día) para limitar sus efectos adversos gastrointestinales. Una vez alcanzada la dosis recomendada, deberán ser reevaluados los objetivos de glucemia y HbA1c

5.

En el caso de presentarse intolerancia gastrointestinal a metformina, cualquier alternativa sería viable, si bien nosotros nos inclinaríamos por una glitazona, que parece retrasar el fallo de la célula beta, o por un inhibidor de la dipeptilpeptidasa IV, por su per! l de seguridad y su po-tencial efecto «protector» pancreático. En ambos casos tenemos en cuenta además la comodidad de la posología. Si la HbA1c tras el diagnóstico fuera #8,5%, estaría justi-! cado iniciar tratamiento combinado, e incluso reco-mendaríamos utilizar un fármaco que reduzca rápida-mente los niveles de glucosa.

Si el paciente presentara una prediabetes, insistiríamos en las modi! caciones del estilo de vida, que ha demos-trado ser una medida altamente coste-efectiva para tratar la prediabetes. Dichas modi! caciones incluyen la pérdi-da del 5-10% de peso y realizar una actividad física de intensidad moderada aproximadamente unos 30 minutos al día. El empleo de fármacos en prediabetes sigue sien-do un tema controvertido. Si bien algunos de ellos, como metformina, rosiglitazona, pioglitazona, acarbosa y or-listat, han demostrado reducir los nuevos casos de diabe-tes, ninguno es más efectivo que la modi! cación del es-tilo de vida, además de ser más caros y no estar exentos de efectos secundarios de distinta gravedad6,7.

En general, se recomienda mantener sólo las modi! ca-ciones del estilo de vida, excepto en los casos en que coin-cidan la GBA y la TAG. En esta situación se inicia trata-miento con metformina si el paciente asocia un índice de masa corporal (IMC) #35, tiene menos de 60 años, una historia familiar de diabetes en primer grado, triglicéri-dos elevados, colesterol ligado a lipoproteínas de alta


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densidad reducido, hipertensión arterial o HbA1c >6% (tabla 1)8.

El paciente del presente caso clínico cumple algunos de estos criterios; por tanto, nos inclinaríamos por la met-formina si se cumpliese esa circunstancia de prediabetes (coincidiendo ambas categorías), puesto que el riesgo de desarrollar diabetes se considera muy elevado.

¿De qué otros tratamientos se puede bene! ciar?La decisión de tratar con otros fármacos a nuestro pa-ciente dependería de si ! nalmente se con! rma el diag-nóstico de diabetes. Si es así, mediante la fórmula de Friedwald, este paciente presenta un colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) calculado de 140 mg/dL. En sujetos con diabetes el objetivo principal del tratamiento de la dislipemia es conseguir unos niveles de cLDL <100 mg/dL. En sujetos mayores de 40 años se re-comienda el tratamiento con una estatina, independien-temente de los niveles basales de cLDL. Para sujetos me-nores de 40 años con riesgo elevado (por coexistencia con otros factores de riesgo cardiovascular) se recomien-da el tratamiento con estatinas cuando el objetivo no se alcanza sólo con los cambios en el estilo de vida. En su-jetos de bajo riesgo se iniciará tratamiento con estatinas si el cLDL es >130 mg/dL1,9,10.

Si se con! rmara la diabetes en este paciente, nos inclina-ríamos por iniciar un tratamiento con estatinas, dado el nivel basal de cLDL y la existencia de otros factores de riesgo cardiovascular, como la propia diabetes, los nive-les bajos de cHDL y una presión arterial (PA) subópti-ma, así como la edad del paciente, a punto de cumplir 40 años.

El objetivo de PA en individuos con diabetes es conse-guir niveles <130/80 mmHg1,9,10. Obviamente, la PA de-be con! rmarse en más de una toma para clasi! car al su-jeto como hipertenso. En cualquier caso, los niveles de PA que presenta este paciente parecen indicar que con los cambios en el estilo de vida se podrían alcanzar los objetivos y, por tanto, no consideramos indicado el trata-miento farmacológico, salvo si el paciente presentara microalbuminuria (en cuyo caso se prescribirían inhibi-dores de la enzima conversora de la angiotensina [IECA] o antagonistas de los receptores de la angiotensina II [ARA II]).

El tratamiento con ácido acetilsalicílico en dosis bajas (75-162 mg/día) está indicado en sujetos con diabetes siempre en prevención secundaria y en sujetos de riesgo en prevención primaria. En individuos de entre 30 y 40 años de edad, debe considerarse el tratamiento con ácido acetilsalicílico si presentan otros factores de riesgo1. Es-te paciente, con una edad muy cercana a los 40 años, fu-mador, presenta niveles de lípidos y de PA fuera de los objetivos y tiene antecedente familiares de enfermedad cardiovascular, por lo que nos inclinaríamos a iniciar tra-tamiento antiagregante con ácido acetilsalicílico.

Se debe aconsejar al paciente que abandone el tabaco, pero habría que considerar el tratamiento farmacológico en el caso de fracasar otras técnicas.

Si dicho paciente fuera prediabético, el manejo del ries-go cardiovascular se complicaría, puesto que se dispone de menos datos derivados de los estudios y las recomen-daciones son menos claras. La hiperglucemia tiene una relación independiente con la enfermedad cardiovascu-lar, pero debemos considerar la glucemia como una va-riable continua de riesgo, similar a otros factores, de tal manera que existe un riesgo progresivo desde la normo-glucemia, a la GBA, la TAG y la diabetes. El incremento evidente de la mortalidad cardiovascular se ha demostra-do en individuos con TAG y con diabetes (p. ej., estudios DECODE y Funagata Diabetes)6,11.

Tabla 1. Recomendaciones de tratamiento para sujetos con GBA, TAG o ambas

Población Tratamiento

GBA o TAG Modificaciones del estilo de vida (pérdida de peso del 5-10% y actividad física moderada)

GBA y TAG asociadas a alguno Modificaciones del estilo de vida de los siguientes factores: y/o metformina (850 mg/2 veces• Edad <60 años al día)• IMC !35 • Familiares de primer grado con diabetes • Triglicéridos elevados • cHDL bajo • Hipertensión arterial • HbA1c >6%

cHDL: colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad; GBA: glucemia basal alterada; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; TAG: tolerancia alterada a la glucosa.Modificada de Nathan et al.8.

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En sujetos con TAG, la intervención sobre el estilo de vi-da, que logra evitar la progresión a diabetes en un 58% de los casos (Estudio Finlandés de Prevención de la Dia-betes), es capaz de mejorar los niveles de PA y de lípi-dos, evitando en muchos casos el tratamiento farmacoló-gico8.

Por tanto, en este paciente, si presentase una TAG con/sin GBA, insistiríamos en los cambios en el estilo de vi-da como medida inicial para reevaluar en 3-6 meses. Si a pesar de ello el paciente no mejorase los parámetros li-pídicos y siguiese fumando, optaríamos por las mismas medidas que si fuera diabético, para reducir el riesgo cardiovascular global, salvo la antiagregación. El uso de ácido acetilsalicílico en prevención primaria no está su-! cientemente estudiado en sujetos con prediabetes, e in-cluso en los que ya tienen diabetes sigue generando con-troversias. Recientemente, Belch et al.12 publicaron un estudio sobre antiagregación en pacientes con diabetes y enfermedad vascular periférica asintomática, donde el ácido acetilsalicílico no muestra bene! cios sobre la mor-bimortalidad cardiovascular. Además, algunos estudios han demostrado la ausencia de diferencias en la agrega-ción plaquetaria en la población prediabética13. Por tan-to, y en espera de nuevas evidencias, no recomendaría-mos dicho tratamiento (basándonos también en otros criterios objetivos, como la edad).

