381/20 consejero de sanidad 15.09.20 dictamen del pleno de ... · notar que los dolores se...
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DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por unanimidad en su sesión de 15 de
septiembre de 2020, emitido ante la consulta formulada por el consejero
de Sanidad al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de
diciembre, en relación con la reclamación formulada por D. …… (en
adelante “el reclamante”), por los daños y perjuicios que atribuye a la
deficiente asistencia sanitaria prestada en el Hospital Universitario de
La Paz (HULP) como consecuencia de una operación de varices.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El día 18 de febrero de 2019, la persona citada en el encabezamiento presenta un escrito de reclamación por responsabilidad
patrimonial como consecuencia de la deficiente asistencia sanitaria
recibida en el HULP.
Refiere que con fecha 14 de enero de 2015 ingresó en el HULP para
una cirugía programada de varices en el miembro inferior izquierdo, al
tener como consecuencia de las mismas, pesadez en las piernas, dolor
variable en la pierna, pero sin que hubiera alguna complicación previa
importante, y que en la misma fecha, el 14 enero 2015, bajo anestesia
Dictamen nº: 381/20 Consulta: Consejero de Sanidad Asunto: Responsabilidad Patrimonial Aprobación: 15.09.20
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raquídea, y tras el señalado ingreso, se le realizó safenectomía interna
izquierda, con ligadura de perforantes y resección de colaterales.
Indica que por “una clara mala praxis”, se produjo el corte completo
de la vena safena externa, que no guarda relación anatómica alguna
directa con la vena safena interna intervenida, ni con la cirugía que se
tenía que realizar. Explica que dicho corte le ha producido una ausencia
de potencial sensitivo del nervio sural izquierdo, y que sigue de baja
médica a la fecha de presentación de la reclamación, con una
importante cojera, fuertes dolores en la pierna afectada, imposibilidad
de deambulación y bipedestación prolongada, así como trastornos
psiquiátricos importantes. Añade que como consecuencia de ello, ha
quedado incapacitado para realizar su trabajo de vigilante de seguridad,
con graves secuelas físicas que le impiden llevar una vida normal, e
importantes secuelas psíquicas, con varios episodios de intentos
autolíticos de clara trascendencia e importancia.
Considera que queda acreditado con la documentación aportada,
que la vena safena externa está completamente cortada, no pudiendo
ello producirse nunca por colocar con compresión un vendaje, como se
ha llegado a afirmar (que sería una mala praxis igualmente) haciendo
notar que los dolores se presentan nada más finalizar la intervención,
por lo que mal puede producir el corte de una vena ningún vendaje,
constando claramente en el informe del postoperatorio que: “en el
postoperatorio inmediato el paciente presenta dolor de características neuropáticas moderado a intenso en pierna borde externo el cual mejora
tras pautar analgesia sin desaparecer por completo, por lo que queda
ingresado en observación 24 horas. En el momento actual el paciente se encuentra sin dolor y estable con MI con pulsos a todos los niveles y
heridas quirúrgicas sin signos de complicación”.
Explica que a partir del momento de la intervención tuvo fuertes
dolores, sensación disestésica en cara externa de pierna derecha, con
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graves lesiones y secuelas físicas y psíquicas, con constantes visitas a
Urgencias, siendo tratado en la Unidad del Dolor, y tomando múltiples
fármacos para combatirlo.
Señala que en el HULP se procedió a realizar las pruebas
correspondientes, constando claramente la entidad y alcance de la
lesión provocada por la falta de pericia en la intervención, al decirse:
“Paciente que refiere dolor y sensación disestésica en cara externa de
pierna derecha desde enero de este año. El cuadro permanece estable en
la actualidad. Exploración. Fuerza conservada, reflejos normales, el actual estudio muestra ausencia de potencial sensitivo de nervio sural
izquierdo, encontrándose presentes y normales nervio peroneo superficial
y sural derecho y nervio peroneo superficial izquierdo así como nervio tibial posterior izquierdo motor. (…) la ausencia de potencial sensitivo de
nervio sural izquierdo con presencia del resto de los troncos sensitivos de
ambas extremidades inferiores sugiere una lesión axonal del nervio sural izquierdo”.
Explica que como consecuencia de la mala praxis en la
intervención, estuvo 18 meses de baja, sin mejorar de su lesión, que es
irreversible, y después de esos 18 meses cuando se incorporó al trabajo
ha seguido de baja, sufriendo además graves trastornos psiquiátricos
provocados por su nueva situación, con varios intentos de suicidio, y
con tratamiento farmacológico crónico por esta causa.
