4. glomerulopatía primaria
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glomerulopatiasTRANSCRIPT
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03/06/2015 Dr. Fernando Atencia M.
Glomerulopatas Primarias
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Glomerulopatas Primarias
Dr. Fernando Atencia Matute
Mdico Internista
Hospital Nacional A. Loayza
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Conceptos bsicos.
Esquema del Glomerulo renal
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Patogenia
Etiologia desconocida
Factores precipitantes
Drogas
Infecciones
Toxinas
Mecanismos comunes
Determinacion genetica
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Etiopatogenia
Los agentes etiolgicos inducen perdida de latolerancia de los antigenos propios
La respuesta inmune nefritogenica tiene :
1. Componente humoral (depsitos inmunes)
2. Componente celular (infiltracin glomerular decel inflamatorias circulantes)
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Mecanismo de glomerulonefritisDepsito de anticuerpos
Glomerulonefritis
Activacin de clulas residentes
Cambios en matriz
Mx inmunes mediados por clulas
Influjo de leucocitos circulantes
Factores genticos
Inflamacin persistente
Cicatriz Resolucin.
Activacin de complemento
Alteraciones hemodinmicas
Sntesis CQ o factores de crecimiento
Salida de molculas antiinflamatorias
y leucocitos
On-Off
Switch
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Caractersticas lesionales del Glomrulo
1. Proliferacin celular: Endocapilar
Mesangial Extracapilar
2. Proliferacin de matriz mesangial
3. Esclerosis
4. Necrosis.
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Conceptos bsicos.
Delimitada por Membrana basal
Proliferacion celular intracapilar: Estenosis delos lmenes capilares o aparente oclusin porclulas endoteliales + infiltracin leucocitaria.
Proliferacion celular extracapilar: Muy extensas,medias lunas o crecientes. Podocitos, espaciourinario, epitelio parietal de Bowman*.
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Caractersticas lesionales del Glomrulo
1. Proliferacin celular: Endocapilar
Mesangial
Extracapilar
2. Proliferacin de matriz mesangial
3. Esclerosis
4. Necrosis.
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Focal Difusa Segmentaria Global
Rinon Glomerulo
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Evaluacion de una glomerulopatia
1. Reconocer primarias de secundarias
2. Secuencia de examenes
3. Indicacion de la pbr
4. Niveles de descripcionEtiologico
Sindromatico
Funcional
Morfologico
Terapeutico
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Diagnostico de las glomerulopatias
Nefrlogo Patlogo
Formas Clinicas laboratorio pbr MO-IF-IHQ-ME
Renales fan,antidna, PATRONES MORFOLOGICOSY c3,c4,crio
Sistemic anca,ief,ied, Cambios minimosHVB,HVC,HIV EFS
MembranosoMembranoproliferativoExtracapilar
Correlacion clinicopatologica
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Formas clinicas de presentacin
1. Hematuria macroscpica recurrente
2. Hematuria microscopica aislada
3. Proteinuria asintomatica
4. Proteinuria- microhematuria
5. Sindrome nefritico
6. Sindrome nefrotico
7. IRA-GN rapida progresion
8. Hipertension arterial
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Manifestaciones clinicas en 495 adultos con ggp con Bx renal
N %
Sindrome Nefrtico 315 63.6
Microhematuria 281 56.7
Hipertension arterial 206 41.6
Proteinuria 149 30.1
Insuficiencia renal 111 22.4
Macrohematuria 48 9.6
Microhem aislada 10 2.0
Division Nefrologia, Hospital de Clinicas,uba
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Tipos de glomerulopatias primarias
1. Lesion glomerular minima: Cambios mnimos, lipoidica pura
2. Hialinosis focal y segmentaria: esclerosis o glomeruloesclerosis.
3. Glomerulopatia membranosa: Epi, extra o perimembranosa.
4. GMN proliferativa focal
5. GMN proliferativa mesangial
6. GMN proliferativa endocapilar
7. GMN proliferativa extracapilar: crentica o en semilunas
8. GMN mesangiocapilar: membrano proliferativa I y III
9. GMN por depositos densos: membranoproliferativa II
10. GMN esclerosante
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Proliferativa No proliferativa Otras.
GN Endocapilar Cambios mnimos NIgA
Mesangial EFS NIgM
Membranoproliferativa. EFG GN fibrilar
Extracapilar. Membranosa GN
inmunotactoide
Lesin de la punta colagenofibrti
ca
Membrana basal fina GP lipoproteica
esclerosante
Inclasificable.