Si el paciente presentara una GBA, también insistiría-mos en las modi! caciones sobre el estilo de vida, dado que esta categoría parece presentar un menor riesgo car-diovascular6,11. Si estas medidas no fuesen su! cientes, trataríamos de forma independiente los factores de ries-go vascular, basándonos en modelos de riesgo vascular, como el Framinghan o el Score, y revisando periódica-mente los niveles de glucosa plasmática.

En el caso poco probable de que el paciente no presenta-ra alteraciones del metabolismo de la glucosa, optaría-mos por las modi! caciones del estilo de vida y un segui-miento periódico de los factores de riesgo vascular.

Declaración de potenciales con" ictos de interesesJ.C. Ferrer ha recibido apoyo ! nanciero para la realización de conferencias, cursos de formación y becas de investigación clí-nica de los laboratorios GSK, MSD, Sano! -Aventis, Novo-Nordisk, Lilly, Novartis, P! zer y Boehringer.

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La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad de carácter dinámico. Desde su diagnóstico, implica inexo-rablemente un deterioro progresivo en aquellas alteracio-nes que justi! can su ! siopatología. El tratamiento de un paciente con DM2 en nuestro medio variará, entre otros factores, en función de la forma de presentación, el tiem-po de evolución de la enfermedad, la edad del paciente, la presencia de comorbilidades asociadas y las complica-ciones crónicas de la enfermedad, así como del fenotipo del mismo1. Si exceptuamos el uso de la insulina desde el diagnóstico de la DM2 en pacientes muy sintomáticos (pérdida de peso acusada, poliuria, presencia de cetonu-ria), en mujeres durante la gestación y en pacientes con enfermedad intercurrente, la situación más frecuente en que se requiere utilizar insulina es cuando no se alcanzan los objetivos glucémicos mediante el empleo de antidia-béticos orales.

La insulina es, sin duda, el hipoglucemiante mejor cono-cido y el más potente. En general no existe un límite de dosis, y puede considerarse un fármaco barato cuando se trata de insulina de origen humano. Sin embargo, la in-sulina necesita ser administrada mediante inyecciones subcutáneas, implica un incremento en el uso de recur-sos sanitarios (fundamentalmente cuando se instaura el tratamiento), exige necesariamente la automonitoriza-ción de la glucemia capilar, se asocia a ganancia de peso y puede producir hipoglucemia2.

¿Cuál es el momento más adecuado para introducir la insulina en el tratamiento de la DM2? Para quienes piensan que la respuesta es «lo antes posi-ble y sin dilación», los argumentos a favor más invoca-dos aludirán a la importancia del control glucémico en la prevención de las complicaciones asociadas a la DM2, así como al bene! cioso efecto «memoria» que cualquier periodo de buen control ejerce sobre ellas3-6. Los defen-sores de esta postura mencionarán el estudio DIGAMI-1 (Diabetes Insulin-Glucose in Acute Myocardial Infarc-tion) y los efectos antiin" amatorios y antioxidantes de la hormona. Nos recordarán que, desde el punto de vista de la seguridad a largo plazo, ningún tratamiento puede compararse con la insulina7-9. Buscarán argumentos que nos convenzan de que la insulina es el único fármaco ca-paz de solventar con éxito y vencer la glucotoxicidad y de hacer perdurar el mayor tiempo posible la función de la célula beta. Finalmente, intentarán persuadirnos de que, actualmente, gracias a los dispositivos para la adminis-tración de insulina de que disponemos y a nuestro siste-ma de asistencia sanitaria, las inyecciones subcutáneas ya no son un inconveniente10.

Por su parte, aquellos para quienes la respuesta más plausible es «cuando el tratamiento con agentes orales no es e! caz o seguro» argumentarán que, si bien hoy na-die discute que el control de la glucemia mediante anti-diabéticos orales o insulina previene o retrasa la progre-sión de las complicaciones microvasculares, hasta la fecha ninguna intervención dirigida a controlar las cifras de glucemia –incluida la insulina– ha demostrado de ma-nera fehaciente bene! cio alguno sobre la enfermedad macrovascular11. Nos recordarán el intento fallido que supuso el estudio DIGAMI-2, así como que la hiperinsu-linemia en algunos estudios epidemiológicos se ha rela-cionado con el riesgo y la progresión de la aterosclero-sis12. Repasarán estudios que señalan que el bene! cio

Nuevos retos en la práctica clínica

Insulinización temprana: ¿a favor o en contra?Early insulinization: pros and cons?I. Conget, M. GiménezServicio de Endocrinología y Diabetes. Hospital Clinic i Universitari de Barcelona. Universitat de Barcelona. Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS)


Correspondencia: I. Conget. Médico consultor. Servicio de Endocrinología y Diabetes. ICMDiM (Institut Clínic de Malalties Digestives i Metabòliques). Hospital Clínic i Universitari de Barcelona. IDIBAPS. Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Correo electrónico: [email protected]

Lista de acrónimos citados en el texto:DIGAMI: Diabetes Insulin-Glucose In Acute Myocardial Infarction; DM2: diabetes mellitus tipo 2.

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asociado a la resolución de la glucotoxicidad es indepen-diente del fármaco utilizado y que sus bene! cios sobre la función de la célula beta son escasos a corto plazo y su plasmación clínica, discutible13. Harán hincapié en el riesgo no desdeñable de sufrir hipoglucemia en la DM2 debido al empleo de la insulina, un riesgo 2-3 veces ma-yor que con el uso de las sulfonilureas para las hipoglu-cemias no graves y unas 4-6 veces superior en caso de hipoglucemia grave, e insistirán en el incremento de pe-so que conlleva la utilización de insulina14. Por último, tratarán de demostrarnos que la administración parente-ral de insulina no siempre es bien aceptada por el pacien-te, sobre todo si existe una alternativa de tratamiento oral, y que el inicio y seguimiento de este tipo de trata-miento encarece y complica el manejo de la DM2 (so-cial, médica y económicamente) en un sistema sanitario ya de por sí saturado y de recursos limitados15,16. Por si esto fuera poco, los más reacios al uso precoz de la insu-lina mencionarán algún estudio epidemiológico que re-laciona su empleo con una mayor incidencia de cáncer colorrectal17.

Nada más lejos de nuestra intención que querer pecar de inmodestia cuando se tiene el privilegio de inaugurar una nueva sección en una revista, estos «Nuevos retos en la práctica clínica» de Avances en Diabetología. Por ello, vamos a ser prudentemente pragmáticos a la hora de po-sicionarnos en el mencionado debate. Modestamente, somos de los que opinan que la DM2 es algo más que una enfermedad que se trata con metformina, y que los antidiabéticos orales aún no han dicho su última palabra. La glucemia cuanto más baja mejor, pero con prudencia. Y si todo esto falla, siempre nos quedará la insulina, so-la o en combinación con otros fármacos18. Porque en te-rapéutica en general y en el tratamiento de la DM2 en particular, la mayoría de las veces el porqué es incluso más importante que el cuándo.

