Liliana Clara PROFILAXIS DE ACCIDENTE POST-EXPOSICIN Al VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA (HIV) Y AL VIRUS DE LA HEPATITIS C (HCV) La prevencin es siempre mejor que el tratamiento, que se inicia luego de ocurrida la infeccin. An as la mayor parte de los presupuestos se siguen destinando a diagnstico y tratamiento. Lo ideal es prevenir los accidentes, para lo cual los Comits de Infecciones deben funcionar en cada Institucin con profesionales idneos. La Enfermera en Control de Infecciones ser el alma y motor del mismo. En vez de desperdiciar costossimos presupuestos en residuos no patolgicos se deberan reasignar recursos a un buen proceso adaptado a cada Institucin, cuya disponibilidad incluya: 1) Educacin continua. 2) Entrenamiento en precauciones universales del total de personal y alumnos. 3) Entrenamiento en accidentes laborales. 4) Descartadores disponibles donde se elimina el material contaminado y cortopunzante al lado del

paciente excepto en pediatra. Esta recomendacin no es vlida en Pediatra ya que el descartador debe estar alejado de la mano de los nios, debido a que hemos tenido accidentes as. Los descartadores no deben llenarse ms all de un 80% de su volumen.

5) Disponibilidad de insumos de barrera (guantes, barbijo, antiparras) donde se genera el accidente. 6) Establecer un correcto proceso de asistencia definido las 24 horas del da para la correcta

asistencia del accidentado. 7) Disponibilidad de recursos diagnsticos (propios o de redes) para no exponer innecesariamente a

medicacin a personal que no lo necesite. 8) Disponibilidad de medicamentos. (Propios o en redes) 9) Acceso a especialistas para un eficiente manejo, o referentes nacionales o internacionales cuando

las situaciones son inusuales. 10) Posibilidad de brindar aconsejamiento y seguimiento al accidentado. 11) Promover y establecer un sistema de notificacin. Definicin de exposicin del personal de la salud Para el CDC son personas (personal, estudiantes, proveedores, pblico o empresas contratadas) cuya actividad incluye contacto con pacientes o con sangre y otros fludos que de ellos provengan en el mbito de la salud. Etiologa: El anlisis de transmisin se focalizar en HCV y HIV. Epidemiologa: Tanto la Hepatitis B (HBV) como la Hepatitis C (HCV) y la infeccin por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) son enfermedades potencialmente transmisibles por un accidente cortopunzante. Sin embargo el riesgo es distinto para cada enfermedad. El notable crecimiento de la epidemia de VIH en nuestro pas, al igual que en otros pases en vas de desarrollo, se basa en la transmisin sexual (sobre todo heterosexual en los ltimos aos) y en la transmisin parenteral en usuarios de drogas intravenosas. La informacin oficial disponible indica la existencia de alrededor de 21.865 casos de SIDA en nuestro pas (estimados 25.411) El Programa SIDA (Ministerio Salud Pblica) informa que hay 25 personas viviendo con VIH/SIDA con va de infeccin por riesgo laboral entre 23.839 casos de SIDA y 6.946 infectados con HIV. No est clara la verificacin de la seroconversin a posteriori del accidente laboral. En todo caso el personal de la salud representa un 0.0008% del total de pacientes con VIH/SIDA de acuerdo con lo informado en otros pases. En nuestra institucin de 894 casos de accidentes evaluados prospectivamente slo se detect una seroconversin para HIV durante el seguimiento, aunque el accidente fue de bajo riesgo (puncin, a travs del guante de ltex, con una aguja encontrada en una pileta de una habitacin ocupada por dos pacientes seronegativos para HIV en situacin basal y a los 7 meses del accidente). No se puede descartar transmisin por va sexual ya que tuvo una nueva pareja que no accedi a la serologa. Precauciones universales Dado el riesgo de transmisin accidental de infecciones hematgenas, la recomendacin general es la del uso de medidas de barrera (proteccin con guantes, barbijo, camisoln, antiparras u otros elementos) de acuerdo con el tipo de material con el cual se est en contacto. CDC 1987.