Clasificacion de glomerulopatias primarias
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Segn la clnica
Agudas Crnicas
Sd nefrtico Agudo Manifestaciones
diversas
IR rpidamente
progresiva
Proteinuria
IRA
Extracapilar.
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< 15 a 15-65 a > 65 a
S Nefrotico Cambios minimos Cambiois minimos Nefroangioesclerosis
GN segmentaria y focal
GN segmentaria y focal
GN segmentaria y focal
Nefropatiamembranosa
Nefropatiamembranosa
S Nefritico GN mesangiocapilar Nefropatia por IgA Nefropatia por IgA
GN proliferativaendocapilar
GN mesangicapilar GNRP
Nefropatia por IgA GNRP GN proliferativaendocapilar
GN proliferativaendocapilar
En funcion del sindrome y la edad
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Glomerulopatias primarias
1. GN a cambios mnimos (Nefrosis lipoidica pura)2. GN proliferativa endocapilar difusa post-
estreptoccica3. GN Proliferativa idioptica extracapilar
rpidamente progresiva4. GN crnicas o de evolucin lenta
Focales:Glomeruloesclerosis focal y segmentariaGN proliferativa mesangial focal y segmentaria o global
DifusasGN extramembranosa (GN membranosa)GN mesangioproliferativa o mesangiocapilar I, II o lobulillar
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1. Glomerulonefritis Aguda
Postinfecciosa
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Pred. infancia ( 2-12 a),
10% hospitalizados >50 a
Periodo de latencia: 10 das (FAA) y 2 a 3sem (cutanea)
Infeccin previa, Streptococo Pyogenes
Inicia como SNA: hematuria, edema, HTAproteinuria (0,2-3 gr/d).
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Ex Orina: cilindros hemticos, hematiesdismorficos.
Cultivo de faringe o piel slo (+) en 25%casos. ASO, anti DNAasa B.antihialuronidasa, antiestreptocinasa.
Alteraciones de funcin renal
Tendencia espontnea a recuperacin
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Proliferacin endocapilar (endotelio ymesangio) difusa con infiltradoleucocitario
Depsito de IgG y C3,
ME : Depsitos nodulares voluminososfuera de MBG (humps)
Enfermedad por complejos inmune
Inmunidad celular tambin participa.
Patologia
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Diagnstico presuntivo:1. No enfermedad renal previa2. Cuadro clnico de SNA3. Infeccin faringoamigdaliana o cutnea
previa, probable Strept4. Disminucin de C3 transitoria5. No otras enfermedades
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Pronstico:Favorable en mayora de casosA veces: muerte, oliguria prolongada con px grave y
por ltimo cronicidad.
Tratamiento:Sintomtico: restriccin de sodio y lquidos, uso de
diurticos (Furosemida)Si cultivo farngeo o cutneo (+): Penicilina G
Procanica 600,000 UI/d x 7-10 das o Bencetazyl 1200 000 U DU
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Glomerulonefritis Aguda Postinfecciosa
Tomado de Donald e. Hricik, m.D., Moonja chung-park, m.D.,And john r. Sedor, m.D. Glomerulonephritis The New
England Journal of Medicine 1998;339:888-99.
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2. Glomerulonefritis
MesangiocapilarGlomerulonefritis membranoproliferativa
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30 a, hipocomplementemia, lipodistrofiaparcial, sd nefrtico, HTA, IRCt.
Sd nefrtico, otras veces proteinuriamoderada + microhematuria, o sndromenefrtico.
Anemia desproporcional a dao renal.
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Proliferacin de clulas mesangiales yengrosamiento de paredes capilares deglomrulo.
Imagen capilar doble contorno
Clasificacin histolgica:Tipo I: Depsitos subendotelialesTipo II: Depsitos intramembranosos.Tipo III: Depsitos subepiteliales + tipo I
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C3 muy bajo sin relacin a actividad denefropata.
C3 nephritic factor (C3 Ne F), activa la via alterna.
Tipo I enfermedad x complejo inmune: C3 e Ig. C1q, C4 y C2
Curso lento a IRCt. Peor px en sd nefrtico
60-65% va a dialisis a 10 a de dx.