Declaración de potenciales con" ictos de interesesI. Conget y M. Giménez declaran que no existen con" ictos de intereses en relación con la redacción de este manuscrito.

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IntroducciónLos estudios sobre el impacto de la diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2), como el Diabetes Control and Complications Trial Research Group (DCCT)1 y el Uni-

ted Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS)2, res-pectivamente, han demostrado que reducir la hemoglobi-na glucosilada (HbA1c), aun de forma discreta, conlleva una reducción del riesgo de desarrollar complicaciones crónicas asociadas a la DM. Sin embargo, la incidencia de hipoglucemias aumenta de forma proporcional con la disminución de la HbA1c

1,3,4. Por otra parte, la hipogluce-mia es una de las complicaciones agudas más frecuentes que pueden tener las personas con diabetes y va asociada, principalmente, al tratamiento intensivo.

Nuestra experiencia nos indica que la mayoría de las per-sonas con diabetes no alcanza los objetivos de control glucémico propuestos. El temor a presentar hipogluce-

ResumenDesde 1993, tras la publicación del Diabetes Control and Complications Trial, se admite que el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 1 debe enfocarse de forma «intensiva», pues al conseguir un mayor control de la glucemia se logra disminuir la incidencia de complicaciones crónicas. Sin embargo, existe un factor limitante muy importante: la hipoglucemia. Las amplias fl uctuaciones de glucemia secundarias a la hipoglucemia, y el miedo que éstas generan, difi cultan muchas veces en los pacientes la consecución de un buen control metabólico. Además, la exposición re-petida a niveles bajos de glucemia provoca una disminución de la res-puesta contrarreguladora, dando lugar a hipoglucemias desapercibidas con mayor riesgo de hipoglucemias graves. La monitorización continua de glucosa ha puesto de relieve que se producen muchas más hipoglu-cemias que las que los pacientes son capaces de detectar. Por ello, son de especial importancia los programas de educación terapéutica en la prevención de las hipoglucemias sintomáticas y en el adecuado trata-miento para revertir las hipoglucemias no sintomáticas, que pueden pre-disponer a la aparición de hipoglucemias graves. La monitorización de la glucemia, ya sea por control de la glucemia capilar o por monitorización continua de glucosa, también es objeto de análisis en este trabajo.

Palabras clave: diabetes mellitus, hipoglucemia, monitorización continua de glucosa, control de la glucemia capilar.

AbstractSince 1993, after the publication of The Diabetes Control and Com-plications Trial, it has been admitted that treatment of type 1 diabetes mellitus should be intensive to achieve a tighter glycemic control to reduce the incidence of chronic complications. However, hypoglyc-emia is an important limiting factor. Wide glycemic excursions follow-ing hypoglycemia and fear to suffer them are important barriers to reach good metabolic control. In addition, repeated exposition to low glucose levels leads to a decreased contraregulatory response and therefore hypoglycemia unawareness and higher risk of severe hy-poglycemia. Continuous glucose monitoring has shown that hypogly-cemias are much more frequent than the episodes the patients are aware of. Consequently, educational programmes to prevent symp-tomatic hypoglycemias and also to revert nonsymptomatic hypogly-cemias, which can result in severe hypoglycemia, are extremely im-portant. Glucose monitoring by means of home capillary glucose control or continuous glucose monitoring is also discussed in this manuscript.

Keywords: diabetes mellitus, hypoglycemia, continuous glucose monitoring, capillary glucose measurement.

Educación terapéutica en diabetes

Monitorización de las hipoglucemiasHypoglycemia monitoringM.M. Galindo Rubio, M.V. Velasco CanoServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario «San Carlos». Madrid


Correspondencia:M.M. Galindo Rubio. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital Clínico Universitario «San Carlos». Dr. Martín Lagos, s/n. 28040 Madrid. Correo electrónico: [email protected]

Lista de acrónimos citados en el texto:ADA: American Diabetes Association; DCCT: The Diabetes Control and Complications Trial Research Group; DM1: diabetes mellitus tipo 1; DM2: diabetes mellitus tipo 2; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HC: hidratos de carbono; UKPDS: United Kingdom Prospective Diabetes Study.

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mias y a sus consecuencias se ha convertido en la mayor di! cultad para la optimización del control. Esta razón nos lleva a abordar dos aspectos en este escrito: a) las medidas de prevención y tratamiento de las hipogluce-mias, y b) el abordaje de la hipoglucemia dentro de los programas de educación terapéutica.

¿Qué es la hipoglucemia?Esta entidad clínica se de! ne clásicamente por la presen-cia de la tríada de Whipple5: a) síntomas compatibles con hipoglucemia; b) concentración de glucosa baja en plasma, y c) alivio de los síntomas después de que la glucosa se haya elevado. Desde 2005, la American Diabetes Associa-tion (ADA) de! ne la hipoglucemia a partir de valores de glucemia plasmáticos inferiores a 70 mg/dL (3,9 mmol/L), y la clasi! ca en diferentes categorías6: a) hipoglucemia grave: se requiere la asistencia de otra persona para su re-cuperación, con independencia de que exista pérdida de conciencia o no; b) hipoglucemia documentada: síntomas típicos de hipoglucemia asociados a valores de glucemia menores de 70 mg/dL (3,9 mmol/L); c) hipoglucemia asintomática: valores de glucemia plasmática menores de 70 mg/dL (3,9 mmol/L) que no se acompaña de síntomas típicos; d) probable hipoglucemia sintomática: episodio en que los síntomas no se acompañan de una determinación de glucemia, y e) hipoglucemia relativa: el paciente con diabe-tes relata síntomas de hipoglucemia y los valores de gluce-mia plasmática son superiores a 70 mg/dL (3,9 mmol/L).

Los síntomas de la hipoglucemia son diferentes según los pacientes, e incluso pueden variar en la misma perso-na y modi! carse a lo largo del tiempo. Aun con diferen-cias individuales al comienzo de la diabetes, cuando se presenta una hipoglucemia suele producirse una respues-ta adrenérgica intensa, que cursa con síntomas como temblores, palpitaciones, sequedad de boca, hambre, su-doración, etc. Con la evolución de la diabetes, se puede atenuar esta respuesta y en los episodios hipoglucémicos pasar directamente a presentar neuroglucopenia, con de-terminados síntomas como dolor de cabeza, falta de con-centración, cambio de humor brusco, etc., hasta llegar a situaciones extremas. Los tipos de hipoglucemias se re-cogen en la tabla 1.