Indica que por sentencia del Juzgado de lo Social de Madrid de
fecha 1 de diciembre de 2017 se declara la incapacidad permanente
parcial para su profesión, y que no puede estar de pie o deambulando
más de 15 o 30 minutos, presenta una dificultad superior al 33% para
las tareas habituales de vigilante de seguridad, que implica “plantones” y rondas, como detectaron los servicios de la propia empresa y le supuso
un destino de categoría inferior, como es la de auxiliar de servicios que
no tiene los requerimientos de un vigilante de seguridad. Prosigue
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señalando que ha seguido con numerosas bajas al no poder trabajar, a
lo que se añaden los graves trastornos psiquiátricos que padece por la
situación que vive por la lesión, diagnosticado como trastorno depresivo
mayor y trastorno de estrés postraumático.
Refiere que el 11 de abril de 2016 presentó denuncia en los
Juzgados de Instrucción de Madrid y que en dicho procedimiento obra
informe forense e informe realizado por el especialista en cirugía
vascular que acreditan claramente que existió una falta de pericia en la
intervención realizada, ello porque dice el perito que hubo un corte
completo en la vena safena externa que no guarda relación anatómica
directa con la vena safena interna intervenida. Considera que por ello en
informe clínico de 13 de marzo de 2015 el dolor neuropático presente en
territorio de safena externa se califica como “dolor atípico para la cirugía
realizada”. Añade que el dolor neuropático por lesión del nervio sural, en territorio de la vena safena externa, se dice que resulta atípico en el
presente caso, ya que la vena extirpada fue la safena interna, explicando
el segundo perito, y el primer informe, que el corte producido no tenía
que haberse producido como consecuencia de la intervención.
Explica que cuando se le pregunta al perito especialista en Cirugía
Vascular como se ha producido el corte, se introduce con total
temeridad y mala fe un elemento discordante para provocar la duda
sobre la existencia de la negligencia con relevancia penal, elemento en
este caso contrario a cualquier lógica, y al común sentido común, pues
resulta evidente que un corte se produce con un instrumento cortante.
Explica que la lógica en este sentido, hace pensar que el corte (irrupción)
no querido en la vena se ha producido por un instrumento cortante, lo
que evidentemente en este caso es el bisturí utilizado en la operación; y
que por falta de pericia, al realizar la intervención, se corta una vena
que no se quiere utilizando el especialista el material quirúrgico de la
intervención que se ha realizado. Entiende que se lesiona el nervio sural,
que guarda relación con la vena safena externa, que no tenía por qué ser
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afectada por la intervención realizada, por lo que solo en el presente
caso una negligencia durante la intervención, al utilizar de forma
incorrecta el bisturí, pudo ser la causa.
Añade que el perito dice que pudo ser un corte con un instrumento
cortante pero que pudo producirse un corte por el vendaje después de la
operación, lo que resulta absurdo, e ilógico pudiendo incurrir el perito,
incluso, en responsabilidad profesional al realizar tal afirmación, pues
no hace falta ser médico para saber que un vendaje nunca puede
producir un corte completo en una vena, el vendaje no corta, y un nervio
se corta con un instrumento cortante. Además, hace notar que en el
informe inicial de la reclamación, se dice, antes de que ningún vendaje
pudiera producir ningún corte que “en el postoperatorio inmediato el paciente presenta dolor de características neuropáticas moderado a
intenso en pierna borde externo, el cual mejora tras pautar analgesia sin
desaparecer por completo, por lo que queda ingresado en observación 24 horas”, lo que prueba que el corte se ha producido, y además ha sido en
la propia intervención realizada.
Señala que, igualmente, consta en la documentación adjunta del
HULP que a las 9.54 horas, realizada la intervención, y de forma
inmediata, avisan de dolor de características neuropáticas en la región
lateral retromaleolar 1/3 distal que se repite de forma constante durante
todo el tiempo de ingreso. Considera que “todo ello es incompatible con
un corte de un nervio causado por un vendaje, que además sería
imposible, pues un vendaje por definición comprime, nunca corta; y que podría gangrenarse la pierna, en su caso pero su provocar brusca y total
irrupción, y que ello es tan claro que no hace falta ser médico, ni abogado,
ni experto, para entender algo tan lógico y simple” (sic).
Adjunta a su escrito de reclamación diversa documentación
médica; informe de médico forense de fecha 28 de septiembre de 2016 e
informe de médico especialista en Cirugía Cardiovascular de fecha 13 de
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junio de 2017 emitidos en el seno de las Diligencias Previas seguidas a
instancia del reclamante por el Juzgado de Instrucción nº 20 de Madrid;
acta de ratificación pericial de fecha 5 de julio de 2017; escritos de
alegaciones presentados por el reclamante en su condición de
denunciante ante el citado Juzgado; Auto del Juzgado de sobreseimiento
de fecha 2 de noviembre; recurso de apelación interpuesto por el
reclamante contra el citado Auto; y Auto de 19 de febrero de 2018 de la
Sala de lo Penal de la Audiencia Provincial de Madrid confirmando el
sobreseimiento acordado por el Juzgado de Instrucción nº 20 de Madrid.