Transmisibilidad Se sabe que luego de un accidente con material cortopunzante contaminado con sustancias biolgicas infecciosas el riesgo de transmisin es del 3-40% para HBV, 3-10% para HCV y slo de 0.2 al 0,5% para el VIH. La posibilidad de transmisin a travs de mucosas se estima menor al 0.1%. Se debe categorizar el riesgo de transmisin. Para esto se deben tener en cuenta factores relacionados con el accidente y factores relacionados con la fuente Factores relacionados con el Accidente -Profundidad: -Superficial (erosin) -Moderada (aparicin de sangre) -Profunda -Presencia o no de factores de barrera (guantes: disminuyen cerca del 50% del volumen inyectado) Factores relacionados con la Fuente -Carga Viral El riesgo es mximo en el caso de infeccin primaria, infeccin terminal o carga viral elevada por resistencia al tratamiento antirretroviral. -Material El mayor riesgo de infectividad lo tiene la sangre. En menor medida las secreciones genitales, leche, lquidos serosos (amnios, pleural cefalorraqudeo, peritoneal, pericrdico, peritoneal) Se considera que la infectividad es nula para el caso de saliva, sudor, orina (salvo que contengan rastros de sangre). En el estudio retrospectivo caso control se estableci el riesgo de transmisin de VIH en un accidente en relacin a distintos factores (MMWR VI 95) FACTOR EVALUADO CONSECUENCIA Injuria profunda Aumento del riesgo 16 veces Enfermedad terminal de la fuente Aumento del riesgo6,4 veces Presencia de sangre visible Aumento del riesgo 5,2 veces Aguja endovascular Aumento del riesgo 5,1 veces Profilaxis con AZT Reduccin del riesgo 2,5 veces Riesgo el trmino es impropio porque el estudio es caso control. El uso de AZT consigui reducir el riesgo de transmisin de VIH en un 79%. Ante el accidente consumado, toda institucin debe asegurar el cumplimiento del proceso y por ende debe existir un programa bien diseado que asegure un flujo de informacin y accin , gil y continuo en todos los niveles. Esto incluye: Comunicacin inmediata a un Supervisor idneo para asistir o asesorar sobre el mismo quien indique el lavado inmediato y constate datos epidemiolgicos relevantes del elemento si lo hubiera y averige antecedentes y serologa del paciente y solicite extraccin de sangre con consentimiento, informe y consulte a un profesional especializado. Profilaxis postexposicin (PEP) Indicaciones: Carecemos de un estudio bien diseado que avale esta indicacin, pero hay modelos experimentales que sugieren la utilidad, sobre todo cuando la indicacin es precoz, dado que la viremia no es inmediata. Midiendo adems la respuesta citotxica en personal expuesto, se observa que los que recibieron AZT tienen menor respuesta que los que no lo hicieron Adems existe el protocolo ACTG 076 de prevencin vertical y el de Caso Control del CDC que brindan evidencias biolgicamente plausibles. Este ltimo tiene limitaciones de diseo y de tamao, pero en l se observ disminucin de 81% (IC 95% 43 a 94 ) de infecciones en los accidentados medicados con AZT. Es importante recordar que la adherencia es mejor cuando el numero de comprimidos es menor (dos dosis/da) y los efectos adversos menores, por lo que el sobreuso de inhibidores de proteasas cuando el riesgo no es alto, debe ser evitado.

Se han referido 22 casos de reacciones adversas severas con Nevirapina (12 hepatitis fulminantes, una requiri trasplante) por lo que no se recomienda su indicacin extendida en este contexto. Claro es que la proteccin que se brinda no es absoluta, hace un ao haba 21 casos de personas infectadas a pesar de haber recibido PEP con Monoterapia (16) o Terapia combinada (5). Estos datos se asociaron a retraso en el inicio o suspensin precoz, dosis inadecuada, alto inculo o virus resistentes. En ese contexto la Carga Viral baja no predice inocuidad. Se considera altamente improbable la transmisin de infeccin en personas seronegativas para HIV (Elisa),hay casos muy aislados descriptos pero tenan clnica compatible con primoinfeccin.