¿Qué causas producen hipoglucemia?Pueden ser variadas, y puede concurrir una sola causa o incluso varias a la vez. Entre las situaciones que pueden

desencadenar una disminución de la glucosa plasmática, las más frecuentes son: a) el exceso de insulinoterapia o insulina administrada en un momento inoportuno; b) la inadecuada técnica de administración de insulina (tama-ño de la aguja, zona de inyección, mayor actividad física de la zona donde se ha inyectado, liberación de insulina de zonas de lipodistro! a, etc.); c) insulinas con mayor va-riabilidad, que hacen menos predecible su farmacociné-tica; d) el dé! cit de ingesta de hidratos de carbono (HC); e) correcciones excesivas de las hiperglucemias; f) incre-mento en la sensibilidad a la insulina que ocurre después de perder peso, tras el parto o al conseguir un mejor con-trol glucémico; g) por disminución del aclaramiento de insulina, como ocurre en la insu! ciencia renal; h) por in-cremento del consumo de glucosa (mayor actividad físi-ca); i) cuando hay situaciones clínicas de supresión de la producción endógena de glucosa (insu! ciencia hepática, consumo de alcohol); j) si el paciente toma fármacos que incrementan la liberación de insulina, como sulfonilu-reas, quinina y pentamidina (los betabloqueadores no pa-recen desencadenar hipoglucemia, pero pueden enmas-carar los síntomas adrenérgicos, incrementando el riesgo de neuroglucopenia), o bien los que aumentan la sensi-bilidad a la acción de la insulina, como las glitazonas, y k) si en el paciente coexisten otras patologías, como un dé! cit de hormona del crecimiento o una insu! ciencia suprarrenal7. En la tabla 2 se resumen las principales causas de hipoglucemia.

¿Cómo prevenir la hipoglucemia?La hipoglucemia se produce de forma aguda y se suele asociar con los típicos signos de alerta, que pueden in-cluir taquicardias, sudoración, temblores, ansiedad y hambre. Cuando los síntomas se producen y se toman HC, la situación clínica se suele resolver de forma rápi-da. Si los síntomas de alerta no se producen o son igno-rados, la hipoglucemia puede llegar a ser grave, lo que conlleva una alteración de la función mental con confu-sión, estupor y, ! nalmente, inconsciencia. Las hipoglu-

Tabla 1. Tipos de hipoglucemia según la American Diabetes Association6

Leve Moderada Grave

La puede tratar Debe darse una No la puede trataruno mismo respuesta rápida uno mismo

Respuesta Respuesta Respuestaadrenergénica neuroglucopénica neuroglucopénica

Educación terapéutica en diabetesMonitorización de las hipoglucemias. M.M. Galindo Rubio, et al.

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cemias graves no suelen presentarse de forma mayorita-ria en las personas con diabetes, pero sí son más frecuentes de lo esperado las hipoglucemias asintomáticas.

El tratamiento con antidiabéticos orales del tipo de los inhibidores de las alfaglucosidasas, la metformina, las tiazolidindionas y los fármacos con acción incretina, no está asociado con hipoglucemias graves, aunque sí pue-de estarlo con hipoglucemias leves7. Tampoco se produ-cen hipoglucemias graves en los pacientes tratados sólo con dieta y ejercicio, aunque también éstos pueden pre-sentar episodios leves.

La prevención y el tratamiento adecuados de la hipoglu-cemia dentro del programa de educación terapéutica constituyen un objetivo clave (tabla 3). Aun así, la prác-tica diaria muestra que es uno de los objetivos que me-nos alcanzan los pacientes. Se sabe que las hipogluce-mias no sólo pueden ser un factor de gravedad inmediata o de malestar más o menos signi! cativo, sino que su ina-decuado tratamiento comporta descontroles. El estrés en el momento agudo o el miedo a padecer una hipogluce-mia grave hace que se resuelvan muchas veces de forma inadecuada, provocando con posterioridad descontroles glucémicos que pueden mantenerse desde horas a días, o durante periodos amplios de tiempo. La más e! caz de las prevenciones requiere necesariamente la educación tera-péutica y la toma de conciencia de esta situación clíni-ca. Esto debe hacer pensar en la necesidad de instaurar programas de educación y de reciclaje para las perso-nas que presentan un menor grado de cumplimiento a ! n de prevenir y tratar las hipoglucemias de una forma óptima, así como en una mayor dedicación y revisión de las personas con hipoglucemias asintomáticas o que han tenido hipoglucemias graves, incluyendo a sus fa-milias.

En el momento de poner en marcha un tratamiento con hipoglucemiantes del tipo de insulina, sulfonilureas o glinidas, deben abordarse diversos temas: a) qué causas pueden producir hipoglucemias y la identi! cación indivi-dualizada de los síntomas que pueda presentar cada perso-na (si es que ya ha padecido algún episodio); b) cómo el nivel de glucosa que produce síntomas de hipoglucemia varía de una persona a otra, e inclusive en la misma perso-na en diferentes circunstancias; c) marcar objetivos glucé-micos individualizados, tanto para glucemias preprandia-les como posprandiales; d) trabajar las situaciones de riesgo en función del tratamiento, alimentación, actividad física y los episodios de hipoglucemias anteriores que el paciente haya podido tener; e) conocer y entender los efectos y la máxima acción de los fármacos para su trata-miento; f) diferenciar los distintos HC, cuándo se deben consumir, en qué cantidad y cuál es su comportamiento glucémico; g) realizar adecuadamente la técnica de inyec-ción; h) saber revertir la mera realización de glucemias ca-pilares en «autocontrol glucémico»; i) conocer cómo la actividad física puede intervenir en el descenso de la glu-cemia; j) conocer la acción hipoglucemiante que desenca-dena el alcohol y la di! cultad añadida para revertir las hi-poglucemias tardías que ocasiona; k) apoyar y consensuar con la persona el número de per! les glucémicos que debe realizar para su autocontrol, optando por un tratamiento adaptado a los objetivos marcados según sus posibilidades y las patologías asociadas. En la tabla 4 se recogen los contenidos básicos del Programa de Educación Terapéuti-

Tabla 2. Causas de hipoglucemia7

• Dosis excesivas de insulina o ADO tipo sulfonilureas o glinidas• Déficit en la ingesta de HC• Tratamientos con insulinas de gran variabilidad• Técnica de inyección inadecuada• Tratamiento excesivo de hiperglucemias previas• Aumento de la actividad física o mala planificación de ésta• Consumo de alcohol• Patologías asociadas• Fármacos

ADO: antidiabéticos orales; HC: hidratos de carbono.

Tabla 3. Prevención de las hipoglucemias. Programa de Educación Terapéutica sobre hipoglucemias del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario «San Carlos» de Madrid

• Realizar monitorización de la glucemia y, a ser posible, autocontrol• Tener objetivos glucémicos consensuados• Conocer la acción de los fármacos que el paciente utiliza

en el tratamiento de su diabetes• Conocer la técnica y las zonas de administración de insulina• Realizar correctamente el tratamiento de la hipoglucemia• Saber realizar el recuento de HC• Conocer la cantidad de insulina que requieren por cada ración

de HC que consuman, es decir, la ratio insulina/HC, e incluso las diferentes ratios insulina/HC de cada comida

• Conocer la acción de la actividad física (aeróbica o anaeróbica) con la variación glucémica y su posterior evolución

• Identificar las causas individuales que guardan más relación con las hipoglucemias

HC: hidratos de carbono.

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ca sobre Hipoglucemias del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario «San Carlos» de Madrid, dirigido a todos los pacientes susceptibles de presentar esta situación clínica.