Adjunta a su vez la Sentencia del Juzgado de lo Social nº 7 de Madrid de
1 de diciembre de 2017 que declara la incapacidad permanente parcial
del interesado y condena al INNSS al pago de 38.341,92 euros al
reclamante.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes hechos de interés para la emisión del presente Dictamen:
El reclamante, de 50 años de edad en el momento de los hechos,
con antecedentes personales de fractura de codo y safenectomía
derecha, ingresa en el HULP con fecha 14 de enero de 2015 de forma
programada para cirugía de varices de miembros inferiores con clínica
de dolor, pesadez y edema. No complicaciones previas. Bajo anestesia
raquídea se realiza safenectomía interna izquierda. Ligadura de
perforantes y resección de colaterales.
Consta el consentimiento informado para cirugía de varices firmado
por el reclamante el día 19 de septiembre de 2014 en cuyo apartado de
“riesgos generales” consta el de “Neuralgias (dolores de origen en los
nervios. Relativamente frecuentes a nivel del tobillo, generalmente de resolución espontanea.”
En el postoperatorio inmediato el paciente presenta dolor de
características neuropáticas moderado a intenso en pierna borde
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externo el cual mejora tras pautar analgesia sin desaparecer por
completo, por lo que queda ingresado en observación 24 horas.
En el informe del alta consta que el paciente se encuentra sin dolor
y estable con miembro inferior con pulsos a todos los niveles y heridas
quirúrgicas sin signos de complicación. Figura como diagnóstico
principal “Varices esenciales en miembros inferiores (MMII), y tratamiento analgésico y recomendaciones”.
Consta informe del Servicio de Cirugía Vascular del HULP de fecha
13 de marzo de 2015 en el que se indica: “Dolor neuropático en territorio de safena ext. Dolor atípico para cirugía practicada. Pido EMG”
El electromiograma, de fecha 30 de marzo de 2015 confirma lesión
del nervio sural.
El día 3 de mayo de 2015 el reclamante acude al Servicio de
Urgencias del Hospital Universitario Infanta Sofía, de acuerdo con el
informe emitido por el servicio, por presentar dolor luego de realizar
ejercicio (ha corrido 4 kilómetros, no lo hacía desde después de la
intervención) dolor a nivel de pantorrilla izquierda tipo pinchazo
acompañado de sensación de acorchamiento en cara externa de pie y
sensación de calambres. Niega traumatismo. Dolor dificulta la
deambulación y refiere que se asemeja a dolor posterior a intervención.
No está en tratamiento con Gabapentina (indicada tras el alta de
vascular por dolor de semejantes características).
Consta en el informe que en la exploración física las extremidades
no presentan edemas, no alteraciones de la coloración ni temperatura de
la piel en ambos miembros inferiores. Varices en ambos miembros.
Pulsos periféricos normales. Dolor a la palpación a nivel de región
gemelar izquierda no hematomas ni equimosis.
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Figura como diagnóstico “dolor gemelar izquierdo de probable origen
mecánico. Dolor neuropático asociado, en estudio (se le ha realizado un electromiograma pendiente de resultado)”, y tratamiento farmacológico y
recomendaciones.
El día 2 de julio de 2015 el Servicio de Cirugía Vascular del HULP
formula parte de interconsulta al Servicio de Unidad del Dolor, para
valoración y tratamiento.
De acuerdo con el informe Servicio Unidad del Dolor del HULP de
fecha 20 de agosto de 2015, el reclamante indica que es vigilante, de
baja laboral. El dolor lo describe como insoportable, eléctrico y
pinchazos. Se encuentra con Gabapentina 800/8; Targin 5/2,5. Consta
como conclusión que “el actual estudio muestra ausencia de potencial
sensitivo de nervio sural izquierdo, encontrándose presentes y normales
nervio peroneo superficial y sural derecho y nervio peroneo superficial así como nervio tibial posterior izquierdo motor. No se encuentra igualmente
evidencia de afectación electromiográfica en los territorios explorados de
extremidades inferiores y musculatura paravertebral lumbar bilateralmente. Aunque no puede descartarse defecto técnico en su
obtención de forma completa, la ausencia de potencial sensitivo de nervio
sural izquierdo con presencia del resto de los troncos sensitivos de ambas extremidades inferiores sugiere una lesión axonal de nervio sural
izquierdo. Juicio clínico: dolor neuropático en MII secundario a lesión
axonal del nervio sural izquierdo Tratamiento: plan terapéutico”.
Consta en el expediente la denuncia de fecha 11 de abril de 2016
presentada por el ahora reclamante contra el equipo médico del HULP
que practicó la intervención quirúrgica objeto de reproche, recaída en el Juzgado de Instrucción nº 20 de Madrid, DP 939/16.