No tx curador, pero GC +dipiridamol +ASAretarda deterioro renal
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GM Membranoproliferativa
Tomado de Donald e. Hricik, m.D., Moonja chung-park, m.D.,And john r. Sedor, m.D. Glomerulonephritis The New
England Journal of Medicine 1998;339:888-99.
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3. Glomerulonfritis rapidamente
progresiva (GNRP)
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Insuficiencia renal intensa y progresiva que se da en semanas o meses.
Puede ser primaria o secundaria.
Sd nefrtico nefrtico
proliferacin extracapilar (epiteliales) con formacin de semilunas que afecta >50%
Segn la IF puede ser de 3 tipos:Tipo I : Por anticuerpos anti MBG (20%)Tipo II : Por complejos inmunes (10-20%)Tipo III : Inmunonegativa (50-70%)
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GNRP Tipo I: Anti-MB
Anticuerpo contra Ag de regin NC1 de cadena -3 del colgeno IV de la MBG.
Tambin presentes en suero del paciente.
Sd Good-Pasture
Inicio agudo o insidioso: edemas, HTA, hematuria, proteinuria. Riones tamao N.
Bx renal: GN extracapilar semilunas epiteliales.
Dx: Ac antiMBG srico, C3 normal, ANCA p (+)
Px: Desfavorable. IR irreversible, salvo tx muy precoz con plamafresis, CE, CyC.
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GNRP Tipo II: Por complejos inmunes
Mayora secundaria a infxn o enf sistmica.
Clinica no difiere de otras GNRP.
Ac anti MBG y ANCA (-), pero complejosinmune circulantes y crioglobulinas (+), C3
A veces proliferacin endotelial asociada
Mayor tendencia a recuperacin espontnea(post infeccioso)
Tx: Bolo de Metil prednisolona (1grx3d) PDN vo
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GNRP Tipo III: Inmunonegativa
No depsitos inmunes, ANCA p(+).
Vasculitis necrotizante de vaso pequeo, limitada arin, no sistmica.
Cuadro seudo gripal previo.
Clnica similar a otras GNRP.
C3, Anti MBG y IF (-).
Tx: PDN (1mg/k/d) CYC (2 mg/k/d)
Remisiones hasta en 50% casos.
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Glomerulonfritis rpidamente progresiva (GNRP)
Tomado de Donald e. Hricik, m.D., Moonja chung-park, m.D.,And john r. Sedor, m.D. Glomerulonephritis The New
England Journal of Medicine 1998;339:888-99.
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4. Nefropatia a Cambios Mnimos
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Sd nefrtico y glomrulos normales.
ME fusin de podocitos.
Causa ms frecuente de sd nefrtico eninfancia,
20% casos de adultos.
Patogenia inmunolgica celular Linf T anormal(CD8+),mayor liberacin de CQ: permeabilidad capilar.
En cuadros asoc a AINEs, hay nefritis intersticialaguda concomitante
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Cuadro clnico
Edemas, ascitis, derrame pleural y anasarca. Oliguria y NaU.
Proteinuria:
Adultos > 3,5g/24h/1,73m2 y
nios > 40 mg/h/m2
Hipoalbuminemia, IgG, leve IgM
colesterol srico, Tg, PL. LDL y VLDL .
Depuracin creatinina , pero Cr y BUN N.
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Evolucin y Tratamiento
Sd nefrtico complicado: infecciones, tromboembolismos, hipovolemia, IRA.
Estado Hipercoagulabilidad: factores V, VII, VIII, X y fibringeno, antitrombina III.
Tx: PDN 1mg/k/d 60mg/m2 x 4 sem. dosis x 4 sem, si persiste proteinuria: 8 sem ms.
93% infantes corticosensibles: remisin completa de sd nefrtico, 38% definitiva, 42% recidiva. En adultos, mayor tasa de recidivas tardas.
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Tratamiento de recidivas
Reintentar corticoides, pero retiro ms lento.
PDN y CYC (2mg/k/d x 8-12 sem) Clorambucilo(0,15mg/k/d x 8-12 sem) Ciclosporina A (4-5mg/k/d x 12-16 sem) Levamisol (2,5 mg/k/interdiario x 6-12 sem)
Pronstico Bueno.
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Propuesta de algoritmo para NCM
PDN VO
Respuesta. No respuesta
Corticoresistente.
CYC o CsARecidiva
PDN VO
Recidivas frecuentes
CYC, CLR, CsA
Corticodependiente.