Hipoglucemias desapercibidasDiferentes estudios han puesto de mani! esto que la moni-torización continua de glucosa detecta hipoglucemias no percibidas por las personas, y que el aumento de aquéllas ocasiona un mayor riesgo de hipoglucemias graves8-11. Un estudio multicéntrico realizado en 367 pacientes con DM2 en tratamiento con insulina en múltiples dosis, en el que se medía la glucemia con monitorización continua de glu-cosa durante 3 días y, simultáneamente, los pacientes se realizaban controles de glucemia capilar, mostró un im-

portante número de hipoglucemias, tanto nocturnas como asintomáticas, que no se detectaban con las glucemias ca-pilares. El uso de la monitorización continua de glucosa puede lograr la detección de numerosos episodios de hi-poglucemias, ya que se dispone de mayor número de me-diciones (cada 5 minutos), que no pueden ser alcanzados por las pruebas convencionales. Esto permite la posibili-dad de observar tendencias en las " uctuaciones glucémi-cas, así como episodios que pasarían desa percibidos al ser asintomáticos y no coincidir con la monitorización de la glucemia capilar. Un estudio que comparó la monitoriza-ción continua de glucosa con la autodeterminación de glu-cemia capilar para analizar si había diferencias en la HbA1c concluyó que no existían diferencias en el control metabólico entre los grupos, pero sí en la mejora en cuan-to a las hipoglucemias asintomáticas nocturnas en los pa-cientes que llevaban el sensor frente a los que sólo hacían glucemias capilares9. Así, un mayor conocimiento y ajus-te del tratamiento incide en la mejora del control metabó-lico, a la vez que proporciona una mejor comprensión de los efectos de la insulina o los antidiabéticos orales, la ali-mentación y el ejercicio en relación con la glucemia.

En las personas con hipoglucemias asintomáticas debe realizarse un abordaje especí! co e individualizado dentro del programa de educación terapéutica, tanto del paciente como de su familia. Dicho abordaje podría incluir: a) au-tocontrol más estricto; b) mayor acercamiento a los profe-sionales a través de la telemedicina, por la descarga de programas en el ordenador, etc.; c) objetivos glucémicos que minimicen el riesgo de hipoglucemias, para ir recupe-rando las señales de alarma; d) evaluación de la correcta prevención y tratamiento de las hipoglucemias; e) monito-rización continua de glucosa durante determinados perio-dos; f) técnicas conductuales que apoyen las situaciones de fobia y miedo de las personas y de los familiares que han tenido hipoglucemias graves, y g) cuestionarios de va-loración de los síntomas, de las situaciones previas y de los controles glucémicos previos a un episodio grave.

Tratamiento de las hipoglucemias conscientesLas recomendaciones de la ADA de 2008 sobre el trata-miento de esta entidad clínica recogen tres aspectos fun-damentales: a) la importancia del adecuado tratamiento de las hipoglucemias leves; b) la prioridad del tratamien-to de las hipoglucemias desapercibidas, y c) la actuación ante las hipoglucemias graves10 (tabla 5). Como se des-

Tabla 4. Contenidos básicos del Programa de Educación Terapéutica sobre Hipoglucemias del Servicio de Endocrinología y Nutrición del Hospital Clínico Universitario «San Carlos» de Madrid

Los pacientes deben conocer, entender y saber realizar lo siguiente:

• Pueden presentar descensos de las glucemias (hipoglucemias), es decir, valores por debajo de 70 mg/dL

• Los síntomas que pueden llegar a notar• Las causas más probables que las provocan• La actuación ante estas situaciones• La acción del fármaco hipoglucemiante que tome el paciente• La selección de un medidor de glucemia óptimo según sus

características y necesidades, o revisar el que tenga el paciente• Enseñar o revisar la técnica de autocontrol glucémico• La importancia de reseñar en la libreta de autoanálisis lo ocurrido

las horas previas a una hipoglucemia

Puntos clave para reforzar

• La sensibilidad en el descenso de la glucemia y las ocasiones en que es más susceptible de tenerlas

• Preguntar siempre si ya ha presentado alguna hipoglucemia, cómo se resolvió la situación y qué dificultades encontró

• Qué hechos favorecen las hipoglucemias en un paciente concreto, e ir registrándolo en el «cuaderno de autocontrol»

• Comprobar que el paciente lleva consigo el HC pactado• Asegurarse de que el paciente tiene glucagón sin caducar• Revisar la técnica de autoanálisis y el glucómetro que emplea,

verificando si la memoria registra los mismos datos que el «cuaderno de autocontrol»

• Después de una hipoglucemia, hay que valorar las situaciones previas que se presentaron, para intentar evitarlas en posteriores ocasiones y reforzar la confianza de los pacientes

Educación terapéutica en diabetesMonitorización de las hipoglucemias. M.M. Galindo Rubio, et al.

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prende de las recomendaciones de la tabla 5, la respuesta al tratamiento de una hipoglucemia se suele observar en 10-15 minutos, pero una vez revertida, siempre hay que comprobar nuevamente al cabo de una hora la glucemia capilar, pues la respuesta glucémica inmediata no impide que el individuo pueda presentar un episodio posterior.

La respuesta glucémica ante las hipoglucemias se rela-ciona con el contenido global en hidratos de carbono de-terminado, ya sean sólidos o líquidos, aunque se reco-mienda el azúcar común. La adición de proteínas no modi! ca la respuesta glucémica, pero la adición de gra-sas puede retrasarla y prolongarla10. En la tabla 6 se se-ñalan los alimentos más comúnmente utilizados para re-solver las hipoglucemias.

Tratamiento de las hipoglucemias gravesEs una de las situaciones que más estrés comporta, y no sólo en el momento en que se produce: también puede con-dicionar la optimización del tratamiento, llegando a pro-ducir en muchas personas miedos difíciles de revertir.

El tratamiento es la administración de glucagón (Gluca-Gen Hipokit® 1 mg), que debe ser prescrito a todas las

personas que tienen tratamientos susceptibles de ocasio-nar hipoglucemias graves. Uno de los objetivos priorita-rios en la educación de los pacientes con diabetes será evaluar que disponen de glucagón, y que sus más allega-dos (principalmente sus familiares cercanos) saben có-mo utilizarlo. En la tabla 7 se resumen los contenidos del programa educativo sobre el manejo del glucagón. Se debe utilizar glucagón si las personas están inconscien-tes o no reaccionan, tienen convulsiones, o no pueden in-gerir líquidos ni tragar. Lo óptimo es determinar primero el nivel de glucosa en sangre para veri! car que su estado es causa de una hipoglucemia, pero como la hipogluce-mia grave es una situación de emergencia y es posible que la persona que acompaña al paciente no sepa cómo realizar un control glucémico, esto no sería prioritario. Ante la duda, no se debe vacilar en administrar el vial de glucagón, pues es un fármaco seguro, incluso si se admi-nistrara de forma incorrecta. El glucagón debe conser-varse en la nevera, y se aconseja guardarlo en una zona diferente de la insulina, ya que los nervios del momento pueden llevar a confusión. El paciente debe comprobar siempre la fecha de caducidad del vial.