El informe del médico forense de fecha 28 de septiembre de 2016
señala que “Tras el estudio de la documentación médica aportada al
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expediente, no se aprecia ninguna actuación médica contraria a la
práctica habitual y correcta.”
Figura a continuación el dictamen pericial de un médico
especialista en Cirugía Vascular en el que indica que “definir la causa de
la lesión es muy difícil. Un corte del nervio o una compresión excesiva del
vendaje de la pierna podrían ser causas de la neuropatía del paciente ya que parece que existe una clara relación entre la cirugía y su problema
neuropático”.
En el acta de ratificación del dictamen pericial, de fecha 5 de julio
de 2017, consta que el perito manifiesta que no es posible asegurar que
se haya producido mala praxis durante la intervención quirúrgica.
El Juzgado de Instrucción nº 20 de Madrid dicta Auto de
sobreseimiento de fecha 2 de Noviembre de 2017, confirmado por Auto
de 19 de Febrero de 2018 de la Sección 7 de la Audiencia Provincial de
Madrid, Recurso de Apelación 1843/17, notificado el día 28 de febrero
de 2018.
Desde un punto de vista psiquiátrico, el informe del Servicio de
Salud Mental del Hospital Universitario Infanta Sofía de fecha 25 de
mayo de 2018 refleja lo siguiente:
“- MC: Varón de 54 años, inició tratamiento en CSM en marzo de
2017. (…) Estado de ansiedad. Dolor neuropático por lesión del nervio sural izquierdo.
- AP psiquiátricos: ingreso en marzo de 2017 previamente sin
antecedentes psiquiátricos personales ni familiares. Ha tenido un nuevo ingreso en julio de 2017 tras una sobreingesta
medicamentosa, dudosamente intencional. o Tratamiento: Enalapril
20 mg, Morfina 130 mg, Tryptizol 25 mg, Gabapentina 400 mg o SB:
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Casado, en trámites de separación, con un hijo de 20 años de edad,
vive con su familia. Ha trabajado como vigilante de seguridad.
- EA: Al parecer el paciente fue intervenido de una pierna en enero de
2015, quedando con secuela de dolor neuropático. Estuvo de baja
laboral 18 meses y después pasó tribunal, que determinó que tenía lesión, pero que podía desempeñar su trabajo, al que se incorporó en
noviembre de 2016. En el trabajo le dijeron que no estaban de
acuerdo con la sentencia del Tribunal, que ellos no lo veían para trabajar, pero tuvieron que readmitirle, aunque le bajaron la
categoría profesional de vigilante a auxiliar. Pocos días antes de
ingresar tuvo una discusión con su jefe, por la que sigue teniendo recuerdos recurrentes del episodio y sueños de características
agresivas que le causan mucho malestar emocional.
- Evolución médica: La evolución durante estos meses ha sido tórpida, se mantiene en la misma tónica. Se encuentra muy
angustiado, bajo de ánimo, muy inquieto, sigue oyendo la voz de su
jefe insultándole. Sigue recordando el incidente, con importante rabia interna, que tolera mal, sobre todo por las pesadillas que tiene de
contenido agresivo hacia su jefe. Sigue con el recuerdo obsesivo del
episodio, con flashback acerca de la voz de su jefe. Persisten los sueños de contenido agresivo, que le producen mucha intranquilidad.
Tras el ingreso en julio de 2017 por intoxicación medicamentosa el
paciente ha mejorado en cuanto a su nivel de agresividad. Quedan secuelas físicas por la presión sobre la pierna, que limitan su
deambulación. Presenta quejas sobre la pérdida de memoria, torpeza
psicomotriz. En enero de 2018 ha comenzado tratamiento en Hospital Día Psiquiátrico. En abril 2018 su mujer interpuso una demanda de
separación, lo que ha motivado que el paciente sufra una recaída,
con aumento de los recuerdos intrusos y emergencia de sentimientos de agresividad interna que no puede expresar si no es de forma
impulsiva con brotes de agresividad verbal e incluso física.
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- Diagnóstico principal: trastorno depresivo mayor recurrente con
síntomas psicóticos
- Recomendaciones: dado el curso tórpido del cuadro depresivo, con presencia de síntomas psicóticos asociados, que ha precisado dos
ingresos en unos meses, asociado a las dificultades de movilidad y
limitaciones física, se recomienda la valoración de la Incapacidad Permanente, dada la pérdida de funcionalidad laboral, social y
familiar, que no parece remitir con el tratamiento con pronóstico de
cronicidad a medio/largo plazo.”
TERCERO.- A raíz de la formulación del escrito de reclamación, se ha instruido el procedimiento de responsabilidad patrimonial conforme
a lo previsto la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones Públicas (LPAC).
Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica del
reclamante.
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC, se ha
recabado el informe del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del
HULP que precisa lo siguiente:
“El paciente es valorado en consultas externas por varices
sintomáticas en extremidad inferior izquierda o Se realiza
diagnóstico clínico y mediante ecografía doppler de su patología vascular de forma correcta (conclusión1 del forense)
Se le propone y programa para cirugía de varices, explicando pros y
contras y, en especial las posibles complicaciones, entre las que figura de forma destacada la neuropatía. El paciente entiende y
firma el consentimiento informado, donde también figura la
posibilidad de neuropatía posoperatoria (al haber sido intervenido de
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la extremidad contralateral, la información fue proporcionada por
duplicado).
El 14.01.2015, el paciente se somete a cirugía, previo marcaje de las
varices en bipedestación, anestesia y comprobación de check-list
prequirúrgico.
Se realiza safenectomía interna izquierda, ligadura de perforantes y
flebectomía de colaterales; cabe constar, que no se realiza actuación
alguna sobre la safena externa de dicha extremidad, y que la cirugía transcurre con normalidad.
Durante el postoperatorio intrahospitalario, se detecta por el equipo
médico de guardia, posible dolor neuropático, por lo que se decide prolongar el ingreso 24 h (habitualmente es cirugía ambulatoria) y se
inicia tratamiento específico, siendo el paciente dado de alta con
satisfactorio control del dolor.
En la primera revisión postoperatoria programada, se constata que el
paciente presenta un dolor neuropático atípico por lo que se solicita
electromiograma (EMG), para identificar el posible tipo de lesión.
El EMG confirma lesión del nervio sural (daño sensitivo sin afectación
motora), por lo que se intensifica el tratamiento específico del dolor
neuropático y se remite de forma preferente a la unidad especializada de dolor crónico, para valoración y tratamiento.
A petición del paciente se emite informe para médico de primaria,
para prolongación de baja laboral.
En cuanto a la posible etiología de la lesión, si bien el nervio sural no
guarda relación anatómica con la safena interna, de todos es sabido,
y tal y como consta en el protocolo, que la cirugía de varices consta de 2 fases fundamentales:
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Eliminación del punto de fuga principal, mediante safenectomía
interna o externa, según los hallazgos del ecodoppler preoperatorio
Eliminación de las varicosidades mediante su extirpación. Dichas varicosidades pueden interesar los territorios de ambas safenas e
incluso otros, independientemente de su origen, llegando incluso a
rodear toda la extremidad.
En este caso, para la extirpación de varices, se utilizó la flebectomía
miniincisional según técnica de Müller, por ser precisa y
mínimamente invasiva.
Para poder explicar la posible lesión del nervio sural en este
procedimiento, se puede postular la producción del daño axonal
durante el procedimiento de flebectomía, posiblemente asociado a un recorrido más superficial del nervio. Se trata de una complicación
menos frecuente, pero igualmente posible y no relacionado con la
safenectomía interna en sí misma”.
El informe de la Inspección Sanitaria, tras analizar la historia
clínica y el informe emitido, efectúa una serie de consideraciones
médicas, y concluye que la técnica quirúrgica efectuada se realizó
acorde con la lex artis.
Tras la incorporación al procedimiento de los anteriores informes y
de la historia clínica, evacuado el oportuno trámite de audiencia al
reclamante, no consta la formulación de alegaciones.
Finalmente, la viceconsejera de Asistencia Sanitaria ha formulado
propuesta de resolución de 1 de junio de 2020 en el sentido de
desestimar la reclamación por no concurrir los presupuestos necesarios
para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración.
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CUARTO.- Por escrito del consejero de Sanidad con registro de entrada en la Comisión Jurídica Asesora el día 30 de junio de 2020 se
formuló preceptiva consulta a este órgano.
Ha correspondido su estudio, por reparto de asuntos, a la letrada
vocal Dña. Laura Cebrián Herranz, que formuló y firmó la oportuna
propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de esta
Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 15 de septiembre de 2020.
La solicitud del dictamen fue acompañada de la documentación que
se consideró suficiente.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen preceptivo de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, por ser
la reclamación de responsabilidad patrimonial de cuantía indeterminada
y a solicitud de un órgano legitimado para ello a tenor del artículo 18.3
del Reglamento de Organización y funcionamiento de la Comisión
Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid aprobado por Decreto
5/2016, de 19 de enero (ROFCJA).
SEGUNDA.-La tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial, iniciado a instancia de parte interesada, según consta en
los antecedentes, ha de ajustarse a lo dispuesto en la LPAC.
El reclamante ostenta la condición de interesado para promover el
procedimiento de responsabilidad patrimonial de conformidad con el
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artículo 4 de la LPAC al haber resultado supuestamente perjudicado por
la asistencia sanitaria recibida.