Olvdese del periodo de ventanas , no pida PCR , ni P24 Denise Cardo MD CDC 2001 Tratamiento I El accidente laboral cortopunzante es una Urgencia Infectolgica, debe ser precoz y la medicacin sostenida durante un mes, de ah la importancia de un aconsejamiento y seguimiento para mejorar la adherencia. El accidentado debe firmar un libro foliado expresando su decisin/ o no, de recibir Antiretrovirales. Decididamente la incidencia referida de efectos adversos es mayor que en infectados (supera el 50%). Se ha documentado hasta un tercio de suspensiones por efectos adversos. Se recomienda realizar test de embarazo, aunque la gravidez no es una contraindicacin pero si un elemento a considerar para decidir la PEP Seguimiento Si se indican antiretrovirales es recomendable anlisis clnicos bimensual. El CDC recomienda testeo para ELISA HIV a las 6 semanas , 3 meses y 6 meses. Nosotros unimos la 1 y la 2 en una sola determinacin a los 2 meses a menos que el paciente tenga sntomas, para no exponerlo a tanto stress en cada extraccin (teniendo en cuenta que el promedio de seroconversin es a los 45 das). En los pacientes que desarrollan sntomas compatibles, s se justifica realizar un PCR en caso de WB (-) Se recomienda que la serologa de control se extienda hasta el ao en caso de coinfeccin con HCV , o en accidentes muy severos y con tratamiento. Se acompaar de aconsejamiento para amamantar, tener relaciones sexuales o donar sangre/rganos En nuestro Hospital iniciamos un estudio prospectivo de 400 accidentes laborales 01/01/97 a 01/01/99, comparando aquellos ocurridos en nuestro personal (HI: 180) con los derivados de Aseguradoras de Riesgo (No HI: 220). El objetivo era analizar las diferencias clnicas y epidemiolgicas entre los accidentes laborales cortopunzantes o por salpicaduras, asistidas en nuestro Hospital por el mismo equipo mdico. En muchos casos la ausencia o inexactitud de los datos de los pacientes referidos condujeron al establecimiento de conductas teraputicas no ideales. Nuestra conclusin es que debera evaluarse la posibilidad de descentralizar la asistencia inicial de estos accidentes para que el personal sea asistido en su lugar de orgen. En el mismo sentido se pronunci la Dra. Denise Cardo, del CDC (la falta de datos) incrementa en forma desaconsejable la indicacin de drogas antiretrovirales. Se sabe que la consulta con un experto adems reduce el total de indicaciones por lo que no deben ser manejados unilateralmente por guardia.

PREVALENCIA MARCADORES SEROLOGICOS SERICOS DADORES

(N: 8859) RECEPTORES

(N: 1935) HIV 0.24% 0.62% HCV 0.50% 3.30% HBsAg 0.20% 0.46% HTLV I-II 0.11% 0.41%

Hay que tener datos de prevalencia en la propia institucin que siempre son mas elevados que el de los bancos de sangre y que permiten manejar mejor a los accidentes de serologa desconocida. VTDU HI NO HI ACUNACION HEPATITIS B (HVB) 95% 54% p