Con el ! n de disminuir el miedo que la inyección de glu-cagón puede ocasionar a los familiares cercanos, éstos deben saber: a) si con la inyección se accede a una vena y por la jeringa re" uye sangre, no hay ningún tipo de pe-ligro, pues el glucagón intravenoso tiene un efecto más rápido, pero no deletéreo; b) se puede inyectar en el ab-

Tabla 5. Recomendaciones de la ADA para el tratamiento de las hipoglucemias6,10

• Son necesarios 15-20 g de glucosa para individuos conscientes, aunque puede utilizarse cualquier tipo de alimento que contenga glucosa (nivel de evidencia A)

• Si a los 15 min después de tomar los HC la glucemia sanguínea continúa siendo baja (<70 mg/dL), la ingesta de HC debe repetirse en la misma cantidad (es decir, se volverán a tomar 15-20 g de HC)

• Una vez que la glucemia retorna a la normalidad, la persona debe consumir una comida o merienda para prevenir la repetición de la hipoglucemia (nivel de evidencia E)

• El glucagón debe prescribirse a todas las personas con un riesgo significativo de presentar hipoglucemias graves, y los cuidadores y familiares de los pacientes deben ser instruidos en su forma de administración (nivel de evidencia E)

• En las personas con hipoglucemias desapercibidas o con uno o más episodios de hipoglucemias graves, se deben reevaluar los objetivos de control metabólico, para evitar la hipoglucemia durante como mínimo varias semanas, con el fin de revertir, al menos parcialmente, la predisposición a presentar hipoglucemias asintomáticas y reducir el riesgo de futuros episodios graves (nivel de evidencia B)

HC: hidratos de carbono.

Tabla 6. Alimentos que contienen 10 g de hidratos de carbono de absorción rápida

• 1 sobre de azúcar de 10 g• 1/2 vaso de zumo (125 cc)• 1/2 vaso de cola azucarada (125 cc)• 2 tabletas de glucosa (Glucosport®)

Tabla 7. Consideraciones sobre el empleo de glucagón

• Toda persona que recibe tratamiento con insulina debe tener disponible (en su domicilio, en la escuela, en el gimnasio, etc.) una ampolla de glucagón

• No deben administrarse alimentos por la boca en caso de hipoglucemias graves y poner al sujeto con la cabeza ladeada

• La persona con diabetes y su familia deben recibir la educación adecuada sobre el tratamiento de la hipoglucemia grave con la máxima claridad. Se comprobará no sólo que entienden el proceso, sino que lo saben realizar. Además, deben saber que el mayor peligro está en no actuar

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domen, las nalgas, los brazos y los muslos; c) aunque es-ta situación aguda es muy estresante, siempre es mejor actuar que esperar o no hacer nada; d) si a los 10 minu-tos de la inyección el paciente no recupera la conciencia, es necesario administrar una segunda dosis, y e) si el pa-ciente ha ingerido alcohol, el glucagón no será efectivo, por lo que debe derivarse al hospital.

AgradecimientosAgradecemos la colaboración de los laboratorios Mena-rini Diagnostic, Bayer Hearthcare, Abbott, Roche Diag-nostics, Life Scan y Medtronic, por su implicación en la educación de nuestros pacientes. Agradecemos al Dr. A.L. Calle Pascual la lectura de este artículo.

Declaración de potenciales con" ictos de interesesM.M. Galindo y M.V. Velasco declaran que no existen con" ictos de intereses en relación con el contenido del presente artículo.

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Av Diabetol. 2008; 24(6): 515Diabetologíaavances en

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ComentarioPaciente mujer de 57 años de edad, con diabetes tipo 2 conocida 12 años antes, con discreto sobrepeso (peso 77,3 kg; talla 169 cm; IMC 27,12 kg/m2; perímetro ab-dominal 100 cm), en tratamiento con dieta, ejercicio fí-sico y glibenclamida (10 mg/día) y metformina (1.700 mg/día). A pesar de realizar múltiples transgresiones ali-mentarias y una escasa actividad física y de tener un re-gular control glucémico con autocontroles situados entre 140 y 170 mg/dL, la paciente estaba asintomática. Estos datos, junto con la presencia de retinopatía no prolifera-tiva leve (NPDR), hicieron que se le planteara iniciar tra-tamiento con insulina, lo que la paciente rechazó. Ade-más, era hipertensa y seguía tratamiento irregular con enalapril (10 mg/d).

La paciente acudió a la consulta con púrpura palpable y necrosis cutánea severa en ambas piernas. En el examen físico, la piel presentaba lesiones equimóticas o necróti-cas extensas, de distribución simétrica, con predilección por miembros inferiores y escasa presencia en la región glútea. Se realizaron las siguientes pruebas complemen-tarias: hematocrito 41,4%, leucocitos 7.660/mm3 (neu-tró! los 45%, eosinó! los 7%, linfocitos 40%, monocitos 5%, basófilos 1%), glucemia en ayunas 231 mg/dL, HbA1c 7,1%, urea 37 mg/dL, creatinina 0,74 mg/dL, pro-teínas totales 7,7 g/dL, albúmina 4,0 mg/dL, GOT 29 UI/L, GPT 30 UI/L, fosfatasas alcalinas 271 UI/L, T4 8,55 µg/dL, TSH basal 2,41 µU/dL. Además, mostró factor reumatoide negativo, títulos normales de ANA, y tanto el

anti-ADN doble-helicoidal como los anticuerpos anti-anticardiolipina y los antifosfolípidos, al igual que los niveles de complemento sérico [C3 y C4], fueron norma-les. Ante la ausencia de datos determinantes, se realizó una biopsia de las lesiones, con el hallazgo de una «vascu-litis leucocitoclástica crónica» limitada a la piel. Se re-comendó a la paciente tratamiento con pentoxi! lina (1.200 mg/día), gracias a lo cual las lesiones regresaron por completo dos meses después.


Correspondencia:M. Slimel. Servicio de Medicina Interna. Hospital «Dr. Julio C. Perrando». Avda. 9 de Julio, 1.100. 3500 Resistencia-Chaco. República Argentina. Correo electrónico: [email protected]

Diabetes en imágenes

Paciente con diabetes tipo 2 y vasculitis leucocitoclástica crónicaA type 2 diabetic patient with chronic leukocytoclastic vasculitisM.R. Slimel, M.F. Jiménez1, S. Mendoza, J. Figueroa, S. Genero, V. BalcazaServicio de Medicina Interna. 1Servicio de Dermatología. Hospital «Dr. Julio C. Perrando». Resistencia-Chaco. República Argentina

Figura 1. Lesiones de vasculitis leucocitoclástica crónica


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Artículos originales seleccionados y analizados por expertos

S. Azriel MiraServicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital «Infanta Sofía». San Sebastián de los Reyes (Madrid)

The Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group

Continuous glucose monitoring and intensive treatment of type 1 diabetesN Engl J Med. 2008;359:1-13

A pesar de los regímenes de intensi! cación en el trata-miento de los pacientes con DM tipo 1 mediante el em-pleo cada vez más frecuente de los infusores subcutáneos de insulina, las múltiples dosis y los análogos de insulina, la optimización del control glucémico recomendado por el Diabetes Control and Complications Trial (DCCT)1 es difícil de alcanzar. Tanto la hiperglucemia posprandial como las hipoglucemias nocturnas son frecuentes, inclu-so en los pacientes diabéticos bien controlados que se realizan autodeterminaciones capilares a diario. El temor a las hipoglucemias o el fallo autónomo asociado a hipo-glucemias asintomáticas di! cultan la implementación de la terapia intensiva2,3. Otra estrategia que ha demostrado una mejora del control glucémico en estudios no contro-lados y a corto plazo son los dispositivos de monitoriza-ción continua de glucosa, que permiten la medición de la glucosa intersticial4,5. Hasta ahora no se ha establecido la capacidad de estos sensores para mantener una reduc-ción de la HbA1c a largo plazo y de las hipoglucemias6,7.