Se cumple, por otra parte, la legitimación pasiva de la Comunidad
de Madrid, en cuanto la asistencia sanitaria se prestó por el HULP que
forma parte de la red sanitaria pública de la Comunidad de Madrid.
El plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un año,
contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la
indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo de conformidad con lo
dispuesto en el artículo 67 de la LPAC. En este caso, el alta hospitalaria
tras la intervención objeto de reclamación se produjo el día 15 de enero
de 2015; el reclamante acude a la primera consulta programada tras la
intervención al Servicio de Cirugía Vascular el día 13 de marzo de 2015,
se pide electromiograma realizado el día 30 de marzo de 2015, siendo
remitido el día 2 de julio de 2015 por el citado Servicio de Cirugía
Vascular a la Unidad del Dolor, en cuyo informe de fecha 20 de agosto
de 2015 consta como juicio clínico dolor neuropático en MII secundario
a lesión axonal del nervio sural izquierdo y como tratamiento, plan
terapéutico.
Sin embargo, consta en el expediente la denuncia de fecha 11 de
abril de 2016 presentada por el ahora reclamante contra el equipo
médico del HULP que practicó la intervención quirúrgica objeto de
reproche, recaída en el Juzgado de Instrucción nº 20 de Madrid, DP 939/16, finalizadas por Auto de sobreseimiento de 2 de Noviembre de
2017, confirmado por Auto de 19 de Febrero de 2018 de la Sección 7 de
la Audiencia Provincial de Madrid, Recurso de Apelación 1843/17,
notificado el día 28 de febrero de 2018. Por ello, presentada la
reclamación el 18 de febrero de 2019, se formuló en tiempo adecuado, al
no haber transcurrido el plazo máximo de un año entre la notificación
del Auto de la Audiencia Provincial y la presentación de aquella,
actuaciones penales que también se habían iniciado antes del
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transcurso del año desde que se manifestaron las secuelas por las que
reclama el interesado.
En este sentido, sobre la interrupción del plazo de prescripción de
un año establecido por el artículo 67 de la LPAC por la iniciación de un
proceso penal que verse sobre la posible comisión de hechos delictivos,
se pronuncia el Tribunal Supremo, entre otras, en Sentencia de la Sala
Tercera de fecha 24 de abril de 2018 (Recurso 4707/2016.
El procedimiento seguido no adolece de ningún defecto de
anulabilidad o nulidad, por cuanto se han llevado a cabo todas las
actuaciones necesarias para alcanzar adecuadamente la finalidad
procedimental y, así, se han solicitado los informes preceptivos previstos
en el artículo 81 de la LPAC.
También consta haberse solicitado informe a la Inspección
Sanitaria, y se ha incorporado al procedimiento la historia clínica.
Después de la incorporación al procedimiento de los anteriores
informes se ha dado audiencia al reclamante y por último se ha
formulado la oportuna propuesta de resolución.
TERCERA.- El instituto de la responsabilidad patrimonial de la Administración, que tiene su fundamento en el artículo 106.2 de la
Constitución y su desarrollo en la actualidad tanto en la LPAC como en
la LRJSP, exige, según una constante y reiterada jurisprudencia, una
serie de requisitos, destacando la sentencia del Tribunal Supremo de 28
de marzo de 2014 (recurso 4160/2011) que, conforme el artículo 32 de
la LRJSP, es necesario que concurra:
a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable
económicamente e individualizado en relación a una persona o grupo de
personas.
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b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea
consecuencia del funcionamiento normal o anormal -es indiferente la
calificación- de los servicios públicos en una relación directa e inmediata
y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños
que pudieran influir, alterando, el nexo causal.
c) Ausencia de fuerza mayor.
d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño
cabalmente causado por su propia conducta.
Igualmente exige la jurisprudencia el requisito de la antijuridicidad
del daño que consiste, no en que la actuación de la Administración sea
contraria a derecho, sino que el particular no tenga una obligación de
soportar dicho daño (así sentencias de 1 de julio de 2009 (recurso
1515/2005) y de 31 de marzo de 2014 (recurso 3021/2011)).
En el ámbito de la responsabilidad médico-sanitaria, el matiz que
presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público
de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como
parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido
la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de
septiembre de 2017 (recurso 787/2015 ), recuerda que, según
consolidada línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo,
“en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la
responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que
es preciso acudir al criterio de la lex artis, que impone al profesional el deber de actuar con arreglo a la diligencia debida, como modo de
determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del
resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la
sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se
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produzca una infracción de dicha lex artis respondería la Administración
de los daños causados; en caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de
antijurídicos por lo que deberían ser soportados por el perjudicado”.