Cuando la fuente es de origen desconocido y la exposicin es a piel sana, o de bajo volumen o profundidad con punzocortante de bajo riesgo (agujas de pequeo calibre usadas para administrar drogas subcutneas o agujas slidas en general) no es necesario administrar PEP en instituciones polivalentes de baja prevalencia. Es una estrategia muy recomendable iniciar tratamiento ante la duda y recitar 24, 48 o despus cuando la serologa del paciente se pudo determinar, o se consultaron casos difciles dentro o fuera del pas Hepatitis C Se deben establecer polticas institucionales en conjunto con Hepatologa. No estn recomendados agentes antiretrovirales ni inmunoglobulinas. En el seguimiento se solicita no slo serologa: ELISA HCV sino adems TGO/P (cuyo aumento es ms precoz que la seroconversin). Si hubiera incremento de transaminasas se puede plantear la realizacin de PCR HCV e iniciar tratamiento con Interferon. Lo ideal es realizar estos tratamientos dentro de protocolos. Hay quien cree que no tiene mucho sentido aunque hay trabajos que parecen demostrar cierto impacto en el clearance viral. El Interferon slo debera administrarse despus que se mont la respuesta inmune porque es en este contexto donde tericamente podra tener un impacto sostenido en el clearence viral, tampoco sera til slo ante la aparicin de viremia ( preemptive therapy= PCR (+), si no slo cuando se constate aumento de transaminasas). Tratamiento II Indicacin de Profilaxis Postexposicin (PPE) Tipo de exposicin NO: No se requiere PPE Con sangre o lquidos contaminados SI Mucosas o piel no intacta Percutnea Piel Intacta Volumen Severidad No requiere PPE Pequeo Grande Leve Severa (slo puede conside- rarse con volmenes masivos) EC1 EC2 EC2 EC3 EC1: Piel no intacta: dermatitis, abrasin, heridas. EC2: aguja slida, erosin superficial EC3: aguja hueca, puncin profunda, sangre visible en el dispositivo. Estado de la fuente en relacin a VIH VIH (+) VIH (-) DESCONOCIDO Ttulo NO requiere PPE Bajo Alto VIH A VIH B VIH A: Fuente asintomtica, carga viral baja o indetectable, CD4 altos VIH B: Terminal, Primoinfeccin, Carga viral elevada. Decisin de indicacin de antirretrovirales EXPOSICIN ESTADO VIH PPE EC1 VIH A PPE no recomendada EC1 VIH B Considerar rgimen bsico EC2 VIH A Recomendar rgimen bsico EC2 VIH B Recomendar rgimen ampliado EC3 VIH A B Recomendar rgimen ampliado Si la fuente es desconocida se evala el riesgo de VIH y, en caso de EC2 EC3 se considerar la indicacin del rgimen bsico.

Esquemas de Antirretrovirales Rgimen Bsico: AZT 300 /250mg c/12 hs VO + 3TC 150 mg c/12 hs VO o la combinacion de AZT y 3TC= 1 comprimido cada 12 hs VO. Rgimen ampliado: Rgimen bsico + Nelfinavir 1250 mg c/12 hs VO Indinavir 800 mg c/8 hs VO El inicio de la profilaxis idealmente debe ocurrir dentro de las 2 horas del accidente, aunque se puede considerar la administracin de profilaxis hasta 72 horas despus del episodio segn severidad de exposiciones. La duracin del tratamiento ser de 4 semanas. En embarazadas se recomienda la utilizacin del rgimen bsico, aunque segn severidad puede modificarse , evitando Amprenavir, Efavirenz y Nevirapina. NOTA: Estos esquemas muestran las recomendaciones para el caso de fuentes sin tratamiento antirretroviral. Para los casos de fuentes bajo tratamiento, estas recomendaciones podrn variar de acuerdo con la consideracin del infectlogo. Por esto es fundamental conocer el tratamiento actual del paciente fuente del accidente.

El secreto del cuidado del paciente es cuidarse para el paciente (F. Peabody) Se agradece la lectura y correccin del texto a la Dra.Laura Barcn y al Dr. Waldo Belloso.

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Liliana ClaraPROFILAXIS DE ACCIDENTE POST-EXPOSICIN Al VIRUS DE LA INMUNPrecauciones universales

TransmisibilidadFactores relacionados con el AccidenteFactores relacionados con la FuenteEl mayor riesgo de infectividad lo tiene la sangre. En menor

Profilaxis postexposicin (PEP)Indicaciones:Tratamiento ISeguimientoPREVALENCIA MARCADORES SEROLOGICOS SERICOS

Hepatitis CTratamiento IITipo de exposicinEstado de la fuente en relacin a VIHVIH (+) VIH (-) Esquemas de Antirretrovirales