Este ensayo clínico, aleatorizado y multicéntrico, fue di-señado para evaluar la e! cacia y la seguridad de estas tec-nologías de monitorización continua de glucosa (CGM) en adultos y niños con DM tipo 1. Se incluyeron 322 pa-

cientes de edades comprendidas entre 8 y 72 años, en tra-tamiento intensivo con infusores subcutáneos o múltiples dosis de insulina, cuyos niveles de HbA1c basales eran del 7-10%. Se analizaron separadamente en tres rangos de edad: 8-14, 15-24 y >25 años. Los pacientes fueron alea-torizados en dos grupos: el primero recibía un sensor per-sonal de CGM (Dexcom Seven, MiniMed Paradigm Real Time Insulin Pump, o FreeStyle Navigator) y el segundo, o grupo control, empleaba exclusivamente un re" ectóme-tro para la automonitorización glucémica. Todos los pa-cientes debían autoajustarse las dosis de insulina en fun-ción de los resultados obtenidos, tanto en los sensores como en los re" ectómetros, y en función de los objetivos glucémicos preprandiales y posprandiales marcados. El objetivo primario del estudio fue valorar el cambio del ni-vel de HbA1c a las 26 semanas. Los objetivos secundarios fueron una reducción relativa de la HbA1c de !10%, una reducción absoluta de !0,5%, un nivel de HbA1c <7% a las 26 semanas y un nivel de HbA1c <7% a las 26 sema-nas sin hipoglucemias graves.

Los cambios en los valores de HbA1c en los dos grupos de estudio variaron notablemente en función del rango de edad (p= 0,003), con una diferencia signi! cativa en los pacientes mayores de 25 años en el grupo del sensor (di-ferencia media de cambio de –0,53%; intervalo de con-! anza del 95: de –0,71 a –0,35; p <0,001). Entre los gru-pos de pacientes de 15-24 años y 8-14 años de edad no se observaron diferencias en los niveles de HbA1c. Los objetivos secundarios de HbA1c se alcanzaron en un ma-yor número de pacientes del grupo de CGM en los rangos de edad >25 y 8-14 años frente a los del grupo control. Más pacientes asignados a los sensores presentaron nive-les de HbA1c <7% sin episodios hipoglucémicos, aunque la tasa de hipoglucemias graves fue baja en ambos gru-pos de estudio. Los adolescentes se caracterizaron por un menor cumplimiento de la utilización de los sensores comparado con el resto de pacientes.

Según los resultados de este estudio, el bene! cio del control glucémico asociado a los sensores depende es-trechamente de la edad del paciente, consiguiendo me-


Correspondencia:S. Azriel Mira. Servicio de Endocrinología y Nutrición. Hospital «Infanta Sofía». Paseo de Europa, 34. 28702 San Sebastián de los Reyes (Madrid).Correo electrónico: [email protected]

Lista de acrónimos citados en los textos:CGM: monitorización continua de glucosa; DCCT: Diabetes Control and Complications Trial; DM: diabetes mellitus; HbA1c: hemoglobina glucosilada; PDA: asistente personal de datos; SMBG: automonitorización glucémica.

Av Diabetol. 2008; 24(6): 517-519

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jorar los niveles de HbA1c sin un incremento en la fre-cuencia de hipoglucemias. Estas nuevas tecnologías podrían incorporarse a la terapia intensiva de los pacien-tes diabéticos con su! ciente motivación y entrenamien-to en su manejo para facilitar la optimización del con-trol glucémico.

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Garg SK, Bookout TR, McFann KK, Kelly WC, et al.

Improved glycemic control in intensively treated adult subjects with type 1 diabetes using insulin guidance softwareDiab Technol Ther. 2008;10:369-75

La evidencia cientí! ca disponible ha demostrado que la optimización del control glucémico en la diabetes me-llitus (DM) tipo 1 y tipo 2 puede retrasar o incluso re-ducir la aparición de complicaciones micro- o macro-angiopáticas1-5. El mayor riesgo de hipoglucemias asociado al tratamiento intensivo di! culta la consecu-ción de los objetivos glucémicos marcados. La tasa de hipoglucemias en pacientes con DM tipo 1 es 3 veces superior en los tratados con terapia intensiva1,4,5. Este hecho ha impulsado la necesidad de implantar nuevas tecnologías en el manejo terapéutico de la DM para op-

timizar el control glucémico disminuyendo la frecuen-cia de hipoglucemias. Tanto los re" ectómetros como los sensores de monitorización continua de glucosa ayudan al paciente en su control metabólico, al poner de mani! esto las " uctuaciones posprandiales y la varia-bilidad glucémica, y al reducir el tiempo en estado de hipoglucemia, con la consiguiente mejora del nivel de he-moglobina glucosilada (HbA1c)6-8. Asimismo, la dispo-nibilidad de algún software en determinados infusores subcutáneos de insulina puede orientar al paciente en el autoajuste de los bolos preprandiales.

Éste es el primer ensayo clínico aleatorizado de un año de duración que evalúa el impacto sobre el control glu-cémico del programa Advisor de Accu-Chek, en cuanto al ajuste de dosis insulínicas y las hipoglucemias en pa-cientes con DM tipo 1, cuya función es similar a la pro-porcionada por el calculador de bolos de que disponen algunos infusores de insulina. Para ello, fueron aleatori-zados 121 adultos con DM tipo 1 que cumplían los crite-rios de inclusión del estudio, con una HbA1c basal del 7,5-11%, en dos grupos: 60 pacientes en el grupo control y 61 pacientes en el experimental (Advisor). El progra-ma aconsejaba las dosis basales, los bolos y las dosis co-rrectoras en función de las prescripciones individuales y de los resultados de las glucemias capilares. Los sujetos del grupo experimental debían reportar los valores glucémi-cos en el asistente personal de datos (PDA) y las dosis insulínicas administradas con cada episodio, teniendo en cuenta o no las recomendaciones del programa informá-tico. De los 80 pacientes que ! nalizaron el ensayo, un mayor número en el grupo experimental alcanzó niveles de HbA1c <7,5% a los 6 y 9 meses (p= 0,0008 y 0,0076, respectivamente), sin diferencias entre ambos grupos a los 12 meses. La media de HbA1c del grupo experimen-tal fue signi! cativamente menor desde los 3 a los 12 me-ses (p <0,02), consiguiendo una reducción mantenida de !0,6% al ! nal del estudio. El número de glucemias den-tro del rango óptimo (70-150 mg/dL) a los 3-9 meses fue también mayor en el grupo experimental. No hubo dife-rencias en las dosis totales, basales o bolos a lo largo del estudio entre ambos grupos, a pesar de que el grupo ex-perimental comenzó en la visita inicial con dosis supe-riores de insulina basal. No se apreciaron diferencias en la tasa global de hipoglucemias, incluidas las nocturnas, en los dos grupos del estudio, aunque se describió una mayor frecuencia de hipoglucemias graves en el grupo experimental (p= 0,04). Asimismo, los pacientes asigna-dos al Advisor realizaron más determinaciones de gluce-

Artículos originales seleccionados y analizados por expertosS. Azriel Mira

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mias capilares a las 6 semanas y a los 3, 6, 9 y 12 meses que los controles. La mejora glucémica de todos los su-jetos incluidos en el ensayo se asoció a un incremento ponderal escaso, pero signi! cativo respecto al peso ba-sal, sin diferencias entre ambos grupos.