CUARTA.- En el presente caso, el reclamante considera deficiente la asistencia sanitaria dispensada en el HULP, al considerar que por
falta de diligencia durante la intervención quirúrgica de safenectomía
interna izquierda, se produjo el corte completo de la safena externa y
lesión del nervio sural, que le ha dejado una importante cojera y dolor
de la pierna, imposibilidad de deambulación y bipedestación prolongada,
así como trastornos psiquiátricos importantes.
Partiendo de la existencia de un daño, procede analizar los
reproches del reclamante, a partir de lo que constituye la regla general y
es que la prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad
patrimonial de la Administración corresponde a quien formula la
reclamación. En este sentido se ha pronunciado, entre otras, la
Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 12 de
noviembre de 2018 (recurso 309/2017), con cita de la jurisprudencia del
Tribunal Supremo. Además, como añade la citada sentencia, “las
alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues
estamos ante una cuestión eminentemente técnica”.
En tal sentido, conviene señalar que el reclamante no aporta
ningún elemento probatorio sobre la existencia de mala praxis en la
intervención quirúrgica que le fue practicada.
Por el contrario, los informes obrantes en el expediente refieren que
la asistencia sanitaria dispensada fue correcta y ajustada a la lex artis.
En este sentido, el informe de Inspección procede a exponer las
alegaciones efectuadas por el reclamante, junto con el juicio crítico a
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cada una de ellas, tras la valoración de la asistencia efectuada y la
documentación científica consultada.
Comienza por referirse a la alegación del reclamante en virtud de la
cual, “Por una clara mala praxis, se produjo el corte completo de la vena
safena externa, que no guarda relación anatómica alguna directa con la
vena safena interna intervenida, ni con la cirugía que se tenía que realizar.”
En este punto, la Inspección se remite al informe de Cirugía
vascular en el que consta:
“-Procedimiento: Quirúrgico el día 14/01/2015 bajo anestesia
raquídea se realiza Safenectomía interna izquierda. Ligadura de
perforantes y resección de colaterales.
-Evolución: En el postoperatorio inmediato el paciente presenta dolor
de características neuropáticas moderado a intenso en pierna borde
externo el cual mejora tras pautar analgesia sin desaparecer por completo, por lo que queda ingresado en observación 24 horas. En el
momento actual el paciente se encuentra sin dolor y estable con MI
con pulsos a todos los niveles y heridas quirúrgicas sin signos de complicación”.
Por lo tanto, señala la Inspección, no consta en la documentación
aportada la existencia de “corte completo de la vena safena externa”. Asimismo, añade, consta en la bibliografía científica consultada que.
“…La vena safena externa se origina detrás del maléolo externo como
continuación de la vena marginal externa del pie. Asciende por la cara posterior de la pantorrilla, y en el tercio superior de la pierna se hace
subaponeurótica para desembocar en la vena poplítea. Hay una
comunicación casi constante con la safena interna…”.
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A continuación, el informe analiza la alegación cuarta de la
reclamación: “Queda con la documentación aportada, que la vena safena externa está completamente cortada, no pudiendo ello producirse nunca
por colocar con compresión un vendaje, como se ha llegado a afirmar (que
sería una mala praxis igualmente) pero es que debemos hacer notar que los dolores se presentan nada más finalizar la intervención, por lo que
mal puede producir el corte de una vena ningún vendaje, constando
claramente en el informe del postoperatorio que: “en el postoperatorio inmediato el paciente presenta dolor de características neuropáticas
moderado a intenso en pierna borde externo el cual mejora tras pautar
analgesia sin desaparecer por completo, por lo que queda ingresado en observación 24 horas. En el momento actual el paciente se encuentra sin
dolor y estable con MI con pulsos a todos los niveles y heridas quirúrgicas
sin signos de complicación”.
Sobre dicha alegación, la Inspección en primer lugar, vuelve a
reseñar que en el informe de Cirugía Vascular no consta la existencia de
“…que la vena safena externa esté completamente cortada…”. Por lo que respecta a la aparición en el “postoperatorio inmediato de dolor de
características neuropáticas” indica que consta en la bibliografía
científica, como una de las posibles complicaciones en la intervención
quirúrgica de la safenectomía. Asimismo, añade, dicha posible
complicación también aparece recogida en el consentimiento informado
firmado por el paciente e incide en que en la misma alegación cuarta
(último párrafo) consta que en el informe del postoperatorio se describía:
“en el momento actual el paciente se encuentra sin dolor y estable con MI
con pulsos a todos los niveles y heridas quirúrgicas sin signos de complicación”.
Por lo que respecta a la alegación quinta –“A partir del momento de
la intervención tuve fuertes dolores, sensación disestésica en cara externa de pierna derecha, con graves lesiones y secuelas físicas y psíquicas, con
constantes visitas a urgencias, siendo tratado en la unidad del dolor, y
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tomando múltiples fármacos para combatirlo”-, la Inspección reitera que
dicho riesgo estaba descrito en el consentimiento informado.