CYC, CsA
Tomado de Tratamento das Glomerulopatias Primrias. J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Supl. 1 - Junho de 2005
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5. Glomeruloesclerosis Focal
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Esclerosis glomerular con depsitos deIgM y C3 (Sd nefrtico corticoresistente).
Ms frec nios y adolescentes.
25% sd nefrtico de adultos
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Mx inmunognico.
Clnica : Sd nefrtico, proteinuria noselectiva, hematuria microscpica, HTA, IRal dx.
Sin tx evoluciona a IRC, de forma variable.
CEs remisin completa en 20-30%; CEs yCYC 40-60%. Ciclosporina A (4-5mg/k/d)
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Otras variantes histolgicas
1. Perihiliar: esclerosis y hialinosis en mas de50 % de los glomrulos
2. Colapsante colapso y esclerosis glomerularsevera
3. Tip Lesin: lesin de la punta delglomrulo en la zona prxima al origen deltubuli proximal.
4. Celular al menos un glomrulo conhipercelularidad endocapilar segmentariaocluyendo la luz del capilar.
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Algoritmo para tratamiento de GESF
PDN VO
Dosis altas minimo 6 m
Respuesta. No respuesta
Corticoresistencia.
CsA
Alternativa: Droga
citotxicaTomado de Tratamento das Glomerulopatias Primrias. J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Supl. 1 - Junho de
2005
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6. Nefropata Membranosa
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4ta dcada de vida, causa ms frec sd nefrtico adulto(35-50%).
Sd nefrtico, proteinuria no selectiva. Hematuriamacroscpica rara (Trombosis vena renal)25% remisin espontnea.30-40% remisiones incompletas10-30% evoluciona a IRC.Peor Px: proteinuria > 10g/d, IR al dxDeterioro rpido de fxn renal : TVR, GNRP asoc,
nefritis intersticial x hipersens frmacos
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Prototipo de nefropata crnica causadapor complejos inmunes
Engrosamiento uniforme, difuso de paredde capilar glomerular, sin proliferacincelular x IgG y C3 en toda la pared.
Ag depositados en MBG, podocitos, Ac seacoplan y forman complejos.
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Tratamiento.
Bajas dosis de PDN (10-20 mg/d) + CYC(1,5 mg/k/d) x 3 meses.
Ciclosporina (3,5-4 mg/k/d) x 3m y hasta 1 ao.
Micofenolato mofetil en resistencia
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Propuesta de tratamiento de GNM
Paciente con Sd Nefrtico
Evaluacin de situacin de riesgo
Bajo Riesgo Alto Riesgo
Observacin, renoproteccinEsquema con CYC o CLR
Renoproteccin.
Bajo Riesgo Alto Riesgo
Misma secuencia anterior
Ausencia de respuesta
Alternativa Cs A
Tomado de Tratamento das Glomerulopatias Primrias. J Bras Nefrol Volume XXVII - n 2 - Supl. 1 - Junho de
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7. Nefropata Mesangial IgA
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Hematuria macroscpica recurrente en50% casos, 24h post infxn VAS, esfuerzofsico intenso o Qx rinofarngea.
Proteinuria inicial < 1g/24h y Sed U:hemates dismrficos. HTA, IRA transitoriaen hematuria macroscpica. IgA srica 50% casos. Complemento N.
Curso progresivo, lento. F. mal px: >40a,, proteinuria intensa, HTA al dx. Buen px:antecedente de hematuria macroscpica
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Depsitos IgA en mesangio + proliferacinde clulas mesangiales.
Causa > frec de GN en humanos
Causa frec de hematuria macroscpica
Depsito de IgA1 polmero IgG-IgA1
Produccin excesiva de IgA1 rpta a Agambientales de mucosa digestiva orespiratoria
Schnlein - Henoch monosintomtica.
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Tx HTA
Proteinuria discreta, normotenso, fxn renal N: No tx especfico.
Si proteinuria>1g/24h : IECA y/o BRA
Si proteinuria>2g/24h: PDN o Metilprednisolona
No rpta a tx: IECA, aceite pescado
ANCA (+), lesiones glomerulares necrosantes, semilunas epiteliales y deterioro rpido fxn renal: tx como GNRP.
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Nefropatia Mesangial IgA
Tomado de Donald e. Hricik, m.D., Moonja chung-park, m.D.,And john r. Sedor, m.D. Glomerulonephritis The New
England Journal of Medicine 1998;339:888-99.
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