Éste es el primer estudio que con! rma una mejora del control glucémico mantenida durante 12 meses en pa-cientes con DM tipo 1 con la ayuda de un programa que recomienda las dosis de insulina que hay que administrar. La mejora del nivel de HbA1c del grupo experimental no condicionó un aumento de peso ni cambios signi! cativos en las dosis de insulina, y tampoco se relacionó con la adición de otras medicaciones. El cambio en la HbA1c po-dría deberse a las recomendaciones del Advisor en las do-sis de insulina que administrar y a una actitud diferente de los pacientes, en cuanto al mayor número de autode-terminaciones glucémicas capilares. La mayor frecuencia de hipoglucemias graves registradas en el grupo experi-mental condiciona la necesidad de desarrollar nuevos programas informáticos adaptados a la prevención de las hipoglucemias en los pacientes diabéticos.

Bibliografía1. Diabetes Control and Complications Trial Research Group. The effect

of intensive treatment of diabetes on the development and progression of

long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 1993;329:977-86.

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6. Garg SK, Schwartz S, Edelman SV. Improved glucose excursions using an implantable real-time continuous implanted glucose sensor in adults with type 1 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:734-8.

7. Garg SK, Zisser H, Schwartz S, Bailey T, Kaplan R, Ellis S, Jovanovic L. Improvement in glycaemic control with a transcutaneous, real-time continuous glucose sensor: randomized controlled trial. Diabetes Care. 2006;29:44-50.

8. Garg SK, Jovanovic L. Clinical trial of a seven-day continuous glucose sensor demonstrates the importance of fasting hyperglycemia and the dawn phenomenon. Diabetes Care. 2007;29:2644-9.

Declaración de potenciales con" ictos de interesesS. Azriel Mira ha recibido honorarios por su participación en ensayos clínicos de P! zer, Lilly, NovoNordisk, Sano! -Aventis, MSD y Abbott Laboratories; por asesoramiento, de Sano! -Aventis, y por impartir conferencias o cursos, de Lilly, Novo-Nordisk, Sanofi-Aventis, Pfizer, MSD, Novartis Pharma y Abbott Laboratories.

Noticias

Av Diabetol. 2008; 24(6): 520Diabetologíaavances en

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III Simposio de Educación DiabetológicaEl pasado 20 de noviembre la Asso-ciació Catalana de Diabetis, miembro de la Acadèmia de Ciències Mèdiques i de la Salut de Catalunya i Balears, celebró la tercera edición del Simpo-sio de Educación Diabetológica, don-de se expuso un plan de actuación pa-ra mejorar la atención y educación de los diabéticos con lesiones de pie. En el simposio se subrayó la necesidad de determinar si un paciente diabético es de alto o bajo riesgo, a ! n de esta-blecer estrategias de prevención y evi-tar neuropatías y vasculopatías. No hay que olvidar que la pérdida del sentido del dolor como consecuencia de la neuropatía es uno de los proble-mas más graves derivados de la dia-betes de alto riesgo. El principal obje-tivo de la edición de este año consistió en establecer una metodología de tra-bajo para este tipo de afecciones que incluyese los siguientes factores: la observación y registro del estado del pie, la valoración del grado de riesgo, una educación adecuada según el ries-go y el proceso que debe seguir el pa-ciente de alto riesgo al consultar por una lesión del pie. Se determinó que los pacientes de bajo riesgo, en gene-ral personas jóvenes sin problemas relacionados con la vasculopatía o la neuropatía, no tienen por qué tomar precauciones especiales, aunque sí se-guir las recomendaciones básicas de cuidado e higiene, así como evitar el

consumo de tabaco. En cambio, para los pacientes de alto riesgo, en general de edad más avanzada y con presencia de vasculopatía o neuropatía, la edu-cación debe ser intensiva y periódica, ya que si puede evitarse la herida ini-cial, en la mayoría de los casos será posible atajar la secuencia herida-in-fección-gangrena-amputación.

I Beca Boston Scientific de Investigación Cardiovascular 2009La SED convoca la primera Beca Bos-ton Scienti! c, dotada con 9.000 euros, con el objetivo de promover e incenti-var los trabajos de investigación sobre diabetes y enfermedad cardiovascular entre sus socios. Quienes deseen soli-citarla han de presentar un proyecto de investigación en diabetes y enfer-medad cardiovascular, original e in-édito, y deben tener su ámbito de tra-bajo en el territorio español. La duración de la beca no debe ser supe-rior a 24 meses ni inferior a 12 meses. Podrán optar a ella los proyectos ini-ciados o en curso que no hayan sido completados en su totalidad y que no hayan recibido ninguna otra subven-ción de la industria farmacéutica. No podrán presentarse proyectos que op-ten a otros premios o becas de inves-tigación similares, ya sean nacionales o extranjeros. El acto de entrega de la beca se celebrará durante el próximo congreso de la SED en Tenerife, que

tendrá lugar entre el 2 y el 5 de abril de 2009.

Más información en: http://www.sediabetes.org/web/contenidogeneral.asp?id=39653

Becas del Grupo de Trabajo de Nuevas Tecnologías La SED convoca dos becas personales (por un valor total de 20.000 euros) para una estancia de 3-4 meses en un centro nacional (8.000 euros) o extran-jero (12.000 euros), en ambos casos de reconocido prestigio, destinadas a la investigación en nuevas tecnologías aplicadas a la diabetes. Los solicitan-tes deberán ser miembros de la SED y contar con cierta experiencia en el campo de la diabetes y las nuevas tec-nologías. Para optar a ellas, deberán entregar su currículum vitae, una carta de aceptación del centro donde vaya a realizarse el proyecto, en la que se in-diquen las fechas de la estancia, y un resumen del trabajo que se va a desa-rrollar, así como el compromiso de presentar una memoria al ! nalizar la estancia. La fecha límite para la recep-ción de solicitudes es el 30 de enero de 2009. La documentación requerida (original y copia) deberá enviarse a:

Sociedad Española de Diabetes. Calle Don Ramón de la Cruz 88, o! -cina 1.ª. 28006 Madrid.

Más información en: http://www.sediabetes.org/web/contenidogeneral.asp?id=36913

Normas de publicación

Información para los autoresLos autores interesados en enviar trabajos originales a Avances en Diabetología pueden consultar las normas de publicación en la web de la SED (www.sediabetes.org). Encontrarán esta infor-mación en el menú prinicipal, debajo del nombre de la revista.

Information for authorsAuthors interested in submitting original articles to Avances en Diabetología can ! nd the publication guidelines at the SED website (www.sediabetes.org). The guidelines are loca-ted in the main menu bar, below the name of the journal.

4001129 avances 24(6) - avances en diabetología. … · avances en revista oficial de la sociedad...

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