En cuanto a la alegación sexta - “…Añade el informe: la ausencia de potencial sensitivo de nervio sural izquierdo con presencia del resto de los
troncos sensitivos de ambas extremidades inferiores sugiere una lesión
axonal del nervio sural izquierdo”- , la Inspección se remite al apartado de consideraciones médicas de su informe en el que aparece imagen de
la relación del nervio sural con la vena safena externa y, se hace
mención a que “…hay una comunicación casi constante entre las venas safenas interna y externa”. Añade que influye además la variabilidad
anatómica de cada individuo y se refiere a la imagen insertada en el
informe en la que constan las ramas media y lateral que tiene el nervio
sural. Precisa que de dicha imagen se deduce que el nervio sural no es
único y está formado por varias ramas.
Continua refiriéndose a la alegación séptima del escrito de
reclamación: “…estuve 18 meses de baja, sin mejorar de mi lesión, que es
irreversible, y después de esos 18 meses cuando me incorporé al trabajo
he seguido de baja hasta el día de hoy, sufriendo además graves trastornos psiquiátricos provocados por mi nueva situación, con varios
intentos de suicidio, y con tratamiento farmacológico crónico por esta
causa…”. “…He seguido con numerosas bajas al no poder trabajar, a lo que se añaden los graves trastornos psiquiátricos que padezco por la
situación que vivo por la lesión, diagnosticado como trastorno depresivo
mayor y trastorno de estrés postraumático”.
La Inspección se refiere al apartado de consideraciones médicas de
su informe en el que se indica en las lesiones de nervios periféricos, la
elevada incidencia de estas lesiones y el elevado número de secuelas
asociadas a las mismas. Sin embargo, precisa, “de la valoración de la
bibliografía científica consultada, no se ha podido constatar que existiera
mala praxis, ya que se recoge que, en este tipo de intervenciones
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quirúrgicas una de las posibles complicaciones son las neuropatías
(lesiones nerviosas) y, dicha posible complicación se encuentra recogida en el Consentimiento Informado que obra en la documentación aportada”
Finalmente, en cuanto a la alegación octava, la Inspección
considera que de la valoración realizada según la bibliografía científica
consultada, no se ha podido objetivar la afirmación realizada de que
“…nos dice el perito que hubo un corte completo en la vena safena externa
que no guarda relación anatómica directa con la vena safena interna intervenida...”, ya que, como se ha descrito anteriormente, consta que:
“…literalmente: “…Hay una comunicación casi constante con la safena
interna…”. Explica que por ello, que se han insertado imágenes del recorrido anatómico tanto de la vena safena interna como de la externa,
existiendo variabilidad anatómica entre individuos. Asimismo y,
reiterando lo ya expuesto, indica que una de las posibles complicaciones
recogido en el consentimiento informado) son las lesiones nerviosas
(neuropatías).
Concluye que “Según se ha constatado en la bibliografía científica consultada la técnica quirúrgica efectuada se realizó acorde con la lex
artis. Asimismo se ha objetivado que en el Consentimiento Informado
(firmado por el paciente), consta descrito de los “Riesgos Generales” la posibilidad, entre otras de: Neuralgias. Por lo tanto el paciente fue
informado de forma correcta de las posibles complicaciones de la cirugía
que se le iba a realizar. La asistencia sanitaria fue correcta según los criterios de la lex artis ad hoc”.
Conclusión a la que debemos atenernos dado que el informe de la
Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y
profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de
Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el
22 de junio de 2017 (recurso 1405/2012):
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“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un
elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos
jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con carácter general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de
profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de
las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y de la coherencia y motivación de su informe”.
Conviene incidir en que el consentimiento informado para cirugía
de varices firmado por el reclamante el día 19 de septiembre de 2014 en
el apartado de “riesgos generales” se refiere a “Neuralgias (dolores de
origen en los nervios. Relativamente frecuentes a nivel del tobillo,
generalmente de resolución espontanea”.
En virtud de lo que acabamos de decir, cabe considerar que la
lectura del documento permitió al interesado conocer los riesgos que
podían materializarse, aunque la técnica fuera irreprochable desde la
perspectiva de la lex artis, como sucede en este caso.
En definitiva, ha de indicarse que no concluyen los requisitos de la
responsabilidad patrimonial de la Administración.
En mérito a cuanto antecede, la Comisión Jurídica Asesora formula
la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación presentada al no haberse
acreditado infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria dispensada
al reclamante en el HULP.
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A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá
según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el
plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad
con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 15 de septiembre de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 381/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad
C/ Aduana nº 29 - 28013 Madrid